Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------"

Transkrypt

1 /Proszę pozostawić puste pole/ (pieczęć wnioskodawcy) / miejscowość, data / POWIATOWY URZĄD PRACY w BRZOZOWIE ul. Rynek Brzozów WNIOSEK o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wniosek realizowany na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późń. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015r., poz. 1041). Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Kryteriami przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przez Starostę Brzozowskiego. Wniosek przed jego złożeniem nie podlega konsultacji merytorycznej, Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany, Wniosek należy składać na obowiązującym druku, Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku, Wniosek powinien być prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów, zszyty lub w inny sposób trwale połączony uniemożliwiający wysunięcie się którejkolwiek strony, Złożony wniosek nie podlega zwrotowi, Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. PUP Brzozów Strona 1

2 I. Dane dotyczące podmiotu 1, przedszkola, szkoły 2 lub producenta rolnego 3 : 1. Pełna nazwa wnioskodawcy lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania: Adres korespondencyjny, nr telefonu: Miejsce prowadzenia działalności (adres): Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentacji i podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym): Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Brzozów: a) imię i nazwisko... b) stanowisko... telefon kontaktowy Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego (firmowy) Rodzaj prowadzonej działalności: a) przeważający:... 8b) związany z tworzonym stanowiskiem pracy:. 9. REGON (jeżeli został nadany): PKD /w ramach którego podmiot planuje utworzenie stanowiska pracy/: PESEL (w przypadku osoby fizycznej) Numer identyfikacji podatkowej NIP:... 1 ilekroć w niniejszym wniosku mowa jest o podmiocie należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, o którym mowa w art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, 2 ilekroć w niniejszym wniosku mowa jest o przedszkolu lub szkole należy przez to rozumieć niepubliczne przedszkole lub niepubliczną szkołę, o których mowa w ustawie z dnia 07 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.), 3 ilekroć w niniejszym wniosku mowa jest o producencie rolnym należy przez to rozumieć producenta rolnego, o którym mowa w art. 46 ust. 1 pkt. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, PUP Brzozów Strona 2

3 13. Forma prawna prowadzonej działalności: Data rozpoczęcia działalności:... /UWAGA: Działalność musi być prowadzona przez podmiot, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym, że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku./ 15. Forma rozliczania się z Urzędem Skarbowym. Stawka procentowa płaconego podatku: 16. Jestem/nie jestem podatnikiem VAT W przypadku prowadzenia przez podmiot, przedszkole, szkołę lub producenta rolnego innych działalności gospodarczych prosimy podać nazwę firmy, nr REGON oraz formę prawną działalności gospodarczej Oświadczam, że zatrudnienie wg stanu na dzień złożenia wniosku (data złożenia wniosku)... liczba zatrudnionych ogółem wynosi... osób, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi W okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku wnioskodawca zmniejszył wymiar czasu pracy z następującą liczbą pracowników Analiza zatrudnienia w ramach stosunku pracy za okres 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. PUP Brzozów Strona 3

4 Lp. Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych pracowników /na podstawie umowy o pracę/ Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Ogółem Za wypowiedzeniem dokonanym przez Podmiot Liczba osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy Na mocy porozumienia stron z inicjatywy Podmiotu Za wypowiedzeniem dokonanym przez pracownika Na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika Przejście na emeryturę lub rentę Zwolnienie z powodu ciężkiego naruszenia obowiązków pracowniczych (art. 52 Kodeksu Pracy) Upływ okresu zatru dnienia SUMA: Świadom odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte ww. tabelce są zgodne z prawdą oraz dokumentacja potwierdzająca moje dane są do wglądu w mojej siedzibie..... /data, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ PUP Brzozów Strona 4

5 II. Wnioskowana kwota refundacji:... zł. (słownie zł.): III. Liczba wyposażanych lub doposażonych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:... IV. Dane dotyczące stanowisk pracy na których będą zatrudnione skierowane osoby bezrobotne. A. 1. Stanowisko / zawód: Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 ustawy: Przewidywane wynagrodzenie brutto: Miejsce wykonywania pracy (adres): B. 1. Stanowisko /zawód: Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 ustawy: Przewidywane wynagrodzenie brutto: Miejsce wykonywania pracy (adres): C. 1. Stanowisko / zawód: Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 ustawy: PUP Brzozów Strona 5

6 4. Przewidywane wynagrodzenie brutto: Miejsce wykonywania pracy (adres): V. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. Refundacja kosztów zostanie zrealizowana tylko w przypadku wydatków niezbędnych i ściśle związanych z tworzonym stanowiskiem pracy. Lp. A B Minimalna wartość jednostkowa zakupionego środka musi wynosić 100 zł. Wyszczególnienie zakupów/ stanowisko Razem stanowisko A: Razem stanowisko B: Refundacja ze środków Funduszu Pracy C Razem stanowisko C: RAZEM A + B + C: A, B, C - nazwa stanowiska pracy z punktu nr V. Środki finansowe na utworzenie miejsca pracy Środki własne Inne źródła* RAZEM: * W przypadku wykazania w tabeli środków finansowych innych niż refundacja ze środków Funduszu Pracy i środków własnych należy wymienić źródła finansowania: PUP Brzozów Strona 6

