POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII

Transkrypt

1

2 POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII Kwartalnik wydawany przez Instytut Psychiatrii i Neurologii od roku 1992 (wczeœniej: Biuletyn Instytutu Psychiatrii i Neurologii) s³u y przybli aniu nowych koncepcji teoretycznych oraz wyników badañ i praktycznych rozwi¹zañ przydatnych w pracy klinicznej w zakresie psychiatrii i neurologii Redaktor naczelny: Jacek Wciórka Redakcja: Piotr Świtaj (sekretarz), Małgorzata Gorzeń (asystent techniczny) Barbara Mroziak (tłumaczenia) Rada Programowa: Jacek Bomba (Kraków), Andrzej Cechnicki (Kraków), Czesław Czabała (Warszawa), Andrzej Czernikiewicz (Lublin), Anna Członkowska (Warszawa), Stanisław Dąbrowski (Warszawa), Urszula Fiszer (Warszawa), Stanisław Golec (Ann Arbor), Anna Grzywa (Lublin), Bogusław Habrat (Warszawa), Irena Heszen Niejodek (Katowice), Marek Jarema (Warszawa), Danuta Kądzielawa (Warszawa), Andrzej Kiejna (Wrocław), Stefan Krzymiński (Cibórz), Jerzy Kulczycki (Warszawa), Jerzy Landowski (Gdańsk), Maria Majewska (Warszawa), Marek Masiak (Lublin), Przemysław Nowacki (Szczecin), Tadeusz Parnowski (Warszawa), Antoni Prusiński (Łódź), Jolanta Rabe -Jabłońska (Łódź), Janusz Rybakowski (Poznań), Danuta Ryglewicz (Warszawa), Teresa Rzepa (Szczecin), Stanisław Pużyński (Warszawa) przewodniczący, Helena Sęk (Poznań), Elżbieta Słupczyńska-Kossobudzka (Warszawa), Stanisława Steuden (Lublin), Waldemar Szelenberger (Warszawa), Krystyna Wisniewski (Nowy Jork), Miguel Valdés Adamchik (Monterrey) Adres redakcji: Instytut Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, Warszawa tel. (22) , (22) ; fax (22) poczta elektroniczna: wciorka@ipin.edu.pl ISSN Instytut Psychiatrii i Neurologii Wszelkie prawa zastrze one. W szczególnoœci wszelkiego rodzaju przedruk i powielanie wymagaj¹ zgody redakcji. Redakcja nie odpowiada za treœæ p³atnych og³oszeñ reklamowych Projekt ok³adki:jerzy Grzegorkiewicz Skład i druk: Aerograf, Księżycowa 3, Warszawa Czasopismo dofinansowane przez Ministerstwo Nauki Szkolnictwa Wy szego Warunki prenumeraty cena prenumeraty w roku 2009 wynosi 55 z³, w roku z³ wp³aty na konto:ipin Postêpy Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, Warszawa informacja Dzia³ Wydawnictw IPiN tel. (22) , wydawnictwo@ipin.edu.pl

3 POSTĘPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII 2010, TOM 19, ZESZYT 1 Spis treści Recenzenci Tomu 18 (2009) FORUM: Jak zorganizować kompleksowy system leczenia zaburzeń odżywiania? KATHARINE A. HALMI Istotne komponenty kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywania KOMENTARZE: ROBERT PALMER Diagnoza, świadczenie usług i organizacja lecznictwa HANS WIJBRAND HOEK Planowanie systemu opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami odżywiania na podstawie danych epidemiologicznych BRYAN LASK System kompleksowego leczenia musi uwzględniać elementy rozwojowe, systemowe oraz współpracę pacjenta JANICE RUSSELL Psychiatrzy, otoczenie i klej TIMOTHY D. BREWERTON System leczenia zaburzeń odżywiania: co oznacza kompleksowy? MOIRA GOLAN Środowisko terapeutyczne w zaburzeniach odżywiania się PALMIERO MONTELEONE, FRANCESCA BRAMBILLA Terapeutyczne podejście do zaburzeń odżywiania: podłoże biologiczne TOSHIHIKO NAGATA Uważność (mindfulness) w leczeniu zaburzeń odżywiania MANFRED M. FICHTER Postępowanie w zaburzeniach odżywiania: leczenie optymalne a minimalne Badania ANDRZEJ CECHNICKI, MIQUEL VALDEZ, ŁUKASZ CICHOCKI, ANETA KALISZ, HUBERT KASZYŃSKI Jakość życia chorych na schizofrenię 7 do 12 lat po pierwszej hospitalizacji STEFAN KRZYMIŃSKI, GRZEGORZ ROSSA, MIROSŁAWA KORDACKA Rozpoznawanie otępienia z ciałami Lewy ego w praktyce klinicznej Przeglądy ANDRZEJ JAKUBCZYK, MARCIN WOJNAR Genetyczne i psychospołeczne uwarunkowania impulsywności WALDEMAR KRYSZKOWSKI, MONIKA TALAROWSKA, KINGA BOBIŃSKA, ANTONI FLORKOWSKI, PIOTR GAŁECKI Zespół Gansera MARIUSZ PANCZYK, PAWEŁ KRUKOW Analiza molekularna neuroplastyczności mózgu alkoholików perspektywa genomiczna i neuropsychologiczna DANUTA TURZYŃSKA, JANUSZ SZYNDLER, PIOTR MACIEJAK, ALICJA SOBOLEWSKA, ADAM PŁAŹNIK Kwas kynureninowy neuroprotekcyjna substancja w chorobach ośrodkowego układu nerwowego Kazuistyka KAROLINA DRZYZGA, KRZYSZTOF KUCIA, WOJCIECH MERK, MAŁGORZATA PRZYTUŁA, MAGDALENA MOSTOWSKA-GRZESIK Terapia elektrowstrząsami u matki i córki w przebiegu dwóch różnych chorób psychicznych ANDRZEJ KLEMENS RADZIKOWSKI, MARZENA PAWLUS Problemy oceny stanu psychicznego osoby z odmiennego obszaru kulturowego na przykładzie psychiatrycznej konsultacji kobiety z Afganistanu List do redakcji DANUTA HAJDUKIEWICZ Internacja dlaczego? i co dalej?

4 ADVANCES IN PSYCHIATRY AND NEUROLOGY 2010, VOLUME 19, ISSUE 1 Contents Reviewers of the Volume 18 (2009) FORUM: How to organize a comprehensive service for the management of eating disorders? KATHARINE A. HALMI Salient components of a comprehensive service for eating disorders COMMENTARIES: ROBERT PALMER Diagnosis, provision and service organization HANS WIJBRAND HOEK Planning an eating disorder service on the basis of epidemiological data BRYAN LASK A comprehensive treatment service must include developmental, systemic and collaborative components JANICE RUSSELL Psychiatrists, milieu and glue TIMOTHY D. BREWERTON Services for eating disorders: how comprehensive is comprehensive? MOIRA GOLAN The eating disorders milieu PALMIERO MONTELEONE, FRANCESCA BRAMBILLA Therapeutic approach to eating disorders: the biological background TOSHIHIKO NAGATA Mindfulness in the management of eating disorders MANFRED M. FICHTER Management of eating disorders: optimal vs. minimum treatment Original papers ANDRZEJ CECHNICKI, MIQUEL VALDEZ, ŁUKASZ CICHOCKI, ANETA KALISZ, HUBERT KASZYŃSKI Quality of life in patients with schizophrenia 7 to 12 years after their first hospitalization STEFAN KRZYMIŃSKI, GRZEGORZ ROSSA, MIROSŁAWA KORDACKA Diagnosing dementia with Lewy bodies in clinical practice Reviews ANDRZEJ JAKUBCZYK, MARCIN WOJNAR Genetic and psychosocial aspects of impulsiveness WALDEMAR KRYSZKOWSKI, MONIKA TALAROWSKA, KINGA BOBIŃSKA, ANTONI FLORKOWSKI, PIOTR GAŁECKI Ganser s syndrome MARIUSZ PANCZYK, PAWEŁ KRUKOW Molecular analysis of neuroplasticity of the brain of alcoholics a genomic and neuropsychological perspective DANUTA TURZYŃSKA, JANUSZ SZYNDLER, PIOTR MACIEJAK, ALICJA SOBOLEWSKA, ADAM PŁAŹNIK Kynurenic acid a neuroprotective substance in diseases of the central nervous system...61 Case reports KAROLINA DRZYZGA, KRZYSZTOF KUCIA, WOJCIECH MERK, MAŁGORZATA PRZYTUŁA, MAGDALENA MOSTOWSKA-GRZESIK Electroconvulsive therapy in mother and daughter in the course of two different psychiatric diseases ANDRZEJ KLEMENS RADZIKOWSKI, MARZENA PAWLUS Problems with the mental state examination of the individual from different cultural area on example of psychiatric consultation of woman from Afghanistan Letter to the Editors DANUTA HAJDUKIEWICZ Detention why? and what s next?... 81

