OPARZENIA ODMROŻENIA

Transkrypt

1 OPARZENIA oraz ODMROŻENIA Przygotował Andrzej Potucha

2 Oparzeniem (combustio) nazywamy miejscowe uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem czynnika termicznego bądź chemicznego. Przyczyną oparzeń termicznych mogą być: otwarty płomień, gorące płyny i ciała stałe łuk i prąd elektryczny Przyczyną oparzeń chemicznych są różnorodne związki chemiczne z grupy stężonych: kwasów, zasad soli oraz fosfor. OPARZENIA

3 OPARZENIA Rozległe i głębokie oparzenie jest jest jednym z najcięższych uszkodzeń ustroju. Uraz oparzeniowy : to nie tylko uszkodzenie skóry i głębiej leżących tkanek, lecz również proporcjonalne do rozległości oparzenia zaburzenie funkcji wszystkich narządów i układów ustroju określane jako choroba oparzeniowa. Na liczbę przypadków oparzeń mają wpływ: technizacja życia zwiększenie liczby osób po 60 roku życia niedostateczna opieka nad dziećmi katastrofy akty terroryzmu działania wojenne

4 OPARZENIA Leczenie rozległych oparzeń jest trudne i bardzo kosztowne, wymaga ścisłej współpracy: chirurga, anestezjologa i traumatologa. W skład zespołu leczącego powinni wchodzić także: rehabilitant, endokrynolog, mikrobiolog, dietetyk i psycholog. O skutecznym leczeniu ciężko oparzonego chorego. decyduje możliwie szybkie rozpoczęcie postępowania przeciwwstrząsowego (zapobiegającego oligowolemii i niedotlenieniu tkanek) oraz właściwe postępowanie miejscowe odpowiednie do rodzaju uszkodzeń ciała

5 OPARZENIA Chory z oparzeniem wymaga indywidualnego planu leczenia uwzględniające odmienne dla każdego przypadku parametry: wiek (gorsze rokowanie > 60 lat) głębokość oparzenia głębokie rozległość ponad 40% lokalizacja oparzenia powierzchni ciała współistnienie oparzenia dróg oddechowych zatrucie Co i innymi gazami współistniejące inne uszkodzenia ciała (w warunkach pokojowych u ok. 2% hospitalizowanych) przebyte choroby zawód zakres i rodzaj pierwszej pomocy udzielonej na miejscu wypadku doświadczenie i możliwości ośrodka leczącego oparzenia

6 GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA Głębokość oparzenia wpływa na przebieg kliniczny choroby. Ocena głębokości oparzenia bezpośrednio po urazie może być trudna, a w niektórych przypadkach niemożliwa. Zmiany mikroskopowe w oparzeniu charakteryzują się głównie martwicą skrzepową. Strefy rany oparzeniowej wg. Jacksona W zależności od wysokości temperatury, czynnika parzącego i czasu działania wyróżnia się 3 kolejne strefy rany oparzeniowej: strefa koagulacji-całkowite zatrzymanie przepływu włośniczkowego z nieodwracalnymi zmianami tkankowymi. strefa zastoju - charakteryzuje się zwolnionym przepływem krwi w naczyniach włosowatych, może wystąpić bezpośrednio po urazie lub znacznie później, można zapobiec rozprzestrzenianiu się oparzenia przeciwdziałając odwodnieniu, zmianom zakrzepowym i dodatkowym urazom. Tkanki w tej strefie nie ulegają jednak martwicy skrzepowej. strefa przekrwienia- stanowi odczyn zapalny zdrowej tkanki reagującej na uraz.

7 GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA Oparzenie I stopnia : Obejmuje tylko naskórek. Uszkodzenia tkankowe są niewielkie. Objawia się jako zaczerwienienie i niewielki obrzęk skóry. Zaczerwienienie blednie przy ucisku. Głównym objawem jest ból ustępujący po 2-3 dniach. Gojenie rany trwa z reguły 5-10 dni, zwykle nie pozostawia blizny. Przyczyny: naświetlenie słoneczne, krótki kontakt z gorącą wodą. Oparzenia II stopnia powierzchowne: Obejmuje całą grubość naskórka i część skóry właściwej. Widoczne zaczerwienienie i pęcherze oparzonej powierzchni. Jeśli nie ma objawów zakażenia rany zmiany goją się w ciągu dni, pozostawiając niewielkie blizny. Oparzenia II stopnia głębokie : Obejmuje naskórek i skórę właściwą bez przydatków skóry (gruczołów potowych i mieszków włosowych). Może przypominać wyglądem oparzenie III stopnia. Skóra ma zwykle barwę czerwoną lub różową, nie blednie przy ucisku. Gojenie w ciągu dni. Często pozostają rozległe i twarde blizny. Jeżeli rozwinie się zakażenie powoduje ono pogłębienie się ran do III stopnia oparzenia.