7 VI. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (dot. zakupów które będą podlegać refundacji ze środków Funduszu Pracy). Refundacja kosztów zostanie zrealizowana tylko w przypadku wydatków niezbędnych i ściśle związanych z tworzonym stanowiskiem pracy. Minimalna wartość jednostkowa zakupionego środka musi wynosić 100 zł. Lp. A B C Wyszczególnienie zakupów/ stanowisko Razem stanowisko A: Razem stanowisko B: Razem stanowisko C: RAZEM A + B + C: A, B, C - nazwa stanowiska pracy z punktu nr V. Liczba szt/kpl Cena jednostkowa Wartość brutto (zł) Planowany termin zakupów Po podpisaniu umowy Po podpisaniu umowy Po podpisaniu umowy Uwaga: Zgodnie z 5 ust. 4 Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015r., poz. 1041), Powiatowy Urząd Pracy przed dokonaniem wypłaty refundacji i skierowaniem bezrobotnego stwierdza utworzenie stanowiska pracy, jego wyposażenie lub doposażenie. Zgodnie z 5 ust. 2 Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015r., poz. 1041), szczegółowa specyfikacja nie może zawierać wydatków, na których finansowanie podmiot, przedszkole, szkoła lub producent rolny otrzymał wcześniej środki publiczne. PUP Brzozów Strona 7

8 VII. UZASADNIENIE: (należy uzasadnić konieczność poniesienia planowanych wydatków wyszczególnionych w pkt VI) Należy wykazać konieczność zakupu, opisać sposób wykorzystania go na danym stanowisku pracy. Podać, czy planowany zakup będzie dotyczył zakupu sprzętu nowego czy używanego. Dopuszcza się możliwość zakupu rzeczy używanych wyłącznie na podstawie faktur lub rachunków od podmiotów/przedsiębiorców, których przedmiot/zakres działalności jest związany z przedmiotem sprzedaży przy jednostkowej kwocie zakupu wynoszącej co najmniej 5 tyś. zł. A. Poz. 1: Poz. 2:... Poz. 3: Poz. 4:... Poz. 5:... Poz. 6: B. Poz. 1: Poz. 2:... Poz. 3: Poz. 4:... PUP Brzozów Strona 8

9 Poz. 5:... Poz. 6: C. Poz. 1: Poz. 2:... Poz. 3: Poz. 4:... Poz. 5:... Poz. 6: VIII. Przedmiot działalności (opis w zależności od określonego niżej profilu): branża, główne produkty, opis rynku na jakim działa podmiot, planowane kierunki rozwoju (w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą); wielkość placówki, ilość grup, kategorie wiekowe, warunki i tryb przyjmowania uczniów, profil kształcenia, możliwości rozwojowe (dotyczy niepublicznych przedszkoli i szkół); wielkość gospodarstwa, profil produkcji, wielkość produkcji, możliwości rozwojowe (dotyczy producenta rolnego): PUP Brzozów Strona 9

10 IX. Jako zabezpieczenie zwrotu środków (w przypadku naruszenia warunków umowy o refundacje kosztów wyposażenia / doposażenia stanowiska pracy z Funduszu Pracy proponuję:... /poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika/ /UWAGA: Akceptacja formy zabezpieczenia należy do starosty, który jednocześnie czuwa nad poprawnością jej ustanowienia. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, starosta może wskazać inny, wynikający z w/w katalogu, sposób zabezpieczenia uwzględniający m. in. wysokość przyznanych środków czy też możliwość ich ewentualnego zwrotu./ Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, zgodnie z art Kodeksu karnego, który brzmi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat, że informacje podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą /podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ Oświadczam, że zapoznałem/zapoznaliśmy się z art k. k. tj.: /miejscowość, data/ Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponującej środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument, albo nierzetelne pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat /podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ X. Wymagane załączniki: Uwaga: wymienione załączniki stanowią komplet wniosku. DLA PODMIOTÓW: /miejscowość, data/ 1) Oświadczenie wnioskodawcy stanowiące załącznik do niniejszego wniosku Załącznik nr 1; 2) Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; 3) Kserokopia dokumentu potwierdzającego numer konta bankowego (firmowego) podmiotu; 4) Dokumenty potwierdzające prawo do użytkowania miejsca, w których zostaną utworzone miejsca pracy, np. umowę najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy nie wynika ono z dokumentacji rejestrowej KRS, CEIDG); 5) W przypadku Wnioskodawców podlegających wpisowi do KRS dopuszcza się wydruk rejestrowy, 6) Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia Wnioskodawcy np. umowa spółki cywilnej, akt notarialny, koncesja itp.; 7) Zgłoszenie krajowej oferty pracy należy wypełnić dla każdego wnioskowanego stanowiska pracy indywidualnie Załącznik nr 8; PUP Brzozów Strona 10