5

6

7 Recenzentami artyku ów opublikowanych w tomie 18 (2009) Post pów Psychiatrii i Neurologii byli (w kolejno ci alfabetycznej): Doc. Aleksander Besz ej Prof. Alina Borkowska Dr Agnieszka Borzym Prof. Czes aw Czaba a Dr Lidia Darda-Ledzion Doc. Dominika Dudek Prof. Antoni Florkowski Doc. Agnieszka Gmitrowicz Dr Piotr Gorczyca Dr Bartosz Grabski Doc. Janusz Heitzman Prof. Robert Hese Dr Beata Hintze Doc. Krystyna Jaracz Prof. Iwona K oszewska Dr Adam Kobayashi Prof. Irena Krupka-Matuszczyk Prof. Jerzy Leszek Prof. Bartosz oza Doc. Marta Makara-Studzi ska Doc. Pawe Mierzejewski Dr Anita M odo eniec Dr S awomir Murawiec Doc. Tadeusz Parnowski Prof. Krystyna Pierzcha a Prof. Adam P a nik Dr Lidia Popek Dr Robert Pudlo Prof. Stanis aw Pu y ski Doc. Joanna Rymaszewska Prof. Teresa Rzepa Prof. Ma gorzata Rzewuska Prof. Jerzy Samochowiec Dr Maryla Sawicka Dr Ewa Schaeffer Prof. Maria Siwiak-Kobayashi Dr Tomasz Sobów Dr Dominik Strzelecki Dr Tomasz Szafra ski Doc. ukasz wi cicki Dr Piotr witaj Dr Bohdan Woronowicz Wszystkim recenzentom, z których kompetencji i wiedzy korzystali my, czasem wielokrotnie, najserdeczniej dzi kujemy Redakcja

8 4

9

10

11 Postępy Psychiatrii i Neurologii 2010; 19(1): 5 24 Forum 2010, polskie wydanie, Instytut Psychiatrii i Neurologii FORUM 1 : JAK ZORGANIZOWAĆ KOMPLEKSOWY SYSTEM LECZENIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA? HOW TO ORGANIZE A COMPREHENSIVE SERVICE FOR THE MANAGEMENT OF EATING DISORDERS? Istotne komponenty kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywania Salient components of a comprehensive service for eating disorders KATHARINE A. HALMI Eating Disorders Program, Weill Cornell Medical College, 21 Bloomingdale Road, White Plains, NY 10605, USA STRESZCZENIE Zaburzenia odżywiania stanowią wyzwanie trudne do leczenia, ponieważ dla uzyskania dobrych wyników niezbędny jest wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, poza tym jadłowstręt psychiczny charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Prawidłowe wstępne postępowanie diagnostyczne wymaga oceny psychiatrycznej, zebrania wywiadu o historii choroby, badania lekarskiego, uzyskania informacji o danych socjodemografi cznych, warunkach mieszkaniowych i trybie życia pacjenta, oraz przeprowadzenia wywiadu z członkami rodziny lub innymi, postronnymi informatorami. Zespół prowadzący kompleksowe leczenie zaburzeń odżywiania składa się z psychiatry koordynującego leczenie oraz odpowiednich lekarzy specjalistów, dietetyków i psychoterapeutów. Dobra przychodnia prowadząca ambulatoryjne leczenie zaburzeń odżywiania powinna zapewnić pacjentom indywidualną psychoterapię obejmującą techniki poznawczo-behawioralne specyfi czne dla jadłowstrętu psychicznego (anoreksji) i żarłoczności psychicznej (bulimii), a także terapię rodzin, farmakoterapię, oraz możliwość przeprowadzenia właściwych badań laboratoryjnych. Pacjentów z zaburzeniami odżywiania wymagających opieki całodobowej najlepiej leczyć w oddziale szpitalnym specjalizującym się w zaburzeniach odżywiania. W warunkach szpitalnych najbardziej przydatne jest podejście poznawczobehawioralne. Głównym celem leczenia szpitalnego są postępowanie lekarskie i rehabilitacja żywieniowa. W różnych formach terapii grupowej można zająć się podstawowymi problemami psychopatologicznymi wspólnymi dla różnych zaburzeń odżywiania, zaś grupowa dialektyczna terapia behawioralna może być przydatna w leczeniu rozchwiania emocjonalnego. Programy leczenia w ośrodkach stałego pobytu (residential), częściowej hospitalizacji oraz terapii w oddziale dziennym są przydatne przy przenoszeniu pacjenta z warunków szpitalnych, lub w przypadku osób, którym w jakimś stopniu potrzebne jest monitorowanie. W ramach tych programów zaleca się podawanie co najmniej jednego ustrukturalizowanego posiłku dziennie, a także poradnictwo żywieniowe, sesje terapii grupowej lub doradztwa indywidualnego. W terapii grupowej zwykle zajmujemy się takimi zagadnieniami, jak trening umiejętności społecznych, lęk społeczny, zniekształcenie obrazu ciała lub obawy związane z dojrzewaniem. Niestety, brakuje dowodów naukowych z randomizowanych, kontrolowanych badań skuteczności leczenia, na których można by oprzeć zalecenia co do istotnych komponentów kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywiania. Klinicyści z doświadczeniem w zakresie zaburzeń odżywiania doszli do wniosku, że wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny zapewnia największą skuteczność leczenia. SUMMARY Eating disorders are challenging and diffi cult to treat, because of the necessity of a multidisciplinary treatment team for effective outcomes and the high mortality rate of anorexia nervosa. An adequate initial assessment and evaluation requires a psychiatric assessment, a medical history and medical examination, a social history and an interview of family members or collateral informants. A comprehensive eating disorder treatment team includes a psychiatrist coordinating the treatment and appropriate medical physician specialists, nutritionists, and psychotherapists. An adequate outpatient eating disorder clinic needs to provide individual psychotherapy with cognitive behavioral techniques specifi c for anorexia nervosa and bulimia nervosa, family therapy, pharmacological treatment and the resources to obtain appropriate laboratory tests. Eating disorder patients requiring inpatient care are best treated in a specialized eating disorder inpatient unit. A cognitive behavioral framework is most useful for the overall unit milieu. Medical management and nutritional rehabilitation are the primary goals for inpatient treatment. Various group therapies can cover common core eating disorder psychopathology problems and dialectical behavior therapy groups can be useful for managing emotional dysregulation. Residential, partial hospitalization and day treatment programs are useful for transitioning patients from an inpatient program or for patients needing some monitoring. In these programs, at least one structured meal is advisable as well as nutritional counseling, group therapy or individual counseling sessions. Group therapies usually address issues such as social skills training, social anxiety, body image distortion or maturity fears. Unfortunately there is s paucity of evidence based randomized control trials to recommend the salient components for a comprehensive service for eating disorders. Experienced eating disorder clinicians have come to the conclusion that a multidisciplinary team approach provides the most effective treatment. 1 Przedruk z World Psychiatry 2009; 8(3): za życzliwą zgodą wydawcy. World Psychiatry jest organem Światowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego (World Psychiatric Association). Tłumaczenie: Dr Barbara Mroziak.