8 GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA Oparzenie III stopnia : Dochodzi do zniszczenia całej grubości skóry wraz z receptorami bólowymi (rana niebolesna). Charakteryzuje się twardą skórzastą powierzchnią o zabarwieniu brunatnym, brązowym, czarnym, białym a czasami nawet czerwonym. Przy ucisku powierzchnia skóry nie blednie i naczynia nie wypełniają się krwią, ponieważ są zniszczone lub zaczopowane skrzeplinami. Oparzona tkanka jest martwa. Oparzenie IV - wyróżniane przez niektórych autorów, odpowiada zwęgleniu tkanek w oparzeniu III. W praktyce klinicznej stosuje się często podział uproszczony wyróżniając: oparzenia pośredniej grubości, które goją się samoistnie. oparzenia pełnej grubości skóry i tkanek głębiej leżących, które po usunięciu tkanek martwiczych wymagają pokrycia ran wolnymi przeszczepami skórnymi lub różnego rodzaju płatami tkankowymi.

9 GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA

10 PODZIAŁ OPARZEŃ (wg. American Burn Association) Hospitalizacja jest niezbędna w przypadku oparzeń II st. przekraczających 10% powierzchni ciała, we wszystkich przypadkach oparzeń III st. oraz oparzeń twarzy, oczu, uszu, rąk, stóp i krocza. Oparzenia lekkie: oparzenie II st. u dorosłych obejmujące mniej niż 15% pow.ciała oparzenie II st. u dzieci obejmujące mniej niż 10% pow. ciała oparzenie III st. obejmujące mniej niż 2% pow. ciała Oparzenia średnie: oparzenie II st. u dorosłych obejmujące 15% -25% pow.ciała oparzenie II st. u dzieci obejmujące 10%-20% pow. ciała oparzenie III st. obejmujące 2%-10% pow. ciała

11 PODZIAŁ OPARZEŃ (wg. American Burn Association) Oparzenia ciężkie: oparzenie II st. u dorosłych obejmujące ponad 25% pow.ciała oparzenie II st. u dzieci obejmujące ponad 20% pow. ciała oparzenie III st. obejmujące ponad 10% pow. ciała oparzenia obejmujące w znaczący sposób ręce, twarz, oczy, uszy, stopy i krocze wszystkie przypadki oparzeń dróg oddechowych, oparzeń elektrycznych, oparzeń powikłanych innym dużym urazem

12 OPARZENIE DRÓG ODDECHOWYCH Ryzyko oparzenia dróg oddechowych istnieje u poszkodowanego zawsze, jeśli doszło do oparzenia twarzy, szyi, górnej części klatki piersiowej oraz gdy pożar miał miejsce w pomieszczeniu zamkniętym. Bardzo często dochodzi do uszkodzenia płuc w następstwie oparzeń parą wodną. O oparzeniu dróg oddechowych i konieczności przeprowadzenia pilnych działań mogą świadczyć: spalone włosy przedsionka nosa, oparzenie śluzówek, obecność zwęgleń w gardle, świst krtaniowy, metaliczny kaszel, plwocina z domieszką sadzy.

13 ROZLEGŁOŚĆ OPARZEŃ W ocenie rozległości oparzeń stosuje się: regułę dziewiątek (Wallace a) - wykorzystuje ona metodę podziału powierzchni skóry na rejony odpowiadające 9% (bądź wielokrotności tej wartości) całkowitej powierzchni skóry chorego, regułę piątek stosowana tylko u niemowląt i dzieci; wykorzystuje ona metodę podziału powierzchni skóry na rejony odpowiadające 5% (bądź wielokrotności tej wartości), regułę dłoni przyjmuje się, że powierzchnia dłoniowa ręki chorego bez kciuka i palców stanowi 1% powierzchni jego ciała.

14 ROZLEGŁOŚĆ OPARZEŃ Ocena rozległości oparzenia w procentach powierzchni ciała (reguła 9 Wallace a) Dłoń chorego odpowiada 1% powierzchni ciała

15 Sposób udzielania pierwszej pomocy często decyduje o tym czy pacjent przeżyje oraz jakie będą efekty dalszego leczenia w ośrodku specjalistycznym. Pierwsza pomoc. PIERWSZA POMOC W OPARZENIACH chronić samego siebie przed płomieniem, dymem, gazami i innymi niebezpieczeństwami usunąć poszkodowanego z miejsca wypadku przewrócić poszkodowanego na ziemię (nie pozwolić na ucieczkę) stłumić palącą się bądź tlącą odzież poprzez szczelne owinięcie kocem lub płaszczem, a w razie ich braku przetoczyć poszkodowanego po ziemi jak najszybciej usunąć ubranie przesiąknięte gorącym płynem bądź parą, bez odrywania na siłę rzeczy przylepionych do skóry lub w nią wtopionych sprawdzić drożność dróg oddechowych oraz podstawowe funkcje życiowe, zabezpieczyć drogi oddechowe rurką ustno gardłową oraz ewentualnie ułożyć na boku w tzw. pozycji bezpiecznej

