UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE JAKO INSTRUMENTY FINANSOWANIA JERZY ŻYŻY SKI

Transkrypt

1 UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE JAKO INSTRUMENTY FINANSOWANIA JERZY ŻYŻY SKI Streszczenie Autor omawia podstawowe systemy opieki zdrowotnej w wybranych krajach, pokazuj c rol instytucji ubezpieczeniowych. Omawia ró nic mi dzy ubezpieczeniami komercyjnymi a ubezpieczeniami wzajemnymi. Dowodzi, e ze wzgl du na specyfik systemu opieki zdrowotnej, i jego funkcje, wła ciwsz form s ubezpieczenia wzajemne. Słowa kluczowe: finansowanie ochrony zdrowia, ubezpieczenia, systemy zdrowotne 1. Wst p Podstawowym czynnikiem decyduj cym o tym, czy instytucje sektora publicznego realizuj swe funkcje sprawnie ze wzgl du na cele, jakim słu, jest organizacja i system finansowania. S to czynniki wzajemnie zale ne, bowiem zarówno organizacja bez wła ciwego finansowania nie mo e by sprawna i skuteczna, jak i finanse bez organizacji staj si marnowaniem pieni dzy i w przypadku przedsi biorstwa prywatnego dochodzi do bankructwa, a w przypadku instytucji publicznej do powszechnie znanego syndromu marnowania pieni dzy podatników i powszechnego niezadowolenia obywateli z powodu nierealizowania przez t instytucj jej celów zgodnie ze społecznymi oczekiwaniami. Jak lapidarnie stwierdzaj A. K. Ko mi ski i D. Jemielniak, pieni dz pełni szczególne funkcje w ka dej organizacji (niezale nie od jej komercyjnego lub niekomercyjnego charakteru), w gospodarce i społecze stwie. Bez pieni dza nie mo e powsta i funkcjonowa adna organizacja. 1 Szczególnie wra liwym społecznie i maj cym istotne znaczenie polityczne obszarem, z którym zwykle społecze stwa wi odpowiedzialno pa stwa dlatego ma takie znaczenie polityczne jest ochrona zdrowia. J. Stiglitz bardzo zwi le uzasadnia polityczny charakter problemu, gdy mówi, dlaczego wa na jest w tym obszarze rola pa stwa. 2 Jest kilka po temu powodów. 1 A. K. Ko mi ski, D. Jemielniak, Zarz dzanie od podstaw, Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2008, s J. Stiglitz, Ekonomia sektora publicznego, PWN, Warszawa 2004, s. 369.

2 266 Ubezpieczenia zdrowotne jako instrumenty finansowania 2. Specyfika ochrony zdrowia podstawowe wyznaczniki Po pierwsze, specyfik ochrony zdrowia jest niedoskonało informacji jest to dziedzina o wyj tkowo silnej asymetrii informacyjnej. Lekarz ma nad pacjentem przewag w tym, e on wie, a pacjent nie wie, czy leczenie mo e by krótkie i tanie. Zatem w sytuacji asymetrii motywacyjnej 3, która działa wtedy, gdy na prac lekarza nało ony jest motyw finansowy 4, lekarz mo e wykorzystywa swoj przewag informacyjn i zatai informacj o mo liwo ci szybkiego i taniego wyleczenia i post powa tak, by wi cej zarobi. Innym aspektem asymetrii informacyjnej jest brak u pacjenta, informacji, czy lekarz ma odpowiednie kwalifikacje, czy nie. Były dziesi tki przykładów na to, jak pacjenci dawali si zwie pozorowi wysokich kwalifikacji lekarza i w efekcie tracili nie tylko du e pieni dze, ale i zdrowie. 5 Po drugie, bardzo słabo działa tu konkurencja. Warunkiem efektywnego działania konkurencji i rynku jako takiego jest mo liwo dokonywania wyboru na tym w tku jako istocie gospodarki wolnorynkowej oparł sw sławn ksi k Milton Friedman 6. Jest oczywiste, e nie mo e dokona wyboru ten, kto jest nieprzytomny, na przykład w wyniku wypadku, ale problem polega na tym, e w wyniku samej asymetrii informacyjnej nasz wybór jest ograniczony, zatem nie działa te konkurencja. W przypadku ochrony zdrowia sama specyfika tej dziedziny powoduje, e konkurencja nie mo e efektywnie działa. Podstawowym powodem jest akcydentalny charakter kontaktu z dostawcami usług zdrowotnych w przypadku wi kszo ci problemów zdrowotnych poza takimi dziedzinami jak lekarz rodzinny (pierwszego kontaktu), dentysta, ginekolog itp., gdzie zapotrzebowanie porad jest stosunkowo cz ste i wtedy mo emy dokonywa oceny i wyboru. Ale w małych miejscowo ciach wybór lekarzy jest z natury niewielki, wi c nie ma konkurencji, faktycznie działa monopol. Ponadto działa rodowiskowa presja ograniczaj ca normalne zabiegi konkurencyjne polegaj ce na obni eniu ceny dla przyci gni cia pacjentów ma zatem miejsce swego rodzaju zmowa cenowa, a wyłamuj cy si z niej jest szykanowany przez rodowisko. 