.. Załącznik nr 1 do SIWZ nr PN-115/17/TM Pakiety 1-37

Transkrypt

1 .. Załącznik nr 1 do SIWZ nr PN-115/17/TM Pakiety 1-37 Wymogiem Zamawiającego jest złożenie oferty na preparaty znajdujące się w Wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień r. stanowiącym załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień r. (jeżeli dotyczy danego pakietu). produktu nie może przekraczać wysokosci limitu finansowania zgodnego z w/w obwieszczeniem. Pakiet nr 1 1 Acidum acetylsalicylicum 75 mg x 60 tabl. op Pentoxifyllinum 100 mg x 20 tabl. op Pentoxifyllinum 600 mg x 20 tabl. o przedł. uwalnianiu op Pentoxifyllinum 400 mg x 60 tabl. o przedł. uwalnianiu op Alfacalcidolum 0,25 mcg x 100 kaps. op Alfacalcidolum 1 mcg x 100 kaps. op Amitriptylini hydrochloridum 10 mg x 60 tabl. op Amitriptylini hydrochloridum 25 mg x 60 tabl. op Mesalazinum 500 mg x 100 tabl. dojelitowych op Etamsylatum 250 mg x 30 tabl. op Diclofenacum natricum 12 Diclofenacum natricum 13 Diclofenacum natricum 150 mg x 20 tabl. o zmod. uwal. 75 mg x 20 tabl. o zmod. uwal. 50 mg x 50 tabl. op. 500 op op. 600

2 14 Saccharomyces boulardii 15 Acidum tranexamicum op. 250 op Carbamazepinum 200 mg x 50 tabl. op Acidum Folicum 15 mg x 30 tabl. op Bromhexini hydrochloridum op Acenocumarolum 4 mg x 60 tabl. op Betahistini dihydrochloridum 250 mg x 50 tabl. 500 mg x 20 tabl. 8 mg x 40 tabl. 24 mg x 60 tabl. op Atorvastatinum 20 mg x 30 tabl. op Carvedilolum 6,25 mg x 30 tabl. op Carvedilolum 12,5 mg x 30 tabl. op Carbo medicinalis 200 mg x 20 tabl. op Pantoprazolum 20mg x 28 tabl. op Telmisartanum 80 mg x 20 tabl. op Telmisartanum 40 mg x 20 tabl. op Tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg x 30 tabl. op Naproxenum 500 mg x 30 tabl. op. 200 RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

3 Pakiet nr 2 1 Fluconazolum 200 mg x 7 tabl. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 3 1 Omeprazolum 20 mg x 28 kaps. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 4 1 Simethiconum 40 mg x 100 kaps. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

4 Pakiet nr 5 1 Aciclovirum 200 mg x 30 tabl. op Aciclovirum 400 mg x 30 tabl. op RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 6 1 Dexamethasonum 4 mg x 20 tabl. op. 300 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

5 Pakiet nr 7 1 Alprazolamum 0,25 mg x 30 tabl. op Alprazolamum 0,5 mg x 30 tabl. op Clonazepamum 2 mg x 30 tabl. op Diazepamum 5 mg x 20 tabl. op Diazepamum 2 mg x 20 tabl. op Zolpidemi tartras 10 mg x 20 tabl. powl. op RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

6 Pakiet nr 8 1 Quetiapinum 25 mg x 30 tabl. op Quetiapinum 100 mg x 60 tabl. op Olanzapinum 5 mg x 28 tabl. op Olanzapinum 10 mg x 28 tabl. op. 50 RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

7 Pakiet nr Amoxicillinum, Acidum clavulanicum Amoxicillinum, Acidum clavulanicum 1000 mg x 14 tabl. powl. 625 mg x 21 tabl. powl. op op Clindamycinum 150 mg x 16 tabl. op Clindamycinum 300 mg x 16 tabl Neomycini sulfuricum RAZEM 250 mg x 16 tabl. op. 10 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

8 Pakiet nr 10 1 Petidini hydrochloridum 2 Oxycodoni hydrochloridum 100 mg/2 ml x 10 amp. 20 mg/2 ml x 10 amp. op. 300 op Morphini sulfas 20 mg x 60 tabl. powl. op. 300 RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 11 1 ACD - formuła (A) worek x 500 ml Droga podania wyłącznie do aferazy automatyczne j op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

9 Pakiet nr 12 1 Aciclovirum 250 mg x 5 amp. Droga podania i.v. op Flumazenilum 500 mcg/5 ml x 5 amp. i.v. op Glucosum 5 Glukonian wapnia, Glukoheptonian wapnia 6 Gentamicinum 5 Benzylpenicillinum kalicum RAZEM 20 x 50 amp. a 10 ml 91 mg Ca 2+ / 10 ml x 50 amp. (2,27 mmol) 80 mg/2 ml x 10 amp x 1 fiol i.v. op. 60 i.v. op. 250 i.v., i.m. op. 400 i.m.,i.v. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