11 8) W przypadku otrzymania pomocy de minimis, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie - Załącznik nr 4; 9) W przypadku otrzymania pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (lat obrotowych w przypadku pomocy de minimis w rolnictwie), albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w tym okresie - Załącznik nr 5; 10) W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oświadczenie wnioskodawcy załącznik nr 6; 11) W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności podmiotu i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 12) W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy publicznej odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących -oświadczenie Wnioskodawcy załącznik nr 7; 13) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r. poz. 1543) Załącznik nr 10; 14) Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości dotyczy podmiotów, które w załączniku nr 1 pkt 9 wniosku (oświadczenie wnioskodawcy) zaznaczyły, że sporządzają sprawozdania finansowe; 15) Oświadczenie o stanie majątkowym załącznik nr 9 dotyczy Wnioskodawców, którzy jako zabezpieczenie umowy o refundację wskazali we wniosku akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 16) Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. DLA PRODUCENTÓW ROLNYCH 1) Oświadczenie wnioskodawcy stanowiące załącznik do niniejszego wniosku Załącznik nr 2; 2) Dokument poświadczający formę prawną istnienia wnioskodawcy, 3) W przypadku wnioskodawców podlegających wpisowi do KRS dopuszcza się wydruk rejestrowy; 4) Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych, akt notarialny, koncesja itp.; 5) Kserokopia dokumentu potwierdzającego numer konta bankowego podmiotu; 6) Dokumenty potwierdzające prawo do użytkowania miejsca, w których zostaną utworzone miejsca pracy, np. umowę najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy nie wynika ono z dokumentacji rejestrowej KRS); 7) Dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym np. decyzja (nakaz płatniczy) wydana przez Wójta/Burmistrza w sprawie wymiaru podatku rolnego lub zaświadczenie Urzędu Miasta lub Gminy; 8) Dokumenty potwierdzające prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 26 lipca o podatku dochodowym od osób fizycznych lub ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (np. deklaracja wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej PIT-6, decyzja ustalająca wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydana przez urząd skarbowy i inne); 9) Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (np. raport ZUS RCA, zaświadczenie z ZUS i inne); 10) Zgłoszenie krajowej oferty pracy należy wypełnić dla każdego wnioskowanego stanowiska pracy indywidualnie Załącznik nr 8; 11) W przypadku otrzymania pomocy de minimis, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie - Załącznik nr 4; 12) W przypadku otrzymania pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (lat obrotowych w przypadku pomocy de minimis w rolnictwie), albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w tym okresie - Załącznik nr 5; 13) W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oświadczenie wnioskodawcy załącznik nr 6; 14) W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności podmiotu i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących PUP Brzozów Strona 11

12 się do objęcia pomocą na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 15) W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy publicznej odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących - oświadczenie Wnioskodawcy załącznik nr 7; 16) Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości dotyczy podmiotów, które w załączniku nr 2 pkt 10 wniosku (oświadczenie wnioskodawcy) zaznaczyły, że sporządzają sprawozdania finansowe 17) Oświadczenie o stanie majątkowym w przypadku formy zabezpieczenia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, z którego można dochodzić należności - Załącznik nr 9; 18) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r. poz. 1543) Załącznik nr 10; 19) Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121 poz. 810) Załącznik nr 11; 20) Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. DLA PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY 1) Oświadczenie wnioskodawcy stanowiące załącznik do niniejszego wniosku Załącznik nr 3; 2) Kserokopię statutu szkoły lub przedszkola z adnotacją Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; 3) Kserokopię dokumentu potwierdzającego formę prawną istnienia Wnioskodawcy - zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, a w przypadku podmiotów prowadzących zarówno działalność edukacyjną na podstawie ustawy o systemie oświaty, jak i działalność komercyjną dodatkowo dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub z adnotacją Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; 4) W przypadku podmiotów prowadzących zarówno działalność edukacyjną na podstawie ustawy o systemie oświaty, jak i działalność komercyjną a podlegających wpisowi do KRS dopuszcza się wydruk rejestrowy; 5) Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia Wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych; 6) Dokumenty potwierdzające prawo do użytkowania miejsca, w których zostaną utworzone miejsca pracy, np. umowę najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy nie wynika ono z dokumentacji rejestrowej EDG, KRS); 7) Zgłoszenie krajowej oferty pracy należy wypełnić dla każdego wnioskowanego stanowiska pracy indywidualnie Załącznik nr 8; 8) W przypadku otrzymania pomocy de minimis, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie - Załącznik nr 4; 9) W przypadku otrzymania pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (lat obrotowych w przypadku pomocy de minimis w rolnictwie), albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w tym okresie - Załącznik nr 5; 10) W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oświadczenie wnioskodawcy załącznik nr 6. 11) W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności podmiotu i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 12) W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy publicznej odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących - oświadczenie Wnioskodawcy załącznik nr 7; 13) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r. poz. 1543) Załącznik nr 10; 14) Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości dotyczy podmiotów, które w załączniku nr 3 pkt 9 wniosku (oświadczenie wnioskodawcy) zaznaczyły, że sporządzają sprawozdania finansowe 15) Oświadczenie o stanie majątkowym w przypadku formy zabezpieczenia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, z którego można dochodzić należności - Załącznik nr 9; PUP Brzozów Strona 12

13 16) Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Kserokopie składanych dokumentów wnioskodawca wykonuje we własnym zakresie i potwierdza za zgodność z oryginałem, natomiast w razie konieczności jest zobowiązany przedłożyć do wglądu oryginały przedmiotowych dokumentów na każde życzenie Urzędu. Wnioski o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego dostępne są do pobrania na stronie internetowej: PUP Brzozów Strona 13

14 PUP Brzozów Strona 14

15 ADNOTACJE Powiatowego Urzędu Pracy w Brzozowie (wypełnia pracownik PUP) Opinia Komisji ds. Rozpatrywania Wniosków Podpisy Członków Komisji: Brzozów, dnia.. PUP Brzozów Strona 15

16 PUP Brzozów Strona 16

17 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE PODMIOTU ubiegającego się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Stosownie do art k. p. a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego 1, w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję oświadczam, że: * niewłaściwe skreślić 1. nie zmniejszyłem/zmniejszyłem* wymiar czasu pracy praco wnika i nie rozwiązałem/rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących praco wnikó w w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; 3. prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu prawa unijnego 2 ; 4. nie zalega m/zalega m* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 5. nie zalega m/zalega m* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 6. nie posiada m/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7. nie byłem karany/byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014r. poz z późn. zm.); 8. przyjmuje do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy nie może zrefundować wydatków, na których finansowanie podmiot otrzymał wcześniej środki publiczne; 9. sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Brzozowie ich uwierzytelnione kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych); 10. przysługuje/nie przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług; 11. przyjmuje do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy nie dokona refundacji, w przypadku gdy podmiot zmniejszy wymiar czasu pracy pracownika lub rozwiąże stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia 1 art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zatają prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 2 za przedsiębiorstwo w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji uznaje się każdą jednostkę prowadzącą działalność gospodarczą, niezależnie od statusu prawnego i sposobu finansowania (orzeczenie ETS z dnia r. w sprawie Albany C-67/96), jednocześnie za działalność gospodarczą rozumie się działalność polegająca na oferowaniu towarów i usług na danym rynku (orzeczenie ETS z dnia r. w sprawie Komisja vs. Włochy C-35/96). PUP Brzozów Strona 17