16 ustalić źródło i rodzaj oparzenia (czas ekspozycji na czynnik szkodliwy, dane o ewentualnie zaistniałym wybuchu)-informacje te przekazywać dalej wraz z chorym przy współistnieniu urazu wielonarządowego usunąć najgroźniejsze dla życia niebezpieczeństwo np. zatamować krwotok zewnętrzny, zaopatrzyć odmę otwartą bądź prężną należy zdjąć wszystkie pierścionki, obrączki, bransoletki, zegarki gdyż może się to okazać w późniejszym czasie niemożliwe ze względu na obrzęki, które mogą prowadzić do niedokrwienia jak najszybciej przystąpić do oziębiania powierzchni oparzonej. Obecnie jest zalecana tzw. reguła 15 tzn. ochładzamy wodą o temperaturze 15 Celsjusza z odległości 15 cm od powierzchni oparzonej przez co najmniej 15 minut nie zdejmować pęcherzy i naskórka PIERWSZA POMOC W OPARZENIACH osłonić ranę pooparzeniową jałowym opatrunkiem lub prześcieradłem zastosować w razie możliwości opatrunki hydrożelowe zabezpieczyć przed nadmiernym wychłodzeniem (koce, folia aluminiowa)

17 OPARZENIA- POMOC LEKARSKA NA MIEJSCU WYPADKU ocena neurologiczna (stan przytomności) ocena drożności dróg oddechowych i wydolności układu oddechowego a przy odpowiednich wskazaniach oddychanie mieszanką wzbogaconą tlenem, intubację, mechaniczne wspomaganie oddychania ocena wydolności układu krążenia (tętno, mikrokrążenie łożyska paznokci) zdjęcie prowizorycznych opatrunków, wstępna ocena wielkości i głębokości oparzenia dalsze chłodzenie rany pooparzeniowej, jeśli czas od momentu oparzenia nie przekroczył 15 minut (opatrunki ochładzające, hydrożelowe) i założenie jałowego opatrunku wykonanie dostępu naczyniowego, pozwalającego na przetaczanie dużych ilości płynów w krótkim czasie (kaniula 14G lub o większej średnicy do dużych żył obwodowych lub wkłucie centralne)

18 OPARZENIA- POMOC LEKARSKA NA MIEJSCU WYPADKU pobranie krwi do oznaczenia grupy krwi podanie opioidowych środków przeciwbólowych (morfina, dolargan) obliczenie objętości płynów koniecznych do przetoczenia i rozpoczęcie przetaczania płynów infuzyjnych (Dextran, Płyn Wieloelektrolitowy) szczególnie wówczas, gdy transport do szpitala zajmie więcej niż jedną godzinę założenie do pęcherza moczowego cewnika i prowadzenie zbiórki moczu odpowiednie zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych podczas transportu do szpitala

19 OPARZENIA- PODSTAWOWE CZYNNOŚCI W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM ponowna ocena stanu chorego już z udziałem chirurga i anestezjologa, częsta kontrola stanu chorego, uwzględniająca stan neurologiczny, drożność oddechową, wentylację, hemodynamikę, założenie i prowadzenie karty obserwacji klinicznych wykonanie następujących badań: grupa krwi, próba krzyżowa, morfologia z hematokrytem, gazometria, stężenie białka, stężenia elektrolitów, mocznika i glukozy, badanie ogólne moczu, prowadzenie leczenia przeciwbólowego (niesteroidowe środki przeciwzapalne, opioidy, ketamina)

20 OPARZENIA- PODSTAWOWE CZYNNOŚCI W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM podanie podstawowych środków leczniczych (anatoksyna przeciwtężcowa, szczepionka Pseudovac, blokery receptorów H 2, antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki nasercowe) prowadzenie skutecznej resuscytacji płynowej kontrolowanie diurezy godzinowej przygotowanie chorego i ewentualne doraźne wykonanie nacięć odbarczających w przypadku oparzeń okrężnych

21 Ból Co wyróżnia wstrząs oparzeniowy? Hipowolemia Czynnik tkankowy - zagrożenie DIC Cytokiny - największy poziom Najłatwiej doprowadza do: wstrząsu septycznego niewydolności oddechowej - ARDS niewydolność nerek: rabdomioliza hemoliza

22 OPARZENIA- LECZENIE OGÓLNE Zwalczanie wstrząsu oparzeniowego: Jest to wstrząs oligowolemiczny związany ze wzrostem przepuszczalności naczyń włosowatych i utratą płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej w wyniku działania urazu termicznego. W efekcie dochodzi do centralizacji krążenia. Zmniejszenie przepływu nerkowego zmniejsza wydalanie moczu a niedokrwienie jelit prowadzi do przejściowej niedrożności porażennej. Stąd w leczeniu bardzo istotne jest przetaczanie płynów w celu zapobiegania niedokrwieniu tkanek. Oparzenia powyżej 20% powierzchni ciała wymagają intensywnego uzupełnienia łożyska naczyniowego. Leczenie płynami czyli resuscytację płynową należy rozpocząć już na miejscu wypadku lub w trakcie transportu do szpitala

23 LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO: Najważniejsze reguły przetoczeniowe: Reguła przetoczeniowa Parklanda (wg Baxtera) Pierwsze 24 godziny dorośli: mleczanowy roztwór Ringera 4 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia dzieci: mleczanowy roztwór Ringera, roztwór Ringera z dwuwęglanem sodu 4-8 ml kg c. ciała x % powierzchni oparzenia Następne 24 godziny ml osocza 5% roztwór glukozy W większości formuł przetoczeniowych chory otrzymuje: w pierwszych 8 h połowę wyliczonej objętości płynów w następnych 16 h pozostałą objętość w 2 dobie po oparzeniu roztwory koloidalne są przetaczane w ilości o połowę mniejszej niż w 1 dobie.

