Guidelines for epidural anaesthesia of labour in Poland

Transkrypt

1 STRESZCZENIA PREZENTACJI NAUKOWYCH Wytyczne dla analgezji zewn¹trzoponowej zoponowej porodu w Polsce Guidelines for epidural anaesthesia of labour in Poland Maciej M. Adamczyk, Ewa Mayzner-Zawadzka I Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa [wyk³ad w Sesji VIII] W ostatnich latach obserwujemy w Polsce powolny, lecz sta³y wzrost liczby i odsetka znieczulanych porodów. Zwi¹zane jest to zarówno z czynnikami demograficznymi spadek liczby urodzeñ, wzrost wieku matek, jak i z rosn¹cymi wymaganiami pacjentek, czy zainteresowaniem analgezj¹ porodu w œrodowisku medycznym. Pomimo tego szacuje siê, e porody znieczulane stanowi¹ w naszym kraju tylko oko³o 5 % porodów drogami natury (liczba porodów drogami natury stanowi oko³o 81% ogólnej liczby porodów w Polsce). Zwracaj¹ równie uwagê bardzo du e ró nice pomiêdzy poszczególnymi oœrodkami. W celu usystematyzowania postêpowania anestezjologicznego, obni enia czêstoœci dzia³añ niepo ¹danych i powik³añ, redukcji kosztów, zwiêkszenia czêstoœci wykonywania znieczuleñ porodów, oraz mo liwoœci oceny jakoœci postêpowania anestezjologicznego, proponujemy poni sze wytyczne postêpowania w analgezji zewn¹trzoponowej porodu. Warunkami do wykonania znieczulenia regionalnego porodu s¹: sta³a dostêpnoœæ wykwalifikowanego zespo³u lekarskiego i pielêgniarskiego (anestezjologia, po³o nictwo, neonatologia). Zalecana minimalna liczba porodów znieczulanych rocznie w danym oœrodku wynosi 100, lub powy ej 10% porodów w oddzia³ach o liczbie porodów powy ej 1000 rocznie; zgodne z obowi¹zuj¹cym stanem prawnym wyposa enie stanowiska anestezjologicznego w bezpoœredniej bliskoœci stanowiska, gdzie wykonywane s¹ znieczulenia porodu; bezpoœrednia bliskoœæ sali operacyjnej, mo liwoœæ wykonania porodu zabiegowego lub ciêcia cesarskiego w trybie natychmiastowym; dostêpnoœæ leków i sprzêtu. Wskazaniami do analgezji zewn¹trzoponowej porodu s¹: 1) wady serca (wady serca takie jak: znacznego stopnia zwê enie ujœcia têtniczego, wady przeciekowe z towarzysz¹cym nadciœnieniem p³ucnym i nadciœnienie p³ucne, kardiomiopatie przerostowe ze znacznego stopnia przerostem lewej komory i utrudnionym odp³ywem têtniczym, stany po przeszczepie serca, nie powinny byæ znieczulane konwencjonalnie nale y zrezygnowaæ lub bardzo znacznie ograniczyæ poda œrodków znieczulenia miejscowego stosuj¹c jednoczeœnie opioidy i / lub inne leki (CSA, CSE), 2) zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia, 3) choroba niedokrwienna miêœnia sercowego, 4) kardiomiopatie rozstrzeniowe, 5) nadciœnienie têtnicze, 6) choroby têtnic, 7) ylna choroba zakrzepowo zatorowa, 8) choroby p³uc (astma oskrzelowa), 9) nadczynnoœæ tarczycy, wole tarczycy uciskaj¹ce tchawicê, 10) cukrzyca, 11) nadczynnoœæ nadnerczy, 12) marskoœæ w¹troby, nadciœnienie wrotne, ylaki prze³yku, 13) stan po przeszczepie narz¹dowym, 14) miopatie, 15) miastenia, 16) wysoka krótkowzrocznoœæ (powy ej 6 dioptrii), 17) odklejenie siatkówki, 18) nadciœnienie indukowane ci¹ ¹ oraz stan przedrzucawkowy, 19) ci¹ a mnoga, 20) zabiegi operacyjne przebyte w czasie ci¹ y, 21) poród zabiegowy, 22) ci¹ a przeterminowana z zaburzeniami przep³ywu ³o yskowego, 23) poród przedwczesny (przed 37 tygodniem ci¹ y), 24) nieskoordynowana czynnoœæ skurczowa macicy, 25) dystocja czynnoœciowa, 26) prawdopodobne ukoñczenie ci¹ y ciêciem cesarskim, zw³aszcza u pacjentek, u których (szybka) indukcja znieczulenia ogólnego wi¹ e siê z wysokim ryzykiem wyst¹pienia powik³añ, 27) ból. Bezwzglêdnymi przeciwwskazaniami do wykonania znieczulenia regionalnego porodu jest brak zgody pacjentki; zaburzenia krzepniêcia poziom p³ytek krwi poni ej 80, INR powy ej 1,4; wstrz¹s; bakteriemia; zaka enie w miejscu planowanego wk³ucia, natomiast wzglêdnymi: brak wspó³pracy z pacjentk¹; zaburzenia krzepniêcia poziom p³ytek krwi poni ej 100, INR powy ej 1,25; hipowolemia; niektóre choroby oœrodkowego uk³adu nerwowego; ostre zaburzenia neurologiczne; znaczne deformacje krêgos³upa; brak doœwiadczenia. Technika i warunki wykonania: wczeœniejsza kwalifikacja do znieczulenia porodu przez anestezjologa ocena postêpu porodu monitorowanie: pulsoksymetr, kardiotokograf, ciœnienie têtnicze, mo liwoœæ monitorowania EKG wk³ucie do ylne obwodowe, adekwatne nawodnienie wykonanie znieczulenia regionalnego (mycie, ob³o enie, znieczulenie skóry, identyfikacja, wprowadzenie cewnika, zabezpieczenie, umocowanie) poda leków znieczulenie zewn¹trzoponowe ci¹g³e metod¹ pojedynczych dawek: œrodki znieczulenia miejscowego (bupiwakaina, lewobupiwakaina 0,0625 0,125 %; ropiwakaina 0,1 0,2 %), adrenalina 1 2 mg/ml), opioidy (sufentanyl mg, fentanyl mg). Dawki w objêtoœci 8 12 ml (wzrost) podawane s¹ g³ównie w zale noœci od nasilenia bólu, najczêœciej co 2 3 godziny. poda leków znieczulenie zewn¹trzoponowe ci¹g³e metod¹ wlewu ci¹g³ego (w tym PCAE): œrodki znieczulenia miejscowego (bupiwakaina, lewobupiwakaina 0,05 0,1 %; ropiwakaina 0,1 0,2 %), opioidy (sufentanyl 0,5 1 mg/ml; fentanyl 2 4 mg/ml), adrenalina 1 2 mg/ml. Wlew roztworu z prêdkoœci¹ 5 10 ml na godzinê z mo liwoœci¹ poda y dawek uzupe³niaj¹cych 5 10 ml, w zale noœci od zastosowanego stê enia, poziomu analgezji i nasilenia bólu. Ból, 2003, Tom 4, Nr 2 81

2 Porównanie dwóch metod blokady splotu szyjnego do operacji udro nienia têtnicy szyjnej. Ocena skutecznoœci i czêstoœci powik³añ The comparison between two methods of cervical plexus blockade for carotid endartherectomy. [Plakat nr 1] The evaluation of efficacy and complications incidence Pawe³ Andruszkiewicz, Remigiusz Gelo, Marcin Siciñski, Andrzej Kañski, Tomasz azowski II Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa Blokada splotu szyjnego jest metod¹ znieczulenia do operacji udro nienia têtnicy szyjnej. Jednak doœæ skomplikowana klasyczna technika sprawia, e obserwuje siê przypadki niepe³nej analgezji i powik³añ, co uzasadnia poszukiwania prostszej metody blokady tego splotu. Do identyfikacji korzeni tworz¹cych g³êboki splot szyjny mo na wykorzystaæ fakt, e miêsieñ dÿwigacz ³opatki jest unerwiony ruchowo przez ga³êzie brzuszne korzeni C3 i C4. Ich elektryczne dra nienie wywo³uje unoszenie ³opatki i jej rotacjê wewnêtrzn¹. Celem pracy by³o porównanie skutecznoœci analgezji oraz czêstoœci powik³añ podczas stosowania dwóch metod blokady splotu szyjnego: klasycznej oraz blokady tylko z jednego nak³ucia po uprzedniej identyfikacji miejsca po³o enia korzeni przy pomocy stymulatora. Badaniami objêto 20 chorych zakwalifikowanych do endarteriektomii z powodu krytycznego zwê enia têtnicy szyjnej. W sposób losowy podzielono chorych na dwie grupy. W I grupie stosowano klasyczn¹ metodê blokady podaj¹c po 7ml 0,25% roztworu bupiwakainy z adrenalin¹ na ka dym z trzech poziomów. W grupie II pos³u- ono siê stymulatorem. Na wysokoœci wyrostka poprzecznego C4 poszukiwano odpowiedzi w postaci ruchów ³opatki. Nastêpnie podawano 21 ml 0,25% bupiwakainy z adrenalin¹. W obu grupach blokowano ga³êzie skórne splotu podaj¹c 20ml 0,25% bupiwakainy. Skutecznoœæ analgezji oceniano na podstawie ankiety wype³nianej przez chorych oraz notuj¹c objêtoœæ 1% roztworu lignokainy zu ytej przez chirurgów w celu uzupe³nienia analgezji. Wstêpne wyniki wskazuj¹, e u ycie stymulatora do identyfikacji splotu szyjnego upraszcza technikê znieczulenia nie zmniejszaj¹c jej skutecznoœci. Analgezja pooperacyjna w urologii z zastosowaniem pomp elastomerycznych Postsurgical anesthesia in urology with the application of elastomeric pumps [Plakat nr 2] Beata B³aszczyk, Lidia Jureczko, Marcin Ciechomski, Ewa Mayzner-Zawadzka I Zak³ad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa Leczenie bólu pooperacyjnego metod¹ ci¹g³ej infuzji do przestrzeni zewn¹trzoponowej ma ugruntowan¹ pozycjê w pooperacyjnym postêpowaniu przeciwbólowym. Ograniczenia zastosowania tej metody analgezji spowodowane s¹ niewielk¹ w stosunku do zapotrzebowania, dostêpnoœci¹ pomp infuzyjnych. Natomiast w przypadku ich zastosowania, niedogodnoœci¹ dla pacjentów jest ograniczenie mobilnoœci z powodu koniecznoœci odpowiedniego umiejscowienia pompy. Infuzory leków, eliminuj¹ce obydwa te problemy, mog¹ staæ siê interesuj¹c¹ alternatyw¹ dla pomp infuzyjnych w leczeniu bólu pooperacyjnego. Celem pracy by³a ocena przydatnoœci zastosowania infuzorów leków w pooperacyjnej terapii bólu metod¹ ci¹g³ego wlewu do przestrzeni zewn¹trzoponowej. Grupê badan¹ stanowili pacjenci zakwalifikowani do operacji nefrektomii z dojœcia przez laparotomiê, prostatektomii i cystektomii, u których operacjê wykonywano w po³¹czonym znieczuleniu zewn¹trzoponowym i ogólnym. Analgezjê pooperacyjn¹ wykonano metod¹ ci¹g³ego wlewu roztworu bupiwakainy do przestrzeni zewn¹trzoponowej za pomoc¹ infuzora leków. Z powodu ograniczonych mo liwoœci monitorowania pacjentów w 2 dobie po operacji, w której wlew by³ kontynuowany, po przeniesieniu z sali pooperacyjnej do oddzia³u, nie stosowano roztworu z opioidami. W badaniu wykorzystano dwa typy infuzorów (Baxter AG SA), LV7 i LV5. Przydatnoœæ stosowania tej metody postêpowania przeciwbólowego oceniano na podstawie skutecznoœci analgezji, oceny pacjentów i personelu pielêgniarskiego. Z badania wynikaj¹ nastêpuj¹ce wnioski:1). Infuzory leków zapewniaj¹ sta³y, zaprogramowany przez producenta, wlew analgetyku, przez okres bêd¹cy wypadkow¹ pojemnoœci i szybkoœci przep³ywu, bez wzglêdu na u³o enie i pozycjê pacjenta. 