18 dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników, w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 12. zapoznałem/-am się z treścią kryteriów na podstawie których Starosta Brzozowski przyznaje refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego; 13. spełnia m/nie spełnia m* warunki rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia r., poz. 457 z późn. zm.); 14. zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzozowie informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania; 15. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Brzozowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis; 16. przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć ofert pracy (stanowiącej załącznik nr 10 niniejszego wniosku), o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną, a także gdy przedmiotowa oferta została w tym samym czasie zgłoszona do realizacji do innego pup na terenie kraju. Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą /podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu/ /miejscowość, data/ Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Podmiot składający wniosek niekompletny lub nie zawierający pełnych informacji jest wzywany pisemnie do uzupełnienia braków. Wniosek nie uzupełniony i nie spełniający kryteriów formalnych rozpatrywany jest negatywnie bez poddawania dalszej ocenie merytorycznej. PUP Brzozów Strona 18

19 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO ubiegającego się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Stosownie do art k. p. a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego 3, w imieniu swoim lub producenta rolnego, którego reprezentuję oświadczam, że: niewłaściwe skreślić 1. nie zmniejszyłem/zmniejszyłem* wymiar czasu pracy praco wnika i nie rozwiązałem/rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących praco wnikó w w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. nie zalega m/zalega m* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. nie zalega m/zalega m* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. nie posiada m/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. nie byłem karany/byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012r. poz. 768, z późn. zm.); 6. prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu prawa unijnego 4 ; 7. nie posiadam/posiadam* gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 8. prowadzę/nie prowadzę* dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 9. zatrudnia m / nie zatrudniam* w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy; 10. sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Brzozowie ich uwierzytelnione kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych); 3 art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zatają prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 4 za przedsiębiorstwo w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji uznaje się każdą jednostkę prowadzącą działalność gospodarczą, niezależnie od statusu prawnego i sposobu finansowania (orzeczenie ETS z dnia r. w sprawie Albany C-67/96), jednocześnie za działalność gospodarczą rozumie się działalność polegająca na oferowaniu towarów i usług na danym rynku (orzeczenie ETS z dnia r. w sprawie Komisja vs. Włochy C-35/96). PUP Brzozów Strona 19

20 11. przysługuje/nie przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług; 12. spełnia m/nie spełnia m* warunki rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 23 kwietnia 2012r., poz. 457 z późn. zm.); 13. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Brzozowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis; 14. przyjmuje do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy nie dokona refundacji, w przypadku gdy podmiot zmniejszy wymiar czasu pracy pracownika lub rozwiąże stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników, w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 15. przyjmuje do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy nie może zrefundować wydatków, na których finansowanie producent rolny otrzymał wcześniej środki publiczne; 16. zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzozowie informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania; 17. przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć ofert pracy (stanowiącej załącznik nr 8 niniejszego wniosku), o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną, a także gdy przedmiotowa oferta została w tym samym czasie zgłoszona do realizacji do innego pup na terenie kraju; 18. zapoznałem/-am się z treścią kryteriów na podstawie których Starosta Brzozowski przyznaje refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą /podpis osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego/ /miejscowość, data/ Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Producent rolny składając wniosek niekompletny lub nie zawierający pełnych informacji jest wzywany pisemnie do uzupełnienia braków. Wniosek nie uzupełniony i nie spełniający kryteriów formalnych rozpatrywany jest negatywnie bez poddawania dalszej ocenie merytorycznej. PUP Brzozów Strona 20

21 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY ubiegającego się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Stosownie do art k. p. a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego 5, w imieniu swoim lub przedszkola, szkoły, którego reprezentuję oświadczam, że: * niewłaściwe skreślić 1. nie zmniejszyłem/zmniejszyłem* wymiar czasu pracy praco wnika i nie rozwiązałem/rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących praco wnikó w w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; 3. prowadzę/nie prowadzę* działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4. prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu prawa unijnego 6 ; 5. nie zalega m/zalega m* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 6. nie zalega m/zalega m* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 7. nie posiada m/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8. nie byłem karany/byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012r. poz. 768, z późn. zm.); 9. sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Brzozowie ich uwierzytelnione kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych); 10. przysługuje/nie przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług; 11. spełnia m/nie spełnia m* warunki rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska 5 art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zatają prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 6 za przedsiębiorstwo w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji uznaje się każdą jednostkę prowadzącą działalność gospodarczą, niezależnie od statusu prawnego i sposobu finansowania (orzeczenie ETS z dnia r. w sprawie Albany C-67/96), jednocześnie za działalność gospodarczą rozumie się działalność polegająca na oferowaniu towarów i usług na danym rynku (orzeczenie ETS z dnia r. w sprawie Komisja vs. Włochy C-35/96). PUP Brzozów Strona 21

22 pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 23 kwietnia 2012r., poz. 457 z późn. zm.); 12. przyjmuje do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy nie dokona refundacji, w przypadku gdy podmiot zmniejszy wymiar czasu pracy pracownika lub rozwiąże stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników, w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 13. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Brzozowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis; 14. przyjmuję do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy nie może zrefundować wydatków, na których finansowanie niepubliczne przedszkole lub szkoła otrzymało/a wcześniej środki publiczne; 15. przedsięwzięcie, w ramach którego wnioskuję o doposażenie lub wyposażenie stanowiska dla skierowanego bezrobotnego dotyczy/nie dotyczy* wyłącznie podstawowej działalności prowadzonej w oparciu o ustawę z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz z późn zm.), a zakupione w ramach refundacji środki trwałe będą/nie będą* wykorzystywane wyłącznie w podstawo wej działalności wynikającej z w/w ustawy o systemie oświaty; 16. zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzozowie informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania; 17. przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć ofert pracy (stanowiącej załącznik nr 8 niniejszego wniosku), o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną, a także gdy przedmiotowa oferta została w tym samym czasie zgłoszona do realizacji do innego pup na terenie kraju; 18. zapoznałem się z treścią kryteriów na podstawie których Starosta Brzozowski przyznaje refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą /podpis osoby uprawnionej do reprezentowania przedszkola lub szkoły/ /miejscowość, data/ Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Przedszkola lub szkoły składające wnioski niekompletne lub nie zawierające pełnych informacji są wzywane pisemnie do uzupełnienia braków. Wniosek nie uzupełniony i nie spełniający kryteriów formalnych rozpatrywany jest negatywnie bez poddawania dalszej ocenie merytorycznej. PUP Brzozów Strona 22

23 OŚWIADCZENIE O UDZIELONEJ POMOCY DE MINIMIS (w przypadku otrzymania pomocy de minimis w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz dwóch lat podatkowych go poprzedzających) POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA... DO DNIA... Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w * RAZEM Załącznik nr 4 Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Świadom odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Miejscowość, data /podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/

24 Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE O UDZIELONEJ POMOCY DE MINIMIS w rolnictwie (w przypadku otrzymania pomocy de minimis w rolnictwie w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA... DO DNIA... Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w * RAZEM Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Świadom odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Miejscowość, data /podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/

25 Załącznik nr (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że:... (imię i nazwisko, siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) nie otrzymał/a pomocy de minimis, w okresie roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych przed dniem wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis.... data, pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMISW ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że... (imię i nazwisko, siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) nie otrzymał/a pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w okresie roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (lat obrotowych przypadku pomocy de minimis w rolnictwie) przed dniem wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis.... data, pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego * art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3

26 Załącznik nr (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego, w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że: (imię i nazwisko, siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje.... data, pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu ...... 2013 r. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku

Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Rybnik, dnia.. Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Numer w rejestrze zgłoszeń WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I. Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSEK o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ przez Urząd bezrobotnego/ych/. 1. Dane Podmiotu prowadzącego działalność

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy ...... (pieczęć firmowa pracodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Proszowicach WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy Podstawa prawna: ustawa z dnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ...... /pieczęć firmowa wnioskodawcy/ /data, miejscowość/ Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Bardziej szczegółowo

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Numer rejestru Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY w WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej W. P. nr 32 WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K NR... w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

W N I O S E K NR... w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Pieczęć podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły Data wpływu.. POWIATOWY URZĄD PRACY W LĘBORKU UL. GDAŃSKA 35 84-300 LĘBORK W N I O S E K NR... w sprawie refundacji kosztów stanowiska

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

... WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ...... (pieczęć Wnioskodawcy) (miejscowość,data) WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego I. Informacje dotyczące podmiotu prowadzącego działalność

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY. w Trzebnicy

POWIATOWY URZĄD PRACY. w Trzebnicy URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy ul. T. Kościuszki 10, 55-100 Trzebnica, tel/fax 71 306-74-38, e-mail wrtr@praca.gov.pl; www.praca.trzebnica.pl NIP 915-15-66-514.. pieczęć podmiotu. miejscowość

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) 632 13 86 REGON 650960857 37-600 Lubaczów (16) 632 08 51 NIP 7931045758 e-mail: pup@puplubaczow.pl (16) 632 08 52 faks: wew. 250

Bardziej szczegółowo

... Świętochłowice, dnia... (pieczątka wnioskodawcy)

... Świętochłowice, dnia... (pieczątka wnioskodawcy) Załącznik nr 1... Świętochłowice, dnia... (pieczątka wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK ...... ( pieczęć Wnioskodawcy ) ( miejscowość, data )... ( nr w rejestrze MUP wypełnia urząd ) MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK w sprawie udzielenia refundacji kosztów

Bardziej szczegółowo

... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach

... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach ... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK NR.../2010 O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I.

Bardziej szczegółowo

A.DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. 1. Pełna nazwa pracodawcy... ...

A.DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. 1. Pełna nazwa pracodawcy... ... POWIATOWY URZĄD PRACY CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ 47 400 Racibórz, ul. Klasztorna 6 tel.:+48 32 415 45 50 faks: +48 32 414 04 98 e-mail: kara@praca.gov.pl; sekretariat@pup-raciborz.pl www.pup-raciborz.pl;

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK ... /miejscowość i data/... /pieczątka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/ WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ o refundację dokonywania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska

Bardziej szczegółowo

... Gryfice, dn... / pieczęć wnioskodawcy/ W N I O S E K

... Gryfice, dn... / pieczęć wnioskodawcy/ W N I O S E K ... Gryfice, dn.... / pieczęć wnioskodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach W N I O S E K O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY 41-103 Siemianowice Śląskie ul. Wyzwolenia 17

POWIATOWY URZĄD PRACY 41-103 Siemianowice Śląskie ul. Wyzwolenia 17 ... /pieczęć wnioskodawcy/... /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/ Siemianowice Śląskie, dn.... POWIATOWY URZĄD PRACY 41-103 Siemianowice Śląskie ul. Wyzwolenia 17 W N I O S E K O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy DA.5410..2016

