Płeć a subkliniczne naczyniowe powikłania narządowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i/lub nadciśnieniem tętniczym

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Lucyna Woźnicka-Leśkiewicz 1 Anna Posadzy-Małaczyńska 2 Płeć a subkliniczne naczyniowe powikłania narządowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i/lub nadciśnieniem tętniczym Gender and subclinical vascular organ damage in patients with coronary artery disease and/or hypertension 1 Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Tykarski 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska Dodatkowe słowa kluczowe: wskaźnik kostka-ramię () grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej (IMT) prędkość fali tętna (PWV) choroba niedokrwienna serca nadciśnienie tętnicze kobiety Additional key words: ankle-brachial index () pulse wave velocity (PWV) intima-media thickness (IMT) coronary artery disease hypertension women Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznań, tel.: malaczynska@o2.pl Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów zarówno mężczyzn jak i kobiet. Z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego rocznie umiera w Polsce około 82 tysięcy mężczyzn i 91 tysięcy kobiet, co stanowi łącznie 43% wszystkich zgonów mężczyzn i aż 54% wszystkich zgonów kobiet. Ryzyko tych chorób u kobiet jest wciąż niedoszacowane. Przebadano 200 pacjentów zakwalifikowanych do jednej z czterech grup (po 25 kobiet oraz 25 mężczyzn w każdej z nich): Ch+NT+: pacjenci z chorobą niedokrwienną serca potwierdzoną w koronarografii oraz nadciśnieniem tętniczym; Ch+NT-: pacjenci z chorobą niedokrwienną serca bez nadciśnienia tętniczego; Ch-NT+: pacjenci z nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca oraz Ch-NT-: pacjenci bez choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. W charakterystyce badanej populacji oceniono: wiek, BMI, liczbę paczkolat oraz osób leczonych ; parametry biochemiczne: cholesterol całkowity, HDL i LDL, triglicerydy, glikemię na czczo, mocznik, kreatyninę, egfr, kwas moczowy, hs-crp. W charakterystyce hemodynamicznej oceniono: (wskaźnik kostka-ramię), IMT (grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej), PWV (prędkość fali tętna). W badaniu wykazano, że i IMT u kobiet z nadciśnieniem tętniczym (z lub bez towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca) wykazywały istotną ujemną korelację. Natomiast, zależność ta w grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (bez towarzyszącego nadciśnienia tętniczego) była istotna tylko w grupie mężczyzn. Co więcej kobiety z nadciśnieniem tętniczym (bez towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca) miały istotnie niższe stężenia kwasu moczowego w surowicy niż mężczyźni oraz istotnie mniejsze subkliniczne uszkodzenia narządowe oceniane za pomocą pomiarów IMT i PWV. Natomiast wskaźnik nie różnił się istotnie w grupie kobiet i mężczyzn niezależnie od obecności choroby niedokrwiennej serca, czy nadciśnienia tętniczego. Summary: Cardiovascular diseases are the leading cause of death for both women and men. Because of them, each year in Poland die about men and women, which is 43% of all deaths in men and 54% of all deaths in women. The risk of heart disease in women is still underestimated. 200 patients were examined. They were classified into one of four groups (25 women and 25 men in each group). In the population there were evaluated: patients` age, BMI, the number of packyears and number of patients treated with a statin; biochemical parameters: total cholesterol, HDL and LDL cholesterol, triglycerides, fasting plasma glucose, urea, creatinine, egfr, uric acid, hs-crp. The hemodynamic characteristics were evaluated:, IMT and PWV. The study showed that and IMT were significant correlated in women with hypertension (with or without concomitant coronary artery disease). On the other hand, this correlation in patients with coronary artery disease (without concomitant hypertension) was significant only in men. Moreover, women with hypertension (without concomitant coronary heart disease) had significantly lower levels of serum uric acid than men and significantly less subclinical organ damage assessed by IMT and PWV measurements. Meanwhile the was not significantly different in women and men, regardless of the presence of coronary artery disease or hypertension. Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 129