12 6 FORUM: Jak zorganizować kompleksowy system leczenia zaburzeń odżywiania? Słowa kluczowe: zaburzenia odżywiania / leczenie kompleksowe / opieka ambulatoryjna / opieka szpitalna Key words: Eating disorders / comprehensive treatment / outpatient / inpatient W ciągu ostatnich dziesięciu lat zaburzeniom odżywiania poświęcono wiele pełnej dramatyzmu uwagi w mediach publicznych. Trudno jednak ocenić rzeczywistą zachorowalność i rozpowszechnienie tych zaburzeń, z kilku powodów. Większość badań nad zachorowalnością na zaburzenia odżywiania i ich rozpowszechnieniem przeprowadzono na ograniczonych populacjach i w rozmaitych, różniących się od siebie krajach. Wiele osób z zaburzeniami odżywiania niechętnie się do nich przyznaje, wobec czego najprawdopodobniej liczna grupa osób z tymi problemami jest niezdiagnozowana i nieleczona. Zaburzenia odżywiania bywają przejściowe lub nawracające, a zatem punktowe wskaźniki rozpowszechnienia mogą nie w pełni odzwierciedlać rozmiar patologii związanej z zaburzeniami odżywiania w populacji ogólnej. Wiele osób cierpiących na zaburzenia odżywiania nie spełnia wszystkich kryteriów diagnostycznych jadłowstrętu psychicznego lub żarłoczności psychicznej, wobec czego zalicza się je do mniej precyzyjnie zdefiniowanej kategorii zaburzenia odżywiania, inaczej nie określone. Dokładne zdefiniowanie tego obszaru w badaniach epidemiologicznych stanowi problem. Badania nad pacjentami podstawowej opieki zdrowotnej w Anglii wykazały, że rozpowszechnienie jadłowstrętu psychicznego wynosi 20,2 przypadku na ludności (0,02% populacji ogólnej). Rozpowszechnienie wśród pacjentek w wieku lat wynosiło 115,4 przypadku na ludności (0,1%) [1]. Inne, późniejsze badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że rozpowszechnienie anoreksji w ciągu całego życia wynosi 0,6% [2]. W próbie środowiskowej badanej przy użyciu wywiadu strukturyzowanego wskaźnik rozpowszechnienia bulimii wynosił 1% [3]. Standaryzowany wskaźnik umieralności dla zaburzeń odżywiania wynosi 23,14 [4], zaburzenia te mają zatem najwyższy wskaźnik umieralności wśród wszystkich zaburzeń psychicznych. Przyczyną zgonu może być samobójstwo, powikłania zdrowotne z powodu niedożywienia, lub powikłania związane ze współistniejącymi chorobami fizycznymi. Jadłowstręt psychiczny jest jednym z zaburzeń psychicznych najtrudniejszych do leczenia. Z kilku powodów niewiele jest kontrolowanych badań nad leczeniem tego zaburzenia: (a) zaburzenie to jest stosunkowo rzadkie, trudno więc w jakimkolwiek ośrodku o uzyskanie odpowiednio licznej próby; (b) pacjenci z anoreksją przejawiają silny opór wobec leczenia oraz (c) powikłania zdrowotne często zmuszają do wycofania się z procedur leczenia zgodnych z protokołem badawczym. Niechęć do poddania się leczeniu często wykazywana przez pacjentów z anoreksją może wynikać z faktu, że zaburzenie odgrywa silną rolę pozytywną w życiu pacjenta, umożliwiając ucieczkę od awersyjnych kwestii rozwojowych lub stresujących zdarzeń życiowych. Zaburzenie to staje się wysoce wzmacniające, a perspektywa pozbycia się anorektycznego wzoru zachowania jest dla pacjenta przerażająca. Inną możliwością jest ego-syntoniczny charakter tego zaburzenia, o którym świadczy zaprzeczanie i odmawianie przez pacjentów przyjęcia do wiadomości, jak poważne są jego konsekwencje zdrowotne. Trudności dotyczą zatem pozyskania dostatecznej liczby pacjentów do badań nad skutecznością leczenia, skłonienia ich do przestrzegania zaleconego leczenia, oraz zatrzymania pacjentów aż do zakończenia leczenia. W badaniu przeprowadzonym niedawno na 122 losowo dobranych przypadkach ogólna liczba pacjentów z anoreksją, którzy przerwali leczenie, wynosiła 46% [5]. Przyjęcie pacjenta do szpitala bez zgody może być konieczne w sytuacjach nagłego zagrożenia życia lub poważnego pogorszenia się stanu zdrowia, kiedy pacjent nie chce współpracować i nie leczy się. Odżywianie przez sondę nosowo-żołądkową może być konieczne przy karmieniu przymusowym. Badania katamnestyczne wykazały, że przyjęcie pacjenta bez jego zgody i przymusowe karmienie nie mają niekorzystnego wpływu na wynik leczenia [6]. Profesjonalne szkolenie dotyczące rozpoznania i leczenia zaburzeń odżywiania najlepiej przejść w renomowanym ośrodku, który prowadzi leczenie zaburzeń odżywania ambulatoryjnie, na oddziale dziennym oraz całodobowym, oraz ma wielodyscyplinarny zespół profesjonalistów złożony z psychiatrów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, dietetyków, psychologów, a także terapeutów rodzin mogą to być psychologowie lub specjalnie przeszkoleni pracownicy socjalni. W artykule podsumowano komponenty idealnego ośrodka prowadzącego leczenie zaburzeń odżywiania oraz szkolenie w tym zakresie. PORADNIA DIAGNOSTYCZNO-EWALUACYJNA Pierwsza ocena i wstępna diagnoza pacjenta z zaburzeniami odżywiania zwykle ma miejsce w ramach poradni. W postępowaniu diagnostycznym należy uwzględnić kilka specyficznych cech. Po pierwsze, pacjenci z zaburzeniami odżywania często niechętnie udzielają pełnych informacji o historii choroby. Wobec tego pożądany jest udział członków rodziny lub innych osób, które mogłyby takich informacji udzielić. W przypadku dorastających i młodszych pacjentów jest to konieczne. Po drugie, ocena musi być kompleksowa: diagnoza psychiatryczna, badanie fizykalne i wywiad dotyczący przebytych chorób, a także zebranie informacji o sytuacji społecznej i funkcjonowaniu społecznym pacjenta. Po trzecie, ocena taka zwykle wymaga kilku godzin. Informacje z wywiadu konieczne do rozpoznania zaburzenia odżywiania według kryteriów DSM-IV [7] podsumowano w tabl. 1. Większość pacjentów zaburzeniami odżywiania ma inne, często współwystępujące patologiczne zachowania oraz rozpoznania psychiatryczne, które należy uwzględnić w wywiadzie: przedstawiono je w tabl. 2. Najczęstsze odchylenia od normy stwierdzane w badaniu fizykalnym i w badaniach laboratoryjnych zamieszczono w tabl. 3 i 4.

