SUPRA BROKERS ZAPYTANIE OFERTOWE. Wrocław, dnia r.

Transkrypt

1 Strona 1 Wrocław, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa nie przekracza wyrażonej w złotych kwoty euro Działając w imieniu i na rzecz Wrocławskiego Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. na podstawie udzielonego pełnomocnictwa Supra Brokers S.A. zaprasza do złożenia oferty cenowej na ubezpieczenie grupowe na życie i zdrowie dla pracowników oraz członków rodzin pracowników Wrocławskiego Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. Główny przedmiot: Usługi ubezpieczeniowe 1. Ubezpieczający (Ubezpieczający): Nazwa: Wrocławskie Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. Adres siedziby : ul. Stabłowicka 147, Wrocław NIP: REGON: PKD: 6391Z 2. Termin wykonania zamówienia: r r. 3. Opis przedmiotu zamówienia (ubezpieczenia): Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie dla pracowników oraz członków rodzin pracowników Wrocławskiego Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. Zamówienie zostało podzielone na dwie części, tj.: CZĘŚĆ I: Pakiet I Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Wrocławskiego Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. CZĘŚĆ II: Pakiet II Grupowe ubezpieczenie zdrowotne pracowników oraz członków rodzin pracowników Wrocławskiego Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. 4. Prosimy o przygotowanie ofert na życie i zdrowie uwzględniając poniższe założenia oraz kurtaż na poziomie 13% (Pakiet I ubezpieczenie grupowe na życie) i 10% (Pakiet II ubezpieczenie zdrowotne): 5. Podstawowe dane: Stan na miesiąc listopad 2017 r. Liczba Pracownicy ogółem 164 Liczba ubezpieczonych pracowników 43 Liczba ubezpieczonych członków rodzin 1 Struktura zawodowo-wiekowa pracowników Zgodnie z Załącznikiem nr 1

2 Strona 2 I. Przedmiot ubezpieczenia: A. PAKIET I UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE 1. UPRAWNIENI DO UBEZPIECZENIA: pracownik, współmałżonek, pełnoletnie dziecko oraz partner życiowy pracownika; Prawo przystąpienia do ubezpieczenia przysługuje również pracownikom i członkom rodzin pracowników, którzy byli objęci ubezpieczeniem grupowym funkcjonującym u Ubezpieczającego, a którzy w momencie wprowadzania nowej ochrony przebywali na urlopie bezpłatnym, urlopie macierzyńskim, urlopie wychowawczym, zwolnieniu lekarskim, w szpitalu lub mają orzeczoną trwałą niezdolność do pracy/służby przez właściwy organ rentowy; 2. WIEK WSTĘPU: min. 68 lat; 3. ZNIESIENIE PRE-EXISTINGU: ryzyka zgonowe, ciężkie choroby ubezpieczonego; leczenie specjalistyczne; operacje chirurgiczne; 4. Ubezpieczający zastrzega, iż u Ubezpieczającego będą funkcjonować jednocześnie DWIE GRUPY ubezpieczenia, pod warunkiem zachowania w każdej z nich min. 15 osób. Zakres ubezpieczenia, sumy ubezpieczenia i wysokość świadczeń dla ubezpieczonych w danej GRUPIE Ubezpieczający określa w tabelach świadczeń. O wyborze Grupy decydują osoby do niej przystępujące. 5. Prawo przystąpienia do ubezpieczenia na warunkach zaproponowanych przez Ubezpieczyciela dla pracowników winni mieć członkowie rodziny przystępującego do ubezpieczenia pracownika. Członkowie rodziny pracownika mają prawo wyboru dowolnej GRUPY ubezpieczenia, niezależnie od GRUPY do której przystąpi pracownik Ubezpieczającego. Składka ubezpieczeniowa za członków rodziny pracownika będzie opłacana z wynagrodzenia netto pracownika. Składka łączna będzie przekazywana przez Ubezpieczającego na wskazane przez Ubezpieczyciela konto bankowe. 6. Minimalny poziom partycypacji to 25% pracowników Ubezpieczającego. 7. LECZENIE SZPITALNE: zgodnie z OWU Ubezpieczyciela, ale w znaczeniu nie węższym jak: świadczenie wypłacane w przypadku trwającego co najmniej 7 dni pobytu w szpitalu spowodowanego patologią ciąży i od 1 dnia pobytu w szpitalu z innej przyczyny; świadczenie wypłacane za min. 90 dni w każdym okresie kolejnych 12 miesięcy udzielonej w wyniku zapytania ochrony ubezpieczeniowej. Wymaga się aby podwyższona kwota dziennego świadczenia z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym/udarem mózgu należna była za minimum 14 dni pobytu w szpitalu; 8. ANKIETY MEDYCZNE: dopuszcza się w stosunku do dotychczas nieubezpieczonych pracowników oraz członków rodzin pracowników; 9. KARENCJE: PRACOWNIK: w stosunku do osób będących Pracownikami w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, które przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, nie będą miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty. Karencji nie stosuje się również w stosunku do osób zatrudnionych w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, które przystąpią do ubezpieczenia grupowego w okresie 3 miesięcy od daty zatrudnienia;