10 Pakiet nr 13 1 Hydroxyzini hydrochloridum 100 mg/2 ml x 5 amp. Droga podania i.m op. 700 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

11 Pakiet nr 14 1 Adrenalinum 2 Atropini sulfas 3 Digoxinum 4 Calcii chloridum 5 Dopamini hydrochloridum 6 Ephedrini hydrochloridum 7 Furosemidum 8 Haloperidolum 9 Kalii chloridum 10 Lidocainum hydrochloridum 11 Metoclopramidi hydrochloridum 12 Naloxoni hydrochloridum 13 Natrii hydrocarbonas 14 Natrii chloridum 15 Papaverini hydrochloridum 0,1 1 mg/1 ml x 10 amp. 1 mg/1 ml x 10 amp. 0,25 mg/1 ml x 5 amp. 2ml ml x 10 amp. 4 5 ml x 10 amp. 25 mg/1 ml x 10 amp. 20 mg/2 ml x 50 amp. 5 mg/1 ml x 10 amp. 150 mg/ml x 10 fiolek 20 ml 2 2 ml x 10 amp. 10 mg/2 ml x 5 amp. 0,4 mg/1 ml x 10 amp. 8,4 20 ml x 10 amp ml x 100 fiol. 40 mg/2 ml x 10 amp. Droga podania i.v., s.c., im. i.v., s.c., im. op op i.v. op. 120 i.v. op i.v. op. 400 s.c., i.m., i.v. op. 750 i.m., i.v. op i.m. op. 200 i.v. op i.v. op i.m., i.v. op s.c., i.m., i.v. op. 350 i.v. op op. 800 s.c., i.m. op mg / 1 ml x Phytomenadionum amp. i.v., i.m. op. 300 RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

12 Pakiet nr 15 1 Ertapenemum 1000 mg x 1 fiol. Droga podania i.v., i.m. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 16 1 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum (1000 mg mg) x 1 fiolka Droga podania i.v. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

13 Pakiet nr 17 Droga podania 1. Dimeglumini gadobenas 529 mg/ml (0,5 mmol/ml), 15 ml x 1 fiol. i.v. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 18 Droga podania 1. Gadoteridolum 279,3 mg/ml (0,5 mmol/ml), 10 ml x 1 fiol. i.v. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

14 Pakiet nr 19 Droga podania 1. Ioversolum 741mg/ml, 125 ml x 10 strzyk.- amp. i.v. op. 20 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr Amphotericinum B 100mg/20ml x 10 fiol. w komplekasch lipidowych Droga podania i.v. op. 300 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

15 Pakiet nr 21 leku Droga podania 1 Caspofungin 50 mg x 1fiol. i.v. op Caspofungin 70 mg x 1 fiol i.v. op. 100 Razem :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 22 1 Nadroparinum calcicum 2 Nadroparinum calcicum leku 5700 j.m./ 0,6 ml x 10 amp.- strzyk j.m./ 0,8 ml x 10 amp.- strzyk. Droga podania s.c.,i.v. op. 300 s.c.,i.v. op. 40 Razem :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

16 Pakiet nr 23 1 Ondansetronum leku inj. 4 mg / 2 ml x 5 amp. Droga podania i.v., i.m. op Ondansetronum inj. 8 mg / 4 ml x 5 amp. i.v., i.m. op Razem :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 24 Droga podania 1 Paracetamolum 1000mg/100ml x 10 fiolek i.v. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

17 Pakiet nr 25 Droga podania 1 Propofolum 1 MCT/LCT 10mg/ml, emulsja do wstrzyk./do infuzji x 5 amp. 20 ml i.v. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 26 1 Clindamycinum 300 mg/2 ml x 5 amp. Droga podania i.v., i.m. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

18 Pakiet nr 27 Droga podania 1 Lanreotide 120 mg/ 0,5 ml x 1 amp-strz. s.c. op :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 28 Droga podania 1 Dexmedetomidini hydrochloridum 100 mcg/ ml x 25 amp. x 2 ml i.v. op. 60 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

19 Pakiet nr 29 1 Kwas gadoterowy 279,32 mg/ml 0,5 mmol/ml 10 ml,15 ml, 20 ml Droga podania i.v. ml Zamawiający zastrzega sobie prawo składania zamówień dawek - w zależności od bieżących potrzeb Zamawiającego :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 30 1 Levofloxacin 2 Levofloxacin 250 mg/ 50 ml x 10 fl. 500 mg/ 100 ml x 10 fl. Droga podania i.v. op. 200 i.v. op. 400 RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

20 Pakiet nr 31 1 Ornithini aspartas 5000 mg/10 ml x 10 amp. Droga podania i.v. op. 350 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 32 1 Dobutamini hydrochloridum 250 mg/5 ml x 1 amp. Droga podania amp :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

21 Pakiet nr 33 1 Fosamil ceftaroliny 600 mg x 10 fiol. Droga podania i.v op. 100 :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN) Pakiet nr 34 1 Hydrogenii peroxidum 30 płyn 1000 g op Oleum menthe pip. płyn 25 ml op Urea subst. 100 g op Iodoformium subst. 10 g op Vaselinum album podłoże maściowe 1000 g op. 100 RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

22 Pakiet nr 35 1 Sulfathiazolum argentum 2 a 40 g op ,01mg/dawka a Salbutamol op. 300 dawek 3 Fenoteroli hydrobromidum aerozol 200 daw. 10 ml op Dexpanthenolum 5 żel do oczu a 5 g op Diclofenac żel 10 mg/g a 100,0 op Simeticonum krople 40 mg/ml a 30 ml op Gentamicinum krople 0,3 a 5 ml op. 100 tabletki dopochwowe x 10 8 Metronidazolum op. 80 szt. 9 Ambroxoli hydrochloridum inhalacje 15 mg/ 2 ml a 100 ml op Mupirocinum maść 20 mg/g a 15g op Naproxenum 10 żel a 50,0 op Budesonidum 0,5 mg / 2 ml x 20 amp. op Budesonidum 1 mg / 2 ml x 20 amp. op Neomycini sulf. maść do oczu 0,5 a 3 g op

23 15 Neomycini sulf. aerozol 32 g/55 ml op Hydrocortisonum, Oxytetracyclinum aerozol 32,25 g / 55 ml op Paracetamolum czopki 500 mg x 10 szt. op Natamycin, Hydrocortison, Neomycinum /pr.złożony/ krem a 15 g op Bezbiałkowy dializat z krwi cieląt maść 20g /2,07 mg/g op Bezbiałkowy dializat z krwi cieląt żel a 20g op Tampony super x 16 szt. op Test ciążowy płytkowy op Hydrocortisonum, Oxytetracyclinum 24 Terbinafini hydrochloridum 3 maść 10g aerozol 10 mg/g a 30 ml op. 200 op Mesnum aerozol do nosa a 12,5 ml op. 250 RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

24 Pakiet nr 36 1 Krem antyseptyczny z tlenkiem cynku 125 g op Krem antyseptyczny z tlenkiem cynku 60 g op RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

25 Pakiet nr 37 Lp. międzynarodowa Dawka, postać 1 Preparat bezbarwny do dezynfekcji skóry przed zabiegami chirurgicznymi, wykazujący przedłużone działanaie do min. 12 godzin, zawierający min. 2 alkohole oraz nadtlenek wodoru, bez czwartorzędowych związków amoniowych i chlorheksydyny, preparat gotowy do użycia, spektrum działania: B, Tbc, F, V (HIV, HBV). Wymagane Pozwolenie Ministra Zdrowia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego. płyn a 250 ml + atomizer op Preparat bezbarwny do dezynfekcji skóry przed zabiegami chirurgicznymi, wykazujący przedłużone działanaie do min. 12 godzin, zawierający min. 2 alkohole oraz nadtlenek wodoru, bez czwartorzędowych związków amoniowych i chlorheksydyny, preparat gotowy do użycia, spektrum działania: B, Tbc, MRSA, F, V (HIV, HBV). Wymagane Pozwolenie Ministra Zdrowia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego. płyn a 500 ml + atomizer op Preparat do oczyszczenia, dekontaminacji i nawilżania ran. Zawierający octenidynę. Bezbarwny, bezwonny. ph kwaśne. Gotowy do użycia. Bez chelorheksydyny i alkoholu.wyrób medyczny. roztwór do irygacji ran a 350 ml op. 300

26 4 Preparat do oczyszczenia, dekontaminacji i nawilżania ran. Zawierający octenidynę. Bezbarwny, bezwonny. ph kwaśne. Gotowy do użycia. Bez chelorheksydyny i alkoholu.wyrób medyczny. żel do ran a 20 ml op Octenidini dihydrochl., Phenoxyethanol. płyn a 250 ml + atomizer op Octenidini dihydrochl., Phenoxyethanol. płyn a 1000 ml + atomizer op Preparat w płynie do dezynfekcji higienicznej i chirurgicznej rąk personelu medycznego. Gotowy do użycia, bezbarwny. Zawierający w składzie min. 2 alkohole alifatyczne oraz kwas mlekowy. Bez etanolu, chlorheksydynyi związków amonowych. Zawartość alkoholi min. 70 g w 100 g płynu. ph 5,0-6,0. Z dodatkiem substancji nawilżających i natłuszczających. Spektrum działania: B, Tbc, F, V(HIV, HBV, Rota) potwierdzone przez Ministra Zdrowia lub Prezesa URPLWMIPB.Dezynfekcja higieniczna do 30 sekund, chirurgiczna do 1,5 minuty. Kompatybilny z preparatem ESEMTAL. Produkt Leczniczy. roztwór do mycia rąk 500 ml op

