Program treningu w zakresie rozpoznawania i krótkiej interwencji Cele i zadania Plany sesji Notatki w tle Dokumenty robocze Przeźrocza

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Program treningu w zakresie rozpoznawania i krótkiej interwencji Cele i zadania Plany sesji Notatki w tle Dokumenty robocze Przeźrocza"

Transkrypt

1 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Cele i zadania Plany sesji Noaki w le Dokumeny robocze Przeźrocza

2 Tłumaczenie: Krzyszof Pacholik Redakcja naukowa: Maciej Godycki-Ćwirko, Arur Mierzecki Projek ypograficzny: Karol Łoocki Skład i łamanie: Joanna Komorowska Pro-Forma Sp. z o.o. Copyrigh 2005 Anderson, P., Gual, A., Colom, J. Deparmen of Healh of he Governmen of Caalonia, Barcelona Copyrigh polskie łumaczenie Wydawnicwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa 2008 Podręcznik polecany przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce ISBN Druk i oprawa: Opolgraf SA Książki Wydawnicwa można zamawiać lisownie lub faksem: Dział Dysrybucji Wydawnicwa Edukacyjnego PARPAMEDIA ul. Szczokarska 48a Warszawa el./fax: (22) lub mailem:

3 Spis reêci I. Przedmowa i uwagi ogólne Uwagi dla renera II. Sesja pierwsza Wprowadzenie i pojęcia podsawowe III. Sesja druga Wczesne rozpoznawanie IV. Sesja rzecia i czwara Króka Inerwencja I V. Sesja piąa Uzależnienie od alkoholu VI. Sesja szósa Wdrażanie Programu Alkoholowego WRKI VII. Dokumeny robocze Zdrowie a koszy społeczne Wyjaśnienie Porcje sandardowe i wzorce picia Rozpoznawanie ryzykownego i szkodliwego spożywania alkoholu Narzędzia do rozpoznawania Ćwiczenie w grupach Skueczność Krókich Inerwencji Wyjaśnienie Model eapów zmiany Procesy zmiany Ćwiczenie eapów zmian w grupach: zagadnienia do dyskusji Ćwiczenie eapów zmian w grupach: reakcje Syl komunikowania się w relacji pomagania Sraegie owierające Podsawowe składowe Krókich Inerwencji Zapobieganie nawroom: pomoc ludziom w powrocie do zdrowienia Kryeria diagnosyczne uzależnienia od alkoholu Farmakologiczne leczenie uzależnienia od alkoholu Arkusz oceny VIII. Przeźrocza IX. Bibliografia X. Podziękowania

4 Niniejszy dokumen przygoowany zosał przez Anoniego Guala, Peera Andersona, Lidię Segurę i Joana Coloma na rzecz sieci Europejskiego Projeku w Podsawowej Opiece Zdrowonej Doyczącego Alkoholu (Primary Healh Care European Projec on Alcohol PHEPA) i jes wynikiem ego projeku. Projek PHEPA współfinansowany jes przez Komisję Europejską oraz Deparamen Zdrowia Rządu Kaalonii (Hiszpania). W projekcie uczesniczą przedsawiciele 17 krajów europejskich. Odpowiedzialność za reść ego dokumenu spoczywa na auorach, a reść nie reprezenuje poglądów Komisji Europejskiej. Komisja Europejska nie odpowiada również za jakikolwiek użyek czyniony z informacji w nim zawarych. Więcej informacji, a akże elekroniczną wersję dokumenu, można pobrać ze srony: hp://www.phepa.ne Dokumen en należy cyować jako: Gual, A., Anderson, P., Segura, L., Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Healh Care: Training Programme on Idenificaion and Brief Inervenions Deparmen of Healh of he Governmen of Caalonia: Barcelona D.L B Deparamen Zdrowia Rządu Kaalonii Barcelona, hp://www.phepa.ne Projek okładki: Xavier Cañadell

5 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji PRZEDMOWA I UWAGI OGÓLNE Uwagi dla renera Niniejszy podręcznik powsał w wyniku wspólnego wysiłku naukowców i profesjonalisów uczesniczących w europejskim projekcie PHEPA. Alkohol jes jednym z najważniejszych uwarunkowań zdrowia na świecie, zaś podsawowa opieka zdrowona (POZ) pełni osiową rolę w zapobieganiu i minimalizowaniu większości szkód powodowanych przez alkohol. Niniejszy podręcznik sawia sobie za cel zwiększanie umiejęności, wiedzy, posaw i moywacji profesjonalisów POZ sających wobec wyzwań, kórych źródłem są pacjenci pijący alkohol w sposób ryzykowny i szkodliwy. Problemy związane z alkoholem częso są niedosaecznie rozpoznawane w warunkach POZ i zwykle zapomina się o piciu ryzykownym. Lekarze rodzinni mają skłonność do skupiania się na najpoważniejszych i najbardziej widocznych problemach związanych z alkoholem, zapominając częso o działaniach zapobiegawczych, kóre powinny być ruynowo podejmowane wobec osób pijących ryzykownie i szkodliwie. Opierając się na akim założeniu, podręcznik niniejszy sara się przedsawiać problemy alkoholowe jako coninuum rozciągające się od picia ryzykownego, a sięgające po silne uzależnienie. I choć uzależnienie od alkoholu jes omówione w Sesji V, prioryeem podręcznika są echniki rozpoznawania i krókiej inerwencji, kóre okazały się efekywne w odniesieniu do koszów w warunkach POZ. Niniejszy podręcznik szkoleniowy jes jednym z produków projeku PHEPA (Europejski Projek w Podsawowej Opiece Zdrowonej Doyczący Alkoholu) (hp://www.phepa.ne), mającego na celu inegrację promujących zdrowie inerwencji doyczących ryzykownego i szkodliwego spożywania alkoholu z codzienną kliniczną prakyką profesjonalisów podsawowej opieki zdrowonej. Europa znajduje się obecnie w rakcie isonego procesu inegracyjnego zmierzającego ku harmonizacji, kóry obejmuje akże wzorce picia. Projek PHEPA przyczynia się do harmonizacji odpowiedzi na problemy związane z alkoholem, uwzględniając różnice, z powodu kórych konieczne jes dososowanie pakieu reningowego do specyfiki poszczególnych krajów. Różnice e odnoszą się nie ylko do rodzajów napojów alkoholowych czy wzorców picia, ale również do organizacji POZ i placówek specjalisycznych zajmujących się uzależnieniem od alkoholu. Rekomendujemy zaem sanowczo, aby każdy rener dososowywał rdzeń zawarości niniejszego pakieu reningowego do własnego sylu reningowego, do różniących się porzeb uczesników kursu, a akże do specyfiki kraju. Inspiracją dla poszczególnych części ego podręcznika był Zespołowy Projek WHO Doyczący Rozpoznawania i Posępowania z Problemami Związanymi z Alkoholem w Podsawowej Opiece Zdrowonej (hp://www.who- -alcohol-phaseiv.ne). W ramach ego badania upowszechnianie rozpoznawania i krókiej inerwencji posrzega się jako powolny, niekiedy rudny i powarzany proces. Z ego powodu przyjęo założenie, że lepszym podejściem jes wyznaczanie skromniejszych, lecz wykonalnych zadań niż dążenie do zmian radykalnych. Jeżeli w wyniku reningu profesjonaliści POZ zaczną zmieniać błędne pojęcia 5

6 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona doyczące alkoholu, rener powinien czuć się usaysfakcjonowany. Jak korzysać z podręcznika? Układ niniejszego podręcznika inspirowany jes Pakieem Umiejęności Dokonywania Zmiany [Skills for Change Package] WHO (Mason i Hun 1997). Każdej z sześciu sesji reningowych podręcznik przyporządkowuje pięć odrębnych sekcji, co umożliwia renerowi przygoowanie ich na różnym poziomie reningowym: Sekcja Wyznaczniki i cele zesawia główne zadania, jakie należy wykonać podczas sesji, a akże zesawia maeriały (Przeźrocza i Uloki) do wykorzysania. Sekcja Plan sesji wskazuje renerowi różne emay do omówienia podczas sesji oraz podaje zalecany czas dla omówienia każdego z nich. W zakresie każdego z emaów rener znajdzie szczegółową informację doyczącą ego, jak rozwinąć dany ema oraz jakimi maeriałami się posłużyć. Chociaż prezenowany plan nie jes zby ścisły, rener powinien mieć świadomość szerokiego zakresu emaów do poruszenia oraz ograniczonej ilości czasu przeznaczonego zazwyczaj na szkolenie. Sekcja Noaki w le dosarcza szczegółowych objaśnień i wskazówek, jak poprowadzić każdą z poszczególnych części sesji. Sekcja Dokumeny robocze dosarcza szczegółowych informacji o emaach do opanowania w każdej sesji. Sekcja Przeźrocza oferuje pomoce wizualne do objaśnienia każdej sesji. Na koniec przypomnieć należy, że chociaż podręcznik uwzględnia najbardziej akualne dosępne powierdzone dane, w lieraurze nieusannie będą pojawiały się nowe faky i powierdzone dane. Zachęcamy renerów, aby w reść swoich sesji włączali wszelkie ważne nowe wyniki. Zachęcamy do regularnego sprawdzania srony inerneowej Europejskiego Projeku w Podsawowej Opiece Zdrowonej Doyczącego Alkoholu (PHEPA): hp://www.phepa.ne 6

7 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji SESJA PIERWSZA Wprowadzenie i poj cia podsawowe Cel CEL I ZADANIA Przedsawienie siebie i programu. Obudzenie zaineresowania sprawami alkoholowymi. Zadania Na zakończenie sesji uczesnicy będą: Znać ogólne zadania kursu. Wiedzieć, jak idenyfikować swoje porzeby i zaineresowania doyczące posępowania z problemami alkoholowymi. Umieć opisywać spożycie alkoholu w kaegoriach porcji sandardowych. Wiedzieć, jak opisać rodzaj porzebnej inerwencji w zależności od wzorca picia. Maeriał Dokumeny robocze 1. Koszy zdrowone i społeczne. 2. Porcje sandardowe i wzorce picia. Przeźrocza 1. Program reningu. 2. Treści programu reningu. 3. Zarys sesji pierwszej. 4. Zespołowy Projek WHO Doyczący Rozpoznawania i Posępowania z Problemami Związanymi z Alkoholem w Podsawowej Opiece Zdrowonej (hp://who alcohol phaseiv.ne). 5. Projek PHEPA (hp://www.phepa.ne). 6. Alkohol jako czynnik ryzyka złego sanu zdrowia (I). 7. Alkohol jako czynnik ryzyka złego sanu zdrowia (II). 8. Odseek mężczyzn w Europie z określonym schorzeniem. 9. Ryzyko raka piersi u kobie. 10. Ryzyko choroby wieńcowej serca. 11. Analiza koszów i korzyści. 12. Porcje sandardowe. 13. Wzorce picia. 14. Poziomy ryzyka i kryeria inerwencji. 7

8 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona PLAN SESJI PIERWSZEJ: Wprowadzenie i pojęcia podsawowe Czas Meody 10 min. 1) Przedsaw siebie i program reningu Podaj imię i nazwisko, zawód oraz nazwę ośrodka, w kórym pracujesz. Przedsaw króko zarysy sesji (Przeźrocza 1, 2 i 3) oraz sposób, w jaki będą prowadzone. Wyjaśnij, że kurs jes częścią europejskiego projeku PHEPA i związany jes z Zespołowym Badaniem WHO Doyczącym Alkoholu i POZ; zwięźle przedsaw ich dokonania (Przeźrocza 4 5). Rozdaj uczesnikom maeriały i króko je opisz. 5 min. 2) Koszy zdrowone i społeczne wyjaśnienie Spróbuj podać jasny, zsumowany obraz koszów i szkód powodowanych spożywaniem alkoholu. Możesz odwołać się do Dokumenu Roboczego 1 oraz Przeźroczy Podaj dane doyczące regionu i kraju (o ile są dosępne). 3) Dyskusja na ema alkoholu i Podsawowej Opieki Zdrowonej W ym punkcie sprowokuj rozwinięcie się owarej dyskusji doyczącej nasępujących rzech aspeków: 5 min. 1. Specyficzne problemy powodowane przez alkohol, kóre spoykane są przez uczesników kursu w swoich placówkach. 5 min. 2. Doychczasowe reakcje na e problemy. 5 min. 3. Nowe inicjaywy, kóre można podjąć oraz zasoby konieczne do zajęcia się problemami alkoholowymi. Zapisz wszyskie pomysły. Poproś grupę, aby w każdym z wymienionych aspeków uzgodniła 5 najważniejszych pomysłów, a nasępnie wypisz je na ablicy. Rzeczą zasadniczą jes rozpoznanie emaów isonych dla szkolonych. 10 min. 4) Porcje sandardowe i wzorce picia Będziesz musiał przedsawić poziomy ryzykownego spożycia oraz omówić pojęcie porcji sandardowej (Przeźrocze 12). Wszyskie niezbędne informacje zaware są w Dokumencie Roboczym 2. Nasępnie wyjaśnij króko pojęcia picia ryzykownego i szkodliwego ak, jak o przedsawiono na Przeźroczu 13. 8

9 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji 10 min. 5) Poziomy ryzyka oraz kryeria inerwencji Omów, opierając się na klasyfikacji WHO, różne ypy osób pijących, kóre możemy spokać oraz rodzaj inerwencji, kórą należy zasosować w każdym przypadku. Przeźrocze 14 dosarczy wszyskich koniecznych informacji. Omów z grupą proponowane posacie inerwencji, jak również ich sosowność i przydaność dla uczesników. W razie konieczności, dososuj podawane informacje do sandardów swojego kraju. 5 min. 6) Podsumowanie Króko podsumuj całą sesję uwypuklając fak, że alkohol nie ylko prowadzi do koszów, lecz akże do szeregu problemów, z kórymi niekiedy rudno sobie poradzić. Wyjaśnij, że będziemy mówić o alkoholu i zdrowiu (a nie po prosu o uzależnieniu od alkoholu). Podkreśl, że kurs będzie użyeczny dla uczesników, dosarczając im sosownych umiejęności i narzędzi. NOTATKI W TLE 1) Przedsaw siebie i program reningu Jeżeli szkolenie odbywa się w placówce podsawowej opieki zdrowonej, o jego uczesnicy z pewnością się znają. Porzebne będzie wedy jedynie nawiązanie właściwego konaku między nimi a prowadzącym. W przypadku, gdy uczesniczący się nie znają, niezbędne będzie krókie przedsawienie się wszyskich. Możemy zacząć od przedsawienia się i poproszenia uczesników o uczynienie ego samego. Możesz zasugerować zwracanie się do siebie po imieniu (odnosi się o zarówno do prowadzących, jak i do uczesników); en sopień poufałości uławi dyskusje na forum grupy oraz dzielenie się rudnościami, jakich doświadczać mogą uczesnicy w rakcie kursu. Ważną rzeczą jes wyjaśnienie, że kurs zakłada współudział szkolonych, odwołuje się do ich akualnej wiedzy, ale akże dosarcza nowej wiedzy. Podsawowymi regułami kursu będzie o, że uczesnicy pomagają sobie wzajemnie w przyswajaniu nowej wiedzy oraz dzielą się swoimi pomysłami i znajomością emau. Typowa lisa podsawowych reguł obejmie nasępujące: Szanuj poufność podczas ćwiczeń. Nie omawiaj spraw osobisych uczesników z kimkolwiek spoza kursu. Szanuj cudzy punk widzenia, nawe jeśli się z nim nie zgadzasz. Przybywaj na zajęcia punkualnie i wracaj niezwłocznie po zakończeniu przerw. W czasie dyskusji na forum grupy zabieraj głos pojedynczo oraz uważnie wysłuchuj opinii innych osób. Szanuj różnice. Pyaj, jeżeli masz jakiekolwiek wąpliwości. Dobrym pomysłem będzie przypomnienie uczesnikom, że kurs nie jes serią oddzielnych seminariów, lecz sanowi spójną całość. 9

10 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Każda sesja ma związek z już odbyą oraz z sesjami, kóre dopiero się odbędą. Uczesnicy muszą zdobyć się na wysiłek wzięcia udziału we wszyskich. Podkreśl, że oczekiwane jes akywne uczesnicwo szkolonych w ćwiczeniach, gdyż nie jes możliwe wypróbowywanie nowych sraegii wobec pacjenów, jeśli nie przećwiczy się ich najpierw w rakcie sesji. Upewnij uczesników, że nik ko nie będzie chciał brać udziału w ćwiczeniach nie będzie do ego zmuszany. Przedsawienie całościowego planu kursu oraz usyuowanie go w obrębie projeku PHEPA i Zespołowego Projeku WHO uławi uczesniczącym docenienie ciągłości przeprowadzonych działań. 2) Koszy zdrowone i społeczne wyjaśnienie Na począku należy króko skomenować porzebę zajmowania się problemami alkoholowymi (WHO 2002a; Anderson i wsp. 2005). Możesz posłużyć się Dokumenem Roboczym 1 i Przeźroczami 6 11 wskazanymi w planie sesji. Szczególny nacisk połóż na szkody i zaburzenia powodowane spożywaniem alkoholu. 3) Dyskusja na ema alkoholu i Podsawowej Opieki Zdrowonej Powinieneś zarezerwować około 15 minu na przedyskuowanie realiów i obaw, jakie problem spożywania alkoholu rodzi w placówce podsawowej opieki zdrowonej szkolonego, aby dososować swoją inerwencję do sosownych porzeb i charakerysycznych elemenów. Zorganizowanie dyskusji uławi zebranie jak największej liczby opinii, kóre powinieneś nasępnie wypisać na dużym arkuszu papieru. Na zakończenie możesz poprosić uczesników o uzgodnienie 5-ciu najważniejszych pomysłów, bądź eż o zaproponowanie lepszego określenia zgłaszanych problemów. Od czasu do czasu przydane może być krókie podsumowywanie zgłaszanych kwesii w formie diagramu. Uczesnicy będą czuli wedy, że rozumiemy ich i czynnie zwracamy uwagę na ich komenarze (a nie jedynie je odnoowujemy). Zachęci o akże grupę do kwalifikowania i dalszego łączenia ze sobą pomysłów. Kończąc ę dyskusję uczesnicy powinni mieć poczucie, że kurs uwzględni ich porzeby doyczące emaów związanych z alkoholem. 4) Porcje sandardowe i wzorce picia Odwołując się do specyfiki własnego kraju, wyjaśnij pojęcie porcji sandardowej (Przeźrocze 12). Uwypuklij aspek poświęcania uaj dokładności pomiaru na rzecz jego prosoy. Wprowadź pojęcie wzorców spożywania alkoholu (Dokumen Roboczy 2 oraz Przeźrocze 13) oraz upewnij się, że szkoleni rozumieją różnicę między pijącym ryzykownie, pijącym szkodliwie oraz osobą uzależnioną od alkoholu (poświęć emu szczególną uwagę, ponieważ na ogół szkoleni wykazują skłonność do mylenia pojęć i przyjmowania, że osoby pijące ryzykownie i szkodliwie oraz osoby uzależnione od alkoholu są do siebie bardzo podobne ). Przydane może być zaznaczenie, że nawe ludzie, kórzy spożywają alkohol ylko przy pewnych okazjach, swarzać mogą problemy zarówno sobie, jak i innym. Z ego eż powodu bardziej właściwe jes rozważanie promocji zdrowia w szerszym znaczeniu niż ylko skupianie się na problemach uzależnienia od alkoholu. 5) Poziomy ryzyka i kryeria inerwencji Konieczne jes krókie wyjaśnienie opare na Przeźroczu 14. Pamięaj, że w nasępnych 10

11 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji sesjach szczegółowo wprowadzisz pojęcia oraz kryeria rozpoznania i inerwencji. Dlaego obecnie powinieneś zarysować jedynie ogólny obraz. Miej na uwadze, że jes o jedynie sesja wprowadzająca, w czasie kórej próbujemy się nawzajem poznać i w rakcie kórej próbujemy zdefiniować szkody powodowane spożywaniem alkoholu. Na ym poziomie dyskusja powinna mieć charaker eoreyczny. Dopiero w rakcie dalszych zajęć zajmiesz się prakyczną sroną problemu omawiając poziomy wdrażania w miejscach pracy szkolonych. 6) Podsumowanie W ym miejscu prowadzący może jeszcze raz odnieść się do celów sesji i sopniowo podsumować podsawowe idee, kóre się pojawiły. Ważne jes podkreślenie, że w czasie reningu zajmiemy się alkoholem w aspekcie całościowym, wprowadzając dwie uzupełniające się idee: 1) program reningu próbuje dosarczyć szkolonym użyecznych narzędzi do zajmowania się problemami alkoholowymi w ich ooczeniu oraz 2) choć kurs nie skupia się na uzależnieniu od alkoholu, a raczej na promocji zdrowia, nie można ego osiągnąć bez zajęcia się również najcięższymi przypadkami. 11

12 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona SESJA DRUGA Wczesne rozpoznawanie Cel CEL I ZADANIA Dosarczenie szkolonym ramowego opracowania dla rozumienia różnych rodzajów problemów związanych ze spożywaniem alkoholu oraz udosępnienie im narzędzi do rozpoznawania. Zadania Na zakończenie sesji szkolony będzie w sanie: Opisać problemy związane ze spożywaniem alkoholu. Posłużyć się esem AUDIT i AUDIT-C. Można mu będzie przedsawić akże es SIAC (Sysemayczny Wywiad doyczący Spożycia Alkoholu; ang. Sysemaic Inerview on Alcohol Consumpion) lub jakiś inny, poddany walidacji kwesionariusz do rozpoznawania picia ryzykownego oceniający ilość/częsość. Odróżniać różne poziomy wdrażania rozpoznawania. Maeriał Dokumeny robocze: 3. Rozpoznawanie ryzykownego i szkodliwego używania alkoholu. 4. Narzędzia rozpoznawania ćwiczenie w grupie. 5. Skueczność krókich inerwencji wyjaśnienie. Przeźrocza: 15. Zarys sesji drugiej. 16 i 17. Kwesionariusz AUDIT. 18. Kwesionariusz AUDIT-C. 19. Kwesionariusz SIAC. 20. Poziomy wdrażania. 21. Efekywność odniesiona do koszów (I). 22. Efekywność odniesiona do koszów (II). 12

13 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji PLAN SESJI DRUGIEJ: Wczesne rozpoznawanie Czas Meody 5 min. 1) Wsęp Rozpocznij podsumowaniem sesji poprzedniej oraz poproś o ewenualne pyania. Celem zminimalizowania oporu wyjaśnij, że przy wdrażaniu sraegii wczesnego rozpoznawania isnieją różne opcje do wyboru. Jednocześnie pokaż Przeźrocze min. 2) Rozpoznawanie ryzykownego i szkodliwego używania alkoholu Poleć uczesnikom zapoznanie się z Dokumenem Roboczym 3. Wyjaśnij, jak przygoować rejesr spożycia w porcjach sandardowych. Prezenując Przeźrocza 16 19, podaj szkolonym niezbędne insrukcje do posłużenia się esem AUDIT oraz kwesionariuszem SIAC. Ten osani można zasąpić jakimkolwiek innym sandardowym kwesionariuszem do oceny ilości/częsości poddanym walidacji w woim kraju. Dodaj o, co jes konieczne, sosując Dokumen Roboczy min. 3) Narzędzia rozpoznawania ćwiczenie w grupie Podziel uczesników na rzy grupy oraz wyjaśnij, że prowadzimy w parach ćwiczenie rozpoznawania z wywiadem symulowanym. Jedna z grup posłuży się esem AUDIT, inna esem AUDIT-C, a inna użyje kwesionariusza SIAC (lub jego odpowiednika w danym kraju). Wszyscy szkoleni odgrywający rolę pacjena powinni posłużyć się modelem przypadku opisanym w Dokumencie Roboczym min. Na zakończenie zanouj na dużym arkuszu papieru wyniki esów AUDIT, AUDIT-C i kwesionariusza SIAC oraz skomenuj różnice pomiędzy ymi rzema meodami, pyania, sosowalność ip. Szczególną uwagę zwróć na czas związany z każdą z ych echnik. Spróbuj uzyskać informacje zwrone na ema pozyywnych aspeków ych narzędzi. Poproś szkolonych, aby zgodnie z Przeźroczem 14 posawili rozpoznanie i króko omówili, kóra forma inerwencji byłaby konieczna. 10 min. 4) Poziomy wdrażania Zaproponuj króką, 5-minuową wymianę poglądów doyczącą ego, na ile wybiórcze powinno być rozpoznawanie prowadzone w placówce opieki zdrowonej szkolonych i poproś ich o sprecyzowanie roli każdego z profesjonalisów (lekarza, pielę- 13

14 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona gniarki id.). Na koniec użyj Przeźrocza 20 do opisania rzech poziomów wdrażania wyżej opisanych form inerwencji. 5 min. 5) Skueczność krókich inerwencji wyjaśnienia Zrób krókie wprowadzenie komenując kluczowe wyniki badań z ego zakresu. Wspieraj się Dokumenem Roboczym 5 oraz Przeźroczami 21 i 22. Na zakończenie sesji wskaż uczesnikom dodakowe źródła dalszych wiadomości. 1) Wsęp NOTATKI W TLE Aby nie prowokować posawy obronnej, ważne jes uprzedzenie z góry naszych słuchaczy, że narzędzi rozpoznawania można używać z różnym sopniem inensywności. Aby wyjaśnić ę ideę, użyj Przeźrocza 20. 2) Rozpoznanie ryzykownego i szkodliwego spożywania alkoholu W ym punkcie musisz upewnić się, że każdy rozumie, jak posłużyć się esem AUDIT (Bohn i wsp. 1995) oraz esem AUDIT-C (Bush i wsp. 1998), a akże równoważnikami porcji sandardowej najczęściej spożywanych rodzajów napojów alkoholowych. Profesjonaliści POZ dosyć częso preferują kwesionariusze oceny ilości/częsości. Powszechne saje się eż odnoowywanie spożycia alkoholu w ujęciu ilość/częsość w kompuerowej dokumenacji medycznej. Z ego powodu sugerujemy akże zaoferowanie jako alernaywy kwesionariusza SIAC (Gual i wsp. 2001) lub podobnego narzędzia akualnie sosowanego w woim kraju. Szkolonym może się w ym momencie przydać Dokumen Roboczy 3. 3) Narzędzia rozpoznawania ćwiczenie w grupie Zorganizowanie grup musi przebiegać szybko, ponieważ nie dysponujemy zby dużą ilością czasu. Jeżeli masz więcej czasu, można ćwiczenie rozszerzyć, a grupę podzielić na pary, co umożliwi przeprowadzenie wywiadu symulowanego. W rakcie ego ćwiczenia (Dokumen Roboczy 4) będziesz mógł sprawdzić, czy uczesnicy rzeczywiście rozumieją różnice między rzema wzorcami picia, a akże omówić wszyskie za i przeciw każdej z meod przesiewu. Spróbuj wzmocnić każdą pozyywną informację zwroną orzymaną od słuchaczy w odniesieniu do narzędzi przesiewowych. 4) Poziomy wdrażania W ym punkcie powinieneś przypomnieć uprzednie nasawienie grupy do przesiewu oraz objaśnić różne poziomy wdrażania (Przeźrocze 20). Wyjaśnij, że kończąc kurs będą mogli wybrać poziom najlepiej odpowiadający ich porzebom inerwencji. 5) Efekywność krókich inerwencji wyjaśnienie Podane uaj szczegóły zależeć będą od porzeb i zaineresowań grupy. Poleca się wspomnienie (lub dodanie do Dokumenu Robo- 14