2 Wstęp Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów, chorobowości i inwalidztwa nie tylko w Polsce, ale również w całej Europie oraz Stanach Zjednoczonych [1]. Z powodu chorób układu sercowonaczyniowego umiera w Polsce (dane z 2001 r.) rocznie około 82 tysięcy mężczyzn i 91 tysięcy kobiet, co stanowi łącznie 43% wszystkich zgonów mężczyzn i aż 54% wszystkich zgonów kobiet [2]. Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w Polsce, Europie oraz Stanach Zjednoczonych i wciąż obserwuje się stały wzrost częstości ich występowania, co jedynie częściowo jest uzasadnione starzeniem się społeczeństwa. W ostatnich latach coraz większą uwagę poświęca się ocenie wpływu płci na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego. Niestety ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u kobiet jest wciąż niedoszacowane. Nadal nierozumiany jest fakt, że wprawdzie w wieku prokreacyjnym są one mniej zagrożone incydentami sercowo-naczyniowymi, ale ochrona ta zanika po menopauzie. European Society of Cardiology prowadzi szeroko zakrojony program Women at heart w celu integrowania prac badawczych i programów edukacyjnych na ten temat. Medycyna gender - zwana medycyną płci, w rozumieniu odwrotnym, od obecnego kolokwializmu, jest ideą, którą zajmujemy się od dłuższego czasu, próbując zmierzyć się z odrębnościami dotyczącymi diagnostyki i leczenia chorób sercowo-naczyniowych u kobiet [3]. Ważnym przekazem płynącym z nowych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego było wskazanie istotnego znaczenia subklinicznych uszkodzeń narządowych. Zalecane w wytycznych ESH metody diagnostyczne: ultrasonograficzny pomiar grubości kompleksu błona wewnętrzna-środkowa tętnic szyjnych wspólnych (intima-media thickness- IMT), ocena prędkości rozchodzenia się fali tętna (pulse wave velocity- PWV) oraz wskaźnik kostka-ramię (ankle-brachial index - ), pozwalają na ocenę zmian zachodzących zarówno w strukturze, jak i funkcji naczyń krwionośnych. Materiał i metody Zgodnie z zasadami randomizacji, przebadano 200 pacjentów zakwalifikowanych do jednej z czterech grup: Ch+NT+: pacjenci z chorobą niedokrwienną serca potwierdzoną w koronarografii (z co najmniej jednym zwężeniem tętnicy wieńcowej 50%) oraz nadciśnieniem tętniczym (25 kobiet oraz 25 mężczyzn); Ch+NT-: pacjenci z chorobą niedokrwienną serca potwierdzoną w koronarografii (z co najmniej jednym zwężeniem tętnicy wieńcowej 50%) bez nadciśnienia tętniczego (25 kobiet oraz 25 mężczyzn); Ch-NT+: pacjenci z nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca (25 kobiet oraz 25 mężczyzn); Ch-NT-: pacjenci bez choroby niedokrwiennej serca oraz bez nadciśnienia tętniczego (25 kobiet oraz 25 mężczyzn)- grupa kontrolna. Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu (nr 455/09) i było przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsinską. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Celem pracy była ocena subklinicznych powikłań narządowych u kobiet i mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca lub bez niej oraz nadciśnieniem tętniczym lub bez niego. Kryteriami włączenia do badania były: wiek: lat, chorzy z (lub bez) chorobą niedokrwienną serca potwierdzoną w koronarografii, leczoną zachowawczo, jak również PCI (angioplastyką tętnic wieńcowych) lub CABG (pomostowaniem tętnic wieńcowych) i (lub bez) nadciśnieniem tętniczym nieprzekraczającym wartości 2 st. wg Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH). Kryteriami wyłączenia z badania były: niestabilna choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia (frakcja wyrzutowa <40%), kardiomiopatie, zaburzenia rytmu serca (poza pacjentami z wszczepionym stymulatorem), wady serca, wtórna przyczyna nadciśnienia tętniczego, 3 st. nadciśnienia tętniczego wg ESH ( 180/110 mmhg), współistnienie innych chorób: nowotworów złośliwych, cukrzycy, chorób hematologicznych, marskości wątroby, niewydolności nerek, stanów zapalnych, chorób reumatycznych, neurologicznych i psychicznych, stan po amputacji kończyny/ kończyn dolnych, stosowanie przez kobiety hormonalnej terapii zastępczej, ciąża, wywiad w kierunku uzależnienia od alkoholu, leków, narkotyków. Wskażnik kostka-ramię (- anklebrachial index) Badanie odbywało się u każdego pacjenta w pozycji leżącej po 10-minutowym okresie adaptacji. Interpretowano wzajemne relacje między wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego zmierzonymi na kończynach górnych i dolnych. Badanie wykonywano przy pomocy aparatu Doppler Bidop ES-100V3 z sondą ultradzwiękową o częstotliwości 8 MHz japońskiej firmy Hadeco. mierzono według zasad podanych