2). Infuzory nie ograniczaj¹ mobilnoœci pacjenta, zapewniaj¹ ja³owoœæ podawanego roztworu przez ca³y okres wlewu, nie wymagaj¹ dodatkowej obs³ugi poza jednorazowym nape³nieniem. 3). Uzyskuj¹ dobr¹ ocenê pacjentów, personelu sal pooperacyjnych i oddzia³ów zabiegowych. 4). W przypadku zastosowania infuzora o zbyt ma³ym przep³ywie pacjenci wymagaj¹ dodatkowej poda y leków przeciwbólowych. New COX 2 NSAIDs Nowe niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX 2 Daniel B. Carr Tufts-New England Medical Center, Boston, USA [wyk³ad w Sesji VI] This presentation will describe the inflammatory component of the tissue injury pathway that results in nociception. We shall review the substrate for the NSAID effects, as well as describe the spectrum of effects and side effects of conventional NSAIDs. Based upon the principal gastrointestinal, renal, and coagulation side effects, and recognition that cyclooxygenase consists of at least two isoforms, the rationale for development of selective cyclooxygenase 2 inhibitors will be presented. The array of drugs currently approved for clinical use in the US will be presented, along with preliminary clinical results from pivotal trials leading to specific COX 2 drugs approval in the US and EC. A portion of this talk will be devoted to critical review of the side effects that have been attributed to COX 2 agents, particularly in the renal and cardiovascular dimensions. The talk will close with a bottom line assessment of the role of COX 2 agents in the clinical practice of general anesthesia and regional anesthesia. 82

3 Transition from acute to chronic pain Przejœcie bólu ostrego w przewlek³y Daniel B. Carr a, Andrzej W. Lipkowski b a Tufts-New England Medical Center, Boston, USA and b Polish Academy of Sciences, Warsaw [wyk³ad w Sesji VII] This presentation will review the clinical epidemiology of risk factors that have been identified for the transition of acute postoperative pain to chronic pain. The mechanisms by which an acute nociceptive stimulus becomes transformed into a long-lasting pain memory will be presented as a big bang theory in which short-term perturbations determine long-term processes. These mechanisms include activation of nociceptors; nociceptive afferent activity transduced by a variety of peptide and nonpeptide neurotransmitters; ion fluxes in postsynaptic dorsal horn wide-dynamic range and high-threshold nociceptive neurons; and the intracellular stress responses that encompass protein kinase translocation from cytosol to cell membrane (leading to phosphorylation of the calcium channel of the NMDA receptor complex), activation of nitric oxide synthase, and expression of immediate-early genes. The subsequent reorganization of synaptic responsiveness and connectivity in the dorsal horn ( plasticity ) will be described, along with related mechanisms that sustain central sensitization (e.g., overexpression of abnormal sodium channels). The relatively unimpressive findings to date of clinical trials of pre-emptive analgesia will be placed in the context of extremely efficient, highly evolved mechanisms to lay down pain memories. Several suggestions for overcoming these efficient mechanisms will be described, leading to the concept of combination analgesic chemotherapy for the chronic disease characterized by aberrant neuronal growth and connectivity, i.e., chronic postsurgical pain. Obwodowy mechanizm dzia³ania opioidów Peripheral mechanism of opioids action [wyk³ad w Sesji VII] Jan Dobrogowski Zak³ad Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków Odkrycie receptorów opioidowych oraz ich endogennych agonistów w tkankach poza oœrodkowym uk³adem nerwowym otworzy³o mo liwoœci obwodowego stosowania opioidów w znieczuleniu przewodowym oraz w uœmierzaniu zarówno bólu pooperacyjnego, jak i w leczeniu bólu przewlek³ego. Wyniki prac klinicznych dotycz¹cych zastosowania do blokad leku znieczulaj¹cego miejscowo z dodatkiem opioidu i wp³ywu na czas trwania znieczulenia i analgezji pooperacyjnej s¹ niejednoznaczne lub sprzeczne. Najczêœciej stosowana by³a morfina, rzadziej fentanyl, a w pojedynczych pracach oceniano skutecznoœæ domieszki buprenorfiny i butorfanolu. W wiêkszoœci badañ wykazano, e dodatek opioidu do leku znieczulenia miejscowego nie wp³ywa ani na aktywnoœæ znieczulenia, ani na czas trwania analgezji pooperacyjnej. Potwierdzaj¹ to w³asne obserwacje dotycz¹ce znieczulenia splotu ramiennego do zabiegów na koñczynie górnej i odcinkowego znieczulenia do ylnego do zabiegów w zakresie przodostopia z zastosowaniem 1% lidokainy z dodatkiem 50 lub 100 mg fentanylu. Natomiast dostawowe podanie, najczêœciej morfiny w dawkach od 1 do 6 mg w soli fizjologicznej lub z lekiem znieczulenia miejscowego powodowa³o, w wiêkszoœci z przedstawianych badañ klinicznych, skuteczn¹ analgezjê po zabiegach artroskopii lub artrotomii stawu kolanowego. Równie dostawowe podanie morfiny lub fentanylu u chorych z przewlek³ymi bólami stawów biodrowego i kolanowego powoduj¹ ulgê w dolegliwoœciach trwaj¹c¹ nawet kilka dni, co potwierdzaj¹ nasze w³asne obserwacje. Podobnie, jak wynika z naszych badañ u chorych z neuralgi¹ popó³paœcow¹, przebiegaj¹c¹ z objawami hiperalgezji i alodynii, nasiêkowe wstrzykniêcie mieszaniny 1% lidokainy z domieszk¹ 25 mg fentanylu wywo³ywa³o znamiennie d³u ej trwaj¹ce zmniejszenie bólu wzbudzanego ni podanie samego leku znieczulaj¹cego miejscowo. Skutecznoœæ obwodowo stosowanych opioidów wykazano zatem g³ównie w tych przypadkach, gdy ból jest wynikiem nie tylko dra nienia zakoñczeñ nerwowych, ale równie odczynu zapalnego, co potwierdza hipotetyczny mechanizm powstawania receptorów opioidowych oraz uwalniania ich endogennych ligandów. Stan zapalny indukuje w zwoju grzbietowym syntezê i nastêpnie œródaksonalny transport receptorów opioidowych. Równoczeœnie w tak zwanych komórkach immunokompetentnych (makrofagach, limfocytach, mastocytach) znajduj¹cych siê w obrêbie zmienionych zapalnie tkanek, stwierdza siê obecnoœæ mrna dla proopiomelanokortyny (POMC) i proenkefaliny (PENK). Dok³adny mechanizm nasilenia biosyntezy endogennych opioidów nie jest znany, ale prawdopodobnie CRF (Corticotropin Releasing Factor) stymuluje uwalnianie peptydów opioidowych, a dzia³anie to jest nasilane przez cytokiny, które mog¹ równie same inicjowaæ uwalnianie endogennych opioidów. Badania nad obwodowym zastosowaniem opioidów trwaj¹ nadal i powinny odpowiedzieæ na pytanie dotycz¹ce wyboru opioidu doprowadziæ do ustalenia w zale noœci od wskazañ do jego zastosowania. Dawki opioidów podawanych obwodowo s¹ znacznie mniejsze od stosowanych systemowo, a zatem efekt analgetyczny jest mo liwy do uzyskania bez towarzysz¹cych objawów niepo ¹danych. Doœwiadczenia w³asne w analgezji pooperacyjnej u chorych z oty³oœci¹ znacznego stopnia ze szczególnym uwzglêdnieniem analgezji zewn¹trzoponowej zoponowej Authors experiences in postsurgical anesthesia in patients with advanced obesity [Plakat nr 3] with special respect to epidural anesthesia Tomasz Gaszyñski, Wojciech Gaszyñski, Janusz Strzelczyk Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego, ódÿ U ludzi oty³ych ze wzglêdu na zwiêkszone ciœnienie œródbrzuszne, zmniejszone pojemnoœci i objêtoœci p³uc wystêpuje zwi¹zane z oty³oœci¹ upoœledzenie mechaniki oddychania i napêdu oddechowego (hiperkapnia, hipoksja). U 97 oty³ych pacjentów do 83

