Created by Neevia Document Converter trial version Created by Neevia Document Converter trial version

Transkrypt

1 - 1 - KREW - właściwości fizykochemiczne - skład - funkcje - ilość i rozmieszczenie - podział i funkcje białek osocza - struktura i funkcje erytrocytów - oznaczenie ilości erytrocytów, wartości fizjologiczne - erytrocyty w roztworach izo-, hipo- i hipertonicznych - hemoliza, ekstrema odporności hemolitycznej - hemoglobina, metody oznaczania - hematokryt, metody oznaczania, znaczenie diagnostyczne - odczyn opadania erytrocytów, metody oznaczania, diagnostyka - grupy krwi, metody oznaczania, przetaczanie krwi - transport gazów oddechowych we krwi - morfologia i fizjologia leukocytów - oznaczanie ilości leukocytów, wartości prawidłowe - skala Schillinga i Arnetha - udział leukocytów w odporności - odporność i jej rodzaje - trombocyty, metody oznaczania, wartości fizjologiczne - hemostaza, rola płytek i osoczowych czynników krzepnięcia - pomiar czasu krwawienia i czasu krzepnięcia - metody hamowania krzepnięcia Krew jest szczególnym rodzajem tkanki łącznej. Jej wyjątkowość polega na relatywnie duŝej zawartości substancji międzykomórkowej. Tą ostatnią nazywamy osoczem krwi. Zarówno samo osocze, jak i pełna krew, mają w warunkach fizjologicznych konsystencję płynną, co wyróŝnia krew na tle innych tkanek. Krew jest płynem czerwonym, nieprzejrzystym, o swoistym zapachu i słodkawo-słonawym smaku. Normalnie krew nie jest przepuszczalna dla światła. Oglądana w cienkich warstwach ma kolor oliwkowy. Przezroczystość krwi jest jednym z dowodów rozpadu krwinek, czyli hemolizy, do czego jeszcze wrócimy. Krew jest cięŝsza od wody, jej gęstość wynosi 1,05-1,06 g/cm 3, czystego osocza: 1,027, samych erytrocytów: 1,09. Krew jest cieczą lepką, lepkość względna w stosunku do wody wynosi (17 oc ): 4,7 / 4,4. Podniesienie temperatury o 1 o zmniejsza lepkość o 0,8%. Cząstki rozpuszczone we krwi sprawiają, iŝ posiada ona ciśnienie osmotyczne i onkotyczne. Pierwsze zaleŝy głównie od liczby wolnych cząstek znajdujących się w jednostkowej objętości i wynosi ok. 689 kpa czyli 6,8 atm. ZaleŜy głównie od małocząsteczkowych i dobre dysocjujących krystaloidów, choć jest ich niewiele, a nie od duŝych białek, choć jest ich o wiele więcej. Organizm broni stałości tego ciśnienia przez doraźne przemieszczenie nadmiaru wody lub soli najpierw szybko do płynu międzykomórkowego, a dopiero stamtąd powoli usuwa je na zewnątrz, głównie z moczem i potem. C. osmotyczne zwiększa się w cięŝkich chorobach nerek, a obniŝa w hiponatremii (biegunki, zaburzenia funkcji kory nadnerczy, tylnego płata przysadki). Ciśnienie onkotyczne to siła, z jaką ciała koloidalne utrzymują wodę i wciągają ją do naczyń krwionośnych zaleŝy ono od zawartości białek i wynosi w osoczu ok. 2,9 kpa (22mmHg). Osmolalność świadczy o ilości wolnych cząstek w jednostce objętości, bez względu na to czy są to obojętne cząsteczki, atomy czy jony; osmolalność krwi wynosi 300mosmol. Odczyn krwi wynosi ok. 7,4±0,1. Wahania poza wartości 6,8 i 7,8 są niedopuszczalne, gdyŝ enzymy tracą wówczas zdolność pełnienia funkcji, denaturują się białka i ustaje wymiana gazów oddechowych. Organizm broni się przed zmianami odczynu krwi poprzez układy buforowe. Dzielmy je na I-rzędowe w osoczu (wodorowęglanowy i białczanowy) oraz II-rzędowe w krwinkach (fosforanowy i hemoglobinowy). W rzeczywistości układ węglanowy odpowiada za 60% zdolności buforującej, Hb 30%, zaś fosforany i białka ok. 10%. Całkowita zdolność buforująca krwi wynosi 14 mm. Równowagę węglanową opisuje równanie Hendersona-Hasselbalcha: ph=pk+log[hco 3 - ]/[CO 2 ], w osoczu pk=6,1, wodorowęglanów jest 20 razy więcej niŝ CO 2, stąd: ph=6,1+log20=6,1+1,3=7,4. Zmiany w ilości CO 2 określamy jako hipokapnie (wzrost ph) i Created by Neevia Document Converter trial version

2 - 2 - hiperkapnie (obniŝenie ph). Zaburzenia odczynu to kwasice i zasadowice dzielimy je na oddechowe i metaboliczne, wyrównanie i nie. Pierwszy podział opiera się na określeniu który ze składników równania HH uległ zmianie licznik czy mianownik. Drugi z kolei czy zmienia się tylko rezerwa alkaliczna krwi, czy teŝ dochodzi do rzeczywistych zmian ph. Jak kaŝda tkanka, krew składa się z komórek, pomiędzy którymi występuje substancja międzykomórkowa. Bez zewnętrznego działania składniki te nie rozdzielają się same. Komórki stanowią około 40% krwi, pozostałą zaś część osocze. Do problemu tego wrócimy omawiając hematokryt. Ze względu na róŝnice strukturalne i funkcjonalne krwinki dzielimy na czerwone, białe oraz płytkowe. Osocze składa się w większości z wody (90%), w której rozpuszczone są składniki organiczne i nieorganiczne. Zbytnia ilość wody prowadzi do rozwodnienia hiperhydremii, zaś niedostateczne do odwodnienia hipohydremii. Składniki organiczne występują się w ilości ok. 90g/l, przy czym 70-80g/l stanowią białka. Pozostałe składniki organiczne osocza to: glukoza (5mmol/l, 90mg%), kwas mlekowy i pirogronowy (1,1mmol/l), lipidy całkowite (6g/l), trójglicerydy, fosfolipidy, cholesterol (5,2mmol/l, 200mg%), FFA, mocznik, aminokwasy, kwas moczowy, kreatyna, kreatynina, bilirubina, amoniak, barwniki, witaminy, enzymy, hormony, ciała odpornościowe, katalizatory i inhibitory. Zawartość glukozy wynosi prawidłowo 3,9-6,1 mmol/l tj mg%; stany patologiczne nazywamy odpowiednio hipo- i hiperglikemią. Zawartość tłuszczów zmienia się, lecz przekroczenie norm określa się jako hipo- lub hiperlipidemię. Azot pozabiałkowy, reszta azotowa lub ciała azotowe stanowią ok. 25 mmol N 2 / l tj. 35mg%; zatrucie azotowe prowadzi do mocznicy uremii. Składniki nieorganiczne krwi to głównie jony występujące w ilościach jak poniŝej: kationy aniony ultraskładniki mmol/l mg% mmol/l mg% umol/l ug% Na Cl Fe 17,9 100 K + - 4,6 18 HCO Cu Ca ,5 10 PO 4 0,8 8 I 0,8 10 Mg ,8 2 SO 4 0,4 4 F Br - 0,1 1 Z analizy tabeli wynika, iŝ wśród soli najwięcej jest w osoczu chlorków i wodorowęglanów sodowych, odpowiadających za utrzymanie ciśnienia osmotycznego. Wapń jest istotnym czynnikiem krzepnięcia krwi i nie moŝe się zbytnio wahać przy 2 mmol/l mamy hipokalcemię, a przy 3 mmol/l hiperkalcemię. Krew spełnia w organizmie wiele istotnych funkcji transportowe, obronne, homeostatyczne i hydrodynamiczne. Transportowa rola krwi polega na przenoszeniu w obrębie organizmu gazów oddechowych, substancji odŝywczych, końcowych produktów metabolizmu oraz cząsteczek regulatorowych witamin, hormonów i innych. Przenoszone przez krew substancje albo ulegają w niej fizycznemu rozpuszczeniu bezpośrednio lub po przekształceniu albo teŝ wiąŝą się z jej białkami. Krew chroni organizm przez zakaŝeniem za pośrednictwem białych krwinek oraz krąŝących w niej przeciwciał. Ponadto działa hemostatycznie tj. zapobiega opuszczeniu organizmu w niebezpiecznej ilości moŝe przejść ze stanu płynnego w galaretowaty, czyli skrzepnąć. Pomimo ciągłego działania czynników wyprowadzających parametry organizmu z równowagi, krew zachowuje stałość środowiska wewnętrznego, czyli homeostazę, np. regulując m. in. gospodarkę wodnoelektrolitową oraz kwasowo-zasadową czy pełniąc funkcje termoregulacyjne. Rola hydrodynamiczna krwi polega na utrzymaniu izowolemii, czyli stałego poziomu objętości krąŝącego płynu, choć zmieniać się moŝe jej przepływ przez odpowiednie narządy w zaleŝności od ich stanu czynnościowego. Serce nie mogłoby tłoczyć, a naczynia rozprowadzać krwi po organizmie, gdyby jej objętość ulegała duŝym i gwałtownym zmianom; stany odchylenia nazywamy odpowiednio hipo- i hiperwolemią. Organizm człowieka zawiera przeciętnie 5-6 l krwi. Pomiaru krwi krąŝącej dokonać moŝna metodami gazometrycznymi (CO), barwnikwymi (błękit Evansa) lub izotopowymi ( 59 Fe, 51 Cr). Przepływ krwi przez poszczególny narządy nie jest stały w czasie. W stanie spoczynku ok. 15% krwi znajduje się w mózgu i oskrzelach, 5% w samym sercu, 20% w nerkach, 25% w obrębie mięśni i skóry oraz 35% w trzewiach jamy brzusznej i pozostałych częściach. Normalnie pojemność minutowa serca wynosi ok. 5,2 l, tzn. w ciągu minuty przepompowywana jest cała objętość krwi. Wielkość ta moŝe wzrosnąć nawet do 25-30l/min, zaś maksymalny przepływ przez poszczególne obszary moŝe wynosić: serce 1,4, OUN 2,1, mięśnie >18, trzewia 5,5, skóra 3,8, nerka 1,4, tkanka tłuszczowa 3,0. Do najsilniejszych czynników mobilizujących zalegającą krew jest krwotok. Nigdy jednak nie da się wypuścić całej krwi ani nawet krwi krąŝącej, gdyŝ wcześniej dochodzi do śmierci z powodu niedoŝywienia istotnych ośrodków w układzie nerwowym i ustania krąŝenia, które nie moŝe odbywać się w stanie niedostatecznego wypełnienia naczyń. Jak wyŝej wspomniano, osocze zawiera g/l białek. Są to zarówno białka proste (głównie albuminy) jak i złoŝone lipo-, gliko- i metaloproteiny. Całą pulę białek osocza dzieli się na: albuminy, globuliny oraz

3 - 3 - fibrynogen. Ten ostatni naleŝy do czynników krzepnięcia i jest głównie tym składnikiem, o które róŝni się osocze i surowica krwi; szczegółowo omówiony zostanie przy mechanizmie hemostazy. Globuliny dzieli się na frakcję α, β i γ, a α dodatkowo na α 1 i α 2. Średnio albuminy stanowią 41,32 g/l tj. 55,1%, wszystkie globuliny 28,8 g/l tj. 38,4%, zaś fibrynogen 4,8 g/l tj. 6,5 %. Prawidłowy poziom białek określany jest jako euproteinemia, przekroczenie wartości granicznych odpowiednio hipo- i hiperproteinemia, zmiany proporcji między białkami dysproteinemia, pojawienie się białek nieprawidłowych paraproteinemia. Stosunek frakcji albumin do globulin to tzw. białkowy wskaźnik osocza wynosi on średnio 1,7 przy wysalaniu i 1,2 przy elektroforezie; wzrasta po krwotokach (szybciej odtwarzają się albuminy), a malaje w chorobach nerek (ubytek albumin z moczem) oraz podczas uodparniania i walki z infekcją (γ-globuliny to podstawa odporności). Od białek osocza zaleŝy wiele własności krwi, m. in. ciśnienie onkotyczne, równowaga kwasowo-zasadowa, lepkość osocza, stabilność zawiesiny krwinek, transport, hemostaza, zdolność do obrony oraz rola regulacyjna. Ciśnienie onkotyczne (3,5kPa, 25mmHg) zaleŝy głównie od albumin jest ich najwięcej podczas gdy posiadają najmniejsze cząsteczki. Dzięki amfoterycznemu charakterowi białka mogą spełniać funkcje buforujące i utrzymywać stałość odczynu. Pełnią one równieŝ funkcję stabilizacyjną, dlatego teŝ wskaźnik białkowy osocza przekłada się na szybkość opadania erytrocytów: im więcej jest globulin, tym mniejszy ładunek elektryczny mają krwinki i mniej odpychane łatwiej agregują i szybciej opadają odwrotnie zaś w przypadku albumin. Proces krzepnięcia krwi nie byłby moŝliwy bez ścisłego współdziałania ok. 20 białek określanych jako czynniki krzepnięcia. Szereg protein bierze udział w reakcjach obrony organizmu przez obcymi cząstkami chodzi tu głównie o γ-globuliny (IgG, IgA, IgM, IgD i IgE) oraz białka układu dopełniacza (C1-9). Niektóre białka wyjątkowo zwiększają swą ilość podczas procesu zapalnego (np. poprzez wpływ IL1) nazywamy je białkami ostrej fazy; naleŝy tu między innymi: białko C-reaktywne (CRP, wiąŝące polisacharyd C pneumokoków), α 1 - antytrypsyna, haptoglobina, ceruloplazmina, kwaśna α 1 -glikoproteina = orozomukoid, seromukoid, plazminogen i fibrynogen. Niektóre z białek krwi wykazują aktywność enzymatyczną, np. cholinestaraza (zakotwiczona przez GPI do błony RBC); niektóre enzymy są pochodzenia komórkowego i przez to ich pomiar ma duŝą wartość diagnostyczną, np. AlAT, AspAT, LDH, CK. Niektóre białka modyfikują aktywność biologiczną innych, np. antyproteazy (np. antytrombina). Wreszcie duŝa grupa białek osocza spełnia rolę transportową niektóre z nich bardzo swoiście, a inne niekoniecznie. I tak albuminy przenoszą niewybiórczo wiele róŝnych substancji, np. bilirubinę, kwasy tłuszczowe, hormony, jony (Ca 2+, Cu 2+, Zn 2+ ) czy leki, zaś lipoproteiny (chylomikrony, VLDL, IDL, LDL, HDL) transportują cholesterol, triglicerydy, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, E) oraz niektóre hormony sterydowe. W przeciwieństwie do powyŝszych wiele białek przenosi wyłącznie jeden związek: Ŝelazo (transferyna i ferrytyna), miedź (ceruloplazmina = CER), wapń (CaBP), witaminę B 12 (transkobalamina = TC), glikokortykoidy (transkortyna), hemoglobinę (haptoglobina = HAP), hem (hemopeksyna), T 3 i T 4 (TBG i TBPA = transtyretyna). Jak wcześniej wspomniano, krwinki dzieli się na białe, czerwone i płytki. Krwinki czerwone czyli erytrocyty (RBC) występują w zdecydowanej większości, stanowiąc 99% masy wszystkich krwinek. Są więc głównym składnikiem morfotycznym krwi, nadającym jej charakterystyczną czerwoną barwę. Prawidłowo w 1 ml krwi powinno znajdować się 4,5 5,9 *10 6 / 4,5 5,1 *10 6 RBC. JeŜeli wartości spadają poniŝej normy, mówimy o niedokrwistości lub erytrocytopenii, gdy zaś są zwiększone o policytemii lub poliglobulii. KaŜdy erytrocyt ma w przybliŝeniu kształt dwuwklęsłego dysku, co daje lepszy stosunek powierzchni do objętości, a w konsekwencji sprawniejsze pełnienie funkcji, jaką jest transport gazów. Erytrocyt moŝna w przybliŝeniu znać za plaski walec, którego średnia wysokość wynosi 2,1 um, zaś średnia średnica (MCD) 7,2 um. Oznacza to, iŝ średnia objętość czerwonej krwinki wynosi MCV=0,25*π*7,2 2 *2,1=85,5 um 3 (wartości fizjologiczne rozciągają się od 80 do 96). Gdyby krwinka była kulista, miałaby przy średniej objętości ok. 95 um 2 powierzchni, zaś dzięki dwuwklęsłemu kształtowi wynosi ona ok. 130 um 2. Krwinki prawidłowe pod względem kształtu i rozmiaru nazywamy normocytami, zaś występowanie wyłącznie takich krwinek w obrazie mikroskopowym normocytozą. JeŜeli obserwuje się dewiacje w wielkości, to jest to anizocytoza; krwinki przerośnięte to makrocyty, zaś mniejsze mikrocyty. Nieprawidłowe kształty RBC to poikilocytoza; najczęściej spotyka się krwinki kuliste (sferocyty), rozlane (stomatocyty), gwieździste (echinocyty) lub wydłuŝone (eliptocyty). Krwinki czerwone nie są pełnowartościowymi komórkami, gdyŝ nie posiadają niektórych organelli komórkowych głównie jądra i mitochondriów. Oznacza to, iŝ nie posiadają zdolności do podziału ani oddychania tlenowego. Powstają w czerwonym szpiku kostnym, przechodząc z komórek pnia przez stadia proerytroblastu, erytroblastu zasadochłonnego, wielobarwliwego, kwasochłonnego i retikulocytu (norma 22,5 147,5 * 10 3 /mm 3 ). śyją ok. 120 dni, o czym moŝna się przekonać przez znakowanie 51 Cr. Stare i wadliwe wychwytywane są przez układ siateczkowo-śródbłonkowy niektórych narządów, np. śledziony. Brak zdolności oddychania tlenowego pokonują przez zuŝywanie glukozy krwi w beztlenowej glikolizie, produkując mleczan usuwany poza komórkę. Występuje tu równieŝ modyfikacja przebiegu glikolizy: na 1 mol glukozy powstaje tylko 1 mol ATP, ale przez to produkowany jest modyfikator allosteryczny 2,3-bisfosfoglcerynian. Pomaga on uwalniać tlen z oksyhemoglobiny, do czego jeszcze wrócimy. Pozostała część glukozy zuŝywana jest w szlaku