w pismiennictwie [4]. W interpretacji wyników kierowano się wytycznymi wskazującymi, że <0,90 świadczy o obecności przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (PAD). Prędkość fali tętna (PWV- pulse wave velocity) U każdego pacjenta przeprowadzono pomiar prędkości fali tętna między tętnicą szyjną a udową, który pozwolił na ocenę sztywności aorty. Miarą PWV był stosunek odległości, jaką pokonuje fala tętna pomiędzy punktami rejestracji nad tętnicą szyjną i udową, do czasu jej przejścia między tymi punktami (droga [m]/czas [s]) [5,6]. Sygnał rejestrujący falę tętna odbierano za pomocą czujników umieszczonych nad prawą tętnicą szyjną i prawą tętnicą udową, połączonych z automatycznym procesorem (Complior, Artech Medical, Pantin, Francja). PWV mierzono według wytycznych ESH. Wartość PWV powyżej 10 m/s interpretowano jako wykładnik subklinicznego uszkodzenia narządowego. Grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej (IMT- intima-media thickness) Badanie wykonywano u pacjentów w pozycji leżącej z głową ustawioną w osi ciała, po 15 minutowym okresie spoczynku. Do tego badania używano aparatu Esaote My Lab 60 (Włochy) z głowicą liniową LA 523 o zmiennej częstotliwości w zakresie 4-13 MHz. Pierwszym elementem badania była ocena morfologii tętnicy. Brano pod uwagę obraz warstw ściany tętnicy szyjnej wspólnej noszący nazwę kompleksu błony wewnętrznej i środkowej (IMT) [22]. Obliczenia statystyczne Obliczenia statystyczne wykonywano w programie Statistica 10 firmy StatSoft. Dla każdej z badanych cech wyliczono poziom prawdopodobieństwa p. Gdy wartość p wynosiła poniżej 0,05 stwierdzano, iż badana cecha jest statystycznie istotna. Dla porównania zmiennych niemających rozkładu zgodnego z normalnym stosowano test Manna-Whitneya. Dla porównania zmiennych mających rozkład zgodny z rozkładem normalnym i mających równe wariancje stosowano test t-studenta dla prób niepowiązanych. Dla porównania zmiennych mających rozkład zgodny z normalnym, ale niemających równych wariancji stosowano test t z niezależną estymacją wariancji. Dla porównania odsetka kobiet w różnych przedziałach wiekowych w badanych grupach stosowano test ANOVA. Tabela I Odsetek kobiet w różnych przedziałach wiekowych w badanych grupach (** p <0,001) (Ch+NT+) nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca; (Ch+NT-) prawidłowe ciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca; (Ch-NT+) nadciśnienie tętnicze bez choroby niedokrwiennej serca; (Ch-NT-) prawidłowe ciśnienie tętnicze bez choroby niedokrwiennej serca. The percentage of women in different age intervals in the study groups (** p <0,001). (Ch+NT+) hypertension with coronary artery disease; ( Ch+NT-) without hypertension and with coronary artery disease; (Ch-NT+) hypertension without coronary artery disease; (Ch-NT-) without hypertension and without coronary artery disease. Grupa A B C <50 r.ż r.ż. 60 r.ż. Ch+NT+ 4% 16% 80% ** p <0,001 Ch+NT- 4% 36% 60% ** p <0,001 Ch-NT+ 16% 52% 32% ** p <0,001 Ch-NT- 24% 48% 28% ** p <0,001 (A vs B oraz B vs C) 130 L. Woźnicka-Leśkiewicz i A. Posadzy-Małaczyńska

3 Do wykonania korelacji dla zmiennych zmierzonych na skali porządkowej niemających rozkładu zgodnego z normalnym stosowano współczynnik korelacji rangowej R S Spearmana. Wyniki Charakterystyka kliniczna badanej populacji Wiek w poszczególnych grupach wynosił: Ch+NT+: 62,04 ± 7,85 [lat] Ch+NT-: 60,52 ± 7,39 [lat] Ch-NT+: 56,06 ± 7,93 [lat] Ch-NT-: 53,06 ± 8,40 [lat] Wyniki zostały skorygowane względem wieku pacjentów. Ch+NT+ vs Ch+NT- ns; ChN- S+NT+ vs Ch-NT+ **p<0,001; ChN- S+NT+ vs Ch-NT- **p<0,001; Ch+NTvs Ch-NT+ *p<0,05; Ch+NT- vs Ch-NT-**p<0,001; Ch-NT+ vs Ch- NT- *p<0,05. Odsetek kobiet w różnych przedziałach wiekowych w badanych grupach (Tab. I) W grupie pacjentek z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca z lub bez nadciśnienia tętniczego przeważały kobiety w wieku powyżej 60 lat. Wsród pacjentek bez choroby niedokrwiennej serca z lub bez towarzyszącego nadciśnienia tętniczego przeważały kobiety między 50 a 59 rokiem życia. Tabela I.1. Charakterystyka grupy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca (Ch+NT+) z podziałem na płeć (** p <0,001; - nieistotne statystycznie). BMIwskaźnik masy ciała; CRP- białko C-reaktywne; HDL- lipoproteina o wysokiej gęstości; LDL- lipoproteina o niskiej gęstości; Tchol- cholesterol całkowity; TG- triglicerydy. Characteristic of the hypertensive group with coronary artery disease (CAD+HTN+) depending on gender (** p <0,001; - statistically