Rak jajnika a częstość występowania nowotworu u kobiet w ciąży

Transkrypt

1 Rak jajnika a częstość występowania nowotworu u kobiet w ciąży Rak jajnika jest drugim co do częstości występowania nowotworem u kobiet w ciąży - 1/1000 porodów(1-3). Zwiększająca się wykrywalność guzów jajnika tłumaczy się rutynowym zastosowaniem badania ultrasonograficznego w wykrywaniu wad wrodzonych u dzieci, w którym jednocześnie diagnozuje się ten guz. Ogromna większość zmian w jajnikach to nowotwory łagodne - jedynie 2-5% jest złośliwych. Rak jajnika jest drugim co do częstości występowania nowotworem u kobiet w ciąży - 1/1000 porodów(1-3). Zwiększająca się wykrywalność guzów jajnika tłumaczy się rutynowym zastosowaniem badania ultrasonograficznego w wykrywaniu wad wrodzonych u dzieci, w którym jednocześnie diagnozuje się ten guz. Ogromna większość zmian w jajnikach to nowotwory łagodne - jedynie 2-5% jest złośliwych. Diagnostyka Większość pacjentek ma całkowicie asymptomatyczne guzy, które ujawniają się podczas badania przedmiotowego chorej, w trakcie badania ultrasonograficznego lub cesarskiego cięcia. Najczęściej zgłaszane dolegliwości to ból w podbrzuszu, wzrost obwodu talii, komplikacje podczas porodu oraz torsje lub objawy ostrego brzucha prowadzące nierzadko do laparotomii zwiadowczej (7-9). Pierwszym i najważniejszym badaniem jest badanie kliniczne wraz z ultrasonografią jamy brzusznej oraz przezpochwowe aparatem o wysokiej rozdzielczości. Obserwacja chorej i powtórzenie badania powinno nastąpić około tygodnia wieku ciążowego (11,12). Wykorzystywany jest także rezonans magnetyczny, jako technika nieszkodliwa dla płodu. Poza rutynowymi badaniami laboratoryjnymi należy zbadać poziom markera CA 125. Pamiętać jednak należy, że poziom tego markera ulega podwyższeniu w trakcie ciąży. W diagnostyce różnicowej guzów pierwotnych i przerzutowych należy wykonać gastroskopię i kolonoskopię oraz badanie piersi. Rzadko przy niepewnej diagnozie wykonuje się laparotomię zwiadowczą, przy objawach ostrego brzucha jest ona konieczna. Patomorfologia Znaczna większość nowotworów jajnika w ciąży jest rozpoznawana we wczesnym stadium, ograniczonym do tego narządu. Jednocześnie przeważają guzy łagodne. Z tych, które są złośliwe tj: nabłonkowy, zarodkowy, ze sznurów płciowych lub, bardzo rzadko, przerzut z innego ogniska (np. guz Krukenberga). Zwykle są one słabo zróżnicowane. Najczęstsze z nich są rak nabłonkowy i zarodkowy (2, 12,13). Rak nabłonkowy zwykle wykrywany jest we wczesnym stadium i niskim stopniu zróżnicowania histologicznego (4,6) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 Spośród raków zarodkowych najczęstszy jest dysgerminoma, rzadziej raki zatoki endodermalnej (2). Około 80% z tych przypadków to nowotwory ograniczone do jajnika w czasie ich zdiagnozowania. Poza tym opisano przypadki raka śluzotwórczego, o miejscowej złośliwości(14). Nie ma żadnych dowodów na to, że ciąża zmienia przebieg lub rokowanie w dysgerminoma. Natomiast opisano dwa przypadki szybkich zgonów pacjentek w drugim trymestrze ciąży spowodowanych nagłym rozwojem raka ze sznurów płciowych nie będącego dysgerminoma (15). Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych obserwowane u ciężarnych zwykle łagodnego charakteru, mogą imitować zmiany złośliwe. Leczenie U pacjentek, u których guz zostaje rozpoznany przed 16 tygodniem ciąży należy odczekać do tygodnia i ponownie wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i przezpochwowe. Jeśli zmiana ulega regresji ciąża powinna być nadal rutynowo prowadzona. W przypadku utrzymywania się zmian należy pacjentkę skierować cod ośrodka o wyższej referencyjności. Jeśli występują objawy skręcenia lub pęknięcia guza należy podjąć leczenie operacyjne bez względu na wiek ciążowy. Jeśli stwierdzamy niepodejrzaną torbiel prostą należy wnikliwie obserwować chorą, operacja jest wskazana jedynie w przypadku wystąpienia objawów ostrego brzucha lub jeśli zmiana narasta ze znaczna szybkością. Potworniaki jajnika należy obserwować, o ile jest to możliwe, do końca ciąży. Rozwiązanie powinno nastąpić poprzez cięcie cesarskie i wtedy należy usunąć zmianę. Przy podejrzanych guzach litych lub torbielowato litych postępowaniem z wyboru jest operacja z badaniem śródoperacyjnym,bez względu na okres ciąży, o ile nie pozostaje 2 tygodnie do rozwiązania oraz postęp choroby nie jest na bardzo gwałtowny. Dalsze postępowanie jest zależne od wyniku badania patomorfologicznego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 Tab.1 Postępowanie chirurgiczne w zależności od wyniku badania śródoperacyjnego u pacjentek z guzem jajnika w ciąży (16,17). W przypadku nowotworów germinalnych oraz nabłonkowych nowotworów złośliwych w stadiach II i więcej wskazana jest chemioterapia. Generalnie jest ona przeciwwskazana w pierwszym trymestrze, kiedy następuje organogeneza. Ryzyko zastosowania monoterapii w tym okresie zostało obliczone na 10%, zaś terapii skojarzonej na 25 % (18,19). Stosowane dawki leków w drugim i trzecim trymestrze wahają się pomiędzy 75 a 90%(20). Nowotwory nabłonkowe jajnika u ciężarnych o malej złośliwości zwykle maja dobre rokowanie i nie wymagają zastosowania chemioterapii. Pojedyncze doniesienia mówią o pozytywnych wynikach pooperacyjnego zastosowania cisplastyny lub leczenia uzupełniającego cisplastyną i cyklofosfamidem w trzecim trymestrze ciąży. Dzieci urodzone z tych ciąż były zdrowe (21-25). Rokowanie Rokowanie pacjentek w ciąży w porównaniu z pacjentkami w tym samym stadium zaawansowania choroby i stadium histologicznej dojrzałości jest identyczne, a nawet w związku z młodym wiekiem chorych, oraz wyższa częstością łagodnych guzów i szybka diagnostyka poprawiają to rokowanie Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 Wpływ leczenia na płód Większość noworodków matek z nowotworami jajnika leczonych chemioterapią w ciąży rodzi się z niską masą urodzeniową oraz przed terminem, zwiększony jest odsetek porodów martwych płodów, neutropenią noworodków i alopecją (4). Karmienie piersią Poleca się przerwanie karmienia piersią podczas chemioterapii ze względu na przenikanie jej składników do mleka i związane z tym ryzyko ich teratogenności. 1. Boulay R, Podczaski E. Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstetric and Gynecology Clinics of North America. 25(2):385-99, Beischer NA, Buttery BW, Fortune DW, et al. Growth and malignancy of ovarian tumors in pregnancy. Aust N Z Obstet Gynaecol 1971;11: White KC. Ovarian tumors in pregnancy: a private hospital ten year survey. Am J Obstet Gynecol 1973;116: Munnell EW. Primary ovarian cancer associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1963;6: Ashkenazy M, Kessler I, Czernobilsky B, et al. Ovarian tumors in pregnancy. Int J Obstet Gynecol 1988;27: El Yahia AR, Rahman J, Rahman MS, et al. Ovarian tumors in pregnancy. Aust NZ J Obstet Gynecol 1991;31: Norton JA, Levin B, Jensen RT. Cancer of the endocrine system. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, ed. Cancer: principles and practice of oncology. 4 ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993: Rosvoll R, Winship T. Thyroid carcinoma and pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1965;121: Schneider V. Arias-Stella reaction of the endocervix: Frequency and location. Acta Cytol 1981;25: Sherer DM, Eisenberg C, Abulafia O. Transabdominal application of transvaginal transducer enhancing depiction of mature cystic teratoma at 34 weeks' gestation. American Journal of Perinatology.16(7):361-3, Asteris CT, DeGroot L. Thyroid cancer: relationship to radiation exposure and to pregnancy. J Reprod Med 1976;17: Dgani R, Shoham Z, Atar E, et al. Ovarian carcinoma during pregnancy: a study of 23 cases in Israel between the years 1960 and Gynae Oncol 1989;33: Creasman WT, Rutledge F, Smith JP. Carcinoma of the ovary associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1971;38: Mooney J, Silva E, Tornos C, Gershenson D. Unusual features of serous neoplasms of low malignant potential during pregnancy. Gynecologic Oncology. 65(1):30-5, Bakri YN, Ezzat A, Akhtar, Dohami, Zahrani. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur. Journal of Obstetrics, Gynecology & Repr. Biology.90(1):87-91, Zanotti K, Belinson J, Kennedy A. Treatment of gynecological cancers in pregnancy. Seminars in Oncology,Vol.27,No6, American College of Obstetrician and Gynecologists: Ovarian Cancer. Educational Bulletin 250,Washington, DC Nicholson H. Cytotoxic drugs in pregnancy: review of reported cases. J Obstet Gynecol Br Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 Commonwealth 1968;75: Doll DC, Ringenberg S, Yarbro DW. Management of cancer during pregnancy. Arch Intern Med 1988;148: Williams SD: Chemotherapy of ovarian germ cell tumors. Hematol. Oncol Clin North Am 5: , Malfetano JH, Goldkrand JW. Cis-platinum combination chemotherapy during pregnancy for advanced epithelial ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1990;75: King LA, Nevin PC, Williams PP, et al. Treatment of advanced epithelial ovarian carcinoma in pregnancy with cisplatin-based chemotherapy. Gynecol Oncol 1991;41: Henderson CE, Elia G, Garfinkel D, et al. Platinum chemotherapy during pregnancy for serous cystadenocarcinoma of the ovary : Koc ON, McFee M, Gerson SL. Detection of platinum-dna adducts in cord blood lymphocytes following in utero platinum exposure. Eur J Cancer 1994;30A: Bayhan G, Aban M, et al : Cis-platinum combination chemotherapy during pregnancy for mucinous cystadenocarcinoma of the ovary. Case report. Eur J Gyn Oncol 20: , Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5