27 8 Preparat w płynie do dezynfekcji higienicznej i chirurgicznej rąk personelu medycznego. Gotowy do użycia, bezbarwny. Zawierający w składzie min. 2 alkohole alifatyczne oraz kwas mlekowy. Bez etanolu, chlorheksydynyi związków amonowych. Zawartość alkoholi min. 70 g w 100 g płynu. ph 5,0-6,0. Z dodatkiem substancji nawilżających i natłuszczających. Spektrum działania: B, Tbc, F, V(HIV, HBV, Rota) potwierdzone przez Ministra Zdrowia lub Prezesa URPLWMIPB.Dezynfekcja higieniczna do 30 sekund, chirurgiczna do 1,5 minuty. Kompatybilny z preparatem ESEMTAL. Produkt Leczniczy. roztwór do mycia rąk 1000 ml op Preparat barwiony do dezynfekcji skóry przed zabiegami chirurgicznymi, wykazujący przedłużone działanaie do min. 12 godzin, zawierający min. 2 alkohole oraz nadtlenek wodoru, bez czwartorzędowych związków amoniowych i chlorheksydyny, preparat gotowy do użycia, spektrum działania: B, Tbc, F, V (HIV, HBV). Wymagane Pozwolenie Ministra Zdrowia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego. płyn a 500 ml op

28 10 Preparat barwiony do dezynfekcji skóry przed zabiegami chirurgicznymi, wykazujący przedłużone działanaie do min. 12 godzin, zawierający min. 2 alkohole oraz nadtlenek wodoru, bez czwartorzędowych związków amoniowych i chlorheksydyny, preparat gotowy do użycia, spektrum działania: B, Tbc, F, V (HIV, HBV). Wymagane Pozwolenie Ministra Zdrowia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego. płyn a 1000 ml op Preparat bezbarwny do dezynfekcji skóry przed zabiegami chirurgicznymi, wykazujący przedłużone działanaie do min. 12 godzin, zawierający min. 2 alkohole oraz nadtlenek wodoru, bez czwartorzędowych związków amoniowych i chlorheksydyny, preparat gotowy do użycia, spektrum działania: B, Tbc, F, V (HIV, HBV). Wymagane Pozwolenie Ministra Zdrowia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego. płyn a 1000 ml + atomiser op RAZEM :.. PLN (słownie:... PLN) :.. PLN (słownie: PLN)

29 Załącznik 2 do SIWZ nr sprawy PN-115/17/TM OFERTA (3 strony) My, niżej podpisani,..., działając w imieniu i na rzecz (nazwa i adres Wykonawcy)... Tel.: Fax: . NIP: Regon:. województwo: wpisanej do: Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy pod nr KRS..., lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej..... w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na dostawę produktów leczniczych, nr PN-115/17/TM składamy niniejszą ofertę. Oferujemy realizację zamówienia zgodnie z tą dokumentacją i wypełnionym formularzem cenowym za cenę:... PLN (słownie złotych : ) i... PLN (słownie złotych :...), w tym: Pakiet nr: : : 1/3

30 RAZEM OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. Termin przydatności towaru do użytku wynosi: m-cy (min. 12 m-cy) od daty dostawy do Zamawiającego. 3. Oferujemy termin płatności 60 dni od daty dostarczenia faktury do Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że dostawy będziemy realizować w terminie... dni roboczych (max. 2 dni robocze) od złożenia zamówienia przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, że akceptujemy postanowienia dot. treści zawieranej umowy (załącznik nr 5 / załącznik nr 5a do SIWZ). Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ, a dostawy wykonamy z należytą starannością, zgodnie z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 7. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego. 8. Informacje zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy O Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. 153, poz z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. 9. Informujemy, że zamierzamy* / nie zamierzamy* powierzyć części zamówienia podwykonawcom (jeżeli TAK, należy wskazać w ofercie części zamówienia, których wykonanie zostanie powierzone podwykonawcom) [*niepotrzebne skreślić]: 1) 2) 10. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie tego wnieśliśmy wadium w wysokości. PLN (słownie:... PLN) w postaci..., w tym: 2/3