Nr sprawy DA.5410..2016 Pełna nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą / imię i nazwisko oraz numer Pesel w przypadku osoby fizycznej Imię i nazwisko osób reprezentujących/stanowisko służbowe Siedziba i adres albo

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy

W N I O S E K. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy Załącznik nr 1 do Regulaminu dokonywania przez Starostę Krotoszyńskiego refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (pieczątka podmiotu) Powiatowy Urząd Pracy W Krotoszynie W N I O

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Słowackiego 2, 37-500 Jarosław, tel(16) 621-21-88, fax(16) 621-21-88 wewn. 116 www.pup.jaroslaw.pl e-mail: pup@jaroslaw.pl...... /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych . znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ... /miejscowość i data/... /nr w rejestrze MUP wypełnia urząd/ MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy

Bardziej szczegółowo

I. Dane Wnioskodawcy:

I. Dane Wnioskodawcy: Powiatowy Urząd Pracy w Mińsku Mazowieckim ul. Przemysłowa 4, 05-300 Mińsk Mazowiecki, tel. (25) 759 27 13, fax (25) 758 28 54 e-mail: wamirynek@praca.gov.pl, www.praca.powiatminski.pl Dział Rynku Pracy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU NA UTWORZENIE STANOWSKA PRACY W FORMIE TELEPRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU NA UTWORZENIE STANOWSKA PRACY W FORMIE TELEPRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO .... Miejscowość, data. (pieczęć firmowa) Numer rejestru wniosku... Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu Uwaga: WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU NA UTWORZENIE STANOWSKA PRACY W FORMIE TELEPRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A /pieczęć firmowa pracodawcy/ pieczęć wnioskodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH WNIOSKODAWCA... miejscowość, data. (pieczęć firmowa)... nr rej. wniosku Powiatowy Urząd Pracy Uwaga: WNIOSEK w Sosnowcu O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Data wpływu wniosku do PUP: Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie

Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie Lipno,... (Pieczęd wnioskodawcy) Nr wniosku WnDop/.. /. Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego

Bardziej szczegółowo

I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU/WNIOSKODAWCY

I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU/WNIOSKODAWCY Program pn.: Aktywizacja osób bezrobotnych w wieku 30+ zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie (II) współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Myszków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY ... (pieczęć pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY Podstawa prawna: 1) Art. 46 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych POWIATOWY URZĄD PRACY w STRZELINIE Kamienna 10, 57-100 Strzelin tel. 71/39-21-981, e-mail: wrst@praca.gov.pl, www.pupstrzelin.pl Infolinia dla klientów urzędów pracy te. 19524... (Nazwa i adres wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

11. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x)

11. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x) ...... (pieczęć podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/przedszkola/szkoły)..., dnia... (miejscowość) STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie W N I O S E K o refundację

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA AKTYWIZACYJNEGO za zatrudnienie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ZA Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 0 25 787 22 04, 0 25 781 71 30, fax.: 0 25 781 71 49 e-m ail: sekretar iat@pup.sokolowpodl.pl (pieczęć

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ... (pieczęć firmowa podmiotu)... (miejscowość, data)... (data wpływu wniosku) Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia 1 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w wysokości...

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia 1 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w wysokości... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Węgrów, dnia... (pieczęć podmiotu) Starosta Węgrowski za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w WĘGROWIE ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o refundację ze środków

Bardziej szczegółowo

o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego

o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego do Regulaminu POWIATOWY URZĄD PRACY W ROPCZYCACH ul. Najświętszej Marii Panny 2; 39-100 Ropczyce tel.172231660, fax172227569 rzro@praca.gov.pl www.bip.pup-ropczyce.pl... pieczęć firmowa wnioskodawcy WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie. ... (data wpływu)

Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie. ... (data wpływu) ... (data wpływu) Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie Podstawa prawna: WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O REFUNDACJĘ

WNIOSEK O REFUNDACJĘ ...... pieczęć nagłówkowa podmiotu miejscowość, data Uwaga! Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK O REFUNDACJĘ

Bardziej szczegółowo

... o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1),

... o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), ................................................. (pieczęć firmowa) Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSEK o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego/ych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O REFUNDACJĘ

WNIOSEK O REFUNDACJĘ ...... Oznaczenie producenta rolnego miejscowość, data Uwaga! Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK O REFUNDACJĘ

Bardziej szczegółowo

Wniosek w sprawie udzielenia z Funduszu Pracy refundacji

Wniosek w sprawie udzielenia z Funduszu Pracy refundacji Formularz F1-I/7-P/7/2 Obowiązuje od 107.2014r......., dnia... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) Starosta Powiatu Mieleckiego za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mielcu Wniosek w sprawie

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 4 40-852 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU NA UTWORZENIE STANOWISKA PRACY

Bardziej szczegółowo

Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu.

Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu. OŚWIADCZENIE Nr 1 P O D M I O T U P R O WA D Z Ą C E G O D Z I A Ł A L N O Ś Ć G O S P O D A R C Z Ą, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY Oświadczam, że: 1) nie zmniejszyłem w okresie 6 miesięcy bezpośrednio

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych . znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A 38-500 Sanok

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A 38-500 Sanok Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A 38-500 Sanok /pieczęć firmowa Wnioskodawcy/ WNIOSEK O REFUNDACJĘ kosztów wyposażenia / doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego na zasadach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. UWAGA! Czytelne, kompletne i precyzyjne wypełnienie wniosku umożliwi prawidłową jego ocenę!