15 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji czego 5) wszyskich lokalnych projeków badawczych lub ich wyników opublikowanych od momenu przygoowania niniejszego podręcznika. W zależności od ypu słuchaczy rener może rozważyć przeniesienie ego punku przed poprzedni (czyli przed punk 4). Tak czy inaczej, rekomendujemy użycie informacji naukowych dla wsparcia zgłaszanych przez grupę propozycji doyczących poziomów wdrażania, nie rekomendujemy naomias posługiwania się nimi w celu kierowania uwagi grupy ku wyższym poziomom przesiewu. 15

16 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona SESJE TRZECIA I CZWARTA Króka Inerwencja I Cel CEL I ZADANIA Dosarczenie ogólnego obrazu, jak prowadzić króką inerwencję w celu zmniejszenia spożycia alkoholu, w oparciu o model eapów zmiany, sosując podejście moywacyjne. Zadania Na zakończenie ych dwóch sesji szkoleni będą znali: Eapy oraz procesy zmiany według modelu Prochaski i DiClemene. To, jak usanowić relację pomagania. To, jak różne syle inerwencji sosowane przez profesjonalisów opieki zdrowonej mogą wzmacniać lub osłabiać opór u pacjenów. Podsawowe składowe Krókich Inerwencji. Różnice między Minimalną a Króką Inerwencją. Jak radzić sobie z nawroem. Maeriał Duży arkusz papieru i pisak albo ablica i kreda. Dokumeny robocze 6. Model Eapów Zmiany. 7. Procesy zmiany. 8. Ćwiczenie grupowe eapów zmiany: pyania do dyskusji. 9. Ćwiczenie grupowe eapów zmiany: odpowiedzi. 10. Syl komunikowania się w relacji pomagania. 11. Sraegie owierania. 12. Podsawowe składowe Krókich Inerwencji. 13. Zapobieganie nawroom: pomaganie ludziom w powrocie do zdrowienia. Przeźrocza 23. Zarys sesji rzeciej. 24. Model Eapów Zmiany. 25. Eapy zmiany i cele erapii. 26. Procesy zmiany. 27. Minimalna a Króka Inerwencja. 28. Minimalne Inerwencje. 29. Model Komunikacji. 30. Zarys sesji czwarej. 31. Sraegie owierające. 32. Podsawowe składowe Krókich Inerwencji. 33. Co wyzwala nawró? 34. Pomaganie ludziom w powrocie do zdrowienia. 16

17 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji PLAN SESJI TRZECIEJ: Króka Inerwencja I Czas Meody 3 min. 1) Wsęp do sesji rzeciej Podsumuj poprzednie sesje i przedsaw reść sesji rzeciej za pomocą Przeźrocza 23. Podkreśl, że sesje rzecia i czwara doyczyć będą krókiej porady. 10 min. 2) Model Eapów Zmiany wyjaśnienie Na podsawie Dokumenu Roboczego 6 i posługując się Przeźroczem 24 objaśnij eapy zmiany. Podkreśl podsawowe cechy każdego z eapów oraz zadania, kóre sawiać musimy my, erapeuci (Przeźrocze 25). Poproś szkolonych, aby przedyskuowali kliniczne znaczenie rozpoznawania eapów zmiany. 10 min. 3) Procesy Zmiany wyjaśnienie Na podsawie informacji, zebranych w Przeźroczu 26 i Dokumencie Roboczym 7, opisz i wyjaśnij, co pomaga ludziom robić posępy w rakcie kolejnych eapów zmian. 7 min. 4) Ćwiczenie grupowe eapów zmiany: pyania do dyskusji i odpowiedzi Poproś grupę o próbę osiągnięcia zgody w ćwiczeniu w Dokumencie Roboczym 8. Jeżeli grupa szkolonych jes bardzo liczna, możesz podzielić ją na mniejsze grupy liczące po 4 8 osób. Poproś nasępnie, aby grupa sprawdziła swoje odpowiedzi posługując się Dokumenem Roboczym min. 5) Rodzaje inerwencji Posługując się Przeźroczem 27, naświel podobieńswa i różnice pomiędzy inerwencją minimalną i króką. 5 min. 6) Minimalne Inerwencje Z pomocą Przeźrocza 28 objaśnij podsawowe składowe minimalnej inerwencji nalegając na porzebę przyjaznego, bezpośredniego i niekonfronacyjnego sylu. Opierając się na wynikach ćwiczenia rozpoznawania pokaż, jak rozpocząć minimalną inerwencję. 17

18 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona 8 min. 7) Minimalne Inerwencje ćwiczenie Zaproś uczesników do przeprowadzenia ćwiczenia prakycznego w parach. Jedna z osób odegra rolę pacjena opisaną w Dokumencie Roboczym 4. Inerwencja rozpoczyna się przedsawieniem pacjenowi wyniku esu AUDIT. Szczególną uwagę poświęć długości rwania ćwiczenia. Powinieneś rzymać się ściśle czasu 3 minu dla każdej inerwencji. Po ich upływie zarządź zmianę ról w parze. Unikaj dyskusji ogólnej, odsyłając uczesników do dyskusji zaplanowanej po ćwiczeniu doyczącym Krókiej Inerwencji. 10 min. 8) Syl komunikowania się w relacji pomagania wyjaśnienie i ćwiczenie Posługując się Modelem Gordona (Przeźrocze 29) oraz Dokumenem Roboczym 10 objaśnij, na czym polega syl komunikowania się porzebny do usanowienia relacji pomagania. Nasępnie podziel uczesników na pary i zaproponuj ćwiczenie mające na celu prakykowanie różnych poziomów słuchania: Mówiący opowiada o czymś, w odniesieniu do czego ma ambiwalenne uczucia, zaś słuchający: uważnie słucha (1 minua), udziela mu/jej porady zamias słuchać (1 minua). Mówiący i słuchający zamieniają się rolami i powarzają ćwiczenie. Sprowokuj do wypowiedzi oraz skomenuj odczucia, jakich doświadczali w każdej z ych ról uczesniczący w ćwiczeniu. 3 min. 9) Podsumowanie sesji rzeciej Dokonaj krókiego podsumowania skupiając się na znaczeniu zidenyfikowania eapu zmiany u pacjena oraz dopasowania inerwencji do eapu, na jakim znajduje się on obecnie. Podkreśl, że dzięki emu pacjen z większym prawdopodobieńswem będzie bardziej zmoywowany do zmiany niż niechęny do jej podjęcia. 3 min. 10) Wprowadzenie do sesji czwarej Podsumuj sesję poprzednią oraz przedsaw część poniższą posługując się Przeźroczem min. 11) Sraegie owierające Wyjaśnij podsawowe sraegie owierające, kóre pomagają w usanowieniu dobrej relacji erapeuycznej. Wyjaśnij ich znaczenie oraz podkreśl porzebę całościowego używania 4. sraegii: pyań owarych, afirmowania, słuchania refleksyjnego i podsumowywania. Wykorzysaj do ego celu Przeźrocza 31 i Dokumen Roboczy

19 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji 14 min. 12) Podsawowe składowe Krókich Inerwencji wyjaśnienie Zaprezenuj podsawowe składowe i syl prowadzenia krókich inerwencji. Wykorzysaj do ego celu Przeźrocze 32 i Dokumen Roboczy 12. Sesję rozpocznij dyskusją ze szkolonymi na ema znaczenia i wagi rzech idei określających syl i ducha krókich inerwencji: Okazuj empaię. Wzmacniaj poczucie wiary w skueczność własną. Podkreślaj odpowiedzialność pacjena. Pamięaj o ym, jak en syl odwołuje się do elemenów przedsawionych wcześniej, nasępnie przedsaw i omów podsawowe składowe krókich inerwencji: Dosarcz informacji zwronej. Udziel porady za przyzwoleniem. Oceń goowość do zmiany. Negocjuj cele i sraegie. Śledź posępy pacjena. 20 min. 13) Ćwiczenie w parach Zaproś szkolonych do przeprowadzenia w parach prakycznego ćwiczenia krókiej inerwencji. Jedna z osób odgrywa rolę pacjena według opisu w Dokumencie Roboczym 4. Inerwencja rozpoczyna się przekazaniem informacji zwronej. Po 7 minuach osoby w parze zamieniają się rolami. Sarannie pilnuj, aby nie przekraczano czasu. Przeprowadź w grupie dyskusję na ema przebiegu ćwiczenia. Porównaj o ćwiczenie z poprzednim doyczącym Minimalnej Inerwencji. Przedyskuuj, kiedy najlepiej posłużyć się każdym z wymienionych ypów inerwencji. 5 min. 14) Zapobieganie nawroom pomaganie ludziom w powrocie do zdrowienia Pracuj z Dokumenem Roboczym 13 i Przeźroczami 24, 33 i 34. Powróć do zagadnienia eapów i procesów zmiany. 8 min. 15) Ćwiczenie w parach Zaproś szkolonych do pomyślenia o syuacji z ich własnego życia, w kórej sami sarali się zmienić swoje zachowania i o im się nie udało. Jak się z ym czuli? Dobierz uczesników w pary i poproś, aby opowiedzieli sobie wzajemnie o swoich odczuciach (3 minuy na każdą osobę). Gdy jedna z osób opowiada o swoim doświadczeniu, druga słucha i dzieli się refleksjami. 3 min. 16) Podsumowanie Uwypuklij kluczowe aspeky sesji i podsumuj ją odwołując się do sesji poprzedniej. Jes rzeczą bardzo ważną przedsawienie obydwu sesji jako części jednej całości. 19

20 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona NOTATKI W TLE 1) Wprowadzenie do sesji rzeciej Krókie podsumowanie sesji poprzedniej powinno doprowadzić cię do przedsawienia Krókiej i Minimalnej Inerwencji jako zagadnienia sanowiącego rdzeń kursu. Dopilnuj, aby wysarczająco podkreślić, że choć będziemy również omawiali sposoby leczenia uzależnienia, podsawowym celem kursu jes nauczenie się wdrażania krókiej inerwencji wobec osób pijących szkodliwie i ryzykownie. 2) Model Eapów Zmiany wyjaśnienie Wsępne wyjaśnienie (Prochaska i Di- Clemene 1986) musi być prose (Przeźrocza 24, 25 oraz Dokumen Roboczy 6). Dalsze wyjaśnianie ych procesów uszczegóławia złożoność modelu. Zanim jednak rozpoczniesz ę część, sprawdź na ile słuchacze zaznajomieni są z ym modelem. Jeżeli był on już wcześniej wyjaśniony w rakcie innych kursów usawicznego szkolenia medycznego, możesz omówić go króko lub nawe zasąpić ćwiczenie w grupie ogólną dyskusją na ema użyeczności modelu. 3) Procesy zmiany wyjaśnienie Oprzyj swoje wyjaśnienia na Dokumencie Roboczym 7 i Przeźroczu 16. Procesy zmiany (Prochaska i DiClemene 1986) o działania lub sraegie radzenia sobie w podejmowanych przez ludzi próbach zmian. Każdy proces zmiany o szeroka kaegoria różnych sposobów radzenia sobie obejmująca liczne echniki, meody i inerwencje. Isnieją dwa ypy procesów: poznawczy (obejmujący zmiany w sposobie myślenia i odczuwania ludzi) oraz behawioralny (obejmujący zmiany w ich zachowaniu). 4) Ćwiczenie grupowe eapów zmian: pyania do dyskusji oraz odpowiedzi Zanim zaczniesz, poleć uczesnikom przeczyanie nagłówka. Ćwiczenie o przeprowadzać można również po objaśnieniu procesów zmiany; pomoże ono szkolonym zrozumieć i ugrunować wiedzę zdobyą w wyniku wyjaśnień oraz zasosować ją w prawdziwych syuacjach życiowych. W prakyce nie będzie czasu na przedyskuowanie poprawnych odpowiedzi na każde z pyań. Najlepszym sposobem wykorzysania czasu przeznaczonego na dyskusję będzie upewnienie się, że uczesnicy rozumieją, o kórym z procesów dyskuują, oraz jak ma się on do eapów zmiany. Podkreśl okoliczność, że granice pomiędzy poszczególnymi eapami nie zawsze będą wyraźne i że w przypadku wąpliwości zasadą powinno być odnoszenie się do najmniej zaawansowanego eapu. Użyj Dokumenów Roboczych 8 i 9. 5) Rodzaje inerwencji Ważnym będzie podkreślenie w ym miejscu, że zarówno Minimalne, jak i Krókie Inerwencje opierają się na wykorzysaniu zdolności pacjena do zmieniania swoich nawyków. Podkreśl ponado, że Minimalne Inerwencje nadają się do działań podejmowanych przy okazji, podczas gdy Krókie Inerwencje są bardziej czasochłonne i wymagają uprzedniego zaplanowania. Uwypuklij fak, że Minimalne Inerwencje skupiają się na udzieleniu porady, naomias Krókie Inerwencje skupione są na moywowaniu pacjena. Użyj Przeźrocza 27. 6) Minimalne Inerwencje Za pomocą Przeźrocza 28 przedsaw podsawowe składowe Minimalnej Inerwencji (Whilock i wsp. 2004). Sprawą zasadniczą jes uaj podkreślenie konieczności popro- 20

21 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji szenia pacjena o zgodę zawsze przed udzieleniem porady. Jeżeli szkoleni zadają pyania doyczące konieczności proszenia o zgodę, odpowiadaj im króko i odsyłaj ich do sesji nasępnej, w rakcie kórej kwesia a omawiana będzie w konekście Krókich Inerwencji. 7) Minimalne Inerwencje ćwiczenie W części ej należy sale brać pod uwagę ograniczenia czasowe. Ćwiczenie o powinniśmy rozpocząć swierdzeniem ypu: W kwesionariuszu AUDIT, kóry właśnie Pan/i wypełnił/a, uzyskał/a Pan/i wynik 12. Nasępnie powinno paść swierdzenie w rodzaju: Czy chciałby/aby Pan/i dowiedzieć się, co oznacza aki wynik? lub Czy mógł(a)bym wyjaśnić Panu/i, co aki wynik może oznaczać dla Pana/i dobrego samopoczucia? albo jakieś inne zdanie o podobnym charakerze. Aby nie przekroczyć zakreślonego przedziału czasu należy ponownie odesłać uczesników do nasępnej sesji do dyskusji nad ćwiczeniem nasępującym po ćwiczeniu doyczącym Krókiej Inerwencji, gdzie obydwa ćwiczenia będą omawiane łącznie. 8) Syl komunikacji w relacji pomagania wyjaśnienie i ćwiczenie Czynne słuchanie jes zesawem echnik, kórymi może posłużyć się profesjonalisa opieki zdrowonej dla usanowienia dobrej relacji pomagania. W ej części należy położyć nacisk zarówno na sosowanie pyań owarych, jak i słuchanie refleksyjne. Po krókim przypomnieniu czym są pyania oware, posłuż się modelem Gordona (1970) (Przeźrocze 29) dla podkreślenia, że słuchanie refleksyjne jes sposobem na odgadywanie ego, co ak naprawdę chce powiedzieć pacjen (użyj Dokumenu Roboczego 10). Na ogół ludzie mają rudność z wykonaniem zadania posawionego w ćwiczeniu doyczącym słuchania; prowadzący może być zmuszony do przemieszczania się między grupami celem przypominania uczesnikom, co powinni robić. Fak, że dana osoba nie słucha jes szczególnie raniący dla obu sron. W ćwiczeniu ym należy dokładnie konrolować czas; komenarze uczesników odnoszące się do właśnie ego aspeku brzmiały: jedną z ineresujących rzeczy jes o, że w odczuciu subiekywnym minua jes dwa lub rzy razy dłuższa, gdy nik cię nie słucha. Aby pomóc szkolonym zrozumieć zagadnienie, możesz na zakończenie ćwiczenia zapyać: Co czułeś, gdy inne osoby cię nie słuchały albo słuchały połowicznie? Jakie są cechy złego słuchania lub słuchania połowicznego? Jakie są cechy dobrego słuchania? 9) Podsumowanie sesji rzeciej W podsumowaniu raz jeszcze konieczne jes podkreślenie, jak ważna jes umiejęność słuchania oraz usanawiania dobrej relacji pomagania, a akże uzmysłowienie szkolonym, że adresaci naszych działań nie wykazujący skłonności do zmiany nawyków sają się ym działaniom niechęni, jeżeli działania e mają zby bezpośredni charaker. 10) Wsęp do sesji czwarej Zwróć szczególną uwagę na przypomnienie szkolonym, że sesje rzecia i czwara sanowią części jednej całości, oraz że podsawowe zagadnienia przedsawione w sesji poprzedniej będą w dalszym ciągu omawiane w rakcie sesji obecnej (Przeźrocze 30). 11) Sraegie owierające Tuaj ważne będzie zaprezenowanie słuchania refleksyjnego, pyań owarych, podsumowań oraz afirmacji jako podsawowych 21

22 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona sraegii owierających. Szczególną uwagę należy poświęcić przekazaniu uczesnikom idei, że wszyskie e echniki należy sosować łącznie. Przydane w ym celu będą Przeźrocze 31 i Dokumen Roboczy 11. Saraj się, aby idea a brzmiała dla uczesników nieskomplikowanie: jeśli pojawia się zmiana emau, podrzymuj ją; jeśli pojawia się opór, zmień sraegię. Ponieważ nie ma zby wiele czasu, nie wdawaj się w szczegóły doyczące ego, jak radzić sobie z oporem albo, jak podrzymywać zmianę emau. Zaineresowanych odeślij do książki Millera i Rollnicka (2002). 12) Podsawowe składowe krókiej inerwencji wyjaśnienie Zasadniczą sprawą będzie u wyraźne rozróżnienie pomiędzy duchem a reścią krókiej inerwencji (Alcohol CME 2004). Można użyć porównania ich do muzyki i słów piosenki. Nasępnie, konieczne będzie szczegółowe omówienie każdego z zagadnień przedsawionych na Przeźroczu 32 i w Dokumencie Roboczym 12. Pamięaj o ym, że jes o zagadnienie sanowiące rdzeń całego szkolenia i zasadniczą sprawą będzie skupienie na nim yle uwagi, ile będzie porzebne. 13) Ćwiczenie w parach Bardzo ważne jes uświadomienie szkolonym, że proponowany uaj syl jes spójny z modelem eapów zmiany i sraegiami owierającymi wyjaśnionymi uprzednio. Na zakończenie ego ćwiczenia szkoleni powinni umieć łączyć w swoim działaniu umiejęności ćwiczone w sesji rzeciej i czwarej: eapy zmiany, sraegie owierające i króką inerwencję. Po ćwiczeniu powinna odbyć się dyskusja grupowa. Należy omówić ograniczenia czasowe. Trener powinien skorzysać z okazji i zauważyć, że w miarę jak uczesnikom przybywa doświadczenia, czas porzebny na wykonanie zadania ulega skróceniu (pomocne będą u przykłady ypu Jak o było, gdy po raz pierwszy prowadziłeś samochód, zjeżdżałeś na narach, wsiadłeś na rower ip. ). 14) Zapobieganie nawroom: pomaganie ludziom w powrocie do zdrowienia W ej części sesji renerzy powinni mieć dwa prioryey: po pierwsze, powinni mieć pewność, że każdy z uczesników rozumie, że nawró jes nie ylko nauralnym zjawiskiem w uzależnieniach, lecz jes akże nauralną częścią procesu zmiany i po drugie, że szkoleni powinni odwoływać się do swoich osobisych doświadczeń związanych z nawroami po o, aby pomagało im o zmieniać swoje nasawienie do nawroowców (Marla i Gordon 1985). Szczególną uwagę należy poświęcić rozróżnianiu pomiędzy wpadką a nawroem. Należy podkreślić znaczenie krókiej inerwencji w przypadku nawroów. Szkolonym powinno się ponado zwrócić uwagę na fak, że dobra relacja erapeuyczna może owocować ym, że pacjen wcześniej poszuka pomocy. Wreszcie, rzeba uwypuklić znaczenie wspierających, nie osądzających posaw wobec pacjenów znajdujących się w nawrocie. 15) Ćwiczenie w parach Jak powiedziano powyżej, ćwiczenie o ma za zadanie pomóc szkolonym odnieść się do własnych nawroów. Jego celem jes uświadomienie im, że nawró jes w procesie zmiany rzeczą normalną. Należy pokazać nawró jako okazję do uczenia się. Trzeba eż omówić porzebę przyjęcia posawy wspierającej. 16) Podsumowanie Podsumowanie musi obejmować reści sesji drugiej, rzeciej i czwarej, i przedsawiać króką inerwencję jako spójny proces zaczy- 22

23 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji nający się wraz z wykryciem u pacjena picia ryzykownego, rwający w miarę jak rozpoznajemy eap zmiany na jakim znajduje się pacjen i kończący się zasosowaniem krókiej inerwencji w jej zasadniczych komponenach oraz w sylu moywującym pacjena. Należy uwypuklić fak, że jes o proces oraz podkreślić uprzywilejowaną pozycję profesjonalisy POZ. Jako przykład użyeczne może być przypomnienie uczesnikom, że moniorowanie posępów oraz zapobieganie nawroom o dwie kluczowe sraegie, jakimi mogą się oni posługiwać w swojej codziennej prakyce. Uwaga specjalna Omówione wyżej sesje charakeryzują się bardzo ścisłym planem. Ważne jes, aby przejść przez całą zawarość obu sesji. Tam, gdzie o możliwe, można rozbić reść na dwie jednoski oraz poświęcić więcej czasu na ćwiczenia prakyczne. 23

24 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona SESJA PIÑTA Uzale nienie od alkoholu Cel CEL I ZADANIA Przekazanie uczesnikom jasnych wyycznych i koniecznych zasobów dla inerweniowania w przypadkach uzależnienia od alkoholu. Zadania Na zakończenie sesji szkoleni będą wiedzieć: jak diagnozować uzależnienie od alkoholu, jak rozróżnić przypadki, kóre należy odesłać od ych, kóre mogą być leczone w ich placówce opieki zdrowonej, jak wypracować właściwe wskazania do odruwania (deoksykacji) i rehabiliacji. Maeriał Duży arkusz papieru i pisak albo ablica i kreda. Dokumeny robocze 14. Diagnosyczne kryeria uzależnienia od alkoholu. 15. Leczenie farmakologiczne uzależnienia od alkoholu. Tablice 35. Zarys sesji piąej. 36. Kryeria diagnosyczne. 37. Leczenie w warunkach podsawowej opieki zdrowonej. 38. Kiedy skierować do leczenia specjalisycznego. 39. Kryeria deoksykacji. 40. Wskazania do deoksykacji pacjena ambulaoryjnego. 41. Przeciwwskazania do deoksykacji pacjena ambulaoryjnego. 42. Zmniejszanie dawek odruwających w deoksykacji ambulaoryjnej. 43. Leczenie rehabiliacyjne. 44. Kryeria leczenia łączonego. 24

25 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji PLAN SESJI PIĄTEJ: Uzależnienie od alkoholu Czas Meody 5 min. 1) Burza mózgów Jako wprowadzenia do sesji użyj Przeźrocza 35. Poproś szkolonych, aby wyjaśnili, co dla nich znaczy uzależnienie od alkoholu, oraz aby podali kryeria definiowania uzależnienia. Jasno sprecyzuj, że muszą zgłaszać wszyskie pomysły, kóre przychodzą im do głowy; odnouj je na dużym arkuszu papieru. Pamięaj o ym, że nie jes o momen na omawianie ych pomysłów. 10 min. 2) Kryeria diagnosyczne wyjaśnienie Posłuż się kryeriami ICD-10 i wyjaśnij je używając Przeźrocza 36. Unikaj zamieszania wśród szkolonych przez przywoływanie innych kryeriów (jeżeli szkoleni zapyają o DSM IV, króko odeślij do nich). Możesz posłużyć się Dokumenem Roboczym 14. 3) Kryeria leczenia w warunkach podsawowej opieki zdrowonej 10 min. Rozpocznij en punk dyskusją na ema Kórzy pacjenci powinni być skierowani, a leczenie kórych powinno się prowadzić w podsawowej opiece zdrowonej. Sporządź lisę. Wyjaśnij proponowane kryeria używając Przeźroczy 37 i 38 oraz omów je z uczesnikami. 20 min. Wyyczne deoksykacji i rehabiliacji: wyjaśnij leczenie i wskazania opierając się na Przeźroczach i Dokumencie Roboczym 15. Wyjaśnij wszelkie wąpliwości, jakie mogą się pojawiać. 10 min. 4) Kryeria leczenia łączonego Wyjaśnij kryeria dla przypadków leczenia łączonego posługując się Przeźroczem 44 oraz omów je ze szkolonymi. Nalegaj na ideę elasyczności i koordynacji. 25

26 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona NOTATKI W TLE 1) Burza mózgów Celem ej akywności jes zorienowanie się, jaki jes poziom wiedzy na ema uzależnienia od alkoholu wśród szkolonych. Dzięki emu będziesz mógł odpowiednio dososować wyjaśnienia i unikać wyjaśniania rzeczy już szkolonym wiadomych lub, przeciwnie, unikniesz pomijania zagadnień, kórych nie znają. Może o również pomóc szkolonym zorienować się, co rzeczywiście wiedzą, a czego nie wiedzą. Będzie eż dobrą okazją do przekszałcania ypowych uprzedzeń w sosunku do osób uzależnionych od alkoholu, posrzeganych częso jako ludzie słabi i złośliwi. 2) Kryeria diagnosyczne wyjaśnienie W punkcie ym należy udzielić prosego wyjaśnienia oparego na Dokumencie Roboczym 14 i z użyciem Przeźrocza 36. Pomocnym będzie dodanie, że kryeria określające uzależnienie od alkoholu (WHO 2003) są jakościowe, a nie ilościowe. Przypomnij, że przy definiowaniu picia ryzykownego kryeria były w większości ilościowe. Chociaż możemy posługiwać się zarówno kryeriami DSM, jak i ICD, o skupiając się ylko na jednych z nich unikniemy wywoływania zamieszania wśród szkolonych. Z uwagi na fak, że niniejszy program reningowy jes częścią projeku europejskiego, oraz że inspirowany jes wcześniejszymi pakieami reningowymi WHO, sugerujemy uaj kryeria ICD-10 jako kryeria pierwszego wyboru. 3) Kryeria leczenia w warunkach podsawowej opieki zdrowonej Tę część rozpocznij dyskusją na ema ego, kórych pacjenów należy skierować do ośrodków specjalisycznych, a kórych leczyć w warunkach podsawowej opieki zdrowonej. Powinieneś oczekiwać uaj żywej dyskusji. Uważaj na plan sesji, ponieważ dyskusja aka może zabrać dużo czasu. Kiedy w dyskusji wypłyną już główne zagadnienia, posłuż się Przeźroczami 37 i 38, i spróbuj osiągnąć zgodę co do podanych am kryeriów (Servei Caala de la Salu 1996; Scoish Inercollegiae Guidelines Nework 2003). Pamięaj, że zagadnienia e ponownie będą omawiane w czasie sesji szósej, w ramach omawiania odrębności lokalnych odnoszących się do wojego kraju bądź regionu. Wyjaśnij proces deoksykacji posługując się Przeźroczami oraz Dokumenem Roboczym 15. Saraj się przedsawić o zagadnienie najprościej, jak o możliwe oraz podkreśl fak, że mamy do czynienia z nieskomplikowanymi echnikami nadającymi się do bezpiecznego sosowania w POZ przez lekarzy po reningu. Podkreśl, że leczenie jes czymś, co daleko wykracza poza samo odrucie (deoksykację), kórą należy widzieć jako punk wyjścia. Uwypuklij wagę usanowienia silnego sojuszu erapeuycznego i regularnych wizy konrolnych w rakcie procesu rehabiliacji. W ej fazie ważne jes zachęcenie szkolonych, aby przywiązywali mniejszą wagę do naychmias widocznych skuków osiąganych dzięki zasosowaniu środków farmakologicznych, naomias bardziej uświadamiali sobie znaczenie wsparcia i działań ludzkich. W zależności od lokalnych preferencji co do sosowania leczenia farmakologicznego, można podać różne wyjaśnienia i inaczej rozłożyć akceny owarzyszące emu emaowi. W ym punkcie ważne będzie, by nie przedsawiać leków przeciwłaknieniowych (akamproza, nalrekson) i awersyjnych (disulfiram ec.) jako magicznych pigułek. Isone jes przekazanie idei, że leki e są użyecznymi narzędziami, kóre mogą być zasosowane w procesie rehabiliacji (Przeźro- 26

