PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE STAN OBECNY, OTOCZENIE PRAWNE, SCENARIUSZE ROZWOJU

Transkrypt

1 PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE STAN OBECNY, OTOCZENIE PRAWNE, SCENARIUSZE ROZWOJU Private health insurance in Poland current status, legal environment, development scenarios Adam H. Pustelnik, Polska Izba Ubezpieczeƒ, Komisja Ubezpieczeƒ Zdrowotnych i Wypadkowych ABSTRACT In 2011, Poland will spend over PLN 100 billion on health care. Private spending amounts to over 30% of this amount, with a significant part of it (90%) being out-of-pocket expenses of individual patients. It should be stressed that this form of financing health care needs of society is the most ineffective, and it additionally strengthens inequality in the health care system. These financial resources might be spent in a more effective and organised way via private health policies. However, due to the lack of any legal regulations regarding private health insurance, private health policies play a marginal role in Poland, in contrary to the majority of EU countries. Furthermore, Polish insurers are losing the battle for clients (patients) with medical networks, which offer prepaid (in the form of a lump sum payment for readiness) medical services to corporate customers. The new Additional Health Insurance Bill recently proposed by the Ministry of Health (this bill is discussed in the present paper), despite plenty of weaknesses, is a small step in the direction of the rationalisation of private spending. Changes in the legal environment on the state level and also on the European level are a factor stimulating further development of health insurance. From the perspective of the local legislation, the most important laws are the provisions of the new Medical Activity Act and the new Drug Reimbursement Act. The former undertakes a tentative attempt to incorporate private health insurance into the health care system, while the latter creates a friendly environment for medical co-payment insurance and possibly also for insurance products which could cover expensive specialist therapies. From the European perspective, the key issue is the practical application of the Third Non- -Life Insurance Directive, especially the freedom of services (FoS) principle, and the EU Cross-Border Health Care Directive coming into force in 2013, popularly known as the patients without borders directive. The most important consequence of the Third Non-Life Insurance Directive is absolute freedom of the provision of insurance services by insurers with headquarters (HQ) in the EU, without the requirement to have local branches, which means open competition in the field of health insurance. The patients without borders directive ensures equal access to health care services (public and private) to all European citizens across the entire EU territory, at the same time establishing very transparent costs reimbursement rules (the maximum being the guaranteed levels in the home-country of the patient). This directive applies mostly to ambulatory treatment and prescriptions acceptance. Over the last couple of years, a new trend has become visible the growing interventionism of EU countries governments in the area of health insurance. The most important method of direct intervention is a risk equalisation system consisting of financial transfers from insurers with better risk profiles to insurers with worse-than-average risk profiles (within a given country). Taking into consideration the previously described changes in the legal environment and the specific Polish political and economic situation, the author presents three scenarios for future improvements in the financing of the health care system in Poland: widespread co-payments, supplementary insurance development and introducing competition among payers and medical providers (mirroring the Dutch and Swiss solutions). 71

2 Adam H. Pustelnik In summary, private health insurance is not a magic panacea for the health care system to function properly, but the right definition of the role, organisation and place of PHI within the basic health care system will increase its functionality and effectiveness, the quality of medical services provided and cost savings. Keywords: Private Health Insurance (PHI), supplementary insurance, complementary insurance, substitutive insurance, co-payment, risk equalization systems S owa kluczowe: prywatne ubezpieczenia zdrowotne, ubezpieczenia suplementarne, ubezpieczenia komplementarne, ubezpieczenia substytucyjne, wspó p acenie, systemy wyrównywania ryzyka STRESZCZENIE Polska wyda na ochron zdrowia w roku 2011 oko o 100 miliardów z otych. Wydatki prywatne stanowià ju oko o 30% tej kwoty, przy czym w przewa ajàcej wi kszoêci (90%) pochodzà one bezpoêrednio z kieszeni pacjentów. A jest to najmniej efektywna i dodatkowo utrwalajàca nierównoêci w systemie ochrony zdrowia forma pokrywania potrzeb zdrowotnych spo eczeƒstwa. Ârodki te mog yby byç wydawane w sposób zorganizowany, bardziej efektywny poprzez prywatne polisy zdrowotne. Jednak ze wzgl du na brak jakichkolwiek uregulowaƒ prawnych dotyczàcych prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych, w Polsce, w przeciwieƒstwie do wi kszoêci krajów Unii Europejskiej, odgrywajà one marginalnà rol. Dodatkowo polscy ubezpieczyciele przegrywajà batali o klientów (pacjentów) z sieciami medycznymi oferujàcymi klientom korporacyjnym tak zwane us ugi abonamentowe, czyli przedp acone (w formie rycza towej op aty za gotowoêç) us ugi medyczne. Zaproponowana przez Ministerstwo Zdrowia Ustawa o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, której projekt zosta omówiony w niniejszym artykule, mimo licznych wad, stanowi ma y krok w kierunku zracjonalizowania wydatków prywatnych. Czynnikiem stymulujàcym dalszy rozwój ubezpieczeƒ zdrowotnych sà zmiany w otoczeniu prawnym, zachodzàce zarówno na poziomie krajowym, jak i ogólnoeuropejskim. Patrzàc z perspektywy legislacji lokalnej najwi ksze znaczenie majà przepisy zawarte w Ustawie o dzia alnoêci leczniczej oraz w nowej Ustawie refundacyjnej. W pierwszej z tych regulacji pojawia si nieêmia a próba wpisania dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych w system ochrony zdrowia, druga regulacja tworzy otoczenie sprzyjajàce wprowadzeniu ubezpieczeƒ dop at do leków, a byç mo e tak e ubezpieczeƒ dotyczàcych kosztów drogich terapii specjalistycznych. Z perspektywy europejskiej kluczowe znaczenie ma wykorzystanie w praktyce Trzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej, zw aszcza zasady FoS (ang. Freedom of Services) oraz wchodzàcej w 2013 roku Dyrektywy dotyczàcej korzystania z us ug medycznych w Unii Europejskiej zwanej popularnie dyrektywà pacjenci bez granic. Jednym z najwa niejszych skutków Trzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej jest pe na swoboda oferowania us ug przez ubezpieczycieli majàcych siedzib w UE (na obszarze ca ej Unii), bez koniecznoêci posiadania oddzia ów lokalnych, co oznacza otwarcie rynków lokalnych na konkurencj, tak e w obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych. Dyrektywa pacjenci bez granic zapewnia wszystkim Europejczykom równy dost p do opieki zdrowotnej zarówno publicznej, jak i prywatnej, na terenie ca ej UE, ustalajàc przejrzyste zasady zwrotu kosztów (maksymalnie do poziomu gwarantowanego w kraju zamieszkania). Dyrektywa ta dotyczy przede wszystkich us ug ambulatoryjnych oraz wzajemnego uznawania recept. W ostatnich latach w krajach cz onkowskich UE widoczny jest trend zmierzajàcy do interwencji rzàdów poszczególnych krajów w obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych. Najwa niejszà metodà bezpoêredniej interwencji sà systemy wyrównywania ryzyka, polegajàce na transferach finansowych od ubezpieczycieli o lepszym profilu ryzyka do ubezpieczycieli o gorszym ni przeci tny dla danego kraju profilu. Bioràc pod uwag wczeêniej opisane zmiany w otoczeniu prawnym oraz specyfik sytuacji ekonomiczno-politycznej Polski, autor przedstawia trzy scenariusze zmian w finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce: powszechne 72 Marzec 2012 Nr X

3 wspó p acenie, rozwój ubezpieczeƒ suplementarnych oraz wprowadzenie konkurencji p atników i Êwiadczeniodawców (wzorowane na rozwiàzaniach holenderskich czy te szwajcarskich). Podsumowujàc nale y stwierdziç, e ubezpieczenia zdrowotne nie sà na pewno cudownym panaceum na dobre funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia, ale odpowiednie i w aêciwe ich usytuowanie usprawnia funkcjonowanie systemu, wymusza wzrost jego efektywnoêci i podnosi jakoêç Êwiadczonych us ug medycznych. WPROWADZENIE Rzàdy znacznej wi kszoêci paƒstw Êwiata próbujà sprostaç szybko rosnàcym potrzebom spo eczeƒstw w zakresie ochrony zdrowia. Wyd u enie czasu ycia, zmniejszenie przyrostu naturalnego, dotyczàce przede wszystkim krajów najbardziej rozwini tych, 1 a zatem o najwy szej ÊwiadomoÊci spo eczeƒstw, choroby cywilizacyjne, stosowanie w procesie leczenia coraz bardziej wyrafinowanych technologii medycznych, powodujà lawinowy wzrost kosztów ochrony zdrowia. Warto pami taç, e jeszcze w roku 1960 wi kszoêç Europejek mia a przynajmniej dwoje dzieci. Do roku 2004 ogólna stopa przyrostu naturalnego spad a do ok. 1,5 dziecka na kobiet. 2 Im mniej przybywa m odych ludzi, tym bardziej kurczy si liczba pracowników w Europie coraz mniejsza liczba pracujàcych utrzymuje coraz liczniejszà grup emerytów. Z prognoz wynika, e do roku 2025 liczba obywateli w wieku powy ej 80 lat osiàgnie poziom 6,3% ogó u populacji, zaê udzia populacji w wieku 65+ wzroênie z 14% (2010) do 25% w roku Nale y pami taç, e mimo opisanych wy ej zjawisk ogólna liczba ludnoêci w Europie stale roênie. Dzieje si tak na skutek po àczenia dwóch czynników: przyrostu naturalnego (wi ksza liczba narodzin ni zgonów) oraz dodatniego salda migracji (przewaga osiedlajàcych si w UE nad opuszczajàcymi jej obszar). 3 Obydwie tendencje (wzrost d ugoêci ycia, zmniejszenie liczby osób pracujàcych) majà krytyczne znaczenie dla przysz oêci tego regionu (tym samym tak e dla Polski) oraz dla dwóch najwa niejszych systemów zabezpieczenia spo ecznego: emerytalnego i ochrony zdrowia. Wydatki w systemach ochrony zdrowia rosnà zwykle szybciej ni PKB danego kraju. Trwajàcy aktualnie (ju drugi w ostatnich latach) globalny kryzys ekonomiczny powoduje, e obszar ochrony zdrowia staje si jednym z najpowa niejszych i najpilniejszych do rozwiàzania problemów spo ecznych i politycznych. KoniecznoÊç restrykcyjnego kontrolowania tempa i struktury zad u enia poszczególnych paƒstw przyczynia si do wzrostu presji zwiàzanej z poszukiwaniem wysokiej efektywnoêci systemów ochrony zdrowia. A cz sto tak e do koniecznoêci dokonywania oszcz dnoêci w tej jak e wra liwej ze wzgl du na powszechnie stosowanà (zw aszcza w Europie) zasad solidaryzmu spo ecznego sferze ycia. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne wyst pujà we wszystkich 27 krajach cz onkowskich Unii Europejskiej, jednak poszczególne rozwiàzania sà nieprawdopodobnie zró nicowane. W krajach Unii Europejskiej (równie w Polsce) pozycja i znaczenie prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jest zdeterminowane przez kszta t systemu publicznego oraz przez dost pnoêç Êwiadczeƒ medycznych. W ka dym z tych krajów rynek prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jest inny ma ró ny rozmiar, struktur i znaczenie, funkcjonuje w innych realiach regulacyjnych. Trzeba jasno stwierdziç, e nie istnieje nic takiego, jak jednolity europejski rynek prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych. 1 Dane Eurostat Home pokazujà, e wskaênik urodzeƒ w UE w ostatnim dziesi cioleciu spada, a dodatkowo Europejczycy yjà coraz d u ej. Przeci tna d ugoêç ycia w Unii Europejskiej stale roênie. Spodziewana d ugoêç ycia ludzi urodzonych w 1960 r. wynosi odpowiednio dla m czyzn oko o 67 lat, a dla kobiet 73 lata. Dla Europejczyków z rocznika 2004 wyniesie ju odpowiednio 76 lat dla m czyzn i prawie 82 lata dla kobiet. 2 Analiza danych pochodzàcych z tego samego êród a wykazuje, e najwy szy wskaênik p odnoêci (nieco poni ej dwojga dzieci na kobiet ) majà Francja i Irlandia. Najni sze natomiast (wynoszàce poni ej 1,25) wskaêniki notujà Republika Czeska, otwa, Polska i S owacja. 3 Bez imigracji liczba ludnoêci Niemiec, Grecji i W och uleg aby w ostatnich latach zmniejszeniu. 73

