Klasyfikacja chłoniaków

Transkrypt

1 Nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego: białaczki i chłoniaki Dr hab. med. Tomasz Wróbel Klinika Hematologii AM we Wrocławiu Węzły chłonne skupione są w 7 głównych regionach: szyjne, nadobojczykowe, pachowe, śródpiersiowe, zaotrzewnowe, miednicze, pachwinowe. Pełnią one funkcje filtra chłonki, są miejscem powstawania i dojrze- -wania limfocytów oraz biorą udział reakcjach odpornościowych. Klasyfikacja chłoniaków (2001 WHO) B-cell neoplasms (86%) Precursor B-cell neoplasms (2 types) Mature B-cell neoplasms (19) B-cell proliferations of uncertain malignant potential (2) T-cell & NK-cell neoplasms Precursor T-cell neoplasms (3) Mature T-cell and NK-cell neoplasms (14) T-cell proliferation of uncertain malignant potential (1) Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphomas (4) Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma (1) Chłoniaki podział kliniczny Non- Hodgkin lymphoma Hodgkin lymphoma Rodzaj Przeżycie bez leczenia Wyleczalno ść Indolentne Lata Tylko we wczesnych stadiach Postępowa nie Obserwacja Chemiotera pia Agresywne Miesiące Możliwa Chemiotera pia Wysoce agresywne Wszystkie podtypy Tygodnie Możliwa Chemiotera pia Różne: miesiące - lata Możliwa w większości przypadków Chemiotera pia Patogeneza chłoniaków Zapadalność na chłoniaki (dane z Kanady) Zaburzenia genetyczne (np. t 14;18) Zakażenia ( EBV, HCV, HIV) Stymulacja antygenowa (kolagenozy) Immunosupresja age adjusted incidence/100,000/yr Year lung colorectal breast NHL Hodgkin lymphoma diagnostyczne 1

2 Rozkład wiekowy zachorowań na chłoniaki Rozkład wiekowy zachorowań na chłoniaka Hodgkina Incidence/100,000/annum incidence/100,000/annum Age (years) Age (years) Objawy kliniczne Zmienne ciężkość: od bezobjawowych do skrajnie ciężkich przebieg w czasie: zmiany w ciągu tygodni, miesięcy lub lat Systemowe gorączka, nocne poty, chudnięcie, anoreksja, świąd skóry Miejscowe limfadenopatia, splenomegalia!!! nacieki mogą obejmować każdy narząd Powikłania w przebiegu chłoniaków Niewydolność szpiku (naciek) Zajęcie OUN Immunologiczna hemoliza lub małopłytkowość Ucisk okolicznych narządów (np. rdzenia kręgowego, moczowodu) przez narastający guz Wysięk opłucnowy/osierdziowy lub ascites Diagnostyka histologiczna We wszystkich przypadkach podejrzenia zmian nowotworowych (a szczególnie chłoniaka) zalecane jest chirurgiczne pobranie całego węzła chłonnego a jego utrwalenie i transport winno być zgodne z procedurą pracowni histopatologicznej. Chłoniaki - stadia kliniczne Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Należy dążyć do pobrania największego z dostępnych węzłów obwodowych (z wyłączeniem, o ile to możliwe, węzłów pachwinowych) A: brak objawów B B: gorączka, nocne poty, chudnięcie diagnostyczne 2

3 Diagnostyka obrazowa Rtg USG TK NMR Scyntygrafia galem PET Pozytronowa tomografia emisyjna Ocena metabolizmu glukozy w kom. węzłów chłonnych przy pomocy 18 FDG ocena stadium zaawansowania odróżnienie wznowy lub zmian resztkowych od martwicy lub blizny określenie złośliwości monitorowanie leczenia Częstość występowania poszczególnych podtypów NHL wg klasyfikacji REAL Composite lymphomas (13%) Immunofenotypowanie n = 1,403 Follicular (22%) Small lymphocytic (6%) Mantle cell (6%) Peripheral T cell (6%) Ocena ekspresji antygenów różnicowania danej populacji komórek przy pomocy przeciwciał monoklonalnych. Diffuse large B cell (31%) Marginal zone B cell, MALT (5%) Mediastinal large B cell (2%) Anaplastic large T/null cell (2%) Lymphoblastic (2%) Burkitt-like (2%) Marginal zone B cell, nodal (1%) Lymphoplasmacytic (1%) Burkitt s (<1%) Armitage JO, et al. J Clin Oncol. 1998;16: Diagnostyka chłoniaków Leczenie (np. Rituximab, Zevalin, Campath) Chłoniak rozlany z dużych kom. B - CD 20 + Chłoniak T komórkowy CD3 + diagnostyczne 3

4 Choroba Hodgkina CD15+ Chłoniak limfocytowy i chłoniak z komórek płaszcza - immunofenotyp Leczenie przeciwciałem anty CD52 Zevalin w nawrotowym chłoniaku grudkowym On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen." 1832 Epidemiologia choroby Hodgkina dane EU 2-3 przypadki na 100 tys. M/K 1,3:1,0 Wiek chorych: lat i lat 12% 35% 40% Białaczki MM nhl HD 13% diagnostyczne 4

5 Etiologia choroby Hodgkina Komórki RS: 2% populacji komórek węzła chłonnego HD monoklonalne w 98% z limfocytów B (rearanżacja genów V H Ig) wszczepione zwierzętom w immunosupresji tworzą guzy wysoka ekspresja NF-κB Etiologia choroby Hodgkina Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania EBV Immunosupresja (w tym HIV) Wyższy status socjalny HD u rodzeństwa Komórki Reed- Sternberga Podział histologiczny choroby Hodgkina wg REAL/WHO Nodular lymphocyte predominance HD Classic HD Lymphocyte - rich classic HD Nodular sclerosis HD Mixed cellularity HD Lymphocyte depletion CLL=Chronic Lymphocytic ALL=Acute Lymphocytic CML=Chronic Mylogenous AML=Acute Mylogenous Zachorowalność na białaczki (2001 ) CML 15% others 17% AML 31% ALL 11% CLL 26% Białaczka - Leukemia Opisana po raz pierwszy przez dr Alfreda Velpeau, 1827 Biała krew w j. greckim - Rudolf Virchow 1845 Nowotwór układu krwiotwórczego Ostra lub Przewlekła Upośledza produkcję zdrowych krwinek Sources from Leukemia, Lyphoma, Myeloma Facts 2001 Total Reported Cases = 31,500 diagnostyczne 5

6 Etiologia białaczki Idiopatyczna (najczęściej) Na podłożu innych schorzeń (MDS) Substancje chemiczne (benzen), leki Promieniowanie jonizujące Wirusy (HTLV I) Uwarunkowane genetycznie Obraz krwi obwodowej Płytki krwi Płytki krwi Leukocyt Erytrocyt Erytrocyt Leukocyt Blast Prawidłowy rozmaz Białaczka Sources from Arginine.umdnj.edu Figure 1. Acute myeloid leukemia age-specific incidence rates: (NCI-SEER Program) Objawy kliniczne Tallman, M. S. Hematology 2005;2005: Objawy mogą być spowodowane: Niewydolnością szpiku Nacieczeniem tkanek i narządów Leukostazą Obecnością cytokin prozapalnych (objawy systemowe- gorączka, chudnięcie itp.) inne (DIC) Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions mayapply. Niewydolność szpiku neutropenia: zakażenia, sepsa anemia: osłabienie, bladość powłok trombocytopenia: skaza krwotoczna Nacieczenie tkanek/narządów powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych przerost dziąseł bóle kostne zajęcie innych narządów: OUN, skóra, jądra.. diagnostyczne 6

7 Rozwój białaczki we krwi obwodowej Rodzaje białaczek Stadium 1- Norma Stadium 2- Objawy Stadium 3-Rozpoznanie Limfocytowe - T lub B Ostre brak dojrzewania, przeważają blasty ALL Przewlekłe z cechami dojrzewania CLL Legenda Leukocyt Erytrocyt Płytka krwi Blast Bakterie Stage 5a- Anemia Stage 5b- Infekcje Stage 4- Pogorszenie Sources from Leukemia, by D. Newton and D. Siegel Myeloidalne z linii granulocytowej, monocytowej, erytrocytowej, megakariocytowej AML CML M1 M2 B-ALL Ph+ (common) diagnoza B-ALL Ph+ (common) remisja M3 M3var Obraz krwi w białaczce TYP BIAŁACZKI LEUKOCYTY ROZMAZ CLL - morfologia WBC x 10 9 /L [4-11] Hb g/l 98 [ ] MCV fl 8 7 [79-98] Platelets x 10 9 /L 48 [ ] OSTRA PRZEWLEKŁA Niskie, prawidłowe lub wysokie wysokie Jeśli wysokie dominują blasty. Jeśli prawidłowe lub niskie blasty nieliczne lub nieobecne Dominują dojrzałe komórki, blasty < 10% Neuts x 10 9 /L 1.5 [2-7.5] Lymphs x 10 9 /L [1.5-4] Monos x 10 9 /L 0.5 [ ] Eos x 10 9 /L - [0-0.7] Basos x 10 9 /L - [0-0.1] Smudge cells x 10 9 /L 28.0 [0] Film Comment : appearances suggest CLL diagnostyczne 7

8 CML obraz krwi WBC x 10 9 /L [4-11] Hb g/ L 98.5 [ ] MCV fl 87 [79-98] Plat elet s x 10 9 /L 843 [ ] Neut s x 10 9 /L 80.0 [2-7.5] Lymphs x 10 9 /L 2.0 [1.5-4] Monos x 10 9 /L 2.0 [ ] Eos x 10 9 /L 1.0 [0-0.7] Basos x 10 9 /L 5.0 [0-0.1] Blast s x 10 9 /L 2.0 [0] Promyelocyt es x 10 9 /L 4.0 [0] Myelocyt es x 10 9 /L 20.0 [0] Met amyelocyt es x 10 9 /L 4.0 [0] Nucleat ed RBC x 10 9 /L 2.0 [0] Film Comment : appearances suggest CML neutrophil basophil myelocytes metamyelocyte diagnostyczne 8