4 - 4 - PPP do produkcji NADPH, uŝywanego do regeneracji glutationu, który z kolei chroni błonę RBC przed działaniem wolnych rodników, rozpadem i hemolizą. Ogólnie erytrocyt składa się w 57% z wody a w 34% z hemoglobiny, reszta (9%) to zrąb, otoczka, składniki mineralne i organiczne. Biorąc pod uwagą suchą masę, hemoglobina stanowi jej 95%. Jest to najwaŝniejsze białko RBC, odpowiedzialne za transport gazów oddechowych poprzez ich odwracalne koordynacyjne łączenie się z atomami Ŝelaza oraz interakcje z białkami, w wyniku czego dochodzi do powstania karbaminianów. To teŝ logicznie wydaje się być ich najistotniejszą funkcją. Fakt występowania rozpuszczonych związków mineralnych i organicznych wewnątrz erytrocytu wiąŝe się z powstaniem w nim pewnego ciśnienia osmotycznego. Podobne ciśnienie występuje w osoczu, dlatego w prawidłowych warunkach woda nie migruje w znacznym stopniu przez otoczkę RBC, którą moŝna uznać za błonę półprzepuszczalną. JeŜeli jednak chcemy wprowadzić do krwiobiegu jakiś płyn albo rozcieńczać krew np. celem obserwacji, to środowisko, w którym umieszczamy erytrocyty, powinno wywierać takie samo ciśnienie, czyli być izotoniczne względem osocza. PoniewaŜ osmolalność krwi wynosi 0,3 osmol, więc dla glukozy substancji nie dysocjującej o M=180 izotoniczny z osoczem będzie roztwór o stęŝeniu 5,4%. W przypadku soli kuchennej, której cząsteczka dysocjuje na 2 jony, a M=58,5, izotoniczny będzie roztwór 0,9% tzw. sól fizjologiczna. Oprócz izotonii lepsze płyny fizjologiczne wykazują izojonię, tj. taki skład anionów i kationów jaki występuje w osoczu krwi, np. płyn Ringera, Ringera-Lock a czy Tydore a. Jak wspomnieliśmy, w roztworze izotonicznym erytrocyty nie wymieniają wody z otoczeniem, dzięki czemu zachowują w przybliŝeniu niezmieniony kształt. JeŜeli jednak krwinki umieścimy w roztworze hipertonicznym, tj. o stęŝeniu większym od panującego wewnątrz RBC, to zgodnie z zasadami termodynamiki woda będzie opuszczać komórki, przenikając na zewnątrz w celu wyrównania stęŝeń roztworów. Doprowadzi to do zmniejszenia ilości głównego składnika RBC i nadmiaru otoczki w stosunku do wnętrza wówczas krwinki obkurczą się i przybiorą kształt najeŝony (echinocyty). Z odwrotną sytuacją mamy do czynienia po umieszczeniu krwinek w roztworze hipotonicznym wówczas woda napływa do wnętrza krwinki, starając się rozrzedzić jej związki tak bardzo, aŝ stęŝenia i ciśnienia po obu stronach otoczki byłyby równe. JeŜeli roztwór nie będzie bardzo hipotoniczny, wówczas dojdzie do ustalenia się stanu równowagi. W przeciwnym wypadku napływ wody spowoduje kolejno nabrzmienie komórek, utratę kształtu na rzecz kulistego, aŝ wreszcie przerwanie otoczki i uwolnienie składników wnętrza do otoczenia. Ostatnia z opisanych wyŝej sytuacji to przykład hemolizy. Ogólnie hemoliza to częściowe lub całkowite przejście hemoglobiny poza obręb erytrocytów przez ich uszkodzoną otoczkę. Stan taki moŝna wywołać czynnikami fizycznymi, chemicznymi lub biologicznymi. Jak wykazano, do fizycznych czynników hemolitycznych naleŝy ciśnienie osmotyczne. Nie wszystkie krwinki degradują przy tym samym stęŝeniu roztworu hipotonicznego, dlatego teŝ mówi się o ekstremach odporności hemolitycznej. Minimum odporności hemolitycznej to stęŝenie, przy którym rozpadają się najsłabsze erytrocyty wynosi ono ok. 78,7 mmol/l tj. 0,46% NaCl. Z kolei maksimum odporności to stęŝenie, przy którym wszystkie krwinki ulegają hemolizie 54,7 mmol/l czyli 0,32% NaCl. Do innych czynników fizycznych zaliczamy: ogrzewanie powyŝej 50 oc, zamraŝanie i odmraŝanie, mechaniczne niszczenie otoczki, światło krótkofalowe i prąd elektryczny. Z czynników chemicznych hemolizująco działają głównie rozpuszczalniki organiczne rozkładające lipidowe składniki otoczki, np. chloroform, eter, benzyna czy alkohol. Podobnie działają kwasy, zasady, mydła i saponina oraz kwasy Ŝółciowe. Do hemolizy przyczyniają się równieŝ niskocząsteczkowe związki swobodnie przechodzące przez błonę komórkową, np. mocznik. Do czynników biologicznych naleŝą: toksyny bakteryjne lub powstałe z rozpadłych komórek, jady węŝów, pszczół, pająków oraz ciała odpornościowe hemolizyny. Podatność erytrocytów na działanie czynników hemolitycznych zaleŝy od wieku krwinek młode są bardziej wytrzymałe niŝ starsze. Z tego powodu po znacznych krwotokach, gdy duŝa liczba młodych krwinek przenika z narządów krwiotwórczych do krwioobiegu, oporność jest większa. Z kolei w niektórych stanach patologicznych, np. w Ŝółtaczce hemolitycznej, krwinki czerwone są bardzo mało oporne. Jak wcześniej zaznaczono, najwaŝniejszym czynnościowo białkiem osocza jest hemoglobina. Jest to chromoproteina, zawierająca barwnikową grupę hemową. Cała cząsteczka składa się z czterech łańcuchów polipeptydowych o róŝnym składzie i długości, a do kaŝdego z nich przyłączona jest grupa hemowa. Znany jest cały szereg róŝnych fizjologicznych i patologicznych odmian hemoglobiny, lecz największy procentowo udział ma α 2 β 2 ; łańcuch α składa się z 146, a β z 141 aminokwasów. KaŜdy polipeptyd posiada 8 α-helikalnych fragmentów oznaczonych A H. Hem powstaje przez połączenie czterech grup pirolowych (z poŝywienia zwierzęcego zawierającego chlorofil) czterema mostkami metynowymi. Do tak powstałej porfiny przyłączane są w pozycji 1, 3, 5 i 8 reszty metylowe, w 2 i 4 winylowe, zaś w 6 i 7 propionowe. Kompletna protoporfiryna łączona jest z dwuwartościowym Ŝelazem i otrzymujemy hem. Połączenie części białkowej z barwnikową zachodzi przez oddziaływanie 5 i 6 pozycji koordynacyjnej Ŝelaza z resztami imidazolowymi histydyny 8 w łańcuchu F (proksymalna) oraz 7 w łańcuchu E (dystalna).

5 - 5 - Zdolności transportowe hemoglobiny wynikają głównie z obecności Ŝelaza które moŝe przyłączać róŝne niskocząsteczkowe substancje. Przede wszystkim kaŝda grupa hemowa przenosi jedną cząsteczkę tlenu, a zatem cała hemoglobina przenosi ich 4 powstaje oksyhemoglobina Hb(O 2 ) 4. Dzięki temu tlenowa pojemność krwi wzrasta niemal 70 razy, gdyŝ fizycznie rozpuszcza się w osoczu tylko 0,3 ml O 2 / 100 ml, zaś w pełnej krwi 20 ml O 2 / 100 ml. Hemoglobina moŝe teŝ utlenić się do oksyheminy i przyłączyć wówczas chlor, dając chloroheminę. Połączenie z CO 2 to karbo- lub karbaminohemoglobina, z CO karboksyhemoglobina HbCO, z cyjankami cyjanohemoglobina HbCN. NaleŜy pamiętać, iŝ karbaminohemoglobina nie jest połączeniem koordynacyjnym przez atom Ŝelaza, lecz kowalencyjnym przez reakcję CO 2 z wolnymi grupami aminowymi łańcuchów polipeptydowych. Do oznaczania ilości hemoglobiny w próbce krwi wykorzystuje się fakty, iŝ zawiera ona Ŝelazo, przenosi tlen, absorbuje światło z zakresu widzialnego i skręca płaszczyznę światła. Są to podstawy dla metod chemicznych, gazometrycznych, fotometrycznych, kolorymetrycznych i refraktometrycznych. Metody chemiczne polegają na określeniu ilości Ŝelaza w próbce, a następnie obliczeniu ilości Hb wiedząc, iŝ zawartość Ŝelaza wynosi 0,336%. Metody gazometryczne prowadzą do uwolnienia i pomiaru ilości związanego z Hb tlenu, a następnie przeliczenia w oparciu o fakt, iŝ 1 g Hb wiąŝe 1,34 ml O 2. Przykładem reakcji gazometrycznej moŝe być działanie heksacyjanoŝelazianem potasu: HbO 2 + H 2 O + K 3 [Fe(CN) 6 ] ===> HbOH + O 2 + K 3 H[Fe(CN) 6 ]. Metoda fotometryczna polega na pomiarze absorbancji odpowiednio rozcieńczonej próbki i porównaniu jej z absorbancją wzorca o znanym stęŝeniu Hb. Metoda kolorymetryczna opiera się na wykorzystaniu przyrządu zwanego hemoglobinometrem pomiędzy 2 paski wzorca barwnego wlewa się krew, po czym rozcieńcza tak długa, aŝ barwy się pokryją; wielkością bezpośrednio mierzoną jest tu ilość dodanego rozcieńczalnika. Metoda refraktometryczna polega na pomiarze współczynnika załamania światła przez roztwór badanej krwi znając zaleŝność pomiędzy tym ostatnim a stęŝeniem Hb w próbce moŝna obliczyć jej ilość. Prawidłowy poziom Hb powinien wynosić g/l (średnio 160 g/l tj. 9,93 mmol/l) / g/l (średnio 145 g/l tj. 9 mmol/l). Wskaźnikiem barwnym nazywamy stosunek % zawartości Hb do % zawartości RBC. Świadczy on o stopniu napełnienia