4 Adam H. Pustelnik Prywatne ubezpieczenia zdrowotne próba definicji Opisywana wy ej ró norodnoêç systemów ochrony zdrowia powoduje, e stworzenie jednej, uniwersalnej definicji prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych (PHI Private Health Insurance) wydaje si byç prawie niemo liwe. Najbardziej ogólnà definicj, na poziomie europejskim, sformu owali Mossialos i Thomson: sà to ubezpieczenia zawierane dobrowolnie przez osoby fizyczne lub pracodawców w ich imieniu, op acane ze Êrodków prywatnych. 4 Oznacza to, e PHI mogà byç sprzedawane przez ró ne podmioty ubezpieczeniowe, bez wzgl du na ich struktur w asnoêci (publiczne, prywatne, spó dzielcze towarzystwa ubezpieczeƒ wzajemnych) oraz cel prowadzonej dzia alnoêci (komercyjny dla zysku lub niekomercyjny non-profit). Zatem, aby w Êwietle powy szej definicji odpowiedzieç sobie na pytanie, czym sà PHI nale y podjàç prób podzielenia zakresów, udzielanej obywatelom poszczególnych krajów UE opieki zdrowotnej, na cz Êç obowiàzkowà / ustawowà (ang. statutory) w domyêle pozostajàcà w gestii paƒstwa oraz cz Êç dobrowolnà (ang. voluntary) pozostajàcà w sferze aktywnoêci ubezpieczycieli. Niestety, nawet tak proste z pozoru zadanie okazuje si w praktyce niemo liwe do wykonania. Wystarczy podaç przyk ady dwóch krajów cz onkowskich Holandii i Niemiec, w których podzia ten, z ró nych przyczyn, nie znajduje zastosowania. W Holandii od 2006 roku funkcjonuje uniwersalny system ubezpieczeƒ, który àczy dotychczasowe sfery aktywnoêci publicznej (rzàdowej, paƒstwowej) ze sferami aktywno- Êci prywatnych ubezpieczycieli w jeden schemat. W Niemczech natomiast najlepiej zarabiajàcy mogà wejêç do systemu publicznego, albo wybraç prywatnego ubezpieczyciela na zasadach dobrowolnoêci, otrzymujàc w praktyce identyczny zakres ochrony. Potwierdzajàc po raz kolejny tez o niezwyk ej ró norodnoêci rozwiàzaƒ prawnych, warto przytoczyç dwa skrajne przyk ady: Niemiec i Polski. Niemcy wprowadzili dla prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych szczegó owe regulacje prawne, tworzàc odr bny dzia ubezpieczeƒ. 5 Dzia alnoêç w zakresie ubezpieczeƒ zdrowotnych nie mo e byç àczona z adnà innà dzia alnoêcià, w szczególnoêci z dzia alnoêcià w zakresie ubezpieczeƒ na ycie i ubezpieczeƒ innych ni yciowe (non- -life), czyli polis chroniàcych majàtek, polis odpowiedzialnoêci cywilnej i polis ubezpieczeƒ osobowych. W Niemczech dzia a aktualnie 49 prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych. WPolsce natomiast brak jakichkolwiek regulacji w tym zakresie. Definicji ubezpieczeƒ zdrowotnych nie znajdziemy ani w kodeksie cywilnym, ani w wielokrotnie nowelizowanej ustawie o dzia alnoêci ubezpieczeniowej (z dnia 22 maja 2003 roku, Dz. U. z 2003 nr 124, Dz. U. z 2010 nr 11). Konsekwencjà tych luk prawnych jest funkcjonowanie instytucji para-ubezpieczeniowych firm abonamentowych, zorganizowanych przez prywatnych Êwiadczeniodawców medycznych (takich, jak na przyk ad grupa Lux Med, Enel-Med, Medicover). W roku 2011 trafi do konsultacji spo ecznych przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym, zawierajàcy przedmiotowà definicj. 6 Jak ju wspomina em wczeêniej, nie mo na mówiç o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych w oderwaniu od publicznych (finansowanych z publicznych êróde ) systemów zabezpieczenia socjalnego, dotyczàcych opieki zdrowotnej obywateli. Nie ma kraju w Unii Europejskiej, w którym prywatne ubezpieczenia zdrowotne by yby jedynym êród em ochrony /finansowania ochrony zdrowia. Jest zaledwie kilka takich, w których PHI sà g ównym êród em ochrony. Dominacja systemów ustawowych (socjalnych) powoduje, e PHI odgrywajà zazwyczaj drugoplanowà rol. Istnieje jednak kilka wyjàtków od wskazanej wczeêniej regu y. 4 Private Health Insurance in the European Union, LSE Health and Social Care WPolsce Ustawa o dzia alnoêci ubezpieczeniowej stosuje podzia aktywnoêci ubezpieczycieli na dwa dzia y: Dzia 1 ubezpieczenia na ycie, Dzia 2 pozosta e ubezpieczenia osobowe i majàtkowe. 6 Swój ca oêciowy projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym przedstawi o tak e PIU (Polska Izba Ubezpieczeƒ). Oto zawarta tam definicja: ubezpieczenie, którego zakres mo e obejmowaç Êwiadczenia opieki zdrowotnej na rzecz ubezpieczonego zapewniane lub finansowane przez zak ad ubezpieczeƒ na zasadach okreêlonych w ustawie oraz Êwiadczenia medycyny pracy i inne Êwiadczenia zwiàzane z oferowaniem, organizowaniem i wykonywaniem Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej. 74 Marzec 2012 Nr X

5 Tabela 1. Rodzaje prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych. Rodzaj ubezpieczenia Relacja w stosunku do systemu bazowego Przeznaczenie Kraj ubezpieczenia komplementarne/ uzupe niajàce ubezpieczenia suplementarne/ równoleg e ponad obok Êwiadczenia zdrowotne wy àczone co do rodzaju z ubezpieczenia powszechnego Êwiadczenia obj te wspó p aceniem szybszy dost p do Êwiadczeƒ i szerszy wybór Êwiadczeniodawców w odniesieniu do Êwiadczeƒ nale nych w ramach ubezpieczenia powszechnego Francja S owenia, Belgia, otwa, Dania, W gry W. Brytania Polska, Irlandia, Rumunia, Hiszpania, Szwecja ubezpieczenia substytucyjne zamiast osoby wy àczone z zabezpieczenia publicznego mo liwoêç wyjêcia z systemu publicznego Niemcy ubezpieczenia bazowe wy àcznoêç podstawowa droga dost pu do Êwiadczeƒ zdrowotnych obowiàzkowe bazoweubezpieczenia prywatne Holandia èród o: PIU na podstawie Wi ckowska B, Osak M. Potencja prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jako êród a finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. [w:] Ronka-Chmielowiec W (red.). Ubezpieczenia wobec wyzwaƒ XXI w. Uniwersytet Ekonomiczny we Wroc awiu. W wielu krajach UE PHI traktuje si jako dodatek do systemu publicznego. System suplementarny (równoleg y) umo liwia dost p do us ug (procedur) medycznych oferowanych tak e w systemie publicznym, jednak w krótszym czasie (omini cie istniejàcych w publicznym systemie kolejek) oraz lepszej (uzgodnionej) jakoêci, cz sto umo liwia równie swobodny wybór Êwiadczeniodawcy medycznego (oczywiêcie tak e prywatnego). Opisywany system nie rozszerza zakresu ochrony, ale funkcjonuje obok systemu publicznego zawartà w takim systemie umow prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego mo na, w pewnym uproszczeniu, nazwaç ubezpieczeniem od niewydolnoêci systemu publicznego. Ubezpieczenia tego typu sà oferowane zdrowszym, lepiej wyedukowanym i posiadajàcym odpowiedni poziom dochodów (klasa Êrednia) obywatelom. Istotà jest p acenie po raz drugi za praktycznie ten sam zakres ochrony (opieki zdrowotnej). W wielu krajach PHI funkcjonujà w systemie komplementarnym (uzupe niajàcym). Pokrywajà serwisy (procedury) medyczne wy àczone, niefinansowane (lub limitowane) w ramach publicznego systemu bazowego. W tym systemie prywatne ubezpieczenia odgrywajà znacznie wi kszà rol i majà zdecydowanie bardziej masowy charakter jak na przyk ad w Irlandii, gdzie korzysta z nich 50% spo eczeƒstwa. W ramach tego systemu, ubezpieczane mogà byç tak e dop aty (koszty wspó p acenia) wyst pujàce w publicznym systemie bazowym takie rozwiàzania stosuje si w S owenii i we Francji. PHI poprawiajà zatem dost p do procedur medycznych znajdujàcych si poza systemem bazowym lub tylko w cz Êci finansowanych (wspó p acenie) ze Êrodków publicznych. W przeciwieƒstwie do systemu suplementarnego, ubezpieczenia zdrowotne w modelu komplementarnym obni ajà bariery finansowe w dost pie do systemów publicznych oraz dajà finansowà ochron i dost p do procedur me- 75

