OŚWIADCZENIE. Przyjęto do akt osobowych dnia... Oświadczam, że:

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIKI

2 Załącznik Nr 1 Oświadczenie pracownika (WZÓR) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z przepisami przeciwpożarowymi i Instrukcją bezpieczeństwa pożarowego, obowiązującą w obiekcie budynku dydaktycznego J na potrzeby kształcenia inżynierskiego PWSZ w Pile, których postanowień zobowiązuję się przestrzegać. Znane mi są obowiązki wynikające z przepisów ochrony przeciwpożarowej (podpis i pieczęć osoby szkolącej) (podpis osoby składającej oświadczenie) Przyjęto do akt osobowych dnia... Załącznik Nr 2 Oświadczenie Wykonawcy prac niebezpiecznych... Oświadczam, że: Przejmuję na siebie wszelkie zobowiązania i odpowiedzialność w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa określone w art. 4 Ustawy o ochronie przeciwpożarowej z dnia r. (tekst jednolity Dz.U r. Nr 147, poz z późn. zm.) w obrębie miejsca prowadzenia prac, zleconych mi do wykonania w obiekcie budynku dydaktycznego J na potrzeby kształcenia inżynierskiego PWSZ w Pile. Znane mi są zasady zabezpieczania prac remontowych, budowlanych, serwisowych, w tym niebezpiecznych pod względem pożarowym, określone w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów i terenów (Dz.U r. Nr 50, poz. 563). Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania wymogów określonych w wyżej powołanych przepisach. (podpis, pieczęć Wykonawcy)

3 Załącznik Nr 3 Wzór protokołu przekazania miejsca prowadzenia prac niebezpiecznych... P R O T O K Ó Ł zabezpieczenia przeciwpożarowego prac remontowych, konserwacyjnych itp. w tym niebezpiecznych pod względem pożarowym, prowadzonych przez firmy zewnętrzne Przekazanie miejsca prowadzenia prac Określenie strefy, w której prowadzone będą prace: Przekazujący:... Wykonawca:... Rodzaj prac:... Data i podpis przekazującego Data i podpis przejmującego Ocena zagrożenia w miejscu prowadzenia prac (wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa, określenie pomieszczenia i miejsca, w którym przewiduje się wykonanie prac Właściwości pożarowe materiałów palnych występujących w pomieszczeniu/miejscu prac: Rodzaj elementów budowlanych zapalność występujących w pomieszczeniu / miejscu prowadzenia prac: Sposób zabezpieczenia przeciwpożarowego na okres wykonywania prac niebezpiecznych pod względem pożarowym: Sposób i środki alarmowania współpracowników i straży pożarnej w przypadku powstania pożaru: Osoba/y odpowiedzialna/e za nadzór nad stanem bezpieczeństwa pożarowego w toku wykonywania prac: Osoba/y zobowiązana/e do przeprowadzania kontroli rejonu prac niebezpiecznych pożarowo po ich zakończeniu:... Data/podpis wykonawcy... Data/podpis właściciela... Przejęcie od wykonawcy miejsca/rejonu, w którym przeprowadzono prace po ich zakończeniu Data, podpis przyjmującego: Data, podpis przekazującego:......