24 LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO: Najważniejsze reguły przetoczeniowe: Reguła przetoczeniowa Brooka Pierwsze 24 godziny mleczanowy roztwór Ringera 1,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia osocze, albuminy lub dextran 0,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia 2000 ml 5% glukozy u dorosłych 90 ml 5% glukozy u dzieci Następne 24 godziny mleczanowy roztwór Ringera 0,75 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia osocze, albuminy lub dextran 0,25 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia 2000 ml 5% glukozy u dorosłych 90 ml 5% glukozy u dzieci

25 LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO: Najważniejsze reguły przetoczeniowe: Reguła przetoczeniowa Evansa Pierwsze 24 godziny osocze 1 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia 0,9% NaCl 1 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia 2000 ml 5% glukozy u dorosłych 90 ml 5% glukozy u dzieci Następne 24 godziny osocze 0,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia 0,9% NaCl 0,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia 2000 ml 5% glukozy u dorosłych 90 ml 5% glukozy u dzieci Najistotniejszym parametrem wskazującym na właściwe uzupełnianie płynów jest diureza na poziomie ml/h

26 LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO: Stosowanie antybiotyków należy uzależnić od wyników badań bakteriologicznych, stanu ogólnego i miejscowego chorego. Stosować rutynowo w okresie okołoperacyjnym. Metabolizm i odżywianie: Dobowe zapotrzebowanie energetyczne ciężko oparzonego wynosi kcal. Obliczamy je ze wzoru: 25 kcal x mc.(kg) + 40 kcal x % powierzchni oparzonej Z tej liczby : % energii podać w formie białka - pozostałe 75% w postaci substratów niebiałkowych - głównie węglowodanów. Jeśli jest to tylko możliwe jak najwcześniej stosować żywienie doustne.

27 OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE Prawidłowe leczenie rany oparzeniowej w równym stopniu jak leczenie wstrząsu oparzeniowego decyduje o dalszych losach ofiary oparzeń. Zasadniczym celem leczenia jest zapobieganie zakażeniu rany, usunięcie tkanek martwiczych i stworzenie optymalnych warunków do regeneracji ubytków skóry i przyjęcia przeszczepów. Istnieją trzy zasadnicze metody leczenia rany oparzeniowej: leczenie bez opatrunku (sposób otwarty) leczenie przy użyciu opatrunków wczesne wycięcie chirurgiczne tkanek martwiczych- tylko w odniesieniu do głębokich oparzeń II stopnia oraz oparzeń III stopnia z zamknięciem ran autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi materiałami alternatywnymi.

28 OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE Leczenie oparzeń I stopnia i powierzchownych II stopnia (IIa): powierzchnię oparzenia delikatnie przemyć wodnym rozt. 0,01% hibitanu i 0,9% NaCl (nie stosować barwników) usunąć uszkodzone pęcherze oparzenia twarzy, krocza, pośladków goić na otwarto (zapewnić aseptykę) w leczeniu za pomocą opatrunków stosuje się: - miejscowe środki przeciwbakteryjne (1% sól srebrowa sulfadiazyny 0,5% azotan srebra, betadyna, maść gentamycynowa,dermazin, 3% kwas borny, 10% NaCl) - alloprzeszczepy (świeże lub konserwowane) codzienne kąpiele w wodzie z dodatkiem środka antyseptycznego wczesna rehabilitacja dla uniknięcia przykurczów opatrunki na dłoń i kończyny z zachowaniem czynnościowego ułożenia fizjologicznego głębokie oparzenia okrężne kończyn, klatki piersiowej wymagają w trybie pilnym nacięć odbarczających dla uniknięcia niedokrwienia i ograniczenia wymiany gazowej (eschariectomia)

29 Escharotomia: odbarczające nacięcia strupa oparzeniowego ściany klatki piersiowej, powierzchni ramion i palców (zagrożenie niedokrwienia kończyn lub ograniczenia pojemności oddechowej płuc)

30 OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE OPERACYJNE LECZENIE RANY OPARZENIOWEJ Główną przyczyną zgonów w przypadkach ciężkich oparzeń jest zakażenie rany oparzeniowej z ciężką martwicą. Wycięcie tkanek martwiczych (necrectomia) zapobiega zakażeniu i przedostawaniu się toksycznych produktów rozpadu martwych tkanek do krwioobiegu zmieniając ranę oparzeniową w ranę chirurgiczną, którą można pokryć przeszczepami. Wycięcie tkanek martwiczych dokonuje się tak wcześnie jak to możliwe, w zależności od stanu chorego i możliwości zaopatrzenia ran po necrectomii. LECZENIE OPERACYJNE: wykonuje się jednoetapowo (usunięcie wszystkich tkanek martwych) wykonuje się wieloetapowo ( w pierwszym etapie usunięcie tkanek martwiczych na powierzchni do 30% powierzchni ciała, następne wycięcia w zależności od stanu chorego w odstępach 2-4 dniowych) powinno być ukończone do 10 dnia od urazu