7 To wła nie brak efektywnego działania konkurencji i zamiast niej istnienie pozycji monopolistycznej lub oligopolistycznej ułatwiaj cej zmowy cenowe dostawców usług zdrowotnych 3 Która, przypomnijmy, jest szczególnym stanem relacji mi dzy pacjentem a lekarzem: pacjent chce by zdrowy i leczony jak najszybciej i jak najtaniej, podczas gdy lekarz yje (ma prac ) dzi ki temu, e ludzie choruj, a gdy s zdrowi nie ma pracy; zatem lekarz jest w gruncie rzeczy zainteresowany tym, aby pacjent był chory, by lekarz mógł go leczy, a nie tym, by był zdrowy. J. y y ski, Dylematy reformowania systemu ochrony zdrowia, Konferencja Bałtyckie Forum Zdrowia, Tzw. zasada pieni dz idzie za pacjentem le skonstruowana mo e prowadzi do swego rodzaju ekonomicznych patologii w relacjach mi dzy pacjentami a lekarzami. 5 Ostatnio gło ne były przypadki dentysty i chirurgów plastycznych, którzy powa nie zaszkodzili pacjentom, gdy nie mieli kwalifikacji, a pobierali bardzo wysoki opłaty za swoje usługi. W takim przypadku działa efekt wysokiej ceny polegaj cy na tym, e informacja o wysokiej cenie sugeruje wysok jako, wysoki stopie profesjonalizmu. Jest to te rodzaj asymetrii informacyjnej, ale przyci ga klientów. 6 Milton i Rose Friedman, Wolny wybór, Wydawnictwo Aspekt, Sosnowiec I ma oczywi cie racj, e istot kapitalizmu i jego przewag nad socjalizmem jest mo liwo dokonywania wyboru. Tylko e trzeba odró nia sytuacje, w których ten wybór jest faktycznie niemo liwy, albo w sposób istotny ograniczony a powodów tego bywa wiele i w ró nych dziedzinach zakres tego ograniczenia jest ró ny, ale rzetelno naukowa wymaga, by fakt ten dostrzega, interpretowa i wyci ga wnioski. J.K. Galbraith mówi wprost: rynek był w szczególny sposób identyfikowany suwerenno ci konsumenta, ale, dowodzi, faktycznie ona nie istnieje, bo rynek jest poddany zr cznym i zdolnym kierownictwom, o czym w nauczaniu ekonomii przewa nie nawet si nie wspomina. Oto oszustwo. (J.K. Galbraith, Gospodarka Niewinnego oszustwa. Prawda naszych czasów, MT Biznes, Warszawa V. Fuchs, Who Shall Live? Health Economics and Social Choice, Basic Books, New York 1975.

3 Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, w warunkach prawie pełnego urynkowienia, z jakim maj do czynienia Amerykanie, jest to jednym z kluczowych powodów tego, e wydatki na ochron zdrowia s w tym kraju najwy sze. Po trzecie, na rynku usług medycznych znaczna cz podmiotów działa na zasadzie nonprofit, nie z motywu zysku, zatem nie ma w nich presji ani na podwy szanie zysków, ani na obni anie kosztów. Jak twierdzi Stiglitz, w USA do niedawna liczba szpitali nie nastawionych na zysk była du o wy sza ni kieruj cych si motywem zysku i nawet obecnie wi kszo szpitali w Stanach Zjednoczonych nie jest nastawionych na zysk 8. Co prawda, jak powiada Stiglitz, firmy nastawione na zysk lepiej reaguj na bod ce proefektywno ciowe i wykazuj si d eniem do racjonalizacji kosztów i wi ksz skłonno ci do innowacyjno ci, to silnie działaj ca symetria informacji zwi ksza pokus nadu ycia, co mo e rodzi bardzo powa ne konsekwencje dla klientów. 9 Rol pa stwa jest wprowadzenie odpowiednich regulacji, na przykład stawiaj cych wymóg tworzenia i dostarczania odpowiednich informacji (na przykład o jako ci pracy) oraz monitorowanie sektora. Po czwarte, istnieje pewien zakres ubóstwa, który powoduje, e w przypadku odpłatno ci indywidualnej za usługi medyczne, znaczna cz osób, która znalazła si w kr gu ubóstwa, nie jest w stanie z usług ochrony zdrowia skorzysta. Pogl d, według którego pewne dobra i usługi powinny by dost pne bez wzgl du na dochody, nazywa si egalitaryzmem ukierunkowanym (specific egalitarianism) 10 do takich dóbr zalicza si opiek medyczn, wod, elektryczno i podstawowe media, tak e informacj zaliczamy je do dóbr społecznych 11. Co prawda nie wszyscy akceptuj t form egalitaryzmu, odrzucaj społeczny charakter jakiegokolwiek dobra i domagaj si najwy szej efektywno ci rozdziału, jak daje mechanizm rynkowy i chc w pełni wł czy do niego tak e usługi ochrony zdrowia, zrównuj c dobro, jakim jest zdrowie z takimi dobrami jak rower, samochód czy butelka Coca-Coli. 12 Jest jednak faktem udowodnionym poprzez mo na powiedzie : krzycz c empiri, e wysoka cena usług medycznych wiele osób odcina od dost pu do nich. Brak dost pu do opieki medycznej oznacza nie tylko zwi kszenie zakresu wykluczenia społecznego i ekonomicznego, ale oznacza te deprecjonowanie kapitału ludzkiego, czyli osłabia rynek pracy. Jest to niew tpliwie przejaw wadliwego funkcjonowania systemu i mo na zada sobie czysto retoryczne pytanie, czy z punktu widzenie jednostki lepsza jest niedoskonało systemu, która powoduje brak dost pu do leczenia z powodu biedy, od niedoskonało ci polegaj cej na ograniczeniu dost pu poprzez nieusuwalne kolejki (jak to jest w Polsce)? Po pi te, maj miejsca ró ne wypaczenia i niedoskonało ci sektora ubezpiecze, które zmobilizowały ameryka skie władze do podj cia reform systemu finansowania opieki medycznej zrealizował to ostatnio prezydent Barack Obama, przy du ym oporze ze strony ró nych grup interesu, cz ci polityków i opinii publicznej, ale podejmowali si tego i poprzedni prezydenci demokratyczni (od Johna Kennedy ego po Billa Clintona). Sektor ten ma charakter indywidual- 8 J. Stiglitz, op.cit. s Ta informacja jest wa na, bowiem w Polsce funkcjonuje mit, e w USA wszyscy działaj dla zysku, a zwolennicy prywatyzacji szpitali i przekształcenia ich w spółki prawa handlowego tym mitem podpieraj swoje działania. 