hemoglobiną poszczególnych krwinek i prawidłowo powinien być równy jedności. W hiperchromii niedokrwistościach makrocytowych wskaźnik jest >1, zaś w hipochromii niedokrwistościach mikrocytowych wskaźnik spada poniŝej 1. W uproszczeniu klinicznym wskaźnik barwny znajduje się przez podzielenie procentowej zawartości hemoglobiny przez liczbę otrzymaną z podwojenia dwu pierwszych cyfr liczby krwinek w 1 ml. Znając ilość Hb oraz liczbę RBC w danej próbce moŝna obliczyć średnią masę Hb w pojedynczej krwince: MCH=HGB/RBC, np. (160 g/dm 3 ) / (5 *10 6 1/mm 3 ) = 32 pg. Norma wynosi 27,5 33,2 pg. Znając z kolei średnią ilość Hb w krwince oraz średnią objętość krwinki wyliczyć moŝna średnie stęŝenie Hb w pojedynczej krwince: MCHC=MCH/MCV, np. 32 pg / 90 um 3 = 355 g/l. Norma wynosi g/l. Krwinki czerwone posiadają większą gęstość niŝ osocze, dlatego teŝ w odstawionej próbce powoli opadają w dół. Ilościowo proces ten opisać moŝna odczynem opadania RBC czyli odczynem Biernackiego (OB). Jest on o tyle przydatny diagnostycznie, iŝ zaleŝy nie od samych erytrocytów, lecz od wzajemnego stosunku dwóch głównych frakcji białek osocza, tj. albumin i globulin. Globuliny nadają krwinkom mniejszy ładunek, przez co ułatwia się agregację i opadanie, podczas gdy albuminy działają dokładnie przeciwnie. Pojedyncze krwinki opadają z prędkością 0,2 mm/h, zespoły 10 RBC 1 mm/h, zespoły RBC 75 mm/h. Zwykle OB po jednej godzinie wynosi 2-6 mm 3-10 mm. Przyspiesza się fizjologicznie po obfitych posiłkach, podczas ciąŝy, w porze popołudniowej, a szczególnie w patologii przy wzroście globulin, tj. w gruźlicy, złośliwych nowotworach, chorobie reumatycznej, niedokrwistości itp. Zwolnienie sedymentacji spotyka się w stanach anafilaktycznych, w niektórych chorobach wątroby, w erytrocytozie oraz u noworodków. Analizując powyŝsze liczby dochodzimy do wniosku, iŝ szybkość sedymentacji krwinek w spokojnych warunkach jest bardzo powolna. Gdybyśmy chcieli czekać, aŝ krwinki oddzielą się w ten sposób od osocza, prawdopodobnie szybciej zaszłyby zmiany w samej krwi niŝ uzyskalibyśmy wynik. Aby proces ten przyspieszyć, uŝywa się tzw. wirówek hematokrytowych. Przyjrzyjmy się od strony fizycznej procesowi opadania: na krwinkę zanurzoną w osoczu działa skierowana w stronę dna siła cięŝkości Q=mg; krwinka wprawiona w ruch napotyka na opór proporcjonalny do prędkości poruszania się i skierowany przeciwnie F o =bv; powyŝsze siły równowaŝą się, wskutek czego RBC porusza się z prędkością v=gm/b. Jak widać szybkość opadania zaleŝy proporcjonalnie od przyspieszenia ziemskiego (g = 9,81 m/s 2 ) i ten parametr najłatwiej nam zmodyfikować. Po pobraniu próbki krwi do heparynowej kapilary szklanej i zatopieniu plasteliną umieszcza się ją wraz z innymi w wirówce. Ta obracając się np. z częstotliwością 20 Hz i posiadając średnicę 20 cm wytwarza przyspieszenie dośrodkowe a r = 4*π 2 *0,5*20*20 2 =1580 m/s 2, czyli ponad 160 razy większe od ziemskiego (to tylko przykład, rzeczywiste wirówki posiadają inne parametry). Wówczas w czasie kilku minut otrzymujemy rozdzielenie frakcji dolnej krwinek oraz górnej osocza. Wynik podaje się jako % zawartości krwinek w

6 - 6 - pełnej krwi odnosi się to prawie wyłącznie do RBC, gdyŝ na pozostałe rodzaje przypada ok. 1%. Prawidłowo hematokryt (HCT) wynosi: 41,5 50,4 (średnio 46) (średnio 41). Hematokryt znajduje zastosowanie w doświadczeniach laboratoryjnych, jak równieŝ w praktyce klinicznej. Podczas pomiarów objętości krwi w organizmie bardzo często bezpośredniemu pomiarowi podlega tylko ilość osocza lub krwinek, a następnie na podstawie liczby hematokrytowej oblicza się objętość pełnej krwi. Znając HCT oraz poziom RBC obliczyć moŝna średnią objętość krwinki czerwonej: MCV=HCT/RBC, np.: MCV=0,46 / (5,6 *10 6 1/mm 3 ) = 82 um 3. Albo teŝ odwrotnie mierząc HCT i zakładając z góry średnią objętość krwinek obliczyć moŝna koncentrację RBC. Zmniejszenie HCT występuje przy erytrocytopenii. Z kolei wyraźne wyodrębnienie frakcji leukocytów sugerować moŝe białaczkę. Na powierzchni krwinek czerwonych występują antygeny odpowiedzialne za ich przynaleŝność do określonej grupy krwi. Istnieje ponad 20 układów grupowych, lecz najistotniejszy jest układ ABO. Grupy krwi podlegają dziedziczeniu istnienie odpowiedniego genu umoŝliwia produkcję właściwego enzymu glukozylotransferazy. Ta z kolei bierze udział w kotranslacyjnej N-glikozylacji białek błonowych, które następnie transportowane są w pęcherzykach do otoczki erytrocytu. Obecność antygenu grupowego na powierzchni RBC powiązana jest z występowaniem odpowiedniego izoprzeciwciała w surowicy krwi. Izoprzeciwciała to ciała odpornościowe zwrócone przeciwko antygenom innego osobnika z tego samego gatunku. W przypadku krwi najwaŝniejszymi z nich są izohemolizyny oraz izohemaglutyniny, powodujące odpowiednio hemolizę i aglutynację niezgodnej grupowo krwi. Obowiązuje przy tym reguła Lansteinera, głosząca iŝ w surowicy nie występują przeciwciała skierowane przeciw antygenom na własnych krwinkach. W związku z tym RBC grupy A posiadają na swej powierzchni antygeny A, zaś w surowicy przeciwciała anty B czyli β. Podobnie w grupie B erytrocyty posiadają antygeny B oraz przeciwciała anty A czyli α. Krwinki posiadające zarówno antygeny A jak i B nie mogą mieć Ŝadnych z tych przeciwciał. Natomiast krwinki O nie posiadają antygenów powierzchniowych, w związku z czym posiadają przeciwciała α i β. grupa krwi = aglutyniny aglutynacja występowanie obszar największego aglutynogeny RBC surowicy krwinek z grup w Polsce występowania A β B, AB 40% NW Europa B α A, AB 20% SE Azja AB - - 8% O α, β A, B, AB 32% Z analizy tabeli wynika, iŝ krew AB nie powoduje aglutynacji krwinek Ŝadnej z grup. W związku z tym osoby z grupą AB nazywa się uniwersalnymi biorcami, gdyŝ moŝe im być przetaczana krew osoby z dowolną grupą. Z kolei krew O nie posiada na powierzchni RBC Ŝadnych aglutynogenów, moŝe więc być przetaczana osobie z dowolną grupą. Zatem osoby z grupą O nazywa się uniwersalnymi dawcami, gdyŝ mogą one oddawać krew dla kaŝdej innej grupy. Istotny jest równieŝ antygen Rh 85% rasy białej posiada na powierzchni krwinek antygen Rh, w związku z czym surowica nigdy nie zawiera przeciwko niemu przeciwciał. U pozostałych 15% antygen Rh nie występuje, nie ma przeciwko niemu gotowych przeciwciał, ale mogą się pojawić po kontakcie z krwią osoby Rh(+). Do kontaktu takiego dochodzi podczas przetaczania lub przy porodzie gdy matka jest Rh(-) a noworodek Rh(+). Mówi się wówczas o konflikcie serologicznym. Urodzonemu dziecku przeciwciała anty Rh juŝ nie groŝą, niebezpieczeństwo pojawia się natomiast przy następnej ciąŝy, gdy płód jest Rh(+). Wówczas przeciwciała z krwi matki przenikają przez łoŝysko i atakują krwinki dziecka. MoŜe to prowadzić do erytroblastozy płodowej lub poronienia czy śmierci płodu bardziej juŝ dojrzałego. Prowizorycznego oznaczenia grupy krwi dokonuje się nakrapiając do wgłębień w porcelanie surowicy anty A, anty B oraz anty D (przeciw Rh). W kaŝdym z nich umieszcza się kroplę pobranej krwi i miesza pałeczką, po czym obserwuje efekt. Aglutynacja wyłącznie z surowicą A oznacza grupę B, z B A, aglutynacja z obiema surowicami AB, zaś brak aglutynacji O. Aglutynacja z D oznacza Rh(+), zaś brak Rh(-). Przetaczać moŝna krew wprost od człowieka do człowieka lub wstrzykiwać krew konserwowaną, ale zawsze krwiodawca i krwiobiorca muszą się zgadzać pod względem grup układu ABO i Rh. W temperaturze 1-4 oc moŝna przechowywać jałowo pobraną krew dni, jednak wymaga ona wówczas konserwacji. W tym celu miesza się 5 części krwi z 1 częścią 129 mmol/l (3,8%) cytrynianu sodowego oraz z 4 częściami 272 mmol/l (5,4%) roztworu glukozy i małym dodatkiem środków przeciwbakteryjnych. Jedną z najwaŝniejszych funkcji krwi jest transport gazów oddechowych, tj. tlenu i dwutlenku węgla. Odbywa się on na kilka sposobów gazy mogą fizycznie rozpuszczać się w osoczu, ulegać przekształceniu do anionów organicznych w osoczu lub w krwinkach, wreszcie związać się koordynacyjnie z Ŝelazem hemoglobiny albo kowalencyjnie z grupami aminowymi białek. Zdolność gazów do fizycznego rozpuszczania się w płynach zaleŝy wprost proporcjonalnie do ciśnienia parcjalnego gazu i ilości dostępnego płynu, a odwrotnie proporcjonalnie od temperatury. Po wprowadzeniu