27 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji cze 43), ale że kluczowym elemenem jes zawsze sojusz erapeuyczny, kóry wspiera posanowienie pacjena rozwiązania swojego problemu alkoholowego. 4) Kryeria leczenia łączonego Opierając się na kryeriach usalonych podczas niniejszej sesji (Przeźrocza 38 i 44) należy przeprowadzić króką dyskusję o ym, jak rozpoznać pacjenów, wobec kórych posępowaniem bardziej odpowiednim będzie leczenie łączone. Pamięaj o ym, że głównym celem ych sesji jes promowanie wykrywania przez profesjonalisów POZ osób pijących ryzykownie. Nie oczekuje się od nich leczenia osób silnie uzależnionych od alkoholu, sąd możliwość skierowania pacjenów jes sposobem na zmniejszenie niechęci profesjonalisów POZ do zajmowania się osobami pijącymi ryzykownie. Może się zdarzyć, że zabraknie ci już czasu. W akim przypadku zalecalibyśmy włączenie ej części do sesji szósej. 27

28 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona SESJA SZÓSTA Wdra anie Programu Alkoholowego WRKI CEL I ZADANIA Maeriały Cel Osiągnięcie z profesjonalisami POZ zgody co do ego, w jaki sposób w ich własnej placówce POZ można wdrożyć program alkoholowy Wczesnego Rozpoznawania i Krókiej Inerwencji (WRKI). Zadania Na zakończenie sesji należy doprowadzić do uzgodnienia w nasępujących kwesiach: Poziomu implemenacji echnik WRKI, kóre mogą zosać przyswojone w placówce POZ szkolonego. Kryeriów kierowania obejmujących wyyczne kiedy, jak i do kogo kierować zw. rudnych pacjenów. Poziomu reningu i wsparcia porzebnych, aby konynuować działania w zakresie WRKI. Szczegółowego porozumienia w sprawie ego, jacy pacjenci powinni być objęci leczeniem poprzez opiekę łączoną i sposobów jak ją koordynować. Duży arkusz papieru i pisak albo ablica i kreda. Dokumeny robocze 16. Arkusz ewaluacyjny Przeźrocza: 2. Treści programu szkoleniowego. 20. Poziomy wdrażania. Ze względu na o, że sesja niniejsza ma być dososowana do porzeb i specyfiki danego kraju, oczekuje się, że renerzy wybiorą dodakowe miejscowe maeriały, o kórych sądzą, że mogą być pomocne. 28

29 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji PLAN SESJI SZÓSTEJ: Wdrażanie Programu Alkoholowego WRKI Czas Meody 10 min. 1) Wprowadzenie Podsumuj bardzo króko reść poprzednich 5 sesji. Podkreśl, że w warunkach POZ priorye należy przyznać działaniom WRKI. Możesz użyć Przeźrocza min. 2) Dyskusja w grupie Rozpocznij dyskusję doyczącą za i przeciw zajmowania się w POZ sprawami alkoholowymi. Bądź neuralny i spróbuj sprawić, że każda wygłoszona opinia znajdzie swoje odbicie na liście, kórą widzi każdy z uczesników. Celem nie jes u dyskusja, ale poznanie wszyskich za i przeciw. 20 min. 3) Praca w małych grupach Podziel szkolonych na małe grupy składające się z 3 4 osób. Opierając się na sporządzonej uprzednio liście oraz posługując się Przeźroczem 20 poproś ich, aby w każdej z grup doszli do uzgodnień w nasępujących sprawach: Jaki poziom wdrożenia jes możliwy do osiągnięcia w ich placówce POZ. Jaki poziom wsparcia porzebny im byłby ze srony ośrodków specjalisycznych. Jakie kroki należałoby ich zdaniem podjąć od razu. 10 min. 4) Zajęcia plenarne Przejdź przez powyższe 3 punky i spróbuj osiągnąć ogólne porozumienie opare na najniższych poziomach uzgodnień. Miej na uwadze o, że lepiej jes poprzesać na niskim poziomie implemenacji przy wysokim poziomie zgody poświęcenia się emu niż odwronie. 10 min. 5) Ewaluacja i zakończenie Pokróce przypomnij uczesnikom ogólne reści programu reningu, osiągnięe porozumienia oraz nasępne kroki, kóre należy podjąć. Króko omów wszelkie komenarze, kóre mogą się pojawić, a nasępnie zakończ sesję dziękując szkolonym za ich zaineresowanie. Podkreśl znaczenie wypełnienia formularza ewaluacji (Dokumen Roboczy 16) przed opuszczeniem sali przez szkolonych. Na o zadanie przeznacz 5 minu. 29

30 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona NOTATKI W TLE 1) Wprowadzenie W ym miejscu dokonać należy ogólnego przeglądu reści całego programu. Jego celem jes przedsawienie alkoholu jako złożonego i ważnego zjawiska, z podkreśleniem dwóch zasadniczych idei: a) profesjonaliści POZ zajmują osiowe miejsce z uwagi na możliwość wczesnego rozpoznawania pijących ryzykownie oraz b) jeżeli wykonując badanie przesiewowe w kierunku picia ryzykownego pojawią się poważniejsze problemy, o mają obecnie narzędzia pozwalające im zadecydować, czy pacjenów akich należy skierować do specjalisycznego ośrodka. Na ym eapie ważne jes, abyś jasno i proso przekazał nasępującą informację: Dokonaj przesiewu w kierunku spożywania alkoholu, doradzaj pijącym ryzykownie, rozpoznaj problemy alkoholowe oraz skieruj pacjenów, kórych nie jeseś w sanie leczyć. 2) Dyskusja w grupie Celem dyskusji w grupie jes mobilizowanie szkolonych. Bądź neuralny. Kwesia alkoholu musi być przedsawiona jako bardzo złożona, sięgając od humorysycznych aspeków do bardzo poważnych chorób. Spróbuj wywołać żywą dyskusję skupiającą się na profesjonalisach POZ. Isoą nie jes u budzenie świadomości wagi problemów alkoholowych, ale promowanie prawdziwych deba na ema wszelkich za i przeciw co do roli profesjonalisów spoykających się z problemami alkoholowymi w warunkach POZ. Tak więc, omawiać należy akie zagadnienia jak: problemy eyczne, prakyczne nasępswa zajmowania się i nie zajmowania się alkoholem oraz podobne. Oo przykłady emaów, kóre rener może podnosić w dyskusji: Jakie są eyczne implikacje sosowania/niesosowania WRKI w waszej prakyce klinicznej? Jakie są główne przeszkody w promowaniu wdrażania WRKI w placówce szkolonego? Jakie są najlepsze okazje do przeprowadzenia WRKI w placówce szkolonego? Dyskusję należy przerwać zanim wygaśnie ona samoisnie, ak aby pozosawić uczesników z chęcią dalszego wypowiadania się. Wszyskie główne pojawiające się emay należy zapisać w punkach w widocznym miejscu i powinno się je wykorzysać jako wprowadzenie do nasępnej części sesji. 3) Praca w małych grupach Podziel uczesników na małe grupy (od 3 do maksymalnie 5 osób). Zasadniczą sprawą będzie u uformowanie małych grup, jako że grupy większe wykazują rudności w osiąganiu porozumienia. Poproś grupy, aby doszły do porozumienia co do emaów, kóre wypłynęły w dyskusji na forum całej grupy. Z ego porozumienia powinna wyłonić się odpowiedź na rzy niżej sformułowane pyania: Jaki poziom wdrażania jes możliwy do osiągnięcia w ich placówce POZ? Jakiego poziomu wsparcia porzebowaliby ze srony ośrodków specjalisycznych? Jakie kroki powinny być ich zdaniem podjęe od razu? Możesz poprosić, aby uczesnicy zapisali e pyania i udzielili na nie odpowiedzi później. W ej części sesji powinieneś zachęcać szkolonych, by byli bardzo dokładni, prakyczni i realisyczni zajmując się rzeczywisymi sanami i mówiąc o działaniach możliwych do wykona- 30

31 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji nia. Jak najbardziej właściwe jes zwrócenie uwagi na kwesie prakyczne jak: kiedy i gdzie należy się spoykać, dokąd zadzwonić ip. Podkreśl znaczenie przyjrzenia się nasępnym krokom, kóre w opinii uczesników powinny zosać niezwłocznie podjęe. 4) Zajęcia plenarne W ej części wszyskie małe grupy powinny przedsawić swoje, zapisane wcześniej, odpowiedzi na wyżej podane rzy pyania. Poproś, aby wnioski zosały przedsawione bardzo zwięźle. Pracą renera będzie uaj wskazanie odpowiedzi najczęściej powarzających się oraz uwypuklenie najniższych poziomów osiągnięej zgody. Najniższe poziomy, co do kórych osiągnięo porozumienie, powinny być przedsawione jako minimalne sandardy, co do kórych osiągnięo zgodę. Priorye powinien być nadany przez renera zaangażowaniu, co oznacza, że uzgodnienie co do pożądanych poziomów wdrażania WRKI należy uzyskać opierając się na posrzeganym zaangażowaniu szkolonych. Należy przedkładać niski poziom wdrażania przyjęy z wysokim zaangażowaniem niż bardziej ambine cele, kóre mogą wywoływać opór u niekórych spośród szkolonych. 5) Ewaluacja i zakończenie Ten punk jes szczególnie ważny, jako że pozosające dłużej w pamięci uczesników wrażenie ze szkolenia podkreślone będzie ym, co wydarzyło się w jego osanich minuach. Sprawą zasadniczą będzie pilnowanie czasu, aby mieć pewność, że co najmniej 10 minu zosanie poświęcone na końcową część sesji. Treść ej części sesji można zorganizować elasycznie, ale podsawowymi składowymi zamknięcia powinno być: Podziękowanie wszyskim uczesnikom za obecność i udział. Pokazanie, jak ineresująca dla ciebie była praca z nimi. Bardzo krókie podsumowanie ogólnych reści programu szkoleniowego. Prośba o krókie komenarze od uczesników. Szczegółowa relacja z osiągnięych uzgodnień. Podsumowanie dalszych kroków, kóre należy wykonać. Tę część sesji należy prowadzić bardzo żywo w aki sposób, by uniknąć syuacji, że uczesnicy zaczynają pojedynczo wychodzić z sali. Szczególną uwagę zwróć eż na uzyskanie arkuszy ewaluacyjnych od wszyskich uczesników. Unikniesz nieorzymania ich od osób zmuszonych wyjść wcześniej ogłaszając na począku sesji, że nawe akie osoby, kóre się spieszą, powinny wypełnić arkusze ewaluacyjne, zanim wyjdą. 31

32 32

33 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENTY ROBOCZE

34 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 1 Zdrowie a koszy spo eczne WyjaÊnienie Unia Europejska jes ym obszarem, w kórym odseek pijących i poziomy spożycia alkoholu w populacji są najwyższe na świecie. Alkohol jes rzecim najważniejszym czynnikiem ryzyka powodującym zły san zdrowia i przedwczesny zgon, po paleniu yoniu i nadciśnieniu ęniczym, ważniejszym niż wysokie poziomy choleserolu i nadwaga. Poza ym, że jes subsancją uzależniającą i że powoduje około 60 różnego rodzaju schorzeń oraz urazów, alkohol odpowiada za szeroko rozpowszechnione szkody społeczne, psychiczne oraz emocjonalne, w ym przesępswa i przemoc w rodzinie, doprowadzając ym samym do ogromnych koszów dla społeczeńswa. Alkohol przynosi szkody nie ylko pijącemu, ale i osobom z ooczenia pijącego, w ym nienarodzonym dzieciom, dzieciom, członkom rodzin, a akże ofiarom przesępsw, przemocy oraz wypadków powodowanych po alkoholu przez nierzeźwych kierowców. Alkohol zwiększa ryzyko szkód społecznych w szerokim zakresie, w sposób zależny od dawki, przy braku powierdzonych danych o efekcie progowym. W odniesieniu do danej osoby pijącej, im wyższe spożycie alkoholu, ym wyższe jes ryzyko. Szkody powodowane przez picie innej osoby sięgają od społecznych dokuczliwości, akich jak wybudzanie w nocy, poprzez konsekwencje poważniejsze, akie jak rozkład życia małżeńskiego, molesowanie dzieci, przesępczość i przemoc, aż po zabójswo. Na ogół, im poważniejsze przesępswo lub uraz, ym bardziej prawdopodobny jes w nim udział alkoholu. Szkody wyrządzane innym są poważną przesłanką do inerweniowania przy ryzykownym lub szkodliwym spożywaniu alkoholu. Alkohol jes przyczyną urazów ciała, zaburzeń psychicznych i zachowania, zaburzeń żołądkowo-jeliowych, nowoworów, chorób sercowo-naczyniowych, zaburzeń immunologicznych, chorób kości, układu rozrodczego oraz szkód prenaalnych. Alkohol zwiększa ryzyko ych chorób i urazów w sopniu zależnym od dawki przy braku powierdzonych danych o efekcie progowym. Im wyższe jes spożycie alkoholu, ym ryzyko jes większe. Spożywanie małych dawek alkoholu zmniejsza ryzyko choroby serca, choć dokładny sopień redukcji ryzyka oraz poziom spożycia alkoholu, przy kórym sopień redukcji jes największy, są jeszcze dyskuowane. Badania lepszej jakości oraz badania uwzględniające inne możliwe czynniki oddziałujące swierdzają mniejszy sopień ego ryzyka i przy niższych poziomach spożycia alkoholu. Największe zmniejszenie ryzyka można uzyskać przy spożyciu średnio 10 g alkoholu co drugi dzień. Powyżej 20 g alkoholu dziennie ryzyko choroby wieńcowej serca rośnie. Wygląda na o, że o raczej alkohol jako aki zmniejsza o ryzyko, nie zaś jakiś konkreny rodzaj runku. Wypijanie większych ilości przy jednej okazji zwiększa ryzyko arymii serca i nagłego zgonu z przyczyn wieńcowych. Ryzyko zgonu spowodowanego alkoholem jes wynikiem zesawienia ryzyka z powodu chorób i urazów, kóre alkohol zwiększa, i ryzyka z powodu choroby wieńcowej, kóre alkohol spożywany w niewielkich ilościach zmniejsza. Poziom spożycia alkoholu, przy kórym ryzyko zgonu jes najmniejsze, wynosi zero (lub prawie zero) u kobie poniżej 34

35 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji 65 r.ż., oraz poniżej 5 g dziennie u kobie w 65 r.ż. i sarszych. U mężczyzn poziom spożycia, przy kórym ryzyko zgonu jes najmniejsze, wynosi zero poniżej 35 r.ż., około 5 g dziennie w wieku średnim oraz poniżej 10 g dziennie u osób w 65 r.ż. i sarszych. Po zmniejszeniu lub zaprzesaniu picia alkoholu pojawiają się korzyści zdrowone. Jeśli alkohol zosaje odsawiony, wszyskie osre zagrożenia mogą być całkowicie zniwelowane. Nawe przy chorobach przewlekłych, akich jak marskość wąroby bądź depresja, zmniejszeniu lub zaprzesaniu spożywania alkoholu owarzyszy szybka poprawa sanu zdrowia. Tak więc jako że alkohol, w sposób zależny od dawki, uwikłany jes w liczne problemy zdrowone zarówno somayczne, jak i psychiczne świadczeniodawcy podsawowej opieki zdrowonej mają sposobność rozpoznawawania ych dorosłych pacjenów, kórzy piją ryzykownie lub szkodliwie. Co więcej, ponieważ podsawowa opieka zdrowona obejmuje leczenie wielu rozpowszechnionych zaburzeń somaycznych i psychicznych, isnieje porzeba określenia i zajęcia się ich przyczynami kwiącymi w spożywaniu alkoholu. Szczególnie isone jes zmniejszenie zakresu ryzyka szkód wyrządzanych innym. 35

36 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 2 Porcje sandardowe i wzorce picia Porcje sandardowe Świadczeniodawcy podsawowej opieki zdrowonej mogą opisywać spożycie alkoholu u swoich pacjenów w gramach spożyego alkoholu albo w porcjach sandardowych, gdzie jedna porcja sandardowa w Europie najczęściej zawiera 10 g czysego alkoholu. Na poziomie naukowym zesawienia ilości spożywanego alkoholu powinny być wyrażane w gramach czysego alkoholu w celu uławienia porównań międzynarodowych. Pojęcia porcji sandardowej używa się w celu uproszczenia pomiaru spożycia alkoholu. Choć należy spodziewać się pewnej niedokładności, poziom dokładności akiej miary jes wysarczająco dobry, aby zalecać ją jako meodę odnoowywania spożycia alkoholu w zróżnicowanych warunkach, akich jak podsawowa opieka zdrowona, oddziały wypadków i urazowych sanów nagłych oraz inne oddziały szpialne. Jednak, choć sosowanie określenia porcja sandardowa ma swoje zaley, ma ono również swoje wady: zawarość alkoholu w poszczególnych rodzajach napojów alkoholowych bardzo się różni, od 1% do ponad 45%, co ławo może prowadzić do błędów przy przeliczaniu; en sam rodzaj napoju może być umieszczany w różnych ypach pojemników, z różnymi ilościami alkoholu; en sam rodzaj napoju może różnić się sężeniem alkoholu w zależności od ego gdzie i jak był wyworzony; porcje sandardowe różnią się zawarością alkoholu w zależności od kraju; w większości krajów zawarość alkoholu w porcji sandardowej przyjęa zosała poprzez uzgodnienie bez uprzednich badań naukowych. Świaowa Organizacja Zdrowia opisała porcję sandardową jako zawierającą około 13 g alkoholu (Babor i Higgins-Biddle 2001). Taka zawarość alkoholu w porcji sandardowej jes bliższa sandardom Sanów Zjednoczonych, ale w Europie większość krajów posługuje się porcją sandardową z 10 g alkoholu. Sosowanie porcji sandardowych upraszcza ocenę spożycia alkoholu oraz uławia sysemayczne posługiwanie się nią w warunkach podsawowej opieki zdrowonej. Ponieważ jednak wysępują różnice pomiędzy krajami, zawarość alkoholu w porcji sandardowej powinna być usalana zgodnie z badaniami naukowymi, a nie ylko poprzez uzgodnienie. Jedna porcja sandardowa w Europie zawiera najczęściej około 10 g alkoholu. Jes o na przykład: 250 ml piwa o mocy 5% 125 ml wina o mocy 12% 70 ml wzmocnionego wina (np. sherry) o mocy 18% 50 ml likieru do aperiif ów o mocy 25% 25 ml spiryualiów (wódki) o mocy 40% 36

37 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Wzorce picia Picie ryzykowne, o aki poziom spożycia alkoholu lub aki wzorzec picia, przy kórym prawdopodobne saje się doznanie szkód, jeżeli obecne nawyki picia będą urzymane. Robocza definicja Świaowej Organizacji Zdrowia opisuje je jako spożywanie ponad 20 g alkoholu dziennie u kobie i powyżej 40 g u mężczyzn. Picie szkodliwe definiowane jes jako wzorzec picia, powodujący szkody zdrowone, somayczne lub psychiczne. Okazjonalne upijanie się (zwane niekiedy zamierzonym upijaniem się, ang. binge drinking ), mogące być szczególnie uszkadzające poprzez prowadzenie do pewnych ypów chorób, można zdefiniować jako spożywanie co najmniej 60 g alkoholu przy jednej okazji. Uzależnienie od alkoholu jes złożonym zjawiskiem fizjologicznym, behawioralnym i poznawczym, w kórym spożywanie alkoholu przyjmuje, w wypadku danej osoby, pierwszeńswo nad innymi zachowaniami, kóre niegdyś były dla niej ważniejsze. Poziom Kryeria Inerwencja Rola POZ ryzyka niski <280g/ydz. mężczyźni profilakyka edukacja <140g/ydz. kobiey pierwona zdrowona, AUDIT-C <5 mężczyźni doradzwo, AUDIT-C< 4 kobiey modelowanie AUDIT<8 roli osobowej ryzykowny* g/ydz. mężczyżni prosa rozpoznawanie, g/ydz. kobiey porada ocena, AUDIT-C 5 mężczyźni króka porada AUDIT-C 4 kobiey AUDIT 8-15 szkodliwy 350 g/ydz. mężczyźni prosa rozpoznawanie, 210 g/ydz. kobiey porada ocena, obecność szkód plus krókie króka porada, AUDIT doradzwo dalsza opieka i ciągły monioring wysoki kryeria ICD-10 leczenie rozpoznawanie, ocena, (uzależnienie AUDIT 20 specjalisyczne skierowanie do od alkoholu) specjalisy, dalsza opieka * Jakiekolwiek spożycie u kobie ciężarnych, dzieci poniżej 16. roku życia oraz osób chorych lub leczonych albo wykonujących działania, przy kórych zaleca się nie spożywanie alkoholu. 37

38 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 3 Rozpoznawanie ryzykownego i szkodliwego spo ywania alkoholu Musimy u wziąć pod uwagę dwa elemeny. Pierwszym z nich jes zebranie wysarczających informacji na ema zachowań danej osoby związanych z alkoholem po o, by zdecydować, czy podejmowanie wobec niej działań należy do nas, czy nie. Drugim elemenem jes pomoc ej osobie w określeniu, czy posrzega ona swoją syuację jako problem oraz czy chce dokonać zmian, jeśli chodzi o spożycie alkoholu. Ryzykowne i szkodliwe spożywanie alkoholu można rozpoznać bądź przez pomiar spożycia, bądź eż posługując się narzędziem przesiewowym opracowanym specjalnie do ego celu. Spożycie alkoholu można mierzyć posługując się pyaniami o ilość/częsość lub meodami szacowania spożycia dziennego. Te pyania i meody można zasosować usnie, poprzez kwesionariusze pisemne lub z wykorzysaniem kompuera. Narzędzia przesiewowe obejmują Tes Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu (Alcohol Use Disorders Idenificaion Tes, AUDIT) Świaowej Organizacji Zdrowia oraz różne jego odmiany. Tes AUDIT zosał sworzony specjalnie do rozpoznawania w warunkach podsawowej opieki zdrowonej ryzykownego i szkodliwego spożycia alkoholu. Tes Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu (AUDIT) Kwesionariusz AUDIT opracowany zosał przez Świaową Organizację Zdrowia do wykrywania picia ryzykownego, szkodliwego i picia inensywnego. Obejmuje on dziesięć pyań doyczących rzech sfer: ryzykownego spożywania alkoholu, uzależnienia od alkoholu oraz szkodliwego spożywania alkoholu. Tes AUDIT jes ławy do podliczenia. Każdemu z pyań przypisany jes zesaw odpowiedzi do wyboru, a każda z odpowiedzi ma punkową warość od 0 do 4. Uzyskane punkowe warości dodaje się, co daje wynik całkowiy. W normalnych warunkach respondenci lepiej odpowiadają na pyania esu AUDIT, jeśli: osoba przeprowadzająca wywiad jes przyjazna i niegroźna, cel pyania odnosi się do rozpoznawania sanu zdrowia osoby esowanej, wybierając odpowiedź osoba esowana nie spożywa alkoholu ani narkoyków, udzielane informacje są rakowane jako poufne, pyania są ławe do zrozumienia. Najlepszym sposobem przedsawienia pyań esu jes przekazanie osobie esowanej ogólnego obrazu zawarości kwesionariusza, uszczegółowienie celu, a akże podkreślenie porzeby udzielenia dokładnych odpowiedzi, co akże pomoże w sprecyzowaniu, co rozumie on/ona przez napoje alkoholowe, powiedzenie mu/jej, ile alkoholu spożywa się w grupie, do kórej on/ona należy oraz koniecznie wspomnienie o napojach, kóre nie przez wszyskich uważane są za alkoholowe, jak np. cydr lub piwo z niską zawarością alkoholu. 38

39 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Pyania muszą być zadawane w kolejności i ak, jak są napisane. Dokładnie zapisuj odpowiedzi, ale uważaj również na dodakowe informacje, jakich udziela osoba pyana co do swoich nawyków związanych z piciem oraz swoich myśli i odczuć na en ema. Informacje e okażą się cenne, gdy razem będziecie pracować nad inerpreacją wyniku esu AUDIT oraz decydować o ich znaczeniu i ważności dla osoby poddanej esowi. Szablon może pomóc w obliczeniu całkowiego wyniku i zdecydowaniu, jaką formę inerwencji zasosować. Dodaj punky za poszczególne odpowiedzi (na przykład, jeśli na pyanie pierwsze responden odpowie raz w miesiącu lub rzadziej do wyniku dodaj 1 punk). Całkowia suma punków wynosząca 8 lub więcej sugeruje isnienie poencjalnych problemów oraz o, że dobrze byłoby porozmawiać o ej syuacji i głębiej zbadać aspek picia. Wysoki wynik w zakresie pyań 7 10 sugeruje szkodliwe spożywanie alkoholu, zn. nie ylko zwiększone ryzyko problemów w przyszłości, ale o, że responden już ich doświadcza. Wysoki wynik w zakresie pyań 4 6 sugeruje począek uzależnienia. Wyników można użyć jako podsawy do rozważenia różnych aspeków posępowania po wsępnej ocenie. W niekórych przypadkach najwłaściwszym posępowaniem może być skierowanie respondena do specjalisy. AUDIT-C Isnieją skrócone wersje esu AUDIT o zbliżonej dokładności, preferowane przez wiele osób pracujących w opiece podsawowej: es AUDIT-C, Szybki Alkoholowy Tes Przesiewowy (FAST) (Healh Developmen Agency i College of Medicine Uniwersyeu Walii 2002) oraz kwesionariusz Pięciu Srzałów (Seppä i wsp. 1998). Tes AUDIT-C obejmuje ylko 3 pierwsze pyania esu AUDIT, podczas gdy es FAST jes dwusopniowym kwesionariuszem oparym na 3, 8, 5 i 10 pyaniu esu AUDIT, a Kwesionariusz Pięciu Srzałów łączy 2 pyania z esu AUDIT z 3 pyaniami esu CAGE. SIAC* (Sysemayczny Zapis Spożycia Alkoholu) Kwesionariusz AUDIT okazał się skueczny w rozpoznawaniu osób pijących ryzykownie i zosał przełumaczony na wiele języków. Mimo ego niekórzy z przedsawicieli profesji medycznych niezby chęnie go sosują, preferując użycie pyań bezpośrednich. W celu wysandaryzowania pyań bezpośrednich, w Hiszpanii sworzono kwesionariusz SIAC. Zawiera on 3 pyania doyczące ilości i częsości spożywania alkoholu. Kwesionariusz należy wypełniać zgodnie z poniższymi wyycznymi: W pyaniu 1 responden musi wyszczególnić liczbę porcji spożywanych każdego dnia, gdy pije alkohol (na przykład, jeśli pacjen/ka podaje, że wypija 2 piwa, 2 kieliszki wina oraz kieliszek brandy, liczba spożyych porcji sandardowych wyniesie 2+2+2=6). Wynik orzymany w porcjach sandardowych powinno się wpisać do odpowiedniego wiersza (dni robocze lub świąeczne) i do kolumny ilość. W pyaniu 2 responden musi wyszczególnić liczbę dni spożywania alkoholu i wpisać ją do odpowiedniego wiersza (dni robocze lub świąeczne) i do kolumny dni. Jeśli odpowiedź na pyanie 3 brzmi nie, odpowiadające kwadraciki można wypełniać bezpośrednio. Jeśli odpo- * ang. Sysemaic Invenory of Alcohol Consumpion. 39