31 Pakiet nr: wadium: Pakiet nr: wadium: Pakiet nr: wadium: 11.W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w dokumentacji oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 12. Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium ulega przepadkowi. Wadium należy zwrócić na nr konta... w Banku Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym:..., tel.... faks:. Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: 1)... str.... 2)... str.... 3)... str.... 4)... str.... 5)... str.... 6)... str.... 7) str... 8). str......, dnia (miejscowość i data) (pieczęć i podpis) 3/3

32 Załącznik nr 3 do SIWZ, nr sprawy PN 115/17/TM [pieczątka firmowa] OŚWIADCZENIE Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Dostawę produktów leczniczych nr sprawy PN 115/17/TM, działając w imieniu i na rzecz firmy : oświadczam/y, że: (nazwa i adres Wykonawcy) - produkty lecznicze wymienione w naszej ofercie zostały dopuszczone do obrotu i stosowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne. Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia, na każde żądanie Zamawiającego, odpowiedniego świadectwa /decyzji, potwierdzającego dopuszczenie produktu leczniczego do obrotu...., dnia r.... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

33 Załącznik nr 4 do SIWZ, nr sprawy PN 115/17/TM [pieczątka firmowa] WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Dostawę produktów leczniczych (nazwa i adres Wykonawcy) nr sprawy PN 115/17/TM, przedstawiam wykaz wykonanych dostaw: l.p. podmiotu, który realizował dostawy podmiotu, na rzecz którego realizowane były dostawy Okres realizacji dostaw (termin rozpoczęcia i termin zakończenia; dzień/m-c/rok) dostaw (wartość z podatkiem wyrażona w PLN) Rodzaj dostaw (przedmiot dostawy, nazwa realizowanego zadania) Referencje strona. oferty dot. Pakietu nr UWAGA! Należy załączyć dowody dotyczące najważniejszych dostaw, określające, czy dostawy te zostały wykonane w sposób należyty. Dowodami, o których mowa powyżej są: 1/2

34 1) poświadczenie (zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2016 roku w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego); 2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt. 1..., dnia r.... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy *- niepotrzebne skreślić 2/2

35 Załącznik nr 5 do SIWZ nr sprawy PN-115/17/TM Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego pomiędzy: Centrum Onkologii - Instytutem im. Marii Skłodowskiej Curie z siedzibą w Warszawie, adres: Warszawa, ul. Wawelska 15 B, wpisanym do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , NIP , Regon , zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działa: Prof. dr hab. n. med. Jan Walewski - Dyrektor a... wpisanym do - Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w., Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS..., NIP..., Regon wysokość kapitału zakładowego PLN; - Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP..., Regon..., zwanym dalej Wykonawcą, w imieniu którego działają: Wykonawcą wybranym w trybie art. 10 ust. 1 i art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (DZ.U. z 2015 r., poz z późn. zm.), w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę produktów leczniczych, numer PN 115/17/TM 1 Wykonawca sprzedaje, a Zamawiający nabywa produkty lecznicze, zwane dalej towarem (Pakiet nr ), którego rodzaj, ilość, ceny jednostkowe oraz cenę określa załącznik do umowy Wykonawca oświadcza, że towar będący przedmiotem umowy dopuszczony został do obrotu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. 2. Termin przydatności towaru do użycia nie może być krótszy niż 12 miesięcy od daty dostawy. 3. Towar opakowany będzie w odpowiednie opakowania jednostkowe i zbiorcze. 4. Towar dostarczony będzie Zamawiającemu na podstawie odrębnych zamówień. 5. Wykonawca dostarczy towar na swój koszt i ryzyko do Apteki Szpitalnej Zamawiającego lub innego miejsca wskazanego przez Zamawiającego lub upoważnioną osobę. 6. Wykonawca zobowiązany jest na fakturach umieścić numer umowy i ceny jednostkowe towaru Odbiór towaru następować będzie w Aptece Szpitalnej Zamawiającego; Wykonawcę reprezentuje przy odbiorze Kierowca/Konwojent, a Zamawiającego pracownik upoważniony przez Kierownika Apteki Szpitalnej. 2. Dowodem dostawy towaru jest faktura podpisana przez Kierownika Apteki Szpitalnej lub Jego Zastępcę Za dostarczony towar Zamawiający zapłaci Wykonawcy kwotę stanowiącą iloczyn ceny jednostkowej określonej w załączniku do umowy i liczby/ilości dostarczonego towaru. Łączna wartość towaru nie może przekroczyć kwoty... PLN (słownie: PLN). 2. Koszt dostawy i opakowania wliczony jest w cenę towaru. 1

