Suma ubezpieczenia. (wartości odtworzeniowe nowe) 357, ,00 719, ,00

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do załącznika A Wykaz ubezpieczanych obiektów budowlanych Stan na dzień Lp. Nazwa obiektu budowlanego Pow. użytkowa w Suma ubezpieczenia wpln (wartości odtworzeniowe nowe) Lokalizacja (adres) Tytuł prawny użytkowania Właściciel budynku, lokalu, budowli Budynek szpitala Szpital 3643, , Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki Przybudówka 1447, , Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki Kuchnia i pralnia (obecnie apteka Szczecinek 1454, ,00 szpitalna i krwiodawstwo) ul Kościuszki 38 Aport Szpital Sp. z 0.0. Łącznik 513, , Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki 2 Budynek gospodarczo magazynowy 65, , Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki Lokal użytkowy' nr 1 wraz z udziałem wynoszącym 1.284/ części w częściach wspólnych, zlokalizowany na parterze budynku Budynek 0 funkcji administracyjnej Budynek Stacja Transformatorowa 357, ,00 719, ,00 147, ,00 6 Budynek Portiernia 15, ,00 7 Budynek apteki 193, ,00 RAZEM WARTOŚĆ 8.556, , Szczecinek ul Kilińskiego Szczecinek ul. Kościuszki Szczecinek ul Kościuszki Szczecinek ul. Kościuszki Szczecinek ul. Kościuszki 36 Aport Szpital Sp. z 0.0. Aport Szpital Sp. z 0.0. Użyczenie Powiat Szczecinecki Aport Szpital Sp. z 0.0. Aport Szpital Sp. z 0.0.

2 Wykaz zabezpieczeń p.poż obiektów stan na dzień lir. Legenda: T (Tak) - zabezpieczenie znajduje się w danym budynku i jest sprawne technicznie Załącznik nr 2 do załącznika A l.p. 1 2 Rodzaj zabezpieczenia przeciw pożarowego Slaie ur/ądzcnia gaśnicze trvskaczowe Budynek główny szpitala z przybudówką i łącznikiem Budynek kuchni i pralni (apteka szpitalna krwiodawstwo) Budynek gosp. magazynowy Nazwa obiektu budowlanego Lokal użytkowy nr 1 Budynek o funkcji administracyjnej Budynek stacja transformatorowa Budynek portiernia Budynek apteka 2 3.A N N N N N N N N Stale urządzenia gazowe (automatyczne odcięcie instalacji N N N N N N N N S Stale urządzenia gaśnicze pianowe lub proszkowe Urządzenia ga.^nicze uruchamiane ręcznie zraszaczowe Urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie - gaśnice pianowe, proszkowe, parowe, gazowe, śnicąowe Urządzenia do usuwania d>'niów 1 ga7,ów Instalacje sygnałizacyjno-alarniowe wywołujące alarm w miejscu nddalnn>'m od chronionego obiektu Instalacje sygnalizacyjno-alarmowc wywołujące alarm w miejscl chronionego obiektu N N N N N N N N N N N N N N N N T T T T T T N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 9 Zakładowa zawodowa straż pożarna N N N N N N N N 10 Zakładowa ochotnicza stra? po?arna N N N N N N N N 11 Hydranty T T N r N N N N 12 Drzwi p.pożarowe - śluzy ogniowe Zamontowane i również w liakcie montażu: - w ciągach komunikacyjnych - wejść na oddziały - holach windowych T N N N N N N N

3 1 Załącznik nr 3/1 do załącznika A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek apteka 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 36 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego apteka 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a Konstrukcja: - drewniana Tak b 8 - inna (wymienić jaka) Pokrycie dachu: - wymienić jakie dachówka Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu ctironionego? - czy są aktualne protokół>' badań (l/61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - koci(rf na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (^vymiemćjakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? U INFORMACJE OGÓLNE Telefoniczna, TV tak a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m^ 193,38

4 2 b Rok budowy obiektu budowlanego 1938 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - - instalacji wentylacyjnej i kominowej - Flość kondygnacji - piwnice lak - parter lak - ilość pięter i - poddasze tak e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolnostojąca f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? ~ g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55 C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczj^ch (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? tablice informacyjne Dodatkowe informacje: Apteka użytkowana przez podmiot zewnętrzny na podstawie umowy cywilno prawnej.