6 Adam H. Pustelnik dycznych znajdujàcych si poza koszykiem us ug gwarantowanych. W niektórych krajach cz onkowskich UE cz Êç obywateli jest wy àczona z systemu bazowego. Najcz Êciej dotyczy to najlepiej zarabiajàcych. Tak by o w Holandii przed reformà 2006 roku, w Belgii do 2008 roku samozatrudniajàcy si przedsi biorcy nie mieli dost pu do leczenia szpitalnego, podobnie jak najbogatsi w Irlandii. W najwi kszym uproszczeniu system substytucyjny obejmuje ochronà osoby wykluczone z publicznego systemu bazowego. W Niemczech najlepiej zarabiajàcy mogà dobrowolnie zdecydowaç, czy chcà korzystaç (powierzyç swoje sk adki) z publicznego systemu bazowego, czy te wy- àcznie z prywatnych ubezpieczeƒ. Od 2006 roku funkcjonuje w Holandii system, który mo na nazwaç obowiàzkowym prywatnym ubezpieczeniem bazowym. Ka da osoba posiadajàca prawo pobytu w tym kraju musi wykupiç indywidualne, prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Ubezpieczyciele sà zobligowani do udzielenia ochrony ka demu wed ug jednolitych cen i bez mo liwoêci stosowania wy àczeƒ. Co roku ubezpieczony mo e zmieniç zak ad ubezpieczeƒ i zakres ochrony. Wszyscy p acà sk adk zrycza towanà oraz (wi kszoêç) zale nà od dochodu sk adk przychodowà (zbierajà jà urz dy skarbowe). Sk adka przychodowa jest przekazywana do Funduszu Wyrównania Ryzyka (REF). Ubezpieczyciele otrzymujà dop aty z REF w przypadku osób z grupy wysokiego ryzyka, a sami dokonujà wp at do REF w przypadku osób z grupy niskiego ryzyka. Dzieci poni ej 18 roku ycia nie p acà sk adek (rzàd pokrywa ze Êrodków REF ich koszty opieki). Ile wydajemy na zdrowie? Globalne wydatki na ochron zdrowia osiàgn y na Êwiecie, wed ug danych WHO w 2009 roku, poziom 5 bilionów USD, co stanowi 10 procent Êwiatowego dochodu brutto. 7 Polska wydaje na ochron zdrowia obecnie (2011) oko o 100 miliardów z otych. 8 Wykres nr 1 przedstawia wydatki na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat w Polsce. Jak widaç, w ciàgu ostatnich 10 lat iloêç pieni dzy w systemie uleg a podwojeniu (!), a mimo to Polacy we wszystkich dost pnych badaniach deklarujà swoje niezadowolenie z poziomu otrzymywanych us ug medycznych oraz sposobu zaspokajania swoich potrzeb w tym zakresie. Co wi cej, wydatki prywatne stanowià ju oko o 30% wszystkich wydatków na zdrowie. Oznacza to, e po op aceniu sk adatku 9 do zgromadzonych tà metodà Êrodków redystrybuowanych przez NFZ Polacy dop acajà dodatkowo ponad 30 miliardów z otych. Wykres 1. Wydatki na zdrowie w Polsce (mld PLN). èród o: Opracowanie Sequence HC Partners na podstawie informacji z ró nych êróde (PIU, NFZ, GUS, Diagnoza Spo eczna 2007). 7 Swiss Re: To Your Health: Diagnosing the State of Healthcare and the Global Private Medical Industry. Swiss Re. No 6. Sigma 2007: 7. 8 Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp ywajà na dost p do Êwiadczeƒ, innowacji i leków. Sequence HP Partners, raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarma, Warszawa 2011: Pobierana w Polsce obligatoryjna op ata na ubezpieczenie zdrowotne w wysokoêci 9% indywidualnych przychodów jest w istocie podatkiem nazywanym sk adkà ubezpieczeniowà. 76 Marzec 2012 Nr X

7 Wi kszoêç prywatnych wydatków (ponad 90%), pochodzi bezpoêrednio z kieszeni podatników (pacjentów). Jest to najbardziej nieefektywny, i jak twierdzi minister Jakub Szulc, najbardziej barbarzyƒski 10 sposób finansowania us ug medycznych, poniewa pog bia nierównoêci w dost pie do Êwiadczeƒ medycznych i jest w opozycji do zasady solidaryzmu spo ecznego. Na wykresach 2a i 2b przedstawiony jest sposób wydatkowania wy ej opisanych Êrodków. Jak widaç, leczenie szpitalne jest w praktyce finansowane wy àcznie ze Êrodków publicznych. W tym obszarze istnieje zatem olbrzymi potencja dla rozwoju prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych. Charakterystyka ryzyk zwiàzanych z leczeniem szpitalnym odpowiada w najwi kszym stopniu klasycznej roli (istocie) ubezpieczeƒ finansowanie du ych, przypadkowych szkód (zabiegi szpitalne sà drogie), w praktyce niemo liwych do pokrycia przez ubezpieczonego, których cz stotliwoêç wyst powania jest stosunkowo niedu a. 11 Podobny potencja tkwi w polisach lekowych, zw aszcza w Êwietle zmian, jakie b dà funkcjonowaç od stycznia 2012 roku nowa ustawa refundacyjna. Analiza przedmiotowych danych pokazuje, e nawet w zakresie podstawowej opieki ambulatoryjne i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Polacy preferujà p atnoêci z kieszeni (ang. out of pocket), mimo du ej dost pnoêci i rosnàcej popularnoêci tak zwanych abonamentów medycznych. Polacy wydali bowiem w tej para-ubezpieczeniowej formie zaledwie ponad 2 z 9 miliardów z otych przeznaczonych na ten cel. Nale y zaznaczyç, i stomatologia w Polsce zosta a w praktyce ju wiele lat temu sprywatyzowana. WartoÊci wydatków na poszczególne rodzaje dzia alnoêci w ochronie zdrowia przedstawione na wykresach 2a i 2b potwierdzajà formu owanà cz sto tez, e w Polsce (w porównaniu na przyk ad do innych krajów UE) zbyt du o Êrodków przeznacza si na opiek szpitalnà, a zdecydowanie mniej (za ma o) na leczenie ambulatoryjne, d ugoterminowe i ró nego rodzaju dzia ania profilaktyczne. Wykres 2a. Wydatki na ochron zdrowia ze Êrodków publicznych i niepublicznych w Polsce w 2010 (w mld PLN). èród o: NFZ, PIU, Sequence HC Partners. Wydatki na leki rynek apteczny przedstawiono w cenach detalicznych. 10 Cytat pochodzi z konferencji Rola i miejsce prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia w Polsce zorganizowanej przez PIU 20 paêdziernika 2010 roku. 11 Z ca kowicie innà sytuacjà mamy do czynienia w przypadku leczenia ambulatoryjnego, gdzie ubezpieczyciel pokrywa koszt pojedynczych wizyt, zabiegów. Tu mamy do czynienia z du à iloêcià (wysoka frekwencja) drobnych szkód, które zwykle bez problemu mog yby byç sfinansowane samodzielnie przez ubezpieczonego. 77

8 Adam H. Pustelnik Wykres 2b. Wydatki na ochron zdrowia ze Êrodków publicznych i niepublicznych w Polsce w 2010 (w mld PLN). èród o: NFZ, PIU, Sequence HC Partners. OdnoÊnie wydatków na leki rynek apteczny przedstawiono w cenach detalicznych. Dla pe nej jasnoêci obrazu trzeba jednoznacznie stwierdziç, e powy sze dane nie uwzgl dniajà us ug finansowanych w ramach tak zwanej szarej i czarnej strefy. 12 Sk onnoêç do korzystania z tej metody finansowania potrzeb medycznych jest w polskim spo eczeƒstwie silnie zakorzeniona. I co gorsza, istnieje szerokie przyzwolenie spo eczne na tego typu (nieetyczne i po prostu nieuczciwe) zachowania personelu medycznego i pacjentów. PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE Stan obecny Systemy ochrony zdrowia w poszczególnych krajach cz onkowskich UE majà swoisty (specyficzny dla danego kraju) charakter. Najcz Êciej sà to kompleksowe rozwiàzania b dàce kombinacjà bazowego systemu publicznego i kilku wy ej opisanych typów prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych. Polski system ochrony zdrowia nazywany jest we wszystkich oficjalnych dokumentach systemem ubezpieczeniowym. W rzeczywistoêci jest to jednak system bud etowy, u ywajàcy w dokumentach formalnych (ustawy, rozporzàdzenia) nomenklatury ubezpieczeniowej, zresztà nie zawsze poprawnie. Zgodnie z artyku em 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, ka dy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezale nie od ich sytuacji materialnej, w adze publiczne zapewniajà równy dost p do Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej finansowanej ze Êrodków publicznych. Warunki i zakres udzielania Êwiadczeƒ okreêlajà odpowiednie ustawy. 12 Szara strefa rozumiana jako dzia alnoêç gospodarcza, np. indywidualna praktyka lekarska, w której pobierane op aty za rzeczywiste konsultacje s u à jako forma op acenia wejêcia np. do kolejki oczekujàcych na operacj lub planowe hospitalizacje finansowane ze Êrodków publicznych. Czarna strefa rozumiana jako pobieranie przez lekarzy lub inny personel ochrony zdrowia nierejestrowanych op at, tj. poza legalnym obrotem gospodarczym, za wejêcie do kolejki oczekujàcych na operacj, zabieg operacyjny lub innà form leczenia w ramach hospitalizacji finansowanych ze Êrodków publicznych. 78 Marzec 2012 Nr X