7 - 7 - współczynnika proporcjonalności współczynnika absorpcji d otrzymujemy g = d*p*v/760. Współczynniki absorpcji oraz ciśnienia parcjalne gazów oddechowych przedstawia tabela. powietrze atmosferyczne krew krew transport gaz d płuca tkanki zawartość pręŝność kpa/mmhg tętnicza Ŝylna ( T ś ) N 2 0,011 78% 21,2 / 159 O 2 0,023 21% 80 / ,3 / / ml/l 120 ml/l 80 ml/l CO 2 0,51 0,03% 0,03 / 0,2 5,3 / 40 6,1 / ml/l 550 ml/l 50 ml/l suma 99% 101,325 / 760 Z tabeli wynika, iŝ tlen bardzo trudno rozpuszcza się we krwi posiada niskie ciśnienie i niewielką absorpcję (d*p śr =0,023*160=3,68). W porównaniu z tym dwutlenek węgla osiąga duŝe ciśnienia oraz cechuje się największą absorpcją (d*p śr =0,51*525=268, róŝnica 73x). Wobec tych danych logiczne jest, iŝ tlen przenoszony jest w postaci fizycznie rozpuszczonej w niewielkim procencie (ok. 3%). Cała wielka reszta (97%) przenoszona jest przez koordynacyjne związanie z Ŝelazem hemoglobiny i utworzenie oksyhemoglobiny HbO 2. Dwutlenek węgla przenoszony jest w sposób jeszcze bardziej złoŝony. Rozpuszcza się on w osoczu, lecz forma niezdysocjowana stanowi tylko kilka %. W większości reaguje on z wodą przy pomocy enzymu anhydrazy węglanowej, dając słaby kwas węglowy, który dysocjuje na kationy wodorowe, aniony wodorowęglanowe oraz węglanowe, przy czym tych pierwszych anionów jest o wiele więcej. Łączą się one z dominującymi kationami, tj. z sodem w osoczu a potasem w RBC i dają odpowiednie wodorowęglany osocza i erytrocytów. Pewna część dwutlenku węgla reaguje z grupami aminowymi białek krwi hemoglobiny oraz białek osocza, dając związki zwane karbaminianami. Ogólnie 30 % CO 2 przenoszone jest przez krwinki, a 70 % przez osocze. W obrębie krwinek 70% wędruje w postaci wodorowęglanów, 20 % w postaci karbaminianów, a 5 % jest fizycznie rozpuszczona. W osoczu 90 % to wodorowęglany, a ok. 5 % łącznie karbaminiany i CO 2 rozpuszczony. Hemoglobina nie przyłącza tlenu w najprostszy sposób % wysycenia Hb tym gazem zaleŝy o szeregu czynników. Pomiędzy formą zredukowaną HHb a utlenioną HbO 2 istnieje stan równowagi, oznaczający jednakową szybkość wysycania i dysocjacji. Stan równowagi jest jednak chwiejny i zaleŝy od ciśnień parcjalnych po 2 i pco 2, temperatury, odczynu środowiska oraz modyfikatorów allosterycznych. ZaleŜność udziału formy utlenionej od po 2 przedstawić moŝna graficznie mówimy wówczas o krzywej dysocjacji Hb, którą poszczególne modyfikatory rozmaicie przesuwają. I tak: wzrost ciśnienia tlenu wzmaga wysycanie nim Hb czyli przesuwa krzywą dysocjacji w lewo, podczas gdy wzrost temperatury, spadek ph czyli wzrost kwasowości oraz wzrost ciśnienia CO 2 wzmagają dysocjację czyli przesuwają krzywą w prawo. Ma to swoje uzasadnienie, gdyŝ w płucach, gdzie jest najniŝsza temperatura, najwyŝsze ph i największy stosunek po 2 /pco 2 Hb łatwo przechodzi z formy zredukowanej w utlenioną, natomiast w tkankach obwodowych, gdzie relacje te przedstawiają się odwrotnie, Hb chętniej oddaje tlen. NaleŜy zwrócić uwagę, iŝ zwiększenie ilości CO 2 powoduje zakwaszenie środowiska i łatwiejsze oddawanie tlenu, co nazywamy efektem Bohra. Powiększa go dodatkowo produkcja w zmodyfikowanym procesie glikolizy 2,3-bisfosfoglicerynianu (BPG), występującego w ilości odpowiadającej 70% Hb; przez oddziaływanie z dodatnio naładowanymi aminokwasami łańcuchów β Hb wzmaga on oddawanie przez nią tlenu. Z drugiej strony przejście Hb z formy utlenionej do zredukowanej ułatwia wiązanie dwutlenku węgla przez krwinki, co określa się mianem efektu Haldene a. Podsumowując do płuc dociera karboksyhemoglobina HHbCO 2, rozpadając się na zredukowaną HHb oraz CO 2, który dyfunduje na zewnątrz. HHb oddaje kation wodoru i przyłącza tlen, dając oksyhemoglobinę HbO 2. W otoczce RBC znajduje się białko prąŝka III pełniące rolę wymiennika chlorkowo-wodorowęglanowego. Dzięki niemu aniony chlorkowe wychodzą z komórek, a na ich miejsce wchodzą aniony wodorowęglanowe określa się to jako wymiana Hamburgera. Te ostatnie łączą się z odłączonymi z HHb kationami wodorowymi, dając kompletny kwas węglowy, który pod wpływem anhydrazy węglanowej rozpada się na H 2 O i CO 2. Woda wędruje do osocza, a CO 2 uchodzi do światła pęcherzyków płucnych. Dokładnie odwrotnie dzieje się w tkankach HbO 2 rozpada się na tlen i Hb. DuŜy poziom CO 2 wzmaga jego łączenie się z wodą, a po dysocjacji powstałego kwasu kation wodorowy łączy się z Hb, zaś anion wodorowęglanowy zamienia się z anionem chlorkowym w osoczu. CO 2 łączy się dodatkowo z Hb i powstaje karboksyhemoglobina HHbCO 2, zamykając cykl oddechowy. Oprócz krwinek czerwonych krew zawiera równieŝ krwinki białe (WBC), zwane leukocytami. W przeciwieństwie do RBC posiadają one bardzo wyraźne jądro, są więc pełnowartościowymi komórkami. Ogólnie powiedzieć moŝna, iŝ WBC uczestniczą w róŝny sposób w obronie organizmu przed infekcjami związane są z odpornościową rolą krwi. Ogólna liczba leukocytów waha się w granicach 4,5 10 * 10 3 / 1mm 3 (średnio 7,4). Zwiększenie tej liczby nazywamy leukocytozą, zmniejszenie zaś leukopenią. Normalnie leukocytoza występuje po tłustych posiłkach białkowych, wysiłku fizycznym, w ciąŝy i u noworodków, patologicznie zaś w chorobach zakaźnych, ostrych procesach zapalnych i białaczce. Ze względu na obecność wyraźnych ziarnistości w cytoplazmie oraz kształtu jądra leukocyty dziali się na ziarniste czyli granulocyty oraz bezziarniste czyli agranulocyty. Granulocyty dzielimy dodatkowo w zaleŝności od barwliwości histologicznej na obojętnochłonne neutrofile, kwasochłonne eozynofile i zasadochłonne bazofile. W skład agranulocytów wchodzą limfocyty

8 - 8 - i monocyty. Neutrofile są największą frakcją leukocytów ich poziom wynosi 2 7,7 tys/1mm 3 (średnio 4,4), czyli % całości WBC (średnio 59). Mają średnicę um. Przebywają we krwi kilka godzin a w tkankach kilka dni. Posiadają one jedno jądro, które wraz z wiekiem komórki ulega w licznych miejscach przewęŝeniu, tak iŝ ostatecznie moŝe składać się jak gdyby z kilku fragmentów. Z powodu zaleŝności kształtu jądra od wieku komórek, a przez to od równowagi między ich powstawaniem a degradacją, określenie odsetku neutrofili o określonej ilości segmentów jądra ma wartość diagnostyczną. Stosuje się w tym celu tzw. skalę Arnetha zapisuje kolejno neutrofile o jądrze pałeczkowatym tj. jednoczłonowym, a następnie kolejno posiadające 2, 3, 4 i 5 segmentów. Typowy leukogram ma postać: 12/25/46/15/2, a więc najwięcej jest neufrofili z jądrem trójpłatkowym i sukcesywnie mniej podąŝając w stronę skrajnych wartości skali. Przesunięcie w lewo następuje w stanie zapalnym oraz przy wzmoŝonej produkcji WBC przez szpik kostny, np. w ostrej i przewlekłej białaczce szpikowej; z kolei przesunięcie w prawo oznacza osłabienie funkcji szpiku, np. przy niedoborze witaminy B 12. Skala Schillinga uwzględnia dodatkowo pozostałe rodzaje krwinek białych i określa liczbę kaŝdej z postaci na 100 krwinek; tu równieŝ moŝna mówić o odpowiednim przesunięciu w lewo lub w prawo. Obserwując jądro zauwaŝyć moŝna odstającą od jednego z segmentów odrośl tzw. pałeczkę dobosza, która występuje tylko u osobników Ŝeńskich i odpowiada ciałku Barra tj. chromatynie płciowej chromosomu X. Neutrofile zawierają w cytoplazmie ziarenka pierwotne (fosfataza kwaśna, lizozym, elastaza, mieloperoksydaza, białka zwiększające przepuszczalność błon) oraz wtórne (kolagenazy, laktoferryna, białka wiąŝące witaminę B 12, defenzyny). W wyniku zakaŝenia lub uszkodzenia tkanki wydzielane są substancje aktywujące neutrofile (leukokinina, leukotoksyna), migrują wówczas do miejsca infekcji i fagocytują uszkodzone komórki lub bakterie. Do fagosomu uwalniana jest zawartość ziarenek, które trawią komórki a powstałe substancje wykorzystywane są wtórnie. Do środowiska wydzielane są ikozanoidy (leukotrieny i lipoksyny), działające jako mediatory procesu zapalnego oraz cytokiny, pobudzające komórki do proliferacji. Dzięki posiadaniu na powierzchni receptora dla Fc IgG neutrofile ulegają opsonizacji i immunofagocytozie oraz aktywują układ dopełniacza (C3). Eozynofile występują w ilości 0,2-0,45 tys/1mm 3 (średnio 0,2), stanowiąc 0-3 % WBC (średnio 4). Mają średnicę ok. 14 um i Ŝyją ok. 12 dni. Ich jądro jest najczęściej dwupłatowe, połączone wąskim pasmem cytoplazmy tzw. jądro okularowe. Ziarenka eozynofili zawierają MBP, ECP, EDN, fosfatazę kwaśną, peroksydazę i arylsulfatazę. Eozynofile biorą udział w reakcjach alergicznych fagocytują kompleksy antygenprzeciwciało, MBP ułatwia przyłączenie komórki do pasoŝyta, ECP podobnie jak defenzyny wbudowuje kanały błonowe. Eozynofilia występuje w zakaŝeniach pasoŝytniczych, podczas anafilaksji, w płonicy, eozynopenia zaś indukowana jest przez hormony kory nadnercza, przewaŝnie na sygnał alarmowy podwzgórza i przysadki. Bazofile występują w ilości 0,0-0,5 tys/1mm 3 (średnio 0,4), stanowiąc 0-1,8 % WBC (średnio 0,5), czyli najmniej. Mają średnicę ok um, czyli są równieŝ najmniejszymi granulocytami. Ziarnistości jest tak duŝo, iŝ przesłaniają one jądro. W ziarenkach występuje siarczan heparyny, heparyna, histamina, serotonina, ECF-A i ECF-C. Na powierzchni występują receptory dla Fc IgE związanie immunoglobulin z alergenem powoduje stymulację i swoistą degranulację bazofili. MoŜe to wywołać miejscowe lub ogólnoustrojowe reakcje alergiczne, w tym groźny dla Ŝycia wstrząs anafilaktyczny. Limfocytów jest 1-4,8 tys/1mm 3 (średnio 2,5), czyli % WBC (średnio 33,5). Mają średnicę 8-15 um i duŝe jądro, wypełniające niemal całą komórkę i otoczone wąskim pasmem cytoplazmy. Limfocytoza występuje w przewlekłych chorobach zakaźnych, np. gruźlicy, kile i durze brzusznym. Limfocyty dzieli się na B, T i komórki NK. Limfocyty B powstają w szpiku kostnym i odpowiadają za odporność typu humoralnego tj. z udziałem przeciwciał. Po związaniu się antygenu z receptorem na ich powierzchni róŝnicują się w komórki plazmatyczne, intensywnie produkujące przeciwciała. Limfocytów T jest najwięcej, uczestniczą one w odporności typu komórkowego: T c wywołują efekt cytotoksyczny i wydzielając perforyny zabijają komórki zakaŝone i nowotworowe, T h wydzielają limfokiny pełniące funkcje regulacyjne, T s hamują reakcje immunologiczne. Komórki NK posiadają zdolność do spontanicznego niszczenia komórek i wykazują silną właściwość cytotoksyczną. Monocyty są największymi leukocytami o średnicy um. Jest ich 0,1-0,8 tys/1mm 3 (średnio 0,3), co stanowi 2-7 % WBC (średnio 4). Jądro jest wgłębione, o kształcie nerkowatym; lizosomy zawierają wiele enzymów hydrolitycznych. Monocyty powstają w szpiku, przebywają kilka dni we krwi, po czym wnikają do tkanek i stają się makrofagami tkankowymi histiocytami. Cechują się bardzo duŝą zdolnością do fagocytozy i chemotaksją przez drobnoustroje, obumarłe tkanki i mediatory stanu zapalnego. Odporność polega na walce z elementami obcych organizmów, głównie ich białkami, po pierwsze przez niedopuszczenie do przedostania się ich do wnętrza własnego organizmu, po drugie zaś przez ich rozpoznawanie, lokalizację, unieszkodliwianie i wydalanie na zewnątrz, jeśli juŝ się przedostały. Odporność obejmuje zawsze cały organizm ze szczególnym udziałem krwi i narządów krwiotwórczych. Istnieją róŝne kryteria podziału odporności: dziedziczna czyli nieswoista i nabyta czyli swoista, komórkowa i humoralna, czynna i bierna, naturalna i sztuczna. Odporność dziedziczna czyli nieswoista polega na tym, iŝ organizm ogólnie broni się przed dostępem

9 - 9 - potencjalnie niebezpiecznych cząstek, niezaleŝnie od tego jakie są, wykorzystując w tym celu rozmaite mechanizmy. Na powierzchni styku organizmu ze środowiskiem zewnętrznym występuje szereg barier ochronnych, takich ja skóra, błony śluzowe czy tkanka łączna. Skóra jest wytrzymała mechanicznie, pokryta złuszczającym się naskórkiem, zwilŝona kwaśnymi i bakteriobójczymi substancjami, zawiera wewnątrz komórki Ŝerne i przeciwciała. Błony śluzowe pokryte są nabłonkami produkującymi bakteriobójczy śluz, który dodatkowo moŝna usuwać przez kaszel, na powierzchni moŝe występować śluz rąbek migawkowy, w drogach oddechowych, worku spojówkowym i ślinie występuje lizozym, wewnątrz Ŝołądka istnieje silnie kwaśny odczyn, jelita posiadają rozbudowany układ limfatyczny i enzymatyczny, mocz i odczyn pochwy są kwaśne. Zaporą jest równieŝ tkanka łączna i Ŝywo fagocytujący układ siateczkowo-śródbłonkowy w węzłach chłonnych, szpiku kostnym, śledzionie, płucach, mózgu (glej). Ponadto: temperatura ciała, wyjątkowe właściwości komórek Ŝernych, inhibitory rozwoju bakterii i wirusów (interferon wydzielany przez monocyty), składniki płynów ustrojowych układ dopełniacza (tworzenie układów cytolitycznych), properdyny (globuliny współdziałające z dopełniaczem), bakteriocydyny (uszkadzające bakteria G+), neutralizatory endotoksyn i inne. Odporność swoista polega na wytwarzaniu pod wpływem antygenów wysoce swoistych przeciwciał, które szczególnie wybiórczo łączą się tylko z tymi antygenami, pod wpływem których powstały i neutralizują je. Antygen to zazwyczaj wielkocząsteczkowa substancja białkowa, wywołująca opisaną reakcję; hapteny to niewielkie cząstki, wymagające w tym celu połączenia z białkowym nośnikiem. KaŜdy antygen posiada antygenowość, czyli występują na nim determinanty swoiście łączące się z odpowiadającym mu przeciwciałem. Nie kaŝdy natomiast cechuje się immunogennością, tj. po pozajelitowym wprowadzeniem go pojawiają się we krwi przeciwciała. KaŜdy antygen ma zatem zdolność swoistego reagowania z przeciwciałami, ale nie kaŝdy ma zdolność wywołania ich produkcji. Przeciwciała to swoiste γ-globuliny wytwarzane w komórkach immunologicznie kompetentnych, wybiórczo łączące się z antygenem. KaŜde przeciwciało składa się z 2 łańcuchów lekkich L i 2 cięŝkich H. KaŜdy łańcuch posiada określoną ilość miejsc stałych C i zmiennych V. WyróŜnić moŝna część wiąŝącą antygen Fab oraz część przyłączającą się do komórki Fc. Ze względu na sekwencję stałą łańcucha cięŝkiego immunoglobuliny dzieli się na 5 klas. IgG (75%) stanowi główne przeciwciało wtórnej odpowiedzi humoralnej; bierze udział w opsonizacji bakterii, co ułatwia ich fagocytozę; wiąŝe dopełniacz, przez co ułatwia zabijanie bakterii; neutralizuje toksyny bakteryjne i wirusy; ma zdolność przechodzenia przez łoŝysko. IgA (15%) występuje w wydzielinach jako dimeryczna immunoglobulina sekrecyjna w miejscach szczególnie naraŝonych na inwazję antygenów wydzieliny unieczynniają je na miejscu, bez uruchamiania ogólnoustrojowych mechanizmów odpornościowych; zawiera łańcuch J; zapobiega przyleganiu bakterii i wirusów do błon śluzowych. IgM (9%) wytwarzana jest jako pierwotna odpowiedź na kontakt z antygenem, ponadto tworzy receptor antygenowy na powierzchni limfocytów B; wiąŝe dopełniacz aktywując składnik C3b (opsoninę) bierze pośredni udział w opsonizacji; występuje w formie pentamerycznej zawierającej łańcuch J. IgD (0,2%) nie zostało do końca poznane pod względem pewnych własności ani funkcji; występuje na powierzchni wielu rodzajów limfocytów B oraz w surowicy. IgE (0,004%) pośredniczy w rozwoju reakcji bezpośredniej nadwraŝliwości, powodując uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazofili po ich kontakcie z alergenem; bierze udział w reakcji obronnej przeciwko pasoŝytom uwalniając enzymy z eozynofili; stanowi główny mechanizm obrany przed infestacją robakami jelitowymi. W odporności swoistej rozróŝnia się dwa wzajemnie zazębiające się i warunkujące mechanizmy komórkowy i humoralny. Odporność komórkowa zachodzi głównie za pośrednictwem limfocytów T, które po zetknięciu się z antygenem uczulają się na niego, a następnie rozmnaŝają i w dostatecznej licznie są zdolne do walki; działają przeciwko grzybom, wirusom i niektórym bakteriom, nieprawidłowym komórkom własnym i przeszczepom. Odporność humoralna działa szczególnie w przypadku zakaŝeń bakteryjnych i ponownego pojawienia się wirusów, zwalczając je za pośrednictwem swoistych przeciwciał, wytwarzanych juŝ w limfocytach B a wydzielanych głównie przez komórki plazmatyczne. Po kontakcie z antygenem limfocyt T przechodzi transformację blastyczną i wytwarza swoiste przeciwciało, które przechodzi na błonę i staje się receptorem dla antygenu. Pojawia się przez to zdolność limfocytu do rozpoznawania antygenu czyli pamięć immunologiczna, gdyŝ wszystkie pokolenia powstałe przez jego podziały mają zdolność do wytwarzania przeciwciała, z którym pierwszy raz zetknęła się komórka macierzysta. Po powtórnym kontakcie z antygenem limfocyt produkuje limfokiny prowadzące do uszkodzenia komórek zawierających ten sam antygen. Jedną z nich jest limfotoksyna, transformująca limfocyty B w komórki plazmatyczne wydzielające przeciwciała. Odporność swoista dzieli się na naturalną i sztuczną oraz czynną i bierną. Czynna rozwija się powoli po wniknięciu lub wprowadzeniu do organizmu antygenów, które powodują powstawanie swoistych przeciwciał. Bierna polega na wprowadzeniu do organizmu gotowych przeciwciał przeciw danemu antygenowi, wytworzonych w organizmie innego zwierzęcia lub własnej matki podczas Ŝycia płodowego. Naturalna ma miejsce, gdy przeciwciała wytwarzane są bez ingerencji klinicznej, sztuczna zaś po rozmyślnym wprowadzeniu do organizmu gotowych przeciwciał lub antygenów. Przykładem na odporność czynną i sztuczną są szczepienia ochronne, bierną i sztuczną surowice odpornościowe, bierną i naturalną przenikanie ciał odpornościowych przez łoŝysko i do mleka matki. Przeciwciała moŝna podzielić na izo- i hetero-. Izoprzeciwciała skierowane są przeciwko antygenom innego

10 osobnika z tego samego gatunku. Hetroprzeciwciała występują częściej i zwrócone są przeciwko innym gatunkom. Do tych ostatnich naleŝą: antytoksyny (neutralizują jady np. bakterii błoniczych), precypityny (wytrącanie z roztworu białka pod wpływem którego powstały), opsoniny (umoŝliwienie immunofagocytozy), aglutyniny (zlepianie komórek np. hemaglutyniny), lizyny (rozpuszczanie komórek np. hemolizyny). Oprócz krwinek białych i czerwonych krew zawiera równieŝ tzw. płytki (PLT), czyli trombocyty. Nie są to pełnowartościowe komórki nie posiadają jądra, a w związku z tym równieŝ zdolności podziałowej, Ŝyją we krwi ok. 10 dni. W zasadzie są to fragmenty cytoplazmy megakariocytów występujących w szpiku. Pojedyncza płytka ma kształt spłaszczonej bryłki o wymiarach 2-4 um. Ilość płytek wynosi tys/1mm 3 (średnio 300). Ilości mniejsze określa się jako trombopenia, większe jako trombocytoza, zaś zaburzenia czynności trombostenia. Trombopenia występuje przy anafilaksji, na początku cięŝkich chorób zakaźnych i w niedokrwistościach lub teŝ bez wyraźnej przyczyny. Trombocytoza z kolei ma miejsce wspólnie z erytrocytozą, po upustach krwi, operacjach, duŝym wysiłku fizycznym. Po wybarwieniu dostrzegamy w płytce jaśniejszą część obwodową, tzw. hialomer oraz ciemniejszą środkową, imitującą jądro granulomer. Ten ostatni zawiera szereg róŝnych ziarenek (α, γ, lizosomalne), które wypełnione są substancjami istotnymi w procesie hemostazy: płytkowe czynniki krzepnięcia, białko von Willebranda, histamina, serotonina, nukleotydy adeninowe (ADP i ATP), Ca 2+, kwaśne hydrolazy, arylosulfataza. Hialomer zawiera dwa systemy kanalikowe: otwarty spełnia funkcje transportowe, a w zamkniętym występuje cyklooksygenaza syntetyzująca tromboksany najwaŝniejszy TXA 2. WyróŜniamy 4 płytkowe czynniki krzepnięcia: 1 identyczny z osoczowym V (proakceleryna), 2 współdziała w powstawaniu fibryny, 3 pomaga w aktywacji protrombiny, 4 wspomaga polimeryzację fibryny. Płytki zawierają ponadto retraktoenzym trombosteninę, płytkowy aktywator plazminogenu, antyplazminę i płytkowy stabilizator fibryny. Podstawową funkcją płytek jest udział w procesie krzepnięcia. W miejscu uszkodzenia naczynia tworzą się ich agregaty zwane czopem płytkowym. Podczas tworzenia czopu płytki łączą się za pomocą swoistych receptorów glikoproteinowych, a takŝe za pośrednictwem czynnika von Willebranda z odsłoniętym kolagenem. Następuje aktywacja i uwalnianie ADP silnego czynnika agregującego. Aktywowane płytki przylegają do powierzchni uszkodzenia, a występujące wewnątrz białka kurczliwe powodują zmianę kształtu. Kanaliki otwarte wydalają na zewnątrz zawartość ziarenek, a zamknięte syntetyzują prostaniody wspomagające agregację. Ostatecznie procesy te przyczyniają się do powstania skrzepu. Hemostazą nazywamy zespół mechanizmów zapobiegających krwawieniu, przeciwdziałających wypływowi krwi z przeciętych lub uszkodzonych naczyń krwionośnych. Do naczyniowych mechanizmów hemostazy naleŝy: skurcz naczyń mięśniowego pochodzenia w bezpośredniej okolicy uszkodzenia, nerwowoodruchowe zwęŝenie naczyń nieco bardziej odległych od miejsca uszkodzenia, utrzymywanie skurczu naczyń w okolicy uszkodzenia za pośrednictwem uwalnianych substancji, odruchowe zmiany w układzie krąŝenia obniŝające ciśnienie tętnicze, zwalniające akcję serca i odpowiednio rozmieszczające krew w układzie naczyniowym. Sama krew przechodzi ze stanu płynnego w galaretowaty, przez co zmniejsza swój wypływ i redukuje rozmiary miejsca krwawienia. Powstaje skrzep, zazwyczaj poza naczyniami (skrzep w obrębie naczynia nazywamy zakrzepem). Skrzep obkurcza się, zbliŝając do siebie brzegi rany i ułatwiając ich łączenie. Ostatecznie upłynniający się skrzep wytwarza substancje pobudzające rozwój tkanki łącznej, przyspieszające wrastanie jej do skrzepu i gojenie. Molekularny proces krzepnięcia równieŝ zachodzi w kilku etapach. Najpierw przygotowana zostaje czynna tromboplastyna, która z protrombiny moŝe wytwarzać czynną trombinę, co ma miejsce w drugim etapie. Następnie dochodzi do właściwego przekształcenia fibrynogenu w fibrynę. W czwartym okresie następuje obkurczanie skrzepu i wyciskanie surowicy (retrakcja skrzepu). Ostatecznie dochodzi do rozpuszczenia skrzepu fibrynolizy i zagojenia uszkodzenia. Podstawą mechanizmu krzepnięcia krwi są enzymatyczne procesy proteolityczne, przebiegające łańcuchowo i kaskadowo, gdyŝ na poszczególnych stopniach skokowo się nasilają dominuje zatem dodatnie sprzęŝenie zwrotne. W hemostazie bierze udział szereg osoczowych i płytkowych czynników krzepnięcia. Te drugie omówiono wcześniej, pierwsze są następujące: I fibrynogen glikoproteina osocza o masie ok. 340kDa, występująca prawidłowo w stęŝeniu mg%; skład stechiometryczny (Aα,Bβ,γ) 2, pod wpływem IIa i 4 dochodzi do rozbicia czterech wiązań R-G i uwolnienia peptydów A i B ich ujemnie naładowane reszty przeciwdziałały agregacji; powstaje w ten sposób rozpuszczalna fibryna Ia, która polimeryzuje wpierw liniowo, a następnie przestrzennie; XIIIa tworzy wiązania krzyŝowe K-Q, przez co fibryna staje się nierozpuszczalna Ib II protrombina składnik zespołu II, VII, IX, X, do którego produkcji w wątrobie niezbędna jest witamina K; pod wpływem tromboplastyny Xa (oraz IV, V, 3) ulega przekształceniu do aktywnej trombiny IIa, katalizującej opisaną wyŝej reakcję III tromboplastyna tkankowa lub czynnik tkankowy TF moŝe przekształcić się w postać czynną Xa, który to proces wzmagają VIIa i XIIa

11 IV jony Ca 2+ niezbędne do przekształceń czynników I, II, VIII, IX i X V proakceleryna ułatwia aktywację protrombiny, mobilizowana jest przez nią samą lub tromboplastynę Va = VI akceleryna uaktywniona proakceleryna VII prokonwertyna ulega aktywacji do konwertyny VIIa, która mobilizuje reakcję III -> Xa VIII globulina antyhemofilowa AHG lub czynnik przeciwhemofilowy A IX czynnik Christmasa, składnik przeciwhemofilowy B, składnik tromboplastyny osoczowej PCT X czynnik Stewart a Prower a ulega aktywacji do czynnej tromboplastyny Xa, aktywującej protrombinę XI prekursor tromboplastyny osoczowej PTA, czynnik przeciwhemofilowy C XII czynnik Hagemana, czynnik kontaktu na niegładkich powierzchniach i wobec płytek ulega aktywacji do XIIa, który istotny jest w wew. układzie wytwarzania Xa, fibrynolizie i kininogenezie XIII czynnik stabilizujący fibrynę FSF uaktywniony do XIIIa stabilizuje Ia w Ib oraz czyni ją podatną na działanie plazminy Wśród wymienionych czynników II, III, VII, IX-XIII są enzymami, a IV-VI, VIII przyspieszają lub umoŝliwiają reakcję. Czynniki I, II, V, VII, IX-XIII produkuje wątroba, III powstaje w komórkach róŝnych tkanek, VIII w śródbłonkach naczyń, IV występuje w płytkach i osoczu, przyłączony do fosfolipidowego nośnika. Pierwsza faza krzepnięcia dokonuje się na dwa sposoby tj. w dwóch układach wewnątrz- lub zewnątrzpochodnym. Pierwszy przebiega wolno (7 min) wewnątrz nie uszkodzonych naczyń krwionośnych, drugi zaś jest szybki (7 s) i ściśle związany z uszkodzeniem tkanek na zewnątrz nabłonka naczyniowego. W pierwszym warunkiem rozpoczęcia hemostazy jest XII i element aktywnej powierzchni płytki, która stanowi uszkodzony śródbłonek i uszkodzone włókna kolagenowe. Płytki ulegają adhezji i agregacji, powstaje skrzep płytkowy a XII -> XIIa. Płytki dostarczają własnych i osoczowych czynników krzepnięcia oraz uwalniają zawartości ziarenek granulomeru. Odpowiednia kaskada doprowadza do powstania Xa. W układzie zewnątrzpochodnym uszkodzone komórki uwalniają III, który prowadzi do przejścia X -> Xa. W drugiej fazie powstaje aktywna trombina, która w fazie trzeciej wraz z innymi doprowadza do powstania skrzepu. Ten obkurcza się w fazie czwartej. Faza piąta, fibrynoliza, jest procesem enzymatycznym przeciwstawnym do krzepnięcia, choć z nim związanym. Enzymem upłynniającym fibrynę jest plazmina (fibrynolizyna) powstająca w osoczu z plazminogenu pod wpływem odpowiednich aktywatorów fibrynolizokinaz (np. urokinaza, streptokinaza). Fibrynoliza wewnątrzpochodna cechuje się tym, Ŝe aktywatory uwalniane są z komórek krwi zawartych w skrzepie, jest to więc proces lokalny, nie obejmujący całego organizmu. Układ zewnątrzpochodny prowadzi do upłynnienia skrzepu od strony otoczenia przez plazminę krąŝącą we krwi całego organizmu. Oprócz aktywatorów fibrynoliza kontrolowana jest przez szereg inhibitorów (np. sojowy inhibitor proteaz, trazylol, traskolan, EACA). Fibrynoliza nasila się podczas zastoju krwi Ŝylnej, w wysiłku, stanach nerwowych i pierwszej dobie po operacji. Dla ilościowej oceny hemostazy mierzy się tzw. czas krwawienia i czas krzepnięcia. Czas krwawienia jest czasem, przez który krew wydobywa się z miejsca sztucznie wywołanego małego skaleczenia. Mierzyć go moŝna kłując się w palec i odciskając co 30 s to miejsce na pasku bibuły brak śladu oznacza koniec pomiaru czasu. MoŜna teŝ zanurzyć zraniony palec do roztworu soli fizjologicznej i obserwować jak długo słupek krwi wędruje w cieczy. Prawidłowy czas krzepnięcia wynosi 2 6 minut. ZaleŜy on od krzepliwości krwi, ale jeszcze bardziej od właściwości naczyń krwionośnych oraz liczby i cech czynnościowych trombocytów. Ulega wydłuŝeniu przy niedoborze witaminy C, toksycznym lub zakaźnym uszkodzeniu ścian naczyń krwionośnych, niedostatecznej szybkości krzepnięcia krwi oraz zmniejszonej liczbie bądź dysfunkcji płytek krwi. Czas krzepnięcia jest czasem potrzebnym wynaczynionej krwi na przejście w stan skrzepu. MoŜna go wygodnie mierzyć metodą kroplową. Na środku wklęsłej powierzchni szkiełka zegarkowego umieszcza się duŝą kroplę krwi i przykrywa drugim takim samym szkiełkiem odwróconym wypukłością ku górze. Obydwa szkiełka trzyma się w płaszczyźnie poziomej, po czym ostroŝnie przechyla się w kierunku płaszczyzny pionowej i wraca do poziomu. Ruchy te wykonuje się zwykle co 30 s, począwszy od czwartej minuty po wynaczynieniu krwi. Początkowo nie przyczepiona jeszcze do podstawy kropla krwi ślizga się po szkiełku podczas pochylania w kierunku działania siły cięŝkości. W pewnej chwili przestaje się ślizgać, gdyŝ wydzielone pierwsze nitki włóknika przyczepiają krew do podstawy jest to początek krzepnięcia. Po pewnym czasie kropla nie tylko nie posuwa się ku dołowi w pionowym ustawieniu szkiełek, ale teŝ nie odkształca się w postaci zwisającego woreczka jest to chwila oznaczająca koniec krzepnięcia. Fizjologicznie krew krzepnie tylko wówczas, gdy jest taka potrzeba. Powstawaniu zakrzepów wewnątrz naczyń krwionośnych przeciwdziała ciągły ruch krwi, gładka powierzchnia śródbłonka oraz obecność naturalnych inhibitorów hemostazy, np. antytrombiny III (blok IXa-XIIa), antytromboplastyny, α 1 -antytrypsyny, α 2 -makroglobuliny czy kofaktora heparyny II. W podobny sposób na drodze fizycznej i chemicznej moŝna hamować krzepnięcie krwi pobranej z naczyń i przechowywanej do innych celów. Krzepnięcie opóźnia umieszczenie krwi w naczyniach o gładkiej, hydrofobowej i obojętnej chemicznie powierzchni (parafina, polietylen, silikon), ciągły ruch i obniŝenie temperatury do 4 oc. Krew moŝna odwłóknić tj. pozbawić

12 fibrynogenu przez wysolenie lub wytrącenie np. mieszając miotełką. Skuteczna jest równieŝ dekalcyfikacja, czyli odwapnienie krwi, osiągane zazwyczaj przez dodanie roztworu szczawianu potasu (1g/l), wersenianu sodu (2g/l), fluorku sodu (3/l) lub cytrynianu sodu (6g/l). Przez dodanie większych ilości siarczanów sodu lub magnezu zabezpiecza się przed agregacją i rozpadem płytek. Inhibitory witaminy K (dikumarol, warfaryna trutka na szczury) blokują jej regenerację na etapie reduktazy 2,3-epoksydowej; witamina K jest z kolei kofaktorem karbokylazy białek aktywującej czynniki II, VII, IX i X. Kwaśne proteoglikany, jak heparyna, wiąŝą się ze swoistymi miejscami kationowymi w cząsteczce antytrombiny III, indukując zmiany konformacyjne i wiązanie się np. z trombiną; 2 mg heparyny lub 50 mg hirudyny (jad pijawek) powstrzymują 1 l krwi przed skrzepnięciem. Leki przeciwpłytkowe (np. aspiryna) powodują nieodwracalną acylację układu cylkooksygenazy, przez co hamują zarówno syntezę TXA 2 w płytkach, jak i PGI 2 w śródbłonku; to drugie jednak odtwarza się szybciej, dlatego ostatecznie osiąga się zmniejszenie agregacji płytek; aspirynę stosuje się w dusznicy bolesnej oraz przy ryzyku zawału lub udaru mózgu. Stosuje się równieŝ przeciwzakrzepowe czynniki fibrynolityczne, np. streptokinazę (SK) lub rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (t-pa).