9 Tam e. 10 Tam e, s S. Owsiak, Finanse publiczne, PWN, Warszawa 2002 s J. C. Goodman, G. L. Musgrave, D. M. Herrick, Jak uzdrowi słu b zdrowia, raport o wiatowych systemach opieki zdrowotnej, Fijor Publishing, Chicago-Warszawa 2008.

4 268 Ubezpieczenia zdrowotne jako instrumenty finansowania nych ubezpiecze komercyjnych i Stiglitz zwraca uwag na jego nast puj ce wady: cz bogatszych osób wykupuje za du o ubezpiecze, co jest form pokusy nadu ycia (ryzyka moralnego, moral hazard) i zwi ksza ogólne wydatki na ochron zdrowia, podwy sza koszty ogólnogospodarcze systemu; wysokie s koszty transakcyjne systemu: wydatki administracyjne firm ubezpieczeniowych si gaj 40% wypłacanych wiadcze, tak e szpitale ponosz wysokie koszty administracyjne na rzecz firm ubezpieczeniowych (wypełnianie licznych formularzy); wielu osób nie sta na nabycie ubezpieczenia, bowiem firmy ubezpieczeniowe podwy szaj koszty dost pu tym, z którymi wi e si wi kszy ryzyko wypłat, przez co ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje wszystkich, a za to firmy staraj si spija mietank przez ubezpieczanie osób o małym ryzyku zachorowania, to zwi ksza koszty społeczne systemu i niesie wszystkie konsekwencje tego, e cz ludzi pozostaje w kr gu ubóstwa z wszystkimi opisanymi wy ej konsekwencjami; ubezpieczeniowy charakter cz ci systemu nie zabezpiecza, zatem, przed brakiem (w miar ) pełnej dost pno ci do opieki medycznej. Po szóste, trzeba te doda kluczowy argument za udziałem pa stwa jest to, e zdrowie, czy ochrona zdrowia w obszarze niektórych schorze staje si szczególn warto ci publiczn, czyli powszechn. Dotyczy to przede wszystkim leczenia chorób zaka nych (zabezpieczenie i działania na wypadek epidemii) i ró nych zabezpiecze przed nimi (szczepie ). 3. Modele finansowania systemu ochrony zdrowia Powy ej zasygnalizowane systemowe wady ochrony zdrowia powoduj, e ameryka ski system jest najbardziej kosztowny w tym sensie, e pochłania prawie. 16% PKB (patrz zał cznik, tabela 1). W Europie przyj to inne modele finansowania systemu ochrony zdrowia. Ich podstaw s dwa modele: Model Bismarckowski, oparty na systemie niezale nych i samodzielnych kas chorych, finansowanych z obowi zkowo płaconych składek dzielonych mi dzy pracownika i pracodawc, którego istot jest zasada solidaryzmu; Model Beveridge a, w którym ochrona zdrowia finansowana jest przez specjalny fundusz, zasilany z bud etu centralnego lub bud etów lokalnych (czyli z podatków), oparty na zasadzie powszechno ci dost pu do opieki medycznej i gwarancji pa stwa, dopuszczaj cy jednak współfinansowanie systemu przez bezpo rednie opłaty pacjentów. Faktycznie w wi kszo ci krajów funkcjonuj modele mieszane, ł cz ce pewien zakres urynkowienia z bud etowym finansowaniem i komercyjnymi ubezpieczeniami. Na przykład w Wielkiej Brytanii, w której pod rz dami. M. Thatcher zreformowano system Beveridge a przez dopuszczenie ubezpiecze komercyjnych i prywatnych firm oferuj cych usługi medyczne. Tak e w USA, gdzie zdecydowanie dominuj firmy prywatne oferuj ce usługi medyczne i prywatne komercyjne ubezpieczenia, funkcjonuj instytucje publiczne finansowane z podatków, które zabezpieczaj podstawowy zakres opieki medycznej dla tych, których nie sta na opiek medyczn z systemu komercyjnego (Medicaid dla biednych oraz Medicare dla starszych). W efekcie w ró nych krajach ochrona zdrowia jest zasilana w ró nych proporcjach z trzech ródeł:

5 Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, ubezpiecze społecznych finansowanych z obowi zkowych składek płaconych przez obci enie dochodów indywidualnych obywateli oraz wpłat pracodawców, proporcjonalnych do wynagrodze ; bud etu pa stwa lub władz lokalnych; współpłacenia pacjentów; indywidualnych ubezpiecze komercyjnych. W krajach europejskich podstaw finansowania s ubezpieczenia społeczne (gdy dominuj, system jest bli szy modelowi bismarckowskiemu) lub bud et (gdy dominuje, system jest bliski modelowi Beveridge a). Współpłacenie pacjentów ma zapobiec pokusie nadu ycia, a indywidualne ubezpieczenia komercyjne działaj raczej na obrze ach systemu dla najbogatszych, którzy zabezpieczaj swoje potrzeby w zakresie opieki medycznej na zasadzie swego rodzaju elitarno ci. Poni szy schemat ukazuje, jak w rezultacie w tym systemie przepływaj rodki finansowe. Przedsi biorstwa Dochody indywidualne Bud et Ubezpieczenia społeczne Wydatki prywatne Dostawcy usług opieki zdrowotnej Rys, 1. Schemat finansowania opieki medycznej w krajach europejskich ródło: Opracowanie własne. Schemat ten ukazuje, e finansowanie zostaje zdywersyfikowane, tak jak podatki płac wszyscy i przedsi biorstwa (osoby prawne), i osoby indywidualne (fizyczne), tak ubezpieczenia społeczne s współfinansowane przez pracodawców i ich pracowników, przy czym ich udział w ł cznej składce jest ró ny: 33:66; 50:50; 66:33. To zdywersyfikowanie opłat z jednej strony pozwala zapewni finansowanie na odpowiednim poziomie, z drugiej utrzymuje obci enie poszczególnych grup na zno nym poziomie. 13 Struktura obci enia poszczególnych ródeł pozwala zakwalifikowa system finansowania do jednego z ródeł finansowania: dominacja ubezpiecze społecznych to system bliski modelowi bismarckowskiemu, dominacja zasilenia bud etowego oznacza, e organizuj c system ochrony zdrowia skłoniono si ku modelowi Beveridge a, kombi- 13 Nie wszyscy doceniaj to, e rozmaito sposobów opodatkowania z jednej strony rozszerza baz podatkow, z drugiej powoduje, e jedno ródło nie jest nadmiernie eksploatowane (J. y y ski, Bud et i polityka podatkowa, PWN, Warszawa 2009).

6 270 Ubezpieczenia zdrowotne jako instrumenty finansowania nacja tych ródeł to ró ne warianty modeli mieszanych i w wielu krajach dopuszcza współfinansowanie przez pacjentów i korzystanie z komercyjnych ubezpiecze. W zał czniku 1. Zebrane zostały dane statystyczne o wydatkach na zdrowie w 2007 r. dla Europy, oraz dla porównania dla USA. 14 Je li do krajów realizuj cych model najbli szy bismarckowskiemu zaliczymy Niemcy, Austri, Belgi, Francj, Holandi (nazwiemy je Grupa A), a do krajów najbli szych modelowi Beveridge a Dani, Finlandi, Hiszpani, Grecj, Irlandi, Norwegi, Portugali, Szwecj (nazwiemy je Grupa B) 15, to okazuje si, e udział wydatków na zdrowie w PKB był dla krajów A wy szy (10,1%) ni dla krajów B (9,0%); kraje A wi kszy miały udział wydatków na zdrowie w bud ecie (16,9% wobec 15,4%), ale ciekawe jest, e udział wydatków publicznych w finansowaniu zdrowia był ni szy ni w krajach B (74,6% wobec 76%), odwrotnie oczywi cie wydatków prywatnych. W sumie jednak dane dla obu tych grup krajów niewiele si ró ni, jak widzimy ró nica jest w granicach 1 1,5 pkt proc., zatem ogólny poziom finansowania jest raczej wyrazem utrwalonych przez wiele lat proporcji i odpowiedzialnej polityki rz dów. W krajach grupy A wy sze s te wydatki na głow w USD zarówno ogółem, jak i publiczne (tabela 3) 16. Jest przy tym znamienne, e liczone według kursu wydatki publiczne na głow w krajach grupy A stanowi 74% wydatków na głow ogółem, czyli z tego, co wydawane jest na obywatela 3/4 pokrywaj instytucje publiczne; w krajach grupy B wska nik ten wynosi 79% (nieco ni szy jest, je li liczy si według parytetu). Zatem finansowanie bud etowe w nieco wi kszym, ale w sumie niewiele wi kszym, bo tylko o 3 5 pkt. proc., stopniu anga uje rodki publiczne na rzecz obywatela. Oczywi cie kraje grupy A maj wyra nie wy szy udział ubezpiecze społecznych w finansowaniu opieki medycznej ni kraje grupy B (82,4% wobec 11,8%), co wskazuj dane tabeli 4. Udział bezpo rednich wydatków prywatnych (out-of-pocket) jest z kolei wy szy w krajach grupy B (80,4% wobec 56,5%), ale ró nica nie jest tak du a. Z kolei kraje grupy A maj wy szy udział programów ubezpieczeniowych (typu prepaid) 33,8% wobec 12,7%. W porównaniu z nimi w USA udział programów ubezpieczeniowych jest oczywi cie znacznie wy szy (63,5%). Przede wszystkim Stany Zjednoczone s dowodem na to, e ogólne koszty opieki medycznej i jej dywersyfikacja s wyra nie wy sze tam, gdzie wi ksze jest znaczenie prywatnego finansowania i komercyjnych ubezpiecze. Wymienione wy ej wady tej formy ubezpiecze wynikaj przede wszystkim z wysokiej pokusy nadu ycia, selekcji negatywnej polegaj cej na preferowaniu osób o ni szym ryzyku, oraz wysokich kosztów transakcyjnych, wynikaj cych przede wszystkim z konieczno ci indywidualnej oceny ryzyka i kontroli indywidualnych osób. Jak opisuje Dawid Kusiak, 17 w ameryka skim systemie znaczna cz kosztów jest pochłaniana na obsług prawn, a prawnicy s cz sto najlepiej zarabiaj cymi osobisto ciami szpitali koszty obsługi prawnej i ubezpieczenia przed odpowiedzialno ci cywiln s znacz cym składnikiem wpływaj cym na wysoki koszt ameryka skiego systemu. Pomimo tych wysokich kosztów system, wła nie z powo- 14 Relacja danych dla poszczególnych krajów w stosunku do Polski podana została dla refleksji czytelnika i jego własnych analiz. 15 Małgorzata Dziubi ska-michalewicz, Systemy ubezpiecze zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej, Biuro Studiów i Ekspertyz Kancelarii Sejmu, Raport 168, Kancelaria Sejmu, Warszawa Jest przy tym znamienne, e ró nica jest wi ksza, je li nakłady na głow policzy si według parytetu siły nabywczej: kraje grupy A maj wydatki ogółem wy sze o 16% (3718 do 3193 dol.), podczas gdy według kursu o 11% (4628 do 4158 dol.), natomiast wydatku publiczne według parytetu s w grupie Awy sze o 11% (2753 do 2468 dol.), podczas gdy wedlug kursu o 4% (3409 do 3265 dol.). 17 D. Kusiak, Ameryka ski system ochrony zdrowia, Hygeia Public Health 45/2010, s

7 Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, du dominacji ubezpiecze komercyjnych nastawionych na zysk, odcina znacznej cz ci ameryka skiego społecze stwa dost p do pełnej opieki medycznej: ocenia si, e 46,3 mln Amerykanów nie ma ubezpiecze zdrowotnych, co stanowi 15,4% obywateli. 18 ródłem ameryka skich problemów jest przede wszystkim komercyjna natura ubezpiecze, ich zmotywowanie na zysk i jednostkowa ocena ryzyka: w efekcie kontrakt ubezpieczeniowy ma zindywidualizowany charakter, dla ka dego ubezpieczanego ocenia si ryzyko analizuj c jego osobiste czynniki na nie wpływaj ce, a zysk zale y od jako ci poszczególnych kontraktów. Firma odmawia zatem ubezpieczenia tym, którzy nios wy sze ryzyko, a w przypadku ubezpieczonych, gdy koszty procedur realizowanych w zwi zku z leczeniem przekrocz dopuszczalny limit, ubezpieczyciel cz sto odmawia dalszego finansowania, co wiele rodzin nara ało na olbrzymie koszty pomimo ubezpieczenia. W ten sposób ubezpieczenie przestaje pełni sw wła ciw funkcj : zabezpieczenia przed ryzykiem poniesienia wysokich kosztów. 19 W krajach europejskiego kr gu kulturowego i tradycji tzw. ubezpiecze alpejskich (zwanych te alpejsko-nadre skimi b d szwajcarskimi), dominuj ubezpieczenia społeczne, b d ce transformacj lub rozwini ciem idei ubezpiecze wzajemnych. Ich istot jest to, e ubezpieczenie nie ma charakteru indywidualnego, lecz zbiorowy: ubezpiecza si cała wielka grupa ludzi, która tworzy wspólny fundusz dla pokrycia kosztów ryzyka, jakie w wyniku zdarzenia losowego, jakim jest konieczno skorzystania z usługi zdrowotnej. Nie ocenia si ryzyka indywidualnej osoby, jak to jest w ubezpieczeniach komercyjnych, natomiast na podstawie bada zbiorowo ci okre la si jej charakterystyki statystyczne (cz sto wyst powanie ró nych chorób, rozkład statystyczny, koszty zwi zane z ich leczeniem itd.), które maj obiektywny charakter. Istot systemu jest wspólnota interesów i solidaryzm zamiast koncentrowania si na kosztami generowanymi przez jedniostk, brak nastawienia na zysk (zasada non-profit) i konkurowanie jako ci (szybko i hojno w wypłacaniu odszkodowa ) Zako czenie Podstaw systemu jest te idea konkurencji o klientów, na co szanse w Polsce stwarzały kasy chorych. Ale warunkiem podstawowym jest sprawna statystyka chorób i ustanowienie składki na poziomie zapewniaj cym utworzenie funduszu, który sfinansuje koszty ochrony zdrowia zbiorowo ci. Niedopuszczalne jest dyskrecjonalne, czyli na podstawie dowolnej decyzji urz dnika, ustanowienie wielko ci składki, jak to si stało w Polsce w 1998 r. Zasada podziału tej składki mi dzy pracownika a pracodawc jest natomiast wyrazem pragmatyzmu chodzi, jak zostało wy ej powiedziane, o rozło enie ci aru na dwa ródła, aby jednego zanadto nie obci a. W gruncie rzeczy NFZ te mógłby pełni (w pewnym sensie w bardzo wypaczony sposób pełni) tak rol instytucji ubezpiecze wzajemnych nawet pomimo tego, e nie ma w nim, z racji monopolistycznego charakteru, mechanizmu konkurencji. Jednak e nie jest spełniony podstawowy warunek ustanowienia składki na odpowiednim poziomie, bł dny jest mechanizm ustalania opłat i kontraktowania usług oraz brakuje sprawnej organizacji ta jednak, jak zostało wy ej powiedziane, wymaga finansowania na wła ciwym poziomie. 18 Tam e. 19 Zatem firmy te łami podstawow zasad ubezpieczeniow, o której jest dalej mowa. Tej ubezpieczeniowej patologii miała zaradzi reforma systemu ubezpiecze zdrowotnych prezydenta Obamy. 20 Michel Albert, Kapitalizm kontra kapitalizm, Signum, Kraków 1994, s. 102 i nast.

8 272 Ubezpieczenia zdrowotne jako instrumenty finansowania Przede wszystkim jednak problemem jest niezrozumienie przez osoby zarz dzaj ce kwestii podstawowej zasady ubezpieczeniowej: ubezpieczamy si zawsze od ryzyka poniesienia wysokich kosztów leczenia, dlatego wła nie w przypadku wysokich kosztów ubezpieczyciel ma obowi zek sfinansowania leczenia. Na przykład w przypadku ubezpiecze samochodowych ubezpieczamy si od ryzyka poniesienia wysokich kosztów (rozbicia samochodu lub jego kradzie- y), a nie ryzyka drobnych strat (typu uszkodzenie lusterka czy lampki) i firma ubezpieczeniowa tak ustala stawki, aby wypłaci odszkodowanie. Tymczasem NFZ cz sto zasad t łamie, odmawiaj c leczenia lub sfinansowania kosztów opieki, rehabilitacji itp. z powodu wysokich kosztów jest to złamanie podstawowej zasady ubezpieczeniowej. 21 Zauwa my, e dopiero respektowanie tej zasady mo e by mechanizmem prowadz cym do obni ania kosztów, motywuj cym do bada naukowych, poszukiwaniem bardziej efektywnych (w sensie kosztów) metod leczenia. Jak zatem widzimy, stoi przed nami problem zbudowania wła ciwej konstrukcji systemu finansowania ochrony zdrowia. Rol pa stwa jest regulacja w interesie społecznym. Przedstawiona analiza wskazuje, ze Pa stwo powinno wspiera form ubezpiecze wzajemnych respektuj c jednak ekonomiczne zasady, jakie ona narzuca. 1. Albert M., Kapitalizm kontra kapitalizm, Signum, Kraków Dziubi ska-michalewicz M., Systemy ubezpiecze zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej, Biuro Studiów i Ekspertyz, Raport 168, Kancelaria Sejmu, Warszawa 2000 r. 3. Friedman Milton i Rose, Wolny wybór, Wydawnictwo Aspekt, Sosnowiec Fuchs V., Who Shall Live? Health Economics and Social Choice, Basic Books, New York Goodman J. C., Musgrave G. L., Herrick D. M., Jak uzdrowi słu b zdrowia, raport o wiatowych systemach opieki zdrowotnej, Fijor Publishing, Chicago-Warszawa Ko mi ski A. K., Jemielniak D., Zarz dzanie od podstaw, Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa Kusiak D., Ameryka ski system ochrony zdrowia, Hygeia Public Health 45/ Owsiak S., Finanse publiczne, PWN, Warszawa Stiglitz J., Ekonomia sektora publicznego, PWN, Warszawa y y ski J., Bud et i polityka podatkowa, PWN, Warszawa y y ski J., Dylematy reformowania systemu ochrony zdrowia, Konferencja Bałtyckie Forum Zdrowia, Przykład z prasy: NFZ odmawia leku chorej na raka ( ) Nic nie dały zalecenia gda skich lekarzy wsparte opiniami wybitnych autorytetów z warszawskiego Centrum Onkologii ( ). Polska Dziennik Bałtycki, 20 pa dziernika Przykładów takich jest oczywi cie znacznie wi cej.