3 Strona 3 CZŁONEK RODZINY: w stosunku do członków rodzin pracownika, którzy przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, nie będą miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty. Karencje nie będą miały zastosowania również w stosunku do członków rodziny, które przystąpią do ubezpieczenia w trakcie trwania umowy ubezpieczenia w okresie 3 miesięcy od daty zatrudnienia pracownika, od daty zawarcia związku małżeńskiego oraz ukończenia przez dziecko 18-go roku życia; 10. CIĘŻKIE CHOROBY UBEZPIECZONEGO: katalog ciężkich chorób musi zawierać co najmniej poniższe jednostki chorobowe: chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej by-pass, niewydolność nerek, nowotwór złośliwy, sepsa, udar, zakażenie wirusem HIV w następstwie transfuzji krwi, zakażenie wirusem HIV w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych, zawał serca, borelioza, gruźlica, przewlekłe zapalenie wątroby (zamiennie piorunujące wirusowe zapalenie wątroby lub inna nazwa tożsama), utrata słuchu, stwardnienie rozsiane, oparzenia, transplantacja organów, utrata wzroku, utrata mowy, utrata słuchu, łagodny guz mózgu (w tym oponiak), za które Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości określonej w tabeli świadczeń. 11. Przyjmuje się, że w stosunku do zakresu ubezpieczenia i definicji poszczególnych ryzyk mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia Towarzystw Ubezpieczeniowych biorących udział w zapytaniu ofertowym. Wyjątek od tej zasady stanowi nadrzędność zapisów slipu brokerskiego. B. PAKIET II UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 1. Prosimy o podanie składek ubezpieczeniowych zakładając następujące progi partycypacji.: 25,01%, 40,01% oraz 60,01%. 2. Uprawnieni do ubezpieczenia - do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Ubezpieczającego oraz członkowie rodzin pracowników Ubezpieczającego, którzy w dniu składania deklaracji nie ukończyli 67 lat. 3. Pracownik to osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, lub innej umowy cywilnoprawnej w szczególności umowy zlecenia, umowy o dzieło, której przedmiotem jest świadczenie pracy na rzecz Ubezpieczającego. 4. Członek rodziny: - małżonek osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku do której nie orzeczono separacji zgodnie z obowiązującymi przepisami, a jeżeli Ubezpieczony nie ma małżonka partner życiowy rozumiany jako wskazana w deklaracji przystąpienia ubezpieczonego podstawowego osoba nie będąca w formalnym związku małżeńskim, pozostająca z ubezpieczonym podstawowym - również nie będącym w formalnym związku małżeńskim - we wspólnym pożyciu; partner życiowy nie może być spokrewniony z ubezpieczonym podstawowym. Ubezpieczony podstawowy może wskazać partnera życiowego wyłącznie raz w danym roku polisowym. Wskazanie partnera życiowego obowiązuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym dokonano wskazania, - pełnoletnie dziecko ubezpieczonego w wieku do 25/26 roku życia.

4 Strona 4 5. Prawo przystąpienia do ubezpieczenia na warunkach zaproponowanych przez Ubezpieczyciela dla pracowników winni mieć członkowie rodzin przystępującego do ubezpieczenia pracownika. Oferta dla członka rodziny musi zakładać identyczny zakres odpowiedzialności oraz wysokość składki ubezpieczeniowej jakie posiada pracownik. Składka ubezpieczeniowa za ubezpieczonego członka rodziny pracownika będzie opłacana z wynagrodzenia netto pracownika. Składka łączna będzie przekazywana przez Ubezpieczającego na wskazane przez Ubezpieczyciela konto bankowe wyodrębnione dla każdej polisy. 6. Ubezpieczający zastrzega, iż u Ubezpieczającego będą funkcjonować jednocześnie III GRUPY ubezpieczenia. Zakres ubezpieczenia, sumy ubezpieczenia i wysokość świadczeń dla ubezpieczonych w danej GRUPIE Ubezpieczający określa w tabelach świadczeń. O wyborze Grupy decydują osoby do niej przystępujące. 7. Pracownik lub członek rodziny będzie mógł przystąpić do pakietu w dowolnym momencie trwania umowy z okresem obowiązywania ochrony i realizacji usług od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po zgłoszeniu. 8. Pracownik lub członek rodziny będzie mógł przedterminowo zrezygnować z pakietu medycznego w dowolnym momencie obowiązywania umowy. 9. Wymagany minimalny zakres ubezpieczenia Ubezpieczający określa w tabeli świadczeń. 10. Każdy z wariantów powinien zawierać opcję indywidualną, partnerską oraz rodzinną. A. Opcja indywidualna (pakiet pracowniczy) pracownik; B. Opcja partnerska (pakiet partnerski) ubezpieczeni: pracownik + współmałżonek/partner życiowy lub jedno dziecko pracownika; C. Opcja rodzinna (pakiet rodzinny) ubezpieczeni: pracownik + współmałżonek/partner życiowy + wszystkie dzieci pracownika. 11. Przyjmuje się, że w stosunku do zakresu ubezpieczenia i definicji poszczególnych ryzyk mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia Towarzystw Ubezpieczeniowych biorących udział w postępowaniu. Wyjątek od tej zasady stanowi nadrzędność zapisów SIWZ. Ubezpieczający akceptuje odmienną treść definicji, o ile nie zawęża ona zakresu ochrony i uprawnień ubezpieczonych w stosunku do założeń SIWZ. 12. Ankiety medyczne dla pracowników - Ubezpieczyciel nie będzie żądał wypełniania ankiet medycznych lub kwestionariuszy zdrowotnych od przystępujących do ubezpieczenia grupowego pracowników. 13. Ankiety medyczne dla członków rodzin oraz partnerów życiowych pracowników - Ubezpieczyciel nie będzie żądał wypełniania ankiet medycznych lub kwestionariuszy zdrowotnych od przystępujących do ubezpieczenia grupowego członków rodzin oraz partnerów życiowych pracowników w pierwszych trzech miesiącach od uruchomienia polis. II. Zakres ubezpieczenia tabela świadczeń: A. PAKIET I UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE

5 Strona 5 l.p. Zakres ubezpieczenia GRUPA I GRUPA II Wysokość świadczeń w zł 1. Zgon ubezpieczonego Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego (skumulowana wartość świadczenia) Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy (skumulowana wartość świadczenia) Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku świadczenie za % uszczerbku 6. Zgon małżonka ubezpieczonego Zgon małżonka ubezpieczonego w następstwie 7. nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) 8. Zgon rodzica ubezpieczonego i rodzica małżonka ubezpieczonego Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu Urodzenie martwego dziecka Zgon dziecka ubezpieczonego Osierocenie dziecka jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka Ciężkie choroby ubezpieczonego Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu 14. spowodowany chorobą oraz powyżej 14-go dnia pobytu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu 15. spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu 16. spowodowany zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym/udarem mózgu wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia: Leczenie specjalistyczne B. PAKIET II UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE Minimalny wymagany zakres świadczeń GRUPA I DOSTĘPNOŚĆ

6 Strona 6 Minimalny wymagany zakres świadczeń GRUPA I DOSTĘPNOŚĆ OPIEKA SPECJALISTYCZNA (dostęp do min. 16 lekarzy specjalistów): Alergolog Chirurg ogólny Dermatolog Diabetolog Endokrynolog Gastrolog Ginekolog Kardiolog Nefrolog Neurolog Okulista Ortopeda Otolaryngolog Pulmonolog Urolog Reumatolog BADANIA DIAGNOSTYCZNE: badania biochemiczne: badania serologiczne i immunologiczne: badania moczu: posiewy i bakteriologia: badania czynnościowe: badania z zakresu diagnostyki USG: badania inne: chlorki (Cl), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza sterczowa, żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC); oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh (D) z oceną hemolizyn, odczyn Waalera- Rosego, przeciwciała przeciw HBs.; kreatynina w moczu; posiew z rany; spirometria; USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzuszne), USG ginekologiczne (przez powłoki brzuszne), USG ginekologiczne (transwaginalne), USG scriningowe ginekologiczne, USG miednicy małej, USG piersi, USG tarczycy, USG ciąży; cytologia wymazu z szyjki macicy