40 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona wiedź brzmi ak, o w celu wypełnienia kwesionariusza responden będzie musiał powórzyć pyanie 1 i 2 oraz wpisać odpowiedzi do odpowiedniego wiersza (dni robocze i świąeczne). Aby orzymać informację na ema spożycia ygodniowego, mnożymy liczbę dni, w kórych alkohol jes spożywany przez ilości spożye, a dodanie do siebie sum obliczonych dla dni roboczych i dla dni świąecznych da nam całkowią ilość ygodniową wyrażoną w porcjach sandardowych. Należy pamięać, że granicę picia ryzykownego usalono na poziomie 280 g ygodniowo dla mężczyzn i 140 g dla kobie (odpowiednio 28 i 14 porcji sandardowych). Badania krwi Tesy biochemiczne do wykrywania zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, akie jak oznaczanie enzymów wąrobowych [np. gamma gluamylo-ranspepydazy (GGTP) i aminoransferaz], ransferyny ubogowęglowodanowej (CDT) i średniej objęości krwinki czerwonej (MCV) nie są użyeczne w przesiewie dlaego, że wysąpienie podwyższonych wskaźników obarczone jes niską czułością i idenyfikuje ylko niewielką część pacjenów pijących ryzykownie lub szkodliwie. Jeżeli wynik esu AUDIT jes wysoki, rekomendowane jes wykonanie analizy ogólnej, a akże analizy funkcji wąroby z użyciem wymienionych wyżej esów. Wyniki ych analiz nogą uzupełniać informacje zebrane drogą wywiadu i pomagać w rozpoznaniu isniejących szkód. Nieprawidłowe warości w badaniach krwi spowodowane wysokim spożyciem alkoholu mogą być znaczącym czynnikiem uławiającym respondenowi podjęcie odpowiedniej decyzji. Perspekywa respondena By w sposób właściwy podejść do inerwencji, ważne jes wzięcie pod uwagę reakcji respondena na argumeny za i przeciw piciu. Korzyści i sray wynikające z picia mogą doyczyć aspeków społecznych, finansowych, zarudnienia, psychologicznych, jak również aspeków zdrowonych. Ludzie piją alkohol dla uzyskania pewnych korzyści, a picie saje się problemem kiedy: a) alkohol nie przynosi korzyści, kórych dana osoba począkowo poszukiwała; na przykład: Piję, aby poprawić sobie nasrój, lecz działanie uspokajające powoduje, że czuję się gorzej lub Piję, aby nabrać pewności siebie i zrobić wrażenie na znaczących osobach, lecz piję zby dużo i poem głupio się zachowuję ; b) spożywanie alkoholu może przynosić korzyści krókoerminowe, może eż prowadzić do niepożądanych długoerminowych nasępsw; na przykład: Piję po o, by dobrze spać, ale budzę się każdego poranka na kacu lub Piję po o, aby mieć lepszy konak ze swoimi przyjaciółmi, ale widzę, że w en sposób niszczę wąrobę. Całościowe spojrzenie na syuację pomaga w samoocenie, a dzielone z kimś innym rozumienie jej złożoności może u respondena przechylić szalę w kierunku wprowadzenia zmiany. 40

41 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 4 Narz dzia do rozpoznawania åwiczenie w grupach Opis hipoeycznej syuacji Mężczyzna w 45 r.ż. umawia się na wizyę po badaniu okresowym w zakładzie pracy. Żonay, z dwojgiem dorasających dzieci. Jes kierownikiem w firmie eksylnej. Do posiłku wypija zwykle kieliszek wina. Wielokronie wieczorami, po opuszczeniu fabryki, wypija kilka piw z kolegami, zaś w soboę wieczorem, wychodząc z przyjaciółmi, wypija nawe więcej, bo około 6 7 piw. Żona skarży się, że nie pomaga jej dosaecznie w pracach domowych; oczekuje, że pomoże jej wieczorem, ale konsauje ylko, że po powrocie z pracy mąż zasiada przed elewizorem i odpręża się z kieliszkiem brandy w ręku. Lekarz zakładowy osrzegł go przed rzema miesiącami, że ma wysokie ciśnienie ęnicze i powiedział mu, aby zmniejszył spożycie alkoholu. To rochę go zmarwiło, gdyż w jego rodzinie obecne były choroba zaorowa i problemy kardiologiczne. Pomimo ego uważa, że skoro w jego rodzinie wysępuje endencja do podwyższonego ciśnienia ęniczego krwi, prawdopodobnie niewiele może zrobić, aby emu zapobiec. Alkohol pomaga mu się odprężać i jak sądzi zmniejsza jego sres, choć raz jak myśli gdy wypił zby dużo, sał się rozdrażniony i użył przemocy wobec swojej żony. Swojego lekarza zna już od dłuższego czasu i ufa mu, dlaego sądzi, że lekarz jes wobec niego szczery. Wypełnił es AUDIT i uzyskał wynik 12 punków. 41

42 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 5 SkuecznoÊç Krókich Inerwencji WyjaÊnienie Krókie inerwencje sosowane w warunkach podsawowej opieki zdrowonej są skueczne w zmniejszaniu ryzykownego i szkodliwego spożywania alkoholu. Aby korzyść odniósł jeden pacjen, porady należy udzielić ośmiu. Jes o wskaźnik bardzo korzysny w zesawieniu z krókimi poradami udzielanymi przez lekarza rodzinnego osobom palącym papierosy, bo aby uaj skorzysała jedna osoba, należy doradzić rzucenie palenia 20-u pacjenom; proporcja a ulega poprawie do 10 po dodaniu farmakoerapii. Isnieje niewiele powierdzonych danych na o, że skuek zależny jes od dawki i nie wydaje się, by poszerzone inerwencje była skueczniejsze od krókich. Skueczność na pewno urzymuje się w okresie do jednego roku, a być może urzymuje się w okresie nawe do czerech la. Krókie inerwencje sosowane w warunkach podsawowej opieki zdrowonej są skueczne w zmniejszaniu problemów związanych z alkoholem u osób pijących szkodliwie, ale bez uzależnienia od alkoholu. Krókie inerwencje skueczne są akże w zmniejszaniu śmierelności. Aby zapobiegać jednemu zgonowi rocznie należy udzielić porady 282 pacjenom. Wygląda na o, że krókie inerwencje są równie skueczne wobec mężczyzn, jak i kobie oraz zarówno wobec osób młodych, jak i sarszych. Wygląda na o, że są skueczniejsze w problemach mniej nasilonych. Bieżące powierdzone dane sugerują, że inerwencje w okresie ciąży są nieskueczne. 42

43 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 6 Model eapów zmiany Jes wiele badań wykazujących, że zamierzona zmiana zachowań związanych z uzależnieniem może wysąpić zarówno z pomocą ekspera, jak i bez niej. Badania nad ym, w jaki sposób ludzie w sposób zamierzony zmieniają swoje zachowanie z i bez współudziału psychoerapii, prowadzili Prochaska i DiClemene (1986). Opisali oni, że osoby modyfikujące swoje zachowania przechodzą przez serię eapów od prekonemplacji do urzymywania danego zachowania. Na każdym eapie osoba doświadcza różnych odczuć i myśli oraz swierdza, że różne działania pomagają mu/jej osiągać posęp. Model en prawie zawsze jes schemaycznie opisywany w formie okręgu bądź spirali. Zanim dana osoba wejdzie w spiralę zmiany mówi się, że znajduje się ona na eapie prekonemplacji. Prekonemplacja jes eapem, na kórym nie wysępuje inencja zmiany zachowania w przewidywalnej przyszłości. Wiele osób na ym eapie jes nieświadomych lub niedosaecznie świadomych swoich problemów. Niekiedy nie wiedzą, że spożywanie alkoholu jes przyczyną ich problemów lub eż, że wysawia je na ryzyko. W innych przypadkach osoby akie są jednak w pełni świadome ryzyka, jakie niesie im ich zachowanie, lecz mimo o nie chcą się zmieniać z uwagi na inne bardzo ważne powody. Ich rodzina i przyjaciele są częso zupełnie świadome, że osoby na eapie prekonemplacji mają problemy i częso wywierają presję na nie, by szukały pomocy. Tak długo, jak presja aka się urzymuje, osoby e nawe demonsrują zmianę. Częso jednak wracają szybko do swoich sarych zachowań, gdy ylko presja aka usaje. Świadomość bądź obawa przed ryzykiem i problemami związanymi z jej obecnym zachowaniem jes powodem ego, że dana osoba przechodzi do eapu komemplacji. Na ym eapie ludzie uświadamiają sobie isnienie problemu i poważnie myślą o jego przezwyciężeniu, lecz nie posanowili jeszcze podjąć działania. Z jednej srony uświadamiają sobie, że muszą się zmienić, ale ciągle pozosają przywiązani do swojego problemaycznego zachowania. Nie są jeszcze goowi na zmianę i mogą kwić na ym eapie przez długi okres. Eap en naznaczony jes ambiwalencją i ważeniem wszyskich za i przeciw rozwiązania problemu. Osoby konemplujące borykają się z pozyywnymi ocenami swojego zachowania związanego z uzależnieniem oraz ilością wysiłku, energii i koszów, jakie będą musiały ponieść, aby swój problem przezwyciężyć mimo ego, że częso są zdecydowane zmienić swoje zachowanie w ciągu najbliższych sześciu miesięcy. Ludzie znajdujący się na eapie przygoowania, o osoby planujące już niedługo zmienić swoje nawyki. Zamierzają podjąć działanie w najbliższym miesiącu, a doznały niepowodzenia w minionym roku. Zgłaszają pewne niewielkie zmiany w zachowaniu, ale nie spełniły kryerium skuecznego działania, akiego jak picie mniejszych ilości alkoholu. Zaczynają opowiadać innym, że próbują zmienić swoje nawyki oraz snują konkrene plany, jak o osiągnąć. Na eapie działania ludzie dokonują zmian w swoim zachowaniu, odczuciach lub środowisku po o, aby przezwyciężyć swoje problemy. Poczynione modyfikacje sają się widoczne i są wyraźnie zauważalne dla oo- 43

44 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona czenia. Cechami działania są zmiany isniejącego zachowania zgodnie z przyjęym kryerium oraz znaczące, oware wysiłki podejmowane w celu akiej zmiany. Na ym eapie ludzie konakują się zazwyczaj z profesjonalisami albo grupami samopomocowymi celem uzyskania pomocy. Po ym okresie akywności nasępuje okres urzymywania, w kórym ludzie sarają się zapobiegać nawroom i urwalać (konsolidować) korzyści osiągnięe na poprzedzającym eapie. Zmiana zachowania ma charaker ciągły, składać się na nią może kilka zmian ymczasowych. Jeżeli urwalenie nie nasępuje, u danej osoby wysępuje nawró i od ego momenu nasępuje cofnięcie się jej do wcześniejszego eapu. Cechami eapu urzymywania jes usabilizowanie się zmiany zachowania i unikanie nawrou. Większości ludzi usiłujących zmienić swoje uzależnienia nie udaje się urwalić osiągnięych korzyści przy pierwszej próbie. Nawró i cofanie się do poprzednich eapów mają miejsce sosunkowo częso, a liniowy posęp jes u zjawiskiem możliwym, lecz względnie rzadkim. Wędrowanie ludzi między poszczególnymi eapami lepiej oddaje obraz spirali. Niekóre osoby bardzo szybko przechodzą z jednego eapu do nasępnego albo nawe przeskakują jeden z eapów. Jeśli jednak zby szybko przechodzą przez eapy konemplacji lub przygoowania, isnieje duże ryzyko, że doświadczą nawrou, ponieważ decyzja o zmianie zachowań i plan wsparcia ej decyzji nie są jeszcze u nich dosaecznie mocne. Przedsawiony model jes rans-eoreyczny, j. opisuje eapy, przez kóre ludzie przechodzą niezależnie od naury samych problemów lub od ego, czy dana osoba ma dosęp do profesjonalnej pomocy, czy eż nie; jeżeli zaś ma aki dosęp, model opisuje e eapy niezależnie od rodzaju eorii czy echnik, kórych używa erapeua. 44

45 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 7 Procesy zmiany Aby zrozumieć zmianę behawioralną, musimy akże wiedzieć, w jaki sposób ludzie przechodzą z jednego eapu do drugiego. Poniżej przedsawiono 10 sraegii radzenia sobie, kóre ludzie sosują posuwając się naprzód poprzez eapy zmiany: Wzros świadomości. Wyzwolenie społeczne. Dramayczna ulga. Ponowna ocena ooczenia. Ponowna ocena własnej osoby. Wyzwolenie się Posanowienie. Kierowanie wzmocnieniem Nagroda. Uwarunkowania przeciwsawne. Konrola ooczenia/bodźców. Relacje pomagania. Osoby osiągające powodzenie w zmianie wykorzysują e procesy zmiany, kóre najbardziej odpowiadają danemu eapowi zmiany. Procesy zmiany poznawczej pomagają ludziom przechodzić przez wczesne eapy, a procesy zmiany behawioralnej pomagają im przechodzić przez eapy późniejsze. Wzros świadomości Oznacza o dowiadywanie się czegoś więcej na ema siebie samych lub naury swojego problemu. Świadomość ę można osiągać poprzez czyanie informacji doyczących zagadnień opieki zdrowonej lub eż uświadamianie sobie własnych wzorców zachowania, poprzez nabywanie wiedzy o samych sobie bądź przez reakcje innych osób. Ludzie zwykle sają się bardziej świadomi na eapie prekonemplacji i konemplacji. Wyzwolenie społeczne Jes o siła zewnęrzna objawiająca się niezależnie od zmian w ooczeniu. Sposób zauważania ych zmian różni się w zależności od eapu zachodzącej zmiany. Na przykład, jeśli w środkach komunikacji publicznej (auobus, ramwaj ip.) widnieje znak Palenie zabronione, osoby na eapie prekonemplacji mogą silniej uświadamiać sobie, jak ważną rzeczą jes dla nich palenie i jak rudno jes, będąc napięym i zmęczonym, podróżować z pracy do domu bez palenia papierosa. Może o ich prowadzić do rozważania swojej zależności od ego nawyku. Ci naomias, kórzy znajdą się w idenycznym położeniu, a są na eapie urzymywania i mogą poradzić sobie z syuacją, przezwyciężą ego dnia czynnik wysokiego ryzyka. Dramayczna ulga Mowa u jes raczej o pojęciu oczyszczenia (kaharsis), wielkim emocjonalnym doświadczeniu spowodowanym przez jakiś fak powiązany z problemem. Może się zdarzyć w wyniku ragedii w czyimś życiu (częso mówi się, że choroba i śmierć znajomych albo rodziców przeprowadza ludzi z eapu prekonemplacji do eapu konemplacji). Także filmy i przedsawienia earalne mogą symulować emocje. Meoda a zwykle przydana na eapach konemplacji i przygoowania. 45

46 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Ponowna ocena ooczenia Wysępuje, gdy jakaś osoba ocenia, jak jej zachowanie związane z problemem wpływa na innych i na społeczeńswo w ogólności. Pomaga o zazwyczaj w przechodzeniu z prekonemplacji do konemplacji. Ponowna ocena siebie Ma miejsce wedy, gdy dana osoba myśli o ym, jak posrzega samą siebie, myśli o swoich warościach i celach oraz o ym, jak dososowywać swoje problemayczne zachowanie i wynikające zeń konsekwencje. Sosowanie ej meody częso prowadzi do ważenia wszyskich za i przeciw związanych z zachowaniem i zmianą. Meoda a jes zazwyczaj sosowana na eapach konemplacji i przygoowania. Wyzwolenie się Posanowienie Ma miejsce wedy, gdy dana osoba jes goowa i umacnia się w swoim posanowieniu podjęcia zmiany. Posanowienie ważne jes na eapach przygoowania, działania i urzymywania. Ma miejsce, gdy dana osoba przyjmuje odpowiedzialność za wybór prowadzący do dokonania zmian i podejmuje odpowiednie działania. Jeśli osobise posanowienie jes oznajmione publicznie, swarza o społeczną presję obecną w czasie zmagania ze zmianą. Z ego powodu grupy samopomocowe zazwyczaj zachęcają do ego, aby ludzie publicznie oznajmiali o swoich posanowieniach. Uwarunkowania przeciwsawne Doyczą kwesii zasępowania zachowań niezdrowych zachowaniami zdrowszymi. Przede wszyskim związane są z formami zachowań związanymi z porzucaniem jakiegoś nałogu (na przykład palenia papierosów, picia lub objadania się). Znajdowanie alernaywnych akywności (słuchanie muzyki, ćwiczenia fizyczne albo sosowanie echnik relaksacyjnych) jes sposobem kompensowania naszych koniecznych porzeb emocjonalnych. Każda akywność odwracająca naszą uwagę od myślenia o problemie albo od lęku, kóry on wywołuje, zmienia nasze zachowanie. Konrola ooczenia/bodźców Konrolowanie ooczenia przydane jes na eapach działania i urzymywania do zmniejszenia pokusy, a przez o do uławiania zasępowania nawyków mniej zdrowych nawykami zdrowymi. Na przykład osoba, kóra chce zmienić nawyki doyczące jedzenia i picia może ograniczyć rodzaje żywności i napojów rzymanych w domu. Inni piszą karki przypominające i umieszczają je w ważnych miejscach w domu czy w pracy. Kierowanie wzmocnieniem Nagroda Ludzie nagradzają siebie na różne sposoby; niekórzy wykorzysują aprobaę przyjaciół, kolegów i rodziny; inni kupują sobie prezeny za pieniądze zaoszczędzone dzięki rzuceniu palenia czy picia. Dla wewnęrznej korzyści związanej z uświadomieniem sobie, że zmiana jes oczywisa na eapie działania, nagrody są bardzo ważne. Niekiedy ludzie rzucający palenie, picie albo rozpoczynający ćwiczenia fizyczne czują się gorzej na począku. Dopiero kilka ygodni albo miesięcy później zmiany nawyków zaczynają przynosić nagrodę. 46

47 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Relacje pomagania Każdy może zapewnić relację pomagania przedsawiciel profesji związanej z opieką zdrowoną, osoba będąca w grupie samopomocy, członek rodziny, przyjaciel, kapłan, kolega. Relacja pomagania jes ważnym procesem. Osobami poszukującymi ego ypu wsparcia będą prawdopodobnie ludzie chcący zmienić swoje nawyki, znajdujący się na eapach działania i urzymywania. Przedsawiciele profesji związanej z opieką zdrowoną chcą ją prawdopodobnie zapewnić osobom znajdującym się na eapie prekonemplacji i konemplacji, ale również osobom przygoowującym się do dokonania zmiany. Na różnych eapach ludzie porzebują różnych form pomocy, a pomoc a musi łączyć się z innymi sosowanymi przez nich meodami (na przykład przy meodzie ponownej oceny siebie pomoc osoby słuchającej i zadającej sosowne pyania lub innej, zapewniającej nagrody). Podsumowanie Na różnych eapach zmiany wykorzysuje się określone procesy ak, jak o przedsawiono niżej: Prekonemplacja Konemplacja Przygoowanie Działanie Urzymywanie Wzros świadomości Wyzwolenie społeczne Dramayczna ulga Ponowna ocena ooczenia Ponowna ocena siebie Posanowienie Kierowanie wzmocnieniem Uwarunkowania przeciwsawne Konrola ooczenia/bodźca Relacje pomagania 47

48 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 8 åwiczenie eapów zmian w grupach: zagadnienia do dyskusji Przyjrzyj się 10-ciu działaniom wypisanym poniżej i dla każdego z nich zakreśl jedną lub więcej odpowiedzi wskazujących eap bądź eapy, na kórych akie działanie mogłoby być użyeczne (zakreśl ich yle, ile chcesz). Spróbuj osiągnąć z grupą porozumienie, a jeśli się z nią nie zgadzasz, przedyskuujcie ę kwesię. 1) Prowadź dzienniczek odnoowując co i jak jesz, pijesz lub palisz prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 2) Uczęszczaj na spokania Anonimowych Alkoholików prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 3) Powiedz przyjaciołom i rodzinie, że zdecydowałeś się być bardziej akywny fizycznie prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 4) Odbierasz wyniki badań dodakowych, a one wskazują, że wój syl życia zaczyna szkodzić wojemu zdrowiu prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 5) Rozważ wszyskie za i przeciw palenia papierosów prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 6) Obejrzyj w elewizji film o kimś prowadzącym niezdrowy syl życia, ko umiera na chorobę serca prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 7) Przeczyaj arykuł o zdrowej żywności i zdrowym odżywianiu się prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 8) Uczyń biuro, sypialnię lub samochód srefą niepalenia i umieść am informację o zakazie palenia prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 9) Spraw sobie prezen będący nagrodą za zdrowe odżywianie się przez okres miesiąca prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 10) Naucz się echnik relaksacji prekomemplacja konemplacja przygoowanie działanie urzymywanie 48

49 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 9 åwiczenie eapów zmian w grupach: reakcje Każda akywność rozważana w niniejszym ćwiczeniu mogłaby wyzwolić jeden lub więcej procesów zmian i z ego powodu okazać się może bardziej przydana na pewnych eapach w odróżnieniu od innych. Poniżej znajdziesz przykłady, jak różne osoby mogłyby zareagować na e akywności: 1) Prowadź dzienniczek odnoowując co i jak jesz, pijesz lub palisz. Ta akywność mogłaby uświadomić danej osobie wzorzec jej zachowań oraz jego implikacje i konsekwencje. Sosowana w en sposób bardziej pomocna jes na eapach prekonemplacji i konemplacji. Niekórzy ludzie prowadzą dzienniczek, aby odnoowywać wysiłki podejmowane przez nich na rzecz zmiany. Jeśli wysiłki e będą przynajmniej w części skueczne, można będzie posłużyć się dzienniczkiem jako nagrodą na eapie działania. 2) Uczęszczaj na spokania Anonimowych Alkoholików. Ta akywność może spełniać wiele funkcji. Ogólnie rzecz biorąc, jes częścią procesu posanowienia o nowym sylu życia, przynosi nagrody, a akże przysparza nowych relacji pomagania i dlaego może okazać się ważna na eapach przygoowania, działania i urzymywania. 3) Powiedz przyjaciołom i rodzinie, że zdecydowałeś się być bardziej akywny fizycznie. Jes o inne zamanifesowanie posanowienia, kóre może wyprzedzać relacje pomagania oraz pomagać w formie nagród lub konrolowania ooczenia. Posępowanie o użyeczne jes na eapach przygoowania, działania i urzymywania. 4) Odbierasz wyniki badań dodakowych, a one wskazują, że wój syl życia zaczyna szkodzić wojemu zdrowiu. Ta akywność może prowadzić do wzrosu świadomości (uświadamiania sobie) oraz do dramaycznej ulgi, z ego eż powodu będzie miała większy wpływ na eapy prekonemplacji, konemplacji i przygoowania. 5) Rozważ wszyskie za i przeciw palenia papierosów. Ta akywność prowadzić będzie do ponownej oceny siebie i będzie bardziej użyeczna na eapach konemplacji i przygoowania. 6) Obejrzyj w elewizji film o kimś prowadzącym niezdrowy syl życia, ko umiera na chorobę serca. Ta akywność może prowadzić do dramaycznej ulgi lub do wzrosu świadomości, dlaego eż będzie użyeczna na eapach prekonemplacji i konemplacji. 7) Przeczyaj arykuł o zdrowej żywności i zdrowym odżywianiu się. Ta akywność może prowadzić do wzrosu świadomości i dlaego może być przydana na eapach prekonemplacji i konemplacji. Informacji zawarych w arykule można użyć w warunkowaniu przeciwsawnym, j. worzeniu obrazu nowych wzorców zdrowego odżywiania się zasępujących mniej zdrowe wzorce żywieniowe. Sosowana w aki sposób będzie przydana na eapach działania i urzymywania. 49

50 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona 8) Uczyń biuro, sypialnię lub samochód srefą niepalenia i umieść am informację o zakazie palenia. Ta akywność może wzmocnić posanowienie oraz może być użya jako sposób konrolowania ooczenia; jes bardziej prawdopodobne, że będzie sosowana na eapach przygoowania, działania i urzymywania. 9) Spraw sobie prezen będący nagrodą za zdrowe odżywianie się przez okres miesiąca. Jako nagroda, akywność a będzie użyeczna na eapach działania i urzymywania. 10) Naucz się echnik relaksacji. Ta akywność może być sosowana jako subsyu bądź alernaywa zachowania problemowego. Jes szczególnie pomocna na eapach działania i urzymywania. Eap zmiany, na kórym znajduje się osoba, dosarcza informacji zarówno w odniesieniu do ego co zalecić, jak i co odradzić przy wyborze meody leczenia. Terapie zorienowane na działanie mogą okazywać się dosyć skueczne u osób będących na eapach przygoowania lub działania. Te same programy mogą być nieskueczne u osób na eapach prekonemplacji i konemplacji. Bardzo ważne będzie dopasowanie meod leczenia i posępowania do poszczególnych eapów. Jes nieprawdopodobne, że osoba w fazie prekonemplacji zdecyduje się na dołączenie do grupy samopomocy albo umieści znak o zakazie palenia w swoim biurze. Z drugiej srony, jes nieprawdopodobne, że koś znajdujący się na eapie urzymywania będzie poświęcał czas czyaniu podsawowych informacji zdrowonych doyczących określonego emau. 50

51 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 10 Syl komunikowania si w relacji pomagania Rodzaje zachowań sprzyjające słuchaniu Parzenie rozmówcy w oczy Sosowne skinienia głowy Uśmiechanie się, mimika warzy, gesy rąk ip. Przybranie odprężonej pozycji ciała Dopuszczanie milczenia Obserwacja mowy ciała rozmówcy Mówienie czysym głosem Powarzanie kluczowych słów Zadawanie pyań owarych Sprawdzanie/Precyzowanie Refleksja nad ym, co zosało powiedziane Podsumowywanie Skupianie się na przekazie Srukuryzowanie ego co zosało powiedziane Unikanie barier fizycznych Doradzanie Jednym z kluczowych czynników mających znaczenie dla ludzi zmieniających swoje nawyki jes fak, że są włączeni w relacje pomagania ; koś, ko się nimi zajmuje, rozumie ich i posanowił im pomagać. Ma o szczególną warość przy przechodzeniu od eapu prekonemplacji do eapu konemplacji, a akże do eapu urzymywania. Relację pomagania zapewniać może erapeua, przyjaciel, parner lub członek rodziny. Dla erapeuów, kórzy mają ograniczony czas dla każdego pacjena, isonym sposobem usanowienia relacji pomagania jes uważne i akywne słuchanie ego, co pijący mówią im o sobie i swoich problemach. Spełnia o dwie funkcje: przede wszyskim uławia im dokładne zrozumienie osoby i jej problemów prowadzące ku zaopiekowaniu się sprawą i poświęceniu się jej; po drugie erapeuci muszą zademonsrować pijącemu swoje zrozumienie, opiekę i poświęcenie. Fak, że koś cię słucha już sam w sobie ma erapeuyczne znaczenie dla osoby, kóra mówi; dla osoby, kóra słucha, będzie o eż sposób zbierania informacji. Poniżej znajdziecie lisę różnych rodzajów zachowań pomagających w akywnym słuchaniu i usanawianiu relacji pomagania oraz innych, kóre w ym nie pomagają. Rodzaje zachowań niesprzyjające słuchaniu Wiercenie się Nie parzenie na pacjena Bawienie się ubraniem, długopisem ip. Bariery fizyczne Parzenie na zegarek lub zegar Wyglądanie na znudzonego, zniecierpliwionego wrogo nasawionego Zachowywanie się nazby ojcowsko Zachowywanie się w sposób proekcjonalny Nie docenianie pewnych aspeków Formułowanie wniosków Osądzanie Mówienie zby wiele Zby częse chwile milczenia Przerywanie Rozkazywanie 51