36 3. Zapłata za dostarczony towar nastąpi przelewem w terminie 60 dni od daty dostarczenia towaru i faktury na konto Wykonawcy wskazane w fakturze. 4. Za datę zapłaty strony przyjmują datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego Dostawa następować będzie sukcesywnie w okresie 24 miesięcy od daty zawarcia umowy. 2. W przypadku, gdy Zamawiający nie zamówi w okresie określonym w ust. 1 towaru o łącznej wartości określonej w 4 ust. 1, umowa obowiązywać będzie do dnia wyczerpania tej kwoty, nie dłużej jednak niż przez okres 3 lat. 3. Terminy dostaw, rodzaj i ilość towaru oraz inne szczegółowe warunki dostawy Zamawiający określi w zamówieniach przekazywanych Wykonawcy faxem, co najmniej na. dni robocze przed terminem dostawy, z zastrzeżeniem ust. 4. Jeżeli dostawa wypadałaby w dniu wolnym od pracy lub poza godzinami pracy Apteki Szpitalnej, dostawa nastąpi w pierwszym dniu roboczym po wyznaczonym terminie. Do składania zamówień Zamawiający upoważnia osoby, o których mowa w 3 ust. 2 umowy. 4. Wykonawca zobowiązany jest do dostarczania towaru na tzw. ratunek w ciągu 12 godzin od czasu otrzymania telefonicznego zamówienia, z jednoczesnym potwierdzeniem pisemnym za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w przypadku, gdy ze względu na okoliczności niemożliwe do przewidzenia wcześniej, konieczna jest natychmiastowa dostawa towaru. 5. W przypadku nie dostarczenia towaru w terminie określonym w zamówieniu, Zamawiający może dokonać zastępczego zakupu towaru. Jeżeli wartość zakupu zastępczego będzie wyższa od ceny Wykonawcy, określonej w niniejszej umowie, to różnicę w cenie towaru pokryje Wykonawca. Różnicę w cenie towaru, Zamawiający może rozliczyć z kolejnych płatności dla Wykonawcy O stwierdzonych wadach ilościowych i jakościowych w dostarczonym towarze Zamawiający zawiadomi Wykonawcę niezwłocznie, to jest nie później niż w terminie 7 dni od daty ich stwierdzenia. 2. Wykonawca jest zobowiązany do załatwienia reklamacji Zamawiającego w terminie 5 dni roboczych, liczonych od daty jej otrzymania. W przypadku dostawy towaru wadliwego albo stwierdzeniu braków ilościowych, Wykonawca wymieni ten towar na wolny od wad lub uzupełni brakującą ilość towaru, w powyżej określonym terminie. 3. Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia towaru w przypadku: - dostarczenia towaru niezgodnego z umową lub zamówieniem, w tym nie posiadającego określonego w umowie terminu przydatności do użycia, - dostarczenia towaru z opóźnieniem, - dostarczenia uszkodzonego lub transportowanego w nieodpowiednich warunkach (np. temperatura, światło). 4. W przypadku wystąpienia osoby trzeciej przeciwko Zamawiającemu z tytułu wad przedmiotu umowy, zamawiający powiadomi niezwłocznie Wykonawcę, który przejmie zobowiązania wynikające ze zgłoszonych roszczeń i ponosić będzie odpowiedzialność z tego tytułu W przypadku nie dostarczenia towaru w terminie określonym w umowie lub w zamówieniu, o którym mowa w 5 ust. 3 Zamawiający ma prawo żądania zapłaty przez Wykonawcę kary umownej w wysokości 0,2 wartości towaru nie dostarczonego w terminie za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia, a w przypadku nie dostarczenia towaru, o którym mowa w 5 ust. 4 za każdą godzinę opóźnienia. 2. W przypadku niedokonania wymiany towaru wadliwego na wolny od wad lub nieuzupe łnienia brakującej ilości towaru w terminie określonym w 6 ust. 2, Zamawiający ma prawo żądania 2

37 zapłaty przez Wykonawcę kary umownej w wysokości 0,2 wartości niewymienionego/ nieuzupełnionego towaru, za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 3. W przypadku odstąpienia przez Zamawiającego od umowy z powodu nienależytego wykonania lub niewykonania umowy przez Wykonawcę, z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, Zamawiający ma prawo żądania zapłaty przez Wykonawcę kary umownej w wysokości 20 wartości nie wykonanej części umowy. 4. Zamawiający może potrącać wymagalne kary umowne z należności za dostarczony towar, w przypadku niezapłacenia ich w terminie wskazanym w nocie obciążeniowej. 5. Zamawiający może dochodzić na zasadach ogólnych odszkodowania za szkodę, której wartość przekracza zastrzeżone kary umowne. 8 Zamawiający może odstąpić od umowy: 1) Na podstawie art. 145 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, składając Wykonawcy odpowiednie oświadczenie na piśmie; 2) W przypadku nienależytego wykonywania lub niewykonania umowy przez Wykonawcę z przyczyn zawinionych przez Wykonawcę, w tym w szczególności niedostarczenia lub dostarczenia towaru z opóźnieniem; 3) Zamawiający może odstąpić od umowy w przypadku zmiany sposobu leczenia lub mniejszej liczby pacjentów, lub braku zgody NFZ na finansowanie kosztów zakupu leku, czego nie mo żna było przewidzieć przed zawarciem umowy Zmiana ceny towaru może nastąpić w przypadku: 1) zmian, w trakcie realizacji umowy, stawek podatku, związanych z przedmiotem zamówienia, zmian wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej oraz zmian zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę, nie wcześniej niż z dniem wejścia w życie przepisów, z których wynikają w/w zmiany, wynagrodzenie /, o którym mowa w 4 umowy, ulegnie odpowiednim zmianom, 2) wprowadzenia obwieszczeniem Ministra Zdrowia cen urzędowych niższych, niż ceny określone w niniejszej umowie. 2. Każdorazowo, przed wprowadzeniem zmiany wynagrodzenia /, o której mowa w ust. 1 pkt. 1), Wykonawca jest zobowiązany przedstawić Zamawiającemu na piśmie, wpływ zmian stawek podatku, zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej oraz zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom spo łecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne na koszty wykonania zamówienia oraz propozycje nowego wynagrodzenia, potwierdzone powołaniem się na stosowne przepisy, z których wynikają w/w zmiany. Zmiana wynagrodzenia /, o których mowa w niniejszym paragrafie następuje po uzyskaniu akceptacji Zamawiającego w formie aneksu do umowy. 3. W okresie obowiązywania niniejszej umowy zmiana cen może nastąpić także w przypadku wprowadzenia obwieszczeniem Ministra Zdrowia cen urzędowych wyższych, niż ceny określone w niniejszej umowie, jednak tylko do wysokości limitu finansowania. 4. W przypadku szczególnych okoliczności, nie zależnych od stron, takich jak na przykład zakończenie produkcji, strony dopuszczają możliwość dostarczenia innego produktu leczniczego, zawierającego tę samą substancję czynną. Zmiana taka nie może być niekorzystna dla Zamawiającego i powodować podwyższenia ceny jednostkowej produktu, określonego w umowie. 5. Strony dopuszczają zmianę cen jednostkowych w przypadku zmiany wielkości opakowania przez producenta z zachowaniem zasady proporcjonalności w stosunku do ceny określonej w umowie. 3

38 6. Jeżeli w trakcie obowiązywania niniejszej umowy towar stanowiący przedmiot umowy zostanie skreślony z wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień r., Wykonawca zobowiązany będzie do dostarczenia towaru objętego aktualnie obowiązującym wykazem w cenie jednostkowej nie wyższej niż określona niniejszą umową, z zastrzeżeniem ust Zmiany z przyczyn określonych w ust. 3 6 dokonywane są na wniosek Strony, w terminie do 14 dni od przesłania zawiadomienia, w formie aneksu do umowy. 8. W przypadku, kiedy strony nie dojdą do porozumienia w zakresie zmiany ceny, z przyczyn określonych w ust. 3-6, dopuszczają możliwość rozwiązania umowy w całości lub w spornej części. 9. Zamawiającemu przysługuje prawo żądania obniżenia ceny zakupionego towaru do wysokości ceny promocyjnej ustalonej przez jego producenta. W przypadku nie uwzgl ędnienia tego prawa przez Wykonawcę, Zamawiający może od umowy odstąpić w części dotyczącej towaru, dla którego stosowana jest cena promocyjna. 10. Strony dopuszczają zmianę umowy w zakresie zamiany ilości zamawianego towaru, w ramach wartości i asortymentu, określonego w niniejszej umowie w przypadku zmiany potrzeb Zamawiającego (w przypadku, gdy towar jest określony w kilku pakietach, zamiana może być dokonana w ramach pakietu) Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa każdej ze Stron, uzyskane w związku z zawarciem niniejszej umowy oraz jej wykonywania, stanowić będą informacje poufne Zamawiającego. 2. Strony zobowiązane są do nie ujawniania informacji poufnych jakiejkolwiek osobie trzeciej bez zgody drugiej Strony wyrażonej uprzednio na piśmie. 3. W przypadku ujawnienia takiej informacji poufnej, wbrew postanowieniom ustępu poprzedzającego, Strona, która ujawniła informacje poufne, ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą za szkodę wyrządzoną drugiej Stronie, wskutek ujawnienia informacji poufnej Wykonawca nie może przenieść praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie, bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego, w szczególności na podstawie umowy przelewu wierzytelności, umowy poręczenia, umowy zastawu ani żadnej innej podobnej umowy, wskutek której dochodzi do przeniesienia kwoty wierzytelności, przysługującej Wykonawcy, na osobę trzecią, w tym również do zarządzania i administrowania wierzytelnością. 2. Czynność prawna dokonana z naruszeniem ust. 2 jest nieważna Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Wszelkie spory wynikłe z niniejszej umowy podlegać będą rozstrzygnięciu sądu właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie znajdują przepisy prawa, w szczególności ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych, Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY 4

39 Załącznik 6 do SIWZ Postępowanie nr PN-115/17/TM pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE składane w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 3 ustawy Pzp (protokół z otwarcia ofert) Zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dn. 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: dostawę produktów leczniczych, nr PN-115/17/TM oświadczam/y, że wobec reprezentowanego przeze mnie podmiotu nie zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp. lub nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe * należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe, i składam (nie składam)* wyjaśnienia i dowody, że powiązania z m wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie przedmiotowego zamówienia.*......, dnia r.... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy *- niepotrzebne skreślić 1

40 POLA ZANACZONE KOLOREM NIEBIESKIM WYPEŁNIA ZAMAWIAJĄCY POLA ZAZNACZONE KOLOREM BRĄZOWYM WYPEŁNIA WYKONAWCA STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia 1. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia 2 w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej: Dz.U. UE S numer [], data [], strona [], Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 2017/S z dnia r. Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia: W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [.] INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca. Tożsamość zamawiającego 3 : Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument? Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia 4 : Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy) 5 : Odpowiedź: Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie Odpowiedź: Dostawa produktów leczniczych PN-115/17/TM Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca. 1 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i m zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. 2 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu. W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania. 3 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających. 4 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia. 5 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

41 Część II: Informacje dotyczące wykonawcy A: INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY Identyfikacja: Odpowiedź: : [ ] Numer, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer nie ma zastosowania, proszę podać krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie. Adres pocztowy: Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów 6 : Telefon: Adres Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy): [ ] [ ] Informacje ogólne: Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem 7? Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone 8 : czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, przedsiębiorstwem społecznym 9 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy. Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)? Odpowiedź: [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie [ ] [.] [] Tak [] Nie [] Nie dotyczy 6 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne. 7 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 8 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych. 2

42 Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie 10 : d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: Rodzaj uczestnictwa: Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z mi wykonawcami 11? a) b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): c) d) [] Tak [] Nie e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): Odpowiedź: [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia. Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy a): b): c): 10 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu. 11 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu. 3

43 biorącej udział: Części W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę. Odpowiedź: [ ] B: INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia: Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją: Imię i nazwisko: wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane Stanowisko/Działający(-a) jako: Adres pocztowy: Telefon: Adres W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.): Odpowiedź:, C: INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW Zależność od ch podmiotów: Czy wykonawca polega na zdolności ch podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? Odpowiedź: [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę przedstawić dla każdego z podmiotów, których to dotyczy odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć dla każdego z podmiotów, których to dotyczy informacje wymagane w częściach IV i V Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3. 4

44 D: INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, NA KTÓRYCH ZDOLNOŚCI WYKONAWCA NIE POLEGA (Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.) Podwykonawstwo: Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia? Odpowiedź: [] Tak [] Nie Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: [ ] Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III. 5

45 Część III: Podstawy wykluczenia A: PODSTAWY ZWIĄZANE Z WYROKAMI SKAZUJĄCYMI ZA PRZESTĘPSTWO W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia: 1. udział w organizacji przestępczej 13 ; 2. korupcja 14 ; 3. nadużycie finansowe 15 ; 4. przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu praca dzieci i inne formy handlu ludźmi 18. Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy: Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? Jeżeli tak, proszę podać 20 : a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1 6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku: Odpowiedź: [] Tak [] Nie Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 19 a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] b) c) długość okresu wykluczenia oraz punkt(- y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w 13 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z , s. 42). 14 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z , s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z , s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy. 15 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z , s. 48). 16 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z , s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej. 17 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z , s. 15). 18 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z , s. 1). 19 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne. 20 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne. 6

46 formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 21 W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia 22 ( samooczyszczenie )? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki 23 : [] Tak [] Nie B: PODSTAWY ZWIĄZANE Z PŁATNOŚCIĄ PODATKÓW LUB SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne: Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby? Odpowiedź: [] Tak [] Nie Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? Proszę podać datę wyroku lub decyzji. W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny? Podatki a) b) c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie c2) [ ] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: Składki na ubezpieczenia społeczne a) b) c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie c2) [ ] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: 21 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne. 22 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE. 23 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków. 7