7 Strona 7 Minimalny wymagany zakres świadczeń prowadzenie ciąży OPIEKA STOMATOLOGICZNA przegląd stomatologiczny stomatologia zachowawcza całodobowy dostęp do infolinii medycznej w nagłych przypadkach GRUPA I DOSTĘPNOŚĆ min. bezpłatnie 1 x w roku dostęp ze zniżką w wysokości minimum 20% w stosunku do ceny usługi obowiązującej u świadczeniodawcy TAK GRUPA II Minimalny wymagany zakres świadczeń DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań OPIEKA PODSTAWOWA Lekarz rodzinny Internista (lekarz chorób wewnętrznych) Pediatra OPIEKA SPECJALISTYCZNA (dostęp do min. 22 lekarzy specjalistów): Alergolog Chirurg ogólny Chirurg onkolog Dermatolog Diabetolog Endokrynolog Gastrolog Ginekolog Kardiolog Nefrolog Neurolog Okulista Ortopeda Otolaryngolog Pulmonolog Urolog Reumatolog

8 Strona 8 Minimalny wymagany zakres świadczeń Anestezjolog Audiolog Hematolog Hepatolog Onkolog BADANIA DIAGNOSTYCZNE SPECJALISTYCZNE: badania hematologiczne i układu krzepnięcia: badania biochemiczne: badania serologiczne i immunologiczne: badania hormonalne: badania moczu: GRUPA II DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), czas protrombinowy (PT), fibrynogen (FIBR), morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów, morfologia krwi bez rozmazu, hematokryt, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), leukocyty, płytki krwi, retikulocyty; albuminy, aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), amylaza, białko całkowite, białko C- reaktywne (CRP), bilirubina bezpośrednia, bilirubina całkowita, chlorki (Cl), cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, czynnik reumatoidalny (RF), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza alkaliczna (AP), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza sterczowa, gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), glukoza, hemoglobina glikowana (HbA1C), kinaza fosfokreatynowa, kreatynina, kwas moczowy, mocznik, potas (K), lipidogram, proteinogram, sód (Na), test obciążenia glukozą, triglicerydy, wapń całkowity (Ca), żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC), żelazo (Fe); antygen HBs, antystreptolizyna O (ASO), oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh (D) z oceną hemolizyn, odczyn Waalera- Rosego, odczyn VDRL (USR/RPR), przeciwciała przeciw HBs; hormon tyreotropowy (TSH); amylaza w moczu, badanie ogólne moczu (profil), białko w moczu, glukoza w moczu,

9 Strona 9 Minimalny wymagany zakres świadczeń badania kału: posiewy i bakteriologia: badania czynnościowe: badania z zakresu diagnostyki RTG: badania z zakresu diagnostyki USG: badania inne: Prowadzenie ciąży OPIEKA STOMATOLOGICZNA przegląd stomatologiczny stomatologia zachowawcza GRUPA II DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań kreatynina w moczu, wapń w moczu; badanie ogólne kału, krew utajona w kale, pasożyty/jaja pasożytów w kale; posiew moczu z antybiogramem, posiew kału ogólny, posiew kału w kierunku Salmonella - Shigella, posiew z gardła, posiew z rany; EKG spoczynkowe, spirometria; RTG: czaszki, okolicy czołowej, żuchwy, szczęki, zatok nosa, nosa, oczodołu, okolicy nadoczodołowej, spojenia żuchwy, okolicy jarzmowo-szczękowej, krtani, przewodu nosowo-łzowego, nosogardzieli, gruczołów ślinowych, okolicy tarczycy, języczka, tkanek miękkich klatki piersiowej, kręgosłupa (całego, szyjnego, piersiowego, lędźwiowokrzyżowego), barku, łopatki, mostka, żeber, stawów, ramienia, łokcia, przedramienia, nadgarstka, dłoni, palca, kończyny górnej, kończyny dolnej, miednicy, biodra, uda, kolana, podudzia, kostki, stopy, przeglądowe jamy brzusznej; USG: gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne, gruczołu krokowego transrektalne, ginekologiczne przez powłoki brzuszne, ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne), scriningowe ginekologiczne, miednicy małej, piersi, przeglądowe jamy brzusznej i przewodu pokarmowego, układu moczowego, tarczycy, mięśni, stawów biodrowych, stawów kolanowych, stawów łokciowych, stawów skokowych, stawów barkowych, drobnych stawów i więzadeł, ścięgna, węzłów chłonnych, krtani, nadgarstka, palca, tkanek miękkich, ciąży; cytologia wymazu z szyjki macicy min. bezpłatnie 1 x w roku dostęp ze zniżką w wysokości minimum 20% w stosunku do ceny usługi obowiązującej u

10 Strona 10 Minimalny wymagany zakres świadczeń szczepienia ochronne Całodobowy dostęp do infolinii medycznej w nagłych przypadkach GRUPA II DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań świadczeniodawcy min. raz w roku przeciwko grypie sezonowej bez limitu anatoksyna przeciw tężcowi TAK GRUPA III Minimalny wymagany zakres świadczeń DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań OPIEKA PODSTAWOWA Lekarz rodzinny Internista (lekarz chorób wewnętrznych) Pediatra OPIEKA SPECJALISTYCZNA (dostęp do min. 26 lekarzy specjalistów): Alergolog Chirurg ogólny Chirurg onkolog Dermatolog Diabetolog Endokrynolog Gastrolog Ginekolog Kardiolog Nefrolog Neurolog Okulista Ortopeda Otolaryngolog Pulmonolog Urolog Reumatolog Neurochirurg Anestezjolog Audiolog

11 Strona 11 GRUPA III Minimalny wymagany zakres świadczeń DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań Hematolog Hepatolog Onkolog Radiolog Wenerolog Lekarz chorób zakaźnych BADANIA DIAGNOSTYCZNE SPECJALISTYCZNE: czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/ czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), czas protrombinowy (PT), czas trombinowy, fibrynogen (FIBR), morfologia badania hematologiczne i układu krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów, krzepnięcia: morfologia krwi bez rozmazu, hematokryt, hemoglobina, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), leukocyty, płytki krwi, retikulocyty; albuminy, aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), amylaza, białko całkowite, białko C- reaktywne (CRP), bilirubina bezpośrednia, bilirubina pośrednia, bilirubina całkowita, ceruloplazmina, chlorki (Cl), cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, czynnik reumatoidalny (RF), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza alkaliczna (AP), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza badania biochemiczne: sterczowa, fosforany, gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), glukoza, kinaza fosfokreatynowa, kreatynina, kwas moczowy, lipidogram, mocznik, potas (K), sód (Na), proteinogram, test obciążenia glukozą, triglicerydy, wapń całkowity (Ca), witamina B12, żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC), żelazo (Fe), antygen swoisty dla stercza PSA całkowite, ferrytyna, hemoglobina glikowana (Hb1aC), transferryna; badania serologiczne i immunologiczne: antygen HBs, antystreptolizyna O (ASO), oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh

12 Strona 12 GRUPA III Minimalny wymagany zakres świadczeń DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań (D) z oceną hemolizyn, odczyn Waalera- Rosego, odczyn VDRL (USR/RPR), przeciwciała przeciw HBs, odczyn Coombsa BTA, badania przeglądowe na obecność przeciwciał, immunoglobulina E całkowita (IgE), przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (ATPO), przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (ATG), przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis (IgA, IgG, IgM), przeciwciała przeciw Helicobacter pylori; antygen HBe, przeciwciała przeciw HBe, przeciwciała przeciw HCV, przeciwciała przeciw HIV, przeciwciała przeciw badania wirusologiczne rubella/różyczka (IgG,IgM), przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii (IgG, IgM), przeciwciała przeciw mononukleozie zakaźnej/ebv (IgM); hormon tyreotropowy (TSH), aldosteron, dehydroepiandrosteronu siarczan (DHEAS), estradiol, hormon adrenokortykotropowy (ACTH), hormon folikulotropowy (FSH), hormon luteinizujący (LH), kortyzol, badania hormonalne: osteokalcyna, parathormon (PTH), progesteron, prolaktyna (PRL), prolaktyna (PRL) po metoclopramidzie, testosteron, trijodotyronina całkowita (TT3), trijodotyronina wolna (ft3), tyroksyna całkowita (TT4), tyroksyna wolna (ft4); amylaza w moczu, badanie ogólne moczu badania moczu: (profil), białko w moczu, glukoza w moczu, kreatynina w moczu, wapń w moczu; badanie ogólne kału, krew utajona w kale, badania kału: pasożyty/jaja pasożytów w kale, resztki pokarmowe w kale, kał na lamblie ELISA; posiew moczu z antybiogramem, posiew kału ogólny, posiew kału w kierunku Salmonella - Shigella, posiew z gardła, posiew z gardła z posiewy i bakteriologia: antybiogramem, posiew z rany, posiew wymazu z odbytu, posiew nasienia, posiew plwociny; EKG spoczynkowe, spirometria EKG badania czynnościowe: pomiar całodobowy metodą Holtera, EKG

13 Strona 13 GRUPA III Minimalny wymagany zakres świadczeń DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań próba wysiłkowa, pomiar całodobowy ciśnienia tętniczego (metodą Holtera ciśnieniowego), EEG, EMG, densytometria kręgosłupa, densytometria kości udowej, densytometria kości obu rąk audiometria totalna audiometria impedancyjna (tympanogram); RTG: czaszki, okolicy czołowej, żuchwy, szczęki, zatok nosa, nosa, oczodołu, okolicy nadoczodołowej, spojenia żuchwy, okolicy jarzmowo-szczękowej, krtani, przewodu nosowo-łzowego, nosogardzieli, gruczołów ślinowych, okolicy tarczycy, języczka, tkanek miękkich klatki piersiowej, badania z zakresu diagnostyki RTG: kręgosłupa (całego, szyjnego, piersiowego, lędźwiowo-krzyżowego), barku, łopatki, mostka, żeber, stawów, ramienia, łokcia, przedramienia, nadgarstka, dłoni, palca, kończyny górnej, kończyny dolnej, miednicy, biodra, uda, kolana, podudzia, kostki, stopy, przeglądowe jamy brzusznej, mammografia, urografia (zdjęcie nerek, moczowodów i pęcherza), wlew doodbytniczy; USG: gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne, gruczołu krokowego transrektalne, ginekologiczne przez powłoki brzuszne, ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne), scriningowe ginekologiczne, miednicy małej, piersi, przeglądowe jamy brzusznej i przewodu badania z zakresu diagnostyki USG: pokarmowego, układu moczowego, tarczycy, mięśni, stawów biodrowych, stawów kolanowych, stawów łokciowych, stawów skokowych, stawów barkowych, drobnych stawów i więzadeł, ścięgna, węzłów chłonnych, krtani, nadgarstka, palca, tkanek miękkich, ciąży, echokardiografia (ECHO), dopplerowskie naczyń jamy brzusznej, dopplerowskie szyi, dopplerowskie kończyn; rektoskopia, sigmoidoskopia, badania endoskopowe gastroskopia/gastrofiberoskopia diagnostyczna (z możliwością wykonania

14 Strona 14 GRUPA III Minimalny wymagany zakres świadczeń DOSTĘPNOŚĆ / minimalny wykaz badań testu ureazowego), kolonoskopia; badania z zakresu diagnostyki obrazowej TK i NMR: badania inne: Prowadzenie ciąży OPIEKA STOMATOLOGICZNA przegląd stomatologiczny stomatologia zachowawcza szczepienia ochronne Całodobowy dostęp do infolinii medycznej w nagłych przypadkach TK i NMR: głowy (przysadki, zatok, oczodołów, kości skroniowych, szyi, krtani, uszu), tkanek miękkich szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy, kości, stawów, kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego), kończyny górnej i dolnej (ręki, ramienia, przedramienia, nadgarstka, uda podudzia, stopy), badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy, skórne testy alergiczne (panel pokarmowy, wziewny i mieszany), biopsja cienkoigłowa tarczycy pod kontrolą USG (z możliwością wykonania badania histopatologicznego); min. bezpłatnie 1 x w roku dostęp ze zniżką w wysokości minimum 20% w stosunku do ceny usługi obowiązującej u świadczeniodawcy min. raz w roku przeciwko grypie sezonowej bez limitu anatoksyna przeciw tężcowi TAK III. Klauzule dodatkowe: Fakultatywne zapisy dodatkowe, brane pod uwagę w ocenie kryterium jakości. Za przyjęcie warunków dodatkowych ubezpieczycielowi zostaje przyznana liczba punktów zgodnie z tabelą poniżej: A. PAKIET I UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE 1. Gwarancja zniesienia ograniczeń czasowych warunkujących wypłatę świadczeń 1 pkt. Wymaga się zniesienia ograniczeń czasowych w wypłacie świadczenia z tytułu: - śmierci ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, - śmierci ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego, - śmierci ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy,

15 Strona 15 - wystąpienia w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Wypłata świadczenia z tytułu zajścia wymienionych zdarzeń jest zasadna bez względu na długość czasu jaki upłynął pomiędzy śmiercią, wystąpieniem trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego a zdarzeniem je wywołującym. 2. Gwarancja wypłaty pełnej kwoty odszkodowania 1 pkt. Nie dopuszcza się pomniejszenia kwoty wypłaty świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego będącego następstwem choroby, nieszczęśliwego wypadku o świadczenia wcześniej wypłacone z tytułu choroby, trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego będącego wynikiem tego samego nieszczęśliwego wypadku. 3. Gwarancja wypłaty minimalnego świadczenia z tytułu operacji chirurgicznych 1 pkt. Ustala się minimalne świadczenie z tytułu przeprowadzenia operacji chirurgicznej sklasyfikowanej w tabeli operacji chirurgicznych Ubezpieczyciela jako najlżejsze w wysokości min. 10% sumy ubezpieczenia wskazanej w tabeli świadczeń. 4. Całkowite zniesienie ankiet medycznych 1 pkt. 5. Gwarancja zniżek indywidualnych 1 pkt. Ubezpieczyciel gwarantuje - dla pracowników ubezpieczonych w ramach umowy zawartej w drodze niniejszego zapytania - zniżkę w wysokości min. 5% na indywidualne ubezpieczenia majątkowe w życiu prywatnym. Zawarcie ubezpieczenia majątkowego z gwarantowaną zniżką jest indywidualną i dobrowolną decyzją ubezpieczonego pracownika. 6. Klauzula akwizycyjna 1 pkt. Klauzula zobowiązuje Ubezpieczyciela do: przedstawienia pełnomocnikowi reprezentującemu Ubezpieczającego harmonogramu prac akwizycyjnych, dedykowania minimum 2 osób do przeprowadzenia prac akwizycyjnych, aktywnego udziału w akcji informacyjnej oraz w procesie akwizycyjnym, w tym udział w spotkaniach informacyjnych dla pracowników Ubezpieczającego, przygotowania oraz dostarczenia Ubezpieczającemu, po akceptacji pełnomocnika Ubezpieczającego, materiałów akwizycyjnych, tj.: ulotek, deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, list akwizycyjnych, zorganizowania szkolenia obsługowego dla pracowników administrujących umowami ubezpieczenia grupowego u Ubezpieczającego. 7. Gwarancja rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o świadczenia assistance 1 pkt. B. PAKIET II UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 1. Dostęp do placówek medycznych zlokalizowanych na terenie całej Polski 1 pkt.

16 Strona Gwarancja szybkiego dostępu do świadczeń zdrowotnych 1 pkt. gwarancja konsultacji lekarza rodzinnego oraz internisty maksymalnie do dwóch dni roboczych, gwarancja konsultacji lekarza specjalisty w ciągu maksymalnie do pięciu dni roboczych. Gwarancja szybkiego dostępu nie obejmuje przypadków realizacji preferencji osób ubezpieczonych związanych z wyborem konkretnej placówki bądź specjalisty. 3. Klauzula akwizycyjna 1 pkt. Klauzula zobowiązuje Ubezpieczyciela do: przedstawienia pełnomocnikowi reprezentującemu Ubezpieczającego harmonogramu prac akwizycyjnych, dedykowania minimum 2 osób do przeprowadzenia prac akwizycyjnych, aktywnego udziału w akcji informacyjnej oraz w procesie akwizycyjnym, w tym udział w spotkaniach informacyjnych dla pracowników Ubezpieczającego, przygotowania oraz dostarczenia Ubezpieczającemu, po akceptacji pełnomocnika Ubezpieczającego, materiałów akwizycyjnych, tj.: ulotek, deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, list akwizycyjnych, zorganizowania szkolenia obsługowego dla pracowników administrujących umowami ubezpieczenia grupowego u Ubezpieczającego. 4. Gwarancja leczenia chorób, które wystąpiły przed zawarciem ubezpieczenia 1 pkt. 5. Gwarancja zwrotu kosztów za konsultacje lekarskie i badania diagnostyczne w placówkach poza siecią rekomendowanych świadczeniodawców zgodnie z taryfikatorem zwrotu kosztów funkcjonującym u Ubezpieczyciela 1 pkt. Rozliczenia gotówkowe będą odbywały się wyłącznie przez ogólnodostępną platformę informacyjną udostępnioną przez Ubezpieczyciela Ubezpieczonym. Z refundacji wyłącza się konsultacje lekarskie i badania diagnostyczne wykonane u Ubezpieczającego. 6. Gwarancja rozszerzenia świadczonych usług o wizyty domowe 1 pkt. Ubezpieczyciel rozszerzy zakres świadczeń o minimum 2, w okresie kolejnych 12 miesięcy trwania umowy ubezpieczenia, porady lekarskie internisty lub lekarza rodzinnego albo pediatry udzielane całodobowo w domu ubezpieczonego. IV. Kryteria oceny oferty: A. PAKIET I UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE Sposób punktowania ofert według następujących wag: cena 80% warunki ubezpieczenia 20%

17 Strona 17 Ocena ofert zostanie przeprowadzona wyłącznie w oparciu o przedstawione wyżej kryteria. Oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez Ubezpieczyciela wobec każdego z kryterium. N = C + P Gdzie : N- liczba wszystkich punktów uzyskanych przez badaną ofertę C- liczba punktów uzyskanych w kryterium cena oferty P- liczba punktów uzyskanych w kryterium warunki ubezpieczenia Przy wyborze oferty Ubezpieczający będzie się kierował następującymi kryteriami: C = cena 80% Oferty w kryterium C będą oceniane według następującego wzoru: Ilość punktów (C) = (najniższa zaoferowana cena x 100 x 0,80)/cena badanej oferty P = warunki ubezpieczenia 20% Oceniane będą warunki ubezpieczenia przyjęcie fakultatywnych klauzul rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej, według zasady - za przyjęcie poszczególnych klauzul fakultatywnych zostanie przyznana liczba punktów przypisana danej klauzuli. Liczba punktów możliwa do uzyskania za przyjęcie danej klauzuli wskazana jest w formularzu ofertowym. Oferty w kryterium P będą oceniane według następującego wzoru: Ilość punktów (P) = (WP x 100 x 0,20)/WM WP- wartość liczbowa kryterium warunki ubezpieczenia uzyskana w danej ofercie WM- maksymalna możliwa do uzyskania wartość liczbowa kryterium warunki ubezpieczenia. B. PAKIET II UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE Do wyboru oferty dla zadań Pakietu II przyjmuje się najkorzystniejszy bilans ceny oraz oferowanych warunków ubezpieczenia (fakultatywne klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej). Sposób punktowania ofert według następujących wag: cena brutto oferty - 60% warunki ubezpieczenia - 40%

18 Strona 18 Oceniane będą warunki ubezpieczenia przyjęcie fakultatywnych klauzul rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej, według zasady - za przyjęcie poszczególnych klauzul fakultatywnych zostanie przyznana liczba punktów przypisana danej klauzuli. Liczba punktów możliwa do uzyskania za przyjęcie danej klauzuli wskazana jest w formularzu ofertowym. Liczba punktów w ocenie łącznej ustalona jest według poniższego wzoru: N = C + D gdzie: N - liczba wszystkich punktów uzyskanych przez Ubezpieczyciela, C - liczba punktów, jakie Ubezpieczyciel uzyskał za kryterium cena (maksymalnie 60 punktów). D - liczba punktów, jakie Ubezpieczyciel uzyskał za kryterium dodatkowe warunki ubezpieczenia (maksymalnie 40 punktów). Maksymalnie Ubezpieczyciel może uzyskać 100 punktów. Za najkorzystniejszą ofertę zostanie uznana oferta, która uzyska najwyższą łączną liczbę punktów. W przypadku, kiedy więcej niż jedna oferta uzyska taka sama liczbę punktów, za ofertę najkorzystniejszą zostanie uznana oferta z niższą ceną. C = cena 60% Przy ocenie punktowej za cenę, najwyższą notę 60 punktów otrzyma oferta, w której cena jest najniższa. Punkty przyznawane za kryterium cena, ustalone są według następującego wzoru: C = C PR x 40% + C PA x 10% + C RO x 10% C PR = (C npr /C bpr ) x 100 punktów gdzie, C PR suma punktów, jaką Ubezpieczyciel otrzymał za oferowaną cenę za pakiety pracownicze, C npr - najniższa, spośród złożonych ofert, suma miesięcznych jednostkowych składek za pakiety pracownicze z wariantów 1, 2, 3. C bpr suma miesięcznych jednostkowych składek za pakiety pracownicze z wariantów 1, 2, 3 w badanej ofercie. C PA = (C npa /C bpa ) x 100 punktów gdzie, C PA suma punktów, jaką Ubezpieczyciel otrzymał za oferowaną cenę za pakiety partnerskie, C npa - najniższa, spośród złożonych ofert, suma miesięcznych jednostkowych składek za pakiety partnerskie z wariantów 1, 2, 3.

19 Strona 19 C bpa suma miesięcznych jednostkowych składek za pakiety partnerskie z wariantów 1, 2, 3 w badanej ofercie. C RO = (C nro /C bro ) x 100 punktów gdzie, C RO suma punktów, jaką Ubezpieczyciel otrzymał za oferowaną cenę za pakiety rodzinne, C nro - najniższa, spośród złożonych ofert, suma miesięcznych jednostkowych składek za pakiety rodzinne z wariantów 1, 2, 3. C bro suma miesięcznych jednostkowych składek za pakiety pracownicze z wariantów 1, 2, 3 w badanej ofercie. P = warunki ubezpieczenia 40% Oferty w kryterium D będą oceniane według następującego wzoru: Ilość punktów (D) = (WP x 100 x 0,40)/WM WP- wartość liczbowa kryterium warunki ubezpieczenia uzyskana w danej ofercie WM- maksymalna możliwa do uzyskania wartość liczbowa kryterium warunki ubezpieczenia. Ubezpieczający dokona oceny ofert, które nie podlegają odrzuceniu. Ocena ofert zostanie przeprowadzona wyłącznie w oparciu o przedstawione wyżej kryteria. Oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez Ubezpieczycieli wobec każdego z kryterium. V. Informacje dodatkowe: 1. Sposób przygotowania, termin dostarczenia oferty: ofertę cenową na formularzu ofertowym Załącznik nr 2A i/lub 2B należy przesłać w formie owej do dnia r. do godz. 15:00 na adres: centrala@suprabrokers.pl oferta przesłana po w/w terminie nie będzie brana pod uwagę. oferta powinna być podpisana przez osobę upoważnioną do reprezentowania Ubezpieczyciela, zgodnie z formą reprezentacji określoną w rejestrze lub innym dokumencie, właściwym dla danej formy organizacyjnej Ubezpieczyciela albo przez upełnomocnionego przedstawiciela Ubezpieczyciela. przesłana oferta musi zawierać: wypełniony formularz oferty, informacje dodatkowe o zastosowanych odstępstwach od OWU i dopuszczonych w specyfikacji ograniczeniach; Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie; Ogólne Warunki Grupowych Ubezpieczeń Dodatkowych; Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu; Katalog operacji chirurgicznych; Warunki indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia. 2. Kontakt z oferentami: Osobą upoważnioną do kontaktów z oferentami jest broker ubezpieczeniowy:

20 Strona 20 Beata Sobkowicz-Gostyńska, tel ; lub biuro obsługi klienta tel Unieważnienie postępowania Ubezpieczający unieważni postępowanie o udzielenie zamówienia w następujących przypadkach: nie złożono żadnej oferty niepodlegającej odrzuceniu, informujemy, że jesteśmy upoważnieni do anulowania procedury konkursowej w każdej chwili, bez podania przyczyny, wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowanie lub wykonanie zamówienia nie leży w interesie publicznym. 4. Informacja o terminie i miejscu podpisania umowy: W terminie do 14 dni od daty powiadomienia o wyborze oferty, wybrany Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zawarcia umowy lub potwierdzenia przyjęcia do realizacji zlecenia, na warunkach określonych w zaproszeniu i złożonej oferty. 5. Informacja o wyborze najkorzystniejszej oferty: Ubezpieczający informację o wyborze najkorzystniejszej oferty zawierającą nazwę, siedzibę i adres Ubezpieczyciela oraz cenę, którego ofertę wybrano zamieści na stronie informacji publicznej Supra Brokers S.A.. Z wyrazami szacunku, Beata Sobkowicz-Gostyńska Broker ubezpieczeniowy Załączniki do zapytania ofertowego: - Struktura wiekowo-zawodowa - Załącznik nr 1 - Formularz oferty Załącznik nr 2A i 2B - Wzór umowy - Załącznik nr 3A i 3B

21 FORMULARZ OFERTY NA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW WROCŁAWSKIEGO CENTRUM BADAŃ EIT+ SP. Z O.O. (Pakiet I) Załącznik nr 2A 1. Nazwa i adres Ubezpieczyciela: GRUPA I: (wysokość miesięcznej składki ):.,. zł (słownie): 3. GRUPA II: (wysokość miesięcznej składki ):.,. zł (słownie): l.p. Zakres ubezpieczenia GRUPA I GRUPA II Wysokość świadczeń w zł 1. Zgon ubezpieczonego Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego (skumulowana wartość świadczenia) Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy (skumulowana wartość świadczenia) Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku świadczenie za 1% uszczerbku Zgon małżonka ubezpieczonego Zgon małżonka ubezpieczonego w następstwie 7. nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) 8. Zgon rodzica ubezpieczonego i rodzica małżonka ubezpieczonego Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu Urodzenie martwego dziecka Zgon dziecka ubezpieczonego Osierocenie dziecka jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka 13. Ciężkie choroby ubezpieczonego Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu 14. spowodowany chorobą oraz powyżej 14-go dnia pobytu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia

22 l.p. Zakres ubezpieczenia GRUPA I GRUPA II Wysokość świadczeń w zł Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu 16. spowodowany zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym/udarem mózgu wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia: Leczenie specjalistyczne l.p. Warunki dodatkowe ubezpieczenia Ilość punktów 1 Gwarancja zniesienia ograniczeń czasowych warunkujących wypłatę świadczeń 1 2 Gwarancja wypłaty pełnej kwoty odszkodowania 1 3 Gwarancja wypłaty minimalnego świadczenia z tytułu operacji chirurgicznych 1 4 Całkowite zniesienie ankiet medycznych 1 5. Gwarancja zniżek indywidualnych 1 6. Klauzula akwizycyjna 1 7. Gwarancja rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o świadczenia assistance 1 Akceptacja klauzuli tak/nie 4. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną. 5. Osoba/y do kontaktów z Ubezpieczającym odpowiedzialne za wykonanie umowy:., telefon:, ., 6. Ubezpieczyciel oświadcza, że zapoznał się z warunkami postępowania, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Ubezpieczenia. 7. Ubezpieczyciel oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia:.... Miejscowość Data Podpis i pieczęć Ubezpieczyciela

23 Załącznik nr 2B FORMULARZ OFERTY NA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ZDROWIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW WROCŁAWSKIEGO CENTRUM BADAŃ EIT+ SP. Z O.O. (Pakiet II) 1. Nazwa i adres Ubezpieczyciela: a) Przy partycypacji 25,01% Warianty Pakiety Miesięczna składka za jeden pakiet [zł] Wariant 1 Pracowniczy Partnerski Rodzinny Wariant 2 Pracowniczy Partnerski Rodziny Wariant 3 Pracowniczy Partnerski Rodzinny b) Przy partycypacji 40,01% Warianty Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 c) Przy partycypacji 60,01% Warianty Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 Pracowniczy Partnerski Rodzinny Pracowniczy Partnerski Rodziny Pracowniczy Partnerski Rodzinny Pracowniczy Partnerski Rodzinny Pracowniczy Partnerski Rodziny Pracowniczy Partnerski Rodzinny Pakiety Pakiety Miesięczna składka za jeden pakiet [zł] Miesięczna składka za jeden pakiet [zł]

24 l.p. Warunki dodatkowe ubezpieczenia Ilość punktów 1. Dostęp do placówek medycznych zlokalizowanych na terenie całej Polski 1 2. Gwarancja szybkiego dostępu do świadczeń zdrowotnych 1 3. Klauzula akwizycyjna 1 4. Gwarancja leczenia chorób, które wystąpiły przed zawarciem ubezpieczenia 1 5. Gwarancja zwrotu kosztów za konsultacje lekarskie i badania diagnostyczne w placówkach poza siecią rekomendowanych świadczeniodawców zgodnie z taryfikatorem zwrotu kosztów 1 funkcjonującym u Ubezpieczyciela 6. Gwarancja rozszerzenia świadczonych usług o wizyty domowe 1 Akceptacja klauzuli tak/nie 2. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną. 3. Osoba/y do kontaktów z Ubezpieczającym odpowiedzialne za wykonanie umowy:., telefon:, ., 4. Ubezpieczyciel oświadcza, że zapoznał się z warunkami postępowania, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Ubezpieczenia. 5. Ubezpieczyciel oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia:.... Miejscowość Data Podpis i pieczęć Ubezpieczyciela

25 Załącznik nr 3A WZÓR UMOWY (Pakiet I) Zawarta w dniu... r. we Wrocławiu pomiędzy: Nazwa: Wrocławskim Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Stabłowicka 147, Wrocław NIP: REGON: reprezentowanym przez:..... zwanym dalej Ubezpieczającym a... z siedzibą w... reprezentowanym przez:... zwanym dalej Ubezpieczycielem. przy udziale Supra Brokers S.A., Aleja Śląska 1, Wrocław 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu (Ubezpieczonym są pracownicy oraz uprawnieni członkowie rodzin pracowników Ubezpieczającego) ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Ubezpieczającego w zapytaniu ofertowym. 2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy jest grupowe ubezpieczenie na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Wrocławskiego Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. 2 Umowa dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w 1 ust. 1 zawarta zostaje na okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia usługi ubezpieczeniowej, tj. od r. do r. 3 Zawarcie umowy ubezpieczenia Ubezpieczyciel potwierdza poprzez wystawienie polisy ubezpieczeniowej zgodnej z ofertą złożoną Ubezpieczającemu. 4 Integralną część niniejszej umowy stanowią: a) Zapytanie ofertowe; b) Formularz oferty Załącznik nr 2A; c) Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie; d) Ogólne Warunki Grupowych Ubezpieczeń Dodatkowych; e) Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu; f) Katalog operacji chirurgicznych; g) Warunki indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia.