31 OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE Tkanki martwe można wyciąć: - stycznie (do granicy ze zdrowymi tkankami) - do powięzi (mniejsze krwawienie, lepsze wgajanie przeszczepu) Po wycięciu tkanek martwych odsłonięte powierzchnie pokrywa się przeszczepami (zwykle autogennicznymi). W pierwszej kolejności autoprzeszczepami pokrywa się rany umiejscowione na twarzy, szyi i powierzchniach okołostawowych. W przypadku rozległej powierzchni oparzenia i braku przeszczepów stosuje się powszechnie czasowe alloprzeszczepy siatkowe (odrzucane po upływie 3-4 tygodni). Coraz częściej wykorzystuje się do pokrycia ubytków tzw. sztuczną skórę uzyskaną z hodowli tkankowej własnych keratocytów. W przypadku istotnych zaburzeń funkcjonalnych po upływie 6-12 miesięcy, uzyskaniu stabilizacji i dojrzałości blizny wykonuje się zabiegi korekcyjne

32 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE DEFINICJA: PRZESZEP SKÓRY- polega na pobraniu fragmentu naskórka i skóry z odcięciem go od naturalnego źródła unaczynnienia i przeniesieniu w inną okolicę na powierzchni ciała. RODZAJE PRZESZEPÓW: autogenny -własny danej osoby alogenny- pochodzący od różniącego się genetycznie osobnika tego samego gatunku ksenogenny -obcogatunkowy pochodzący zwykle od świni skóra z hodowli tkankowych ludzkiego naskórka (stosowany do pokrywania pokrywania powierzchni rozległych ran oparzeniowych)

33 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH: Klasyfikacja przeszczepów skóry jest oparta na ich grubości. Wyróżniamy: Przeszczepy skóry pośredniej grubości: Obejmują naskórek i część skóry właściwej. Dzielą się na przeszczepy cienkie, średnie i grube w zależności od grubości skóry właściwej wynoszącej od 0,25 do 0,65 mm. Są pobierane z ud, pośladków oraz brzucha. ZALETY: dostępność i możliwość pokrycia dużych powierzchni łatwość pobrania (dermatom) możliwość ponownego pobrania z tego samego miejsca po dniach niewielkie obkurczanie przeszczepu możliwość przechowywania WADY: gorszy efekt kosmetyczny niż w przeszczepach pełnej grubości mniejsza wytrzymałość mechaniczna nadmierna pigmentacja większa skłonność do wtórnego obkurczania przeszepu

34 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH: Przeszczepy skóry pełnej grubości: Obejmują naskórek i całą grubość skóry właściwej, bez tkanki podskórnej. Szczególnie przydatne do pokrywania ubytków skóry twarzy i rąk, jeżeli nie zachodzi potrzeba pokrycia ubytku płatem przesuniętym. Przeszczepy z okolicy przed i zamałżowinowej lub nadobojczykowej dają dużą zgodność barwy ze skórą twarzy. ZALETY: lepszy efekt kosmetyczny niż w przeszczepach pośredniej grubości mniejsza skłonność do wtórnego obkurczania przeszczepu większa wytrzymałość mechaniczna WADY: ograniczona powierzchnia miejsc nadających się do pobrania przeszczepu większa skłonność do pierwotnego obkurczania

35 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH: Przeszczepy złożone: Są to takie przeszczepy, które zawierają różne rodzaje tkanek np. opuszka palca składająca się ze skóry, tkanki podskórnej oraz kawałka kości lub np. fragment małżowiny usznej złożony ze skóry i chrząstki. Największe szanse na przyjęcie przeszczepu u młodych ludzi oraz przy położeniu nie dalej niż 1 cm od źródła unaczynienia.

36 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH: PŁAT SKÓRNY: Płat jest to segment skóry wraz z tkanką podskórną przemieszczony w inną okolicę, przy czym jego unaczynienie zostaje zachowane lub zespolone z naczyniami w nowym miejscu. Ze względu na własne unaczynienie płaty są szczególnie przydatne w gojeniu ran i pokrywaniu ubytków o znacznej głębokości. RODZAJE PŁATÓW; 1. Płaty skórno-tłuszczowe a.) płaty zaopatrywane przez splot skórno-podskórny (random flaps) Nie mają układu tętnic i żył, które można by wyróżnić anatomicznie. Przykładem takich płatów są: - plastyka Z - plastyka V-Y (płat przsunięty) - płat rotacyjny (obrotowy) - płat transponowany (przemieszczony)

37 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH: RODZAJE PŁATÓW SKÓRNYCH : 1. Płaty zaopatrywane przez tętnicę skórną, dochodzącą do splotu skórno-podskórnego (płaty osiowe). Unaczynienie jest tutaj pewniejsze niż w płatach zaopatrywanych przez splot skórno-podskórny. Płat taki można odciąć, tworząc wolny płat i przeszczepić w odległą okolicę ciała, pod warunkiem, że jego naczynia mają odpowiednio dużą średnice. Przykłady: - płat czołowy - płat pachwinowy - płat barkowy

38 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE RODZAJE PRZESZEPÓW : PLATY MIĘŚNIOWE: Dają lepsze ukrwienie zaopatrywanej okolicy. Stosowane z reguły do pokrycia odsłoniętej kości i uzupełnienia przeszczepem skóry. Płat mięśniowy wraz z leżącą na nim skórą i tkanką podskórną jest określany jako płat skórno-mięśniowy jego unaczynienie jest wyraźnie określone (odpowiednia tętnica zaopatrująca dany mięsień) największe zastosowanie w zabiegach rekonstrukcyjnych kończyn dolnych, i okolicach o słabym unaczynieniu. stosowane z powodzeniem w rekonstrukcji tkanek z uszkodzeniami popromiennymi

39 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE RODZAJE PRZESZEPÓW : PLATY SKÓRNO-POWIĘZIOWE: Obejmują skórę, tkankę podskórną i lezącą głębiej powięź wraz z wyróżnioną anatomicznie tętnicą. Ponieważ mięśnie zostają nienaruszone, pobranie takiego płata powoduje mniejsze szkody czynnościowe niż w płatach mięśniowych. Miejsce pobrania trzeba zaopatrzyć przeszczepem skóry, ale efekt kosmetyczny jest gorszy niż w przypadku płata mięśniowego. PŁAT WOLNY: Wolnym płatem tkankowym określa się przeszczep, w którym pierwotne unaczynnienie zostaje całkowicie przerwane, a płat zostaje przeniesiony w inną okolicę ciała. Może to być płat: mięśniowy, skórno-mięśniowy, skórno-powięziowy lub osiowy. Płat wolny może służyć przywróceniu utraconej czynności (np.przeniesienie wolnego unerwionego płata mięśniowego w celu korekcji skutków porażenia nerwu twarzowego. Jego rewaskularyzację osiąga się za pomocą mikrochirurgicznego zespolenia naczyń.

40 OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE PŁATY TKANKOWE: ZASTOSOWANIE PŁATÓW: pokrywanie ran w słabo unaczynionych okolicach (np. rany z odsłonięciem kości, chrząstki, nerwów, naczyń) zabiegi rekonstukcyjne w obrębie twarzy (np. nosa lub warg) zaopatrywanie okolic leżących bezpośrednio nad kością, w których konieczna jest podściółka tłuszczowa (np.odleżyna na guzie kulszowym) Drożność naczyń płata ocenia się na podstawie barwy, temperatury, USG Doppler, badań radiologicznych oraz laserowych badań dopplerowskich.

41 OPARZENIA ELEKTRYCZNE Uszkodzenia tkankowe wywołane prądem elektrycznym są znacznie rozleglejsze niż w w przypadku oparzeń termicznych powodują rozległą destrukcję tkanek nie tylko w miejscu wejścia i wyjścia strumienia prądu. Zmiany widoczne na powierzchni skóry nie dają pełnego obrazu uszkodzenia. Energia elektryczna zmienia się w cieplna podczas przechodzenia przez ciało ofiary zazwyczaj wzdłuż naczyń krwionośnych i nerwów jako szlaków o najmniejszej oporności. Największemu zniszczeniu ulegają mięśnie leżące najbliżej kości. Kości bowiem mają wysoką oporność i generują najwięcej energii cieplnej. Są to zwykle oparzenia bardzo głębokie, zlokalizowane często w szczególnych okolicach ciała, których leczenie wymaga stosowania złożonych metod rekonstrukcyjnych. Przepływ prądu powoduje nie tylko głębokie uszkodzenia tkanek lecz również objawy ogólne: utratę przytomności zatrzymanie akcji oddechowej w wyniku porażenia ośrodka oddechowego zatrzymanie akcji serca w mechanizmie migotania komór

42 OPARZENIA ELEKTRYCZNE OPARZENIA ELEKTRYCZNE dzielimy na: oparzenia prądem o niskim napięciu (< 1000 V) oparzenia prądem o wysokim napięciu (> 1000 V) Wyróżnia się trzy rodzaje oparzeń elektrycznych: oparzenia elektryczne kontaktowe oparzenia elektrotermicznym łukiem elektrycznym oparzenia płomieniem powstałe przez zapalenie odzieży

43 OPARZENIA ELEKTRYCZNE Cechy oparzenia elektrycznego: na powłokach ostre odgraniczenie oparzenia od skóry zdrowej znacznie głębsze i rozleglejsze uszkodzenie tkanek miękkich na drodze przejścia prądu elektrycznego postępującą martwica - zjawisko związane z uszkodzeniem naczyń krwionośnych,w których powstają skrzepliny oraz martwica błony środkowej. Zmiany te prowadzą do zaburzeń w ukrwieniu i stwarzają niebezpieczeństwo krwotoków w przebiegu leczenia. Stosunkowo często zachodzi konieczność amputacji kończyny. Wczesna amputacja może mieć wpływ na uratowanie życia chorych. W ciężkich oparzeniach elektrycznych konieczna jest: akcja reanimacyjna w celu przywrócenia oddychania i czynności serca zapobieganie niewydolności nerek (uwalnianie mioglobiny z uszkodzonych mięśni) zapobieganie kwasicy (podawanie rozt. Ringera, Mannitolu, Dwuwęglanu Sodu) niekiedy laparotomia (ostry brzuch) drenaż z powodu odmy opłucnowej mogą towarzyszyć złamania kości, uraz głowy

44

45 OPARZENIA ELEKTRYCZNE - przykłady

46 LECZENIE MIEJSCOWE OPARZEŃ ELEKTRYCZNYCH Rana oparzeniowa: możliwe wczesne wycięcie tkanek martwiczych zamknięcie ubytków płatami wyspowymi na szypułach naczyniowych lub wolnymi płatami tkankowymi z zespoleniami mikronaczyniowymi W następnych etapach: rekonstrukcja nerwów rekonstrukcja ścięgien amputacje w zależności od wskazań (wykonać angiografię) wczesna rehabilitacja leczenie powikłań neurologicznych w wyniku uszkodzenia mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych

47 OPARZENIA CHEMICZNE Są wynikiem działania na skórę, błony śluzowe takich substancji jak: stężone kwasy stężone zasady sole niektórych metali ciężkich Oparzenia chemiczne są z reguły bardzo głębokie, a głębokość uszkodzenia zależy od: rodzaju substancji, jej stężenia, temperatury i czasu działania. Manifestują się klinicznie w postaci rumienia, pęcherzy i martwicy. Niektóre substancje chemiczne poprzez wchłanianie mogą wywołać ciężkie objawy zatrucia ogólnego (np. fenole, sole rtęci). Do żrącego działania niektórych kwasów (kwas siarkowy) dołącza się dodatkowo czynnik cieplny- w wyniku reakcji egzotermicznej.

48 OPARZENIA CHEMICZNE OPARZENIA KWASAMI: Kwasy działając na tkanki powodują koagulację białka (martwica skrzepowa), dodatkowe działanie uszkadzające wywiera reakcja egzotermiczna. Na skórze powstają suche strupy o różnym zabarwieniu. Po wyleczeniu często powstają blizny przerostowe lub keloidy LECZENIE: pierwsza pomoc - niezwłoczne spłukiwanie rany pod strumieniem wody (30 min) dalsze leczenie podobne jak w oparzeniach termicznych (necrectomia + pokrywanie ran uszypułowanymi lub wolnymi przeszczepami tkankowymi) kwas fluorowodorowy(przemysł szklarski) wywiera oprócz głębokiej martwicy silne działanie systemowe (zaburzenia wodnoelektrolitowe-niedobór wapnia i magnezy, hiperkaliemia) - często zgon w wyniku zaburzeń rytmu serca. W leczeniu wczesne podawanie wapnia (maści,iniekcje podskórne i dożylne, jonoforezy wapniowe).

49 OPARZENIA ZASADAMI: W wyniku działania ługów powstaje martwica rozpływna. Powstający na powierzchni rany strup jest miękki, wilgotny i przenika głęboko. Działanie niszczące polega na rozpuszczaniu tkanek. Oparzenie zasadami jest cięższe i głębsze niż oparzenie kwasami. LECZENIE: OPARZENIA CHEMICZNE pierwsza pomoc - podobnie jak przy oparzeniu kwasem polega na obfitym spłukiwaniu rany pod strumieniem wody (30 min) w razie oparzenia wapnem niegaszonym nie stosować wody, ponieważ w reakcji z wodą wywołuje silną reakcję egzotermiczną pogłębiającą uszkodzenia, ranę przemyć oliwą lub parafiną dalsze leczenie podobne jak w oparzeniach termicznych (necrectomia + pokrywanie ran uszypułowanymi lub wolnymi przeszczepami tkankowymi)

50 Odmrożenie: Miejscowe uszkodzenie powłok ciała na skutek działania zimna, zazwyczaj poniżej punktu zamarzania wody. Powoduje wytwarzanie kryształków lodu w przestrzeniach międzykomórkowych żywych tkanek a w następstwie ich odwodnienie, zmianę struktur białkowych, wewnątrzkomórkowe zmiany stężenia elektrolitów i ph. Skutkiem tych zjawisk jest dezintegracja, obkurczanie i obumieranie komórek. Główne zmiany patologiczne: ODMROŻENIA - CONEGLATIO tworzenie kryształków lodu w tkankach zaburzenia mikrokrążenia uwalnianie mediatorów zapalnych postępujący proces martwicy

51 ODMROŻENIA - CONEGLATIO Rodzaje uszkodzeń tkanek w wyniku działania zimna: stopa okopowa stopa imersyjna odmroziny odmrożenia nieodwracalne zmiany naczyniowo-nerwowe w wyniku przedłużonej ekspozycji na zimno, ale w temp. powyżej 0 o C i przy pewnym stopniu wilgotności otoczenia Główne zmiany patologiczne: tworzenie kryształków lodu w tkankach zaburzenia mikrokrążenia (skurcz naczyń krwionośnych, wzrost lepkości krwi, zakrzepy) uwalnianie mediatorów zapalnych postępujący proces martwicy

52 LECZENIE - HISTORIA: ODMROŻENIA - CONEGLATIO - starożytna Grecja i Rzym (masowe odmrożenia u żołnierzy Aleksandra Wielkiego oraz Hannibala podczas przepraw górskich) - katastrofa w Rosji armii napoleońskiej w 1812 r.- pierwsze zasady leczenia opracowane przez Larreya. Polecał energiczne masaże lodem lub śniegiem odmrożonych miejsc, co było wynikiem błędnej obserwacji pogarszania uszkodzeń u żołnierzy w wyniku ogrzewania pozbawionych czucia kończyn nad płomieniem ogniska. - kompania hitlerowska w Rosji w zimie 1941r ( odmrożeń, amputacji) - wojna w Korei odmrożeń u żołnierzy amerykańskich - bardzo istotnym postępem było wprowadzenie w 1956 r przez Hammila szybkiego ocieplania poszkodowanego w kąpieli w temp.37,7 o C-42 o C - w połowie lat 90-tych XX wieku odmrożenia mieszkańców Tybetu z powodu nadzwyczajnych opadów śniegu i zimna.

53 OBJAWY KLINICZNE: ODMROŻENIA - CONEGLATIO blady kolor skóry, niekiedy czerwony lub siny powstawanie pęcherzy wypełnionych treścią surowiczą zaburzenia czucia lub całkowity brak czucia uczucie zdrętwienia w głębokich odmrożeniach skóra pogrubiała, pokryta czarnym strupem zmiany martwicze Odmrożenia dotyczą przede wszystkim nieosłoniętych ubraniem i obwodowych części ciała t.j. Kończyn, nosa, uszu, policzków, narządów płciowych u mężczyzn. Bezpośrednio po urazie powstające zmiany są podobne i z oceną stopnia odmrożenia należy wstrzymać się do czasu ocieplenia organizmu.

54 PODZIAŁ ODMROŻEŃ: ODMROŻENIA - CONEGLATIO Stopień głębokości odmrożenia OBJAWY I stopień Białawe zabarwienie skóry z rumieniem oraz uczuciem drętwienia II stopień Tworzenie pęcherzy wypełnionych przezroczystym lub białawym płynem w ciągu pierwszych 24 h, skóra zaczerwieniona, obrzęk III stopień Krwotoczne pęcherze, które po 2 tygodniach tworzą twardy, czarny strup IV stopień Całkowita martwica i ubytki tkanek

55 PIERWSZA POMOC: ODMROŻENIA - LECZENIE ochrona przed ponownym oziębieniem lub odmrożeniem okrycie chorego usunięcie obcisłego, mokrego i krępującego ubioru założenie opatrunków ochronnych zapobiegających powtórnemu odmrożeniu odmrożone kończyny można owinąć miękką wyściółką z waty czy gąbki, założenie szyn unieruchomiających ochrona przed wtórnymi urazami zwłaszcza przed nadmiernym ogrzaniem (izolacja od źródeł ciepła) szybki transport do szpitala (w ciągu 2 godzin od urazu) rzadko istnieją warunki do szybkiego ogrzania w kąpieli wodnej

56 LECZENIE SZPITALNE : ODMROŻENIA -LECZENIE o ile to możliwe przyjęcie do ośrodka specjalistycznego szybkie ogrzewanie odmrożonych części ciała w kąpieli wodnej w temperaturze o C przez minut aż do całkowitego odtajania usunąć pęhcerze o białawym zabarwieniu i podać miejscowo maści, kremy zawierające wyciągi z aloesu (Aloe vera ) pęcherze wypełnione krwią pozostawić nieuszkodzone i również nałożyć maści z aloesu w przypadków obrzęków elewacja kończyny wdrożyć profilaktykę przeciwtężcową środki przeciwbólowe wg. wskazań

57 LECZENIE SZPITALNE : ODMROŻENIA -LECZENIE codzienne kąpiele wodne w temp. 40 o C przez min w roztworze antyseptycznym zawierającym sód, potas, chlorki wykonywać dokumentację fotograficzną wczesna rehabilitacja (ruchy czynne), masaże przeciwskazane leczenie operacyjne polega na wspomaganiu naturalnego procesu demarkacji odmrożeń- nekrektomia (zwykle w późniejszym okresie) mumifikacja martwicy pojawia się zwykle 1-3 miesiące po odmrożeniu w tym czasie wykonuje się różnego typu amputacje (ocena żywotności tkanek: scyntygrafia 99 Tc, angigrafia, MRI)

58 Podejrzenie oparzenia górnych dróg oddechowych Wczesna bronchofiberoskopia Intubacja rurką o szerokim świetle - obrzęk,wydzielina Tracheostomia niewskazana

59 Oparzenie górnych dróg oddechowych POSTĘPOWANIE: Bronchoskopia,laryngoskopia Wczesna intubacja Tracheostomia ze wskazań życiowych Uwaga na śródmiąższowy obrzęk płuc - ostrożnie z koloidami Uwaga na zatrucie CO Oddech kontrolowany Heparyna

60 CECHY ZATRUCIA CO osłabienie mięśni zaburzenie rytmu (kwasica) hipoksja komórkowa zatrzymanie metabolizmu komórkowego ICP i obrzęk mózgu

61 CECHY ZATRUCIA CO Oznaczenie stężenia COHb >10% zatrucie >15% zaburzenia świadomości >50% zgon Tlenoterapia FiO2 1,0 maska lub IPPV gdy COHb > 50% - tlen hiperbaryczny lub przynajmniej gdy COHb >50% ml Kkcz