13 Istotne komponenty kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywania 7 Tabela 1. Informacje z wywiadu jako podstawa diagnozy jadłowstrętu psychicznego (anoreksji) i żarłoczności psychicznej (bulimii) Historia wagi ciała Największa waga, jaką pacjentka osiągnęła, w jakim wieku Najmniejsza waga (po schudnięciu), jaką pacjentka osiągnęła, w jakim wieku Obecna waga ciała Zachowania związane z jedzeniem Zmiany zwyczaju jadania posiłków razem z rodziną (np. jadanie posiłków samotnie) Sposób odżywiania się co pacjentka je i kiedy? Epizody napadowego objadania się? Opisz Przeczyszczanie Prowokowanie wymiotów Nadużywanie środków przeczyszczających Nadużywanie środków moczopędnych Lewatywy Zaabsorbowanie i rytuały dotyczące jedzenia i wagi Częstość ważenia się przez pacjentkę Przeglądanie się w lustrze, komentowanie, że jest gruba Zbieranie przepisów kulinarnych, zwiększone zainteresowanie gotowaniem i pieczeniem Ciągłe liczenie kalorii i troszczenie się o zawartość tłuszczu w pokarmach Lęk, że nie będzie w stanie przestać jeść Specjalne rytuały związane z przyjmowaniem pokarmu Aktywność Bieganie jak daleko i ile czasu poświęca na bieganie Jazda na rowerze jak daleko i ile czasu na to poświęca Ćwiczenia fi zyczne jakiego rodzaju i ile czasu na to poświęca Ogólna nadmierna aktywność w domu (chodzi, nigdy nie siada) Historia miesiączkowania Wiek wystąpienia pierwszej menstruacji Data ostatniego okresu Regularność cykli miesiączkowych Tabela 2. Informacje z wywiadu dotyczące często współistniejących zachowań patologicznych i rozpoznań psychiatrycznych Depresja Zaburzenia snu Drażliwość i trudności z koncentracją Napady płaczu Myśli samobójcze Zachowania impulsywne Nadużywanie narkotyków Nadużywanie alkoholu Próby samobójcze Samookaleczanie się, nacinanie ciała Objawy lękowe Zachowania obsesyjno-kompulsyjne Fobia społeczna Uogólniony lęk i lękliwość Napady lęku panicznego Zaburzenia osobowości Wzorzec niestabilności w relacjach interpersonalnych, obrazie własnej osoby, emocjach Wzorzec zahamowania społecznego, poczucie niższości, nadwrażliwość na negatywne oceny Wzorzec zachowania zależnego, podporządkowanie, trudność rozstania się z rodzicami Nadmierna koncentracja na porządku, perfekcjonizm i kontrola Tabela 3. Nieprawidłowości w zaburzeniach odżywiania stwierdzane w badaniu fizykalnym Objawy somatyczne Sucha, pękająca skóra Lanugo (meszek na ciele) Zagłodzenie Modzelowata skóra na grzbiecie dłoni Okołowargowe zapalenie skóry Powiększone ślinianki przyuszne Nadżerki szkliwa, próchnica zębów Zapalenie ozębnej Bradykardia (rzadkoskurcz) Obniżone ciśnienie tętnicze Arytmie Przyczyna Odwodnienie, utrata podskórnej tkanki tłuszczowej Prowokowanie wymiotów przez pocieranie ręką o zęby Wymioty Wymioty Wymioty Wymioty Zagłodzenie Zagłodzenie i odwodnienie Hipokalemia spowodowana przez przeczyszczanie się Tabela 4. Nieprawidłowości w zaburzeniach odżywiania stwierdzane w badaniach laboratoryjnych Wyniki analiz laboratoryjnych Pełna morfologia krwi Leukopenia ze względną limfocytozą Anemia Surowica i plazma (osocze) krwi Hipokalemia Hipochloremiczna alkaloza metaboliczna Hiperamylazemia Hipercholesterolemia Hiperkarotynemia Elektrokardiogram Zmiany Q-T i fali T Absorpcjometria fotonowa Zmniejszona gęstość kości Zagłodzenie Zagłodzenie Przyczyna Nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych Przeczyszczanie Przeczyszczanie Zagłodzenie Spożywanie pokarmów o wysokiej zawartości karotenu Hipokaliemia, kardiomiopatia spowodowana przez ipekakuanę Zagłodzenie Diagnozowanie rodziny Należy zebrać dane świadczące o zaburzeniach odżywiania i innych zaburzeniach psychicznych, alkoholizmie, zaburzeniach związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, oraz o występowaniu otyłości u krewnych pierwszego stopnia i członków dalszej rodziny będących w bliskich relacjach z pacjentem. Trzeba zapytać o przypadki przemocy fizycznej lub molestowania seksualnego w rodzinie, poznać rodzinne style komunikowania się oraz strukturę rodziny. Ważną kwestią jest zidentyfikowanie stresorów w rodzinie, które mogą nasilać zaburzenie odżywiania, oraz określenie postawy rodziny wobec pacjenta; na przykład, czy

14 8 FORUM: Jak zorganizować kompleksowy system leczenia zaburzeń odżywiania? też oddana i dodaje mu otuchy. Takie informacje pomogą klinicyście określić stopień zaangażowania rodziny w plan leczenia. Wielowymiarowy zespół terapeutyczny Zespół terapeutyczny prowadzący kompleksowe leczenie zaburzeń odżywiania oznacza zespół współpracujących ze sobą specjalistów. Wskazane, aby rolę koordynatora czy kierownika takiego zespołu i programu przyjął psychiatra. W przypadkach ostrych lub przewlekłych powikłań zdrowotnych i stomatologicznych może być potrzebna konsultacja innych lekarzy specjalistów lub dentystów. Wstępne pełne badanie fizykalne przeprowadza zwykle lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Specjalista dietetyk pomaga w zakresie rehabilitacji żywieniowej, udzielając porad co do wystarczającego ilościowo i prawidłowego spożywania pokarmów. Psychoterapię może prowadzić psychiatra lub psycholog, zaś terapię rodzinną psychiatra, psycholog lub specjalnie przeszkolony pracownik socjalny [8]. AMBULATORYJNE LECZENIE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA Przychodnia prowadząca ambulatoryjnie kompleksowe leczenie zaburzeń odżywiania powinna dysponować zespołem terapeutycznym składającym się z psychiatrów, psychologów, dietetyków, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, oraz pracowników socjalnych. Pacjenci przyjmowani do leczenia ambulatoryjnego powinni być z medycznego punktu widzenia w stabilnym stanie zdrowia. Oznacza to, że waga pacjenta powinna wynosić ponad 75% normalnej wagi dla danego wieku, wzrostu i budowy kostnej, poziom elektrolitów w surowicy krwi powinien być w normie, elektrokardiogram w normie, nic nie powinno też wskazywać na myśli samobójcze lub inwalidyzujące zachowania powodujące złe funkcjonowanie i niewywiązywanie się z obowiązków w pracy, szkole, czy w domu. Ponieważ zaburzenia odżywiania wymagają leczenia rozmaitych stanów patologicznych zarówno psychicznych, jak i somatycznych przy użyciu psychoterapii, farmakoterapii i postępowania lekarskiego, byłoby wskazane, aby psychiatra był odpowiedzialny za plan leczenia każdego pacjenta z zaburzeniami odżywiania. Przychodnie dla osób z zaburzeniami odżywiania powinny móc zapewnić psychoterapię indywidualną, w tym terapię poznawczo-behawioralną specjalnie przygotowaną pod kątem zaburzeń odżywiania, terapię interpersonalną, oraz dialektyczną terapię behawioralną. Farmakoterapia może być potrzebna do leczenia depresji, zaburzeń lękowych, oraz skrajnego pobudzenia. Terapia rodzinna musi być dostępna dla wszystkich dorastających z zaburzeniami odżywiania. Poradnictwo dietetyczne i edukacja żywieniowa są przydatnymi komponentami wszystkich planów leczenia zaburzeń odżywiania. Aby opracować indywidualny plan leczenia pacjenta z zaburzeniami odżywiania się konieczna jest kompleksowa diagnoza. Zawsze będą pacjenci, w przypadku których metody leczenia oparte na dowodach naukowych nie będą skuteczne, natomiast mogą być potrzebne inne, innowacyjne podejścia. Kiedy w zespole terapeutycznym są doświadczeni psychoterapeuci, psychofarmakolodzy, dietetycy i lekarze, możliwości opracowania kreatywnego i skutecznego planu leczenia są większe. Jadłowstręt psychiczny (anoreksja) Badania skuteczności opartych na dowodach naukowych metod leczenia są szczególnie rzadkie w tych zaburzeniach ze względu na niechęć pacjentów do udziału w takich badaniach oraz na duży odsetek osób przerywających leczenie. Do indywidualnej psychoterapii ambulatoryjnej dorosłych z anoreksją wytyczne NICE [9] zalecają terapię poznawczo-behawioralną. Tego rodzaju terapię szczegółowo opisują Pike i in. [10] oraz Kleifield i in. [11]. Najbardziej solidne dowody naukowe wskazujące na skuteczność leczenia anoreksji dotyczą terapii rodzinnej wieku dorastania. Eisler i in. [12] oraz Lock i in. [13] wykazali, że poznawczo-behawioralny styl terapii rodzinnej jest skuteczny w przypadku osób w tym wieku [14]. Większość wytycznych medycznych zaleca, aby farmakoterapię uważać jedynie za leczenie uzupełniające w jadłowstręcie psychicznym. Randomizowane badania kontrolowane wykazały, że cyproheptadyna [14] podawana w dużych dawkach, do 24 mg/dziennie, może minimalnie ułatwiać przybór wagi i zmniejszać depresję. Są także dane wskazujące, że fluoksetyna [15] może w niektórych przypadkach pomagać w zapobieganiu nawrotom. W niedawnych badaniach wykazano, że olanzapina skutecznie ułatwia przybieranie na wadze oraz zmniejsza lęk i myśli natrętne u pacjentów z anoreksją [16]. Żarłoczność psychiczna (bulimia) W licznych randomizowanych badaniach kontrolowanych stwierdzono, terapia poznawczo-behawioralna jest najbardziej skuteczną metodą leczenia bulimii. Wiele badań podsumowali w swym artykule przeglądowym Shapiro i in. [17]. W pracach tych często szczegółowo opisywano stosowaną technikę lub podawano dane bibliograficzne podręczników, z których korzystali autorzy. Dowody naukowe świadczące o skuteczności farmakoterapii w bulimii nie są tak mocne jak te wskazujące na skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej. Liczne randomizowane badania lekowe wykazują, że wszystkie inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny skutecznie ograniczają zachowania typu napadowe objadanie się-przeczyszczanie (17]. Preferuje się selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), ponieważ mają one mniej skutków ubocznych niż inne leki, które jak wykazano, również ograniczają zespół napadowego objadania się-przeczyszczania. Dowody naukowe skuteczności samopomocy w leczeniu bulimii są słabe, a w odniesieniu do innych interwencji albo słabe, albo ich brak. Zespół napadowego objadania się Nieliczne randomizowane badania kontrolowane nad skutecznością psychoterapii w leczeniu zespołu napadowego objadania się (binge eating dsorder, BED) wskazują, że metodą z wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna [18].