26 5 1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy określony jest szczegółowo w zapytaniu ofertowym wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń mają zastosowanie postanowienia zawarte w zapytaniu ofertowym, niniejszej Umowy oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń. 2. Wszelkie warunki określone w zapytaniu ofertowym oraz niniejszej Umowie mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami OWU Ubezpieczyciela a zapytania ofertowego pierwszeństwo mają zapisy zapytania ofertowego. W sprawach nieuregulowanych w zapytaniu ofertowym zastosowanie mają postanowienia OWU Ubezpieczyciela Składka za udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z Umowy, ustalone w wyniku zapytania ofertowego w wysokości miesięcznej za jedną osobę ubezpieczoną wynosi: GRUPA I: zł; GRUPA II: zł. 2. Suma składek za każdy miesięczny okres ochrony ubezpieczeniowej nie może przekroczyć wartości wynikającej z iloczynu ilości osób aktualnie objętych ochroną i stawki składki za jednego ubezpieczonego. 3. Podstawą do naliczania składki jest comiesięczny, imienny wykaz osób ubezpieczonych przygotowany przez Ubezpieczającego i przekazany w sposób uzgodniony przez strony niniejszej umowy Ubezpieczyciela maksymalnie do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc rozliczeniowy. 4. Składki ubezpieczeniowe przekazywane będą miesięcznie w terminie płatności do ostatniego dnia każdego miesiąca za który składka jest należna, na wskazane przez Ubezpieczyciela konto. 5. Nieopłacenie przez Ubezpieczającego składki w całości lub w części nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, a jedynie jej zawieszenie. Ubezpieczyciel w takim przypadku wzywa Ubezpieczającego do uzupełnienia zaległości, wskazując co najmniej 14-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki oraz informując o skutku nieprzekazania składki. Po uregulowaniu zaległej składki odpowiedzialność zostaje wznowiona i ubezpieczyciel wypłaca świadczenia za okres zawieszenia. 7 Jeśli w terminie 14 dni od daty zawarcia niniejszej umowy, do umowy ubezpieczenia przystąpi mniej niż 40 pracowników Ubezpieczającego, Ubezpieczającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w trybie natychmiastowym. 8 Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ustawy z dnia r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz ustawy z dnia r.

27 10 Spory między Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Ubezpieczającego. 11 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Ubezpieczającego, jeden dla Ubezpieczyciela.... Ubezpieczyciel.... Ubezpieczający

28 Załącznik nr 3B WZÓR UMOWY (Pakiet II) Zawarta w dniu... r. we Wrocławiu pomiędzy: Nazwa: Wrocławskim Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Stabłowicka 147, Wrocław NIP: REGON: reprezentowanym przez:..... zwanym dalej Ubezpieczającym a... z siedzibą w... reprezentowanym przez:... zwanym dalej Ubezpieczycielem. przy udziale Supra Brokers S.A., Aleja Śląska 1, Wrocław 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu (Ubezpieczonym są pracownicy oraz uprawnieni członkowie rodzin pracowników Ubezpieczającego) ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Ubezpieczającego w zapytaniu ofertowym. 2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy jest grupowe ubezpieczenie na zdrowie pracowników oraz członków rodzin pracowników Wrocławskiego Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. 2 Umowa dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w 1 ust. 1 zawarta zostaje na okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia usługi ubezpieczeniowej, tj. od r. do r. 3 Zawarcie umowy ubezpieczenia Ubezpieczyciel potwierdza poprzez wystawienie polisy ubezpieczeniowej zgodnej z ofertą złożoną Ubezpieczającemu. 4 Integralną część niniejszej umowy stanowią: a) Zapytanie ofertowe; b) Formularz oferty Załącznik nr 2B; c) Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy określony jest szczegółowo w zapytaniu ofertowym wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń

29 mają zastosowanie postanowienia zawarte w zapytaniu ofertowym, niniejszej Umowy oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń. 2. Wszelkie warunki określone w zapytaniu ofertowym oraz niniejszej Umowie mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami OWU Ubezpieczyciela a zapytania ofertowego pierwszeństwo mają zapisy zapytania ofertowego. W sprawach nieuregulowanych w zapytaniu ofertowym zastosowanie mają postanowienia OWU Ubezpieczyciela Składka za udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z Umowy, ustalone w wyniku zapytania ofertowego w wysokości miesięcznej za jeden pakiet wskazany w poniższym wariancie ubezpieczenia: Wariant I: pakiet pracowniczy: zł (słownie:..), pakiet partnerski: zł (słownie:..), pakiet rodzinny: zł (słownie:..), Wariant II: pakiet pracowniczy: zł (słownie:..), pakiet partnerski: zł (słownie:..), pakiet rodzinny: zł (słownie:..), Wariant III: pakiet pracowniczy: zł (słownie:..), pakiet partnerski: zł (słownie:..), pakiet rodzinny: zł (słownie:..). 2. Suma składek za każdy miesięczny okres ochrony ubezpieczeniowej nie może przekroczyć wartości wynikającej z iloczynu ilości osób aktualnie objętych ochroną w ramach GRUPY I, II lub III i stawki składki za jednego ubezpieczonego w GRUPIE I, II lub III. 3. Podstawą do naliczania składki jest comiesięczny, imienny wykaz osób ubezpieczonych przygotowany przez Ubezpieczającego i przekazany w sposób uzgodniony przez strony niniejszej umowy Ubezpieczyciela maksymalnie do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc rozliczeniowy. 4. Składki ubezpieczeniowe przekazywane będą miesięcznie w terminie płatności do ostatniego dnia każdego miesiąca za który składka jest należna, na wskazane przez Ubezpieczyciela konto. 5. Nieopłacenie przez Ubezpieczającego składki w całości lub w części nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, a jedynie jej zawieszenie. Ubezpieczyciel w takim przypadku wzywa Ubezpieczającego do uzupełnienia zaległości, wskazując co najmniej 14-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki oraz informując o skutku nieprzekazania składki. Po uregulowaniu zaległej składki odpowiedzialność zostaje wznowiona i ubezpieczyciel wypłaca świadczenia za okres zawieszenia. 7 Jeśli w terminie 14 dni od daty zawarcia niniejszej umowy, do umowy ubezpieczenia przystąpi mniej niż 25,01% pracowników Ubezpieczającego, Ubezpieczającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w trybie natychmiastowym. 8 Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.