9 Obecnie polski system ukszta towany jest na bazie aktów prawnych: Ustawy o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (z dnia 27 sierpnia 2004 roku, Dz. U. nr 210 z 2004, Dz. U. nr 164 z 2008 roku) oraz Ustawy o dzia alnoêci leczniczej (z dnia 15 kwietnia 2011 roku, Dz. U. nr 112 z 2011 roku). Dodatkowo wp yw na system majà ustawy samorzàdowe regulujàce funkcjonowanie lokalnych i regionalnych systemów ochrony zdrowia. G ównym êród em finansowania systemu sà Êrodki przekazywane do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Obywatele obcià eni sà sk adatkiem (forma poêrednia pomi dzy sk adkà a podatkiem), czyli obowiàzkowà op atà stanowiàcà 9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaê 1,25% pokrywa ubezpieczony), która odprowadzana jest do NFZ. Niektóre Êwiadczenia wysokospecjalistyczne finansowane sà bezpoêrednio z bud etu Ministerstwa Zdrowia. Od 1 stycznia 2007 roku z bud etu paƒstwa finansowane jest równie w ca oêci przedszpitalne ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe). Specyfikà polskiego systemu jest wspó istnienie rozwiàzaƒ para-ubezpieczeniowych (abonamentów medycznych) z prywatnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi o charakterze równoleg ym (suplementarnym). Âwiadczeniodawcy medyczni oferujà swoje us ugi przedsi biorstwom (grupowe umowy dla pracowników i ich rodzin) w formie przedp aconej, 13 bez gwarancji wykonania us ugi. Jest to de facto dzia alnoêç ubezpieczeniowa prowadzona bez licencji i bez nadzoru KNF. 14 Niestety, brak odpowiednich regulacji prawnych (w wi kszoêci krajów UE tego typu dzia alnoêç jest prawnie zabroniona) powoduje, e rynek abonamentowy jest ponad dziesi ciokrotnie wi kszy ni ubezpieczeniowy (oko o 2,2 mld z otych sk adek zebranych w 2010 roku). Warto jednak pami taç, e Êrodki gromadzone w tym systemie (w przeciwieƒstwie do sk adek ubezpieczeniowych) nigdy nie trafià do publicznych placówek (przychodni i szpitali). Wobec licznych preferencji prawnych i podatkowych, z których korzystajà firmy abonamentowe (medycyna pracy), z prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Polsce korzysta niespe na 450 tysi cy osób. Rynek prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w roku 2010 by wart zaledwie oko o 160 milionów z otych. 15 Dominujà na nim polisy grupowe (oko o 400 tysi cy ubezpieczonych osób). Dla zachowania obiektywnoêci danych oraz, aby obraz rynku by kompletny, nale y funkcjonujàce w Polsce abonamenty medyczne kwalifikowaç jako suplementarne (równoleg e) ubezpieczenia zdrowotne. NAJBLI SZA PRZYSZ OÂå PRZEGLÑD PLANOWANYCH ZMIAN LEGISLACYJNYCH ORAZ KONSEKWENCJE ICH WPROWADZENIA DLA SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA Jak dotàd adne regulacje prawne dotyczàce prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych nie zosta y wprowadzone do polskiego prawa. Z tego powodu w dalszej cz Êci artyku u przeanalizowano ostatni projekt ustawy dotyczàcej ubezpieczeƒ zdrowotnych. Autor ma ÊwiadomoÊç, e po wyborach parlamentarnych projekt ten (jako priorytetowy) powróci byç mo e w zmienionej wersji. Ustawa o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych Po prawie dziesi ciu latach oczekiwaƒ, Ministerstwo Zdrowia opublikowa o w kwietniu 2011 roku projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. Mimo zwi z oêci przedstawionego projektu (zaledwie 18 artyku ów) wzbudzi on wiele kontrowersji wêród Êrodowisk ubezpieczycieli, firm abonamentowych, Êwiadczeniodawców medycznych, organizacji samorzàdowych i zwiàzkowych, organizacji pracodawców itp. Definicja dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych W projekcie ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych podj to prób zdefiniowanie terminu dodatkowe ubezpieczenie 13 Op ata za mo liwe do zrealizowania w ramach umowy us ugi medyczne pobierana jest rycza towo najcz Êciej w formie op aty miesi cznej, niezale nie od tego, czy uczestnik programu skorzysta z us ug medycznych Êwiadczeniodawcy, czy te nie. 14 Komisja Nadzoru Finansowego (KNF). 15 Szacunki Polskiej Izby Ubezpieczeƒ (PIU). 79

10 Adam H. Pustelnik zdrowotne. Zgodnie z przedstawionà w art. 3 projektu definicjà, dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne jest ubezpieczeniem wypadkowym lub chorobowym, o którym mowa w za àczniku do Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o dzia alnoêci ubezpieczeniowej. 16 Tak skonstruowana definicja wzbudza wiele wàtpliwoêci, czy dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne mo e byç oferowane przez ubezpieczycieli yciowych, czy te majàtkowych. 17 Warto pami taç, e ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe bez wzgl du na to, czy sà oferowane przez ubezpieczycieli yciowych (dzia I), czy nie yciowych (non-life dzia II), sà ubezpieczeniami osobowymi w rozumieniu kodeksu cywilnego. Wszelkie pojawiajàce si dywagacje dotyczàce podobieƒstw polis zdrowotnych do ubezpieczeƒ majàtkowych (sensu stricto) sà zatem bezprzedmiotowe. Polski ustawodawca nie zdecydowa si (wzorem rozwiàzaƒ przyj tych w Anglii) na rozró nienie ubezpieczeƒ wypadkowych i chorobowych dzia u I i II w oparciu o kryterium czasu trwania umów ubezpieczenia. Niektórzy komentatorzy, analizujàc treêç przedmiotowej definicji wyciàgn li wniosek, i dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne nie mogà byç oferowane przez ubezpieczycieli yciowych w oparciu o postanowienia dyrektyw Unii Europejskiej, konkretnie chodzi o ust p 23 preambu y do Dyrektywy Rady 92/49/EWG. 18 Warto zwróciç uwag, e przytoczone postanowienie odwo uje si jedynie do ubezpieczeƒ zdrowotnych, stanowiàcych w cz Êci lub ca oêci alternatyw dla ubezpieczeƒ zdrowotnych udzielanych w ramach systemu ubezpieczenia spo- ecznego, a wi c do tzw. ubezpieczeƒ substytucyjnych. Przypominam, e ubezpieczenia substytucyjne zast pujà w ca oêci lub w cz Êci publiczne zabezpieczenie bazowe. Dodatkowo, w art. 54 Dyrektywy Rady 92/49/EWG ustawodawca europejski przewidzia (w odniesieniu do powy ej wspomnianych ubezpieczeƒ) pewne szczególne zasady: kontrol zapisów ogólnych i szczególnych warunków ubezpieczenia oraz obowiàzek stosowania regu (procedur) w aêciwych dla ubezpieczeƒ na ycie. Ubezpieczeniowe Êwiadczenie zdrowotne Projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym opisuje szczegó owo, w jaki sposób ubezpieczyciel b dzie udziela Êwiadczenia. Zgodnie z wspomnianym ju art. 3, nadano Êwiadczeniu charakter finansowy oraz rzeczowy (dopuszczono Êwiadczenie w naturze), zawierajàcy si w obowiàzku zapewnieniu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej lub Êwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy. W zwiàzku z powy szym, przedmiotem dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych mogà byç wszelkie Êwiadczenia opieki zdrowotnej (zdrowotne, zdrowotne rzeczowe oraz Êwiadczenia towarzyszàce). 19 Konsekwencjà powy szego jest równie na o enie na ubezpieczyciela zdrowotnego odpowiedzialnoêci za koszty leczenia powik aƒ, wynikajàcych ze Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej udzielonych w ramach umowy dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego (pewne wàtpliwo- Êci co do tego zapisu dotyczà sytuacji, w której rola ubezpieczyciela ogranicza si do samej tylko refundacji kosztów opieki zdrowotnej). 16 Projekt Ministerstwa Zdrowia przekazany 7 marca 2011 roku do konsultacji spo ecznych i mi dzyresortowych. Zamieszczony na oficjalnej stronie internetowej Ministerstwa: 17 Zgodnie z klasyfikacjà przyj tà w ustawie o dzia alnoêci ubezpieczeniowej, ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe przewidziane zosta y zarówno w dziale I ubezpieczenia na ycie (grupa 5) jak i w dziale II pozosta e ubezpieczenia osobowe i ubezpieczenia majàtkowe (grupy 1-2) za àcznika do ustawy. 18 Szczególny charakter ubezpieczeƒ zdrowotnych, stanowiàcych w cz Êci lub w ca oêci alternatyw dla ubezpieczeƒ zdrowotnych w ramach systemu ubezpieczenia spo ecznego, odró nia je od innych grup ubezpieczeƒ od odpowiedzialnoêci cywilnej oraz od ubezpieczeƒ na ycie, o ile jest to potrzebne do zapewnienia ubezpieczajàcemu skutecznego dost pu do prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych lub ubezpieczeƒ zdrowotnych zawieranych dobrowolnie bez wzgl du na jego wiek czy rodzaj ryzyka. 19 Âwiadczenia zdrowotne to dzia ania s u àce profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne dzia ania medyczne wynikajàce z procesu leczenia lub przepisów odr bnych dotyczàcych ich udzielania. Z kolei, pod poj ciem Êwiadczeƒ zdrowotnych rzeczowych rozumieç nale y zwiàzane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym przedmioty ortopedyczne i Êrodki pomocnicze. Do Êwiadczeƒ towarzyszàcych zalicza si natomiast zakwaterowanie i wy ywienie w zak adzie opieki zdrowotnej oraz us ugi transportu sanitarnego. 80 Marzec 2012 Nr X