5 1 Załącznik nr 3/2 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. l.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek gospodarczo magazynowy 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? - 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ogniooclironnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana magazyn odpadów medycznych - kma (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka pohuretauowa? 9 INSTALACJE: a b c Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej - od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne tak - inne (wymienić jakie)... Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczfta,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? tak

6 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m' 65,21 b Rok budowy obiektu budowlanego lata te c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - parter tak - ilość pięter - poddasze e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotecłmiczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne.

7 1 Załącznik nr 3/3 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. l.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ I Nazwa obiektu budowlanego Kuchnia, pralnia 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek uh Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu teclinicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: apteka szpitalna, krwiodawstwo a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa b 8 Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6iat)? Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geoterraahia d - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE telefoniczna tak

8 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w 1 454,32 b Rok budowy obiektu budowlanego lata 70-te c d e Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter 1 - poddasze - Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? ~ g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ] Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. połączony z budynkiem szpitala

9 1 Załącznik nr 3/4 do załącznika A Cłiarakterystylta obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek o fijnkcj i administracyjnei 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego Biura, gabinety lekarskie 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać Jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić Jaka) płyty stropowe beton Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka pohuretanowa? 9 INSTALACJE: a b c Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienićjakie) sieć miejska instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczfia,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tak. Styropian, Ocieplenie budynku telefoniczna, TV, monitoring tak

10 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w 719,73 b Rok budowy obiektu budowlanego 1968 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - - elewacji zewnętrznej elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tal - ilość pięter 1 - poddasze tak Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) połączony z innym budynkiem f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? ~ 8 Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze urucłiamiane ręcznie Lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) l Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? tak - tablice informacyjne

11 1 Załącznik nr 3/5 do załączniłca A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek stacji transformatorowej 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego-miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego stacja transformatorowa 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane {wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji ot>icktu lub uiytych materiałach występuje Styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b c d Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badaii (1 /61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienićjakie) Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tak tak

12 2 a Powierzcbnia użytkowa obiektu budowlanego w ni^ 147,10 b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter - - poddasze - e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55*^ C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne.

13 1 Załącznik nr 3/6 do załącznika A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTAMK ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Lokal nr 1 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kilińskiego 7 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane {wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne {opisać jakie) 7 DACH: magazyn materiałów medycznych, lokal stomatologii, lokal rehabilitacji a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyty stropowe betonowe b Pokrycie dachu: 8 - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - d wymienić Jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnei? telefoniczna, TV, tak

14 2 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - - instalacji wentylacyjnej i kominowej - Ilość koudygnacji - piwnice - parter - ilość pięter - poddasze e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) w budynku f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? -! Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? lokal na parterze budynku - tablice informacyjne, monitoring Dodatkowe informacje: magazyn materiałów medycznych - szpital lokal stomatologii, lokal rehabilitacji - podmioty zewnętrzne na podstawie umowy cywilno-prawnej

15 1 Załącznik nr 3/7 do załącznika A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego łącznik 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego Przejście do przychodni. Lokale zespołu ratownictwa medycznego. Lokale endoskopii i tomografii. 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b c Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - irme (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy tak tak Tak, styropian ocieplenie budynku telefoniczna, radiowa, TV

16 odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w tn^ 513,60 b Rok budowy obiektu budowlanego lata 70-te c d e Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego pokrycie elewacji zewnętrznej elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tak - ilość pięter - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. - poddasze -. Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) połączony z budynkiem szpitala i przychodnia f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ] Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? -

17 Załącznik nr 3/8 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego.!.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ, 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek portierni 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kilińskiego 7 j Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 1 DACH: portiernia - budynek nie użytkowany a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienićjaka) płyta stropowa betonowa b Pokrycie dachu: 8 - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej -- od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5 lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektiyczne - inne (wymienićjakie) d Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tak

18 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w 15,05 b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter - - poddasze - e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. Dodatkowe informacje: Budynek aktualnie nie jest eksploatowany, ale na bieżąco są przeprowadzone wszystkie czyrmości zarządcze.