15 Istotne komponenty kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywania 9 Badania farmakologiczne w BED wykazują umiarkowaną skuteczność inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny leki te zmniejszają częstość napadów objadania się oraz ciężkość choroby [19, 20]. Randomizowane kontrolowane badania topiramatu [21] i sibutraminy [22] również ujawniły ich umiarkowany wpływ na ograniczenie zachowań związanych z napadami objadania się w przebiegu BED. LECZENIE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA W WARUNKACH SZPITALNYCH Większość wymagających hospitalizacji i leczenia całodobowego pacjentów z zaburzeniami odżywiania ma anoreksję. Najczęstszymi i najważniejszymi powodami do hospitalizacji w przypadkach żarłoczności psychicznej są wskazania lekarskie podane w tabl. 5. Współistniejące zaburzenia psychiczne, które również mogą wymagać hospitalizacji pacjenta, przedstawiono w tabl. 6. Środowisko szpitalne Podejście poznawczo-behawioralne jest ogólnie przydatne w warunkach szpitalnych. Techniki ekspozycji i zapobiegania reakcjom można stosować po to, by nie dopuścić do przeczyszczania się i uprawiania ćwiczeń fizycznych przez pacjentów. Terapia grupowa może służyć do rozwiązywania konfliktów interpersonalnych, psychoedukacji na temat żywienia, komplikacji zdrowotnych i zapobiegania nawrotom, do treningu asertywności oraz strategii samokontroli, do omawiania zagadnień dojrzewania i niezależności, oraz problemów z ustanawianiem granic. Podczas zajęć grupowych pacjenci mogą omawiać swoje objawy i uzyskać wzrost świadomości w zakresie czynników wyzwalających objawy, a także strategii radzenia sobie. Struktura fizyczna całodobowego oddziału szpitalnego Idealny oddział całodobowy dla pacjentów z zaburzeniami odżywiania powinien mieć jadalnię o odpowiednich rozmiarach, tak, aby można było bezpośrednio monitorować pacjentów podczas posiłków. W miejscach pełniących funkcję pokoju dziennego również należy zaplanować możliwość monitorowania pacjentów przez personel pielęgniarski. W niektórych ośrodkach wprowadzono monitoring przy użyciu kamer telewizji przemysłowej, aby ograniczyć ukradkowe ćwiczenia fizyczne pacjentów. Taki system wymaga świadomej zgody pacjentów. Łazienki i toalety na takim oddziale muszą być zamykane na klucz, Tabela 5. Najczęstsze wskazania lekarskie do hospitalizacji osób z jadłowstrętem psychicznym Ogólnie, waga ciała <75% oszacowanej dla danego pacjenta wagi w normie lub ostry spadek wagi wraz z odmową przyjmowania pokarmów Dla dorosłych: Tętno <40 /min. Ciśnienie krwi <90/60 mmhg lub podciśnienie ortostatyczne (ze wzrostem tętna >20 unm lub spadkiem ciśnienia krwi >10-20 mmhg/min. przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą) Dla dzieci: Tętno <50 unm Zmiany ortostatyczne >20 /min. Ciśnienie krwi <80/50 mmhg Poziom glukozy we krwi <60 mg/dl, potasu <3 meq/l Zaburzenia równowagi elektrolitowej (hipo- lub hipernatremia, hipofosfatemia, hipomagnezemia, hipokaliemia) Temperatura ciała < 36 0 C Upośledzenie funkcji wątroby, nerek lub układu krążenia, zmiany narządowe wymagające leczenia w trybie ostrym Tabela 6. Współistniejące zaburzenia psychiczne jako podstawa do hospitalizacji pacjenta z zaburzeniami odżywania Myśli i zachowania samobójcze Konkretny plan samobójstwa o wysokim ryzyku zgonu lub zamiar: próba samobójcza, depresja psychotyczna. Motywacja Bardzo słaba motywacja: pacjenci mogą być pochłonięci natrętnymi, powtarzającymi się myślami powodującymi głębokie zaburzenia funkcjonowania; pacjenci mogą odmawiać współpracy w leczeniu i potrzebują bardzo ustrukturyzowanego otoczenia, aby można było podjąć skuteczne leczenie. Zespół przeczyszczania (obejmujący stosowanie środków przeczyszczających i moczopędnych) Tacy pacjenci nie są w stanie kontrolować epizodów przeczyszczania się powtarzanych wielokrotnie w ciągu dnia; epizody te są ciężkie, uporczywe i inwalidyzujące, mimo właściwych prób opieki ambulatoryjnej. Pacjenci wymagają nadzoru podczas wszystkich posiłków i po nich, także w łazience i toalecie. Zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych Pacjenci tacy mogą potrzebować kompleksowego planu leczenia, obejmującego oprócz rehabilitacji żywieniowej dodatkowo odstawienie substancji psychoaktywnych w placówce całodobowej. Stres środowiskowy Silne środowiskowe stresory psychospołeczne przy niedostatecznym wsparciu społecznym mogą sprzyjać upośledzeniu funkcjonowania, a zabranie pacjenta z takiego otoczenia może być dla niego korzystne. Przykładem jest głęboki konflikt rodzinny lub brak rodziny, wskutek czego pacjent nie ma ustrukturyzowanego środowiska w domu, albo też mieszka sam, bez systemu wsparcia.