9 273 Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011 HEALTH INSURANCE AS A FINANCING INSTRUMENTS Summary The Author discusses main health service systems in selected countries, indicating the role of insurance institutions. He discusses the difference between commercial and mutual insurance. He proves that on account of the unique functions of health service the appropriate form should be mutual insurance. Keywords: financing healthcare, health insurance, health systems Katedra Gospodarki Narodowej Wydział Zarz dzania Uniwersytet Warszawski ul. Szturmowa 3, Warszawa jzyzyn@hotmail.com

10 274 Ubezpieczenia zdrowotne jako instrumenty finansowania Zał cznik 1. Wydatki na zdrowie w krajach Europejskich i USA Tabela 1. Wydatki na zdrowie w relacji do PKB i ich udział w wydatkach publicznych Wydatki na zdrowie jako % PKB Polska 100 Wydatki na zdrowie Polska 100 jako % wydatków publicznych Francja 11,0 172 Słowacja 29,9 277 Szwajcaria 10,8 169 Szwajcaria 19,8 183 Niemcy 10,4 163 Norwegia 18,3 169 Austria 10,1 158 Niemcy 18,2 169 Portugalia 10,0 156 Islandia 17,8 165 Serbia 9,9 155 Chorwacja 17,6 163 Dania 9,8 153 Luksemburg 17,3 160 wiat 9,7 152 Irlandia 17,1 158 Grecja 9,6 150 Francja 16,6 154 Belgia 9,4 147 Dania 16,2 150 Islandia 9,3 145 Holandia 16,2 150 Szwecja 9,1 142 Austria 15,9 147 Norwegia 8,9 139 Hiszpania 15,6 144 Holandia 8,9 139 W. Brytania 15,6 144 Europa 8,8 138 Portugalia 15,4 143 Włochy 8,7 136 wiat 15,4 143 Hiszpania 8,5 133 Europa 15,3 142 W. Brytania 8,4 131 Belgia 14,4 133 Finlandia 8,2 128 Szwecja 14,1 131 Słowenia 7,8 122 Macedonia 14,1 131 Słowacja 7,7 120 Włochy 13,9 129 Chorwacja 7,6 119 Serbia 13,8 128 Irlandia 7,6 119 Malta 13,7 127 Malta 7,5 117 Czechy 13,5 125 W gry 7,4 116 Grecja 13,2 122 Bułgaria 7,3 114 Słowenia 13,2 122 Luksemburg 7,1 111 Finlandia 12,9 119 Macedonia 7,1 111 Litwa 12,9 119 Ukraina 6,9 108 Polska 10,8 100 Czechy 6,8 106 Bułgaria 10,7 99 Polska 6,4 100 W gry 10,5 97 Łotwa 6,2 97 Rumunia 10,3 95 Litwa 6,2 97 Turcja 10,3 95 Estonia 5,4 84 Rosja 10,2 94 Rosja 5,4 84 Łotwa 10,0 93 Turcja 5,0 78 Ukraina 9,2 85 Rumunia 4,7 73 Estonia 4,0 37 USA 15,7 245 USA 19,5 30 ródło: Opracowanie własne na podstawie: World Health Statistics WHO 2010 s

11 275 Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011 Tabela 2. Wydatki publiczne a wydatki prywatne Udział rodków publicznych Polska 100 Udział rodków prywatnych Polska 100 Luksemburg 90,9 128 Bułgaria 42,8 147 Chorwacja 87,0 123 Ukraina 42,4 146 Czechy 85,2 120 Łotwa 42,1 145 Dania 84,5 119 Szwajcaria 40,7 140 Norwegia 84,1 119 wiat 40,4 139 Islandia 82,5 116 Grecja 39,7 136 Holandia 82,0 116 Serbia 38,2 131 Szwecja 81,7 115 Rosja 35,8 123 W. Brytania 81,7 115 Macedonia 34,4 118 Irlandia 80,7 114 Słowacja 33,2 114 Rumunia 80,3 113 Turcja 31,0 107 Francja 79,0 111 W gry 29,4 101 Malta 77,5 109 Portugalia 29,4 101 Niemcy 76,9 108 Polska 29,1 100 Estonia 76,5 108 Słowenia 28,3 97 Włochy 76,5 108 Hiszpania 28,2 97 Austria 76,4 108 Litwa 27,0 93 Europa 76,0 107 Belgia 25,9 89 Finlandia 74,6 105 Finlandia 25,4 87 Belgia 74,1 105 Europa 24,0 82 Litwa 73,0 103 Austria 23,6 81 Hiszpania 71,8 101 Estonia 23,5 81 Słowenia 71,5 101 Włochy 23,5 81 Polska 70,9 100 Niemcy 23,1 79 W gry 70,6 100 Malta 22,5 77 Portugalia 70,6 100 Francja 21,0 72 Turcja 69,0 97 Rumunia 19,7 68 Słowacja 66,8 94 Irlandia 19,3 66 Macedonia 65,6 93 Szwecja 18,3 63 Rosja 64,2 91 W. Brytania 18,3 63 Serbia 61,8 87 Holandia 18,0 62 Grecja 60,3 85 Islandia 17,5 60 wiat 59,6 84 Norwegia 15,9 55 Szwajcaria 59,3 84 Dania 15,5 53 Łotwa 57,9 82 Czechy 14,8 51 Ukraina 57,6 81 Chorwacja 13,0 45 Bułgaria 57,2 81 Luksemburg 9,1 31 USA 45,5 197 USA 54,5 349 ródło: Opracowanie własne na podstawie: World Health Statistics WHO 2010 s

12 276 Ubezpieczenia zdrowotne jako instrumenty finansowania Według redniego kursu Tabela 3. Wydatki na zdrowie na głow Wydatki na zdrowie na głow w $ Publiczne wydatki na zdrowie na głow w $ Polska Polska Według redniego Polska kursu 100 Według parytetu siły nabywczej Według parytetu siły nabywczej Luksemburburburburg Luksem Luksem Luksem Norwegia Norwegia Norwegia Norwegia Polska 100 Szwajcaria Szwajcaria Islandia Malta Islandia Malta Dania Dania Dania Austria Irlandia Francja Francja Francja Szwecja Holandia Irlandia Niemcy Francja Austria Austria Dania Szwajcaria Irlandia Szwecja Holandia Holandia Niemcy Holandia Irlandia Austria Islandia Niemcy Szwecja Niemcy Szwecja Belgia Belgia W Szwajcaria Brytania W Islandia Belgia Belgia Brytania Finlandia W Finlandia W Brytania Brytania Włochy Finlandia Włochy Finlandia Hiszpania Grecja Hiszpania Włochy Grecja Włochy Grecja Hiszpania Portugalia Hiszpania Europa Grecja Europa Portugalia Portugalia Portugalia Słowenia Słowenia Słowenia Słowenia Malta Europa Malta Europa Czechy Czechy Czechy Czechy Słowacja Słowacja Chorwacja Chorwacja W gry Chorwacja W gry Słowacja Chorwacja W gry Słowacja W gry Estonia Litwa Estonia Estonia wiat Estonia Litwa Litwa Łotwa Łotwa Polska Polska Litwa Polska wiat Łotwa Polska wiat Łotwa Rosja Rosja Bułgaria Turcja wiat Turcja Rosja Rosja Bułgaria Serbia Serbia Rumunia Rumunia Bułgaria Turcja Serbia Serbia Rumunia Macedonia Bułgaria Turcja Macedonia Rumunia Macedonia Macedonia Ukraina Ukraina Ukraina Ukraina USA USA USA USA ródło: Opracowanie własne na podstawie: World Health Statistics WHO 2010 s

13 Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, Ubezpieczenia społeczne jako % ogólnych wydatków publicznych na zdrowie Polska 100 Tabela 4. Wydatki z ubezpiecze a wydatki prywatne Wydatki prywatne bezpo rednie (out-of-pocket) jako % prywatnych wydatków na zdrowie Polska 100 Prywatne programy ubezpieczeniowe (prepaid plans) jako % prywatnych wydatków na zdrowie Polska 100 Francja 93,4 113 Macedonia Francja 63, Holandia 93,4 113 Rumunia 98,8 119 Słowenia 45, Serbia 93,4 113 Litwa 98,3 118 wiat 45, Słowenia 92,7 112 Łotwa 97,1 117 Irlandia 41, Macedonia 92,2 111 Norwegia 95,1 114 Niemcy 40, Chorwacja 91,0 110 Grecja 94,5 114 Holandia 34, Czechy 90,3 109 Estonia 94,1 113 Europa 24, Słowacja 89,9 109 Ukraina 92,4 111 Szwajcaria 22, Belgia 88,3 107 Chorwacja 91,9 110 Belgia 22, Niemcy 88,3 107 Islandia 91,7 110 Hiszpania 20, Estonia 84,7 102 Serbia 91,7 110 Luksemburg 20, Rumunia 83,2 101 Malta 89,2 107 Austria 19, Polska 82,7 100 Czechy 89,0 107 Turcja 14,4 758 W gry 82,5 100 Dania 89,0 107 Portugalia 13,8 726 Litwa 81,3 98 Szwecja 87,0 105 Dania 10,5 553 Luksemburg 77,2 93 Bułgaria 86,4 104 Rosja 9,6 505 Szwajcaria 72,2 87 Włochy 85,9 103 Malta 9,0 474 Bułgaria 63,0 76 W gry 84,7 102 Finlandia 8,3 437 Austria 58,6 71 Polska 83,2 100 Chorwacja 8,1 426 Grecja 51,8 63 Rosja 83,0 100 W. Brytania 6,9 363 Turcja 50,3 61 Słowacja 79,1 95 Grecja 5,5 289 Europa 49,5 60 Portugalia 77,5 93 Włochy 4,0 211 wiat 41,2 50 Belgia 76,4 92 W gry 3,9 205 Rosja 38,7 47 Szwajcaria 75,0 90 Łotwa 2,3 121 Islandia 32,7 40 Hiszpania 74,6 90 Polska 1,9 100 Finlandia 19,5 24 Finlandia 74,3 89 Ukraina 1,8 95 Norwegia 14,3 17 Turcja 71,8 86 Czechy 1,5 79 Hiszpania 7,0 8 Luksemburg 69,4 83 Litwa 1,5 79 Portugalia 1,2 1 Europa 66,5 80 Estonia 1,3 68 Irlandia 0,8 1 Austria 65,2 78 Szwecja 1,1 58 Ukraina 0,5 1 W. Brytania 62,7 75 Rumunia 1,1 58 Włochy 0,1 0 Niemcy 56,6 68 Bułgaria 0,8 42 Szwecja 0 0 Irlandia 51,2 62 Serbia 0,5 26 Dania 0 0 Słowenia 48,6 58 Norwegia 0 0 Łotwa 0 0 wiat 43,9 53 Islandia 0 0 Malta 0 0 Holandia 33,5 40 Słowacja 0 0 W.Brytania 0 0 Francja 32,5 39 Macedonia 0 0 USA 27,9 34 USA 22,6 27 USA 63,5 3342