19 1 Załącznik nr 3/9 do załącznika A Charakterystyka obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Szpital, przybudówka 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego Szczecinek ul. Kościuszki 38 szpital - lecznictwo prz}'budówka - lecznictwo 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać Jakie) 7 DACH: a Konstrukcja: - drewniana Tak b 8 - inna (wymienić jaka) Pokrycie dachu: - wymienić jakie dachówka Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej - od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna d - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY n - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? INFORMACJE OGÓLNE tlenowa, telefoniczna, poczta pneumatyczna, TV, monitoring tak

20 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w ni^ ,30 b c d e Rok budowy obiektu budowlanego Rok ostatniego remontu: 1938-szpital lata 90-te - przybudówka - konstrukcji i pokrycia dachowego przybudówka - lata 90-te szpital - elewacji zewnętrznej lata 90-ye przybudówka - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania utrzymywane są instalacje - instalacji gazowej oraz elewacje wewnętrzne. - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tak - ilość pięter 2 - poddasze tak Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotecłmiczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - 1 Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? połączone z innymi budynkami tak, syrena alarmowa, anteny maszt radiostacji, tablice informacyjne

21 Załącznik nr 4 załącznik A Mienie własne: Szpital w Szczecinku Sp. z o.o. Wartości ubezpieczanego mienia /bez oddzielnie ubezpieczanycli pojazdów i sprzętu elektronicznego/. Stan nadzień Środki trwałe, niskocenne środki trwaie i ^yyposażenie. Podział środków trwałycti Grupa I - dotyczy nakładów inwestycyjnych w obcym środku trwałym, oraz we własnych środkach trwałych - dotyczy budynków. Wartość księgowa brutto wpln ,64 Grupa II - budowle [nawierzchni utwardzona za budynkiem szpitala Studnia głębinowa 65970,63 Droga Grupa IV 61736,88 Grupa VI ,12 Grupa VII (bez pojazdów posiadających ubezp. Autocasco) 4248,93 Grupa VIII ,58 Niskocenne środki trwałe i wyposażenie ,13 RAZEM 3.612,314,91 Zapasy (środki obrotowe) Maksymalna wartość przewidywana w okresie ubezpieczenia odpowiadająca kosztom ich wytworzenia lub nabycia. Rodzaj środka obrotowego Wartość w PLN Materiały medyczne ,00

22 Załącznik nr 5 do załączniłia A Wartości ubezpieczanego mienia - w użytkowaniu przez Szpital w Szczecinku Sp. z o.o. Stan na dzień Ubezpieczony: Powiat Szczecinecki 1. Mienie przekazane w użyczenie po zlikwidowanym ZOZ-ie, zgodnie z zestawieniem składników inwentaryzacji z dnia r. Podział środków trwałych Wartość mienia Wartość księgowa brutto w PLN ,93 (zgodnie z załącznikiem nr 6) Wartość rzeczywista w PLN ,00 (zgodnie z załącznikiem nr 7) RAZEM ,93 2. Mienie przekazane w użyczenie Lp. Przedmiot Ultrasonograf SonoScape SSI 6000 z wyposażeniem: - opcja microscan - PW/CW - DłCOM Głowica do SSI, L743, 10-5MHz/46mm linia Głowica do SS, C362, 5-2MHz/R60mm convex Ilość (sztuk) Wartość księgowa brutto w PLN 60300, , ,00 Yideoprinter Mitsubishi P93E 3000,00 Faktura Data zakupu 004/06/201 O/F VS , 2 Aparat RTG - część nr , / Respirator transportowy 63793,31 (S)FS-7/2010/I Aparat RTG typu DR z systemem radiografii cyfrowej Mammograf cyfrowy z możliwością wykonania biopsji celowanej ,00 004/07/2010/FVS ,00 663/ Sterylizator SP-65G 4140,00 7 Zmywarka Fagor Fl ,80 8 Zmywarka do szkła S ,80 RAZEM ,91

23 Mienie Powiatu Szczecineckiego Załącznik nr 6 do załącznika A Lp. Przedmiot spisywany Nr inw. Nazwa i opis sprzętu Cecha, symbol, numer. Jcdn. miary Ilość WKB w PLN 1 V1II/413 Parownik TEC7 Sevoflurane 8% Parownik TEC7 szt ,60 2 VIII/405 APARAT ELEKTROCIIIRURGICZNY szt ,50 3 VI11/406 APARAT ELEKTROCHIRIJRGICZNY szt ,74 4 VI11/3 80 Wieża laparoskopowa S&N kpi ,63 5 VI/53 Klimatyzator DAIKIN szt ,84 6 vm/40i LAMPA OPERACYJNA SUFITOWA szt ,88 7 VIlI/408 KARDiOMONITOR MEC-1000 szt ,28 8 VIlI/397 Urząd7x;nic płucząco - dezynfekujące szt ,32 9 VlIl/395 Ssak typ BASIC 30 nr fab. szt ,48 10 VlI/404 ELEKTROKARDIOGRAF MR.RRD szt ,00 11 VllI/403 PARAWAN RTG szt. I 3211,67 12 VI]l/385 Elektrokardiograf MrBlue nr 491/07/AL. rok prod, szt , V/156 ZESTAW KOMPUTEROWY kpi ,25 14 Vlll/374 Monitor wieioparametr\'czny typn 5500 nr fab. szt ,20 15 Vni/399 INKUBATOR KLINICZNY. MOOEl. szt ,34 16 VIII/412 POMPA INFUZYJNA szt ,00 17 VIII/414; VIIl/386 LAMPA DO FOTOTERAPIl SATYNOWA LED K ardiotokograf BFM-800SN2 60- JP5099 nr 260-JF5099. rok produkcji 2008 szt ,60 szt ,67 19 VII 1/411 APARAT KTG CADENCE BASIC CB- szt ,28 20 VI11/3 84 Ssak elektryczny typ nr szt ,78 21 Vin/378 KiiriliomonitorMEL 1000 nr AQ69B9938. rok prod. szt ,22 22 VTn/372 Elektrokardiograd typ MrRcd nr 383 rok prod. szt ,21 23 VI11/402 PARAWAN RTG szt ,68 24 VIII/409; 410 KARDIOMONITOR szt , V/161 Zestaw komputerowy z drukarką kpi ,25 26 VITI/396 UrzE(dzenie płucząco-dczj-nfckujifce szt ,32 27 VIII/391 Elektrokardiograf ASCCARD nr fab. 154, rok prod szt ,36 IV/ Zestaw komputerowy kpi 4467, Vni/382 Ditcrmia chirurgiczna ES-120 nr fab , rok prod. szt ,01 30 VIII/407 Kardiomonitor MEC-1000 szt ,28 31 VIII/371 Widcogastroskop EG-200HR nr fab rok prod. szt ,08 32 VI11/3 75 Automatyczna myjka endoskopowa nr fab 06B013Vrok prod, szt ,02 33 IV/I47 Zestaw komputerowy kpi 1 64,50 34 IV/160 Zestaw komputerowy kpi ,79 35 IV/150 Zeslaw komputerowy kpi 1 211,48 36 VIlI/376 Zestaw Holtcr EKG szt ,04 37 VIII/398 Defibrylator Lifepak szt ,96 38 VIll/389 Autozlew zbiornik ciśnienia BM1" typ KOM669-2V-N nr szt ,78 39 vni/387 Ssak akumulatorowy ACCUYAC nr 20417; rok produkcji szt. 2216,67 40 VI/51 Radioteictbn YAESU VXR500V (ZSZ szt ,73 41 VI/57 Radiotelefon Motorola GM 360 kpi ,25 42 VIII/383 Elektrokardiograf Mr. Red (karetka ZSZ nr 40/07; rok prod szt ,00

24 43 IV/158 Zescaw komputerowy' kpi ,25 44 IV/159 Zestaw komputerowy gr. IV szt ,22 45 IV/162 Zestaw komputerowy gr. IV szt , V/157 Zestaw komputerowa gr. IV szt , /06 Agregat prądotwórczy nr fab. 114 rok prod szt ,80 48 III/07 Agregat prądotwórczy nr fab. 04T moc 200 KYA. szt ,02 49 Vi/55 Dźwig hydrauliczny nr fab szt ,83 50 [V/141 Frezarka precyzyjna FF- 400 nr fab rok prod. szt ,80 51 IV/140 Tokarka PD- 400 nr fab rok prod, szt , /02 Kocioł wodny Weisman szt. I 28632,25 53 III/03 Kocioł C.O. wodny Weisman szt. I 30335,31 54 ITT/04 Kocioł parowy szt ,37 55 Vl/54 Stacja uzdalniania wody typ 204X1HP szt ,01 56 VIII/394 Defibrylator Lifepak nr rok szt , /57 Licencja oprogramowania JGP WNIP szt , ,93

25 Załącznik nr 7 do załącznika A Mienie Powiatu Szczecineckiego - wartości rzeczywiste Lp. Przedmiot spisywany Nr inw. Nazsva i opis sprzętu Cecha, symbol, numer, Jedn. miary 1 VIII/117 Aparat do znieczulenia nr VL0647 prod szt. 1 2 VIII/130 Defibrylator Medic 5 nr prod. BURDIC szt. 1 3 VIII/136 Kolumna typ nr szt. 1 4 vni/i3i Pulsoksymetr5l5B nr 0458cRXT rok prod. szt. 1 5 Vin/126 Diaskope monitor-system typ Diascope 2 t\'p 3050 szt. 1 6 Vlll/137 Kolumna typ nrarlc- szt. 1 7 VHI/I38 Kolumna typ nr szt. I 8 VIll/263 Aparat do znieczulania nr ARLM-0003 rok prod. szt. 1 9 VI11/125 Diaskope monitor-system typ Diascope 2 typ 3050 szt VIILai8 Aparat do znieczulenia nr VI0652 prod. szt VIIT/135 Kolumna typ nr ARLC- szt VIII/129 Kapnograf 1265 nr rok prod szt ST/IX/15 Zestaw laryngoskopów szt ST/1X/16 Resuscytator Ambu szt ST/IX/17 Pompa strzykawkowa Medina SI szt. 16 ST/IX/18 Stacja dokująca Medina szt ST/1X/19 Stojak do pomp Medina szt VIII/090 Zestaw laparoskopowy kpi IV/086 Agregat chłodniczy szt ST/9/28 Fartuch rtg szt. 21 VII 1/2 U Cystoskop szt VIII/258 Choledochoskop szt VlII/270 Elektroresektoskop szt VI11/3 59 Zestaw kruroskopowy szt VI11/3 57 Nóż harmoniczny typ ultrasocnic harmonie nr szt B.OP 5/C Szynowy regulator ssania szt VI11/095 Lampa operacyjna 7 15 typ BH701+BH50lp nr szt ST/9/33 KOMPLET MEBLI kpi 1 29 ST/9/34 KOMPLET MEBLI szt ST/9/61 SSAK SU2/M szt CHIR 12/ GL CHIR 1/2 VIIl/325 Klimatyzator szt. > Łóżko wielofunkcyjne sterowane pilotem Ilość szt VI11/085 Stół operacyjny szt VIII/063 Lampa statywowa 3- typnns-301 SLirgilux,nr szt Vlll/062 Rektoskop typ HK 4000, nr fab. szt VIII/115 Kardiomonitor typ Bizet nr fab szt VIII/116 Kardiomonitor typ Bizet nr fab szt VIiy340 Elektrokardiograf typ trzykanało\^y. nr fab. szt CHIR 22/pop Lampa bakteriobójcza szt. l 40 ST/IX/9 REGULATOR SSANIA szt. 41 ST/IX/44 NAGRYWARKA DVD szt ST/IX/45 TELEWIZOR LG 32" szt ST/IX/IO SSAK SU2/M szt. 2

26 44 ST/IX/11 NEGATOSKOP szt V1II/061 Pompa infuzyja ASCOR szt DZIEC 15/3 Pompa infuzyjna Medima typ S 2 nr fab, /08 szt DZIEC 16/5 Pompa infuzyjna S 2 nr fab /08 rok prod. szt Vlll/357 Kardiomonitor typ - N nr lab. PA200022! szt VIlI/356 Fotel ginekologiczny szt VII 1/3 50 Generator Versapoint nr fab rok prod. szt V!II/083 Pompa infuzyjna typ Sep21snrfab.G 104. szt VIIl/366 Zestaw badań nr fab. MO I, rok kpi 1 53 VI11/082 Amnioskop szt VllI/280 Respirator EV1TA DURA nr r. szt, 1 55 Vm/031 Pompa infuzyjna nr 036 rok produkcji 1998 szt VI11/282 Pompa infuzyjna nr 232 rok produkcji 2000 szt Vll!/283 Pompa infuzyjna nr 228 rok produkcji 2000 szt VIII/335 Kardiomo n itor-monitor nr rok prod szt IX SSAK SU2/M szt VIII/147 Wózek do przewozu szt VI11/248 Cieplarka nr 2049 typ C\VT.-2, rok szt VII 1/072 Inkubator isolette typ C450H-1M nr ZH szt. I 63 NOW I5/A Pompa infuzyjna typ MEDINA SI nr szt NOW I6/A Pompa infuzyjna typ MEDINA S2 nr szt VIIV077 Pulsometr DATEX typosp nr szt VIII/337 Lampa do fototerapii nr WS00696rok prok szt VIII/341 Ssak elektryczny Medela typ02651i0nr rok szt V1II/104 Respirator dla dzieci nr 7270 rok prod szt. ] 69 ST/1X/11 WAGA NIEMOWLĘCA szt ST/IX/12 POMPA INFUZYJNA szt. 71 ST/IX/64 KOMPLET MEBLI kpi 1 72 ST/IX/16 SSAK SU2/M szt ST/IX/17 DETEKTOR TĘTNA szt ST/IX/18 POMPA INFUZYJNA szt VIII/040 Kardiotokograf ze szt. I 76 VIII/344 Elektrokardiograf ASPEL typ B5, nr 274. rok prod. szt ST/IX/93 SSAK SU2/M szt VI11/027 Elektrokardiogram typpagc WRITERIOO szt. I 79 VIII/028 Elektrokardiograf typ nr CNB 2908 rok prod szt WEW31/R Ssak elektryczny SU2 nr 644 rok prod szt VI11/026 Defibrylator BURDICK nr producent szt VIII/291 Stymulator serca typ MIP- szt VI11/006 Kardiomonitor diascope 2 nr producent Unitra szt VII 1/021 Pompa infuzyjna nr 101 prod. Ascord szt VIII/150 Kardiomonitor typ 8021 prod. S&W Bizet szt VI11/044 Kardiomonitor Vividia nr DE prod. HP szt VIII/019 Pompa infuzyjna nr 102 prod. Ascot szt WEW 33/R Pompa infuzyjna nr /07 rok prod. szt VIIl/288 Pompa inflizyjna nr 233 rok prod 1999 szt. I 90 VII1/015 Zestaw reanimacyjny- nr 9 prod. THMED kpi 1 91 VIll/349 Ssak elektryczny SU2 nr 200 rok prod, 2000 prod. szt WEW 34/R Laryngoskop 3-łyżkowy nr 4262X świallowodowy szt VIII/008 Kardiomonitor BIAZET nr prod. S&W szt VIII/022 Kardiomonitor Biazet nr prod S&W szt IX/32 SSAK SU2/M szt. 2

27 96 1X731 SZAFA NEWADA 22 szt Vni/209 Handophalmoskop - szt IX Faldomierz szt IX Cyrkiel szt IX Piła oscylacyjna do gipsu 500 W StLindard szt IX Zestaw dermatoskopowy SIGMA 1 kpi Vin/367 Wiedokolanoskop EC201 nr fab. IC 323A040. rok szt VIII/252 Duodentoskop ED-200XU nr fab. 3G229a085, rok prod. szt ST/9/33 Nagrywarka DVD Philips DVDDR3577H/58 szt. ł 105 ST/9/19 Komplet mebli kpi. 1!06 ST/9/20 Komplet mebli kpi ST/l X/15 SSAK UNIWERSALNY nr fab. 641, prod szt IV/125 Kamera DIGID szt IV/127 Mieszalnik odczynników szt VIII/172 Statyw do zdjęć RTG szt VI11/272 Negatoskop szt VIIl/222 Wywoiywarka szt VII1/351 Aparat RTG ztorem SZt Vin/290 Aparat RTG przewoźny nr fab. SPS szt VI11/368 Aparat ultrasonograficzny nr 06606SU98 SZt VIlI/246 Wózek do USG szt /29 Oprogramowanie do prób szt VIII/I80 Wytwornica pary WPT66 nr 268 rok prod, 1995 szt Vin/336 Sterylizator parowy z 2001 r. nr producent szt VI11/369 Destylator DES-4 nr 07/04 rok prod szt Vni/265 Sterylizator gazowy Stcr\'lizator gazowy typ szt Radiotelefon Motorola szt. I 123 Krzesło kardiologiczne szt ST/lX/38 Pompa infuzyjna : rok prod szt IV/1IS Zestaw komputerowy do kpi I 126 vm/28i Defibrylator Cardio AID nr rok produkcji szt. I 127 VlII/353 Respirator 01CV5000 nr CV rpkprod. szt VlIl/292 Elektrokardiograf B5 nr 853/99/3B; rok prod, 1999 szt ST/IX/36 Pulsoksymetr 8500 nr rok prod szt. I 130 ST/rX/36 Pulsoksymetr 8500 nr 50024, B893 rok prod. szt VIll/297 Respirator 2M86001 prod. DRAGON szt VIlI/355 Kardiomonitor N-5500 nr PA rok szt VI1I/001 Defibrylator Cardio AID nr 40/07, rok produkcji szt ST/IX Rolety szt. 135 ST/IX/40 Komplet mebli kpi Komplet mebli gr. IX kpi IV/159 Drukarka HP gr.lv szt ST/IX/31 Barometr z hydrometrem gr. IX szt. I 139 ST/lX/30 Miernik wilgotności i gr. IX szt IV/130 zestaw komputerowy - kp] IV/134 zestaw komputerowa - kpi Vl/36:Vl/43 Instalacja klimatyzacyjna kpi Vl/44 Dźwig towarowy szt Vl/45 Dźwig osobowy nr fab, H szt VI/46 Dźwig osobowy nr fab. H szt Vl/26 Zbiornik ciśnieniowy szt VI/27 Osuszacz chłodniczy typ rok prod szt. I 148 VI/28 Stacja filtracyjna- szt. 1

28 149 lv/074 Wymiennik szt IV/075 Wymiennik szt. I 151!V/076 Pompa obiegowa szt lv/077 Pompa obiegowa szt. i 153 1V/081 Stacja redukcyjna szt IV/087 Pompa obiegowa szt IV/088 Pompa obiegowa szt IV/089 Pompa obiegowa szt iv/090 Pompa obiegowa szt IV/091 Wymiennik ciepła szt IV/092 Wymiennik ciepła szt lv/093 Wymiennik ciepła szt IV/094 Wymiennik ciepła szt lv/096 Pompa obiegowa szt. I 163 VI/03 Stacja demoralizacji wody szt Vl/04 Zbiornik CCW szt. I 165 VI/05 Zbiornik CCW szt Vl/06 Zbiornik CCW szt VI/15 Zbiornik kondensatu i szt VI/16 Naczynie wzbiorcze szt. I 169 VI/17 Magnetoodmulacz szt Vl/20 Węzeł cieplny szt. I 171 VI/21 Węzeł cieplny szt VI/22 Węzeł cieplny szt ST/1X Orurowanie szt ST/IX/10 Wiertarko-Wkrętarka szt VI/18 Węzeł cieplny kpi /32 Program Prawniczy LEX WNIP szt ST IX/32 Komplet mebli kpi Aparat RTG IM1X Pano typ DR-UNV3K-555 szt Aparat RTG analogowy CPD07017P10 szt Aparat USG SSl-6000 tirfabr szt Respirator transportowy PLM 0005 GQ szt Ambulans sanitarny Mercedes Benz Sprinter 316 C szt Ambulans sanitarny Mercedes Benz Sprinter 316 C szt. 1

29 Załącznik nr 8 do załącznika A Wykaz sprzętu medyczaego elektronicznego. Stan na dzień r. Ubezpieczony: Powiat Szczecinecki L.p. 1 Nazwa Myjka ultradźwiękowa 2 Yideokolonoskop Nr fabryczny/ Inwentarzowy, model Rok produkcji Wartość odtworzeniowe z VAT-em w PLN ,00 EG 200 HR 30229A ,00 3 Yideokolposkop VC-I , Wideokolonoskop EC-250W15 Aparat RTG z ramieniem C Philips Libra 3C339H , ,00 Lokalizacja: - poniżej poziomu gruntu - na poziomie paneru - powyżej parteru, Pracownia endoskopii Pracownia Endoskopii Oddział ginekologiczny Pracownia Endoskopii Blok operacyjny Zabezp. ppoż. - automatyczny wykrywacz pożaru czujnik temperatury - czujnik dymu - żadne brak brak brak brak brak Informacje dodatkowe (właściwe wymienić) Sprzęt gaśniczy - gaśnica proszkowa - tryskacze - halon, CO2 - inne gaśnice proszkowe gaśnice proszkowe Gaśnice proszkowe Gaśnice proszkowe gaśnice proszkowe Posiadane zabezpieczenia -wewnętrzny dozór całodobowy - zainstalowane kamery TV -systemy alarmowe - inne brak brak brak brak brak Źródła zasilania - siec publiczna -UPS - dodatkowy system{generator) sieć publiczna + generator napięcia sieć publiczna + generator napięcia sieć publiczna + generator napięcia + akumulator sieć publiczna + generator napięcia sieć publiczna + generator napięcia RAZEM ,00 Powyższy sprzęt obejmuje również lamy i nośniki obrazu, która podlegają ubezpieczenia.

30 2 Ubezpieczony: Szpital w Szczecinku Sp. z o.o. L.p. 1 Nazwa Stacja Centralnego Nadzoru Hypcrvisor VI - 1 kpi Nr fabryczny/ Inwentarzo wy, model Rok produkcji Wartość księgowe bruttoz VAT-em w PLN ST 00138/ ,00 Lokalizacja: - poniżej poziomu gmntu - na poziomie parteru - powyżej parteru. Szpitalny Oddział Ratunkowy Zabezp. ppoż. - automatyczny wykrywacz pożaru - czujnik temperatury - czujnik dymu - żadne Brak Informacje dodatkowe (właściwe wymienić) Sprzęt gaśniczy - gaśnica proszkowa - tryskacze - halon, COj - inne gaśnice proszkowe Posiadane zabezpieczenia - wewnętrzny dozór calodobov\y - zainstalowane kamery IV - systemy alarmowe - inne Brak Źródła zasilania -siec publiczna -UPS - dodatko\vy system( generator) sieć publiczna + generator napięcia 2 Pulsoksymetr (PM7000)-załącznik 291 SN:CE (monitor stacjonamoprzenośny) - 1 kpi. ST 00139/ ,00 Szpitalny Oddział Ratunkowy Brak gaśnice proszkowe Brak sieć publiczna + generator napięcia 3 ł^ulsoksymetr (PM7000)-załącznik 291 SN:CE-U (monitor stacjonary dla dzieci) - 1 kpi. ST 00140/ Szpitalny Oddział Ratunkowy Brak gaśnice proszkowe Brak sieć publiczna + generator napięcia RAZEM ,00 Powyższy sprzęt obejmuje również lamy i nośniki obrazu, która podlegają ubezpieczenia.

31 Załącznik nr 9 do załącznika A Wartości ubezpieczanycli wartości pieniężnych Stan na dzień Ir. Wykaz punktów kasowych z podaniem wysokości pogotowia kasowego oraz maksymalnej ilości gotówki w kasie. Ponadto proszę opisać zabezpieczenie kasy i podać czy znajduje się w niej sejf, kasa pancerna czy kaseta na pieniądze. l.p. 1 Punkt kasowy Budynek o funkcji administracyjnej ul. Kościuszki 38 I piętro Maksymalny stan wartości pieniężnycłi przecliowywanych w godzinach pracy /PLN/ Maicsymalny stan wartości pieniężnych przecliowywanych poza godzinami pracy/pln/ , ,00 Miejsce przechowywania gotówki 1 piętro budynku, w pokoju kasowym jedno okratowane okno, drzwi metalowe wzmocnione, kasa pancerna Transport gotówki l.p. Maksymalna wartość przewożonej gotówiii/pln/ Częstotliwość przewożenia Zakres terytorialny 1. Rodzaj transportu (pieszo, samochodem) 2. Transport we własnym zakresie czy zlecony ,00 1 X w m-cu Miasto Szczecinek Samochód - we własnym zakresie