16 10 FORUM: Jak zorganizować kompleksowy system leczenia zaburzeń odżywiania? aby zapobiec zachowaniom związanym z oczyszczaniem się. W jednym z nowych ośrodków używa się w toaletach spłuczki uruchamianej za pomocą klucza elektronicznego, tak by zapewnić pacjentom prywatność lecz muszą poczekać na pielęgniarkę, aby przed spuszczeniem wody sprawdziła zawartość toalety. Postępowanie lekarskie i rehabilitacja żywieniowa Postępowanie lekarskie obejmuje przywrócenie wagi ciała, rehabilitację żywieniową, nawodnienie i wyrównanie poziomu elektrolitów w osoczu. Wymaga to codziennego monitorowania wagi ciała oraz ilości oddawanego moczu. Aby zapewnić właściwą opiekę, niezbędni są lekarze z doświadczeniem w postępowaniu ze skrajnie wyniszczonymi pacjentami z anoreksją. Łączna liczba kalorii w przypadku pacjentów wyniszczonych powinna zaczynać się od spożywania kcal/kg/dziennie. Można ją stopniowo zwiększać, jeśli nie ma obrzęków obwodowych lub objawów niewydolności serca. Pokarmy w postaci płynnej są korzystne, ponieważ nie tylko zawierają niezbędną ilość witamin i minerałów, ale także mogą być podawane w małych porcjach, rozłożonych na 6 równych posiłków w ciągu dnia. Randomizowane badanie kontrolowane rzeczywiście wykazało, że takie podejście podczas wczesnej hospitalizacji jest bardziej skuteczne niż wymaganie, aby pacjent jadł pokarmy stałe [23]. Na tym etapie leczenia może wystąpić hipofosfatemia w przebiegu zespołu ponownego odżywiania [refeeding], co wymaga podawania suplementów fosforanowych. Odpoczynek w łóżku może być konieczny, tak samo jak spacery z osobą towarzyszącą oraz obserwowanie pacjenta pod kątem powstawania odleżyn. Należy unikać leków, które wydłużają odstępy QT c. Dla skorygowania nieprawidłowości w poziomie elektrolitów niekiedy może być konieczne podawanie roztworów dożylnie. W miarę poprawiania się stanu pacjentów, powinno się włączać poradnictwo żywieniowe obejmujące planowanie posiłków, które będą sobie przygotowywać po wypisaniu ze szpitala. Idealne kryteria kwalifikujące do wypisu ze szpitala przedstawiono w tabl. 7. Pacjenci, którzy mają napady objadania i przeczyszczania się, przy czym utrzymują wagę w granicach normy, zwykle wymagają tylko krótkiej hospitalizacji w celu ustabilizowania. Często mają podwójną diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline, albo nadużywanie substancji psychoaktywnych i alkoholu. Terapię odwykową lepiej przeprowadzić w specjalistycznej placówce leczenia uzależnień i dopiero potem przenieść pacjenta do ośrodka dla osób z zaburzeniami odżywiania. Grupowa dialektyczna terapia behawioralna może być przydatna w leczeniu rozchwiania emocjonalnego u pacjentów typu borderline cierpiących na napadowe objadanie i przeczyszczanie się. Dowody naukowe wskazują, że prawdopodobieństwo nawrotów jest mniejsze u pacjentów, którzy przy wypisie z placówki szpitalnej mają wskaźnik masy ciała równy 19 lub większy [24]. PROGRAMY LECZENIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA OŚRODKI STAŁEGO POBYTU, CZĘŚCIOWA HOSPITALIZACJA I ODDZIAŁY DZIENNE Różnie nazywane programy leczenia opracowano dla pacjentów przenoszących się z placówki szpitalnej (lecznictwa zamkniętego), lecz zbyt zinwalidyzowanych, aby podjąć leczenie ambulatoryjne. Programy te przeznaczone są także dla osób leczonych ambulatoryjnie, których stan się pogorszył, lecz nie do tego stopnia, by wymagały hospitalizacji i leczenia w warunkach szpitalnych. Zalecany jest wieloaspektowy program ukierunkowany na zmianę objawów przy użyciu terapii poznawczo-behawioralnej. W literaturze opisano takie programy, w których u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym uzyskano przybór wagi, poprawę postawy wobec zaburzeń odżywiania się, oraz zmniejszenie nasilenia objawów depresyjnych [25-27]. Opisano programy o różnej intensywności, lecz nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolowanych. W tych programach wskazane jest podawanie co najmniej jednego posiłku strukturyzowanego, zaś poradnictwo żywieniowe i planowanie posiłków można prowadzić w ramach terapii grupowej lub specjalnych indywidualnych sesji doradztwa. Skutecznym sposobem kontynuowania tematów podjętych podczas całodobowego leczenia szpitalnego są różne formy terapii grupowej, poświęconej takim zagadnieniom jak: trening umiejętności społecznych, lęk społeczny, zniekształcenie obrazu ciała lub obawy związane z dojrzewaniem. W tego rodzaju ośrodkach lecznictwa pośredniego muszą być dostępni lekarze interniści prowadzący obserwację lekarską, dietetycy od poradnictwa żywieniowego, psycho- Tabela 7. Idealne kryteria kwalifikujące pacjentów z zaburzeniami odżywiania do wypisania ze szpitala/oddziału całodobowego Osiągnięcie idealnej wagi ciała Stabilny stan zdrowia (normalny elektrokardiogram i poziom elektrolitów w osoczu) Brak ryzyka samobójstwa Zdolność do utrzymania idealnej wagi ciała oraz spożywania pokarmów w normalnej ilości podczas przepustek poza strukturyzowanym środowiskiem Zdolność wybierania pokarmów spośród posiłków podawanych w rodzinie Brak epizodów napadowego objadania i przeczyszczania się lub nadmiernych ćwiczeń fizycznych przez co najmniej 1 tydzień Brak zaburzeń upośledzających funkcjonowanie, spowodowanych przez współistniejące choroby Rodzina została przeszkolona na temat danego zaburzenia odżywiania się i jest przygotowana do pomagania pacjentowi w powracaniu do zdrowia w warunkach ambulatoryjnych Zidentyfi kowanie ambulatoryjnego zespołu terapeutycznego i złożenie odpowiedniego skierowania

17 Istotne komponenty kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywania 11 terapeuci do terapii zarówno grupowej, jak indywidualnej, oraz psychofarmakolodzy dla tych pacjentów, którzy potrzebują leczenia farmakologicznego. Nie ma badań, które dostarczyłyby dowodów naukowych umożliwiających sformułowanie kryteriów wypisu z takich pośrednich programów. Generalnie wskazane jest, aby waga pacjenta osiągnęła ponad 90% normalnej wagi ciała oraz by nastąpiła poprawa zachowania funkcjonalnego, z istotnym spadkiem objawów podstawowego zaburzenia odżywiania. Dane świadczące o tym, że pacjent ma zamiar nadal korzystać z wyuczonych umiejętności poznawczo-behawioralnych w celu ograniczenia zachowań kluczowych w danym zaburzeniu odżywiania stanowią również cenne kryterium decyzji o przeniesieniu pacjenta do leczenia wyłącznie ambulatoryjnego. WNIOSKI Mało jest dowodów naukowych opartych na randomizowanych badaniach kontrolowanych, które pozwoliłyby sformułować zalecenia dotyczące istotnych elementów systemu kompleksowego leczenia zaburzeń odżywiania. Renomowane ośrodki kliniczne z doświadczeniem w zakresie leczenia zaburzeń odżywiania doszły do wniosku, że praca wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego stanowi najbardziej skuteczny sposób leczenia pacjentów z tymi zaburzeniami. W skład kompleksowego systemu leczenia wchodziłaby poradnia diagnostyczno-ewaluacyjna, przychodnia, całodobowy oddział szpitalny oraz program dzienny z komponentem leczenia w ośrodku stałego pobytu. Psychiatra powinien być kapitanem tego wielodyscyplinarnego zespołu, złożonego z psychoterapeutów, psychofarmakologów, dietetyków i terapeutów rodzin. Specyfika owych istotnych elementów w poszczególnych krajach będzie zależała od finansowania oraz zakresu działalności ochrony zdrowia psychicznego. PIŚMIENICTWO 1. Rooney B, McClelland L, Crisp A. The incidence and prevalence of anorexia nervosa in three suburban health districts in Southwest London. Int J Eat Disord 1995;18: Lewinsohn P, Striegel-Moore R, Seeley J. Epidemiology and natural course of eating disorders in young women from adolescence to young adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39: Garfinkel P, Goering L, Spegg C. Bulimia nervosa in a Canadian community sample: prevalence and comparison of subgroups. Am J Psychiatry 1995; 152: Harris E, Barrowclough B. Suicide as an outcome for mental disorders: a meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170: Halmi K, Agras S, Crow S et al. Predictors of treatment acceptance and completion in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry2005;62: Russell G. Involuntary treatment in anorexia nervosa. Psychiatr Clin North Am 2001;24: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with eating disorders, 3rd ed. Washington: American Psychiatric Association, National Institute for Clinical Excellence: Eating disorders Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline No. 9. London: National Institute for Clinical Excellence, Pike K, Walsh B, Vitousek K et al. Cognitive therapy in the post hospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2003; 160: Kleifield E, Wagner S, Halmi K. Cognitive behavioral treatment of anorexia nervosa. Psychiatr Clin North Am 1996;19: Eisler I, Dare C, Hodes M et al. Family therapy for adolescent anorexia nervosa: the results of a controlled comparison of two family interventions. J Child Psychol Psychiatry All Discipl 2000;41: Lock J, Agras W, Bryson S et al. A comparison of short and long term family therapy for adolescent anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44: Halmi K, Eckert E, LaDu T et al. Anorexia nervosa: treatment efficacy of cyproheptadine and amitriptyline. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: Kaye W, Nagata T, Weltzin T et al. Double blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting and restricting-purging type anorexia nervosa. Biol Psychiatry2001;49: Bissada H, Tasca G, Barber A et al. A double-blind randomized control trial of olanzapine for anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2008; 165: Shapiro J, Berkman N, Brownley K et al. Bulimia nervosa: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord2007;40: Wilfly D, Welch R, Stein R et al. A randomized comparison of group cognitive behavioral therapy and group interpersonal therapy for the treatment of overweight individuals with binge eating disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59: Arnold L, McElroy S, Hudson J et al. A placebo-controlled, randomized trial of fluoxetine in the treatment of binge eating disorder. J Clin Psychiatry 2002;63: McElroy S, Casuto I, Nelson E et al. Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of binge eating disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: McElroy S, Arnold L, Shapiro N et al. Topiramate in the treatment of binge eating disorder associated with obesity: a randomized, placebo controlled trial. Am J Psychiatry2003; 160: Appolinario J, Bacaltchuk J, Sichieri R et al. A randomized, doubleblind placebo controlled study of sibutramine in the treatment of binge eating disorder. Arch GenPsychiatry 2003; 60: Okamoto A, Yamashita T, Nagoshi Y. A behavior therapy program combined with liquid nutrition designed for anorexia nervosa. Psychiatry Clin Neurosci 2002; 56: Howard W, Evans K, Quintero C. Predictorsof success or failure of transition to day hospital treatment for inpatients with anorexianervosa. Am J Psychiatry 1999;156: Dancyger I, Fornari V, Schneider M. Adolescents and eating disorders: an example of a day treatment program. Eat Weight Disord 2003; 8: Heinberg A, Haug N, Freeman Y. Clinical course and short-term outcome of hospitalized adolescents with eating disorders: the success of combining adolescents and adults on an eating disorder unit. Eat Weight Disord 2003;8: Zipfel S, Reas D, Thornton C. Day hospitalization programs for eating disorders: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord 2002; 31:

18 12 FORUM: Jak zorganizować kompleksowy system leczenia zaburzeń odżywiania? K O M E N T A R Z E C O M M E N T A R I E S Diagnoza, świadczenie usług i organizacja lecznictwa Diagnosis, provision and service organization ROBERT PALMER Leicester Eating Disorders Service, Leicestershire Partnership NHS Trust, Leicester, UK K. Halmi podzieliła się z nami swoją wizją elementów, które powinny znaleźć się w każdym kompleksowym systemie lecznictwa w odpowiedzi na potrzeby osób z klinicznymi zaburzeniami odżywiania. I niewielu klinicystów z tej dziedziny zechciałoby się z nią sprzeczać o większość przedstawionych przez nią propozycji Niektórzy szukający dziury w całym skrupulanci, tacy, jak ja, znaleźliby jednak parę spraw, do których można się przyczepić. Na przykład, liczba 23, którą autorka przytacza jako standaryzowany wskaźnik śmiertelności, jest raczej zawyżona [1, 2]. W gruncie rzeczy prawdopodobnie z tego właśnie powodu często się ją cytuje przedstawiając argumenty, że zaburzenia odżywiania należy traktować poważnie. Sam tak robiłem. Inni krytykanci mogliby kwestionować jej propozycję, że kapitanem wielodyscyplinarnych zespołów zawsze powinien być psychiatra. Ponieważ sam jestem lekarzem, wydaje mi się to absolutnie rozsądne i zgodne z moim poglądem na to, jak być powinno, chociaż irytująca część mego umysłu nalega, by podać przykłady dobrych placówek kierowanych albo administracyjnie, albo klinicznie, albo i jedno i drugie przez klinicystów nie będących lekarzami. A co z pielęgniarkami? Nie ma ich na liście Halmi. A jednak tam, gdzie pracuję, są one największą grupą zawodową, zarówno na oddziałach szpitalnych, co oczywiste, oraz, co mniej oczywiste, w zespołach ambulatoryjnych, w których po dalszym przeszkoleniu i z odpowiednim wsparciem wykonują badanie diagnostyczne i prowadzą terapię psychologiczną. Ale nie ma co się rozwodzić nad takimi sprawami, bo nie o to głównie chodzi. Chciałbym poruszyć i skomentować przede wszystkim dwa zagadnienia. Każde z nich pojawiło się w tekście Halmi, ale żadnemu nie poświęcono dostatecznej uwagi. Pierwsze zagadnienie dotyczy diagnozy i jej implikacji. Oczywiście, jest o tym mowa w artykule Halmi, lecz wydaje się, że terminy zaburzenia odżywiania i jadłowstręt psychiczny/anoreksja często używane są niemal zamiennie. Większość twierdzeń o tym, co jest potrzebne, dobrze pasuje do omawiania anoreksji, lecz już gorzej do zaburzeń odżywiania innego typu. Nacisk na wielodyscyplinarne zespoły, w skład których wchodzą psychiatrzy, psychologowie, dietetycy, lekarze i tak dalej, jest słuszny, jeśli chodzi o postępowanie lecznicze wobec najpoważniej chorych i zagrożonych pacjentów. Takimi stanowiącymi wyzwanie przypadkami będą głównie osoby z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego, lecz nawet w obrębie tej kategorii diagnostycznej będą one stanowiły mniejszość. Większość zaburzeń odżywiania może należycie zdiagnozować i leczyć odpowiednio przeszkolony klinicysta pracujący w ambulatorium lub w gabinecie prywatnym. Tę większość przypuszczam, że byłaby ona rzędu co najmniej 90% zgłaszających się przypadków stanowi wiele osób z anoreksją oraz przeważająca większość pacjentów z bulimią oraz różnymi formami nieokreślonych inaczej zaburzeń odżywiania, m.in. z zespołem napadowego objadania się. Taki klinicysta musiałby mieć świadomość zagrożenia fizycznego, a także powinien wiedzieć, gdzie ma szukać odpowiedniej specjalistycznej konsultacji w przypadku powikłań lub niepewności. Ale wymaganie, by cały wielodyscyplinarny zespół stawał twarzą w twarz ze wszystkimi pacjentami nie jest ani konieczne, ani praktyczne. Współczesna klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń odżywiania jest z różnych powodów niewystarczająca, a stanowisko transdiagnostyczne pod wieloma względami ma swoje zalety [3]. Nikt jednak nie przeczy, że bardzo niska waga ciała i związane z nią powikłania mają znaczenie praktyczne. W skład kompleksowego systemu leczenia musi wchodzić ośrodek lub zespół, który potrafi poradzić sobie z najtrudniejszymi i obciążonymi największym ryzykiem przypadkami. Całodobowe leczenie szpitalne powinno być jedną z dostępnych interwencji, jednak ta niewielka część systemu klinicznej opieki zdrowotnej dla zaburzeń odżywiania nie musi dominować i można udowodnić, że w przeszłości przywiązywano do niej zbyt dużą wagę. Tym, czego często brakuje, jest dostępność odpowiednio finansowanych, kompetentnych i pewnych siebie koordynatorów przypadku (case managers), potrafiących zająć się większością osób z zaburzeniami odżywiania. Druga kwestia, na którą nie położono nacisku w tekście Halmi, dotyczy organizacji lecznictwa. Jakie mają być wzajemne relacje między różnymi elementami systemu kompleksowej opieki zdrowotnej? Do pewnego stopnia będzie to zależało od kontekstu ekonomiczno-politycznego, w jakim świadczone są usługi lecznicze. Może to być tematem drażliwym, który często pomija się w wytycznych klinicznych [4,5]. System opieki zdrowotnej finansowany z podatków przez państwo, taki, jak National Health Service (Narodowa Służba Zdrowia) w Zjednoczonym Królestwie, na ogół miewa problemy, lecz to samo odnosi się do systemów finansowanych z ubezpieczeń. Co więcej,

19 Planowanie systemu opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami odżywiania na podstawie danych epidemiologicznych 13 istnieje pewna zbieżność między rozwojem ogromnych systemów kompleksowej opieki zdrowotnej finansowanych przez firmy ubezpieczeniowe a próbami wprowadzania koncepcji rynku i wyboru w państwowym systemie lecznictwa. Wszelkiego rodzaju ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej (third parties) zaczynają mieć coraz większy wpływ. Trzeba, by klinicyści zastanowili się, w jakim stopniu i przez kogo mają być finansowane świadczenia zdrowotne tak, by było to korzystne dla populacji. Musimy zająć się tymi pytaniami i znaleźć odpowiedzi istotne dla praktyki klinicznej, aby ci, którzy reprezentują bardziej odległy i głównie finansowy punkt widzenia nie poganiali nas lub nie narzucili nam nadmiernych ograniczeń. Oczywiście, tym, co liczy się dla pacjenta, jest łatwy dostęp do świadczeń leczniczych dobrej jakości, spójnych i zapewniających przy minimum zamieszania i zamętu przejście na przykład z lecznicy dziecięcej do placówki opieki zdrowotnej dla dorosłych, czy z lecznictwa stacjonarnego do ambulatoryjnego. Organizacje pacjentów i ich rodzin powinny być ważnym sprzymierzeńcem w tych sprawach. Zadanie polegające na zdefiniowaniu elementów składowych systemu kompleksowej opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami odżywiania jest ważne i zarówno K. Halmi, jak też World Psychiatry należą się gratulacje za zmierzenie się z tym problemem. Jest to skomplikowana kwestia, dodatkowo wzbogacona o pytanie, jak te składowe można najlepiej połączyć w praktyce. Niewątpliwie istnieje na to więcej niż jeden sposób. PIŚMIENNICTWO 1. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998; 173: Neilsen S, Moller-Madsen S, Isager T et al. Standardised mortality in eating disorders a quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998; 44: Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a transdiagnostic theory and treatment. Behav Res Ther 2003; 41: National Collaborating Centre for Mental Health. Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Guideline no. CG9. London: British Psychological Society and Gaskell, Palmer RL, Treasure J. Providing specialized services for anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1999; 175: Planowanie systemu opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami odżywiania na podstawie danych epidemiologicznych Planning an eating disorder service on the basis of epidemiological data HANS WIJBRAND HOEK Parnassia Bavo Psychiatric Institute, Kiwistraat 43, 2552 DH Haga, Holandia; Department of Epidemiology, Columbia University New York, NY, USA; Department of Psychiatry, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Holandia K. Halmi przedstawia istotne elementy składowe kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywiania. Planując taki system decydenci ustalający politykę zdrowotną muszą znać rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania w rejonie, któremu ma służyć ów system. Wielkość systemu przeznaczonego dla zaburzeń odżywiania zależy nie tylko od wielkości rejonu, ale także od właściwości demograficznych zamieszkującej go populacji. Ponieważ zaburzenia odżywiania występują głównie u młodych kobiet, ważne jest, aby dowiedzieć się, jaki procent obsługiwanej populacji ogólnej stanowi ta grupa wysokiego ryzyka. Ważne są jednak także cechy samego rejonu, takie, jak stopień urbanizacji. Na przykład, w Holandii stwierdzono, że zachorowalność na żarłoczność psychiczną (bulimię) jest pięciokrotnie wyższa w miastach niż na terenach wiejskich [1]. Ponadto, większość danych epidemiologicznych dotyczących zaburzeń odżywiania pochodzi z badań przeprowadzonych w krajach zachodnich, zwłaszcza w Europie zachodniej, ze względu na dostępność obszernych systemów rejestracji danych zdrowotnych oraz statystyk populacyjnych. W przypadku zaburzeń odżywiania trzeba zachować szczególną ostrożność, jeśli chodzi o korzystanie z wyników badań z krajów zachodnich przy planowaniu systemu opieki zdrowotnej w krajach nie-zachodnich. Na przykład, w szeroko zakrojonych badaniach przeprowadzonych na karaibskiej wyspie Curaçao wskaźnik zachorowalności na zaburzenia odżywiania wśród mniejszości, czyli mieszkańców rasy mieszanej i populacji białych, był podobny jak w Stanach Zjednoczonych i Europie zachodniej, natomiast w stanowiącej większość populacji czarnych nie stwierdzono żadnych tego typu przypadków [2]. W meta-analizie przedstawiającej roczne wskaźniki rozpowszechnienia na młodych kobiet w Holandii na różnych poziomach opieki zdrowotnej [3] wykazaliśmy, że dla jadłowstrętu psychicznego wskaźnik ten wynosił 370 w społeczności lokalnej: 160 na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej oraz 127 na poziomie ambulatoryjnego i stacjonarnego lecznictwa psychiatrycznego. Odpowiednie wskaźniki dla żarłoczności psychicznej wynosiły 1500, 170 i 87. Dane te potwierdzają, że tylko mniejszość chorych

20 14 FORUM: Jak zorganizować kompleksowy system leczenia zaburzeń odżywiania? z zaburzeniami odżywiania trafia ze środowiska do systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Odnosi się to szczególnie do bulimii. Te niskie wskaźniki dotyczące liczby objętych opieką zdrowotną osób z zaburzeniami odżywiania wynikają prawdopodobnie z odkładania leczenia na później przez pacjenta, z powodu zaprzeczania lub wstydu, oraz opóźnienia ze strony lekarzy, spowodowanego przez niedostateczne wykrywanie tych ciężkich zaburzeń. W środowiskowym badaniu fińskich bliźniaczek [4] wskaźnik całożyciowego rozpowszechnienia żarłoczności psychicznej według kryteriów DSM-IV wynosił 2,3%, lecz niewiele z tych kobiet zostało zidentyfikowanych przez system opieki zdrowotnej. Całożyciowe rozpowszechnienie jadłowstrętu psychicznego według kryteriów DSM-IV wynosiło 2,2% oraz aż 4,2% dla szeroko definiowanej anoreksji [5]. Tylko połowa przypadków anoreksji zdiagnozowanych w tym badaniu została wykryta w ramach systemu opieki zdrowotnej, chociaż większość z nich chorowała na anoreksję od kilku lat. Innym godnym uwagi wynikiem cytowanych badań jest wskaźnik całożyciowego rozpowszechnienia jadłowstrętu psychicznego wśród młodych mężczyzn, który w Finlandii na poziomie społeczności lokalnej wynosił 0,24%, czyli był znacznie wyższy niż sądzono wcześniej [6]. Badania przeprowadzone w Holandii i Szwecji dostarczyły szczegółowych dowodów, że wczesne wykrycie anoreksji ma ogromne znaczenie dla pomyślnego wyniku leczenia [7,8]. Anoreksję nadal cechuje wysoki całożyciowy wskaźnik umieralności z przyczyn zarówno naturalnych, jak i nienaturalny [9]. Umieralność młodych pacjentek z anoreksją poddawanych leczeniu w warunkach szpitalnych w Szwecji radykalnie zmalała, co jest prawdopodobnie związane z uruchomieniem specjalistycznych placówek leczniczych [10]. Programy leczenia zaburzeń odżywiania tradycyjnie opracowuje się dla pacjentów z jadłowstrętem psychicznym lub żarłocznością psychiczną. W dzisiejszych czasach jednak większość przypadków zaburzenia odżywiania można zaliczyć według DSM-IV tylko do kategorii zaburzeń odżywiania nieokreślonych inaczej (ZONOI). Należą do niej częściowo zespoły anoreksji lub bulimii, a także zespół napadowego objadania się, który zaproponowano jako nową kategorię DSM-IV dla celów badawczych [11]. W przeprowadzonym w Portugalii badaniu środowiskowym nad zaburzeniami odżywiania, trzy czwarte młodych kobiet z jakimś zaburzeniem odżywiania zaklasyfikowano jako ZONOI [12]. Nawet w opiece ambulatoryjnej osoby z ZONOI stanowią przeciętnie około 60% wszystkich przypadków [13]. Chociaż pacjentów tych charakteryzuje podobna podstawowa psychopatologia poznawcza, reprezentują oni najmniej zbadaną grupę pacjentów z zaburzeniami odżywiania. Utworzenie systemu opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami odżywiania wymaga znajomości obsługiwanego rejonu oraz epidemiologii zaburzeń odżywiania w ogóle. Ale chyba jeszcze ważniejsze jest uświadomienie sobie, że większość osób z zaburzeniami odżywiania nigdy nie trafia do leczenia. Przy planowaniu opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami odżywiania zasadnicze znaczenie ma uwzględnienie olbrzymiej ukrytej chorobowości tych zaburzeń w populacji oraz opracowane metod pozwalających się nią zająć. PIŚMIENNICTWO 1. Van Son GE, Van Hoeken D, Bartelds AI et al. Urbanisation and the incidence of eating disorders. Br J Psychiatry 2006; 189: Hoek HW, van Harten PN, Hermans KME et al. The incidence of anorexia nervosa on Curaçao. Am J Psychiatry 2005; 162: Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry 2006; 19: Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Linna MS et al. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide populationbased study. Psychol Med 2009; 39: Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Susser ES et al. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am J Psychiatry 2007; 164: Raevuori A, Hoek HW, Susser E et al. Epidemiology of anorexia nervosa in men: a nationwide study of Finnish twins. PLoS ONE 2009; 4: e Van Son GE, van Hoeken D, van Furth EF et al. Course and outcome of eating disorders in a primary care-based cohort. Int J Eat Disord (in press). 8. Wentz E, Gillberg IC, Anckarsäter H et al. Adolescent-onset anorexia nervosa: 18-year outcome. Br J Psychiatry 2009; 194: Papadopoulos FC, Ekbom A, Brandt L et al. Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 2009; 194: Lindblad F, Lindberg L, Hjern A. Improved survival in adolescent patients with anorexia nervosa: a comparison of two Swedish national cohorts of female inpatients. Am J Psychiatry 2006; 163: Bulik CM, Brownley KA, Shapiro JR. Diagnosis and management of binge eating disorder. World Psychiatry 2007; 6: Machado PP, Machado BC, Gonçalves S et al. The prevalence of eating disorders not otherwise specified. Int J Eat Disord 2007; 40: Fairburn CG, Bohn K. Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome not otherwise specified (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 2005; 43: