chorobie a jakość życia osób chorych na nowotwory i po zawale mięśnia sercowego

Transkrypt

1 Uniwersytet Warszawski Wydział Psychologii Agnieszka Ewa Laskowska Temperament, radzenie sobie, objawy traumy towarzyszące chorobie a jakość życia osób chorych na nowotwory i po zawale mięśnia sercowego Rozprawa doktorska napisana pod kierunkiem prof. dr hab. Włodzimierza Oniszczenko Warszawa, czerwiec 2013

2 Spis treści Streszczenie... 5 I. CZĘŚĆ TEORETYCZNA... 6 Wprowadzenie do problematyki badań Wprowadzenie w problematykę jakości życia w chorobie Choroba przewlekła aspekty somatyczne Zawał serca Nowotwory złośliwe Psychologiczne reakcje na choroby somatyczne Pozytywne reakcje na choroby nowotworowe i przebyty zawał serca Jakość życia jako efekt przystosowania do choroby Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia Czynniki wpływające na jakość życia Koncepcje stresu Biologiczne teorie stresu Psychologiczne teorie stresu Transakcyjna teoria stresu R. S. Lazarusa i S. Folkman Choroba jako stres traumatyczny Radzenie sobie ze stresem w ujęciu teorii psychologicznych Radzenie sobie ze stresem i inne uwarunkowania rozwoju zaburzeń po przebyte traumie w sytuacji choroby Osobowościowe uwarunkowania rozwoju zaburzeń po przebytej traumie Biologiczne uwarunkowania rozwoju zaburzeń po przebytej traumie Pozostałe uwarunkowania rozwoju zaburzeń po przebytej traumie Temperament a stres. 37 2

3 Struktura temperamentu według RTT Podłoże biologiczne temperamentu Temperament jako modyfikator radzenia sobie ze stresem ekstremalnym Radzenie sobie ze stresem, temperament, stres traumatyczny jako zmienne modyfikujące jakość życia w chorobie Inne zmienne związane z jakością życia Koncepcja badań własnych. 47 II. CZĘŚĆ EMPIRYCZNA Metoda badań własnych Osoby badane Charakterystyki demograficzne osób badanych Opis narzędzi Jakość życia. Kwestionariusz SF Objawy zaburzeń po przebytej traumie. PTSD-C Radzenie sobie ze stresem. CISS Temperament. FCZ-KT Procedura badawcza Analiza danych Wyniki Porównania międzygrupowe Analiza korelacji Hierarchiczna analiza regresji Grupa osób po przebytym zawale mięśnia sercowego Grupa osób chorych na nowotwory

4 2.4. Zmienne demograficzne a jakość życia i nasilenie objawów zaburzeń po przebytej traumie Dyskusja Zawał mięśnia sercowego Uwarunkowania jakości życia w grupie chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego Grupa osób po przebytym zawale mięśnia sercowego wyniki hierarchicznej analizy regresji Choroba nowotworowa Uwarunkowania jakości życia w grupie chorych na nowotwory złośliwe Grupa osób chorych na nowotwory wyniki hierarchicznej analizy regresji Podsumowanie Literatura cytowana

5 Streszczenie Celem pracy było poszukiwanie czynników mających wpływ na funkcjonowanie i przystosowanie pacjenta do wybranych chorób somatycznych (zawał mięśnia sercowego i nowotwór złośliwy). Za wyznacznik przystosowania do choroby somatycznej przyjęto jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia. W badaniu uczestniczyło 129 osób chorych na raka (69 kobiet i 60 mężczyzn) i 97 po przebytym zawale serca (52 kobiety i 45 mężczyzn). Do pomiaru badanych zmiennych użyto cztery narzędzia diagnostyczne. Jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia zbadano za pomocą kwestionariusza SF-36. Cechy temperamentu postulowane przez Regulacyjną Teorię Temperamentu zbadano za pomocą kwestionariusza Formalna Charakterystyka Zachowania Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT). Pomiaru stałych, uwarunkowanych osobowościowo stylów radzenia sobie ze stresem dokonano za pomocą Kwestionariusza Radzenia Sobie w Sytuacjach Stresowych (CISS). Siłę reakcji na traumę choroby badano narzędziem służącym do pomiaru objawów PTSD (inwentarz PTSD C). Otrzymane wyniki wskazują, że osoby chore na nowotwory złośliwe charakteryzują się niższą jakością życia niż osoby po przebytym zawale serca. Najważniejsze czynniki, określające jakość życia w grupie osób po przebytym zawale serca, to wytrzymałość, styl unikowy radzenia sobie ze stresem i składowa zaburzeń po przebytej traumie Unikanie/Odrętwienie, zaś w grupie osób chorych na nowotwory złośliwe, to reaktywność emocjonalna i perseweratywność (które jednak jakość życia tłumaczą w niewielkim zakresie). Słowa kluczowe: Jakość życia, temperament, radzenie sobie ze stresem, zaburzenia po przebytej traumie, nowotwór złośliwy, zawał serca 5

6 I. CZĘŚĆ TEORETYCZNA Wprowadzenie do problematyki badań W drugiej połowie XX wieku nastąpił przełom w leczeniu wielu chorób, które do tej pory uważano za śmiertelne. Wcześniej najbardziej powszechną przyczyną śmierci były choroby zakaźne, często rozpowszechnione na dużą skalę, o charakterze epidemii (Heszen-Niejodek, Sęk, 2007). Rozwój medycyny przyczynił się do zmiany charakteru problemów somatycznych wśród pacjentów. W literaturze zmianę tę określa się jako przeobrażenie epidemiologiczne (Kopczyński, 1999). Przeobrażenie to otwiera zupełnie nową problematykę związaną z zachorowaniem. Obecnie mamy do czynienia z medycyną chorób przewlekłych, takich jak nowotwory czy choroby układu krążenia. Są to schorzenia, z którymi pacjenci żyją nawet do kilkunastu lub kilkudziesięciu lat (choć często okres przeżycia od rozpoznania choroby jest krótki). Pociąga to za sobą nowe problemy, takie jak stres związany z sytuacją zachorowania, emocjonalne i poznawcze przystosowanie do choroby, psychologiczne skutki choroby i leczenia (życie z bólem), zmiany w systemie rodzinnym i społecznym najbliższego otoczenia chorego. Zainteresowanie tematyką psychologicznych uwarunkowań funkcjonowania w chorobach przewlekłych wiąże się z faktem wzrastającej liczby osób skutecznie leczonych, których życie znacząco wydłuża się. Ponieważ życie człowieka przewlekle chorego zmienia się na wielu płaszczyznach - emocjonalnej, rodzinnej, duchowej, społecznej, zawodowej - rolą psychologii jest zrozumienie czynników wpływających na przystosowanie do nowej dla pacjenta sytuacji życiowej. Odpowiedzią na to zapotrzebowanie jest znany na gruncie psychologii paradygmat biopsychospołeczny. Odchodzi on od jednowymiarowego, biomedycznego rozumienia człowieka jako osoby chorej bądź zdrowej, pozwalając postrzegać go jako fizyczną, psychiczną i społeczną całość. Osoba chora, poza trwałym uszkodzeniem narządu (na przykład zawał serca), postępującą chorobą (na przykład nowotwór), posiada pewną strukturę 6

7 psychiczną, a także żyje w indywidualnym kontekście społecznym. Proces jej zdrowienia zależy nie tylko od odpowiednio dopasowanej farmakoterapii, wycelowania działań medycznych w istotę fizjologicznego problemu, ale również od szeregu uwarunkowań psychicznych, a nawet społecznych. Wielopłaszczyznowe widzenie człowieka płaszczyzna fizyczna, psychiczna, społeczna (a w przypadku modelu holistycznego - wiele innych) pozwala zrozumieć, że sfery te wzajemnie się przenikają i na siebie oddziałują. Podejście biopsychospołeczne ma zastosowanie w wielu obszarach medycyny i psychologii, począwszy od profilaktyki, poprzez leczenie, a kończąc na opiece nad pacjentem czy jego rodziną w terminalnym stadium choroby. Model ten ma też inne zalety. Pozwala wyjaśniać wiele zjawisk, które przez długi czas pozostawały poza zasięgiem modelu biomedycznego. Dlaczego niektóre osoby pozostają zdrowe przy kontakcie z czynnikami chorobotwórczymi? Dlaczego osoby bardzo ciężko chore skutecznie radzą sobie z chorobą i jej objawami, a osoby pozornie zdrowe funkcjonują fizycznie zaskakująco źle? Czy czynnikami psychologicznymi da się przewidzieć rozwój różnych chorób? Od czego zależy przystosowanie do choroby, zwłaszcza że w końcu XX stulecia i na początku tego wieku choroby przewlekłe zdominowały obraz nowoczesnej medycyny. Przystosowanie do nich wydaje się być niezwykle istotną kwestią. Praca ta dotykać będzie ważnego obszaru z pogranicza psychologii i medycyny dotyczącego przystosowania do choroby. Za wyznacznik przystosowania do choroby uznawać się będzie jakość życia i występowanie objawów zaburzeń po przeżytej traumie, jaką jest diagnoza choroby nowotworowej lub przebyty zawał mięśnia sercowego. W niniejszej pracy będzie poszukiwana odpowiedź na pytanie, jakie pozachorobowe czynniki (temperament, osobnicze style radzenia sobie w trudnych sytuacjach) odpowiedzialne są za przystosowanie (scharakteryzowane przez autorkę w poprzednim akapicie) do choroby oraz jak przystosowanie do schorzenia związane jest z konkretnym 7

8 rozpoznaniem. Zawał mięśnia sercowego i nowotwór złośliwy, choć są równie groźnymi chorobami, mogą jednak prowadzić do różnych konsekwencji dla psychiki człowieka. Przed dokładnym omówieniem własnego badania przedstawiony zostanie kontekst teoretyczny i dane empiryczne związane z problematyką tej pracy. 1. Wprowadzenie w problematykę jakości życia w chorobie 1.1. Choroba przewlekła aspekty somatyczne Nowotwory złośliwe1 i choroby układu krążenia, w których największą grupę stanowią zawały mięśnia sercowego są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na całym świecie, a także w Polsce (na przykład w 2006 roku było to odpowiednio 25% i 46% ogółu zgonów) (Wojtyniak, Goryński, 2008). Ogólnie można powiedzieć, że specyfika tych chorób, ich leczenie i życie po wyleczeniu są zupełnie różne. Różni się także ich społeczne postrzeganie. Nowotwory uważane są za bardziej groźne i dramatyczne w skutkach niż zawały serca, jednak wyższą śmiertelność notuje się w chorobach układu krążenia. Pomimo istniejących różnic, sam fakt zachorowania na tak ciężkie schorzenie może nieść ze sobą negatywne konsekwencje dla stanu psychicznego człowieka Zawał serca Zawał mięśnia sercowego (MI, myocardial infarction) to inaczej martwica fragmentu mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem. Po raz pierwszy objawy MI opisane zostały przez Carla Weigerta w 1880 roku. Około połowa wszystkich zgonów następuje w ciągu jednej godziny od pojawienia się objawów (Braunwald, 2005). Prawie we wszystkich przypadkach MI występuje jako powikłanie miażdżycy naczyń wieńcowych. 1 Powszechnie przyjęty jest podział na nowotwory łagodne i złośliwe (raki). Autorka będzie używała terminu nowotwory na określenie nowotworów złośliwych (raków) 8

9 Za czynniki bezpośrednio inicjujące lub przyspieszające zawał serca uważa się między innymi duży wysiłek fizyczny, stres emocjonalny lub też przebyty uraz. Choroba ta najczęściej występuje rano, tuż po przebudzeniu. Do najwyraźniejszych objawów klinicznych MI zalicza się ból w klatce piersiowej trwający dłużej niż 30 minut. Osoby chore często określają go jako dławiący, miażdżący, jak w imadle. Ból zlokalizowany jest najczęściej za mostkiem i promieniuje do przedniej ściany klatki piersiowej, lewej ręki, ramion, żuchwy, szyi, nadbrzusza. Często towarzyszą mu mdłości i wymioty. Zawał mięśnia sercowego jest silnie stresującym wydarzeniem. Chory, często nie wiedząc co się z nim dzieje, czując rozrywający ból w klatce piersiowej, duszność zaczyna panicznie poszukiwać pomocy. Typowo fizjologicznym objawom zawału towarzyszą zdenerwowanie, strach i lęk przed śmiercią (Braunwald, 2005). Mogą one wynikać zarówno z przyczyn psychicznych, jak i biologicznych. Pacjenci ze świeżo rozpoznanym zawałem często są niespokojni, pobudzeni, czują duży dyskomfort. Choremu wykonuje się szereg badań jak osłuchiwanie, badanie markerów w surowicy, elektrokardiografię, echokardiografię, itd. Ważne jest, żeby jak najszybciej rozpocząć leczenie. Najwyższe zagrożenie życia jest na początku wystąpienia objawów (Braunwald, 2005). W przypadku zawału serca istnieje wiele postaci klinicznych, różnorodny przebieg i rokowania, jednak niemalże wszystkie (poza częścią MI przebiegających bezobjawowo) łączy silny ból, trudny, najczęściej nie do opanowania, niepokój i lęk o własne życie. To wszystko składa się na wydarzenie, które bez wątpienia nosi znamiona traumatycznego i to w przeżyciu pacjenta może takie pozostać przez długi czas. 9

10 Nowotwory złośliwe Liczba osób chorych na nowotwory w Polsce stale rośnie. Dla porównania w latach sześćdziesiątych XX wieku liczba zgonów spowodowanych nowotworami wynosiła około rocznie, w 1999 liczba ta wynosiła już Według najnowszych danych opublikowanych przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie - w 2009 roku na nowotwory ogółem zmarło (ww.onkologia.org,pl). Mimo, że w ostatnich latach obserwuje się spadek dynamiki zachorowań i zgonów, to choroby nowotworowe wciąż stanowią i będą stanowiły jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny. Nowotwory złośliwe charakteryzują się długim i powolnym okresem inkubacji. Od momentu pojawienia się czynnika rakotwórczego do rozwinięcia pełnoobjawowego nowotworu mija wiele lat. Dlatego też szczególnie często rak diagnozowany jest w populacji osób starszych. Chociaż nie jest to regułą, najczęściej jednak na nowotwory zapadają osoby po 65 roku życia (Kornafel, 2011). Najważniejszą cechą nowotworu jest jego niepohamowany rozrost. Jest to niekontrolowany podział komórek, najczęściej na bazie już istniejących tkanek. Początkowo jest to rozrost w obrębie pierwotnego miejsca powstania tkanki macierzystej. Jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie zdiagnozowany i leczony, może rozrastać się poza tkankę, na przykład deformując zajęty narząd i uszkadzając jego czynność. Z przerzutami mamy do czynienia w momencie, gdy komórki nowotworowe drogą krwionośną lub limfatyczną przedostaną się do innej tkanki, oddalonego narządu. Nowotwory dzieli się na łagodne, złośliwe i miejscowo złośliwe. Nowotwory złośliwe wywodzą się najczęściej z tkanki nabłonkowej. W takim wypadku są to raki (na przykład rak płuca, rak sutka). Inne nowotwory pochodzenia nienabłonkowego to mięsaki i chłoniaki. 10

11 Nowotwór jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się zazwyczaj długim okresem leczenia, które nie gwarantuje życia bez nawrotu choroby. W przypadku raka mówi się o remisji objawów (czyli okresie, w którym nie ma objawów chorobowych). Rak płuca Najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród mężczyzn w Polsce jest rak płuca. W 2009 roku rozpoznano nowe przypadki nowotworu (w tym najwięcej w województwie Śląskim 1699 zachorowań), co stanowi 21,35 % ogólnej liczby zachorowań na nowotwory w populacji męskiej. Także umieralność na ten rodzaj nowotworu jest najwyższa i sięga ponad 31 % wszystkich zgonów. Według Krajowej Bazy Danych Nowotworowych w 2009 roku z powodu raka płuca zmarło mężczyzn ( Raka płuca we wczesnym stadium wykrywa się niezwykle rzadko, najczęściej przypadkowo na zdjęciu rentgenowskim. Znacznie częściej diagnozowany jest w momencie, gdy osiąga stopień zaawansowany lub uogólniony (III lub IV) i szanse przeżycia są niewielkie. W III stopniu zaawansowania choroby istnieje ok. 15 procent szans na przeżycie. To stadium stanowi dla lekarzy największe wyzwanie terapeutyczne, właśnie ze względu na bardzo ograniczone możliwość wyleczenia. Jakkolwiek w przypadku tego rodzaju raka nie został jeszcze opracowany program wczesnego wykrywania, jednak na całym świecie prowadzone są badania w kierunku ustalenia wytycznych do rutynowych badań przesiewowych (Gallenberger, 2011). Najczęściej objawy nowotworu płuc są niespecyficzne i można je pomylić z innymi schorzeniami. Wśród objawów wymienia się kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, chrypę, nawrotowe zapalenia płuc. Część z wymienionych objawów jest zazwyczaj objawami zaawansowanej choroby nowotworowej. 11

12 Rak sutka Jest najczęściej diagnozowanym rodzajem nowotworu wśród kobiet. W kręgu zainteresowań autorki leży populacja pacjentek polskich, jednakże warto zauważyć, że nowotwór piersi jest chorobą powszechną i równie często występującą w większości krajów świata (głównie uprzemysłowionych). Zachorowalność na raka piersi w populacji kobiet w Polsce jest najwyższa wśród wszystkich nowotworów. W roku 2009 odnotowano nowych rozpoznań, co stanowi 22,71% wszystkich rozpoznań onkologicznych u kobiet. W tym samym roku odnotowano 5424 zgony, co stanowi 12,82% wszystkich zgonów w powodu nowotworów u kobiet. Jedynie w przypadku raka płuc ten procent jest wyższy i przy znacząco niższej zachorowalności (niż w przypadku raka piersi) stanowi on 14% wszystkich zgonów z powodu nowotworów u kobiet w Polsce ( Psychologiczne reakcje na choroby cywilizacyjne Choroba somatyczna jest dla pacjenta stanem zachwiania równowagi, w której funkcjonuje. Taki stan zachwiania równowagi w literaturze nazywany jest stresem. Sposób przeżywania stresu i jego konsekwencje zależą od wielu czynników, począwszy od obiektywnych, sytuacyjnych, takich jak fakt zachorowania, rodzaj leczenia, aż do czynników leżących po stronie pacjenta, na przykład cech osobowości. Z psychologicznego punktu widzenia zapadnięcie na zagrażającą życiu chorobę może mieć bardzo negatywne skutki dla chorego. Pojawiają się emocje uniwersalne dla sytuacji zagrożenia, takie jak silny lęk czy niepokój, także często reakcja walki lub ucieczki. W wielu badaniach podejmuje się temat postawy wobec choroby. Leventhal (1997) w swojej teorii reprezentacji choroby mówi o pięciu obszarach choroby, którym w sytuacji zachorowania pacjent nadaje znaczenie wskazanie czym dla pacjenta jest choroba; poszukiwanie jej przyczyn; przewidywanie przebiegu leczenia i czasu jego trwania; 12

13 antycypowanie konsekwencji; poczucie kontroli choroby i przewidywanie dostępności do leczenia. Podejście Leventhala nadaje szczególne znaczenie specyfice schorzenia. Rodzaj choroby może decydować o reakcjach chorego. Dla pacjentów sam fakt zachorowania na raka może oznaczać wyrok śmierci. Bez względu na rodzaj raka czy rokowania, w pierwszych reakcjach dominuje stereotypowe myślenie o tej chorobie. Pacjenci muszą skonfrontować się z myślą o długotrwałym, bolesnym leczeniu (włączając w to efekty uboczne terapii), lękiem przed okaleczeniem, inwalidztwem, rozłąką z rodziną, ograniczonością życia (Sheridan, Radmacher, 1998). W dalszej kolejności pojawiać się mogą odroczone reakcje psychologiczne na chorobę. W literaturze często zwraca się uwagę na rozwój depresji u pacjentów leczonych onkologicznie (Fann i in., 2008). Rozliczne źródła wskazują na możliwość rozwoju zaburzeń potraumatycznych (w tym zaburzeń adaptacyjnych, zaburzeń stresowych pourazowych - PTSD). Dużą rolę odgrywa bezradność pacjentów, świadomość braku wpływu na chorobę (Sheridan, Radmacher, 1998). Często podejmują oni próby zapanowania nad chorobą (na przykład zmieniają tryb życia, sposób żywienia), co jest wyrazem próby psychologicznego odzyskania kontroli nad własnym zdrowiem. Punktem krytycznym może być nawrót choroby, mimo podejmowanych prób opanowania jej. W przypadku nowotworu niezwykle istotny jest szereg innych czynników związanych z zachorowaniem, specyficznych dla konkretnego rozpoznania. Na przykład w onkologii pulmonologicznej ryzyko traumy jest szczególnie wysokie. Chorzy zdają sobie sprawę z bardzo poważnych rokowań, jednocześnie widząc swój udział w rozwoju choroby (co wywołuje u nich wyrzuty sumienia, poczucie winy czy stany depresyjne). Palenie papierosów jest główną przyczyną raka płuc (około 85% wszystkich przypadków) (Gallenberger, 2011). Poza poczuciem winy dość powszechny u pacjentów jest lęk przed 13

14 dusznością i uduszeniem. Często niemal automatycznie wraz z diagnozą choroby pojawia się u pacjentów obawa przed śmiercią z uduszenia. W przypadku nowotworów narządów kobiecych, w tym raka piersi na pierwszy plan wysuwają się aspekty związane z leczeniem, takie jak: - rodzaj zabiegu (leczenie oszczędzające pierś, odjęcie piersi czy też odjęcie piersi przy jednoczesnej jej rekonstrukcji), - terapia hormonalna zahamowanie wytwarzania hormonów płciowych (ablacja) lub ograniczenie ich oddziaływania. W praktyce oznacza to wprowadzenie w stan sztucznej menopauzy w przypadku kobiet, u których nowotwór został rozpoznany w okresie przedmenopauzalnym i nasilenie objawów menopauzalnych u kobiet, które przeszły menopauzę przed diagnozą choroby, - skutki uboczne chemioterapii, takie jak utrata włosów. Zabieg chirurgiczny, chemioterapia, hormonoterapia wiążą się z problematyką między innymi utraty kobiecości, spadku poczucia własnej wartości, wzrostu poziomu stresu, depresji, labilności emocjonalnej, zaburzeń snu (Grischke, 2011). Silne, negatywne emocje pojawiają się również w sytuacji wystąpienia zawału serca. Wydaje się jednak, że reakcja pacjentów może być tu inna niż w przypadku nowotworów złośliwych. Chociaż zawał jest równie, a nawet bardziej groźny niż nowotwory, to jednak niektóre czynniki, na przykład sposób leczenia, mogą decydować o lepszym funkcjonowaniu psychologicznym. Hospitalizacja z powodu zawału serca jest krótka. Po niej pacjent, pomimo znaczącego ograniczenia funkcjonowania fizycznego (przykładowo duża i szybka męczliwość, duszności), zostaje zaopatrzony w wiedzę pozwalającą mu mieć poczucie kontroli choroby (Skrzyński, 2006). Świadomość, że zmiana trybu życia, odpowiednia dieta, farmakoterapia pozwalają na powrót do zdrowia może mieć pozytywny efekt psychologiczny. Można przypuszczać, że sposób leczenia i zabezpieczania pacjenta przed ponownym 14

15 wystąpieniem zawału serca może wyzwalać w nim motywację typu ochronnego, w której na pierwszy plan wysuwa się dbałość o odpowiednią higienę życia, przestrzeganie zaleceń lekarskich, itd. Daje to poczucie kontroli w sytuacji zachorowania. Pacjent po przebytym zawale mięśnia sercowego konfrontuje się z wiedzą o trwałym uszkodzeniu tego narządu, co początkowo wywołuje w nim silny lęk przed kolejnym epizodem choroby. Badania empiryczne pokazują jednak, że lęk ten w miarę upływu czasu zmniejsza się (Wrześniewski, 1986; Pleszewski, 1977; Mateusiak, 2000; Skrzyński, 2006) Pozytywne reakcje na choroby nowotworowe i przebyty zawał serca Choroba nowotworowa jest ekstremalnie trudnym doświadczeniem, jednak warto zauważyć też trendy w opisywaniu pozytywnych aspektów przystosowania do niej. W kontekście psychoonkologii coraz częściej mówi się o wzroście potraumatycznym, opisującym pozytywne zmiany w obrębie osobowości pacjentów, którzy przeżyli ekstremalnie trudne doświadczenie (Sumalla, Ochoa, Blanco, 2008; Tedeschi, Calhoun, 1996, 2004; Tedeschi, Park, Calhoun, 1998). Wzrost ten rozpatrywać można na trzech płaszczyznach: postrzegania siebie, postrzegania relacji z innymi ludźmi, rozwoju duchowego lub filozofii życia (Tedeschi, Park, Calhoun, 1998). Wzrost potraumatyczny jest jedną z możliwych reakcji pacjenta na diagnozę i terapię choroby nowotworowej. Pozytywne przewartościowanie, jakie zachodzi w różnych sferach życia pacjenta, jest wyrazem adaptacji do ciężkiej choroby i jedną z możliwych metod poradzenia sobie z traumą onkologiczną. Takie rozumienie przewartościowania nadaje szczególny charakter chorobie nowotworowej. W przypadku zawału mięśnia sercowego podejmowano próby prowadzenia badań empirycznych z podobnego zakresu, stosując perspektywę egzystencjalną Frankla (Ostrowski, 2004). Badania nie przyniosły jednak spodziewanych rezultatów, dostarczając dowodów na 15

16 niskie poczucie sensu życia i negatywną postawę wobec siebie. Warto jednak zauważyć inne pozytywne aspekty związane z przebytym zawałem, o których mowa była już wcześniej w tej pracy. Przebyty zawał może wzbudzać u niektórych pacjentów postawy ochronne wobec siebie. Pacjenci z większą dbałością podchodzą do zagadnienia zdrowia i choroby, mając większe poczucie kontroli nad własnym zdrowiem (Skrzyński, 2006; Sheridan, Radmacher, 1998). Skrzyński (2006) w badaniach psychologicznych wyznaczników jakości życia osób chorych przewlekle (choroba serca, cukrzyca, astma, nowotwory) udowodnił, że poczucie własnej skuteczności jest najlepszym predyktorem jakości życia. Zaś poczucie własnej skuteczności jest najwyższe w grupie osób po przebytym zawale. 2. Jakość życia jako efekt przystosowania do choroby Problematyka jakości życia, satysfakcji i szczęścia pojawiała się od najdawniejszych czasów. Już w starożytności zastanawiano się, czym jest szczęście i w jaki sposób można je mierzyć. Sam Arystoteles uznał szczęście za dobro najwyższe. Szczęście było i jest obiektem zainteresowania ludzi, filozofów, badaczy. Dążenie do szczęścia jest naturalną potrzebą. Rolą psychologii jest zrozumienie istoty satysfakcji z życia, czynników sprzyjających i niesprzyjających szczęściu. Także tego, w jakim stopniu można wpływać na te czynniki i je kontrolować (Diener, 2000). Pojęcie jakości życia (QoL, quality of life) pojawiało się na gruncie wielu nauk. Początkowo ograniczone było do socjologii. Określało poziom zadowolenia z życia związanego z posiadaniem dóbr materialnych, takich jak samochód, mieszkanie, itd. Z czasem zauważono, że kategorie materialne nie wyjaśniają złożoności tego zagadnienia (Tobiasz-Adamczyk, 1996). Na skutek stopniowej ewolucji pojęcia zaczęto podkreślać jego specyficzny, subiektywny charakter. Poszukiwanie czynników jakości życia przyczyniło się do lepszego zrozumienia tego zjawiska. 16

17 DeNeve i Cooper (1998) w metaanalizie wyłonili kilka czynników jakości życia. Według autorów, QoL rozumiana jest wielopoziomowo, obejmując zadowolenie z życia (poznawcze postrzeganie własnego dobrostanu), szczęście (afektywne postrzeganie dobrostanu), pozytywne uczucia (afekt pozytywny), negatywne uczucia (afekt negatywny). Wymienione wymiary składają się na czynnik drugiego rzędu subiektywny dobrostan. Podobnie Winefield (1995) definiuje jakość życia jako wielowymiarowy konstrukt składający się na ogólny osobniczy dobrostan. QoL złożona jest z fizycznych, obiektywnych parametrów, jak również z subiektywnej oceny. W tym ujęciu jakość życia rozumiana jest jako wynik działania czynników losowych (zdarzenia życiowe), ich kontekstu i oceny własnej podmiotu. Istnieje ogólna zgoda co do subiektywnego charakteru jakości życia jako odpowiedzi na kontekst środowiskowy jednostki. Obszerna literatura, wielość podejść i rozumienia QoL skłoniła badaczy do wyłonienia poddyscyplin jakości życia. Na gruncie psychologii zdrowia pojawił się termin jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (health-related quality of life HRQoL). Pozwoliło to na lepsze zrozumienie złożoności problematyki satysfakcji z życia w kontekście zdrowia i choroby. De Walden-Gałuszko (1997) zaproponowała rozumienie jakości życia jako postrzeganie własnego położenia życiowego w danym okresie czasu. Można to rozumieć jako potrzebę różnicowania jakości życia w zależności od obecnej sytuacji zdrowotnej jednostki. Jakość życia jest czymś zupełnie innym dla osoby zdrowej i dla osoby chorej (Dietzfelbinger, Heuβner, 2011). 17

18 2.1. Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia Autorem pojęcia jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia jest Schipper (1990). Uznał on znaczenie subiektywnego odbioru sytuacji choroby i jej leczenia przez pacjenta. Obecnie uznaje się, że HRQoL ma wiele wymiarów związanych z leczeniem, jak fizyczny, emocjonalny, społeczny. W literaturze przytacza się najczęściej definicję jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia zaproponowaną przez Światową Organizację Zdrowia (1995). Jakość życia w tym ujęciu obejmuje sposób oceniania przez osobę jej zdrowia fizycznego, stanu emocjonalnego, samodzielności w życiu i stopnia niezależności od otoczenia, a także relacji ze środowiskiem (Skrzypek, 2000). Definicję Światowej Organizacji Zdrowia dopełnia koncepcja efektów promieniujących, która dodatkowo opisuje jakość życia przez funkcje biologiczne człowieka (Ware, 1984). Ware (2003) uważa, że jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia należy rozważać na trzech głównych płaszczyznach: fizycznej, mentalnej (psychicznej) i społecznej. Choroba somatyczna zmienia sposób funkcjonowania w tych sferach i może doprowadzić może do zachwiania równowagi psychologicznej i społeczno-zawodowej jednostki. Można powiedzieć, że współcześnie mamy do czynienia z medycyną chorób przewlekłych. Ciężkie, długo trwające choroby zdominowały obraz współczesnego lecznictwa. Czas przeżycia osób dotkniętych ciężką chorobą znacząco wydłużył się, co jest efektem bardzo dynamicznego rozwoju medycyny. Jest to także wyraz potrzeby ludzkości do zapewnienia sobie jak najdłuższego życia oraz lęku przed śmiercią. Z czasem jednak zauważono, że dłuższy czas przeżycia nie zawsze przynosi szczęście. W niektórych doniesieniach naukowych sygnalizuje się, że są chorzy, którzy dokonaliby świadomego wyboru między krótszym, bardziej godnym i satysfakcjonującym życiem niż dłuższym, naznaczonym większym cierpieniem (Dorfmüller, Dietzfelbinger, 2011). To wszystko skłania badaczy do podjęcia próby znalezienia czynników wspierających jakość życia. 18

19 2.2. Czynniki wpływające na jakość życia Początkowo QoL uważano za efekt działania czynników środowiskowych. Obecnie przyjmuje się, że jakość życia jest efektem interakcji między czynnikami środowiskowymi a ich subiektywnym odbiorem przez jednostkę. W ocenie jakości życia w danej sytuacji życiowej biorą udział procesy poznawcze i emocjonalne (Starck, Argyle, Schwarz, 1991). Takie rozumienie QoL implikuje dalsze rozważania teoretyczne. Powstaje pytanie, jakie czynniki osobnicze wpływają na postrzeganie własnej sytuacji życiowej jako satysfakcjonującej bądź nie. Poczucie QoL zależy od uwarunkowań osobowościowych (Skrzyński, 2006). Costa i McCrae (1980) już dawno zauważyli, że osobowość jest najsilniejszym predyktorem poczucia szczęścia. Tak samo Czapiński (2004) uważa, że osobowość i temperament są znacznie silniejszymi predyktorami dla szczęścia i satysfakcji z życia niż inne czynniki sytuacyjne. Takie cechy, jak ekstrawersja i optymizm w sposób pozytywny wpływają na satysfakcję z życia. Natomiast introwersja, neurotyzm, dyspozycje lękowe wypływać mogą na jej obniżenie (Bal, Sahin, 2011; Steuden, Okła, Puchalska, 2007). Cechy te wiążą się z emocjami negatywnymi, pasywnością (Skrzyński, 2006; Heller, Watson, Illies, 2004) i mogą wpływać na obniżenie nastroju, depresję, silniejsze przeżywanie dystresu związanego z choroba przewleką (Palella i in., 1998; Penedo i.in., 2003). Steuden, Okła i Puchalska (2007), poszukiwali w badaniu swoim związku cechy lęku z jakością życia osób chorych na łuszczycę. Wyniki potwierdzają wstępne założenia. W miarę wzrostu nasilenia badanej cechy obniża się ocena własnej jakości życia. Bal i Sahin (2011) przeprowadzili obszerne badania dotyczące wpływu neurotyczności i ekstrawersji na jakość życia kobiet w wieku lat. Wnioski końcowe pokazują udział badanych cech w modyfikowaniu jakości życia w badanej grupie. Neurotyczność wpływa na obniżenie jakości życia w przeciwieństwie do ekstrawersji, która ma pozytywny wpływ na tę zmienną. 19

20 Skrzyński (2006), przytaczając teorię Wielkiej Piątki (McCrae, Costa, 1980) zwraca uwagę na związek cech osobowości z jakością życia. Wspomina o dwóch możliwych sposobach rozumienia tego związku na poziomie temperamentalnym i instrumentalnym. Ten pierwszy sugeruje relację bezpośrednią, w której procesy biologiczne determinują funkcjonowanie jednostki, wpływając w ten sposób na jakość jej życia. Drugi instrumentalny podkreśla znaczenie mediatorów, takich jak aktywność własna jednostki czy czynniki sytuacyjne (Skrzyński, 2006). Idąc dalej, autor proponuje dwa modele wyjaśniania doświadczania jakości życia. Pierwszy model osobowościowy podkreśla uwarunkowania osobnicze i predyspozycje do bycia szczęśliwym, które są w miarę stabilne w czasie (Jang, Livesley, Vernon, 1996; Roberts, DelVecchio, 2000; Argyle, 2001; Skrzyński, 2006). Model interakcyjny wychodzi poza jednowymiarowe rozumienie uwarunkowań jakości życia jako konsekwencji działania czynników osobowościowych. Podkreśla on wagę dyspozycji osobniczych, a także pośrednie działanie czynników środowiskowych i reakcji na te czynniki (na przykład wiek, sytuacja rodzinna, zdarzenia życiowe, przeżywany dystres sytuacyjny, odpowiedź depresyjna jednostki, zaburzenia po przebytej traumie itd.). Model ten wydaje się być użyteczny w badaniach nad problematyką jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia, jako że pozwala na włączenie choroby jako istotnego czynnika sytuacyjnego wpływającego na satysfakcję życiową. W modelu tym warunki zewnętrzne (rodzaj schorzenia i sposób leczenia), zmienne demograficzne i cechy osobowości (w tym osobnicze style radzenia sobie ze stresem i temperament) mogą mieć znaczenie dla postrzegania własnej jakości życia pacjentów. Pojęcie stresu i radzenia sobie z nim omówione zostanie w następnym rozdziale. 20

21 2.3. Koncepcje stresu Powstanie choroby nowotworowej i serca z punktu widzenia psychologii jest sytuacją stresującą. Zagadnienie stresu jest niezwykle istotne w kontekście zachorowania, dlatego jest przedmiotem zainteresowania zdecydowanej większości badaczy z zakresu psychosomatyki Biologiczne teorie stresu Źródła badań nad zagadnieniem stresu umiejscowione są poza samą dziedziną psychologii. Pionierami badań dotyczących stresu byli zarówno fizjolodzy, jak i biolodzy. W pracy tej przedstawione zostaną niektóre koncepcje biologiczne stresu. Pierwszą omówioną teorią jest koncepcja homeostazy. Pojęcia homeostazy w określeniu do systemu mechanizmów regulacyjnych organizmu użył po raz pierwszy Walter Cannon w latach dwudziestych dwudziestego wieku. Według autora istnieje pewien optymalny poziom funkcjonowania organizmu i jego wszystkich składowych, a homeostaza to różnorodne procesy regulacyjne, które pomagają organizmowi utrzymać to optymalne funkcjonowanie. Mechanizmy te działają na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, pozwalając organizmowi na utrzymanie stałego poziomu różnorodnych, niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania parametrów fizycznych i chemicznych. Parametry fizyczne to między innymi temperatura ciała, zaś chemiczne to przykładowo poziom cukru czy hemoglobiny (Cannon, 1929). Kolejnym założeniem koncepcji homeostazy jest to, iż organizm funkcjonuje prawidłowo tylko wtedy, gdy jest w stanie szybko adaptować się do wymagań zewnętrznych. Reakcja ta ma na celu zachowanie stanu równowagi w jego środowisku wewnętrznym (Cannon, 1929). Organizm stale poddawany jest działaniu zmiennych właściwości środowiska zewnętrznego i to właśnie działanie procesów homeostatycznych pozwala na sprawną adaptację i właściwe 21

22 funkcjonowanie w zmiennych warunkach środowiskowych. Żeby utrzymać stan równowagi organizm, musi utrzymać wszystkie parametry w określonym, stałym układzie. Rozwinięciem teorii Cannona jest koncepcja allostazy, która zakłada, że organizm w odpowiedzi na realne, jak również antycypowane wymagania środowiskowe dochodzi do optymalnego, nowego stanu równowagi w danych warunkach zewnętrznych (McEwen, Wingfield, 2003). Odbywa się to w oparciu o mechanizmy aktywacji i hamowania, na przykład wydzielania niektórych hormonów jak na przykład hormonu adrenokortykotropowego ACTH, adrenaliny, tyroksyny, kortyzolu, czy też aktywacji specyficznych części układu nerwowego, a nawet zmian w zachowaniu. Niezwykle istotny dla koncepcji allostazy jest fakt, iż to mózg regulując stan pobudzenia organizmu kontroluje procesy zachodzące na poziomie lokalnym (Sterling, 2004). Allostaza pomaga w regulacji reakcji odpornościowych organizmu. Gdy organizm znajduje się w stanie chronicznego pobudzenia, może dochodzić w nim do różnorakich patologii, zdarzeń sercowo-naczyniowych przy zwiększonym ciśnieniu krwi, cholesterolu, lub tłuszczu, rozwoju cukrzycy poprzez tłumienie wydzielania insuliny, czy do powstawania regulowanych przez system immunologiczny i endokrynologiczny nowotworów (Sterling, Eyer, 1998). Kolejną ważną, a zarazem uznaną w psychologii, koncepcją biologiczną stresu jest koncepcja stresu-dystresu Selyego. Pierwotnie wywodzi się ona z obserwacji pierwszych symptomów łączących wiele chorób somatycznych. Autor nazywał je nieswoistymi albo też inaczej ogólnym zespołem chorobowym (Terelak, 2008). Stres jest według autora interakcją między szkodą a obroną (Selye, 1950). Selye uważał, że organizm reaguje na rozmaite szkodliwe czynniki środowiskowe (stresory) stanem stresu, czyli reakcją przystosowawczą organizmu w dwojaki sposób: Lokalnym Zespołem Adaptacyjnym (LAS), czyli lokalnymi zmianami organizmu w odpowiedzi na działanie stresora i Ogólnym Zespołem Adaptacyjnym (GAS), który określał jako wszelkie niespecyficzne reakcje 22

23 organizmu. W przebiegu GAS wyodrębnione zostały trzy stadia (Selye, 1950). Pierwsze z nich to reakcja alarmowa, podczas której dwufazowo (faza szoku i faza przeciwdziałania szokowi) mobilizowane są siły obronne organizmu. W stadium odporności dochodzi do przystosowania do czynników, z którymi organizm się aktualnie zmaga. Gdy stresor działa zbyt długo i intensywnie, organizm wchodzi w fazę wyczerpania rozregulowania funkcji fizjologicznych, która w konsekwencji może prowadzić w chorobie kardiologicznej do miażdżycy, nadciśnienia, spadku odporności, a nawet do śmierci (Terelak, 2008). Selye w swojej teorii, która w tym punkcie jest wciąż aktualna, przedstawia schemat kolejno następujących po sobie reakcji fizjologicznych począwszy od pobudzenia podwzgórza przez stresor, a skończywszy na różnorodnych, drobnych reakcjach fizjologicznych, jak na przykład wzrost poziomu cukru we krwi, wzrost pojemności minutowej serca i bardziej złożonych reakcjach ruchowych organizmu (Selye, 1950). W dalszym okresie swojej działalności Selye odszedł od czysto biologicznego postrzegania natury stresu, koncentrując się na jego psychologicznej charakterystyce. Wyróżnił on cztery rodzaje stresu: eustres ( dobry stres), distres ( zły stres), hyperstres (stres przeciążenia) oraz hypostres (stres deprywacji) (Terelak, 2008) Psychologiczne teorie stresu Pojęcie stresu psychologicznego pojawia się w literaturze od lat czterdziestych dwudziestego wieku, a związane jest ze wzrostem zainteresowania reakcjami psychologicznymi poszkodowanych i żołnierzy biorących udział w walkach w drugiej wojnie światowej. Monografia Men under Stress Grinkera i Spiegela, opisująca reakcje żołnierzy z pola walki i mniej odległych skutków stresu, była jednym z ważniejszych punktów w rozwoju teorii psychologicznych stresu (Terelak, 2008). 23

24 Choć nie ma jednej, powszechnie przyjmowanej definicji stresu psychologicznego można mówić o pewnych nurtach w jego określaniu. W pierwszym ujęciu stres może być określany jako bodziec. Stres może być też reakcją fizjologiczną i emocjonalną człowieka. Trzeci nurt, chronologicznie najmłodszy, określa stres jako relację między bodźcem, czyli czynnikami zewnętrznymi, a ich odbiorem przez człowieka (Heszen-Niejodek, Ratajczak, 1996). Wśród przedstawicieli ostatniego nurtu można wymienić I.L. Janisa, który w swojej teorii napięcia emocjonalnego, mającej swoje korzenie zarówno w psychoanalizie, jak i psychosomatyce opisuje stres psychologiczny jako intensywne napięcie emocjonalne powstające na skutek pojawienia się odpowiednio znaczących zmian w otoczeniu. Opisywane napięcie przeszkadza jednostce w normalnym funkcjonowaniu. W sytuacji zagrożenia organizmu można wyróżnić następujące fazy: zagrożenia, działania zagrożenia, skutków stresu. W pierwszej fazie człowiek doświadcza lęku, dostrzegając oznaki zagrożenia lub niebezpieczeństwa. Następnie doświadcza realnego zagrożenia zdając sobie sprawę, że poradzenie sobie z sytuacją zależy częściowo od jego własnych wysiłków. W ostatniej fazie następuje bilans strat i zagrożeń, mających w dalszym ciągu wpływ na jego funkcjonowanie (Janis, 1958). W pracy tej warto przytoczyć też współczesną koncepcję zachowania zasobów Stevana Hobfolla (1989). Autor koncepcji zakłada, że ludzie dążą do posiadania i zachowania zasobów, które uważają za cenne. Utratę tych zasobów, ich zagrożenie lub brak sił spowodowany nadmierną eksploatacją, oraz dążenie do promowania zasobów (Hobfoll, 1989, 2006), nazywa stresem. Źródłem stresu w tym podejściu jest nie tylko subiektywnie spostrzegana strata zasobów lub niemożność uzyskania pożądanych korzyści, ale też realna i obiektywna ich utrata (Hobfoll, 1989). 24

25 Transakcyjna teoria stresu R.S. Lazarusa i S. Folkman Transakcyjna teoria stresu jest jedną z najbardziej znanych i uznawanych teorii stresu, stanowiąc jednocześnie podstawę teoretyczną prezentowanych w tej pracy badań. W tym ujęciu stres psychologiczny jest relacją, jaka zachodzi między człowiekiem a otoczeniem w sytuacji subiektywnie nadwyrężającej lub przekraczającej jego zasoby, a także w sytuacji, która może zagrażać jego dobrostanowi (Lazarus, Folkman, 1984). Jednym z centralnych pojęć teorii jest transakcja. Użycie tego pojęcia sugeruje, że relacja otoczenie - człowiek nie jest prostą interakcją, a obopólnym oddziaływaniem na siebie tych dwóch elementów. Środowisko nie tylko wpływa na osobę, lecz także osoba oddziałuje na nie (Lazarus, Folkman, 1987). W swojej pracy Stress, Appraisal and Coping (Lazarus, Folkman, 1984) autorzy wskazują na istotną rolę oceny poznawczej zagrożenia (appraisal), która decyduje o tym, jak dana sytuacja będzie postrzegana i interpretowana. Ocena stresu staje się istotnym elementem modelu. Lazarus i Folkman kładą też nacisk na rolę różnic indywidualnych w radzeniu sobie ze stresem. Autorzy koncepcji wyróżniają dwa etapy oceny poznawczej. Zachodzą one jednocześnie, jednak to właśnie pierwotna ocena sytuacji jako stresowej decyduje o uruchomieniu oceny wtórnej w warunkach, gdy transakcja ta zostanie sklasyfikowana przez jednostkę jako stresująca (Heszen-Niejodek, Ratajczak,1996). Stres psychologiczny powstaje wtedy, gdy w ocenie jednostki wymagania są wyższe niż dostępne zasoby radzenia sobie z nimi. Ocena poznawcza odgrywa więc istotną rolę w doświadczaniu stresu psychologicznego, w intensywności jego przeżywania i rodzaju reakcji emocjonalnej (Terelak, 2008). Ocena pierwotna (primary appraisal) jest procesem, w którym jednostka dokonuje identyfikacji sytuacji jako stresującej, bądź nie posiadającej takich cech. Następnie ocenia stresor jako krzywdę lub stratę, zagrożenie bądź też wyzwanie. Pierwsza interpretacja odnosi się do już 25

26 poniesionych szkód, druga do antycypowanych, trzecia zaś uwzględnia nie tylko możliwe szkody, ale także korzyści, jakie może odnieść w danej sytuacji jednostka. Ocena sytuacji jako krzywdy lub straty wywołuje emocje złości, przygnębienia, żalu; zagrożenie wywołuje emocje, takie jak lęk czy strach, zaś wyzwanie może łączyć w sobie zarówno emocje charakterystyczne dla zagrożenia, jak też podniecenie, zapał czy nadzieje. W procesie oceny wtórnej (secondary appraisal) osoba określa posiadane zasoby podejmując jednocześnie aktywności mające na celu poradzenie sobie z sytuacją stresową. Ocena pierwotna i wtórna działają na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Gdy w procesie oceny wtórnej jednostka podejmuje aktywności zaradcze w sposób efektywny, może zmienić się jej postrzeganie sytuacji (Terelak, 2008). Lazarus (1980) wyróżnia trzy poziomy stresu: 1. Społeczny obejmujący relacje jednostki z otoczeniem. 2. Psychologiczny odnoszący się do osobniczej reakcji emocjonalnej, oceny sytuacji i planowanie zachowania. 3. Fizjologiczny związany ze zmianami w organizmie. Autor zakłada, że wymienione poziomy stresu są niezależne od siebie. Stres biologiczny wywołany chorobą somatyczną może powodować zintensyfikowanie reakcji psychologicznej, zaś stres społeczny w tych samych warunkach może być dla pacjenta nie znaczący (Lazarus, 1980). Stres sytuacyjny i reakcja na niego mają wiele postaci. Mogą to być sytuacje, w których stan równowagi, zachwiany przez chwilę, szybko powraca do pierwotnego poziomu. Są jednak i takie, w których zagrożenie zasobów i możliwości zaradczych jest szczególnie dotkliwe. Sytuacje te określa się jako ekstremalne, w których stres ma charakter traumy. 26

27 Choroba jako stres traumatyczny Zarówno w życiu jednostek, jak i całych grup społecznych są wydarzenia przekraczające możliwości normalnego przystosowania się. Z punktu widzenia psychologii sytuacje te są szczególnie ważne, jako że rodzą zarówno bezpośrednie, jak również odroczone negatywne skutki psychologiczne. Klęski naturalne, akty terroryzmu, wojny, ale także indywidualne dramaty, takie jak wypadki, ciężka, zagrażająca życiu choroba, itd. mogą wywoływać długotrwałe negatywne konsekwencje dla psychiki człowieka. Zaobserwowano, że w wyniku ekstremalnego stresu u niektórych osób rozwijają się patologiczne reakcje, mogące rzutować na ich samopoczucie i funkcjonowanie społeczne. Wśród skutków bezpośrednich traumatycznych zdarzeń wymienia się między innymi zaburzenia dysocjacyjne oraz zespół ostrego stresu (ASD) (Bryant, Creamer, O Donnell, Silove, McFarlane, 2012; Bryant, Creamer, O Donnell, Silove, McFarlane, 2008; Bryant, Harvey, 1998; Difede i in., 2002; Elklit, Brink, 2004; Fullerton, Ursano, Wang, 2004; Ginzburg, Solomon, Dekel, Bleich, 2006; Grieger i in., 2000; Hamanaka, i in., 2006; Harvey, Bryant, 1998; Harvey, Bryant, 1999; Harvey, Bryant, 2000; Holeva, Tarrier, Wells, 2001; Kangas, Henry, Bryant, Smee, 2000; Kassam-Adams, Winston, 2009; Meiser-Stedman, Yule, Smith, Glucksman, Dalgleish, 2005). Odroczone konsekwencje to zaburzenia adaptacyjne, depresyjne, lękowe, obniżenie satysfakcji z życia czy jakości życia jako takiej, a także zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD) (Harvey, Bryant, 1998; Harvey, Bryant, 1999; Harvey, Bryant, 2000; Kangas, Henry, Bryant, 2002). Te w ciągu kilkunastu ostatnich lat stały się przedmiotem zainteresowania wielu badaczy. Zaburzenia stresowe pourazowe klasyfikowane są zarówno w DSM IV, jak i ICD-10. Zakłada się, że sytuacją wyzwalającą silną reakcję stresową jest przeżycie wydarzenia zagrażającego życiu lub zdrowiu bądź też bycie świadkiem sytuacji, w której narażone jest czyjeś życie lub jego integralność fizyczna. W jednostce rozwijają się, dotąd nie występujące, 27

28 trudności w funkcjonowaniu, obejmujące ciągłe przeżywanie i powracanie myślami do stresora, które w skrajnych przypadkach może przybierać postać realnego przeżywania, na przykład odczucie, jakby się rzeczywiście wróciło do momentu wydarzenia, czucie zapachów, słyszenie dźwięków, itd. (Schell, Marshall, Jaycox, 2004). Charakterystyczne jest odrętwienie emocjonalne, a nawet poczucie wyobcowania. Jednostka może unikać myślenia lub kontaktu z osobami albo miejscami przypominającymi stresor. W PTSD występuje także nadmierne pobudzenie fizjologiczne, trudności ze snem czy koncentracją uwagi. To wszystko utrudnia ogólne funkcjonowanie jednostki w kontekście zawodowym, społecznym czy przeżyciu indywidualnym (Carragher, Mills, Slade, Teesson, Silove, 2010; Yufik, Simms, 2010; Cox, Mota, Clara, Asmundson, 2008; Grant, Beck, Marques, Palyo, Clapp, 2008; Taylor, Kuch, Koch, Crockett, Passey, 1998). Wstępne założenie klasyfikacji ICD-10 i DSM IV o zagrażającym charakterze bodźców inicjujących rozwój zaburzeń potraumatycznych pozwalają postrzegać niektóre choroby somatyczne jako rodzaj stresora o ekstremalnym nasileniu. Nagły, nieoczekiwanie występujący, zawał mięśnia sercowego jest zdarzeniem traumatycznym o charakterze podobnym do innych ciężkich stresorów (takich jak katastrofa naturalna, wypadek samochodowy, gwałt, itd.). Diagnoza choroby zagrażającej życiu (nowotworu), rozpoczęcie procedur diagnostycznych, oczekiwanie na terapię, leczenie i jego skutki mogą być postrzegane jako stresor ekstremalny o charakterze przewlekłym, powtarzającym się (takim jak doświadczanie powtarzającej się przemocy ze strony innych). Oba te przypadki, chociaż różne pod względem czasu trwania, mogą wyzwalać szereg niepożądanych reakcji psychicznych, takich jak strach, realistyczne, lękowe przekonanie dotyczące przyszłości, uczucie bezradności i braku kontroli nad swoim życiem (Tedstone, Tarrier, 2003; Kangas, Henry, Bryant, 2002; Nordin, Glimelius, 1997). 28

29 Kutz, Garb, David (1988) jako jedni z pierwszych opisali wystąpienie symptomów zaburzeń potraumatycznych u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego. W dalszych badaniach ustalono, że do 16% pacjentów po zawale może doświadczać symptomów zaburzeń potraumatycznych (Bennett, Brooke, 1999; Bennett, Conway, Clatworthy, Brooke, Owen, 2001; Kutz, Shabata, Solomon, Neumann, David, 1994). Co ciekawe, w badanych grupach pacjentów po przebytym zawale najczęściej występowały objawy unikania (Bennett, Brooke, 1999; Bennett, Conway, Clatworthy, Brooke, Owen, 2001; Ladwig, Schoefinius, Dammann, Danner, Gurtler, Herrmann, 1999; Neumann, 1991; Shemesh, E., Rudnik, Kaluski, Milovanov, Salah, Alon, Dinur, Blatt, Metzkor, Golik, Verd, Cotter, 2001). U pacjentów kardiologicznych tłumaczyć to można tendencją do unikania sytuacji stresowych i przekraczających ich zasoby zaradcze w celu opanowania zagrożenia ponownego wystąpienia choroby. Chociaż obawa o serce, jako centralny narząd odpowiedzialny za funkcje życiowe człowieka, jest charakterystyczna dla chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego, to badania pokazują, że z czasem niepokój ten zmniejsza się (Skrzyński, 2006). W przypadku choroby onkologicznej odsetek osób, u których rozwijają się zaburzenia potraumatyczne, jest wyższy niż w przypadku pacjentów kardiologicznych. Różne źródła wskazują na występowanie tych zaburzeń u 10 do około 30% pacjentów po przebytym leczeniu onkologicznym (Kangas, Henry, Bryant, 2003; Pitman, Lanes, Williston, Guillaume, Metzger, Gehr, Orr, 2001; Naidich, Motta, 2000). Nowotwór złośliwy jest specyficznym stresorem. W literaturze przedmiotu zwraca się uwagę na złożoną naturę reakcji psychologicznych na chorobę onkologiczną. Trudno w jednoznaczny sposób określić, który bodziec stresogenny wywołuje reakcje potraumatyczną, jak też zakreślić ramy czasowe działania stresora. Osoba chora przez dłuższy czas zmuszona jest konfrontować się z trudną sytuacją, uświadamiając sobie, iż stresor 29

30 ulokowany jest w niej, a nie na zewnątrz (Sumalla, Ochoa, Blanco, 2008). W różnych badaniach podnoszono problem sposobu przeżywania zaburzeń po doznanej traumie u osób z diagnozą raka (Kangas, Henry, Bryant, 2002; Tjemsland, Soreide, Malt, 1996; Brewin, Watson, McCarthy, Hyman, Dayson, 1998; Butler, Koopman, Classen, Spiegel, 1999). W badaniach tych zwraca uwagę fakt, że u pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej występują objawy zarówno pobudzenia, jak i unikania. Są one w miarę stabilne w określonym odcinku czasu. Na przykład Bleicker, Pouwer, van der Ploeg, Leer, Ader (2000) wykazali, że objawy intruzywne są równie silne w 2 miesiące po przebytej operacji piersi, jak i 19 miesięcy później. Jednocześnie objawy unikania nieznacznie zmniejszyły się w tym samym czasie. Występowanie intruzji w badanych grupach onkologicznych związane jest z doświadczeniem zaburzeń depresyjnych i lękowych (Brewin, Watson, McCarthy, Hyman, Dayson, 1998). Pewna część populacji osób chorych jest szczególnie narażona na działanie silnego dystresu i pojawienie się symptomów zaburzeń potraumatycznych, depresyjnych i lękowych. Powstaje pytanie, jakie czynniki decydują o lepszym i gorszym przystosowaniu do choroby. Choroba zagrażająca życiu jest wydarzeniem silnie stresującym. Naturalną odpowiedzią jednostki na tego typu wydarzenia jest uruchomienie różnych, właściwych sobie metod zaradczych. Sposób radzenia sobie ze stresem jest jednym z kluczowych czynników wpływających na przystosowanie się do sytuacji choroby Radzenie sobie ze stresem w ujęciu teorii psychologicznych Współcześnie radzenie sobie ze stresem znajduje się w centrum uwagi badaczy znacznie częściej niż sam stres. Przede wszystkim jest ono łatwiej mierzalne niż stres jako taki. Trudno jest stworzyć obiektywne narzędzie do pomiaru stresu przy założeniu, iż wiele stresorów zależy od subiektywnej oceny jednostki. Badania nad radzeniem sobie wydają się być 30