52 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Trwanie w akywnym słuchaniu jes rudne. Poniżej wymieniono niekóre przeszkody, na kóre możecie się naknąć: Wyłączanie i włączanie słuchania Wielu z nas myśli około 4 razy szybciej niż większość ludzi mówi; dlaego osobie słuchającej z każdej minuy poświęconej na słuchanie pozosaje rzy czware minuy na myślenie. Niekiedy zdarza się, że zamias słuchać ego co nam komunikuje rozmówca, spożykowujemy en dodakowy czas na myślenie o czymś innym. Słuchanie z owarymi uszami i zamknięym umysłem Czasem szybko uznajemy, że o co mówi rozmówca, jes nudne, nielogiczne i nieprawdziwe. Wyciągamy częso wniosek, że jeseśmy w sanie przewidzieć, co będzie dalej i dochodzimy do wniosku, że nie ma powodu słuchać, ponieważ i ak nie usłyszymy niczego nowego. Słuchanie z nieobecnym wzrokiem Niekiedy wparujemy się w rozmówcę i wygląda o prawie ak, jakbyśmy go słuchali, mimo że jeseśmy zajęci myśleniem o innych sprawach i jeseśmy daleko sąd. Zaczynamy coraz bardziej koncenrować się na własnych przyjemnych myślach, a nasz wyraz warzy zdradza nieobecność i z naszej warzy można wyczyać, że nie jeseśmy zaineresowani. Słuchanie o rzeczach, kóre są dla mnie zby głębokie Kiedy słuchamy o rzeczach, kóre są zby złożone i skomplikowane, isnieje niebezpieczeńswo, że się wyłączymy. Słuchanie argumenów wykraczających poza nasz sposób myślenia Nie lubimy, gdy inni ludzie zmieniają nasze idee, osądy i punky widzenia. Nie lubimy eż, gdy pyają nas o nasze opinie i poglądy. W konsekwencji, gdy nasz rozmówca mówi coś, co nie zgadza się z naszymi przekonaniami i przemyśleniami, podświadomie przesajemy go słuchać albo nawe przyjmujemy posawę obronną i planujemy konraak. Bycie punkem skupienia zamias bycia głównym mówcą Niekiedy skupiamy się na problemie, a nie na osobie. Szczegóły i faky doyczące zdarzenia są ważniejsze od ego, co ludzie mówią nam o sobie. Słuchanie dla faków Częso w czasie słuchania próbujemy zapamięywać faky i po o, by je zapamięać, powarzamy je sobie na okrągło. W czasie, gdy o czynimy, nasz rozmówca może przejść do nowych faków, o kórych nie usłyszymy. Słuchanie z długopisem Usiłując zapisywać wszysko, co dana osoba mówi, możemy racić część informacji, ponieważ mówiący mówi szybciej niż porafimy o zapisać. Trudniej jes eż w ej syuacji urzymywać konak wzrokowy. 52

53 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 11 Sraegie owierajàce Rozważając wprowadzenie zmian, ludzie ważą wszyskie za i przeciw, kóre ego doyczą. Dana osoba czuje się zmoywowana, gdy uświadomi sobie sray wynikające z jej obecnego zachowania oraz zaley i korzyści, kóre ma nadzieję uzyskać zmieniając o zachowanie. Ludzie częso są jednak rozdarci pomiędzy chęcią konynuowania swojego obecnego zachowania oraz w ym samym czasie chęcią jego zmiany. Ambiwalencja a jes dla danej osoby źródłem konfliku, a kiedy rozmawia z kimś (przedsawicielem profesji opieki zdrowonej, członkiem rodziny lub przyjacielem) o zmianie swoich nawyków, konflik en ulega złagodzeniu. Niekiedy osoby chcące pomóc ulegają pokusie sania się sroną w ym konflikcie, na przykład uwypuklając sray wynikające z obecnego zachowania osoby i/lub uwypuklając korzyści wynikające ze zmiany. W wyniku ego rozmówca przyjmuje pozycję przeciwsawną i konflik saje się konflikem zewnęrznym, j. konflikem pomiędzy rozmówcą a osobą pomagającą. Konsekwencją akiego dialogu jes niesey o, że pacjenci zaczynają podawać osobom pomagającym wszelkie powody, dla kórych zmienianie przez nich nawyków nie jes dobrym pomysłem, oraz dla kórych ich obecne zachowanie nie sanowi naprawdę wielkiego problemu, co w rezulacie może zwiększać przywiązanie pacjena do jego obecnego zachowania. Jeśli emperaura dialogu wzrasa, a pacjen i pomagający przyjmują posawy konfronacyjne, pacjen saje się jeszcze bardziej niechęny wobec zmiany swojego zachowania. Drogą do uświadomienia pacjenowi ego konfliku i isnienia w nim wspomnianej ambiwalencji jes odesłanie go do Wywiadu moywacyjnego (Miller i Rollnick 2002). Jes o eż sposobem uławienia mu dosrzeżenia ego konfliku w możliwie najpełniejszym świele i zdecydowania, że powinien być on rozwiązany. Poniżej znajdziecie lisę zasad prowadzenia wywiadu moywacyjnego. Może się ona okazać pomocna w czasie prowadzenia krókich inerwencji wobec osób opornych na zmianę swoich zachowań. Począkowy konak z pacjenem określa on całego spokania i sprawą zasadniczą jes dążenie do ego, by amosfera spokania była przyjazna. Umożliwia o urzymywanie oporów pacjena na jak najniższym poziomie. Kilka przydanych sraegii owierających z podejścia moywującego opisuje akronim OARS: Pyania oware [Open ended quesions]. Afirmowanie [Affirming]. Słuchanie refleksyjne [Reflecive lisening]. Podsumowania [Summaries]. O Pyania oware Pyania oware zapraszają pacjenów do opowiadania o swoich problemach z ich własnego punku widzenia. To nie ylko minimalizuje opory, ale dosarcza również użyecznych informacji o prioryeach pacjena i jego wewnęrznych moywacjach. Lekarze rodzinni zazwyczaj obawiają się, że pyania oware zabierają czas. Badania pokazały, że średni 53

54 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona czas porzebny w warunkach podsawowej opieki zdrowonej pacjenowi na odpowiedź na pyanie oware wynosi 92 sekundy (Langewiz i wsp. 2002). Pyania oware umożliwiają pacjenowi przedsawianie różnych emaów i perspekyw. To zaś umożliwia lekarzowi wybranie jednej z opcji przedsawianych przez pacjena i zareagowanie na nią. A Afirmowanie Pacjenci z problemami alkoholowymi mają skłonność do niskiej samooceny. Przyjęcie wspierającej posawy i oware uznanie dla ich wysiłku i posępów pomaga zwiększyć ich skueczność własną oraz goowość do zmiany. Afirmowanie można osiągać poprzez wyrażanie aprobay i zrozumienia. Zasadniczą rzeczą jes, by erapeua podjął akie emay, w kórych szczerze może wyrazić pozyywne wzmocnienie. R Słuchanie refleksyjne Rdzeniem rozmowy moywacyjnej jes refleksyjne słuchanie. Może ono być zdefiniowane jako wysiłek podejmowany w celu odgadnięcia, co ak naprawdę pacjen ma na myśli, gdy się wypowiada (parz Przeźrocze 29). Przybiera ono posać swierdzenia, a nie pyania, kóre pojawia się na końcu, zapraszając pacjena do rozwinięcia ego swierdzenia. Swierdzenia przy refleksyjnym słuchaniu mogą przybierać posać od bardzo powierzchownych (powórzenie kilku odpowiednich słów) do dosyć głębokich (refleksja w zakresie uczuć). Prosych refleksji należy używać na począku, naomias refleksji głębszych ylko na eapach zawansowanych. Ważne jes odnoowanie, że aby nie prowokować obrony, słowa muszą być sarannie dobierane (np. jes Pan zaroskany jes lepsze od obawia się Pan ). Słuchanie refleksyjne jes łagodnym i pełnym mocy narzędziem umożliwiającym erapeucie określanie kierunku: wybór elemenów, kóre podejmie pozwala mu/jej decydować o kierunku, w kórym podąży rozmowa. Tak czy inaczej bardzo ważne jes niezapominanie, że refleksyjne słuchanie jes zgadywaniem. Terapeua musi skupiać się na rekcjach pacjena na o zgadywanie i jeżeli zgadł źle, zmienić kierunek. S Podsumowania Podsumowań używać można do zebrania razem emaów uprzednio omówionych. Pomagają one urzymywać kierunek i unikać rozpraszania. Słysząc własne słowa w usach erapeuy, pacjenci nie ylko uświadamiają sobie, że erapeua naprawdę ich słucha, ale wzrasa eż ich moywacja do zmiany. Podsumowania są w isocie dłuższymi refleksjami. Trzeba posługiwać się nimi nie jako swierdzeniami kończącymi, ale swierdzeniami zapraszającymi do eksploracji ego, co po nich przychodzi. W skrócie Wszyskie sraegie owierające powinny być sosowane łącznie w celu swarzania przyjaznej amosfery, w kórej pacjen będzie czuł się wysarczająco bezpieczny, by drążyć głęboko swoją ambiwalencję. Głównym celem lekarza w momencie rozpoczynania rozmowy musi być swarzanie owej bezpiecznej amosfery, nawe gdy pociąga o za sobą omawianie emaów, kóre nie pasują dokładnie do zakładanego planu działania lekarza rodzinnego. 54

55 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 12 Podsawowe sk adowe Krókich Inerwencji * Okazuj empaię Przeprowadzając krókie inerwencje, specjalną uwagę poświęcić należy zarówno ich reści, jak i ich duchowi. Duch jes u bardzo ważny, ponieważ krókie inerwencje zaplanowane są ak, aby wyzwalać wewnęrzne bodźce, o zaś można osiągnąć jedynie poprzez podejście zwiększające moywację pacjena. Wzmacniaj poczucie własnej skueczności Składniki krókich inerwencji 1) Dosarczaj informacji zwronej 2) Udziel porady za pozwoleniem 3) Oceń goowość do zmiany 4) Negocjuj cele i sraegie 5) Monioruj posępy Podkreślaj odpowiedzialność pacjena Syl i duch Krókich Inerwencji Syl krókiej inerwencji opiera się na rozmowie moywacyjnej i podsumowuje się go nasępująco: Okazuj empaię. Wzmacniaj poczucie własnej skueczności. Podkreślaj odpowiedzialność pacjena. Okazywanie empaii Empaia o jedna z kluczowych cech charakeryzujących skuecznego erapeuę. Zakłada ona szacunek, wspieranie, ciepło, współczujące zrozumienie i oddanie. Opisana zosała przez Millera i Rollicka jako możliwa do uszczegółowienia i do nauczenia się umiejęność rozumienia znaczenia ego, co koś inny ma na myśli, poprzez wykorzysanie refleksyjnego słuchania. Wymaga skupienia uwagi na każdym nowym swierdzeniu kliena oraz ciągłego worzenia hipoez co do znaczenia, kóre się pod nim kryje. Najrafniejsze odgadnięcie znaczenia zosaje nasępnie zwronie przekazane klienowi, częso uzupełniając reść ego, co wypowiedziane zosało przez kliena wpros. Klien odpowiada i cały proces zaczyna się od nowa. Ważne jes podkreślenie, że empaia jes umiejęnością, kórej można się nauczyć, gdyż * Informacje na en ema podane zosały przez Clinical Tools, Inc i do nich należą prawa auorskie. 55

56 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona wiele osób jes skłonnych uważać empaię za nauralną zdolność, kórą koś jes obdarzony bądź nie, i sąd nie są one skłonne do podejmowania wysiłków, aby doskonalić swoje umiejęności w empaii. Empaia zakłada nauczenie się skupiania na osobie, a nie na chorobie. Wzmacnianie poczucia własnej skueczności Krókie inerwencje niosą ze sobą zmiany, ponieważ uruchamiają wewnęrzne mechanizmy pacjena, kórym on lub ona nie ufa w pełni. Pomaganie pacjenowi w uwierzeniu w jego/jej zdolności do zmiany jes sposobem zwiększania prawdopodobieńswa, że zmiana aka nasąpi. W ym konekście częso użyeczne jes szukanie akich epizodów w niedawnej lub przeszłej hisorii pacjena, w kórych zdolność a zosała ujawniona, na przykład gdy zmiany zosały z sukcesem przeprowadzone w innych dziedzinach (uraa masy ciała, akywność fizyczna ip.). U pacjenów szczególnie nie przejawiających nadziei przydane eż może być docenienie ich osobisego wysiłku przejawiającego się zgłoszeniem się na konsulację i rozmawianiem na ema ich problemów. Na ogół dobrą sraegią promowania własnej skueczności jes afirmowanie. Podkreślanie odpowiedzialności pacjena Pacjenci próbując coś zrobić w kwesii spożywania przez siebie alkoholu, zawsze zmagać się będą z dużą dozą ambiwalencji. Z ego powodu, jeżeli lekarz popycha ich w pewnym kierunku (zmniejszenia lub zaprzesania spożycia), pacjen prawdopodobnie przyjmie pozycję przeciwsawną (zwiększając opór). Aby uniknąć akiej pułapki, lekarze powinni pozosawać neuralni podkreślając, że uszanowana będzie swoboda wyboru pacjena oraz, że o na nim/niej spoczywa odpowiedzialność za dokonanie wyboru. Ta posawa poszanowania i neuralności pozwala pacjenowi napokać swoją wewnęrzną ambiwalencję. W rzeczy samej, sraegia erapeuyczna polega na unikaniu konfronacji zewnęrznej (mówieniu pacjenowi co on/ona powinien/powinna zrobić) po o, by wzmacniać konfronację wewnęrzną będącą o wiele silniejszym czynnikiem zmiany. Treści Krókich Inerwencji Z uwagi na o, że w prowadzeniu krókich inerwencji głównym ograniczeniem jes czas, zasadniczą sprawą jes właściwe wykorzysanie ich podsawowych składowych: Dosarcz informacji zwronej. Udziel porady za pozwoleniem. Oceń goowość do zmiany. Negocjuj cele i sraegie. Śledź posępy. Dosarcz informacji zwronej Aby krókie inerwencje były uwieńczone powodzeniem, muszą być spersonalizowane. W warunkach POZ nauralnym sposobem personalizacji krókiej inerwencji jes dosarczenie informacji zwronej w oparciu o wyniki przeprowadzonej oceny. Informacja zwrona musi być przekazana w sposób nie osądzający i z unikaniem jakiejkolwiek kryyki, próbując najjaśniej jak o możliwe odnieść się do akualnych szkód oraz przedsawić obecne zagrożenia dla zdrowia pacjena. Ważne jes, aby informacja zwrona zawierała również opis możliwości i silnych sron pacjena/pacjenki służących przezwyciężaniu jego/jej problemu. 56

57 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Udziel porady za pozwoleniem Jak wskazywali Miller i Rollnick (2002), udzielona we właściwym czasie i sonowana porada co do zmiany może przynieść odmianę. Isonie wykazano, że króka porada jes skueczna w zmienianiu spożycia alkoholu i używania yoniu przez pacjena. Porada jes skueczna, jeśli była udzielona właśnie wedy, gdy była porzebna. Jeśli jes udzielona zby szybko, prawdopodobnie zwiększy opory pacjena. Z drugiej srony, jeżeli czekalibyśmy zby długo, pacjen mógłby poczuć się nieco zdezorienowany. Najlepszym sposobem na udzielenie porady we właściwym czasie jes zapyanie pacjena o zgodę, zanim zaczniemy. Oo kilka przykładów, jak mogło by o wyglądać: Czy chciałby Pan/Pani abym udzielił/a mu/jej kilku informacji na en ema? Czy chce Pan/Pani abym mu/jej powiedział, co o ym myślę? Czy mogę sreścić Panu/Pani o, o czym do ej pory mówiliśmy? Te wsępne swierdzenia działają jak owieracze drzwi i urzymują opór na niskim poziomie. Jeżeli pacjen odpowie Nie, dziękuję, bardzo ważne jes, by nie udzielać mu porady w ym momencie. Można wedy odpowiedzieć: W porządku, jeżeli w przyszłości zechce Pan/Pani uzyskać aką informację, proszę nie wahać się mnie o o zapyać. Oceń goowość do zmiany Eapy zmiany zosały szczegółowo opisane w sesji rzeciej. Jes bardzo ważne, aby lekarz zidenyfikował eap zmiany, na kórym znajduje się pacjen, w odniesieniu do konkrenej kwesii. Jes fakem, że inerwencja musi być dososowana do eapu zmiany pacjena, a erapeua powinien usalić cele pacjena w zgodzie z ym eapem, nigdy nie oczekując, że pacjen dokona przeskoku z prekonemplacji do działania. Równie dobrze może się zdarzyć, że en sam pacjen znajduje się na różnych eapach w odniesieniu do różnych problemów (np. prekonempluje w odniesieniu do alkoholu, a konempluje w odniesieniu do nadwagi). Może się eż zdarzyć, że erapeua nie jes pewny eapu, na kórym znajduje się pacjen. W akich przypadkach zaleca się rakowanie pacjena ak, jakby znajdował się w najmniej zaawansowanej fazie, gdyż aka sraegia minimalizuje opór. Negocjuj cele i sraegie Lekarz musi być w pełni świadomy, że zmienianie nawyków jes procesem powolnym i rudnym. Tak więc krókie inerwencje muszą być planowane jako działania zwiększające prawdopodobieńswo ego, że wzorce picia ryzykownego powoli zanikną. Sosując ę długoerminową sraegię, można osiągać cele pośrednie biorąc pod uwagę nie ylko kliniczny saus pacjena, ale akże jego/jej goowość do zmiany zachowania doyczącego picia. Preferowane jes zawsze usanawianie skromniejszych, ale możliwych do osiągnięcia celów wzmacniających własną skueczność pacjena oraz zwiększających prawdopodobieńswo jego zgłaszania się na wizyy konrolne, niż sawianie przed nim ambinych zadań rudnych do zrealizowania. Osiąganie zarówno celów, jak i sraegii musi być omówione z pacjenami. Negocjowanie z pacjenami ma wiele zale: Dosarcza informacji na ema akcepowalności celów z punku widzenia pacjena. Bardzo jasno pokazuje, jakie są warości i prioryey pacjena. 57

58 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Wzmacnia posanowienie pacjena osiągania wynegocjowanych celów. Przynosi użyeczne informacje co do możliwości i silnych sron pacjena. Ważne jes wyjaśnienie pacjenom, ze negocjacje muszą oczyć się w srefie wyznaczonej dwiema granicami: wolnością pacjena oraz dobrą prakyką kliniczną erapeuy. Oznacza o, że porozumienia nie mogą być zawierane wbrew dobrej prakyce klinicznej lub wbrew woli pacjena. Może się o wydać paradoksalne, ponieważ o, czego chce przedsawiciel profesji opieki zdrowonej, o promowanie zmiany. Z drugiej srony o, co on/ona może uczynić, o uławienie pacjenowi dosrzeżenia swojego oporu oraz przeszkód na drodze do zmiany w sposób obiekywny na yle, na ile jes o możliwe, ale bez wiązania ym pacjenów poprzez przymuszenie ich do obrony w dyskusji z przedsawicielem profesji opieki zdrowonej, wydającym się nie doceniać znaczenia, jakie przeszkody e mają dla pacjena. Śledź posępy Zmiana jes powolnym ciągłym procesem. Dlaego eż, zamias planować inensywne inerwencje w krókim czasie, bardziej sensownym jes planowanie krókich inerwencji rozłożonych w długim okresie. Warunki POZ są idealne dla akiej sraegii, ponieważ pacjenci urzymują konak ze swoim lekarzem rodzinnym z różnych powodów, o zaś daje szansę urzymywania emau alkoholu wśród spraw do załawienia. Z drugiej srony, gdy ylko pacjenci zmieniają wzorce picia, śledzenie ich posępów umożliwia lekarzowi przekazywanie pozyywnych informacji zwronych zarówno doyczących obiekywnych, jak i subiekywnych zmian, kórych pacjen może doświadczać. Pacjenci mogą reagować oporem albo zaineresowaniem na prowadzone wobec nich krókie inerwencje. Dla klinicysy jes bardzo ważne, aby zachował wrażliwość na rekcję pacjena, ponieważ prowadzić go o może do różnych odpowiedzi. Poniżej opisujemy podsawowe podejścia do reagowania zarówno na pacjena opornego, jak i zdecydowanego na zmianę. 1) Podążaj za oporem, aby zmienić ich nawyki Jeżeli pacjenci znajdujący się na eapach prekonemplacji lub konemplacji wykazują niechęć do zmiany swoich nawyków, a prawdopodobne wydaje się, że konfronacja zwiększy ę niechęć, należy użyć innych sraegii. Opisując akie sraegie, Miller i Rollnick (2002) zarysowali podobieńswo ze szukami walki, w kórych zamias blokować lub przeciwdziałać aakowi, misrz walki podąża za aakiem, czyniąc gow en sposób nieszkodliwym. Powyższa zasada przekłada się nasępująco na przekrój przyjęć: gdy przedsawiciel profesji opieki zdrowonej zaczyna mówić o zmianie nawyków, zaś pacjen przejawia opór, profesjonalisa opieki zdrowonej zamias wdawać się w polemikę, musi zaakcepować i rozpoznać opór oraz zasosować echniki refleksyjnego słuchania. Kiedy już opór zosaje zaakcepowany, pacjen przesaje zajmować się ym szczególnym zagadnieniem i swobodnie przechodzi do rozważania innych aspeków problemu. Jes fakem, że akie podejście może pomóc w zachęceniu pacjena przyjrzenia się swojemu oporowi wobec zmiany. Dzięki emu zarówno pacjen, jak i profesjonalisa opieki zdrowonej lepiej en opór zrozumieją. Zgodnie z inną sraegią walki opór można również pozosawić na boku. Jeżeli pacjen ujawnia opór w sosunku do konkrenego ze- 58

59 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji sawu pyań, profesjonalisa opieki zdrowonej może skierować rozmowę na inny ema, bądź skupić się na nim pod innym kąem. Celem jes konynuowanie, ak długo jak o będzie możliwe, konsrukywnej i oparej na współpracy dyskusji bez sawania w zakresie danego emau przed przeszkodą. W zw. międzyczasie pacjen nie przesaje mówić i badać swoich odczuć i myśli, co pomaga w procesie konemplacji. 2) Wydobądź mówienie o zmianie Kiedy pacjenci reagują pozyywnie, isnieją sposoby, dzięki kórym będziemy promować u nich posanowienie zmiany, pobudzając ich do formułowania swierdzeń moywujących siebie (zw. mówienie o zmianie). Jeżeli koś wysłuchuje nas, gdy wygłaszamy jakąś opinię, o zwykle umacniamy się we własnym przekonaniu do niej. Dlaego eż, chcąc zachęcić do zmiany i ją uławić, ogromną pomocą będzie ukierunkowanie sesji konsulacyjnej w aki sposób, aby pacjen poczuł się zachęcony do powiedzenia, jakie powody do zmiany swoich nawyków dosrzega on sam. Poniżej przedsawiono kilka przykładów swierdzeń do samo-moywacji: Jesem świadomy ego, że paląc papierosy daję zły przykład swoim dzieciom. Gdybym był bardziej akywny fizycznie, pomogłoby mi o radzić sobie ze sresem w pracy. Mój ojciec zmarł na zawał serca, a ja nie chcę, żeby i o mnie się przyrafiło. Wiem, że zmieniając swój syl życia, mógłbym akie ryzyko zmniejszyć. Nie lubię swojej uszy, czuję się niearakcyjny i ławo się męczę. Swierdzenia do samo-moywacji możemy wydobyć zadając pyania ypu: Opowiedział/a mi Pan/i o ym, co lubi w związku z yoniem. Czy nie niepokoi Pana/ią jakiś aspek ego nałogu?. Czy rozważał/a Pan/i zmianę niekórych zachowań doyczących sylu życia?. Czy nie sądzi Pan/i, że coś by Pan/i zyskał/a zmieniając swoje zachowania?. Mówienie o zmianie może wyrażać się na różne sposoby: swierdzeniami zaineresowania, roski ip. Jednak swierdzeniami do samo-moywacji o największej sile będą e, kóre wyrażają posanowienie. 59

60 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 13 Zapobieganie nawroom: pomoc ludziom w powrocie do zdrowienia Zapobieganie nawroom: pomaganie ludziom w powrocie do zdrowienia Urzymywanie jes eapem akywnej i ciągłej zmiany. W celu uniknięcia nawrou i osiągnięcia nowego, zdrowszego sylu życia uczymy się nowych sraegii radzenia sobie. Tylko około 20% ludzi rwale zmienia swoje długo rwające zachowania problemowe przy pierwszej próbie. Większość ludzi powraca przynajmniej na jakiś czas do zachowania problemowego zanim zdecyduje się na ponowną próbę. Najbardziej szczegółową pracę nad nawroami oraz ym, jak pomagać ludziom w powrocie do zdrowienia, wykonał Alan Marla. Dzieło Marlaa i Gordona (1985) zosało później przejrzane i rozwinięe przez innych (Sociey for he Sudy of Addicion 1996) i dosarcza użyecznych, przydanych roboczych ram do pracy klinicznej. Co wyzwala nawró? Nawró jes zwykle sposobem: Radzenia sobie z syuacją emocjonalnie sresującą (np. aby poczuć się lepiej, gdy czujemy się źle). Wzmocnienia pozyywnych sanów emocjonalnych (np. aby poczuć się jeszcze lepiej, gdy czujemy się dobrze). Poddania się pokusom albo pragnieniom. Reagowania na presję społeczną. Unikanie nawrou Ludzie porzebują odpowiednich umiejęności radzenia sobie z powyższymi syuacjami oraz odczuwania pewności, że porafią o zrobić. Za każdym razem, gdy komuś uda się uniknąć poencjalnego nawrou, rośnie jego zaufanie we własne siły i zwiększa się prawdopodobieńswo pomyślnego zasosowania przezeń ej samej sraegii nasępnym razem. Znajdując się w fazie urzymywania, osoby e mogą się przygoować na ego ypu syuacje wysokiego ryzyka. Wybiegając myślą w nadchodzące ygodnie, osoby akie mogą sporządzić lisę syuacji, w kórych, jak przewidują, mogą chcieć wrócić do swojego zachowania problemowego. Można im wedy pomóc sworzyć odpowiednie sraegie radzenia sobie; warunkowanie przeciwsawne, konrolowanie ooczenia i posługiwanie się relacjami pomagania, j.: umiejęnościami aserywności do radzenia sobie z presją ooczenia; posępowaniem z lękiem lub gniewem do radzenia sobie z ymi negaywnymi sanami emocjonalnymi; worzeniem sieci wsparcia do radzenia sobie ze sanami sresu emocjonalnego; sraegiami zmieniania nasroju pomocnymi w odrywaniu uwagi od swoich pragnień i przymusowych zachowań; zmianą ruyny do unikania syuacji z wielką pokusą. 60

61 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Wpadki i nawroy Częso zdarza się, że ludzie nasawiają się na bardzo ścisłe przesrzeganie nowego sylu życia (niepalenie, zdrowe odżywianie się, inensywny wysiłek fizyczny ip.), a poem schodzą z ego szlaku przy pierwszej lepszej okazji. Wielu ludzi odsępuje od nowego sylu życia, gdy ylko zdarzy im się wpadka, wierząc, że oo ponieśli porażkę, a pełny nawró jes już nieunikniony. Poem czują się winni i obwiniają samych siebie. Tracą zaufanie do swoich sraegii radzenia sobie, zaś powró na ścieżkę zdrowego sylu życia saje się dla nich jeszcze rudniejszy. Każdy nawró zaczyna się wpadką, ale nie każda wpadka musi przerodzić się w nawró. Ludzie mogą nauczyć się opanowywać swoje wpadki, ak by wracać na wyyczoną ścieżkę możliwie jak najszybciej. Możliwe jes wypalenie jednego papierosa bez sania się na powró palaczem. Pomaganie ludziom w powrocie do zdrowienia Wpadki i nawroy mogą nas wiele nauczyć o naszych nałogach i próbach zmieniania się. Najpierw musimy jednakże uznać, że pierwszą naszą reakcją może być rozczarowanie, złość albo frusracja. Po uznaniu ych uczuć, zidenyfikowanie ego, co wywołało wpadkę lub pełny nawró może pomóc w uściśleniu, jakie okoliczności są syuacjami wysokiego ryzyka oraz jaki rodzaj sraegii radzenia sobie należy rozwinąć i jak rozwijać e umiejęności. Pomocnym może okazać się zbadanie: Czy osoba miała do dyspozycji dosaeczną liczbę echnik uwarunkowań przeciwsawnych? Czy należy rozwijać więcej z nich? Czy zapewnione zosało dosaeczne wsparcie? Czy można wzmocnić isniejące relacje pomagania lub zapewnić większe wsparcie? Czy o doświadczenie ukazało porzebę profesjonalnej, specjalisycznej pomocy w odniesieniu do problemu? Czy osoba była naprawdę przygoowana na zmianę i posanowiła się zmienić, czy może eż jej próba była przedwczesna? Czy dobrym pomysłem jes podjęcie próby eraz, czy eż porzeba więcej prekonemplacji i przygoowania? Podobnie, ludzie mogą się uczyć z pomyślnych prób unikania wpadek w syuacjach wysokiego ryzyka. Mogą one ujawniać, kóre ze sraegii radzenia sobie są skueczne i jak rozwijają się ich umiejęności. To z kolei buduje zaufanie do siebie. 61

62 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 14 Kryeria diagnosyczne uzale nienia od alkoholu Jes bardzo prawdopodobne, że przy przesiewie w kierunku spożywania alkoholu, wychwycimy nie ylko osoby, kóre spożywają alkohol w sposób ryzykowny, ale akże osoby, kóre zaczęły już doświadczać problemów z alkoholem, lub kóre spożywają alkohol w bardzo dużych ilościach. Do rozpoznawania zespołu uzależnienia od alkoholu używa się radycyjnie dwu międzynarodowych klasyfikacji diagnosycznych: Podręcznika Diagnozy i Saysyki Chorób Psychicznych (DSM-IV) oraz Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10). Kryeria ICD-10 Definiywne rozpoznanie uzależnienia należy zwykle posawić ylko wedy, jeśli w ciągu osanich 12-u miesięcy wysąpiły w ym samym czasie łącznie rzy lub więcej z poniższych objawów: Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia alkoholu. Trudności konrolowania zachowań związanych z piciem obejmujące rozpoczynanie, kończenie oraz poziom spożycia. Fizjologiczne objawy sanu odsawienia wysępujące po przerwaniu lub zmniejszeniu picia (np. dreszcze, pocenie się, przyśpieszona akcja serca, niepokój, bezsenność lub eż rzadziej drgawki, zaburzenia orienacji i omamy) albo picie w celu zmniejszenia nasilenia lub uniknięcia objawów odsawienia. Oznaki olerancji, polegającej na ym, żeby uzyskać efek wywoływany począkowo mniejszymi dawkami, należy spożyć większe ilości alkoholu. Posępujące zaniedbywanie innych ważnych źródeł przyjemności i zaineresowań na rzecz picia, zwiększona ilość czasu poświęcanego zdobywaniu, spożywaniu i odwróceniu skuków działania alkoholu (koncenrowanie się wokół picia). Spożywanie alkoholu mimo wyraźnej świadomości jawnie szkodliwych nasępsw, akich jak: uszkodzenie wąroby, sany depresyjne będące wynikiem okresów inensywnego picia lub związane z alkoholem zaburzenia funkcji poznawczych. Pacjenci pijący ryzykownie bądź szkodliwie, a akże pacjenci z klinicznym podejrzeniem picia szkodliwego lub uzależnienia od alkoholu mogą odnieść korzyści z poddania się dalszej ocenie. Narzędziem pierwszego wyboru jes złożony z dziesięciu pyań Tes Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu (AUDIT) Świaowej Organizacji Zdrowia. Uzyskanie w ym eście wyniku 20 lub więcej punków świadczy o uzależnieniu od alkoholu, a pacjenci z akim wynikiem mogą wymagać skierowania do specjalisycznego ośrodka celem dalszej diagnozy i leczenia. Pomiaru sopnia uzależnienia od alkoholu dokonać można przy pomocy modułu uzależnienia od alkoholu będącego częścią Międzynarodowego Wieloaspekowego Wywiadu Diagnosycznego [Composie Inernaional Diagnosic Inerview] Świaowej Organizacji Zdrowia (CIDI-SF 12 Miesięcy) (WHO 2002b). Zawiera on siedem pyań mierzących uzależnienie od alkoholu, z kórych pozyywna odpowiedź na czery 62

63 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Międzynarodowy Wieloaspekowy Wywiad Diagnosyczny (CIDI-SF 12 Miesięcy) do pomiaru uzależnienia od alkoholu 1. Czy w ciągu minionych 12 miesięcy kiedykolwiek zdarzyło się, aby picie lub bycie na kacu zaburzyło Pana/Pani akywność w szkole, w pracy lub w domu? 1. Tak 2. Nie 1.1. Jeżeli ak, o jak częso w ciągu osaniego roku? 1. Raz lub dwa razy 2. Między 3 a 5 razy 3. Między 6 a 10 razy 4. Między 11 a 20 razy 5. Ponad 20 razy 2. Czy w ciągu osanich 12 miesięcy był/a Pan/Pani pod wpływem alkoholu w syuacji, w kórej można doznać uszkodzeń ciała np. prowadząc pojazd lub łódź, używając noża lub broni czy obsługując maszyny? 1. Tak 2. Nie 3. Czy w ciągu osanich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani emocjonalne lub psychologiczne problemy z powodu picia alkoholu, jak np. odczucie nie ineresowania się sprawami, odczucie bycia w depresji, podejrzliwości wobec innych osób, paranoi czy posiadania dziwnych pomysłów? 1. Tak 2. Nie 4. Czy w ciągu osanich 12 miesięcy odczuwał/a Pan/Pani ak silne pragnienie lub przymus picia, że nie mógł/mogła się Pan/Pani od niego powsrzymać? 1. Tak 2. Nie 5. Czy w ciągu osanich 12 miesięcy, przez okres jednego miesiąca lub dłużej, spędził/a Pan/Pani dużo czasu pijąc lub przezwyciężając skuki picia alkoholu? 1. Tak 2. Nie 6. Czy w ciągu osanich 12 miesięcy kiedykolwiek wypił/a Pan/Pani więcej niż Pan/i zamierzał/a lub czy pił/a Pan/i dłużej niż Pan/i zamierzał/a? 1. Tak 2. Nie 63

64 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona 6.1. Jeżeli ak, o jak częso w minionym roku? 1. Raz lub dwa razy 2. Między 3 a 5 razy 3. Między 6 a 10 razy 4. Między 11 a 20 razy 5. Ponad 20 razy 7. Czy w ciągu osanich 12 miesięcy kiedykolwiek zdarzyło się, aby musiał/a Pan/i wypić dużo więcej niż zwykle, aby osiągnąć en sam skuek, jaki Pan/i zamierzał/a? 1. Tak 2. Nie lub więcej na warość diagnosyczną (Pyania 1.1 oraz 6.1 nie są wliczane do punkacji). Podwyższone poziomy GGTP i aminoransferaz oraz CDT i MCV częso wywoływane są przez alkohol. Jako że ich oznaczanie wchodzi w skład ruynowego zesawu badań biochemicznych, podwyższone poziomy ych oznaczeń powinny kierować uwagę lekarza na możliwość diagnozy picia szkodliwego lub uzależnienia od alkoholu. 64

65 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji DOKUMENT ROBOCZY 15 Farmakologiczne leczenie uzale nienia od alkoholu Posępowanie z objawami odsawienia U ludzi fizycznie uzależnionych od alkoholu isnieje prawdopodobieńswo wysąpienia objawów odsawiennych w 6 do 24 godzin od spożycia osaniej porcji. Zalecanym lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zespołu odsawiennego jes diazepam, z uwagi na sosunkowo długi okres półrwania i powierdzone dane o skueczności. Sandardowy schema leczenia przewiduje regularne podawanie dawek diazepamu przez dwa do dwunasu dni, bez wykraczania poza dzień 12-y celem uniknięcia ryzyka uzależnienia. Poniższa abela zesawia zalecane dawki diazepamu. Dokładny schema leczenia powinien zawierać się pomiędzy niskim a wysokim poziomem, w zależności od sopnia nasilenia uzależnienia i objawów odsawiennych. Diazepam (kapsułki á 5 mg) Dzień Poziom Poziom niski wysoki sop Jeżeli pacjen odczuwa jeden lub więcej z wymienionych niżej objawów, zalecane jes podanie dawek diazepamu w celu zapobieżenia wysąpieniu zespołu absynencyjnego: uprzednie wysępowanie majaczenia alkoholowego (delirium remens) albo napadów drgawkowych; poranne objawy odsawienie; picie zaraz po obudzeniu się; pacjen chcący przyjąć lek; akualnie wysępujące objawy odsawienne; poważny san somayczny. W przypadku, gdy pacjen wymaga odrucia (deoksykacji), musimy ocenić czy kwalifikuje się on do skierowania do specjalisycznego ośrodka, czy eż można go/ją prowadzić w warunkach podsawowej opieki zdrowonej. Pacjena skierować należy do szpiala Diazepam (kapsułki á 5 mg) Dzień Poziom Poziom niski wysoki sop 65

66 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona bądź na osry dyżur, jeżeli w oczywisy sposób spełnione są nasępujące warunki: uprzednio podejmowane i nieskueczne próby leczenia; poważne powikłania: umiarkowane do wysokiego ryzyko wysąpienia objawów absynencyjnych, poważna choroba, rodzina niezdolna do udzielenia wsparcia, współwysępujaca choroba psychiczna, regularne przyjmowanie innych subsancji uzależniających; zespół podsawowej opieki zdrowonej nie jes w sanie poprowadzić leczenia. Jeżeli wybieramy opcję odrucia ambulaoryjnego prowadzonego w warunkach podsawowej opieki zdrowonej, muszą być spełnione nasępujące warunki: dzienne spożycie alkoholu poniżej 25 porcji sandardowych; brak poważniejszych powikłań somaycznych bądź psychicznych; pacjenci zdecydowani na: powsrzymanie się od spożywania alkoholu podczas odrucia, pozosawanie w domu, unikanie ryzykownych akywności; przyjęcie odpowiedzialności za nadzór nad przyjmowaniem środków i konrolowaniem przebiegu leczenia przez jednego z krewnych nie mającego problemu z uzależnieniami; niedosępność napojów alkoholowych w domu pacjena w czasie odruwania; codzienny konak z lekarzem bądź pielęgniarką (osobisy lub elefoniczny). Przeciwwskazania do deoksykacji ambulaoryjnej są nasępujące: spląanie lub omamy, powikłany uprzedni zespół odsawienny w wywiadzie, padaczka albo napady padaczkopodobne w wywiadzie, zły san odżywienia, nasilone wymioy lub biegunka, ryzyko popełnienia samobójswa, poważne uzależnienie połączone z niechęcią do codziennego konaku z lekarzem/pielęgniarką, niepowodzenie leczenia zespołu absynencyjnego w warunkach domowych, objawy odsawienne nie poddające się konroli, osra choroba somayczna bądź psychiczna, używanie wielu subsancji, środowisko domowe nie wspierające absynencji. Posępowanie z uzależnieniem od alkoholu Niekórzy ludzie uzależnieni od alkoholu osiągają poprawę dzięki własnym wysiłkom i nie każdemu człowiekowi uzależnionemu porzebne jes specjalisyczne leczenie, chociaż jes ono porzebne wielu z nich. Leczenie specjalisyczne obejmuje podejścia behawioralne oraz farmakoerapię. Wśród najbardziej skuecznych są: rening umiejęności społecznych, wsparcie ze srony ooczenia i behawioralna erapia małżeńska, zwłaszcza kiedy położony jes w nich nacisk na rozwijanie zdolności jednoski do zaprzesania lub ograniczenia picia poprzez kszałcenie umiejęności samodzielnego posępowania z samym sobą, wzmacnianie moywacji i umacnianie własnego sysemu wsparcia. Skueczne jes akże sosowanie akamprozau i anagonisy opiaowego nalreksonu oraz disulfiramu. 66

67 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Akamproza działa modelująco na układ NMDA-gluaminianergiczny*; dowiedziono jego skueczności w zwiększaniu częsości wysępowania absynencji u pacjenów uzależnionych od alkoholu po odruciu w okresie 6 i 12 miesięcznym. Jego skueczność urzymuje się od zakończenia leczenia. Dawkę wynoszącą 2 g na dobę podaje się albo w ilości 2 ableki co 8 godzin, albo 3 ableki co 12 godzin. Nalrekson jes anagonisą opiaowym, kóry podawany przez 3 miesiące okazał się skueczny w zmniejszaniu częsości nawroów u pacjenów uzależnionych od alkoholu. Jego skueczność zanika po zaprzesaniu podawania. Podaje się go jednorazowo w dawce 50 mg dziennie, w posaci pojedynczej ableki. Działanie disulfiramu polega na hamowaniu meabolizmu dehydrogenazy alkoholowej. Chociaż kliniczne badania jego skueczności przynoszą sprzeczne wyniki, lek en wydaje się przydany u pacjenów, kórym rudno wyrwać w posanowieniu powsrzymywania się od picia alkoholu. Dawką zalecaną jes 250 mg na dobę jednorazowo. Podobne do disulfiramu działanie wykazuje cyjanoamid wapnia; niekorzysne jes w jego przypadku o, że średni czas działania jes bardzo króki i musi być on podawany dwa razy dziennie. Jeżeli akamproza i nalrekson powodują zmniejszenie głodu picia (subsancje przeciwłaknieniowe), o działanie disulfiramu oraz cyjanoamidu wapnia opiera się na ich działaniu odsraszającym doświadczanym przez pacjenów pijących alkohol po przyjęciu środka (subsancje anydipsoropiczne**). Meodami nieskuecznymi są wszyskie e, kóre zakładają edukację, konfronację, wsrząs lub koncenrują się na sosowaniu wglądu w naurę i przyczyny uzależnienia od alkoholu, jak również e, kóre zakładają obowiązkowe uczesnicwo w spokaniach Anonimowych Alkoholików. Niewiele powierdzonych danych wskazuje na o, że ogólne wyniki leczenia będą lepsze, jeżeli dopasowywać będziemy pacjenów do określonego ypu leczenia. Nie jes znany najbardziej opymalny model relacji pomiędzy opieką podsawową a świadczeniami specjalisycznymi, chociaż wydaje się, że rezulay są lepsze w przypadku zinegrowanego działania opieki podsawowej i ośrodków specjalisycznego leczenia, niż gdy obydwa ypy świadczeń pozosają rozdzielone. Dalsza opieka może zmniejszać ryzyko nawrou, zaem ważne jes, aby świadczeniodawcy podsawowej opieki zdrowonej na dłużej pozosawali w konakcie z pacjenem leczonym z powodu uzależnienia od alkoholu, nie urzymującym już więzi z ośrodkiem zapewniającym świadczenia specjalisyczne. * inaczej układ, w kórym neuroprzekaźnikiem są aminokwasy pobudzające (przypis redakcji). ** subsancje o innych mechanizmach zmniejszania spożycia alkoholu (przypis redakcji). 67

68 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona DOKUMENT ROBOCZY 16 Arkusz oceny Proszę zakreślić kwadra, kóry najlepiej opisuje o, co czujesz w odniesieniu do każdego z celów. Kończąc en kurs, jak dalece jeseś w sanie: wcale nie za do pewnego bardzo bardzo sopnia zmierzyć ygodniowe spożycie alkoholu w porcjach sandardowych rozpoznać osoby ryzykownie pijące na podsawie ich ygodniowego spożycia alkoholu rozpoznać osoby ryzykownie pijące przez zasosowanie esu AUDIT opisać model eapów zmiany Prochaski i DiClemene opisać podsawowe składniki krókiej inerwencji udzielić pijącemu/ej ryzykownie krókiej porady z uwzględnieniem eapu zmiany, na kórym się znajduje opisać ypowe sposoby, za pomocą kórych pacjenci ujawniają opór wobec zachowań mających na celu promowanie zdrowia zareagować na opór pacjena w sposób nie prowokujący powsawania dalszego sporu wymieniać informacje w sposób ukierunkowany na pacjena 68

69 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji sporządzić lisę problemów związanych z regularnym inensywnym piciem i inoksykacją wcale nie za do pewnego bardzo bardzo sopnia opisać kryeria uzależnienia od alkoholu według ICD opisać podsawowe kryeria skierowania pacjena do specjalisycznej poradni alkoholowej przepisać domowe odrucie (deoksykację) pacjenowi pijącemu 150 g alkoholu dziennie Proszę skomenować lub wyrazić swoje sugesie doyczące: Tempa kursu Użyych meod Maeriałów do kursu (pomocniczych i wizualnych) Dziękujemy za współpracę. 69

70 70 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona

71 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji PRZEŹROCZA

72 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji PRZEŹROCZA 1 Treść programu reningu Sesja 1: Wprowadzenie i pojęcia podsawowe Sesja 2: Wczesne rozpoznawanie Sesja 3: Króka Inerwencja I Sesja 4: Króka Inerwencja II Sesja 5: Uzależnienie od alkoholu Sesja 6: Wdrażanie programu WRKI doyczącego alkoholu 2 72

73 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Sesja Pierwsza: Wprowadzenie i pojęcia podsawowe Wprowadzenie Zdrowie a koszy społeczne Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Porcje sandardowe Wzorce picia Poziomy ryzyka Kryeria inerwencji 3 Zespołowy Projek WHO Doyczący Rozpoznawania i Posępowania z Problemami Związanymi z Alkoholem w Podsawowej Opiece Zdrowonej FAZA I ( ) Opracowanie narzędzia przesiewowego AUDIT FAZA II ( ) Konrolowane badanie z doborem losowym skueczności krókich inerwencji FAZA III ( ) Markeing i rening oraz sraegie wspierania wdrażania w POZ wczesnych inerwencji doyczących alkoholu FAZA IV ( ) Rozpowszechnianie i szerokie wdrażanie w POZ wczesnych inerwencji doyczących alkoholu 4 73

74 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Projek PHEPA Cel: Zinegrowanie promujących zdrowie inerwencji wobec ryzykownego i szkodliwego spożywania alkoholu z codzienną prakyką kliniczną profesjonalisów POZ. Działania: Zalecenia europejskie i wyyczne kliniczne dla płaników i świadczeniodawców opieki zdrowonej. Europejski program reningowy dla profesjonalisów POZ. Kompleksowa inerneowa baza danych doyczących dobrej prakyki. 5 Pięć najisoniejszych czynników ryzyka pogorszonego zdrowia i przedwczesnego zgonu w Europie * Źródło: Świaowa Organizacja Zdrowia (2002a) * DALY (ang. disabiliy adjused life year) jes jednoską pomiaru oznaczającą 1 rok zmniejszenia czasu rwania życia wskuek przedwczesnego zgonu lub 1 rok życia w znacząco pogorszonym zdrowiu 6 74

75 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Alkohol jes isoniejszy jako przyczyna pogorszonego sanu zdrowia i przedwczesnego zgonu niż cukrzyca albo asma oskrzelowa * Źródło: Świaowa Organizacja Zdrowia (2002a) * DALY (ang. disabiliy adjused life year) jes jednoską pomiaru oznaczającą 1 rok zmniejszenia okresu rwania życia wskuek przedwczesnego zgonu albo 1 rok życia w znacząco pogorszonym zdrowiu 7 Przypisywany alkoholowi odseek zdarzeń u mężczyzn w Europie (%) Marskość wąroby 63 Udar krwooczny 26 Raki jamy usnej i nosogardzieli 41 Rak przełyku 46 Inne nowowory 11 Zabójswo 41 Inne urazy celowe 32 Wypadki drogowe 45 Inne niezamierzone urazy 32 Źródło: Świaowa Organizacja Zdrowia (2002a) 8 75

76 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Ryzyko raka piersi u kobie Źródło: Grupa Współpracy w Zakresie Czynników Hormonalnych w Raku Piersi (2002) Skumulowana zapadalność na raka piersi na 1000 kobie w wieku do 80 r.ż. w zależności od liczby porcji alkoholu dziennie 9 Ryzyko choroby wieńcowej serca Gramy alkoholu dziennie Źródło: Corrao i wsp. (2000) 10 76

77 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Roczny kosz zapobieżenia 1 rokowi życia w pogorszonym sanie zdrowia lub raconemu z powodu przedwczesnego zgonu 11 Porcje sandardowe Jedna porcja sandardowa zawiera najczęściej ok. 10 g alkoholu. Jes o na przykład: 250 ml piwa o mocy 5% 125 ml wina o mocy 12% 70 ml wzmocnionego wina (np. sherry) o mocy 18% 50 ml likieru lub aperiifu o mocy 25% 25 ml wódki (spiryualiów) o mocy 40% 12 77

78 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Wzorce picia PICIE RYZYKOWNE: poziom spożywania alkoholu albo aki wzorzec picia, przy kórych prawdopodobne saje się wysąpienie szkód, o ile będą rwały obecne zachowania w zakresie picia. PICIE SZKODLIWE: wzorzec picia, kóry powoduje szkody zdrowone, somayczne czy psychiczne. W przeciwieńswie do picia ryzykownego, rozpoznanie picia szkodliwego wymaga, by u spożywającego wysąpiły szkody zdrowone. UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU: zbiór zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, w kórych spożywanie alkoholu saje się dla danej osoby znacznie większym prioryeem niż inne zachowania, kóre kiedyś miały większą warość. Główną cechą charakerysyczną jes pragnienie wypicia alkoholu. Powró do picia po okresie absynencji związany jes częso z ponownym, gwałownym pojawieniem się cech zespołu. 13 Poziomy ryzyka i kryeria inerwencji Poziom ryzyka Kryeria Inerwencja Rola POZ niski <280g/ydz. zapobieganie edukacja zdrowona, mężczyźni począkowe doradzwo, <140g/ydz. kobiey modelowanie roli AUDIT-C<5 mężczyźni osobowej AUDIT-C<4 kobiey AUDIT< 8 ryzykowny* >= g/ydz. prosa porada rozpoznawanie, mężczyźni ocena, g/ydz. kobiey króka porada AUDIT-C 5 mężczyźni AUDIT-C 4 kobiey AUDIT 8-15 szkodliwy 350g/ydz. mężczyźni prosa porada rozpoznawanie, 210g/ydz. kobiey plus krókie ocena, Obecność szkód doradzanie króka porada, AUDIT i ciągły dalsza opieka monioring wysoki kryeria ICD-10 leczenie rozpoznawanie, ocena, (uzależnienie AUDIT 20 specjalisyczne skierowanie od alkoholu) do specjalisy, dalsza opieka * Jakiekolwiek spożycie u kobie ciężarnych i osób poniżej 16 r.ż. oraz osób chorych albo leczonych, kórym należy doradzić powsrzymanie się od spożywania alkoholu. Źródło: Anderson (1996) 14 78

79 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Sesja druga: Wczesne rozpoznawanie Rozpoznawanie picia ryzykownego i szkodliwego AUDIT AUDIT-C Poziomy wdrażania Skueczność krókich inerwencji 15 Tes Rozpoznawania Zaburzeń Związanych ze Spożywaniem Alkoholu (AUDIT) 1 1. Jak częso pije Pan/Pani napoje zawierające alkohol? nigdy raz 2-4 razy 2-3 razy codziennie (0 punków) w miesiącu w miesiącu w ygodniu lub prawie (1 punk) (2 punky) (3 punky) codziennie (4 punky) 2. Ile porcji sandardowych zawierających alkohol wypija Pan/Pani w rakcie ypowego dnia picia? 1 lub 2 3 lub 4 5 lub 6 7 lub 9 10 lub więcej (0 punków) (1 punk) (2 punky) (3 punky) (4 punky) 3. Jak częso wypija Pan/Pani 6 lub więcej porcji podczas jednej okazji? nigdy rzadziej niż raz raz w miesiącu raz w ygodniu codziennie (0 punków) w miesiącu (2 punky) (3 punky) lub prawie (1 punk) (codziennie 4 punky) 4. Jak częso w ciągu osaniego roku swierdzał/a Pan/Pani, że nie może zaprzesać picia po jego rozpoczęciu? nigdy rzadziej niż raz raz w miesiącu raz w ygodniu codziennie (0 punków) w miesiącu (2 punky) (3 punky) lub prawie (1 punk) codziennie (4 punky) 5. Jak częso w ciągu osaniego roku zdarzyło się Panu/Pani z powodu picia alkoholu nie zrobić czegoś, czego normalnie oczekiwano od Pana/i? nigdy rzadziej niż raz raz w miesiącu raz w ygodniu codziennie (0 punków) w miesiącu (2 punky) (3 punky) lub prawie (1 punk) codziennie (4 punky) 16 79

80 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Tes Rozpoznawania Zaburzeń Związanych ze Spożywaniem Alkoholu (AUDIT) 2 6. Jak częso w ciągu osaniego roku musiał/a się Pan/Pani rano napić, aby móc dojść do siebie po sesji dużego picia? nigdy rzadziej niż raz raz raz codziennie (0 punków) w miesiącu w miesiącu w ygodniu lub prawie (1 punk) (2 punky) (3 punky) codziennie (4 punky) 7. Jak częso w ciągu osaniego roku doświadczał/a Pan/Pani poczucia winy lub wyrzuów sumienia po wypiciu alkoholu? nigdy rzadziej niż raz raz raz codziennie (0 punków) w miesiącu w miesiącu w ygodniu lub prawie (1 punk) (2 punky) (3 punky) codziennie (4 punky) 8. Jak częso w czasie osaniego roku nie był Pan/Pani w sanie z powodu picia przypomnieć sobie co wydarzyło się poprzedniego wieczoru? nigdy rzadziej niż raz raz raz codziennie (0 punków) w miesiącu w miesiącu w ygodniu lub prawie (1 punk) (2 punky) (3 punky) codziennie (4 punky) 9. Czy zdarzyło się, że Pan/Pani lub jakaś inna osoba doznała urazu w wyniku Pana/i picia? nie ak, ale nie w osanim ak, w ciągu osaniego (0 punków) roku (2 punky) roku (4 punky) 10. Czy zdarzyło się, że krewny, przyjaciel, lekarz lub pracownik opieki zdrowonej był zaroskany Pana/Pani piciem lub sugerował jego ograniczenie? nie ak, ale nie w osanim ak, w ciągu osaniego (0 punków) roku (2 punky) roku (4 punky) Tes AUDIT-C 1. Jak częso pije Pan/Pani napoje zawierające alkohol? nigdy raz w miesiącu 2-4 razy 2-3 razy codziennie (0 punków) lub rzadziej w miesiącu w ygodniu lub prawie (1 punk) (2 punky) (3 punky) codziennie (4 punky) 2. Ile porcji sandardowych zawierających alkohol wypija Pan/Pani w rakcie ypowego dnia picia? 1 lub 2 3 lub 4 5 lub 6 7 lub 9 10 lub (0 punków) (1 punk) (2 punky) (3 punky) więcej (4 punky) 3. Jak częso wypija Pan/Pani 6 lub więcej porcji podczas jednej okazji? nigdy rzadziej niż raz raz raz codziennie (0 punków) w miesiącu w miesiącu w ygodniu lub prawie (1 punk) (2 punky) (3 punky) codziennie (4 punky) 18

81 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji SIAC (Sysemayczny Zapis Spożycia Alkoholu) Jeżeli kiedykolwiek zdarza się Panu/i spożywać napoje alkoholowe (wino, piwo ip.), o ile porcji wypija Pan/i w ciągu dnia? (w porcjach sandardowych [PS]) Jak częso? (liczba dni w ygodniu) Czy w czasie weekendu (bądź dni roboczych) zmieniają się Pana/i nawyki w zakresie picia? Kara zapisu (w przeliczeniu na PS) spożycie w czasie dni roboczych spożycie w czasie weekendu ilość liczba dni ogółem Picie ryzykowne: 1 PS = 10 g >28 PS/ygodniowo u mężczyzn >14 PS/ygodniowo u kobie 19 Poziomy wdrażania Niski: Rozpoznawanie picia ryzykownego w ogólnych populacjach (np. u pacjenów z wysokim ciśnieniem ęniczym). Sandardowy: Rozpoznawanie picia ryzykownego w grupach osób ze znanym wysokim poziomem spożycia (np. mężczyźni między 20 a 50 rokiem życia ip.). Najwyższy: Sysemayczne rozpoznawanie i króka porada sosowana do całej populacji

82 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Liczby osób, u kórych należy podjąć inerwencję po o, aby jednej z nich przyniosło o korzyść (Numbers needed o rea NNT) 21 Liczby osób, u kórych należy podjąć inerwencję (NNT) po o, aby zapobiec jednemu zgonowi rocznie Źródło: Cuijpers i wsp. (2004) 22 82

83 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Sesja Trzecia: Króka Inerwencja I Model Eapów Zmiany Procesy zmiany Minimalne inerwencje Syl komunikacji w relacji pomagania 23 Model Eapów Zmiany Działanie Zmiana urwalona Przygoowanie Urzymywanie Konemplacja Nawró Prekonemplacja * Adapowane za: Prochaska i DiClemene (1986) 24 83

84 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Eapy zmiany a cele erapeuyczne Eap Elemen podsawowy Zadanie erapeuy Prekonemplacja Nieświadomość Zwiększaj świadomość Konemplacja Ambiwalencja Analizuj niepokoje Rozwijaj różnice wewnęrzne Przygoowanie Ambiwalencja Oferuj neuralną informację i poradę Przedsawiaj wybory Działanie Posanowienie Wzmacniaj posanowienie i skueczność własną Urzymywanie Sabilność Wspieraj Nawró Rozpacz Unikaj kryyki, zwiększaj samoocenę, odnawiaj posanowienie 25 Procesy zmiany Przechodząc przez kolejne eapy zmiany, ludzie pomagają sobie sosując 10 podsawowych procesów: Prekonemplacja Konemplacja Przygoowanie Działanie Urzymywanie Wzros świadomości Wyzwolenie społeczne Gwałowna ulga Ponowna ocena środowiska Ponowna ocena siebie Wyzwolenie siebie Posanowienie Kierowanie wzmocnieniem Warunkowanie przeciwsawne Bodziec/Konrola środowiska Relacja pomagania 26 84

85 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Inerwencja Minimalna wobec Krókiej Przy okazji MINIMALNA Opara na poradzie Z lub bez usysemayzowanej dalszej opieki Do 10 minu Z maeriałami do samopomocy KRÓTKA Zwykle zaplanowana Opara na moywowaniu Z usysemayzowaną dalszą opieką Do 30 minu Z maeriałami do samopomocy 27 Minimalna Inerwencja (Meoda Pięciu P *) Pyaj/Przebadaj: czy dana osoba pije i oceń czynniki, kóre mogłyby wpływać na wybór zmiany zachowania, cele i meody. Poradź: udziel jasnej, specyficznej i spersonalizowanej porady doyczącej zmiany zachowania, zawierającej informacje o osobisych szkodach zdrowonych oraz korzyściach. Przyjmij: wybór celów i meod leczenia opierając się na goowości osoby do zmiany swojego zachowania odnoszącego się do picia. Pomóż: pomagaj pijącemu w osiągnięciu celów, na kóre wspólnie się zgodziliście poprzez uławianie mu nabywania wiedzy, posaw, umiejęności, zaufania oraz uzyskania wsparcia ooczenia na rzecz zmiany zachowania. Planuj: zaplanuj dalsze wizyy konrolne mające zapewnić wsparcie. * Zaadapowane za: Whilock iem i wsp. (2004) z meody 5 A : Ask/Assess, Advise, Assis, Arrange 28 85

86 Alkohol i podsawowa opieka zdrowona Model Komunikacji według Thomasa Gordona Co powiedział klien? Co usłyszał klinicysa? Co miał na myśli klien? Co sądził klinicysa, że klien miał na myśli? * Adapowane za: Gordonem (1970) 29 Sesja Czwara: Króka Inerwencja II Sraegie owierające Podsawowe składniki krókich inerwencji Syl Zawarość Zapobieganie nawroom: pomaganie ludziom w powrocie do zdrowienia 30 86

87 Program reningu w zakresie rozpoznawania i krókiej inerwencji Sraegie owierające Pyania oware Afirmowanie Słuchanie refleksyjne Podsumowania Opory Mówienie o zmianie Zmień sraegię Konynuuj 31 Podsawowe składniki Krókich Inerwencji Okazuj empaię Składniki krókich inerwencji 1) Dosarczaj informacji zwronej 2) Udziel porady za pozwoleniem 3) Oceń goowość do zmiany 4) Negocjuj cele i sraegie 5) Monioruj posępy Wzmacniaj poczucie własnej skueczności Podkreślaj odpowiedzialność pacjena * Adapowane za: Alcohol CME (2004) 32 87

Obszary zainteresowań (ang. area of interest - AOI) jako metoda analizy wyników badania eye tracking

Obszary zainteresowań (ang. area of interest - AOI) jako metoda analizy wyników badania eye tracking Inerfejs użykownika - Kansei w prakyce 2009 107 Obszary zaineresowań (ang. area of ineres - AOI) jako meoda analizy wyników badania eye racking Pior Jardanowski, Agencja e-biznes Symeria Ul. Wyspiańskiego

Bardziej szczegółowo

Ogólne zasady komunikacji między pacjentem a lekarzem

Ogólne zasady komunikacji między pacjentem a lekarzem Izabela Sangierska 1, Wanda Hors-Sikorska 2 1 Kaedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Maerii i Chorób Wewnęrznych, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Kaedra i Zakład Medycyny

Bardziej szczegółowo

Analiza efektywności kosztowej w oparciu o wskaźnik dynamicznego kosztu jednostkowego

Analiza efektywności kosztowej w oparciu o wskaźnik dynamicznego kosztu jednostkowego TRANSFORM ADVICE PROGRAMME Invesmen in Environmenal Infrasrucure in Poland Analiza efekywności koszowej w oparciu o wskaźnik dynamicznego koszu jednoskowego dr Jana Rączkę Warszawa, 13.06.2002 2 Spis reści

Bardziej szczegółowo

1.2.1 Ogólny algorytm podejmowania decyzji... 18. 1.2.2 Algorytm postępowania diagnostycznego... 23. 1.2.3 Analiza decyzyjna... 27

1.2.1 Ogólny algorytm podejmowania decyzji... 18. 1.2.2 Algorytm postępowania diagnostycznego... 23. 1.2.3 Analiza decyzyjna... 27 3 Spis reści Spis reści... 3 Użye oznaczenia... 7 Wsęp i założenia pracy... 9 1. Akualny san wiedzy medycznej i echnicznej związanej zagadnieniami analizy decyzyjnej w chorobach górnego odcinka przewodu

Bardziej szczegółowo

SZACOWANIE MODELU RYNKOWEGO CYKLU ŻYCIA PRODUKTU

SZACOWANIE MODELU RYNKOWEGO CYKLU ŻYCIA PRODUKTU B A D A N I A O P E R A C J N E I D E C Z J E Nr 2 2006 Bogusław GUZIK* SZACOWANIE MODELU RNKOWEGO CKLU ŻCIA PRODUKTU Przedsawiono zasadnicze podejścia do saysycznego szacowania modelu rynkowego cyklu

Bardziej szczegółowo

Prowadzisz lub będziesz prowadzić działalność gospodarczą? Przeczytaj koniecznie!

Prowadzisz lub będziesz prowadzić działalność gospodarczą? Przeczytaj koniecznie! Prowadzisz lub będziesz prowadzić działalność gospodarczą? Przeczyaj koniecznie! Jeseś osobą prowadzącą pozarolniczą działalność, jeśli: prowadzisz pozarolniczą działalność gospodarczą na podsawie przepisów

Bardziej szczegółowo

PROGNOZOWANIE W ZARZĄDZANIU PRZEDSIĘBIORSTWEM

PROGNOZOWANIE W ZARZĄDZANIU PRZEDSIĘBIORSTWEM PROGNOZOWANIE W ZARZĄDZANIU PRZEDSIĘBIORSTWEM prof. dr hab. Paweł Dimann 1 Znaczenie prognoz w zarządzaniu firmą Zarządzanie firmą jes nieusannym procesem podejmowania decyzji, kóry może być zdefiniowany

Bardziej szczegółowo

Analiza i Zarządzanie Portfelem cz. 6 R = Ocena wyników zarządzania portfelem. Pomiar wyników zarządzania portfelem. Dr Katarzyna Kuziak

Analiza i Zarządzanie Portfelem cz. 6 R = Ocena wyników zarządzania portfelem. Pomiar wyników zarządzania portfelem. Dr Katarzyna Kuziak Ocena wyników zarządzania porelem Analiza i Zarządzanie Porelem cz. 6 Dr Kaarzyna Kuziak Eapy oceny wyników zarządzania porelem: - (porolio perormance measuremen) - Przypisanie wyników zarządzania porelem

Bardziej szczegółowo

Sprawujesz osobistą opiekę nad dzieckiem? Przeczytaj koniecznie!

Sprawujesz osobistą opiekę nad dzieckiem? Przeczytaj koniecznie! Sprawujesz osobisą opiekę nad dzieckiem? Przeczyaj koniecznie! Czy z yułu sprawowania osobisej opieki nad dzieckiem podlegasz ubezpieczeniom społecznym i zdrowonemu Od 1 września 2013 r. osoba sprawująca

Bardziej szczegółowo

Program Coachingu dla młodych osób

Program Coachingu dla młodych osób Program Coachingu dla młodych osób "Dziecku nie wlewaj wiedzy, ale zainspiruj je do działania " Przed rozpoczęciem modułu I wysyłamy do uczestników zajęć kwestionariusz 360 Moduł 1: Samoznanie jako część

Bardziej szczegółowo

Postępowanie z pacjentem palącym tytoń w warunkach praktyki lekarza rodzinnego

Postępowanie z pacjentem palącym tytoń w warunkach praktyki lekarza rodzinnego Krzyszof Buczkowski 1, Monika Buczkowska 2 1 Kaedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medium im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersye Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Poradnia Okulisyczna, Szpial Uniwersyecki

Bardziej szczegółowo

1.1. Bezpośrednie transformowanie napięć przemiennych

1.1. Bezpośrednie transformowanie napięć przemiennych Rozdział Wprowadzenie.. Bezpośrednie ransformowanie napięć przemiennych Bezpośrednie ransformowanie napięć przemiennych jes formą zmiany paramerów wielkości fizycznych charakeryzujących energię elekryczną

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA DLA MŁODYCH. Osiąganie celów. moduł 3 PODRĘCZNIK PROWADZĄCEGO. praca, życie, umiejętności. Akademia dla Młodych

AKADEMIA DLA MŁODYCH. Osiąganie celów. moduł 3 PODRĘCZNIK PROWADZĄCEGO. praca, życie, umiejętności. Akademia dla Młodych Osiąganie moduł 3 Temat 3, Poziom 1 PODRĘCZNIK PROWADZĄCEGO Akademia dla Młodych Moduł 3 Temat 3 Poziom 1 Zarządzanie czasem Przewodnik prowadzącego Cele szkolenia Efektywność osobista pozwala Uczestnikom

Bardziej szczegółowo

PROPOZYCJA NOWEJ METODY OKREŚLANIA ZUŻYCIA TECHNICZNEGO BUDYNKÓW

PROPOZYCJA NOWEJ METODY OKREŚLANIA ZUŻYCIA TECHNICZNEGO BUDYNKÓW Udosępnione na prawach rękopisu, 8.04.014r. Publikacja: Knyziak P., "Propozycja nowej meody określania zuzycia echnicznego budynków" (Proposal Of New Mehod For Calculaing he echnical Deerioraion Of Buildings),

Bardziej szczegółowo

IV. Termin składania ofert Oferty należy składać w Wydziale Kultury i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Zamość w terminie do dnia 6 maja 2014 r.

IV. Termin składania ofert Oferty należy składać w Wydziale Kultury i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Zamość w terminie do dnia 6 maja 2014 r. Załącznik do Zarządzenia nr 74/2014 Prezydenta Miasta Zamość z dnia 9 kwietnia 2014 r. Zasady finansowania realizacji zadania ujętego w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

ESTYMACJA KRZYWEJ DOCHODOWOŚCI STÓP PROCENTOWYCH DLA POLSKI

ESTYMACJA KRZYWEJ DOCHODOWOŚCI STÓP PROCENTOWYCH DLA POLSKI METODY ILOŚCIOWE W BADANIACH EKONOMICZNYCH Tom XIII/3, 202, sr. 253 26 ESTYMACJA KRZYWEJ DOCHODOWOŚCI STÓP PROCENTOWYCH DLA POLSKI Adam Waszkowski Kaedra Ekonomiki Rolnicwa i Międzynarodowych Sosunków

Bardziej szczegółowo

Kluczowe wnioski ze Światowego Badania Bezpieczeństwa Informacji 2012. 4 grudnia 2012

Kluczowe wnioski ze Światowego Badania Bezpieczeństwa Informacji 2012. 4 grudnia 2012 Kluczowe wnioski ze Świaowego Badania Bezpieczeńswa Informacji 2012 4 grudnia 2012 Erns & Young 2012 Świaowe Badanie Bezpieczeńswa Informacji Świaowe Badanie Bezpieczeńswa Informacji Erns & Young 2012

Bardziej szczegółowo

Analiza metod oceny efektywności inwestycji rzeczowych**

Analiza metod oceny efektywności inwestycji rzeczowych** Ekonomia Menedżerska 2009, nr 6, s. 119 128 Marek Łukasz Michalski* Analiza meod oceny efekywności inwesycji rzeczowych** 1. Wsęp Podsawowymi celami przedsiębiorswa w długim okresie jes rozwój i osiąganie

Bardziej szczegółowo

Jednofazowe przekształtniki DC AC i AC DC z eliminacją składowej podwójnej częstotliwości po stronie DC

Jednofazowe przekształtniki DC AC i AC DC z eliminacją składowej podwójnej częstotliwości po stronie DC Akademia Górniczo-Hunicza im. Sanisława Saszica w Krakowie Wydział Elekroechniki, Auomayki, Informayki i Inżynierii Biomedycznej Kaedra Energoelekroniki i Auomayki Sysemów Przewarzania Energii Auorefera

Bardziej szczegółowo

Struktura sektorowa finansowania wydatków na B+R w krajach strefy euro

Struktura sektorowa finansowania wydatków na B+R w krajach strefy euro Rozdział i. Srukura sekorowa finansowania wydaków na B+R w krajach srefy euro Rober W. Włodarczyk 1 Sreszczenie W arykule podjęo próbę oceny srukury sekorowej (sekor przedsiębiorsw, sekor rządowy, sekor

Bardziej szczegółowo

EFEKTYWNOŚĆ INWESTYCJI MODERNIZACYJNYCH. dr inż. Robert Stachniewicz

EFEKTYWNOŚĆ INWESTYCJI MODERNIZACYJNYCH. dr inż. Robert Stachniewicz EFEKTYWNOŚĆ INWESTYCJI MODERNIZACYJNYCH dr inż. Rober Sachniewicz METODY OCENY EFEKTYWNOŚCI PROJEKTÓW INWESTYCYJNYCH Jednymi z licznych celów i zadań przedsiębiorswa są: - wzros warości przedsiębiorswa

Bardziej szczegółowo

Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia:

Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie

Bardziej szczegółowo

O pewnym algorytmie rozwiązującym problem optymalnej alokacji zasobów. Cezary S. Zaremba*, Leszek S. Zaremba ** WPROWADZENIE

O pewnym algorytmie rozwiązującym problem optymalnej alokacji zasobów. Cezary S. Zaremba*, Leszek S. Zaremba ** WPROWADZENIE O pewnym algorymie rozwiązującym problem opymalnej alokacji zasobów Cezary S. Zaremba*, Leszek S. Zaremba ** WPROWADZENIE W kierowaniu firmą Zarząd częso saje wobec problemu rozdysponowania (alokacji)

Bardziej szczegółowo

WYTRZYMAŁOŚĆ KOMPOZYTÓW WARSTWOWYCH

WYTRZYMAŁOŚĆ KOMPOZYTÓW WARSTWOWYCH WYTRZYMAŁOŚĆ KOMPOZYTÓW WARTWOWYCH Zagadnienia wyrzymałościowe w przypadku maeriałów kompozyowych, a mówiąc ściślej włóknisych kompozyów warswowych (np. laminay zbrojone włóknami) należy rozparywać na

Bardziej szczegółowo

WYKORZYSTANIE STATISTICA DATA MINER DO PROGNOZOWANIA W KRAJOWYM DEPOZYCIE PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH

WYKORZYSTANIE STATISTICA DATA MINER DO PROGNOZOWANIA W KRAJOWYM DEPOZYCIE PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH SaSof Polska, el. 12 428 43 00, 601 41 41 51, info@sasof.pl, www.sasof.pl WYKORZYSTANIE STATISTICA DATA MINER DO PROGNOZOWANIA W KRAJOWYM DEPOZYCIE PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH Joanna Maych, Krajowy Depozy Papierów

Bardziej szczegółowo

WNIOSKOWANIE STATYSTYCZNE

WNIOSKOWANIE STATYSTYCZNE Wnioskowanie saysyczne w ekonomerycznej analizie procesu produkcyjnego / WNIOSKOWANIE STATYSTYCZNE W EKONOMETRYCZNEJ ANAIZIE PROCESU PRODUKCYJNEGO Maeriał pomocniczy: proszę przejrzeć srony www.cyf-kr.edu.pl/~eomazur/zadl4.hml

Bardziej szczegółowo

ZASTOSOWANIE METODY OBLICZEŃ UPROSZCZONYCH DO WYZNACZANIA CZASU JAZDY POCIĄGU NA SZLAKU

ZASTOSOWANIE METODY OBLICZEŃ UPROSZCZONYCH DO WYZNACZANIA CZASU JAZDY POCIĄGU NA SZLAKU PRACE NAUKOWE POLITECHNIKI WARSZAWSKIEJ z. 87 Transpor 01 Jarosław Poznański Danua Żebrak Poliechnika Warszawska, Wydział Transporu ZASTOSOWANIE METODY OBLICZEŃ UPROSZCZONYCH DO WYZNACZANIA CZASU JAZDY

Bardziej szczegółowo

Analiza danych DRZEWA DECYZYJNE. Drzewa decyzyjne. Entropia. http://zajecia.jakubw.pl/ test 1 dopełnienie testu 1

Analiza danych DRZEWA DECYZYJNE. Drzewa decyzyjne. Entropia. http://zajecia.jakubw.pl/ test 1 dopełnienie testu 1 Analiza danych Drzewa decyzyjne. Enropia. Jakub Wróblewski jakubw@pjwsk.edu.pl hp://zajecia.jakubw.pl/ DRZEWA DECYZYJNE Meoda reprezenacji wiedzy (modelowania ablic decyzyjnych). Pozwala na przejrzysy

Bardziej szczegółowo

ZESZYTY NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO NR 690 FINANSE, RYNKI FINANSOWE, UBEZPIECZENIA NR 51 2012

ZESZYTY NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO NR 690 FINANSE, RYNKI FINANSOWE, UBEZPIECZENIA NR 51 2012 ZESZYTY NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO NR 690 FINANSE, RYNKI FINANSOWE, UBEZPIECZENIA NR 51 2012 MAŁGORZATA WASILEWSKA PORÓWNANIE METODY NPV, DRZEW DECYZYJNYCH I METODY OPCJI REALNYCH W WYCENIE PROJEKTÓW

Bardziej szczegółowo

PREDYKCJA KURSU EURO/DOLAR Z WYKORZYSTANIEM PROGNOZ INDEKSU GIEŁDOWEGO: WYBRANE MODELE EKONOMETRYCZNE I PERCEPTRON WIELOWARSTWOWY

PREDYKCJA KURSU EURO/DOLAR Z WYKORZYSTANIEM PROGNOZ INDEKSU GIEŁDOWEGO: WYBRANE MODELE EKONOMETRYCZNE I PERCEPTRON WIELOWARSTWOWY B A D A N I A O P E R A C J N E I D E C Z J E Nr 2004 Aleksandra MAUSZEWSKA Doroa WIKOWSKA PREDKCJA KURSU EURO/DOLAR Z WKORZSANIEM PROGNOZ INDEKSU GIEŁDOWEGO: WBRANE MODELE EKONOMERCZNE I PERCEPRON WIELOWARSWOW

Bardziej szczegółowo

dr inż. MARCIN MAŁACHOWSKI Instytut Technik Innowacyjnych EMAG

dr inż. MARCIN MAŁACHOWSKI Instytut Technik Innowacyjnych EMAG dr inż. MARCIN MAŁACHOWSKI Insyu Technik Innowacyjnych EMAG Wykorzysanie opycznej meody pomiaru sężenia pyłu do wspomagania oceny paramerów wpływających na możliwość zaisnienia wybuchu osiadłego pyłu węglowego

Bardziej szczegółowo

Prognozowanie średniego miesięcznego kursu kupna USD

Prognozowanie średniego miesięcznego kursu kupna USD Prognozowanie średniego miesięcznego kursu kupna USD Kaarzyna Halicka Poliechnika Białosocka, Wydział Zarządzania, Kaedra Informayki Gospodarczej i Logisyki, e-mail: k.halicka@pb.edu.pl Jusyna Godlewska

Bardziej szczegółowo

Wstęp do ćwiczeń coachingowych

Wstęp do ćwiczeń coachingowych Przykładowe 2 ćwiczenia coachingowe z publikacji: Kompetencje kierownicze. Materiały szkoleniowe i coachingowe Wstęp do ćwiczeń coachingowych Trzecia część publikacji dotyczy doskonalenia umiejętności

Bardziej szczegółowo

Temat szkolenia: Handlowiec, sprzedawca. Czas trwania szkolenia: 30 godziny. Miejsce szkolenia:

Temat szkolenia: Handlowiec, sprzedawca. Czas trwania szkolenia: 30 godziny. Miejsce szkolenia: Temat szkolenia: Handlowiec, sprzedawca. Czas trwania szkolenia: godziny Miejsce szkolenia: Cel główny szkolenia: a) Zdobycie wiedzy i umiejętności: - komunikacji z klientem - etapów schematów sprzedaży

Bardziej szczegółowo

Wyzwania praktyczne w modelowaniu wielowymiarowych procesów GARCH

Wyzwania praktyczne w modelowaniu wielowymiarowych procesów GARCH Krzyszof Pionek Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu Wyzwania prakyczne w modelowaniu wielowymiarowych procesów GARCH Wsęp Od zaproponowania przez Engla w 1982 roku jednowymiarowego modelu klasy ARCH, modele

Bardziej szczegółowo

E k o n o m e t r i a S t r o n a 1. Nieliniowy model ekonometryczny

E k o n o m e t r i a S t r o n a 1. Nieliniowy model ekonometryczny E k o n o m e r i a S r o n a Nieliniowy model ekonomeryczny Jednorównaniowy model ekonomeryczny ma posać = f( X, X,, X k, ε ) gdzie: zmienna objaśniana, X, X,, X k zmienne objaśniające, ε - składnik losowy,

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie temperatury i wysokości podstawy chmur

Wyznaczanie temperatury i wysokości podstawy chmur Wyznaczanie emperaury i wysokości podsawy chmur Czas rwania: 10 minu Czas obserwacji: dowolny Wymagane warunki meeorologiczne: pochmurnie lub umiarkowane zachmurzenie Częsoliwość wykonania: 1 raz w ciągu

Bardziej szczegółowo

RAMOWY PROGRAM SZKOLENIA MODEL KONTRAKTOWANIA USŁUG SPOŁECZNYCH DLA PRZEDSTAWICIELI/PRZEDSTAWICIELEK ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH

RAMOWY PROGRAM SZKOLENIA MODEL KONTRAKTOWANIA USŁUG SPOŁECZNYCH DLA PRZEDSTAWICIELI/PRZEDSTAWICIELEK ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH RAMOWY PROGRAM SZKOLENIA MODEL KONTRAKTOWANIA USŁUG SPOŁECZNYCH DLA PRZEDSTAWICIELI/PRZEDSTAWICIELEK ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH 1. Adresaci szkolenia Szkolenie jest adresowane do przedstawicieli/ek organizacji

Bardziej szczegółowo

EWALUACJA W ZPR-S OŁAWA. W roku szkolnym 2014/2015 aktywność uczniów ZPR-S Oława

EWALUACJA W ZPR-S OŁAWA. W roku szkolnym 2014/2015 aktywność uczniów ZPR-S Oława EWALUACJA W ZPR-S OŁAWA W roku szkolnym 2014/2015 aktywność uczniów ZPR-S Oława CEL EWALUACJI: Uzyskanie informacji, które z naszych działań najlepiej motywują uczniów do nauki PRZEDMIOT EWALUACJI: Motywacja

Bardziej szczegółowo

10. Dokumentacja systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy

10. Dokumentacja systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy 10. Dokumentacja systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy 10.1. Co to są dokumenty i zapisy w systemie zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy? W każdym systemie zarządzania dokumentacja

Bardziej szczegółowo

Edukacja kulturalna Warsztat ewaluacyjny zespołu

Edukacja kulturalna Warsztat ewaluacyjny zespołu Edukacja kulturalna Warsztat ewaluacyjny zespołu Program warsztatu powstał jako element projektu Jak dobrze ewaluować projekty kulturalne?. Zrealizowano ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego.

Bardziej szczegółowo

ZASTOSOWANIE DRZEW KLASYFIKACYJNYCH DO BADANIA KONDYCJI FINANSOWEJ PRZEDSIĘBIORSTW SEKTORA ROLNO-SPOŻYWCZEGO

ZASTOSOWANIE DRZEW KLASYFIKACYJNYCH DO BADANIA KONDYCJI FINANSOWEJ PRZEDSIĘBIORSTW SEKTORA ROLNO-SPOŻYWCZEGO 120 Krzyszof STOWARZYSZENIE Gajowniczek, Tomasz Ząbkowski, EKONOMISTÓW Michał Goskowski ROLNICTWA I AGROBIZNESU Roczniki Naukowe om XVI zeszy 6 Krzyszof Gajowniczek, Tomasz Ząbkowski, Michał Goskowski

Bardziej szczegółowo

System zielonych inwestycji (GIS Green Investment Scheme)

System zielonych inwestycji (GIS Green Investment Scheme) PROGRAM PRIORYTETOWY Tyuł programu: Sysem zielonych inwesycji (GIS Green Invesmen Scheme) Część 6) SOWA Energooszczędne oświelenie uliczne. 1. Cel programu Ograniczenie lub uniknięcie emisji dwulenku węgla

Bardziej szczegółowo

Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT

Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT TEST AUDIT Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu. Test rekomendowany przez WHO 38. Przeczytaj dokładnie kolejne pytania. Zastanów

Bardziej szczegółowo

JAKOŚĆ ZYSKU SPÓŁEK IPO NA PRZYKŁADZIE GPW W WARSZAWIE

JAKOŚĆ ZYSKU SPÓŁEK IPO NA PRZYKŁADZIE GPW W WARSZAWIE Rafał Cieślik Uniwersye Warszawski JAKOŚĆ ZYSKU SPÓŁEK IPO NA PRZYKŁADZIE GPW W WARSZAWIE Wprowadzenie Noblisa Joseph E. Sigliz za jedną z pięciu głównych przyczyn obecnego kryzysu gospodarczego uważa

Bardziej szczegółowo

LABORATORIUM PODSTAWY ELEKTRONIKI Badanie Bramki X-OR

LABORATORIUM PODSTAWY ELEKTRONIKI Badanie Bramki X-OR LORTORIUM PODSTWY ELEKTRONIKI adanie ramki X-OR 1.1 Wsęp eoreyczny. ramka XOR ramka a realizuje funkcję logiczną zwaną po angielsku EXLUSIVE-OR (WYŁĄZNIE LU). Polska nazwa brzmi LO. Funkcję EX-OR zapisuje

Bardziej szczegółowo

Przedmiotowy system oceniania w Publicznej Szkole Podstawowej nr 52 Fundacji Familijny Poznań w Poznaniu z przedmiotu j.niemiecki w klasie IV-VI

Przedmiotowy system oceniania w Publicznej Szkole Podstawowej nr 52 Fundacji Familijny Poznań w Poznaniu z przedmiotu j.niemiecki w klasie IV-VI Przedmiotowy system oceniania w Publicznej Szkole Podstawowej nr 52 Fundacji Familijny Poznań w Poznaniu z przedmiotu j.niemiecki w klasie IV-VI opracowanie: Krzysztof Maliszewski 1 PRZEDMIOT: JĘZYK NIEMIECKI

Bardziej szczegółowo

Metody ilościowe w systemie prognozowania cen produktów rolnych. Mariusz Hamulczuk Cezary Klimkowski Stanisław Stańko

Metody ilościowe w systemie prognozowania cen produktów rolnych. Mariusz Hamulczuk Cezary Klimkowski Stanisław Stańko Meody ilościowe w sysemie prognozowania cen produków rolnych nr 89 2013 Mariusz Hamulczuk Cezary Klimkowski Sanisław Sańko Meody ilościowe w sysemie prognozowania cen produków rolnych Meody ilościowe

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZE ZAJĘĆ EDUKACJI GLOBALNEJ DLA SZKOŁY PODSTAWOWEJ, GIMNAZJUM I SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

SCENARIUSZE ZAJĘĆ EDUKACJI GLOBALNEJ DLA SZKOŁY PODSTAWOWEJ, GIMNAZJUM I SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ NA ROWERY Dziewczyny na rowery! SCENARIUSZE ZAJĘĆ EDUKACJI GLOBALNEJ DLA SZKOŁY PODSTAWOWEJ, GIMNAZJUM I SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ Czas trwania zajęć: 90 minut CELE LEKCJI Po zajęciach uczniowie będą potrafili:

Bardziej szczegółowo

Ćwiczenie to ma na celu zarysowanie tego problemu i postawienie uczniów w sytuacji podejmowania decyzji, która zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem.

Ćwiczenie to ma na celu zarysowanie tego problemu i postawienie uczniów w sytuacji podejmowania decyzji, która zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem. Opis ćwiczenia ĆWICZENIE Czy biznes jest opłacalny? Ent-teach Rozdział 3 Analiza Rynku To ćwiczenie skierowane jest do studentów wszystkich obszarów kształcenia zawodowego, którzy biorą udział w projekcie

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ 12 MIKROEKONOMICZNE PODSTAWY MODELI NOWEJ EKONOMII KLASYCZNEJ

ROZDZIAŁ 12 MIKROEKONOMICZNE PODSTAWY MODELI NOWEJ EKONOMII KLASYCZNEJ Kaarzyna Szarzec ROZDZIAŁ 2 MIKROEKONOMICZNE PODSTAWY MODELI NOWEJ EKONOMII KLASYCZNEJ. Uwagi wsępne Program nowej ekonomii klasycznej, w kórej nazwie podkreślone są jej związki z ekonomią klasyczną i

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko nauczyciela) (przedmiot) (numer programu)

(imię i nazwisko nauczyciela) (przedmiot) (numer programu) Iwona Jończyk (imię i nazwisko nauczyciela) Wybrane zagadnienia z psychologii społecznej (przedmiot) 2407MR i GŻ 1997.08.18 (numer programu) Klasa IV TŻa, IV TŻb Lp. Cele kształcenia i wychowania Treści

Bardziej szczegółowo

Stała potencjalnego wzrostu w rachunku kapitału ludzkiego

Stała potencjalnego wzrostu w rachunku kapitału ludzkiego 252 Dr Wojciech Kozioł Kaedra Rachunkowości Uniwersye Ekonomiczny w Krakowie Sała poencjalnego wzrosu w rachunku kapiału ludzkiego WSTĘP Prowadzone do ej pory badania naukowe wskazują, że poencjał kapiału

Bardziej szczegółowo

MATERIAŁY I STUDIA. Zeszyt nr 232. Badania nad heterogenicznością oczekiwań inflacyjnych. Podejście ekonomii eksperymentalnej.

MATERIAŁY I STUDIA. Zeszyt nr 232. Badania nad heterogenicznością oczekiwań inflacyjnych. Podejście ekonomii eksperymentalnej. MATERIAŁY I STUDIA Zeszy nr 3 Badania nad heerogenicznością oczekiwań inflacyjnych. Podejście ekonomii eksperymenalnej Marcin Pierzak Warszawa, luy 009 r. Projek graficzny: Oliwka s.c. Skład i druk: Drukarnia

Bardziej szczegółowo

Procedura realizacji usług szkoleniowych

Procedura realizacji usług szkoleniowych Procedura realizacji usług I. Procedura definiuje warunki realizacji usług świadczonych przez K&K Consulting Przemysław Kułyk II. W ramach oferty firmy znajdują się otwarte, a także zamknięte organizowane

Bardziej szczegółowo

Obserwacja pracy/work shadowing

Obserwacja pracy/work shadowing Temat szkolenia nieformalnego: Obserwacja pracy/work shadowing 1. Cele szkolenia Celem szkolenia jest przyśpieszenie procesu aklimatyzacji nowego pracownika w firmie oraz podwyższenie poziomu jego kompetencji,

Bardziej szczegółowo

5 kroków do skutecznego wprowadzania zmian w życiu

5 kroków do skutecznego wprowadzania zmian w życiu 5 kroków do skutecznego wprowadzania zmian w życiu Jak zarządzać zmianą w życiu osobistym i w pracy www.dorotasoida.pl 5 kroków do skutecznego wprowadzania zmian w życiu Jak zarządzać zmianą w życiu osobistym

Bardziej szczegółowo

PRACA Z GRUPĄ. Opracowały: Renata Pietras, Barbara Sałacka - doradcy metodyczni wychowania przedszkolnego

PRACA Z GRUPĄ. Opracowały: Renata Pietras, Barbara Sałacka - doradcy metodyczni wychowania przedszkolnego PRACA Z GRUPĄ Opracowały: Renata Pietras, Barbara Sałacka - doradcy metodyczni wychowania przedszkolnego Cele pracy grupowej: - zaspokajanie potrzeb rozwojowych związanych z różnymi rodzajami aktywności,

Bardziej szczegółowo

Model logistycznego wsparcia systemu eksploatacji środków transportu

Model logistycznego wsparcia systemu eksploatacji środków transportu Poliechnika Wrocławska Insyu Konsrukcji i Eksploaacji Maszyn Zakład Logisyki i Sysemów Transporowych Rozprawa dokorska Model logisycznego wsparcia sysemu eksploaacji środków ransporu Rapor serii: PRE nr

Bardziej szczegółowo

Identyfikacja - potrzeby, oczekiwania, cele, treści. Planowanie metody, Realizacja przeprowadzenie szkolenia zgodnie z konspektem

Identyfikacja - potrzeby, oczekiwania, cele, treści. Planowanie metody, Realizacja przeprowadzenie szkolenia zgodnie z konspektem Identyfikacja - potrzeby, oczekiwania, cele, treści Planowanie metody, ćwiczenia, czas, zasoby przestrzeń, Realizacja przeprowadzenie szkolenia zgodnie z konspektem Ocena w jakim stopniu zostały zaspokojone

Bardziej szczegółowo

ŚCIEŻKA: Zarządzanie projektami

ŚCIEŻKA: Zarządzanie projektami ŚCIEŻKA: Zarządzanie projektami Ścieżka dedykowana jest każdej osobie, która chce rozwijać siebie i swoją organizację - w szczególności: Kadrze menedżerskiej i kierowniczej przedsiębiorstw Kierownikom

Bardziej szczegółowo

Przedmiotowy System Oceniania z Języka Angielskiego w Zespole Szkół w Wysokiem Szkoła Podstawowa dla klas IV-VI

Przedmiotowy System Oceniania z Języka Angielskiego w Zespole Szkół w Wysokiem Szkoła Podstawowa dla klas IV-VI Przedmiotowy System Oceniania z Języka Angielskiego w Zespole Szkół w Wysokiem Szkoła Podstawowa dla klas IV-VI Przedmiotowy System Oceniania z języka angielskiego opracowano na podstawie Wewnątrzszkolnego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN FUNDUSZU ROZLICZENIOWEGO

REGULAMIN FUNDUSZU ROZLICZENIOWEGO REGULAMIN FUNDUSZU ROZLICZENIOEGO przyjęy uchwałą nr 10/60/98 Rady Nadzorczej Krajowego Depozyu Papierów arościowych S.A. z dnia 28 września 1998 r., zawierdzony decyzją Komisji Papierów arościowych i

Bardziej szczegółowo

METODY STATYSTYCZNE W FINANSACH

METODY STATYSTYCZNE W FINANSACH METODY STATYSTYCZNE W FINANSACH Krzyszof Jajuga Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu, Kaedra Inwesycji Finansowych i Ubezpieczeń Wprowadzenie W osanich kilkunasu laach na świecie obserwuje się dynamiczny

Bardziej szczegółowo

Użyteczność bezpośredniej likwidacji szkód (BLS) dla klientów zakładów ubezpieczeń

Użyteczność bezpośredniej likwidacji szkód (BLS) dla klientów zakładów ubezpieczeń Sanisław Garska 1 Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny Użyeczność bezpośredniej likwidacji szkód (LS) dla klienów zakładów ubezpieczeń Sreszczenie Wprowadzeniu bezpośredniej likwidacji szkód jako produku

Bardziej szczegółowo

Informacje uzupełniające: Model obliczeniowy węzłów spawanych kratownic z prętów o przekroju rurowym. SN040a-PL-EU

Informacje uzupełniające: Model obliczeniowy węzłów spawanych kratownic z prętów o przekroju rurowym. SN040a-PL-EU Informacje uzupełniające: Model obliczeniowy węzłów spawanych kraownic z pręów o przekroju rurowym. Ten dokumen przedsawia procedury pozwalające na określenie nośności połączeń spawanych w kraownicach

Bardziej szczegółowo

KONSPEKT ZAJĘĆ OPS MODUŁ 2 -s WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE DLA OSÓB DŁUGOTRWALE BEZROBOTNYCH SPOTKANIE 1 PODSTAWY KOMUNIKACJI SPOLECZNEJ

KONSPEKT ZAJĘĆ OPS MODUŁ 2 -s WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE DLA OSÓB DŁUGOTRWALE BEZROBOTNYCH SPOTKANIE 1 PODSTAWY KOMUNIKACJI SPOLECZNEJ KONSPEKT ZAJĘĆ OPS MODUŁ 2 -s WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE DLA OSÓB DŁUGOTRWALE BEZROBOTNYCH SPOTKANIE 1 PODSTAWY KOMUNIKACJI SPOLECZNEJ zwiększenie umiejętności efektywnego komunikowania się rozwijanie technik

Bardziej szczegółowo

OeconomiA copernicana. Małgorzata Madrak-Grochowska, Mirosława Żurek Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

OeconomiA copernicana. Małgorzata Madrak-Grochowska, Mirosława Żurek Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu OeconomiA copernicana 2011 Nr 4 Małgorzaa Madrak-Grochowska, Mirosława Żurek Uniwersye Mikołaja Kopernika w Toruniu TESTOWANIE PRZYCZYNOWOŚCI W WARIANCJI MIĘDZY WYBRANYMI INDEKSAMI RYNKÓW AKCJI NA ŚWIECIE

Bardziej szczegółowo

PROGNOZOWANIE. Ćwiczenia 2. mgr Dawid Doliński

PROGNOZOWANIE. Ćwiczenia 2. mgr Dawid Doliński Ćwiczenia 2 mgr Dawid Doliński Modele szeregów czasowych sały poziom rend sezonowość Y Y Y Czas Czas Czas Modele naiwny Modele średniej arymeycznej Model Browna Modele ARMA Model Hola Modele analiyczne

Bardziej szczegółowo

PROPONOWANE MODUŁY SZKOLENIOWE - TEMATYKA. przedstawienie się;

PROPONOWANE MODUŁY SZKOLENIOWE - TEMATYKA. przedstawienie się; I DZIEŃ COACHING ZESPOŁU PROPONOWANE MODUŁY SZKOLENIOWE - TEMATYKA MODUŁ TEMATYKA ZAJĘĆ przedstawienie się; SESJA WSTĘPNA przedstawienie celów i programu szkoleniowego; analiza SWOT moja rola w organizacji

Bardziej szczegółowo

Zastosowanie technologii SDF do lokalizowania źródeł emisji BPSK i QPSK

Zastosowanie technologii SDF do lokalizowania źródeł emisji BPSK i QPSK Jan M. KELNER, Cezary ZIÓŁKOWSKI Wojskowa Akademia Techniczna, Wydział Elekroniki, Insyu Telekomunikacji doi:1.15199/48.15.3.14 Zasosowanie echnologii SDF do lokalizowania źródeł emisji BPSK i QPSK Sreszczenie.

Bardziej szczegółowo

OBSERWACJA FILMU - Nauka na świeżym powietrzu

OBSERWACJA FILMU - Nauka na świeżym powietrzu OBSERWACJA FILMU - Nauka na świeżym powietrzu Jakość kształcenia nauczycieli (ITQ) Obserwacja filmu - Nauka na świeżym powietrzu Nauka na świeżym powietrzu Zabawy na świeżym powietrzu od wczesnego dzieciństwa

Bardziej szczegółowo

Jak rozmawiać o chorobie i śmierci z pacjentami terminalnie chorymi i ich rodzinami szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego

Jak rozmawiać o chorobie i śmierci z pacjentami terminalnie chorymi i ich rodzinami szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego Jak rozmawiać o chorobie i śmierci z pacjentami terminalnie chorymi i ich rodzinami szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego Cele szkolenia Celem szkolenia jest zapoznanie lekarzy i personelu medycznego

Bardziej szczegółowo

HARMONOGRAM AKADEMII ROZWOJU KARIERY w 2015 roku

HARMONOGRAM AKADEMII ROZWOJU KARIERY w 2015 roku Akademia Rozwoju Kariery 2015 HARMONOGRAM AKADEMII ROZWOJU KARIERY w 2015 roku 01.07.2015 Lider doskonały czyli jak przewodzić zespołom... 3 08.07.2015- Sztuka tworzenia wizerunku. Czyli jak pewnością

Bardziej szczegółowo

Transakcje insiderów a ceny akcji spółek notowanych na Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.

Transakcje insiderów a ceny akcji spółek notowanych na Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. Agaa Srzelczyk Transakcje insiderów a ceny akcji spółek noowanych na Giełdzie Papierów Warościowych w Warszawie S.A. Wsęp Inwesorzy oczekują od każdej noowanej na Giełdzie Papierów Warościowych spółki

Bardziej szczegółowo

Komu przysługuje emerytura górnicza?

Komu przysługuje emerytura górnicza? Emeryury górnicze Spis reści Emeryury górnicze 1 Komu przysługuje emeryura górnicza? 1 Co oznacza pojęcie praca górnicza? 4 Jakie okresy ubezpieczenia zalicza się do pracy równorzędnej z pracą górniczą?

Bardziej szczegółowo

MOŻLIWE STRATEGIE MEDIACYJNE

MOŻLIWE STRATEGIE MEDIACYJNE dr Marta Janina Skrodzka MOŻLIWE STRATEGIE MEDIACYJNE Wprowadzenie Każde postępowanie mediacyjne, co zostało wskazane w przygotowanych do tej pory opracowaniach, przebiega zasadniczo w podobny sposób,

Bardziej szczegółowo

Efektywność badań marketingowych rozważania nad metodologią pomiaru

Efektywność badań marketingowych rozważania nad metodologią pomiaru 70 Arykuły MBA 6/200 Maser of Business Adminisraion 6/200 (5): s. 70 85, ISSN 23-0328, Copyrigh by Akademia Leona Koźmińskiego Efekywność badań markeingowych rozważania nad meodologią pomiaru Dr Pior Tarka

Bardziej szczegółowo

Metoda oceny b+ d6w zintegrowanych uk+ad6w kursowych

Metoda oceny b+ d6w zintegrowanych uk+ad6w kursowych Pomiary Auomayka Roboyka, R. 19, Nr 2/2015, 31-36, D01: 10.14313/PAR 216/31 Meoda oceny b+ d6w zinegrowanych uk+ad6w owych Wiold Dqbrowski, Sanisaw Popowski Insyu Lonicwa, al Krakowska 110/114, 02-256

Bardziej szczegółowo

ZESZYTY NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO NR 690 FINANSE, RYNKI FINANSOWE, UBEZPIECZENIA NR 51 2012

ZESZYTY NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO NR 690 FINANSE, RYNKI FINANSOWE, UBEZPIECZENIA NR 51 2012 ZESZYTY NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO NR 690 FINANSE, RYNKI FINANSOWE, UBEZPIECZENIA NR 51 2012 GRZEGORZ MICHALSKI POZIOM ZAANGAŻOWANIA KAPITAŁU W ZAPASACH W ORGANIZACJACH NON-PROFIT * Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Twoje prawa obywatelskie

Twoje prawa obywatelskie Twoje prawa obywatelskie Osoba niepełnosprawna w obliczu prawa Inclusion Europe Raport Austria Anglia Belgia Bułgaria Chorwacja Cypr Czechy Dania Estonia Finlandia Francja Grecja Hiszpania Holandia Islandia

Bardziej szczegółowo

Mentoring starszy stażem pracownik przyucza pracownika mniej doświadczonego do zawodu

Mentoring starszy stażem pracownik przyucza pracownika mniej doświadczonego do zawodu Temat szkolenia nieformalnego: Mentoring starszy stażem pracownik przyucza pracownika mniej doświadczonego do zawodu. Cele szkolenia Celem szkolenia jest podwyższenie poziomu kompetencji, ważnych z perspektywy

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE DPS LUBLIN

SPRAWOZDANIE DPS LUBLIN SPRAWOZDANIE DPS LUBLIN Szkolenie prowadzone w dniach 28-29 września i 23-24 listopada 2012 roku w wymiarze 30 godzin. Uczestnicy mieszkańcy DPS, uzależnieni od alkoholu. Przebieg szkolenia: Trudnością

Bardziej szczegółowo

Bezdomność- przeciwko stereotypom

Bezdomność- przeciwko stereotypom Bezdomność- przeciwko stereotypom Scenariusz zajęć z zakresu przełamywania stereotypów dotyczących osoby bezdomnej. Autor: Barbara Ruksztełło- Kowalewska Scenariusz przygotowany w ramach projektu Agenda

Bardziej szczegółowo

Bessere Luft %#' 0/&)(.#'# '.# 0# 2$3/ $# (. ,*! '+*-.%+,'! *,'" #+ &. %+,'," *",+0 %#' Umweltzone Berlin ab 2008 $ '*+1 %#' ('0 )+#('

Bessere Luft %#' 0/&)(.#'# '.# 0# 2$3/ $# (. ,*! '+*-.%+,'! *,' #+ &. %+,', *,+0 %#' Umweltzone Berlin ab 2008 $ '*+1 %#' ('0 )+#(' Bessere Luf %#',*! '+*-.%+,'! *,'" #+ &. %+,'," *",+0 %#' Umwelzone Berlin ab 2008 $ '*+1 %#' 0/&)(.#'# '.# 0# 2$3/ $# (. ('0 )+#(' '+*-.%+,'! *,'" #+ &. %+,'," *",+0 +&&#**#('**",+0 *+%+,'! ' '! + '('

Bardziej szczegółowo

Zasady Prezentacji Przypadku. Długość

Zasady Prezentacji Przypadku. Długość Zasady Prezentacji Przypadku Długość 2 4000 wyrazów. Proszę umieścić informację o liczbie wyrazów na końcu opisu przypadku. Upewnij się, że długość twojej prezentacji mieści się w podanym limicie. Nic

Bardziej szczegółowo

PROJEKT nr 1 Projekt spawanego węzła kratownicy. Sporządził: Andrzej Wölk

PROJEKT nr 1 Projekt spawanego węzła kratownicy. Sporządził: Andrzej Wölk PROJEKT nr 1 Projek spawanego węzła kraownicy Sporządził: Andrzej Wölk Projek pojedynczego węzła spawnego kraownicy Siły: 1 = 10 3 = -10 Kąy: α = 5 o β = 75 o γ = 75 o Schema węzła kraownicy Dane: Grubość

Bardziej szczegółowo

Uczniowie gimnazjum biorą udział w realizacji projektu edukacyjnego.

Uczniowie gimnazjum biorą udział w realizacji projektu edukacyjnego. Uczniowie gimnazjum biorą udział w realizacji projektu edukacyjnego. Projekt to zespołowe, planowane działanie uczniów mające na celu rozwiązanie konkretnego problemu z zastosowaniem różnorodnych metod.

Bardziej szczegółowo

Krzysztof Piontek MODELOWANIE ZMIENNOŚCI STÓP PROCENTOWYCH NA PRZYKŁADZIE STOPY WIBOR

Krzysztof Piontek MODELOWANIE ZMIENNOŚCI STÓP PROCENTOWYCH NA PRZYKŁADZIE STOPY WIBOR Inwesycje finansowe i ubezpieczenia endencje świaowe a rynek polski Krzyszof Pionek Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu MODELOWANIE ZMIENNOŚCI STÓP PROCENTOWYCH NA PRZYKŁADZIE STOPY WIBOR Wsęp Konieczność

Bardziej szczegółowo

Planowanie zajęć dydaktycznych stanowi roboczą syntezę treści nauczania, logiczne dopełnienie wcześniej przeprowadzonej analizy.

Planowanie zajęć dydaktycznych stanowi roboczą syntezę treści nauczania, logiczne dopełnienie wcześniej przeprowadzonej analizy. Planowanie zajęć dydaktycznych stanowi roboczą syntezę treści nauczania, logiczne dopełnienie wcześniej przeprowadzonej analizy. PROCES PLANOWANIA ZAJĘĆ DYDAKTYCZNYCH MOŻE BYĆ ROZDZIELONY NA TRZY ETAPY:

Bardziej szczegółowo

Anna Bechler PORÓWNANIE EFEKTYWNOŚCI SIECI NEURONOWYCH I MODELI EKONOMETRYCZNYCH WE WSPOMAGANIU DECYZJI KREDYTOWYCH

Anna Bechler PORÓWNANIE EFEKTYWNOŚCI SIECI NEURONOWYCH I MODELI EKONOMETRYCZNYCH WE WSPOMAGANIU DECYZJI KREDYTOWYCH PORÓWNANIE EFEKTYWNOŚCI SIECI NEURONOWYCH I MODELI EKONOMETRYCZNYCH WE WSPOMAGANIU DECYZJI KREDYTOWYCH Anna Bechler Kaedra Badań Operacyjnych, Uniwersye Łódzki, Łódź WPROWADZENIE W świele obowiązującego

Bardziej szczegółowo

Jakość życia nie zależy wyłącznie od dobrostanu fizycznego, bo stan zdrowia ma wpływ na wiele aspektów życia.

Jakość życia nie zależy wyłącznie od dobrostanu fizycznego, bo stan zdrowia ma wpływ na wiele aspektów życia. Jakość życia w chorobie nowotworowej Krzysztof G. Jeziorski Warszawa Definicja jakości życia WHO (1993) Poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz systemu wartości, w którym

Bardziej szczegółowo

ĆWICZENIE NR 43 U R I (1)

ĆWICZENIE NR 43 U R I (1) ĆWCZENE N 43 POMY OPO METODĄ TECHNCZNĄ Cel ćwiczenia: wyznaczenie warości oporu oporników poprzez pomiary naężania prądu płynącego przez opornik oraz napięcia na oporniku Wsęp W celu wyznaczenia warości

Bardziej szczegółowo

PROGRAM SZKOLENIA Z ZAKRESU OBSŁUGI KLIENTA

PROGRAM SZKOLENIA Z ZAKRESU OBSŁUGI KLIENTA VAL Gee JEFF Gee PROGRAM SZKOLENIA Z ZAKRESU OBSŁUGI KLIENTA Ćwiczenia, formularze, wskazówki dla prowadzącego Zestaw z CD WARSZAWA 2011 Spis treści Zestawienie sesji szkoleniowych według celu szkolenia...............

Bardziej szczegółowo

EFEKT DŹWIGNI NA GPW W WARSZAWIE WPROWADZENIE

EFEKT DŹWIGNI NA GPW W WARSZAWIE WPROWADZENIE Paweł Kobus, Rober Pierzykowski Kaedra Ekonomerii i Informayki SGGW e-mail: pawel.kobus@saysyka.info EFEKT DŹWIGNI NA GPW W WARSZAWIE Sreszczenie: Do modelowania asymerycznego wpływu dobrych i złych informacji

Bardziej szczegółowo

DOKUMENT ROBOCZY KOMISJI

DOKUMENT ROBOCZY KOMISJI RADA UNII ROPEJSKIEJ Bruksela, 23 maja 2007 r. (25.05) (OR. en) Międzyinsyucjonalny numer referencyjny: 2006/0039 (CNS) 9851/07 ADD 2 FIN 239 RESPR 5 CADREFIN 32 ADDENDUM 2 DO NOTY DO PUNKTU I/A Od: Sekrearia

Bardziej szczegółowo

Ruch płaski. Bryła w ruchu płaskim. (płaszczyzna kierująca) Punkty bryły o jednakowych prędkościach i przyspieszeniach. Prof.

Ruch płaski. Bryła w ruchu płaskim. (płaszczyzna kierująca) Punkty bryły o jednakowych prędkościach i przyspieszeniach. Prof. Ruch płaski Ruchem płaskim nazywamy ruch, podczas kórego wszyskie punky ciała poruszają się w płaszczyznach równoległych do pewnej nieruchomej płaszczyzny, zwanej płaszczyzną kierującą. Punky bryły o jednakowych

Bardziej szczegółowo

Analiza rynku projekt

Analiza rynku projekt Analiza rynku projek A. Układ projeku 1. Srona yułowa Tema Auor 2. Spis reści 3. Treść projeku 1 B. Treść projeku 1. Wsęp Po co? Na co? Dlaczego? Dlaczego robię badania? Jakimi meodami? Dla Kogo o jes

Bardziej szczegółowo