negligible). BMI- Body Mass Index; CRP- C-Reactive Protein; HDL- High Density Lipoprotein; LDL- Low Density Lipoprotein; Tchol- total cholesterol; TG- triglycerides. Ch+NT+ BMI [kg/m 2 ] 29,04 ± 4,92 28,87 ± 3,24 Tchol [mmol/l] 5,26 ± 1,22 4,65 ± 0,94 HDL [mmol/l] 1,44 ± 0,35 1,19 ± 0,27 ** p <0,001 LDL [mmol/l] 3,10 ± 1,03 2,71 ± 0,87 TG [mmol/l] 1,45 ± 0,59 1,55 ± 0,79 Glukoza [mmol/l] 5,50 ± 0,58 5,31 ± 0,73 Kwas moczowy [mg/dl] 5,52 ± 1,19 6,01 ± 1,50 CRP [mg/l] 3,22 ± 2,19 3,14 ± 2,00 Paczkolata 9,20 ± 16,55 28,96 ± 19,20 ** p <0, (96%) 24 (96%) Tabela I.2. Charakterystyka grupy normotensyjnej z chorobą niedokrwienną serca (Ch+NT-) z podziałem na płeć (** p <0,001; - nieistotne statystycznie). BMIwskaźnik masy ciała; CRP- białko C-reaktywne; HDL- lipoproteina o wysokiej gęstości; LDL- lipoproteina o niskiej gęstości;tchol- cholesterol całkowity; TG- triglicerydy. Characteristic of the normotensive group with coronary artery disease (CAD+HTN-) depending on gender (** p <0,001; - statistically negligible). BMI- Body Mass Index; CRP- C-Reactive Protein; HDL- High Density Lipoprotein; LDL- Low Density Lipoprotein; Tchol- total cholesterol; TG- triglycerides. Ch+NT- BMI [kg/m 2 ] 27,79 ± 4,44 26,48 ± 3,76 Tchol [mmol/l] 4,85 ± 1,39 4,57 ± 1,13 HDL [mmol/l] 1,42 ± 0,37 1,28 ± 0,27 LDL [mmol/l] 2,85 ± 1,26 2,70 ± 0,99 TG [mmol/l] 1,25 ± 0,40 1,32 ± 0,71 Glukoza [mmol/l] 5,43 ± 0,58 5,23 ± 0,53 Kwas moczowy [mg/dl] 5,15 ± 0,80 5,35 ± 0,91 CRP [mg/l] 3,62 ± 3,65 3,58 ± 3,58 Paczkolata 15,02 ± 15,19 37,76 ± 24,87 ** p <0, (96%) 23 (92%) Tabela I.3. Charakterystyka grupy z nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca (Ch-NT+) z podziałem na płeć (* p<0,05; ** p <0,001; - nieistotne statystycznie). BMI- wskaźnik masy ciała; CRP- białko C-reaktywne; HDL- lipoproteina o wysokiej gęstości; LDL- lipoproteina o niskiej gęstości; Tchol- cholesterol całkowity; TG- triglicerydy. Characteristic of the hypertensive group without coronary artery disease (CAD-HTN+) depending on gender (* p<0,05; ** p <0,001; - statistically negligible). BMI- Body Mass Index; CRP- C-Reactive Protein; HDL- High Density Lipoprotein; LDL-Low Density Lipoprotein; Tchol- total cholesterol; TG- triglycerides. Ch-NT+ BMI [kg/m 2 ] 28,41 ± 4,33 29,68 ± 4,88 Tchol [mmol/l] 5,57 ± 1,02 5,93 ± 1,17 HDL [mmol/l] 1,50 ± 0,45 1,28 ± 0,31 LDL [mmol/l] 3,36 ± 0,91 3,66 ± 1,01 TG [mmol/l] 1,42 ± 0,77 1,70 ± 0,95 Glukoza [mmol/l] 5,26 ± 0,86 5,53 ± 0,58 * p<0,05 Kwas moczowy [mg/dl] 5,20 ± 1,47 6,51 ± 1,41 ** p <0,001 CRP [mg/l] 3,17 ± 2,61 2,63 ± 2,08 Paczkolata 9,64 ± 11,23 15,22 ± 20,47 14 (56%) 14 (56%) Tabela I.4. Charakterystyka grupy normotensyjnej bez choroby niedokrwiennej serca (Ch-NT-) z podziałem na płeć (** p <0,001; - nieistotne statystycznie). BMIwskaźnik masy ciała; CRP- białko C-reaktywne; HDL- lipoproteina o wysokiej gęstości; LDL- lipoproteina o niskiej gęstości; Tchol- cholesterol całkowity; TG- triglicerydy. Characteristic of the normotensive group without coronary artery disease (CAD-HTN-) depending on gender (** p <0,001; - statistically negligible). BMI- Body Mass Index; CRP- C-Reactive Protein; HDL- High Density Lipoprotein; LDL- Low Density Lipoprotein; Tchol- total cholesterol; TG- triglycerides. Ch-NT- BMI [kg/m 2 ] 25,84 ± 5,11 25,94 ± 2,60 Tchol [mmol/l] 5,59 ± 1,01 5,37 ± 1,04 HDL [mmol/l] 1,65 ± 0,39 1,46 ± 0,29 LDL [mmol/l] 3,45 ± 0,95 3,32 ± 0,90 TG [mmol/l] 1,03 ± 0,36 1,28 ± 0,69 Glukoza [mmol/l] 4,97 ± 0,51 5,14 ± 0,64 Kwas moczowy [mg/dl] 3,95 ± 1,10 4,97 ± 1,07 ** p <0,001 CRP [mg/l] 2,36 ± 1,10 2,15 ± 1,29 Paczkolata 10,60 ± 15,45 13,34 ± 14,21 7 (28%) 7 (28%) Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 131

4 Tabela II.1 y hemodynamiczne grupy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca (Ch+NT+) z podziałem na płeć (- nieistotne statystycznie). - wskaźnik kostka- ramię; IMT- grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej;pwv- prędkość fali tętna. Hemodynamic parameters of the hypertensive group with coronary artery disease (CAD+HTN+) depending on gender (- statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness; PWV- pulse wave velocity; Ch+NT+ 0,94 ± 0,13 0,92 ± 0,18 0,85 ± 0,27 0,88 ± 0,26 PWV [m/s] 12,30 ± 2,50 11,43 ± 2,88 Tabela II.2. y hemodynamiczne grupy normotensyjnej, z chorobą niedokrwienną serca (Ch+NT-) z podziałem na płeć (- nieistotne statystycznie). - wskaźnik kostka- ramię; IMT- grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej; PWV- prędkość fali tętna. Hemodynamic