WNIOSEK. UWAGA! Czytelne, kompletne i precyzyjne wypełnienie wniosku umożliwi prawidłową jego ocenę! Wpisano do rejestru pod nr... (wpisuje Urząd).. (pieczęć wnioskodawcy) Elbląg,. POWIATOWY URZĄD PRACY w Elblągu WNIOSEK w sprawie udzielenia refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego . ( pieczęć podmiotu) (miejscowość, data) STAROSTA GRÓJECKI ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W GRÓJCU W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA,

Bardziej szczegółowo

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH ... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Poddębicach WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Na podstawie art. 51,56,59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie Tarnów, dnia... WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: - ustawa z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie Tarnów, dnia... WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: - ustawa z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

... Bielsk Podlaski, dnia... (pieczęć firmowa) W N I O S E K

... Bielsk Podlaski, dnia... (pieczęć firmowa) W N I O S E K ... Bielsk Podlaski, dnia... (pieczęć firmowa) Powiatowy Urząd Pracy w Bielsku Podlaskim W N I O S E K o refundację kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za skierowanych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Powiatowy Urząd Pracy w Opatowie... pieczęć firmowa Wnioskodawcy Opatów dnia. WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Podstawy prawne: 1. Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z 2014r.,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych ...... (miejscowość, data) (pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych na zasadach określonych w art. 51, art. 56 oraz art. 59 ustawy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A /pieczęć firmowa pracodawcy/ Pieczęć Firmowa Wnioskodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A WNIOSEK o zawarcie umowy dotyczącej refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia,

Bardziej szczegółowo

... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) WNIOSEK. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) WNIOSEK. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do PUP...... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA za zatrudnienie skierowanego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia ... (pieczątka podmiotu) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ Dane wnioskodawcy: Kielce, dn... Pełna nazwa i adres wnioskodawcy:...... Siedziba firmy wnioskodawcy: Miejsce prowadzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Starosta Powiatu Starogardzkiego Powiatowy Urząd Pracy w Starogardzie Gd. ul. Kanałowa 3 tel. 58 72 707 11 wew. 36 (www.pup.starogard.pl).... (znak sprawy w rejestrze PUP) WNIOSEK o refundację ze środków

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy producentowi rolnemu kosztów wyposażenia lub doposażenia... stanowisk/a pracy (liczba stanowisk)

W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy producentowi rolnemu kosztów wyposażenia lub doposażenia... stanowisk/a pracy (liczba stanowisk) ...... (pieczęć producenta rolnego)..., dnia... (miejscowość) STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy producentowi

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY ul. Cmentarna 20, 39200 Dębica, tel. 146809100, fax. 146809103, email: sekretariat@pup.debica.pl... /pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy/ W N I O S E K o refundację ze środków

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY

POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY , POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY ul. Cmentarna 20, 39200 Dębica, tel. 146809100, fax. 146809103, email: sekretariat@pup.debica.pl... /pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy/ W N I O S E K o refundację ze środków

Bardziej szczegółowo

STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP w Krośnie Odrzańskim.

STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP w Krośnie Odrzańskim. Data wpływu wniosku do PUP... Kolejny nr w rejestrze... WNIOSKODAWCA (Nazwisko pracodawcy, pieczęć) Adres...... Nr Regon... Nr NIP... nr telefonu... nr faxu... STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA ... Pleszew, dnia..... Data wpływu wniosku do PUP... Pozycja w rejestrze zgłoszeń (wypełnia urząd) WNIOSKODAWCA... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE

Bardziej szczegółowo

... Gryfice, dn... / pieczęć wnioskodawcy/ W N I O S E K

... Gryfice, dn... / pieczęć wnioskodawcy/ W N I O S E K ... Gryfice, dn.... / pieczęć wnioskodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach W N I O S E K O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą albo niepublicznego przedszkola albo niepublicznej szkoły)

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą albo niepublicznego przedszkola albo niepublicznej szkoły) ...... pieczęć firmowa Wnioskodawcy (miejscowość i data) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Ustrzykach Dolnych O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ... Międzychód, dn.... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

1. Pełna nazwa zakładu pracy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności /dokładny adres/ Telefon... Fax...

1. Pełna nazwa zakładu pracy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności /dokładny adres/ Telefon... Fax... Dnia...... (pieczęć wnioskodawcy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych UWAGA! W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie.

Bardziej szczegółowo

Starosta Powiatu Mieleckiego za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mielcu

Starosta Powiatu Mieleckiego za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mielcu ... pieczęć firmowa Formularz PI.0017-1/2015 obowiązuje od dnia 19.01.2015r. Starosta Powiatu Mieleckiego za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mielcu WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Bardziej szczegółowo

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY POWIATOWY URZĄD PRACY W ROPCZYCACH ul. Najświętszej Marii Panny 2; 39-100 Ropczyce tel.172231660, fax172227569 rzro@praca.gov.pl www.bip.pup-ropczyce.pl... pieczęć firmowa wnioskodawcy WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH WNIOSEK Data. Powiatowy Urząd Pracy w Nidzicy O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH A) Informacja dotycząca pracodawcy 1. Pełna nazwa pracodawcy... 2. Adres siedziby pracodawcy... 3. Miejsce prowadzenia działalności

Bardziej szczegółowo

Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu.

Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu. O Ś W I A D C ZE N I E N r 1 P O D M I O T U P R O W A D ZĄ C E G O D ZI A Ł A L N O Ś Ć G O S P O D A R C ZĄ, N I E P U B L I C ZN E G O P R ZE D S ZK O L A L U B S ZK O Ł Y Oświadczam, że: 1) nie zmniejszyłem

Bardziej szczegółowo

Żywiec... WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEJ OSOBY BEZROBOTNEJ

Żywiec... WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEJ OSOBY BEZROBOTNEJ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kancelaria@pup.zywiec.pl.. Pieczęć podmiotu

Bardziej szczegółowo

(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie oraz podanie daty dokonania zmiany)

(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie oraz podanie daty dokonania zmiany) ... (pieczęć pracodawcy) Dzierzgoń, dnia... WNIOSEK o refundację kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne 1 należne od pracodawcy za skierowanych do pracy bezrobotnych do 30 roku życia,

Bardziej szczegółowo

... ( pieczęć Pracodawcy) ( miejscowość, data) WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA* LUB DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

... ( pieczęć Pracodawcy) ( miejscowość, data) WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA* LUB DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH ...... ( pieczęć Pracodawcy) ( miejscowość, data) POWIATOWY URZĄD PRACY W PODDĘBICACH WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA* LUB DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE.

B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE. ... (pieczęć podmiotu) Olesno, dnia. r. WNIOSEK w sprawie refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za skierowanego bezrobotnego, który nie ukończył 30

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia . znak sprawy: CI.5123..2015 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWINOUJŚCIU UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl Świnoujście, dnia... (pieczątka Pracodawcy/Przedsiębiorcy)

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kancelaria@pup.zywiec.pl Żywiec, dnia...

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy)

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy) WNIOSEK o refundację części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem bezrobotnego w ramach bonu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych (pieczątka firmowa Pracodawcy) (miejscowość, data) WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych 1 POWIATOWY URZĄD PRACY W BIŁGORAJU Podstawa prawna: 1) art. 51 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji

Bardziej szczegółowo

... ... Siedziba i adres Wnioskodawcy:... Tel...Fax...e-mail...

... ... Siedziba i adres Wnioskodawcy:... Tel...Fax...e-mail... Załączniki do wniosku: 1. Kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem: dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza oraz planuje się utworzyć stanowiska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ... ... rejestracyjną (imię i nazwisko, seria i numer dowodu osobistego)... ... ...

WNIOSEK ... ... rejestracyjną (imię i nazwisko, seria i numer dowodu osobistego)... ... ... Starosta Powiatu Starogardzkiego Powiatowy Urząd Pracy w Starogardzie Gd. ul. Kanałowa 3 tel. (058)5625622, e-mail: gdst@praca.gov.pl, (www.pup.starogard.pl) WNIOSEK.... (znak sprawy w rejestrze PUP) o

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych . /pieczęć pracodawcy/.. Miejscowość i data W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych POWIATOWY URZĄD PRACY W LĘBORKU ul. GDAŃSKA 35 Tel./059/8667-125, 8667-126 Podstawa prawna : -Ustawa z dnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH ..., dnia...... pozycja rejestru zgłoszeń data wpływu wniosku POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOWICZU WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH na zasadach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA BEZROBOTNEGO

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA BEZROBOTNEGO ... (miejscowość, data) Znak sprawy: CAZ.IRP.6200...2015 pieczęć wpływu wniosku do PUP WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA BEZROBOTNEGO Staż organizowany jest w oparciu o art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Adres siedziby albo miejsca zamieszkania: Numer telefonu:... z PUP: Numer REGON:...

WNIOSEK Adres siedziby albo miejsca zamieszkania: Numer telefonu:... z PUP: Numer REGON:... Załącznik Nr 3 do Regulaminu dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego..., dnia... r.... (Pieczęć firmowa Wnioskodawcy)... (data wpływu wniosku)...

Bardziej szczegółowo

... W N I O S E K O DOKONYWANIE Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

... W N I O S E K O DOKONYWANIE Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWIECIU...... numer wniosku (wypełnia Urząd) (pieczęć wnioskodawcy)... Starosta Świecki data wpływu wniosku (wypełnia Urząd) za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA Na zasadach

Bardziej szczegółowo

... Świnoujście, WNIOSEK

... Świnoujście, WNIOSEK ... Świnoujście, pieczęć podmiotu WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Świnoujściu ul. Wojska Polskiego 1/2A 72-600 Świnoujście pracodawcy lub przedsiębiorcy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego

Bardziej szczegółowo

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej . (numer w rejestrze Urzędu). (miejscowość i data) Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej WNIOSEK o zawarcie umowy przewidującej jednorazową refundację poniesionych kosztów z tytułu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH ..... Pieczątka zakładu pracy Miejscowość Data Starosta Grójecki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Podstawa prawna: art. 51 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych . znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla

Bardziej szczegółowo

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej . (numer w rejestrze Urzędu). (miejscowość i data) Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych na podstawie przepisu art. 51, 56, 59, 61a ustawy

Bardziej szczegółowo

(pieczęć firmowa Wnioskodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K

(pieczęć firmowa Wnioskodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K Chrzanów, dnia (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K W sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla

Bardziej szczegółowo

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK ......, dn.... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie pracodawcy/przedsiębiorcy o zawarcie umowy dotyczącej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki

Bardziej szczegółowo

... pieczęć nagłówkowa podmiotu miejscowość, data WNIOSEK O REFUNDACJĘ

... pieczęć nagłówkowa podmiotu miejscowość, data WNIOSEK O REFUNDACJĘ ...... pieczęć nagłówkowa podmiotu miejscowość, data WNIOSEK O REFUNDACJĘ Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Bardziej szczegółowo

..., dnia pieczęć firmowa wnioskodawcy

..., dnia pieczęć firmowa wnioskodawcy ... pieczęć firmowa wnioskodawcy..., dnia... Podstawa prawna: WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r.o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Nr akt:.. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo