Limit ceny. Okres użytkowania. Tabela* młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji. Tabela* Tabela*

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze oraz z określeniem limitu cen tych świadczeń i sposobu ich finansowania oraz warunków ich realizacji Lp. Środki pomocnicze Sposób finansowania Limit ceny Warunki realizacji 1.* Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka Wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie ceny bezpłatnie Okres użytkowania dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji Tabela* Wskazania medyczne do wystawiania zlecenia Lekarze upoważnieni do wystawiania zlecenia I okulistyki i lekarz specjalista okulistyki a) Soczewki do bliży 30% dorośli raz na 2 lata Tabela* Wady wzroku wymagające korekcji b) Soczewki do dali bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji Tabela* 30% dorośli raz na 2 lata Tabela* c) Soczewki pryzmatyczne bezpłatnie zgodnie z zaleceniami lekarza Tabela* W okresie leczenia zeza d) Soczewki dwuogniskowe 30% dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza, każdorazowo w razie zmiany korekcji Tabela* Dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza 30% dorośli raz na Tabela* Stan zdrowia całkowicie 1 z 14

2 2 lata uniemożliwiający dokonywanie zmiany okularów 2. Soczewki kontaktowe lecznicze twarde miękkie 30% raz na 2 lata 500 zł 150 zł Przy leczeniu stożka rogówki i przy dużej anizometropii (łącznie z afakią) 3. Obturatory dla dzieci bezpłatnie raz na 2 lata 10 zł Dzieci zezujące z niedowidzeniem jednego oka 4. a) Pomoce optyczne dla niedowidzących: lupa bezpłatnie jeden środek 80 zł pomocniczy raz na 5 lat Umożliwienie osobom niedowidzącym obserwację jednooczna i dwuoczną przedmiotów bliskich i dalekich lunety w tym monookulary bezpłatnie zł b) c) okulary lornetkowe do bliży i dali bezpłatnie zł d) okulary lupowe bezpłatnie 420 zł 5. a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży proteza bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia w okresie wzrostu 600 zł Zapobieganie nieprawidłowemu rozwojowi oczodołu i asymetrii twarzy u dzieci, względy psychologiczne i kosmetyczne, uszkodzenia oczodołu, zniekształcenia powiek, worka spojówkowego i oczodołu epiproteza 700 zł b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych proteza bezpłatnie raz na 5 lat 600 zł epiproteza 700 zł a) Aparat(y) słuchowy na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki raz na 5 lat aparat na przewodnictwo powietrza zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub laryngologii, lub 2 z 14

3 obustronnym ubytku słuchu otolaryngologii, lub otorynolaryngologii, lub otorynolaryngologii 30% dorośli raz na 5 lat aparat na przewodnictwo powietrza 800 zł Wady słuchu powodujące ograniczenie w komunikowaniu się na drodze słuchowej, podwójne protezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo 6. bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki raz na 5 lat aparat na przewodnictwo kostne zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej 30% dorośli raz na 5 lat aparat na przewodnictwo kostne zł Wady słuchu powodujące ograniczenie w komunikowaniu się na drodze słuchowej, podwójne protezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie bezpłatnie Dzieci i młodzież w okresie wzrostu każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza 60 zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej bezpłatnie dorośli raz na 5 lat 50 zł Wady słuchu powodujące ograniczenie w komunikowaniu się na drodze słuchowej 7. Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 sztuk bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza raz na miesiąc 300 zł Dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza I pediatrii lub lekarz specjalista pediatrii diabetologii bezpłatnie kobiety ciężarne zgodnie z zaleceniami lekarza raz na miesiąc 300 zł Kobiety ciężarne zgodnie z zaleceniami lekarza diabetologii 3 z 14

4 8. Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) 9. Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. 10. Cewniki urologiczne do 6 sztuk 50% raz na 10 lat zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i naukę szkolna dzieciom i młodzieży do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki 30% raz na miesiąc 120 zł Schorzenia wymagające stosowania cewników zewnętrznych, nietrzymanie moczu 30% raz na miesiąc 23 zł Schorzenia wymagające cewnikowania pęcherza moczowego I położnictwa i ginekologii lub położnictwa i ginekologii I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii, lub otorynolaryngologii urologii lub urologii urologii lub urologii 4 z 14

5 11. a) Cewniki urologiczne jednorazowe do 180 miesięcznie 30% zgodnie z zaleceniami lekarza 0,80 zł za 1 sztukę Stany wymagające wielokrotnego cewnikowania w ciagu doby w ilości odpowiedniej do wskazań lekarskich urologii lub urologii b) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 miesięcznie bezpłatnie zgodnie z zaleceniami lekarza 0,80 zł za 1 sztukę Schorzenia wymagające stosowania oddechu wspomaganego w warunkach domowych chorób płuc lub chorób płuc anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarz specjalista anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji, lub 5 z 14

6 anestezjologii i intensywnej terapii 12. Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie 30% raz na miesiąc 6,50 zł za 1 sztukę Schorzenia wymagające cewnikowania pęcherza moczowego, schorzenia wymagające stosowania cewników zewnętrznych urologii lub urologii a) b) Pas do zbiornika na kał bezpłatnie raz na rok 30 zł Stomia na jelicie cienkim Worki wymienne do pasa w ilości do 90 sztuk bezpłatnie raz na miesiąc 10 zł Stomia na jelicie grubym 14. Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 sztuk lub w równowartości ich kosztu, inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: - jelicie cienkim (ileostomii) bezpłatnie raz na miesiąc 400 zł Ileostomia, felczer, a w przypadku urostomii także lekarz specjalista urologii lub urologii - jelicie grubym (kolostomii) 300 zł Kolostomia - układzie moczowym (urostomii) 480 zł Urostomia 15. Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich bezpłatnie raz na miesiąc 120 zł Nefrostomia urologii lub urologii 6 z 14

7 nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) nefrologii 16. Pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesięcznie w przypadku pacjentów: - z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. - z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowopochwowymi, pęcherzowopochwowoodbytniczymi, pochwowoodbytniczymi) bezpłatnie raz na miesiąc 77 zł Choroba nowotworowa przebiegająca w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyżowej, przetoki nowotworowe lub popromienne (pęcherzowopochwowe, pęcherzowo-pochwowoodbytnicze, pochwowoodbytnicze), nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii - z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych lub zamiennie pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie podkłady do 60 sztuk 30% 90 zł lub wkłady anatomiczne do 60 sztuk 17. Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia: - z głębokim upośledzeniem Dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia: - z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii, - w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy, - z wadami rozwojowymi: urologii lub urologii 7 z 14

8 umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii - w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy 30% raz na miesiąc 90 zł przepuklinami oponowordzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza - z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowordzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza lub zamiennie podkłady do 60 sztuk lub wkłady anatomiczne do 60 sztuk 18. Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem bezpłatnie raz na rok 100 zł Nowotwór krtani lub uraz albo duszność pochodzenia krtaniowego I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii, lub otorynolaryngologii onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii 19. Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) bezpłatnie raz na 5 lat zł Nowotwór lub uraz krtani I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii, lub otorynolaryngologii 8 z 14

9 onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii 20. Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego 30% raz na 5 lat zł Obturacyjny bezdech senny chorób płuc lub chorób płuc Inhalator dyszowy nebulizator (generator aerozolu) bezpłatnie raz na rok 120 zł - sprężarka powietrza bezpłatnie raz na 5 lat 600 zł Mukowiscydoza chorób płuc lub chorób płuc Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej 22. Proteza piersi bezpłatnie raz na 2 lata 250 zł Amputacja piersi w następstwie zmian nowotworowych, wad rozwojowych, urazów, chorób lub następstw ich leczenia onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii Peruki (jeden środek pomocniczy): z włosów sztucznych bezpłatnie 250 zł - z włosów naturalnych 30% raz na rok 600 zł W przebiegu leczenia chorób nowotworowych, przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu, oparzeń, choroby onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii hematologii stopnia z zakresu 9 z 14

10 dermatologii i wenerologii lub dermatologii i wenerologii Pas przepuklinowy: 24. jednostronny bezpłatnie raz na rok 60 zł obustronny 100 zł W przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji 25. Pas brzuszny bezpłatnie raz na rok 100 zł W przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji, przy opuszczeniu trzewii, rozległe przepukliny pooperacyjne 26. Poduszka przeciwodleżynowa 30% raz na 2 lata 100 zł Paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej ortopedii i traumatologii lub chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu reumatologii 10 z 14

11 27. Materac przeciwodleżynowy 30% raz na 3 lata 550 zł Paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego przebywania w łóżku rehabilitacji medycznej lub lekarz specjalista rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacji medycznej, ortopedii i traumatologii lub chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu reumatologii rehabilitacji medycznej lub lekarz specjalista rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacji 11 z 14

12 medycznej *) Limity cen na poszczególne rodzaje soczewek okularowych Lp. Rodzaj soczewek okularowych Zakres mocy soczewek SFERA CYLINDER Limit ceny Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach od 0,00 do +,- 4,00 dptr 6 zł 10 Soczewki od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr 7 zł 11 sferyczne od +,- 6,25 do +,-10,00 dptr 19 zł 12 powyżej +,-10,00 dptr 32 zł 13 od 0,00 do +,- 6,00 dptr do + 2,00 dptr 14 zł 20 2 Soczewki od + 2,25 do + 4,00 dptr 19 zł 21 toryczne powyżej + 4,00 dptr 25 zł 22 powyżej +,- 6,00 dptr Wszystkie 30 zł Soczewki korekcyjne 4. Soczewki pryzmatyczne wszystkie limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zł wszystkie limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zł Soczewki dwuogniskowe wszystkie 50 zł z 14

13 13 z 14

14 14 z 14