11 Naruszenie zasad konstytucyjnych Komentatorzy zgodnie twierdzà, e artyku 8 przedmiotowej ustawy, 20 zgodnie z którym wszelkie koszty Êwiadczeƒ udzielanych w ramach dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych, z uwzgl dnieniem kosztów Êwiadczeƒ przys ugujàcych ubezpieczonemu w ramach systemu publicznego, ponosi ubezpieczyciel stanowi naruszenie (wynikajàcej z Konstytucji) zasady równego dost pu do Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych. Zawarcie umowy dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego nie powoduje, e okre- Êlona osoba przestaje byç ubezpieczonym w rozumieniu ustawy o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych. Wydaje si, zatem, e zbyt daleko idàcym jest automatyczne pozbawienie tej osoby mo liwoêci dost pu do Êwiadczeƒ finansowanych ze Êrodków publicznych i kwalifikowanie tych Êwiadczeƒ zawsze jako Êwiadczeƒ obj tych umowà dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Medycyna Pracy Istotnym i majàcym kluczowe znaczenie dla rozwoju prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Polsce jest wprowadzenie do zakresu ochrony w produktach zdrowotnych Êwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy. Âwiadczenia z zakresu medycyny pracy majà co do zasady charakter profilaktyczny obejmujà swym zakresem wykonywanie badaƒ wst pnych, okresowych i kontrolnych. Mog oby si zatem wydawaç, e w takim przypadku trudno mówiç o generowaniu ryzyka o charakterze losowym (co jest istotà ubezpieczeƒ), jednak kiedy weêmiemy pod uwag, e lekarz ma praktycznie nieograniczonà mo liwoêç rozszerzania zakresu badaƒ (nieznany koszt) oraz terminu i liczby wizyt, jest to zwiàzane z niepewnoêcià i losowoêcià. Dodatkowo, w przypadku polis grupowych zmiennoêç sk adu osobowego grupy ubezpieczonych (nowozatrudnieni versus zwalniani) dodatkowo wzmacnia opisany wcze- Êniej efekt. Z ca à pewnoêcià nie ma to zwiàzku z ubezpieczeniem wypadkowym lub chorobowym. Zatem ubezpieczenia zdrowotne, w których Êwiadczenie ubezpieczyciela polega na pokrywaniu kosztów lub zapewnianiu Êwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy, wykraczajà poza zakres opisywanej wczeêniej definicji z artyku u 3 projektu ustawy. 21 Wydaje si, e idealnym dla ubezpieczycieli rozwiàzaniem jest traktowanie medycyny pracy jako komponentu (ang. ridera) grupowego produktu zdrowotnego. Uregulowanie tej kwestii ma ogromne znaczenie, bo zapotrzebowanie na takà kompleksowà us ug jest ogromne, a dotàd ten zakres us ug by zarezerwowany wy àcznie dla firm abonamentowych. Zak adowy Fundusz Âwiadczeƒ Socjalnych Krokiem w dobrym kierunku jest tak e stworzenie prawnych mo liwoêci finansowania sk adek dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych z zak adowego funduszu Êwiadczeƒ socjalnych. Zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych doskonale wpisuje si bowiem w potrzeby socjalne pracowników. Rola Narodowego Funduszu Zdrowia Najpowa niejszy zarzut kierowany do opisywanego projektu dotyczy nadmiernych uprawnieƒ Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Nie sposób nie odnieêç si do artyku u 7 projektu, na mocy którego NFZ b dzie mia prawo weryfikowania sposobu wykonania umowy o udzielanie Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej przez Êwiadczeniodawc. Ponadto w niejasno okre- Êlonych przypadkach NFZ mia by prawo rozwiàzywania takiej umowy bez wypowiedzenia i do nak adania dotkliwych kar finansowych. Dodatkowym skutkiem takiej decyzji NFZ by aby utrata przez ukaranego Êwiadczeniobiorc prawa do zawierania i dalszego wykonywania umów zawartych pomi dzy ubezpieczycielem a Êwiadczeniodawcà (zarówno publicznym, jak i prywatnym) na okres od jednego roku w przypadku pierwszego przewinienia, a w przypadku trzeciego bezterminowo! 20 Patrz: Wn k A, Fryz A. Analiza projektu ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. Dziennik Ubezpieczeniowy, kwiecieƒ Takie ubezpieczenie nale a oby raczej zakwalifikowaç do grupy 16 dzia u II (ubezpieczenie ró nych ryzyk finansowych). 81

12 Adam H. Pustelnik Do tego dochodzi bardzo rozbudowana, na potrzeby NFZ, sprawozdawczoêç na wypadek wspó pracy Êwiadczeniodawcy z prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi. Równie w myêl zaproponowanych przez resort przepisów Êwiadczeniodawca w pierwszej kolejnoêci mia by realizowaç kontrakty z NFZ, a dopiero po zrealizowaniu ich w 90% móg by przyjmowaç pacjentów z polisami. Taki zapis skrajnie dyskryminuje dodatkowo ubezpieczonych, bo de facto stawia ich na koƒcu kolejki. NFZ, majàc pe ny dost p do informacji o wspó pracy prywatnych ubezpieczycieli ze Êwiadczeniodawcami, ma równoczeênie pe niç rol nadzorcy (o praktycznie nieograniczonych plenipotencjach) i konkurencyjnego p atnika. To oznacza, e w wyniku arbitralnej decyzji NFZ podmioty prywatne by yby zgodnie z prawem skazywane na nieuchronnà upad oêç, bez mo liwoêci odwo ania (bo takiej projekt nie przewiduje) od decyzji NFZ. Ustawa refundacyjna 22 Decyzja o refundacji danego leku podejmowana jest przez Ministerstwo Zdrowia w oparciu o opini Komisji Ekonomicznej i Agencji Oceny Technologii Medycznych, we wspó pracy z Narodowym Funduszem Zdrowia 23. Lek podlegajàcy refundacji ma ustalonà przez Ministerstwo Zdrowia cen urz dowà oraz zostaje wpisany na stosownà list zwanà listà refundacyjnà. Refundacja leków w aptekach przyjmuje dwie podstawowe formy: refundacj przedmiotowà oraz refundacj podmiotowo- -przedmiotowà. W przypadku refundacji przedmiotowej leki uj te w listach refundacyjnych sà refundowane, gdy pacjent posiada uprawnienia do korzystania ze Êwiadczeƒ finansowanych ze Êrodków publicznych. Leki podlegajàce tej formie refundacji znajdujà si na liêcie podstawowej, na której obowiàzuje odp atnoêç rycza towa w wysokoêci 3,2 PLN za jedno opakowanie leku, lub te na liêcie uzupe niajàcej, na której znajdujà si leki wydawane pacjentowi z odp atnoêcià na poziomie 30% lub 50%. Z refundacji podmiotowo-przedmiotowej korzystajà chorzy na choroby przewlek e, inwalidzi wojenni, wojskowi oraz osoby represjonowane. Leki mogà byç wydawane bezp atnie, za op atà rycza towà 3,20 PLN za jedno opakowanie leku lub podlegaç odp atnoêci w wysokoêci 30% albo 50%. Na listach refundacyjnych znajduje si szereg leków zawierajàcych t samà substancj aktywnà, dawk i wielkoêç opakowania, lecz cz sto ró niàcych si cenà tworzà one tzw. grupy limitowe. Bez wzgl du na cen urz dowà konkretnego leku znajdujàcego si na liêcie refundacyjnej, p atnik publiczny refunduje pacjentowi kwot nie wy szà ni cena najtaƒszego leku w danej grupie limitowej, stanowiàcà tzw. limit refundacyjny. W sytuacji, gdy pacjent zdecyduje si na dro szy lek, pokrywa ró nic w cenie z w asnej kieszeni. Ustawa refundacyjna wzbudza najwi cej kontrowersji spoêród uchwalonego w 2011 roku pakietu ustaw zdrowotnych. Uchwalona przez Sejm RP w maju 2011 roku ustawa, w bardzo radykalny sposób zmienia system refundacyjny w Polsce. Przedmiotowe zmiany (wchodzàce w ycie 1 stycznia 2012 roku) dotyczà m. in.: wprowadzenia maksymalnej kwoty refundacji leków przez NFZ na lata na poziomie wydatków w roku 2011, a poczàwszy od roku 2015 ograniczenia udzia u refundacji leków w bud ecie NFZ do 17%, systemu zwrotu przez producentów (payback) cz Êci ewentualnego przekroczenia bud etu na refundacj leków, usztywnienia cen leków producenta, ceny hurtowej i detalicznej oraz mar dystrybucyjnych, zmiany systemu naliczania mar dystrybucyjnych, wprowadzenia zasady pozwalajàcej na codwumiesi cznà zmian cen urz dowych w ramach grup limitowych, z mo liwoêcià zmiany sk adu tych grup, zmiany dotyczàce tworzenia kategorii refundacyjnych (bezp atne, rycza t, 30% lub 50% dop aty pacjenta), penalizacj (bardzo dotkliwà) przypadków amania ustawy, a zw aszcza dzia aƒ mogàcych zwi kszyç sprzeda produktów refundowanych, 22 Ustawa o refundacji leków, Êrodków spo ywczych specjalnego znaczenia oraz wyrobów medycznych z dnia 13 czerwca 2011 roku, Dz. U nr 122, poz Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp ywajà na dost p do Êwiadczeƒ, innowacji i leków. Sequence HP Partners, raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarmy, Warszawa 2011: Marzec 2012 Nr X