parameters of the normotensive group with coronary artery disease (CAD+HTN-) depending on gender (- statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness; PWV- pulse wave velocity. Ch+NT- 0,99 ± 0,17 0,91 ± 0,17 0,79 ± 0,17 0,91 ± 0,24 PWV [m/s] 11,07 ± 1,65 11,58 ± 2,45 Tabela II.3. y hemodynamiczne grupy z nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca (Ch-NT+) z podziałem na płeć (* p<0,05; - nieistotne wewnętrznej i środkowej; PWV- prędkość fali tętna. Hemodynamic parameters of the hypertensive group without coronary artery disease (CAD-HTN+) depending on gender (* p<0,05; - statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness; PWV- pulse wave velocity. Ch-NT+ 0,94 ± 0,16 1,01 ± 0,14 0,73 ± 0,15 0,81 ± 0,17 * p<0,05 PWV [m/s] 10,68 ± 2,29 12,54 ± 3,01 * p<0,05 Tabela II.4. y hemodynamiczne w grupie normotensyjnej, bez choroby niedokrwiennej serca (Ch-NT-) z podziałem na płeć (- nieistotne statystycznie). - wskaźnik kostka- ramię; IMT- grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej; PWV- prędkość fali tętna. Hemodynamic parameters of the normotensive group without coronary artery disease (CAD-HTN-) depending on gender (- statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness; PWV- pulse wave velocity. Prametr Ch-NT- 1,09 ± 0,14 1,07 ± 0,11 IMT 0,64 ± 0,13 0,62 ± 0,15 PWV 10,78 ± 2,10 11,58 ± 2,29 Tabela III.1. Korelacje między a IMT oraz a liczbą paczkolat w grupie z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca (Ch+NT+) (* p<0,05; - nieistotne wewnętrznej i środkowej. Correlations between and IMT; and the number of pack-years in the hypertensive group with coronary artery disease (CAD+HTN+) group depending on gender (* p<0,05; - statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness. Tabela III.2. Korelacje między a IMT oraz a liczbą paczkolat w grupie normotensyjnej z chorobą niedokrwienną serca (Ch+NT-) (** p <0,001; - nieistotne wewnętrznej i środkowej. Correlations between and IMT; and the number of pack-years in the normotensive group with coronary artery disease (CAD+HTN-) depending on gender (** p <0,001; - statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness. * p<0,05 [R= -0,52] Ch+NT+ Mężczyźni Ch+NT- Mężczyźni ** p <0,001 [R= -0,66] Grupa Ch+NT+ (Tab. I.1) serca oraz nadciśnieniem tętniczym kobiety cechowały się wyższym poziomem cholesterolu frakcji HDL oraz niższą liczbą paczkolat niż mężczyźni. Grupa Ch+NT- (Tab. I.2) serca bez nadciśnienia tętniczego kobiety cechowały się niższą liczbą paczkolat niż mężczyźni. Grupa Ch-NT+ (Tab. I.3) W grupie z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca kobiety cechowały się niższym poziomem glukozy oraz kwasu moczowego niż mężczyźni. Grupa Ch-NT- (Tab. I.4) W grupie kontrolnej- bez choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego, kobiety cechowały się niższym poziomem kwasu moczowego niż mężczyźni. Charakterystyka hemodynamiczna badanej populacji Grupa Ch+NT+ (Tab. II.1) serca oraz nadciśnieniem tętniczym kobiety i mężczyzni nie różnili się między sobą w zakresie wartości:, IMT i PWV. Grupa Ch+NT- (Tab. II.2) serca bez nadciśnienia tętniczego kobiety i mężczyzni nie różnili się między sobą w zakresie wartości:, IMT i PWV. Grupa Ch-NT+ (Tab. II.3) W grupie z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca kobiety cechowały się niższymi: IMT oraz PWV. Grupa Ch-NT- (Tab. II.4) W grupie kontrolnej- bez choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego kobiety i mężczyzni nie różnili się między sobą w zakresie wartości:, IMT i PWV. Wykazane korelacje pomiędzy wybranymi parametrami hemodynamicznymi oraz liczbą paczkolat Grupa Ch+NT+ (Tab. III.1) W grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz nadciśnieniem tętniczym istotna była ujemna korelacja między a IMT w podgrupie kobiet. Grupa Ch+NT- (Tab. III.2) W grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca bez nadciśnienia tętniczego istotna była ujemna korelacja między a IMT w podgrupie mężczyzn. Grupa Ch-NT+ (Tab. III.3) W grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca istotne były ujemne korelacje między: a IMT w podgrupie kobiet oraz między a liczbą paczkolat w podgrupie mężczyzn. 132 L. Woźnicka-Leśkiewicz i A. Posadzy-Małaczyńska

5 Tabela III.3. Korelacje między a IMT oraz a liczbą paczkolat w grupie z nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca (Ch-NT+) (* p<0,05; ** p <0,001; - nieistotne statystycznie). - wskaźnik kostka- ramię; IMT- grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej. Correlations between and IMT; and the number of pack-years in the hypertensive group without coronary artery disease (CAD-HTN+) depending on gender (* p<0,05; ** p <0,001; - statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness. Tabela III.4. Korelacje między a IMT oraz a liczbą paczkolat w grupie normotensyjnej bez choroby niedokrwiennej serca (Ch-NT-) (* p<0,05; - nieistotne wewnętrznej i środkowej. Correlations between and IMT; and the number of pack-years in the normotensive group without coronary artery disease (CAD-HTN-) depending on gender (* p<0,05; - statistically negligible). - Ankle Brachial Index; IMT- intima-media thickness. Ch-NT+ Mężczyźni Ch-NT- Mężczyźni * p<0,05 [R= -0,52] * p<0,05 [R= -0,41] ** p <0,001 [R= -0,5840] Grupa Ch-NT- (Tab. III.4) W grupie pacjentów bez nadciśnienia tętniczego oraz bez choroby niedokrwiennej serca istotna była ujemna korelacja między a IMT w podgrupie mężczyzn. Omówienie W ostatnim czasie dużo uwagi w literaturze przedmiotu poświęca się wskaźnikowi kostka-ramię (), w związku z tym postanowiliśmy zająć się tą tematyką w niniejszej pracy. Wiadomo, że pacjent z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych (PAD- peripheral artery disease) wymaga wnikliwej diagnostyki, ponieważ u 40-60% osób tej grupy współistnieje choroba niedokrwienna serca, u 25-50% pacjentów obecne są zmiany w naczyniach domózgowych, a u 60%- choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń mózgowych lub obie [7]. Z drugiej strony spośród pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, 40% cierpi także na PAD [8]. Pamiętajmy, że oznaczenie pozwala potwierdzić rozpoznanie istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy z czułością wynoszącą około 90% i swoistością bliską 100% [9]. W badaniach- Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) oraz Edinburgh Artery Study stwierdzono, że niska wartość jest wskaźnikiem śmiertelności całkowitej, jak również śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych [10]. W przeprowadzonym przez nas badaniu wykazałyśmy ujemne korelacje między a IMT. W grupie z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym oraz z samym nadciśnieniem tętniczym dotyczyły kobiet, natomiast w grupie z samą chorobą niedokrwienną serca oraz w grupie kontrolnej dotyczyły mężczyzn. Co również istotne, w grupie mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowałyśmy istotną ujemną korelację między a liczbą paczkolat. Dotychczasowy rozwój nieinwazyjnych metod obrazowych umożliwił uwidocznienie naczyń, ocenę ich struktury oraz wizualizację wystepujących zmian miażdżycowych. Do metod tych zalicza się między innymi- badanie ultrasonograficzne tętnic dogłowowych metodą dopler duplex [11]. Do zalet tego badania zalicza się jego nieinwazyjność, powtarzalność, oraz wiarygodną ocenę stopnia zwężenia tętnic [12]. Z tego względu istotnym aspektem naszej pracy była ocena grubości kompleksu błony wewnętrznej i środkowej (IMT). W przeprowadzonym przez nas badaniu wykazałyśmy, że w grupie z nadciśnieniem tętniczym bez towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca IMT była istotnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet. Co ciekawe w pozostałych grupach nie wykazano analogicznych różnic między kobietami a mężczyznami. Pomiar IMT jest parametrem obiektywizującym ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych [13]. Uważa się, że IMT jest markerem zaawansowania miażdżycy, w tym miażdżycy występującej w tętnicach wieńcowych, nerkowych oraz kończyn dolnych [14]. Wynika to z koncepcji tzw. równoległego rozwoju miażdżycy w wielu obszarach tętniczych [15]. Badania Sakaguchi i wsp. wskazują, że ze wzrostem średniej grubości IMT powyżej jednego odchylenia standardowego, ryzyko choroby wieńcowej zwiększa się prawie 5-krotnie [16]. Zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych są bardziej dostępne badaniu niż podobne zmiany w obrębie naczyń wewnątrzczaszkowych lub wieńcowych. Z tego względu wczesne rozpoznawanie miażdżycy tętnic powinno skupiać się na badaniu tętnic obwodowych oraz tętnic szyjnych. Pomiar aortalnej prędkości fali tętna PWV jest nieinwazyjnym sposobem oceny sztywności tętnic. W celu opisania właściwości elastycznych aorty i dużych tętnic, najczęściej stosuje się szyjno-udową prędkość fali tętna. W związku z tym, wykonując badanie PWV przyjęłyśmy taką właśnie metodę pomiaru tego wskaźnika. Kształt fali ciśnienia tętniczego powstaje z połączenia bieżącego ciśnienia fali powstałego na skutek skurczu komory serca oraz fali odbitej. Prawidłowo fala powracająca znajduje się w aorcie w momencie rozkurczu lewej komory, dzięki czemu doprowadza do wzrostu ciśnienia rozkurczowego, bardzo istotnego dla prawidłowej perfuzji naczyń wieńcowych [17]. W przypadku sztywnych tętnic PWV wzrasta, a fala odbita wcześniej przybywa do centralnych tętnic, dołączając się do fali bieżącej, a przez to wzmacniając ciśnienie skurczowe. Wywołuje to wzrost obciążenia lewej komory serca. Dodatkowo sztywność tętnic wiąże się z istotnym przerostem lewej komory serca [18]. Co więcej, spadek ciśnienia rozkurczowego może być przyczyną podwsierdziowego niedokrwienia mięśnia sercowego. Nasza praca jest swoistą kontynuacją wcześniejszych badań dotyczących oceny aortalnej prędkości fali tętna (PWV) zarówno u pacjentów z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym, jak i bez niego [19]. Wyniki badań CAFÉ i Preterax in Regression of Arterial Stiffness in a Controlled Double-Blind (REASON) dowodzą znaczenia sztywności tętnic oraz zjawiska odbicia fali w przewidywaniu incydentów sercowo-naczyniowych [20,21]. W przeprowadzonym przez nas badaniu, w grupie z nadciśnieniem tętniczym bez towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca PWV było istotnie wyższe u mężczyzn w porównaniu do kobiet, czyniąc ocenę tego rodzaju subklinicznego uszkodzenia narządowego w tym przypadku, bardziej przydatną dla mężczyzn. Wartość rokownicza pomiaru aortalnej PWV znalazła odzwierciedlenie w najnowszych wytycznych European Society of Cardiology i European Society of Hypertension z 2013 roku, w których to wartość aortalnej PWV powyżej 10 m/s znajduje się na liście wykładników subklinicznego uszkodzenia narządowego [22]. W naszym badaniu grupa z nadciśnieniem tętniczym oraz grupa kontrolna cechowała się istotnie wyższym stężeniem w surowicy kwasu moczowego w podgrupie mężczyzn niż kobiet. W pozostałych grupach nie wykazano analogicznych różnic między kobietami a mężczyznami. W jednym z uprzednich badań własnych autorzy podejmowali problematykę hiperurykemii w grupie kobiet w wieku pomenopauzalnym w aspekcie stosowanej terapii hipotensyjnej wskazując na tę grupę wiekową kobiet, w której dochodzi do upośledzenia sprawności wydalania kwasu moczowego [25]. Bickel i wsp. [23] przebadali chorych z chorobą wieńcową stwierdzając, że w grupie chorych bez otyłości, niepalących, bez nadciśnienia i zaburzeń lipidowych w wywiadzie, hiperurykemia okazała się niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo- naczyniowych, zwiększąc ponadto śmiertelność całkowitą. W badaniu NHANES I zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn śmiertelność z powodu choroby wieńcowej istotnie wzrastała wraz ze wzrostem stężenia kwasu moczowego. Wyniki tego badania sugerują, że wysokie stężenie kwasu moczowego jest istotnym czynnikiem ryzyka śmiertelności sercowonaczyniowej [24]. Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 133

6 W przeprowadzonym obecnie przez nas badaniu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym oraz z samą chorobą niedokrwienną serca istotnie wyższą liczbą paczkolat charakteryzowali się mężczyźni. Ciekawy okazał się fakt, iż nie było istotnych różnic dotyczących płci w przypadku palenia papierosów w grupach z nadciśnieniem tętniczym bez choroby niedokrwiennej serca oraz w grupie kontrolnej. Według danych z piśmiennictwa palenie tytoniu wydaje się odgrywać istotniejszą rolę w patogenezie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych niż w chorobie niedokrwiennej serca [26]. Fakt ten znalazł zatem odzwierciedlenie w interpretacji wyników obecnej pracy w grupie mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca. Wnioski 1. U kobiet z nadciśnieniem tętniczym (z lub bez towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca) i IMT wykazywały istotną ujemną korelację. Natomiast, zależność ta w grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (bez towarzyszącego nadciśnienia tętniczego) była istotna tylko w grupie mężczyzn. 2. Wskaźnik nie różnił się istotnie w grupie kobiet i mężczyzn niezależnie od obecności choroby niedokrwiennej serca, czy nadciśnienia tętniczego. 3. Nie zaobserwowano przewagi płci męskiej jako czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego wobec subklinicznych uszkodzeń narządowych w grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ocenianych za pomocą:, IMT i PWV, pomimo niższych stężeń cholesterolu HDL i większej ilości wypalanych papierosów w tej grupie. 4. Kobiety z nadciśnieniem tętniczym (bez towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca) miały istotnie niższe stężenia kwasu moczowego w surowicy niż mężczyźni oraz istotnie mniejsze subkliniczne uszkodzenia narządowe oceniane za pomocą pomiarów IMT i PWV. Piśmiennictwo 1. Rayner M, Allender S, Scarborough P: Cardiovascular disease in Europe. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16 (Suppl 2): Broda G, Rywik S: Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności projekt WOBASZ. Zdefiniowanie problemu oraz cele badania. Kardiol Pol. 2005; 63 (Supl 4): Posadzy-Małaczyńska A: Kobiety i choroby układu krążenia. Termedia Wydawnictwa Medyczne. Wydanie I. Poznań Grodzicki T, Narkiewicz K: Nowe wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym - VII Raport Joint National Committee i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Nadciśnienie Tętnicze 2003; 7: Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C. et al: Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006; 27: O Rourke MF, Staessen A, Vlachopoulos C, Duprez D, Plante GE: Clinical applications of arterial stiffness; definitions and reference values. Am J Hypertens. 2002; 15: Wild SH, Byrne CD, Smith F.B, Lee AJ, Fowkes FG: Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factors in the Edinburgh Artery Study. Diabetes Care 2006; 29: Hansson GK: Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005, 352: Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA. et al: ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans Atlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: Wild SH, Byrne CD, Smith FB, Lee AJ, Fowkes FG: Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factors in the Edinburgh Artery Study. Diabetes Care 2006; 29: Ibañez B, Badimon JJ, Garcia MJ: Diagnosis of atherosclerosis by imaging. Am J Med. 2009; 122 ( Suppl 1): Roman MJ, Naqvi TZ, Gardin JM, Gerhard-Herman M, Jaff M. et al: Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology. J Am Soc Echocardiogr. 2006; 19: Lorenz MW, von Kegler S, Steinmetz H, Markus HS, Sitzer M: Carotid intima-media thickening indicates a higher vascular risk across a wide age range: prospective data from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS). Stroke 2006; 37: Bots ML, Baldassarre D, Simon A, de Groot E, O Leary DH. et al: Carotid intima-media thickness and coronary atherosclerosis: weak or strong relations? Eur Heart J. 2007; 28: Ross R: Atherosclerosis- an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999; 340: Sakaguchi M, Kitagawa K, Nagai Y, Yamagami H, Kondo K. et al: Equivalence of plaque score and intima-media thickness of carotid ultrasonography for predicting severe coronary artery lesions. Ultrasound Med Biol. 2003; 29: Pauca AL, O Rourke MF, Kon ND: Prospective evaluation of a method for estimating ascending aortic pressure from the radial artery pressure waveform. Hypertension 2001; 38: Van Bortel LM, Balkestein EJ, van der Heijden- Spek JJ, Vanmolkot FH, Staessen JA. et al: Noninvasive assessment of local arterial pulse pressure: comparison of applanation tonometry and echo-tracking. J Hypertens. 2001; 19: Posadzy-Małaczyńska A, Kosch M, Hausberg M, Rahn KH, Małaczyński P. et al: Ocena parametrów sztywności tętnic u pacjętów dializowanych i po transplantacji nerki z prawidłowym cisnieniem tętniczym. Wiad Lek. 2004; 57: Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A. et al: Differential impact of blood pressure- lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113: Weber T, Auer J, O Rourke MF, Kvas E, Lassnig E. et al: Increased arterial wave reflections predict severe cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J. 2005; 26: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A. et al: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013, 31: Posadzy-Małaczyńska A, Tykarski A, Łopatka P, Głuszek J: Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na wydalanie kwasu moczowego oraz występowanie hiperurykemii indukowanej stosowaniem tiazydów u kobiet po menopauzie z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym. Nadciśn Tętn. 2004; 8: Bickel C, Rupprecht HJ, Blankenberg S, Rippin G, Hafner G. et al: Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease. Am J Cardiol. 2002; 89: Fang J, Alderman MH: Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2000; 283: Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD. et al: Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J. 1999; 20: L. Woźnicka-Leśkiewicz i A. Posadzy-Małaczyńska