4 analgezji pooperacyjnej po zabiegach brzusznych stosowano dot¹d wlew morfiny 2 3 mg/godz. i dawki powtarzane tramadolu: wyst¹pi³y 3 przypadki powik³añ oddechowych u chorych z BMI>50 kg/m 2 (14/97). To sk³oni³o do zastosowania metod znieczulenia przewodowego w tej grupie. Warunki wykonania tego zniueczulenia s¹ bardzo trudne ze wzglêdu na niewyczuwalne wyrostki kolczyste oraz wê sze przestrzenie miêdzykrêgowe. U 11 chorych w wieku 38,2 lat (24 52), 7 mê czyzn i 4 kobiet, o masie cia³a 168,6 kg ( ) i BMI 56,8 kg/m 2 (51 68) przed operacj¹ zak³adano cewniki zewn¹trzoponowe z dostêpu piersiowego lub piersiowo-lêdÿwiowego na g³êbokoœæ 2 do 4 cm metod¹ zaniku oporu (ig³y Tuohy Portex Extra Lenght 16G, 110 mm). Dawka testow¹ by³y 2 ml 2% lignokainy z adrenalin¹. Do operacji stosowano znieczulenie ogólne TIVA przy u yciu propofolu i fentanylu. Pod koniec zabiegu podano 30 ml roztworu 0,125% bupiwakainy, a nastêpnie wlew ci¹g³y 3 6 ml/ godz. W razie bólu podawano dodatkowo ml 0,125% bupiwakainy. Ból oceniano wg skali VAS i stanu klinicznego. Wyniki wykaza³y, e analgezja pooperacyjna by³a dobra lub wystarczaj¹ca: w 4 przypadkach nale a³o podawaæ dawki bupiwakainy. Okres pooperacyjny przebieg³ bez powik³añ. Z badañ wynikaj¹ nastêpuj¹ce wnioski: 1). Wykorzystanie opioidów w analgezji pooperacyjnej w grupie pacjentów z BMI>50 kg/ m 2 mo e prowadziæ do powik³añ oddechowych. 2). Analgezja pooperacyjna powinna byæ prowadzona przy u yciu metod znieczulenia przewodowego lub regionalnego. 3). Ze wzglêdu na zmienione warunki anatomiczne nale y u ywaæ d³u szych igie³. Masywne zaburzenia zenia krzepniêcia podczas operacji przeszczepienia w¹troby u chorego z za³o onym cewnikiem do przestr zestrzeni zeni zewn¹trzoponowej zoponowej Massive coagulation abnormalities during liver transplantation in patient with epidural catheter [Plakat nr 4] Remigiusz Gelo, Pawe³ Andruszkiewicz, Dorota Giercuszkiewicz, Andrzej Kañski II Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa Podczas du ych operacji brzusznych chêtnie ³¹czy siê znieczulenie ogólne z zewn¹trzoponowym ci¹g³ym, aby zapewniæ choremu skuteczn¹ analgezjê po operacji i wczeœnie rozpocz¹æ zabiegi fizjoterapeutyczne. Jednak w trakcie zabiegu przeszczepienia mo na siê spodziewaæ obfitego krwawienia, które mo e doprowadziæ do powa nych zaburzeñ krzepniêcia krwi. Pojawia siê wiêc pytanie, czy obecnoœæ cewnika w przestrzeni zewn¹trzoponowej grozi wówczas powik³aniem w postaci krwiaka rdzeniowego? Autorzy przedstawiaj¹ dramatyczny przebieg operacji przeszczepienia w¹troby powik³anego masywnym krwawieniem z zaburzeniami krzepniêcia u chorej, której przed operacj¹ za³o ono cewnik do przestrzeni zewn¹trzoponowej w odcinku piersiowym. Podczas operacji i w ci¹gu pierwszych 48 godzin po jej zakoñczeniu dosz³o do olbrzymiej utraty krwi, a w rezultacie do znacznych zaburzeñ w uk³adzie krzepniêcia (wsk. protrombinowy 43%, INR 3,09, APTT 146 s, fibrynogen 85mg/dl, p³ytki 28 [x10 3 /ml], Hb/Ht 2,9/8.7). W tym czasie przetoczono: 75 jednostek masy erytrocytarnej, 88 jednostek œwie o mro onego osocza oraz 8 jednostek koncentratu krwinek p³ytkowych, 6 mg czynnika VII A (NovoSeven NovoNordisk). W drugiej dobie pooperacyjnej nast¹pi³a wyraÿna poprawa wskaÿników krzepniêcia z równoczesnym zmniejszeniem dynamiki krwawienia z drenów brzusznych. Mimo klinicznych i laboratoryjnych objawów powa nych zaburzeñ krzepniêcia krwi nie dosz³o do krwawienia do przestrzeni zewn¹trzoponowej. Badanie neurologiczne przeprowadzone w 2 i 3 dobie po operacji nie wykaza³o odchyleñ od stanu prawid³owego. Cewnik z przestrzeni zewn¹trzoponowej bez powik³añ usuniêto w 4 dobie po powrocie wskaÿników krzepniêcia do wartoœci prawid³owych. Zastosowanie znieczulenia zewn¹trzoponowego zoponowego w odcinku piersiowym do operacji korekcji skolioz z dojœcia przedniego The application of epidural anesthesia in thoracic segment for the correction of scoliosis [Plakat nr 5] from anterior approach Mariusz Golachowski, Ewa Mayzner-Zawadzka Zak³ad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa W wielu podrêcznikach anestezjologii deformacje krêgos³upa stanowi¹ wzglêdne przeciwskazanie do wykonania znieczulenia zewn¹trzoponowego. Z drugiej strony, rozwój technik operacyjnych zwi¹zanych z korekcj¹ skolioz przez dostêp przedni, wymaga od anestezjologów podjêcia próby wykonania po³¹czonego znieczulenia zewn¹trzoponowego i ogólnego, i wykorzystania zalet anestezji regionalnej œródoperacyjnie i w okresie pooperacyjnym. Dostêp przedni do operacji stabilizacji krêgos³upa metod¹ Cotrela Dubousseta w modyfikacji Hopfa (CD Hopf), przez torakotomiê, pozostawia miejsce na wykonanie znieczulenia zewn¹trzoponowego. Pacjenci poddawani tego typu zabiegom, to najczêœciej dziewczêta w okresie dojrzewania, ze skolioz¹ idiopatyczn¹. Zniekszta³cenie krêgos³upa w takiej deformacji obejmuje jednoczeœnie skrzywienie w p³aszczyÿnie czo³owej boczne skrzywienie krêgos³upa oraz skrzywienie w p³aszczyÿnie strza³kowej lordo lub kyfoskolioza, skrzywienie w p³aszczyÿnie poziomej rotacja i torsja krêgów. W katedrze Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Szpitalu Dzieci¹tka Jezus w Warszawie w latach wykonano 108 znieczuleñ do operacji korekcji skoliozy z dojœcia przedniego. Operowanych by³o 80 kobiet i 28 mê czyzn. Deformacje krêgos³upa u osób poddawanych znieczuleniu by³y w przedziale od 30 do 160 stopni mierzonych metod¹ Cobba i dotyczy³y dolnego odcinka krêgos³upa piersiowego i lêdÿwiowego. W 62 przypadkach zastosowano po³¹czone znieczulenie ogólne i zewn¹trzoponowe w odcinku piersiowym. Pacjenci poddawani znieczuleniu byli w wieku od 7 do 46 lat. Najm³odszy pacjent, u którego wykonano znieczulenie zewn¹trzoponowe mia³ 7 lat, najstarszy 46 lat. Wybór znieczulenia po³¹czonego uwarunkowany by³: 1). warunkami anatomicznymi du e deformacje, szczególnie z wystêpuj¹cym garbem ebrowym i du ¹ rotacj¹ krêgów sprawiaj¹ wiele problemów technicznych i dyskwalifikuj¹ pacjentów od znieczulenia przewodowego 2). wczeœniejszymi operacjami osoby z ró nego rodzaju usztywnieniami krêgos³upa np.: po usztywnieniu prêtami Harringtona lub przeszczepami kostnymi oraz metod¹ CD, nie by³y kwalifikowane do znieczulenia zewn¹trzoponowego. 3). chorobami 84

5 wspó³istniej¹cymi stanowi¹cymi przeciwskazanie do wykonania znieczulenia przewodowego np.: (w grupie opisywanej) naczyniaki pow³ok skórnych, mielomeningocele, objawy neurologiczne pora enie koñczyn dolnych, dysfunkcja zwieraczy, padaczka. 4). rodzajem operacji kilkakrotnie (5 razy) wykonywano jednoczasowo zabieg uwolnienia przedniego i usztywnienia tylnego metod¹ CD, a dostêp operacyjny wyklucza³ wykonanie znieczulenia zewn¹trzoponowego. 5). wyra eniem zgody na wykonanie znieczulenia przewodowego i akceptacj¹ procedury szczególnie przez m³odsze dzieci. Znieczulenie zewn¹trzoponowe by³o wykonywane w odcinku piersiowym, najczêœciej w przestrzeniach od Th5 do Th8 czyli powy ej najbardziej zdeformowanego odcinka krêgos³upa. Uwzglêdniaj¹c dostêp operacyjny, najczêstszy przez torakotomiê wzd³u 7 lub 8 ebra i póÿniejszy drena jamy op³ucnowej, poziom optymalny do segmentalnego znieczulenia klatki piersiowej i nadbrzusza. Znieczulenie zewn¹trzoponowe by³o wykonywane przed indukcj¹ znieczulenia ogólnego w pozycji siedz¹cej (37 przypadków) lub, u dzieci m³odszych i tych osób, które nie wyrazi³y zgody na tak¹ kolejnoœæ, po indukcji znieczulenia ogólnego, w pozycji na boku (25 przypadków). Ze wzglêdu na trudnoœci techniczne w trakcie wykonywania znieczulenia w 3 przypadkach po 2 3 próbach odst¹piono od wykonania znieczulenia zewn¹trzoponowego. W 2 przypadkach po wprowadzeniu cewnika aspirowano krew i tak za³o ony cewnik nie by³ wykorzystywany w trakcie zabiegu operacyjnego i zaraz po jego zakoñczeniu by³ usuniêty. W 1 przypadku cewnik zewn¹trzoponowy wykorzystano tylko w trakcie operacji, bowiem po za³o eniu instrumentacji i dokonaniu korekcji krêgos³upa dosz³o do zamkniêcia œwiat³a cewnika lub jego przemieszczenia, co uniemo liwi³o podawanie leków przez cewnik. W 1 przypadku po 3 próbach identyfikacji przestrzeni zewn¹trzoponowej w odcinku piersiowym wprowadzono cewnik w przestrzeni L5 S1, poni ej deformacji. We wszystkich przypadkach znieczulenie zewn¹trzoponowe by³o wykorzystywane w terapii bólu pooperacyjnego, z bardzo dobrym efektem. Wykonuj¹c znieczulenie zewn¹trzoponowe u pacjenta ze skolioz¹ nale y przestrzegaæ kilku dodatkowych zasad: 1). ig³ê Touhy trzeba wprowadzaæ zawsze w osi krêgos³upa (nie cia³a pacjenta) pamiêtaj¹c o rotacji krêgów tzn., im bli ej szczytu deformacji, tym k¹t wprowadzania ig³y w stosunku do osi p³aszczyzny czo³owej jest mniejszy, 2). wiêzad³o ó³te mo e nie stanowiæ charakterystycznego oporu dla ig³y, 3). zawsze nale y dok³adnie przeanalizowaæ zdjêcie rentgenowskie krêgos³upa i oceniæ dostêpnoœæ anatomiczn¹ planowanego miejsca wprowadzania cewnika, 4). przy napotkaniu trudnoœci technicznych rozwa yæ decyzjê o odst¹pieniu od wykonania znieczulenia, 5). znieczulenie zewn¹trzoponowe w odcinku piersiowym pozwala na przeprowadzenie stabilnego znieczulenia do operacji korekcji skoliozy przez torakotomiê, 6). prowadzenie terapii przeciwbólowej w okresie pooperacyjnym z wykorzystaniem znieczulenia zewn¹trzoponowego jest metod¹ optymaln¹ i akceptowan¹ przez pacjentów. Postêpowanie anestezjologiczne w operacjach skrzywienia krêgos³upa u dzieci. Porównanie skutecznoœci ci¹g³ej perfuzji rany bupiwakain¹ z analgezj¹ do yln¹ w leczeniu bólu pooperacyjnego Anesthesiological management with spine deformations in children. The comparison between [Plakat nr 6] continuous wound perfusion with bupivacaine and intravenous anesthesia in the treatment of postsurgical pain. U. Izwaryn, W. Pieñko, L. Sto³tny Oddzia³ Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Œl¹ska Akademia Medyczna, Katowice Operacje skrzywienia krêgos³upa polegaj¹ na skorygowaniu nieprawid³owych krzywizn, derotacji krêgów a nastêpnie za³o eniu zespolenia stabilizuj¹cego. Operacje te cechuje d³ugi czas trwania, silne traumatyzowanie tkanek i znaczna utrata krwi. Ocenie poddano 11 pacjentów w wieku od 13 do 20 lat z ryzykiem ASA II do III, operowanych z powodu znacznego skrzywienia krêgos³upa piersiowo-lêdÿwiowego. W dniu operacji wszystkie dzieci by³y premedykowane midazolamem oraz znieczulane ogólnie dotchawiczo. Nastêpnie zak³adano im wk³ucie centralne i cewnikowano pêcherz moczowy oraz przeprowadzano hemodilucjê. W grupie infiltracji rany przed zamkniêciem pow³ok umieszczano cewnik do analgezji pooperacyjnej. Do cewnika podawano najpierw dawkê wstêpn¹ 0,75 ml/kg, a nastêpnie pod³¹czano wlew ci¹g³y 0,25% bupiwakainy z adrenalin¹ z prêdkoœci¹ œredni¹ 0,16 ml/kg/godz. W razie koniecznoœci podawano do ylnie dodatkowo metamizol (40mg/kg), ketonal (1mg/kg) a w wypadku ich nieskutecznoœci tramadol (1 mg/kg) lub morfinê (0,05 0,1 mg/kg). W grupie znieczulenia do ylnego dzieci otrzymywa³y morfinê oraz ketonal lub metamizol w dawkach jak wy ej. W okresie pooperacyjnym monitorowano natê enie bólu w skali VAS i oceniano zu ycie leków przeciwbólowych podawanych droga do yln¹. Stwierdzono znacz¹co mniejsze natê- enie bólu oraz ni sze zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe w grupie infiltracji rany (œrednio 2,17 dawki) w porównaniu z grupa znieczulenia do ylnego, gdzie odpowiednia wartoœæ wynosi³a œrednio 13 dawek. Nie zanotowano objawów niepo ¹danych, z wyj¹tkiem wyst¹pienia w dwóch przypadkach niewielkich nudnoœci. Infiltracja rany pooperacyjnej okaza³a siê skuteczn¹ i bezpieczn¹ metod¹ postêpowania analgetycznego po operacjach skrzywienia krêgos³upa. Znieczulenie do ciêcia cesarskiego w ostatnim dziesiêcioleciu Anesthesia for cesarean section in last decade [Plakat nr 7] Robert Jarzêbski, Joanna Zembowicz-Budzi³owska, Romana Krawczyñska-Wichrzycka Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa; II Katedra i Klinika Po³o nictwa i Ginekologii Akademii Medycznej, Warszawa Celem pracy by³o wykazanie zmian w sposobie znieczulenia do ciêcia cesarskiego w wybranych czterech latach na przestrzeni ostatnich dziesiêciu lat (1991, 1997, 2000, 2001). Analizy dokonano na podstawie kart znieczulenia pacjentek rozwi¹zanych ciêciem cesarskim w Szpitalu Klinicznym imienia Anny ksiê nej Mazowieckiej w Warszawie. Analizowano tryb rozwi¹zania pacjentek: 1). ciêcie cesarskie planowe (najczêœciej przed rozpoczêciem porodu), 2). ciêcie cesarskie w trybie dy urowym (ze wskazañ nie przewidywanych wczeœniej ale bez koniecznoœci stosowania nadzwyczajnego poœpiechu), 3). ciêcie cesarskie pilne na jodynê czyli takie, gdzie wskazania do rozwi¹zania powsta³y nagle i gdzie stosowano skrócon¹ procedurê przygoto- 85

6 wawcz¹ (zarówno w ci¹ y jak i podczas porodu). Ponadto analizowano czêstoœæ poszczególnych rodzajów znieczulenia w tych podgrupach czyli stosowanie: 1). znieczulenia ogólnego (OG), 2). znieczulenia zewn¹trzoponowego ci¹g³ego (ZO), 3). znieczulenia podpajêczynówkowego (PP). Na podstawie analizowanego materia³u stwierdzono, e w ostatnim dziesiêcioleciu wzrós³ odsetek ciêæ cesarskich z 15,46% w roku 1991 do 20,92% w roku Stwierdzono wzrost odsetka znieczuleñ przewodowych w stosunku do znieczuleñ ogólnych. W znieczuleniach przewodowych nast¹pi³o przesuniêcie na korzyœæ znieczulenia podpajêczynówkowego. Dzieci urodzone z matek znieczulanych przewodowo by³y w lepszym stanie ogólnym w pierwszej minucie ycia (ocena wed³ug Apgar) ni dzieci z ciêæ cesarskich znieczulanych ogólnie. Znieczulenie zewn¹trzoponowe zoponowe ci¹g³e do zabiegów PCNL z zastosowaniem 0,2% ropiwakainy Continuous epidural anesthesia for PCNL interventions with the application of ropivacaine 0,2% [Plakat nr 8] Lidia Jureczko, Marcin Ciechomski, Beata B³aszczyk, Ewa Mayzner-Zawadzka I Zak³ad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa Przezskórne kruszenie kamieni nerkowych (PCNL) jest alternatywnym sposobem leczenia kamicy nerkowej w porównaniu do klasycznej pielolitotomii. Wykonanie tego zabiegu wymaga sta³ego œródoperacyjnego monitorowania rentgenowskiego oraz specjalnego u³o enia chorego; w pierwszym etapie zabiegu jak do litotomii, w drugim etapie na brzuchu z wygiêciem w okolicy lêdÿwiowej. Znaczna bolesnoœæ zwi¹zana z nefrostomi¹ przezskórn¹ i dalszymi zabiegami w obrêbie miedniczki nerkowej i moczowodu wymaga zapewnienia pacjentowi dobrej analgezji. Przez kolejne lata w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie próbowano opracowaæ standard znieczulenia do zabiegów PCNL. Rutynowo, o ile nie ma przeciwwskazañ, wykonuje siê w sposób typowy znieczulenie zewn¹trzoponowe ci¹g³e w odcinku lêdÿwiowym. Po podaniu dawki próbnej w celu uzyskania odpowiedniego poziomu analgezji (Th7) podaje siê sufentanyl w po³¹czeniu ze œrodkiem znieczulenia miejscowego, którym jest 0,25% bupiwakaina (Marcaina) z dodatkiem adrenaliny. Pojawienie siê nowego leku miejscowo znieczulaj¹cego ropiwakainy a zw³aszcza jego w³aœciwoœci farmakodynamiczne i farmakokinetyczne, zachêcaj¹ nas do wykorzystania ropiwakainy podczas znieczulenia do zabiegów PCNL. Celem pracy by³a ocena skutecznoœci znieczulenia przy zastosowaniu 0,2% ropiwacainy w po³¹czeniu z opioidem (sufentanyl), w porównaniu do metody stosowanej uprzednio. Badaniem objêto chorych poddawanych zabiegowi PCNL z powodu kamicy nerkowej. Pacjenci w grupie ASA I i II, otrzymywali premedykacjê 7,5mg midazolamu. Chorych podzielono na dwie grupy. W obu grupach wykonywano znieczulenie zewn¹trzoponowe w odcinku lêdÿwiowym w sposób typowy, a nastêpnie po podaniu dawki próbnej (lidokaina 2% z adrenalin¹ 4 ml), jednej grupie podawano 15 ml mieszaniny zawieraj¹cej 0,25% roztwór bupiwakainy z adrenalin¹ (13ml) oraz sufentanyl 10 mg (2ml); grupie drugiej podawano mieszaninê zawierajac¹ roztwór 0,2% ropiwakainy (naropin 13 ml) i 10mg sufentanylu (2ml). Zakres analgezji oceniano testem temperaturowym, a skutecznoœæ blokady ruchowej oceniano testem Bromaga. Podczas trwania znieczulenia monitorowano zapis EKG, ciœnienie têtnicze krwi, saturacjê krwi têtniczej. Odnotowywano wyst¹pienie powik³añ i objawów niepo ¹danych. Z uzyskanych danych wynika, e: znieczulenie zewn¹trzoponowe ci¹g³e do zabiegów nefrolitotrypsji wykonywane przy zastosowaniu 0,2% ropiwakainy z dodatkiem opioidu (sufentanylu) zapewnia skuteczn¹ i wystarczajac¹ analgezjê. Zastosowanie ropiwakainy 0,2% w porównaniu do 0,25% marcainy zapewnia lepsz¹ mobilnoœæ pacjenta w czasie i po zabiegu. Porównanie wp³ywu analgezji zewn¹trzoponowej zoponowej ci¹g³ej przy zastosowaniu ropiwakainy i bupiwakainy na przebieg porodu The comparison between impact of epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine [Plakat nr 9] on delivery course Grzegorz Kopeæ, Wojciech Gaszyñski, Anna Domagalska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego, ódÿ Celem pracy by³o: 1). zbadanie wp³ywu ropiwakainy i bupiwakainy na odczuwanie przez rodz¹c¹ bólu w analgezji zewn¹trzoponowej, 2). ocena wp³ywu ropiwakainy i bupiwakainy na czynnoœæ ruchow¹ koñczyn dolnych w analgezji zawn¹trzoponowej, 3). ocena czasu trwania I i II etapu porodu po zastosowaniu ropiwakainy i bupiwakainy 4). ocena wp³ywu analgezji zewn¹trzoponowej na czêstoœæ rozwi¹zañ zabiegowych. W badaniu wziê³o udzia³ 90 rodz¹cych podzielonych na 3 grupy. W grupie A stosowano analgezje za pomoc¹ 0,2% ropiwakainy, w grupie B 0,25% bupiwakainy, grupê C stanowi³y rodz¹ce bez znieczulenia. W badaniu ocenialiœmy: 1). stopieñ bloku czuciowego, 2.) stopieñ blokady ruchowej: w skali Bromaga i odpowiedÿ na stymulacje nerwu piszczelowego tylnego, 3). si³ê skurczów macicy KTG, 4.) czasy trwania I i II etapu porodu, 5). czêstoœæ rozwi¹zañ zabiegowych. Porównuj¹c stopieñ analgezji po zastosowani ropiwakainy (gr. A) i bupiwakainy (gr. B) nie zaobserwowaliœmy ró nic. Rodz¹ce okreœli³y poziom ³agodzenia bólu za zadawalaj¹cy. Pacjentki nie znieczulane (gr. C) okreœla³y ból jako silny. Bupiwakaina bardziej od ropiwakainy os³abia si³ê skurczów macicy i znosi przewodnictwo nerwowo-miêœniowe w koñczynach dolnych. Ropiwakaina nie wyd³u a, a nawet skraca czas trwania I okresu porodu. Czas II okresu porodu by³ zbli ony u pacjentek nie znieczulanych i znieczulanych ropiwakain¹, a d³u szy po zastosowaniu bupiwakainy. W grupie A spad³a iloœæ porodów koñczonych drog¹ zabiegow¹ (1 poród), przy 6 w grupie B i 5 w grupie C. Z przeprowadzonych badan mo na wyci¹gn¹æ nastêpujace wnioski: 1). ropiwakaina skutecznie redukuje odczuwanie bólu, nie upoœledzaj¹c czynnoœci ruchowej rodz¹cych, 2). ropiwakaina nie powoduje wyd³u enia czasu trwania I i II okresu porodu, a nawet powoduje skrócenie I okresu, 3). ropiwakaina nie powoduje zwiêkszenia iloœci porodów zabiegowych. 86

7 Ci¹g³a blokada splotu lêdÿwiowego z dojœcia tylnego do pooperacyjnej analgezji po endoprotezoplastyce Continuous blockade of the lumbar plexus from posterior approach in postsurgical anesthesia [Plakat nr 10] after endoprothesis implantation Piotr Koœciñski, Piotr Skalski Oddzia³ Anestezjologii i Intensywnej Terapii, 111 Szpital Wojskowy z Przychodni¹ SP ZOZ, Poznañ Celem pracy by³a ocena ci¹g³ej blokady splotu lêdÿwiowego z dojœcia tylnego do analgezji pooperacyjnej w zakresie stawu biodrowego. W przebiegu pooperacyjnym badaniem objêto 20 pacjentów (12 kobiet i 8 mê czyzn). Do ci¹g³ej analgezji pooperacyjnej wykonywano tylne dojœcie do splotu lêdÿwiowego (wg Winniego). U pacjentów, w pozycji siedz¹cej wykorzystano jako punkty orientacyjne: 1. liniê poprowadzono wzd³u wyrostków kolczystych, 2. liniê miêdzy górn¹ krawêdzi¹ talerzy koœci biodrowych, 3. kolec biodrowy tylny górny. Ig³ê wk³uwano w miejscu wyznaczonym przez skrzy owanie lini (patrz rysunek na plakacie), kieruj¹c prostopadle do skóry, do uzyskania kontaktu z wyrostkiem poprzecznym L4, nastêpnie pod³¹czono stymulator ALPHAPLEX i przesuwano ig³ê powy ej lub poni ej wyrostka na g³êbokoœæ 0,5 3 cm, do momentu uzyskania odpowiedzi ruchowej ze strony miêœnia czworog³owego uda. Po uzyskaniu odpowiedzi wprowadzono cewnik, a nastêpnie wykonywano klasyczn¹ analgezjê podpajêczynówkow¹. Po 3 godz. przez cewnik podawano bolus 20 ml 0,5% bupiwakainy i uruchamiano ci¹g³¹ infuzjê w/w œrodka z szybkoœcia 3ml/h. Cewnik usuwano po 48h. 18 pacjentów ocenia³o analgezjê jako bardzo dobr¹ (VAS 0 2p), u 2 pacjentów przerwano analgezjê ze wzglêdu na dyslokacjê cewnika. Badania wykaza³y, e zastosowana technika daje pe³na blokadê splotu lêdÿwiowego oraz stwierdzono wysok¹ przydatnoœæ tej techniki w analgezji po operacji wymiany stawu biodrowego. Ocena skutecznoœci leczenia bólu pooperacyjnego Postoperative pain management efficacy Andrzej Kübler Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Akademia Medyczna, Wroc³aw [wyk³ad w Sesji VII] Ocena bólu opiera siê na subiektywnym okreœleniu stopnia intensywnoœci bólu przez osobê odczuwaj¹c¹ ból lub przez obserwatora. Jakoœæ tej oceny zale na jest od wielu czynników, miêdzy innymi od metodologii wykonywania i interpretacji pomiaru. Wyniki prac badawczych, oceniaj¹cych efektywnoœæ leczenia analgetycznego, zale ¹ w du ej mierze od przestrzegania okreœlonej metodologii badawczej. B³êdy medyczne obni aj¹ wartoœæ oceny intensywnoœci bólu i stopnia jego ust¹pienia, prowadz¹c do nieobiektywnej lub nawet fa³szywej interpretacji wyników badañ. Przedstawiona praca omawia metodologiê naukowej oceny bólu ostrego w oparciu o zasady evidence-based medicine, a tak e prezentuje przyk³ady organizacji i realizacji programów badawczych zajmuj¹cych siê ocen¹ skutecznoœci ró nych metod analgetycznych w bólu pooperacyjnym. Neuropeptides in pain signal modulation Neuropeptydy w modulacji informacji bólowej [wyk³ad w Sesji VII] Andrzej W. Lipkowski a,c,d, Aleksandra Misicka a,b, Daniel B. Carr c, Giuseppe Ronsinsvalle d Dariusz Kosson a,e, Iwona Bonney c a Medical Research Centre, Polish Academy of Sciences, Warsaw, b Department of Chemistry, Warsaw Univesity, c New England Medical Center, Boston, d Department of Pharmaceutical Sciences, Catania, Italy, e Department of Anesthesia, Warsaw Medical School, Warsaw Pain is a multi-dimensional process involving the physical, emotional and perceptual integration of noxious information. Noxious signals from the periphery are transduced and modulated in spinal cord and then transmitted to several brain areas to initiate the experience of pain. The process of modulation of the signals from the periphery that are transmitted to brain, involves a number of interacting stimulatory (that amplify noxious signals) and inhibitory (that decrease noxious signals) processes. Peptides play major, dual roles as both stimulatory and inhibitory nociceptive modulators. The principal, reciprocal process by which dorsal horn pain signal transmission is enhanced by substance P and reduced by enkephalins was the first to be recognized. In the last twenty years a number of other neuropeptide players have been recognized, including CGRP, histogranin, neurotensin, somatostatin, IGF-I, nocistatin, NGF, ect. Some of these peptides constitute additional chemical transmitters of pain signals from the periphery to CNS. In clinical practice, the physiological effects of these peptides are not readily apparent in acute pain, that is easily suppressed by opioids. Nevertheless, all these peptides play important roles in neuroplasticity of pain pathways. Therefore, their clinical and potential therapeutic importance becomes more obvious in pathological chronic and/or (neuro)inflammatory pain. In prospective analgesic development to treat pain as a disease, these peptides should be considered as a potential target of drugs. Acknowledgement. Partially support by Maria Curie Fellowship for AWL Znieczulenie do operacji klatki piersiowej lejkowatej i kurzej doœwiadczenia w³asne Anesthesia for surgery of funnel chest and pigeon breast own experiences [Plakat nr 11] Piotr Nowakowski a, Dariusz Kosson a,b, Mariusz Golachowski a, Tomasz Siegel a, Ewa Mayzner-Zawadzka a a Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa; b Pracownia Neuropeptydów Instytutu Centrum Medycyny Doœwiadczalnej i Klinicznej, Warszawa Celem pracy by³a: 1). ocena jakoœci znieczulenia ogólnego po³¹czonego ze znieczuleniem zewn¹trzoponowym piersiowym u pacjentów operowanych z powodu deformacji klatki piersiowej, 2). ocena przebiegu œród- i pooperacyjnego pod k¹tem zaburzeñ hemodynamicznych, 3). ocena wydolnoœci oddechowej pacjentów w przebiegu pooperacyjnym oraz wystêpowania powik³añ ze strony uk³adu oddechowego oraz 4). ocena jakoœci leczenia bólu pooperacyjnego. Ocenie poddano grupê 17 pacjentów w wieku 4 21 lat znieczulanych do operacji korekcji deformacji klatki piersiowej: 10 pacjentów klatki piersiowej lejkowatej, 7 87

8 pacjentów klatki piersiowej kurzej. Przedoperacyjnie pacjenci mieli wykonane standardowe badania laboratoryjne, CT klatki piersiowej oraz spirometriê. Znieczulenie do zabiegu operacyjnego obejmowa³o znieczulenie zewn¹trzoponowe w odcinku piersiowym po³¹czone ze znieczuleniem ogólnym metod¹ TIVA. W trakcie zabiegu prowadzono wentylacjê mechaniczn¹. Œródoperacyjnie i w 1 dobie po zabiegu monitorowano EKG, ciœnienie têtnicze, saturacjê krwi têtniczej. Analgezjê œród- i pooperacyjnie podtrzymywano poda ¹ bupiwacainy i sufentanylu do przestrzeni zewn¹trzoponowej. Znieczulenie zewn¹trzoponowe piersiowe po³¹czone ze znieczuleniem ogólnym do operacji korekcji deformacji klatki piersiowej cechowa³o siê bardzo dobr¹ jakoœci¹ analgezji œródoperacyjnej, co pozwoli³o na znaczne ograniczenie dawek leków stosowanych ogólnie, umo liwia³o szybki powrót wydolnego oddechu, krótki czas do wybudzenia i przekazania pacjenta do oddzia³u pooperacyjnego. Przebieg znieczulenia wed³ug zastosowanego protoko³u cechowa³ siê stabilnoœci¹ hemodynamiki pacjentów, obserwowano jedynie niewielkie wahania wartoœci ciœnienia têtniczego krwi, nie obserwowano hipotensji ani hipertensji. Nie obserwowano zaburzeñ rytmu serca, tachykardii, bradykardii. Nie stwierdzono spadków saturacji w trakcie znieczulenia, ani w okresie pooperacyjnym. U adnego pacjenta nie obserwowano niewydolnoœci oddechowej w okresie pooperacyjnym. U dwóch pacjentów dosz³o do œródoperacyjnego uszkodzenia op³ucnej, które zosta³o zamkniête na g³ucho. Jeden z nich wymaga³ drena u op³ucnej w drugiej dobie w celu leczenia odmy op³ucnowej. Dwóch pacjentów wymaga³o przetoczenia krwi w okresie pooperacyjnym. Analgezja zewn¹trzoponowa w okresie pooperacyjnym zapewnia³a komfort pacjentów, zg³aszane dolegliwoœci bólowe by³y niewielkie (VAS 0 2), wystarczaj¹ce by³o uzupe³niaj¹ce podawanie NLPZ. Badania wykaza³y, e znieczulenie zewn¹trzoponowe piersiowe po³¹czone ze znieczuleniem ogólnym zapewnia wysok¹ jakoœæ analgezji i cechuje siê znaczn¹ stabilnoœci¹ hemodynamiczn¹ pacjenta. Pozwala na unikniêcie powa nych powik³añ ze strony uk³adu oddechowego oraz sercowo-naczyniowego bez wzglêdu na rodzaj operowanej deformacji klatki piersiowej oraz wyniki przedoperacyjnych badañ obrazowych klatki piersiowej i czynnoœciowej oceny uk³adu oddechowego. W okresie pooperacyjnym zapewnia skuteczn¹ analgezjê i znaczny komfort dla pacjenta. Sekwencyjne znieczulenie podpajêczynówkowe i po³¹czone podpajêczynówkowo zewn¹trzoponowe zoponowe do operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego Sequential subarachnoid anesthesia and complex subarachnoid-epidural anesthesia [Plakat nr 12] for hip endoprosthesis implantation Dariusz Piotrowski, Krzysztof Ulbrich a, Anna Pruszyñska-Bednarek a, Wojciech Gaszyñski Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego, ódÿ; a Oddzia³ Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 2 WAM Uniwersytetu Medycznego, ódÿ Jednym ze wskazañ do zastosowania znieczulenia podpajêczynówkowego ci¹g³ego (CSA) i po³¹czonego podpajêczynówkowozewn¹trzoponowego (CSEA) jest ograniczenie dawki leku miejscowo znieczulaj¹cego oraz potrzeba sterownoœci poziomu blokady ze wzglêdu na kr¹ eniowe nastêpstwa analgezji podpajêczynówkowej u chorych, obserwowanych zw³aszcza w wieku podesz³ym. Œrodek znieczulenia miejscowego jest podawany w pojedynczej pe³nej dawce (Single Dose Spinal or Epidural Anaesthesia SDSA/SDEA) lub dawkach podzielonych (Sequential Spinal Anaesthesia or Sequential Spinal-Epidural Anaesthesia SSA/SSEA). Ta druga technika sekwencyjnego podawania œrodka pozwala na osi¹gniêcie zamierzonego poziomu znieczulenia najmniejsz¹ dawk¹ leku i ogranicza czêstoœæ wystêpowania zaburzeñ hemodynamicznych, przede wszystkim hipotonii. Celem pracy by³a ocena przydatnoœci ci¹g³ego znieczulenia podpajêczynówkowego i po³¹czonego podpajêczynówkowo-zewn¹trzoponowego technik¹ sekwencyjnego (SSA/SSEA) podawania œrodka analgezji miejscowej, u chorych poddanych zabiegowi endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Badania wykonano u 100 chorych zakwalifikowanych do planowych zabiegów w Klinice Chirurgii Urazowej i Ortopedii Instytutu Chirurgii WAM. Chorzy podzieleni byli na zasadzie randomizacji na dwie grupy w zale noœci od wykonywanej techniki znieczulenia przewodowego. Grupa I 50 chorych, u których wykonano znieczulenie podpajêczynówkowe ci¹g³e (zestaw Cospan, firmy Kendall) i podawano po 0,5 ml 0,5% bupiwakainy (Marcaine, firmy Astra) tak, aby uzyskaæ zakres znieczulenia do Th10. Grupa II 50 chorych, u których wykonano po³¹czone znieczulenie podpajêczynówkowo-zewn¹trzoponowe (zestaw Espocan, firmy B.Braun); do przestrzeni podpajêczynówkowej podawano 1,5 ml 0,5% bupiwakainy, a nastêpnie, aby zwiêkszyæ ¹dany poziom znieczulenia do Th10 chorzy otrzymywali zewn¹trzoponowo w sposób frakcjonowany po 6 ml 0,5% bupiwakainy. Na 45 minut przed zabiegiem chorzy otrzymywali doustnie 7,5 15 mg midazolamu (Dormicum, firmy Roche). W czasie prowadzenia badañ i obserwacji klinicznych ocenie poddano: czas osi¹gniêcia blokady czuciowej, jej zasiêg, stopieñ blokady ruchowej, dawkê ca³kowit¹ œrodka znieczulenia miejscowego, trudnoœci w wykonaniu blokady, powik³ania, objawy niepo ¹dane, czas trwania blokady czuciowej i ruchowej. Monitorowano nastêpuj¹ce parametry: Ekg (z uwzglêdnieniem oceny odcinka ST i zaburzeñ rytmu), czêstoœæ pracy serca (HR), skurczowe (SAP) i rozkurczowe (DAP) ciœnienie têtnicze krwi, saturacjê krwi (SpO 2 ) metod¹ pulsoksymetrii, czêstoœæ oddechów (f). Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, e: 1). Œrednia dawka 0,5% bupiwakainy potrzebna do uzyskania wymaganego zasiêgu znieczulenia podpajêczynówkowego wynosi³a 11,6 mg, a podawana ³¹cznie podpajêczynówkowo (7,5 mg) i zewn¹trzoponowo 71,7 mg, 2). W obu technikach sekwencyjnego podawania œrodka znieczulenia miejscowego obserwuje siê niewielkie spadki ciœnienia têtniczego krwi, 3). Technika SSEA wymaga d³u szego czasu oczekiwania na osi¹gniêcie zamierzonego zakresu znieczulenia, 4). Nie obserwuje siê zmian niedokrwiennych miêœnia sercowego i zaburzeñ rytmu serca w obu technikach znieczulenia, 5). Zastosowane techniki znieczulenia ci¹g³ego umo liwiaj¹ pog³êbienie analgezji w trakcie przed³u aj¹cych siê zabiegów. Zastosowanie ³¹czonego znieczulenia podpajêczynówkowego i zewn¹trzoponowego zoponowego do operacji stentowania têtniaków aorty w odcinku piersiowym The application of complex subarachnoid and epidural anesthesia for the stenting [Plakat nr 13] of thoracic aorta aneurysms Marcin Siciñski, Pawe³ Andruszkiewicz, Remigiusz Gelo, Tomasz azowski II Zak³ad Anestezjologii Akademii Medycznej, Warszawa Znieczulenie chorego do operacji stentowania odcinka piersiowego aorty ró ni siê znacznie od znieczulenia do operacji têtniaków metod¹ klasyczn¹. Ze wzglêdu na ograniczenie dostêpu chirurgicznego do okolic pachwin chorego i mniejsz¹ ni w metodzie klasycznej stymulacjê bólow¹, zakres potrzebnego znieczulenia jest równie mniejszy. W naszym Zak³adzie po wprowadze- 88

9 niu tego sposobu leczenia têtniaków zaczêto stosowaæ ³¹czone znieczulenie podpajêczynówkowe i zewn¹trzoponowe jako metodê z wyboru. Celem pracy by³a retrospektywna analiza wykonanych znieczuleñ i wstêpna ocena przydatnoœci znieczulenia ³¹czonego do wspomnianych zabiegów operacyjnych. Przeanalizowano przebieg znieczuleñ wykonanych u 15 pacjentów ASA III poddawanych operacji stentowania odcinka piersiowego aorty. U pacjentów wprowadzano cewnik zewn¹trzoponowy w odcinku lêdÿwiowym krêgos³upa a nastêpnie wykonywano znieczulenie podpajêczynówkowe (o jedn¹ przestrzeñ ni ej) podaj¹c 3 ml ciê - kiej bupiwakainy. U wszystkich pacjentów uzyskano zadowalaj¹cy zakres znieczulenia (œrednio Th8 S5). U 12 pacjentów (80%) uzyskano ca³kowicie bezbólowy przebieg zabiegu. U trzech pacjentów (20%) w momencie rozprê ania stentu w aorcie piersiowej pojawi³y siê niewielkie dolegliwoœci bólowe o typie ucisku w klatce piersiowej. U dwóch pacjentów ze wzglêdu na przed³u aj¹cy siê czas zabiegu konieczne by³o podanie bupiwakainy do cewnika zewn¹trzoponowego. U adnego ze znieczulanych nie wyst¹pi³a nasilona hipotensja ani inne zaburzenia w funkcjonowaniu uk³adu kr¹ enia. Metoda ta by³a dobrze akceptowana przez pacjentów. Badania wykaza³y, e zaprezentowana metoda znieczulenia zapewnia³a dobry komfort i by³a bezpieczna dla pacjentów. Znieczulenie zewn¹trzoponowe zoponowe u pacjentek rodz¹cych drogami natury Epidural anesthesia in spontaneous labor [Plakat nr 14] Jacek Sieñko a, Magdalena Œwi¹tek-Zdzienicka b Krzysztof Czajkowski a, Romana Krawczyñska-Wichrzycka b, Wies³aw Schubert b, Jaros³aw Galewski b a II Katedra i Klinika Po³o nictwa i Ginekologii Akademii Medycznej, Warszawa; b Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa Znieczulenie zewn¹trzoponowe (ZZO) ze wzglêdu na wysok¹ skutecznoœæ w znoszeniu bólu w czasie porodu stopniowo staje siê standardem opieki po³o niczej. Celem pracy jest charakterystyka porodów drogami natury przebiegaj¹cych w znieczuleniu zewn¹trzoponowym. Analiz¹ objêto 920 kolejnych porodów ukoñczonych drogami natury (501 u pierworódek i 419 u wieloródek) spe³niaj¹cych nastêpuj¹ce kryteria: ci¹ a ywa, pojedyncza, wiek ci¹ owy >= 36 tygodni, po³o enie g³ówkowe p³odu. Analizowano czas trwania kolejnych okresów porodu, odsetek porodów zabiegowych, stan noworodka po urodzeniu, oko³oporodow¹ utratê krwi. 372 kobiety wybra³y poród w ZZO (40,4%), w tym 267 spoœród pierworódek (53,3%) i 105 wœród wieloródek (25%). W grupie pierworódek z ZZO stwierdzono istotnie statystycznie d³u szy czas trwania I i II okresu porodu (6,5±2,4 vs. 5,4±2,5 godz. i 47,3±34,8 vs. 29,1±25,8 min.). Podobne ró nice zanotowano wœród wieloródek (4,9±2,6 vs. 4,2±2,8 godz., P<0,03 i 23,8±19,8 vs. 13,9±14,9 min.). Powy sze zale noœci wystêpowa³y bez wzglêdu na czas, jaki up³yn¹³ miêdzy pocz¹tkiem I okresu porodu a za³o eniem ZZO, za wyj¹tkiem czasu trwania I okresu porodu w grupie wieloródek (4,22±1,54 vs.4,2±2,18, NS). Nie stwierdzono ró nic w odsetku zabiegów pochwowych oraz stanie noworodków w 1 i 5 minucie po urodzeniu w grupach z ZZO i bez znieczulenia zarówno wœród pierworódek jak i wieloródek. ZZO nie wp³ywa³o na czas trwania III okresu porodu bez wzglêdu na rodnoœæ pacjentek. Wœród wieloródek rodz¹cych z ZO odnotowano istotnie statystycznie wiêksz¹ utratê krwi (347±95 vs. 322±77 ml). Ró nicy takiej nie stwierdzano wœród pierworódek (381±82 vs. 385±100 ml, NS). Uzyskane dane pozwalaja wnioskowaæ, e poród drogami natury w ZZO wi¹ e siê z odmiennym przebiegiem w porównaniu do porodu bez znieczulenia. Odsetek zabiegów pochwowych, liczba powik³añ u matki oraz stan noworodka po urodzeniu nie zale ¹ od stosowania ZZO. Ca³kowite znieczulenie rdzeniowe jako powik³anie podania dawki testowej œrodka miejscowo znieczulaj¹cego przy próbie znieczulenia zewn¹trzoponowego zoponowego opis przypadku Complete spinal anesthesia as a complication of local anesthetic test dose administration during [Plakat nr 15] epidural anesthesia case report Mariusz Steffek, Rados³aw Owczuk, Monika Stankiewicz-Malawska, Maria Sz³yk-Augustyn, Anna W¹drzyk Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Gdañsk Opisano przypadek ca³kowitego znieczulenia rdzeniowego, do jakiego dosz³o u 79 letniego chorego, któremu po za³o eniu cewnika zewn¹trzoponowego podano testow¹ dawkê lignokainy. Chory zosta³ zakwalifikowany do znieczulenia kombinowanego zewn¹trzoponowego i ogólnego, celem przeprowadzenia zabiegu gastrektomii. Ig³¹ Touhy zidentyfikowano przestrzeñ zewn¹trzoponow¹ (metoda wisz¹cej kropli) na poziomie Th W zwi¹zku z trudnoœciami z wprowadzeniem cewnika dokonano ponownego wk³ucia, a nastêpnie wprowadzono cewnik, przez który podano 3 ml 2 % lignocainy jako dawkê testuj¹c¹. Po kilku minutach od momentu podania leku obserwowano upoœledzenie ruchomoœci koñczyn dolnych. Usuniêto cewnik zewn¹trzoponowy. W ci¹gu kolejnych minut obserwowano u chorego spadek RR, którego wartoœæ nie wzrasta³a mimo do ylnego podawania efedryny w dawce ³¹cznej 35 mg. Towarzyszy³a temu bradykardia do 36/min z brakiem odpowiedzi na atropinê. Nast¹pi³a utrata œwiadomoœci. Chorego zaintubowano. Powrót hemodynamicznie wydolnego kr¹ enia uzyskano po poda y 1 mg adrenaliny w dwóch dawkach odzielonych po 0,5 mg. Odst¹piono od wykonania operacji. Chorego przekazano do Oddzia- ³u Wybudzeñ, gdzie uzyskano u chorego powrót w³asnego oddechu wydolnego w ocenie klinicznej i gazometrycznej. Po konsultacji neurologicznej (rozpoznano tetraparezê) wykonano badanie MRI rdzenia krêgowego w odcinku szyjnym, piersiowym i lêdÿwiowym oraz TK g³owy (badania nie uwidoczni³y odchyleñ). Chorego przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii. W ci¹gu 24 godzin obserwowano narastanie si³y miêœniowej w zakresie wszystkich koñczyn, stopniowy powrót œwiadomoœci. Po 40 godzinach pobytu, chorego w stanie dobrym wypisano z Kliniki Intensywnej Terapii. Chorego poddano po 11 dniach zabiegowi operacyjnemu, który odby³ siê bez powik³añ w znieczuleniu ogólnym. 89

10 Zastosowanie ZZOP po³¹czonego z TIVA u chorych z oty³oœci¹ znacznego stopnia do zabiegu wy³¹czenia o³¹dkowo-jelitowego (doœwiadczenia w³asne) The application of TEA together with TIVA in patients with advanced obesity [Plakat nr 16] for gastric bypass surgery (own observations) Grzegorz Szyszko, Janusz Trzebicki, Wojciech Lisik a, Zbigniew Wierzbicki a, Maciej Kosieradzki a, Rafa³ Kowalczyk, Ewa Mayzner-Zawadzka Zak³ad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej, Warszawa; a Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej, Warszawa Znieczulenie zewn¹trzoponowe w odcinku piersiowym (ZZOP) jest najczêœciej wykorzystywane w torakochirurgii oraz operacjach okolicy nadbrzusza. Skuteczne dzia³anie przeciwbólowe ZZOP pozwala na redukcjê dawek opioidów podczas zabiegu, co u³atwia wczesn¹ ekstubacjê, ogranicza powik³ania p³ucne, zmniejsza prawdopodobieñstwo wyst¹pienia niewydolnoœci oddechowej bezpoœrednio po operacji oraz pozytywnie wp³ywa na wspó³pracê pacjent personel. Operacja wy³¹czenia o³¹dkowo jelitowego (gastric bypass) polega na zmniejszeniu objêtoœci o³¹dka do oko³o 50 ml oraz po³¹czeniu górnego o³¹dka z wyizolowan¹ pêtl¹ jelita cienkiego. Do przeprowadzenia zabiegu mo na zastosowaæ znieczulenie ogólne lub ZZOP w po³¹czeniu ze znieczuleniem ogólnym. Celem pracy by³a ocena zastosowania ZZOP w po³¹czeniu z TIVA do zabiegu wy³¹czenia o³¹dkowo-jelitowego. W Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie od listopada 2000r. do marca 2003 r. u 32 pacjentów przeprowadzono powy sz¹ operacjê. U 19 pacjentów wykonano ZZOP, a nastêpnie TIVA (grupa A). U pozosta³ych 13 chorych zastosowano jedynie znieczulenie ca³kowicie do ylne (grupa B). ZZOP wykonywano w przypadku, gdy pacjent wyrazi³ zgodê i nie stwierdzono bezwzglêdnych przeciwwskazañ do tego rodzaju znieczulenia. Wiek (œredni) BMI (œredni) P³eæ K/M Czas zabiegu (œredni) GRUPA A 43,7 (od 25 do 60) 45,8 (od 35 do 59) 12/7 241 min. GRUPA B 33,4 (od 23 do 47) 48 (od 40 do 55) 11/2 229 min. W pozycji na boku, po podaniu do ylnym 2 mg midazolamu (Dormicum; Roche) i 100 mg fentanylu (Fentanyl; Polfa Warszawa), wykorzystuj¹c zestaw Perifix 18G (B. Braun Melsungen AG; Niemcy) identyfikowano przestrzeñ zewn¹trzoponow¹ w odcinku piersiowym krêgos³upa na poziomie Th6 7 lub Th7 8 metod¹ spadku oporu na t³oku strzykawki i wprowadzano cewnik dog³owowo na 4 6 cm. Czêsto do identyfikowania przestrzeni zewn¹trzoponowej u ywano specjalnych igie³ Portex Lenght Touhy Needle 18G (UK) o d³. 11 cm. Do przestrzeni zewn¹trzoponowej podawano 3 ml 0,5% bupiwakainy z adrenalin¹ (Marcaine / adrenaline 0,5%; AstraZeneca), jako dawkê próbn¹, a nastêpnie 100 mg fentanylu i 4 6 ml 0,5% bupiwakainy. Poziom znieczulenia oceniano okreœlaj¹c poziom zaburzeñ czucia temperatury, który wynosi³ od Th2 4 do Th W zale noœci od potrzeb pacjent, w odstêpach mniej wiêcej 2 godzinnych otrzymywa³ do cewnika zewn¹trzoponowego 100 mg fentanylu z 2 3 ml 0,5% roztworu bupiwakainy. Znieczulenie do ylne w obu grupach prowadzono z zastosowaniem wlewu i.v. propofolu i cis-atracurium (Nimbex forte; GlaxoWellcome), a fentanyl podawano na podstawie oceny objawów klinicznych (têtno, ciœnienie têtnicze). Wentylacjê mechaniczn¹ prowadzono mieszanin¹ tlenu z powietrzem (FiO 2 = 0,5 1,0). W wyniku badan ustalono, e ca³kowita dawka fentanylu podana w grupie A (ZZOP + TIVA) podczas trwania ca³ego zabiegu operacyjnego wynosi³a œrednio 4,389 mg/ kg m.c (od 3,323 do 6,034 mg/kg m.c.), a w grupie B (TIVA) 7,584 mg/kg m.c. (od 4,819 do 10,958 mg/kg m.c.). Œrednie wartoœci skurczowego i rozkurczowego ciœnienia têtniczego mierzonego metod¹ inwazyjn¹ oraz têtna podczas zabiegu operacyjnego w obu grupach wynosi³y: w grupie A IBP = 126/68, HR = 81; w grupie B = 136/75, HR = 85. Badania wykaza³y, e po³¹czenie ZZOP z TIVA pozwala obni yæ ca³kowit¹ dawkê stosowanych œródoperacyjnie opioidów. Zastosowanie pooperacyjnego znieczulenia zewn¹trzoponowego zoponowego (PZZ) doœwiadczenia wstêpne The application of postsurgical epidural anesthesia initial experiences [Plakat nr 17] Ewa Trejnowska, Beata Stempniewicz Oddzia³ Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzkie Centrum Medyczne, Opole W codziennej praktyce anestezjologicznej istotn¹ rolê odgrywa zarówno skuteczne i bezpieczne znieczulenie pacjenta do zabiegu operacyjnego, jak i zabezpieczenie go przed bólem po operacji. Jedn¹ z dostêpnych metod analgezji pooperacyjnej jest ci¹g³a infuzja fentanylu i bupiwakainy drog¹ cewnika zewn¹trzoponowego. Celem pracy jest ocena skutecznoœci i bezpieczeñstwa PZZ. Analizowano okres od do Wyselekcjonowano 50 pacjentów, u których stosowano PZZ wed³ug zaproponowanego schematu. Stosowano u nich wlew epiduralny 50 ml roztworu, zawieraj¹cego 0,5 mg fentanylu oraz 62,5, 32,5 lub 0 mg bupiwakainy z pocz¹tkow¹ prêdkoœci¹ 2 5 ml/h. Oceniano skutecznoœæ znieczulenia, czas stosowania oraz wyst¹pienie powik³añ. Analizowana populacja to 19 kobiet (38%) i 31 mê czyzn (62%), œredni wiek to 58 lat (±16 SD). Rodzaj zabiegów operacyjnych: 20 (40%) naczyniowe, 23 (46%) ortopedyczne, 7 (14%) urologiczne. Œredni czas stosowania PZZ wynosi³ 29 godzin (± 18). Œrednia pocz¹tkowa dawka bupiwakainy wynosi³a 3,27 mg (± 2,09), a fentanylu 0,034 mg (±0,011). W 8 (16%) przypadkach podano dodatkowo leki przeciwbólowe. W 4 (8%) przypadkach wyst¹pi³y nudnoœci i wymioty, w 1 (2%) sp³ycenie oddechu, a w 7 (14%) wyst¹pi³a hipotensja za przyczynê której uznano PZZ, jednak tylko w 2 przypadkach wi¹za³a siê ona ze z³ym samopoczuciem pacjenta. U 42 (84%) pacjentów PZZ zakoñczono planowo, u 7 (14%) z powodu przypadkowego usuniêcia cewnika, a w 1 przypadku na yczenie pacjenta. Na podstawie wstêpnych doœwiadczeñ w stosowaniu PZZ uwa amy t¹ metodê analgezji pooperacyjnej za skuteczn¹ i bezpieczn¹, choæ konieczna jest ocena jej stosowania u wiêkszej liczby pacjentów. 90

11 Neuroaxial blocks in vascular surgery Blokady centralne w chirurgii naczyniowej Zbigniew J. Wojciechowski Methodist DeBakey Haert Center, Baylor college of Medicine, Houston, Texas, USA [wyk³ad w Sesji III] Providing anesthesia for vascular surgery remains a challenge for the anesthesiologist despite several new surgical approaches, greatly improved patient monitoring techniques and better anesthetic agents. The incidence of peripheral atherosclerotic disease increases with age, genetic composition, the presence of coexisting diseases like coronary disease, hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, and cigarette smoking. Patients who are scheduled to undergo vascular surgery require comprehensive and thorough preoperative evaluation. The type of monitoring, anesthesia and postoperative pain control has to be based on the status of the patient and the extent of the surgical procedure. The neuro-endocrine stress response to a major surgery, initiated by nociceptive stimulation and mediated by proinflammatory cytokines, may be a detrimental factor for patient s intra-operative and post-operative course. Regional anesthesia alone, or in combination with general anesthesia, has been shown in multiple studies to have a beneficial effect in limiting the stress response to surgery in patients undergoing vascular procedures. Intrathecal and epidural anesthesia significantly decrease plasma norepinephrine, epinephrine and cortisol levels in patients undergoing surgery when compared to general anesthesia only. Regional anesthesia has also been shown in some studies to decrease the incidence of myocardial ischemia, infarction, pulmonary complications and improved graft patency in lower extremity revascularization. Postoperative epidural analgesia appears to be superior to intravenous analgesic administration in controlling postoperative pain, thus favoring earlier extubation and ambulation, and shorter ICU stay in patients undergoing descending aorta, abdominal aorta or aorto-iliac surgery. Peripheral vascular surgery may be successfully performed under regional anesthesia only, thus avoiding possible complications and side effects of general anesthesia. There still exists wide spread bias among the anesthesiologists and surgeons against intrathecal and epidural anesthesia and concomitant use of heparin, because of possible hematoma and devastating neurological complications. Up to date there is no widely accepted science based evidence that the epidural or intrathecal anesthesia alone or in combination with general anesthesia offers a better outcome than general anesthesia itself. The risk ratio of epidural hematoma in vascular surgery has not been established yet ether. Regional anesthesia for carotid surgery provides an excellent way to monitor CNS for an incidence of transient ischemia during cross-clamping period, but requires understanding and cooperation between the patient, surgeon and anesthesiologist. Newly developed endovascular techniques of revascularization and stenting minimize the neuro-endocrine response to stress of the surgical procedure and allow patients to recover much faster and avoid postoperative complications. Neuroaxial anesthesia can be utilized alone or in combination with general anesthesia, for endovascular surgery, depending on the patient s needs. Based on the above information, the use of neuroaxial anesthesia, alone or in combination with general anesthesia, may offer significant benefit to patients undergoing vascular surgery. Przetr zetrwa³y ból pooperacyjny i pourazowy Postoperative and posttraumatic pain Jerzy Wordliczek Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków [wyk³ad w Sesji VI] Jest to patologiczny, przewlek³y ból utrzymuj¹cy siê po operacji pomimo wygojenia siê tkanek. Jest to najczêœciej ból nienocyceptorowy, zazwyczaj oporny na analgetyki opioidowe lub nieopiodowe i trwaj¹cy d³u ej ni 3 miesi¹ce. Najczêœciej wystêpuje po: torakotomii, nefrektomii, cholecystektomii, chirurgii gruczo³u sutkowego oraz po amputacjach. Wykazano m. in., e u 44% chorych, 30 miesiêcy po torakotomii, utrzymywa³ siê nadal przetrwa³y ból pooperacyjny. Zespo³y przetrwa³ego bólu pooperacyjnego powstaj¹ w wyniku oko³ooperacyjnego uszkodzenia struktur nerwowych, a cechy charakterystyczne dolegliwoœci tj. ból samoistny, wywo³any dra nieniem bodÿcami nadprogowymi (hiperalgezja) lub podprogowymi (alodynia), os³abienie czucia oraz nadmierna reakcja bólowa na dra nienie w tym rejonie (hiperpatia) wskazuj¹, e jest to ból neuropatyczny. Mog¹ wystêpowaæ równie zaburzenia wegetatywne. Przetrwa³y ból pooperacyjny mo e mieæ równie charakter psychogenny, gdy jest spowodowany czynnikami takimi jak: zaburzenia osobowoœci, schorzenia psychiczne, kompensacja. Przetrwa³y ból pooperacyjny mo e byæ tak e wynikiem neurologicznych powik³añ znieczulenia spowodowanych takimi czynnikami jak niedokrwienie koñczyny, u³o enie chorego lub ciasny opatrunek (gips). Najskuteczniejsz¹ metod¹ zapobiegania powstawaniu przetrwa³ego bólu pooperacyjnego jest precyzyjna, oszczêdzaj¹ca technika chirurgiczna, unikanie przyczyn powoduj¹cych wyst¹pienie neurologicznych powik³añ znieczulenia oraz skuteczna analgezja w okresie pooperacycjnym. Natomiast w terapii tego zespo³u bólowego nale y zastosowaæ: 1). do ylne wlewy lidokainy w dawce 3mg/kg m.c. (lidokaina wygasza samoistn¹ aktywnoœæ ektopowych rozruszników uszkodzonego nerwu), 2). blokady somatyczno-wspó³czulne nerwów obwodowych i splotów z u yciem leków znieczulenia miejscowego i metyloprednizolonu, 3). blokady uk³adu wspó³czulnego oraz 4). zewn¹trzoponowe podanie leków o ró nym mechanizmie dzia³ania (np. leków znieczulenia miejscowego, opioidów, klonidyny). 91