4 Załącznik Nr 4 Znaki ewakuacyjne wg PN Nr Znak ewakuacyjny Znaczenie (nazwa) znaku ewakuacyjnego Znaczenie 1 Kierunek drogi ewakuacyjnej Znak wskazuje kierunek do wyjścia, które może być wykorzystane w przypadku zagrożenia. Strzałki krótkie do stosowania z innymi znakami. Strzałka długa do samodzielnego stosowania. 2 Wyjście ewakuacyjne Znak stosowany do oznakowania wyjść używanych w przypadku zagrożenia. 3 Drzwi ewakuacyjne Znak stosowany nad drzwiami skrzydłowymi, które są wyjściami ewakuacyjnymi (drzwi lewe lub prawe). 4 Przesunąć w celu otwarcia Znak stosowany łącznie ze znakiem nr 3 na przesuwnych drzwiach wyjścia ewakuacyjnego, jeśli są one dozwolone. Strzałka powinna wskazywać kierunek otwierania drzwi przesuwnych. 5 Kierunek do wyjścia drogi ewakuacyjnej Znak wskazuje kierunek drogi ewakuacyjnej do wyjścia; może kierować w lewo lub w prawo. 6 Kierunek do wyjścia drogi ewakuacyjnej schodami w dół Znak wskazuje kierunek drogi ewakuacyjnej schodami w dół na lewo lub prawo. 7 Pchać, aby otworzyć Znak jest umieszczany na drzwiach dla wskazania kierunku otwierania. 8 Stłuc, aby uzyskać dostęp Znak ten może być stosowany: a) w miejscu, gdzie jest niezbędne stłuczenie szyby dla uzyskania dostępu do klucza lub systemu otwarcia, b) gdy jest niezbędne rozbicie przegrody dla uzyskania wyjścia.

5 Załącznik Nr 5 Znaki ochrony przeciwpożarowej wg PN Nr Znak bezpieczeństwa Znaczenie (nazwa) znaku bezpieczeństwa Zastosowanie 1 Uruchamianie ręczne Stosowany do wskazania przycisku pożarowego lub ręcznego sterowania urządzeń gaśniczych (np. stałego urządzenia gaśniczego). 2 Telefon do użycia w stanie zagrożenia Znak wskazujący usytuowanie dostępnego telefonu przeznaczonego dla ostrzeżenia w przypadku zagrożenia pożarowego. 3 Zestaw sprzętu pożarniczego Znak ten jest stosowany dla uniknięcia podawania zestawu indywidualnych znaków określających sprzęt pożarniczy. 4 Gaśnica 5 Hydrant wewnętrzny Znak ten jest stosowany na drzwiach szafki hydrantowej. 6 Niebezpieczeństwo wybuchu Materiały wybuchowe Stosowany do wskazania możliwości występowania atmosfery wybuchowej, gazów palnych lub materiałów wybuchowych. 7 Zakaz używania otwartego ognia Palenie tytoniu zabronione Do stosowania w miejscach, gdzie palenie tytoniu lub otwarty ogień mogą być przyczyną zagrożenia pożarem lub wybuchem. 8 Nie zastawiać Znak do stosowania w przypadkach, gdy ewentualna przeszkoda stanowiłaby szczególne niebezpieczeństwo (na drodze ewakuacyjnej, wyjściu ewakuacyjnym, przy dostępie do sprzętu pożarniczego itp.).

6 Załącznik Nr 6 Techniczne środki przeciwpożarowe wg PN Lp. Znak Znaczenie (nazwa) znaku Zastosowanie 1. Przeciwpożarowy wyłącznik prądu W obiektach do oznaczenia wyłącznika odcinającego dopływ prądu do wszystkich obwodów, z wyjątkiem obwodów zasilających instalacje, których funkcjonowanie jest niezbędne podczas pożaru 2. Hydrant zewnętrzny Do oznaczenia miejsca hydrantu zewnętrznego, wodnego, pianowego, podziemnego lub nadziemnego; wielkości charakterystyczne hydrantu należy umieszczać na znaku dodatkowym 3. Kurek główny instalacji gazowej W obiektach do oznaczenia miejsca zainstalowania kurka głównego instalacji gazowej 4. Droga pożarowa Do oznaczenia zewnętrznych dróg dojazdowych dla prowadzących akcję pożarniczą 5. Drzwi przeciwpożarowe Do oznaczenia drzwi znajdujących się w ścianach oddzielenia przeciwpożarowego 6. Klucz do wyjścia ewakuacyjnego Do oznaczenia lokalizacji klucza przy drzwiach ewakuacyjnych zamykanych na klucz; znak dodatkowy należy uzupełnić - konkretna lokalizacja klucza.