13 wprowadzenie ogólnego zapisu zezwalajàcego na zawieranie tzw. umów dzielenia ryzyka pomi dzy Ministerstwem Zdrowia a producentami leków. Dodatkowo, wprowadzony zosta obowiàzek zawierania przez apteki umów z NFZ, w których zobowià à si one do przestrzegania cen uj tych w rozporzàdzeniach zawierajàcych wykazy produktów refundowanych. Zdaniem niektórych przedstawicieli Êrodowiska aptekarskiego 24 wprowadzenie ustawy ustabilizuje sytuacj na rynku, g ównie przez wprowadzenie sta ych cen i mar leków. Mo- e to pozytywnie wp ynàç zw aszcza na sytuacj ma ych aptek w niewielkich miejscowoêciach. Cz Êç z nich mog aby upaêç, gdyby nie wprowadzenie urz dowych cen i mar. Obecnie dost p do tanich leków majà g ównie apteki sieciowe, co stawia ma e apteki w niewielkich miejscowoêciach w gorszej sytuacji. Inne spojrzenie na ustaw ma bran a farmaceutyczna. Przedstawiciele tej ga zi przemys u twierdzà, e nie ma adnych racjonalnych dowodów, e ustawa przyniesie pozytywne skutki dla pacjenta, przy czym na pewno w praktyce zlikwiduje wolny rynek. Ocena tej regulacji jest szczególnie trudna, gdy rynek leków w Polsce jest skomplikowany i bardzo wra liwy, i nigdy nie by poddawany instytucjonalnej interwencji na takà skal. Zapisy ustawy sà w wielu miejscach niejednoznaczne i budzà wàtpliwoêci interpretacyjne. W zale noêci od praktyki wdro enia ustawy, ceny leków dla pacjentów w poszczególnych grupach limitowych mogà si w bardzo du ym stopniu zmieniç wzrosnàç lub spaêç. Niektóre z leków dost pnych obecnie w refundacji mogà zostaç wycofane przez ich producentów z polskiego systemu refundacyjnego. Dotychczasowa silna konkurencja cenowa na poziomie dop aty pacjenta zniknie, zapewne cz Êciowo przenoszàc si na poziom obni ek cen urz dowych. 25 Ustawa refundacyjna stworzy jakoêciowo nowà sytuacj sprzyjajàcà wprowadzeniu ubezpieczeƒ dop at do leków, a byç mo e tak e ubezpieczeƒ w zakresie poszczególnych terapii specjalistycznych. Skutkiem tej regulacji jest widoczne zbli enie dwóch dotychczas odr bnych (w naszym kraju) Êwiatów ubezpieczeƒ i farmacji. Od stycznia 2012 roku ubezpieczenia lekowe stanà si faktem. Alternatywà do dotychczas funkcjonujàcych rabatów mogà byç ubezpieczenia od dop at. Ochronà ubezpieczeniowà mogà te zostaç obj te drogie, innowacyjne terapie wymagajàce du ych dop at (w nowych warunkach prawnych) ze strony chorych. Przy odpowiedniej konstrukcji produktów i niezb dnej wspó pracy przemys u farmaceutycznego z ubezpieczeniowym produkty takie (a tym samym terapie) mogà byç dost pne nawet dla mniej zamo nych rodzin. Najwa niejsze unijne regulacje prawne Systemy ochrony zdrowia pe nià w UE funkcj zabezpieczenia socjalnego i finansowego, prowadzàc do wzrostu, jakoêci i d ugoêci ycia obywateli zacytowane tezy ztraktatu o Unii Europejskiej 26 (najwy szego rangà dokumentu UE) wskazujà dobitnie, jakà wag do zagadnieƒ zdrowotnych przyk ada Wspólnota Europejska. Systemy ochrony zdrowia powinny realizowaç podstawowe wartoêci wspólnoty: powszechne zabezpieczenie zdrowotne (ang. universal coverage), solidaryzm finansowania (ang. solidarity in financing), równoêç dost pu (ang. equity in access), wysokà jakoêç opieki medycznej (ang. high-quality health care). W roku 1992 przyj to regulacj, która ma do dziê istotny wp yw na rozwój prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Europie. Chodzi o tak zwanà trzecià dyrektyw ubezpieczeniowà (ang. Third Non-Life Insurance Directive 27 ). Jest to pierwsza ramowa regulacja, która odnosi si do funkcjonowania ubezpieczeƒ zdrowotnych w zjednoczonej Europie. W przeciwieƒstwie do dwóch pierwszych generacji 24 Na przyk ad wiceprezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej Krzysztof Przystupa Dziennik Gazeta Prawna 25 marca Raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarma: Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp ywajà na dost p do Êwiadczeƒ, innowacji i leków przez Sequence HP Partners, Warszawa Wersja skonsolidowana Traktatu o Unii Europejskiej, Dyrektywa 92/49/EEC koordynuje zasady prawne i administracyjne w odniesieniu do bezpoêrednich ubezpieczeƒ innych ni yciowe. Dyrektywy to prawo szczegó owe w stosunku do regulacji nadrz dnej, jakà jest Traktat Unii Europejskiej. 83

14 Adam H. Pustelnik dyrektyw ubezpieczeniowych, które zajmowa y si du ymi ryzykami (ang. large risks), wspomniana wy ej trzecia regulacja odnosi si do ryzyk masowych, takich jak na przyk ad ubezpieczenia zdrowotne. Jednym z najwa niejszych skutków tej dyrektywy jest pe na swoboda oferowania us ug przez ubezpieczycieli majàcych siedzib w UE (na obszarze ca ej Unii), bez koniecznoêci posiadania oddzia ów lokalnych. 28 To oczywiêcie spowodowa o koniecznoêç otwarcia rynków lokalnych (wczeêniej cz sto protekcyjnie chronionych) na konkurencj, tak e w obszarze prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych. Kluczowy i wart dok adniejszego przeanalizowania z perspektywy PHI jest artyku 54.1 dyrektywy. Nadaje nadzorom finansowym krajów cz onkowskich prawo wprowadzenia szczególnych ograniczeƒ (wprowadzenia dodatkowych regulacji) w uzasadnionym interesie spo ecznym. Ust p drugi tej regulacji (art. 54.2) 29 odnosi si szczegó owo do substytucyjnych ubezpieczeƒ zdrowotnych, w cz Êci lub ca oêci zast pujàcych publiczny system ochrony zdrowia. Specyfikuje on zasady (regu y), które mogà byç obowiàzkowo wprowadzone do substytucyjnej ochrony. Sà to: nieograniczony dost p (ang. open enrolment), jednolite, rycza towe sk adki (community rating), ochrona na ca e ycie (ang. lifetime cover). Zgodnie z dyrektywà Êrodki te podejmowane sà w celu ochrony dobra wspólnego. Nale y je zatem stosowaç proporcjonalnie do okreêlonego celu spo- ecznego, a nie po to, aby ograniczyç przedsi biorczoêç i swobod Êwiadczenia us ug. W odró nieniu od ubezpieczeƒ substytucyjnych, regulacje dotyczàce ubezpieczeƒ dodatkowych komplementarnych i suplementarnych ograniczajà si do dzia aƒ nadzorów ex post, czyli do badania wyników finansowych ubezpieczycieli, ze szczególnym uwzgl dnieniem ich p ynnoêci finansowej. Zak adom ubezpieczeƒ oferujàcym taki typ ochrony wolno odrzuciç wnioski ubezpieczeniowe osób niespe niajàcych kryteriów przyj tych przez danego ubezpieczyciela, a tak e ró nicowaç sk adki, stosowaç wy àczenia z zakresu ochrony, w tym dotyczàce chorób istniejàcych (ang. pre-existing conditions), zawieraç umowy na okres jednego roku itp. OczywiÊcie takie zapisy dyrektywy dajà pole do licznych interpretacji prawnych niejasne sà na przyk ad takie poj cia, jak: dobro wspólne, proporcjonalna reakcja lokalnego nadzoru finansowego, definicja cz - Êciowo substytucyjnych ubezpieczeƒ itp. W ostatnich latach mo na zauwa yç pewien trend, polegajàcy na coraz cz stszych próbach szczegó owych regulacji dodatkowych ubezpieczeƒ komplementarnych przez rzàdy paƒstw cz onkowskich (Francja, Belgia, S owenia, Irlandia). Najcz stszym argumentem jest potwierdzony badaniami fakt, e wi ksza dost pnoêç ubezpieczeƒ dodatkowych, zw aszcza dla cz Êci populacji o ni szych dochodach, pomaga realizowaç cele spo eczne danego paƒstwa, a zatem s u y ochronie dobra wspólnego. Metody interwencji stosowane przez rzàdy poszczególnych paƒstw cz onkowskich w obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych Systemy wyrównywania ryzyka sà metodà bezpoêredniej interwencji, polegajàcà zwykle na transferach finansowych od ubezpieczycieli o lepszym profilu ryzyka do ubezpieczycieli o profilu gorszym ni przeci tny obliczony dla danego kraju. Sà powszechnie stosowane w Niemczech, Holandii, S owenii i Irlandii. Uwaga system wyrównywania ryzyka nie mo e byç formà pomocy paƒstwa dla wybranych ubezpieczycieli, gdy narusza by wtedy zasady uczciwej konkurencji. Âwiadczenia (benefity) rzàdy mogà regulowaç zakres Êwiadczeƒ dostarczanych przez prywatnych ubezpieczycieli poprzez okreêlenie ich minimalnego poziomu (limity) lub wskazanie obligatoryjnych (standardowych) pakietów (zakres ochrony) oraz poprzez okre- Êlenie czy Êwiadczenia powinny mieç charakter finansowy, czy rzeczowy. Celem jest zwykle zwi kszenie konkurencji pomi dzy zak adami ubezpieczeƒ, a tym samym spowodowanie obni enia barier finansowych dost pu do us ug medycznych oraz wymuszenie podniesienia jakoêci tych us ug. Wymogi finansowe (wyp acalnoêç) w kilku krajach (Francja, Belgia) z przyczyn historycznych istniejà odr bne regulacje dla firm 28 Zasada FoS (Freedom of Services) oznacza, e ka dy zak ad ubezpieczeƒ posiadajàcy siedzib na terytorium UE ma prawo oferowania swych produktów w innych krajach Unii, po wype nieniu obowiàzku notyfikacyjnego wobec lokalnego nadzoru (w Polsce KNF). Zak ad taki podlega kontroli nadzoru kraju pochodzenia, czyli na przyk ad zak ady brytyjskie oferujàce us ugi w oparciu o przedmiotowà zasad w Polsce podlegajà FSA, a niemieckie Baffin Marzec 2012 Nr X

15 zajmujàcych si ubezpieczeniami zdrowotnymi, dzia ajàcych w formule non-profit (najcz Êciej sà to towarzystwa ubezpieczeƒ wzajemnych) i for profit (firmy komercyjne). Te pierwsze nie muszà spe niaç tak rygorystycznych kryteriów finansowych (kapita owych i p ynnoêciowych) jak firmy komercyjne. Kwestie te sà aktualnie poddawane szczegó- owym analizom w zwiàzku z planowanà implementacjà na europejskich rynkach ubezpieczeniowych regulacji Solvency II. 30 Przepisy podatkowe w kilku krajach (Francja, Belgia, Luksemburg) istniejà preferencje podatkowe dla towarzystw ubezpieczeƒ wzajemnych, dotyczàce ubezpieczeƒ zdrowotnych dla niektórych grup spo ecznych, na przyk ad dla osób samozatrudniajàcych si. Sytuacje te sà przedmiotem zainteresowania Komisji Europejskiej (trwajà odpowiednie post powania prawne). Dyrektywa dobrze opisywa a normy regulacyjne w czasach, w których powstawa a. Aktualnie jej za o enia sà ju mocno dyskusyjne, a holenderski eksperyment z 2006 roku, którego skutkiem ubocznym jest brak dzia- alnoêci transgranicznej holenderskich ubezpieczycieli zdrowotnych, spadek liczby firm oferujàcych ubezpieczenia zdrowotne oraz rozmycie granic pomi dzy sferà komercyjnà i socjalnà, wskazuje na koniecznoêç uaktualnienia tej regulacji. Na poziomie lokalnym dobrowolne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne sà kontrolowane przez nadzory finansowe w aêciwe dla danego kraju cz onkowskiego. W Polsce te funkcj pe ni Komisja Nadzoru Finansowego (KNF) tylko w odniesieniu do towarzystw ubezpieczeniowych (nie wype nia ona funkcji nadzorczych w odniesieniu do firm abonamentowych). 31 W niektórych krajach UE firmy dzia ajàce na bazie non-profit majà osobne organy nadzoru (Belgia, Francja, Irlandia i Luksemburg). Przedmiotem regulacji jest utrzymanie stabilnoêci rynku, ochrona konsumentów, poprawa dost pu do Êwiadczeƒ, gwarancje przed u enia umowy, weryfikacja sk adek, zatwierdzanie limitów i zakresów ochrony (w przypadku rozwiàzaƒ obligatoryjnych). W wi kszoêci krajów cz onkowskich wyst pujà zach ty finansowe (podatkowe), wspierajàce sprzeda prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych bez wzgl du na model prowadzonej przez zak ady ubezpieczeƒ dzia alnoêci (for profit czy non-profit). Ulgi podatkowe dla osób fizycznych funkcjonujà w Niemczech, Irlandii, Luksemburgu i Rumunii. Grupowe ubezpieczenia zdrowotne majà preferencje podatkowe w Belgii, Danii, Finlandii Hiszpanii, Szwecji i na otwie. Obydwie zach ty (dla klientów indywidualnych i grupowych) majà mieszkaƒcy Austrii, Bu garii, Grecji, W och, Portugalii i S owenii. Jedynymi krajami, które nie wspierajà rozwoju PHI w taki sposób, sà Czechy, Estonia, Polska i Wielka Brytania. Przeglàd aktów prawnych nie by by kompletny bez regulacji, która co prawda wejdzie w ycie dopiero w 2013 roku, ale b dzie ona mia a istotny wp yw na rozwój (w niektórych krajach na przyk ad w Polsce) prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych. Mowa oczywiêcie o dyrektywie dotyczàcej korzystania z us ug medycznych w Unii Europejskiej, zwanej przez media dyrektywà pacjenci bez granic lub medycznym Schengen. Dyrektywa, jak zapewnia Komisja Europejska, ma przede wszystkim u atwiç Europejczykom równy dost p do opieki zdrowotnej zarówno publicznej, jak i prywatnej, na terenie innego paƒstwa UE, ustalajàc przejrzyste zasady zwrotu kosztów. Jest skierowana szczególnie do osób z rzadkimi chorobami, które majà k opot ze specjalistycznà opiekà w swoim kraju zamieszkania. Dyrektywa przewiduje zwrot kosztów leczenia do poziomu gwarantowanego w kraju zamieszkania, a jeêli kwota za us ug medycznà jest ni sza zwrot faktycznie poniesionych kosztów. JeÊli leczenie jest dro sze, to ró nic musi pokryç pacjent z w asnej kieszeni. Zmiana w porównaniu z obecnie obowiàzujàcymi przepisami unijnymi polega na tym, e pacjent nie b dzie musia udowadniaç koniecznoêci skorzystania z us ugi medycznej za granicà (na przyk ad z powodu zbyt d ugich kolejek osób oczekujàcych na zabieg w swoim kraju). WczeÊniejsza zgoda NFZ (i jego europejskich odpowiedników) b dzie wymagana w przypadku leczenia szpitalnego ju od pierwszego dnia pobytu w szpitalu. Ka da inna forma leczenia nie b dzie wymaga a wczeêniejszej autoryzacji NFZ, pod warunkiem, e jest ona obj ta tak zwanym koszykiem Êwiadczeƒ gwarantowanych. Nowa dyrektywa gwarantuje wi c te same prawa wszystkim obywatelem paƒstw Unii Europejskiej. 30 Solvency II dyrektywa dotyczàca wyp acalnoêci ubezpieczycieli w UE, prace trwajà od 2002 roku, wdro enie jest planowane na poczàtek 2014 roku. 31 Jest to jedna z najpowa niejszych konsekwencji braku regulacji prawnych w Polsce w odniesieniu do ubezpieczeƒ zdrowotnych. 85

16 Adam H. Pustelnik Inne korzyêci dla pacjentów p ynàce z postanowieƒ dyrektywy, to wzajemne uznawanie recept. Majà byç tak napisane, by ka dy farmaceuta w UE móg je odczytaç i wydaç odpowiedni lek. Ale, tak jak w przypadku leczenia, za leki najpierw zap aci pacjent, a dopiero potem dostanie zwrot w wysokoêci gwarantowanej jego bazowym ubezpieczeniem w kraju. BezpoÊredni wp yw tej regulacji na prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce paradoksalnie b dzie dotyczy przede wszystkim rynku krajowego. Otó ka dy obywatel nieakceptujàcy d ugich kolejek do specjalistów i zabiegów ambulatoryjnych w publicznym systemie b dzie móg pójêç do prywatnego gabinetu, zap aciç za us ug, a nast pnie poprosiç o zwrot kosztów leczenia NFZ. DoÊç atwo wyobraziç sobie komercyjne produkty ubezpieczeniowe odpowiadajàce na te nowe potrzeby klientów. PODSUMOWANIE Ochrona zdrowia to jedna z najpot niejszych ga zi gospodarki Êwiatowej. Obroty przekraczajà 5 bilionów USD rocznie, miliony obywateli jest bezpoêrednio zatrudnionych (pracuje) w szeroko rozumianym przemyêle zdrowotnym, ka dy obywatel Êwiata, bez wyjàtku, korzysta z us ug bran y medycznej. Ka dy z krajów UE przeznacza Êrednio 9% swojego PKB na zdrowie. Pomimo tego, wi kszoêç systemów ochrony zdrowia jest niewydolnych i zmaga si z permanentnym brakiem Êrodków, kolejkami oczekujàcych na zabiegi pacjentów i ich niezadowoleniem. Czy istnieje jakiê cudowny Êrodek panaceum, które mo e zmieniç t sytuacj? Czy prywatne ubezpieczenia zdrowotne mogà byç wspomnianym wy ej panaceum? Jakie mo emy sobie wyobraziç najbardziej prawdopodobne scenariusze rozwoju sytuacji wpolsce, w Êwietle opisanych wy ej, w wi kszoêci nieuchronnych, zmian w otoczeniu prawnym? Warto zauwa yç, e w wi kszoêci krajów Unii Europejskiej funkcjonujà systemy o charakterze zabezpieczenia socjalnego, finansowane z podatków lub para-podatków, zaledwie z pewnymi elementami systemów ubezpieczeniowych. Tylko kilka krajów, takich jak: Niemcy, Francja, Holandia, Belgia, Irlandia, otwa, S owenia, S owacja, Czechy, Hiszpania i Szwajcaria, 32 zorganizowa o swoje systemy ochrony zdrowia w oparciu o rozwiàzania i zasady ubezpieczeniowe, z wykorzystaniem ich specyficznej filozofii. Skutkiem ubocznym wyd u ania si przeci tnego trwania ycia oraz rozwoju technologii medycznych jest dà enie do wprowadzania mo liwie najbardziej efektywnego zarzàdzania kosztami w ochronie zdrowia. Jak twierdzà ekonomiêci, najbardziej skutecznà metodà ograniczania kosztów jest wprowadzenie konkurencji, a w tym specyficznym, analizowanym obszarze jest to konkurencja mi dzy p atnikami. SpoÊród wskazanych wy ej krajów europejskich realna konkurencja p atników wyst puje tylko w szeêciu. Sà to: Belgia, Czechy, Holandia, Niemcy, S owacja i Szwajcaria. Warto przy tym pami taç, e wyst powanie wielu p atników nie oznacza automatycznie istnienia konkurencji mi dzy nimi. Nie determinuje konkurencji w aden sposób forma w asnoêci (p atnik publiczny, p atnik prywatny) czy zasi g terytorialny dzia alnoêci (np. regionalne kasy chorych w Niemczech nie konkurujà ze sobà). Nale y stanowczo stwierdziç, e tylko model ubezpieczeniowy oparty na wielokrotnej ocenie ryzyka zdrowotnego stwarza warunki do konkurencji p atników. Ryzyko zdrowotne mo na oszacowaç uwzgl dniajàc: wiek, p eç, styl ycia, przebyte choroby itp. Jednak z przyczyn etycznych klasyczne modele ubezpieczeniowe nie sà stosowane w odniesieniu do powszechnych (bazowych) systemów opieki zdrowotnej. Ponadto dà y si do tego, by p atnicy musieli przyjmowaç ka de ryzyko ka dego obywatela (rezydenta) danego kraju. Dlatego, w celu utrzymania stabilnoêci finansowej, ubezpieczyciele wprowadzili systemy wyrównywania ryzyka i wyrównywania szkodowoêci pomi dzy p atnikami (ubezpieczycielami). Istniejà dwa modele wyrównywania ryzyka i szkodowoêci: ex ante (na poczàtku roku polisowego) i ex post (po up ywie roku polisowego). W pierwszym przypadku p atnicy, którzy majà w portfelu wi cej osób obarczonych podwy szonym ryzykiem zdrowotnym, otrzymujà wy szà sk adk korygujàcà (ang. Risk Adjustment contribution). W drugim nast puje kompensata wydatków tym p atnikom, którzy doêwiadczyli niekorzystnej zmiany struktury portfela ubezpieczeƒ (model nieco podobny do reasekuracyjnego). 32 Szwajcaria nie jest cz onkiem Unii Europejskiej. 86 Marzec 2012 Nr X

17 Na naszych oczach powstaje nowy system powszechnego ubezpieczenia bazowego (Holandia, Szwajcaria) sprawnie wykorzystujàcy techniki ubezpieczeniowe, konkurencj p atników i spe niajàcy zarazem wymogi tak wa nego w Europie solidaryzmu spo ecznego. W systemach wspomnianych krajów bardzo precyzyjnie okreêlono te rol i znaczenie systemów dobrowolnych, dodatkowych prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych kupuje je tam odpowiednio 92% i 35% obywateli. Pami taç jednak nale y, e wdro enie systemów ochrony zdrowia opartych o konkurencj p atników wymaga czasu (opisywanym krajom zaj o to od 10 do 20 lat) i konsekwentnego, spokojnego dzia ania. Warunkiem koniecznym stworzenia optymalnego dla danego kraju systemu ochrony zdrowia jest wyznaczenie jasnego celu okreêlenia modelu, w którym ma on funkcjonowaç. Trzeba zaczàç od zadania kilku prostych pytaƒ, sporzàdziç rachunek zysków i strat oraz zbudowaç wokó wybranego rozwiàzania d ugotrwa y consensus spo eczny. Te kluczowe dla polskiego systemu ochrony zdrowia pytania to: Jaki model systemu chcemy mieç: socjalno- -bud etowy, ubezpieczeniowy bez konkurencji p atników, ubezpieczeniowy z konkurencjà p atników, mieszany, a mo e jakiê w asny, odr bny? Jakà rol ma odgrywaç paƒstwo (rzàd, w adze lokalne), kto ma byç regulatorem systemu, jakimi uprawnieniami ma dysponowaç? Jak chcemy to wszystko finansowaç: z bud etu, podatków (jakich?), a mo e ze sk adek i w jakich proporcjach? Dopóki nie znamy odpowiedzi na te pytania (a co gorsza, prawdopodobnie wielu z nich dotàd nie zadaliêmy politykom), dopóty wszelkie reformy b dà skazane w krótszej lub d u szej perspektywie na niepowodzenie. Bioràc pod uwag wczeêniej opisane, nieuchronnie nadchodzàce zmiany w otoczeniu prawnym oraz specyfik sytuacji ekonomicznopolitycznej Polski warto przeanalizowaç trzy, najbardziej prawdopodobne, scenariusze zmian w finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce, dajàce szans poprawy funkcjonowania polskiego systemu ochrony zdrowia. Scenariusz pierwszy wspó p acenie Istniejà trzy podstawowe formy wspó p acenia: wspó ubezpieczenie (ang. co-insurance), w tym przypadku pacjent pokrywa okreêlonà cz Êç kosztu us ugi medycznej, wspó op acanie (ang. co-payment), gdy pacjent ka dorazowo p aci pewnà sta à kwot za dany rodzaj us ugi medycznej, franszyza redukcyjna (ang. deductible), gdy pacjent pokrywa ca oêç kosztów us ugi, a do pewnego ustalonego z góry limitu, po którego przekroczeniu us uga staje si w danym okresie czasu (okresie ubezpieczenia) bezp atna. W Polsce mo na rozwa aç wprowadzenie ograniczonego wspó p acenia za us ugi medyczne w systemie bazowym dotyczàcego wy- àcznie wprowadzenia op at za us ugi specjalistyczne i leczenie szpitalne (pobyt w szpitalu). Takie rozwiàzanie powinno skróciç (nieznacznie) kolejki oraz wygenerowaç dodatkowe wp ywy do systemu. Wprowadzenie wspó p acenia nie wymaga wielkich nak adów na reformowanie systemu. Jednak wyznaczajàc stawki, rodzaj i zakres wspó p acenia, nale y pami taç o mo liwym istotnym oporze spo ecznym wobec takiego rozwiàzania. Istnieje mo liwoêç rozwoju produktów ubezpieczeniowych pokrywajàcych koszty wspó p acenia. Kwestià wymagajàcà dok adnego przemyêlenia jest natomiast sens wprowadzenia takich polis równolegle z wdro eniem przedmiotowej reformy. Scenariusz drugi ubezpieczenia suplementarne (równoleg e) W ramach ubezpieczeƒ suplementarnych oferowany jest zwykle szeroki zakres us ug medycznych zarówno ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Celem jest poprawa jakoêci, wy szy standard, poprawa dost pnoêci (istotna redukcja czasu oczekiwania na Êwiadczenie). W UE tego typu ubezpieczenia posiada przeci tnie od 10% 15% populacji danego kraju. Z tym scenariuszem zwiàzane jest ryzyko pozytywnej i negatywnej selekcji realizowanej przez komercyjne (najcz Êciej) zak ady ubezpieczeƒ oraz ryzyko subsydiowania sektora prywatnego (wykorzystywanie publicznych ó ek przez prywatnych pacjentów). Warunkiem koniecznym realizacji tego scenariusza w Polsce jest jednoznaczne umo liwienie Êwiadczeniodawcom publicznym zawieranie umów z p atnikami innymi ni NFZ oraz przyj cie ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. 87

18 Adam H. Pustelnik Scenariusz trzeci wprowadzenie konkurencji p atników i Êwiadczeniodawców w systemie bazowym na wzór Holandii lub Szwajcarii O systemach tych pisa em ju wczeêniej, generalnie charakteryzujà si one wi kszà przejrzystoêcià i wysokà efektywnoêcià. Jednak ich wprowadzenie wymaga d ugoterminowych dzia aƒ daleko wykraczajàcych poza horyzont jednej kadencji parlamentarnej oraz stworzenia od podstaw specyficznych dla Polski systemów wyrównywania ryzyka i szkodowoêci. Dodatkowe warunki konieczne dla powodzenia wy ej wymienionych reform (bez wzgl du na wybrany scenariusz) to: wprowadzenie w ycie ustawy o Agencji Taryfikacji rzetelna wycena Êwiadczeƒ. Jest to najprostsza droga do ograniczenia marnotrawstwa Êrodków w systemie bazowym, jasne zdefiniowanie roli i kompetencji NFZ, stworzenie systemu informacji o dost pnych Êwiadczeniach i ubezpieczeniach, sponsorowane przez Ministerstwo Zdrowia kampanie wspierajàce rozwój prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jako ochrony rodzinnego bud etu zagro onego przez nieprzewidywalne wydatki, prze amanie w ÊwiadomoÊci Polaków mitów dotyczàcych prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych, takich jak: sprzecznoêç z zasadà solidaryzmu spo ecznego (im powszechniejsze ubezpieczenia, tym wi ksza dost pnoêç wszystkich obywateli do Êwiadczeƒ zdrowotnych), rozwiàzanie tylko dla bogatych (ubezpieczenia suplementarne nie muszà byç dost pne dla ubogich, aby przynieêç korzyêç odcià enie systemu bazowego oznacza wi kszà dost pnoêç Êwiadczeƒ dla ubogich). Najlepsi lekarze b dà pracowaç tylko w sektorze prywatnym (umo liwienie publicznym Êwiadczeniodawcom wspó pracy z komercyjnymi ubezpieczycielami w du ym stopniu zminimalizuje to ryzyko), stworzenie elektronicznego systemu zarzàdzania kolejkami w systemie bazowym. Podsumowujàc, warto odpowiedzieç na pytanie: czy ubezpieczenia zdrowotne sà cudownym panaceum na dobre funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia? Na pewno nie, ale odpowiednie i w a- Êciwe ich usytuowanie w ca ym systemie ochrony zdrowia usprawnia jego funkcjonowanie, podnosi jakoêç Êwiadczonych us ug medycznych i wymusza wzrost efektywnoêci ca ego systemu. Ubezpieczeniowy biznes zdrowotny charakteryzuje si bardzo wielkà z o onoêcià, jest niezwykle wra liwy (ze wzgl du na przedmiot ubezpieczenia, jakim jest zdrowie) na ryzyka medialne oraz ze wzgl du na swój d ugoterminowy charakter na zmiany legislacyjne i polityczne. Jest to dzia alnoêç wymagajàca wielkich inwestycji kapita owych i wyrafinowanych narz dzi technicznych (IT) oraz specyficznej (ubezpieczeniowo-medycznej) wiedzy. SzkodowoÊç 33 prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych waha si w UE od 39% w Portugalii do 88% w S owenii (2006) 34 i ma tendencj rosnàcà. Koszty administracyjne firm oferujàcych dobrowolne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne sà wy sze ni w funduszach, instytucjach publicznych zajmujàcych si redystrybucjà Êrodków na ochron zdrowia (bo firmy te ponoszà mi dzy innymi koszty reklamy, marketingu, sprzeda y i dystrybucji produktów oraz reasekuracji) i wynoszà, w zale noêci od kraju, od 4 do 39%. 33 Liczona jako iloraz kosztów Êwiadczeƒ wyp aconych do sk adek zainkasowanych w danym okresie (bez kosztów administracyjnych). 34 Private health insurance in the European Union. LSE, 2009: Marzec 2012 Nr X

19 Wykres 3. Odsetek osób (% populacji) korzystajàcych z prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych (PHI), 2010 r. èród o: Opracowanie w asne na podstawie: Private health insurance in the European Union. LSE

20 LITERATURA 1. Barrington R. Health, Medicine and Politics. IPA, Dublin, Budowanie systemu prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Polsce. Koncepcja Polskiej Izby Ubezpieczeƒ. Polska Izba Ubezpieczeƒ, 2009: (dost p: paêdziernik 2011). 3. CEA (2008) The European Health Insurance Market in CEA Statistics no 35. Brussels. 4. CEA Private Medical Insurance in Europe, January Czublum P. Po co komu taki projekt. Miesi cznik Ubezpieczeniowy, maj Holly R, Michelsen K. Risk Adjustment as a principle and a tool of the social change in Health Care System: from passive to active adjustment, Journal of Health Policy, Insurance and Management VIII/I, maj anda K. Podstawowe cechy i zasady tworzenia koszyków Êwiadczeƒ zdrowotnych w wybranych krajach. HTA Consulting, Kraków Molik J. Switzerland s Health Care System. Swiss Reinsurance Company, South Africa, May Opinie o opiece zdrowotnej. Komunikat z badaƒ, Centrum Badania Opinii Spo- ecznej (CBOS) BS/24/ Paszkowska M. Finansowanie systemu opieki zdrowotnej w wybranych paƒstwach UE. Katedra Prawa, Wy sza Szko a Informatyki i Zarzàdzania w Rzeszowie, Finanse Internetowy Kwartalnik Finansowy, Magda I, Szczygielski K. Ocena mo liwoêci poprawy dzia ania polskiego systemu ochrony zdrowia. Wspó p acenie i prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Sprawne Paƒstwo. Program Ernst & Young, Warszawa, Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp ywajà na dost p do Êwiadczeƒ, innowacji i leków. Sequence HP Partners, raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarma, Warszawa Sanecki M, Opolski J. Specyfika bud etowych modeli ubezpieczeƒ i opieki zdrowotnej w Królestwie Danii i Republice Irlandii. Borgis Post py Nauk Medycznych (4), 2009: Sekri N, Savedoff W. Regulating private health insurance to serve the public interest: policy issues for developing countries. International Journal of Health Planning and Management, 2006: Skrzypek Z, RogoÊ E. Nak ady na ochron zdrowia, a kondycja zdrowotna spo eczeƒstw w krajach Unii Europejskiej, Wydzia Zarzàdzania UW, Staniszewski M. Politycy postanowili: nie b dzie wolnego rynku w s u bie zdrowia, DGP Dziennik Gazeta Prawna (2011), Swiss Re To Your Health: Diagnosing the State of Healthcare and the Global Private Medical Industry, No 6, Sigma Szumlicz T. Ubezpieczenie spo eczne. Wydawnictwo Branta Szumlicz T. PodmiotowoÊç w zarzàdzaniu zmianà systemu ochrony zdrowia. ZP GUTRAF, Warszawa Thomson S, Mossialos E. Private health insurance in the European Union. LSE Health and Social Care, London School of Economics and Political Science, June Wersja skonsolidowana Traktatu o Unii Europejskiej, Dziennik Urz dowy Unii Europejskiej C 115/13 ( ). 22. Wi ckowska B. Konkurencja mi dzy p atnikami w bazowym systemie zabezpieczenia zdrowotnego. Sprawne Paƒstwo. Program Ernst & Young, Warszawa Marzec 2012 Nr X