Rak płuca w badaniach radiologicznych

Transkrypt

1 Rak płuca w badaniach radiologicznych Lucyna Opoka Zakład Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: I. Bestry Pneumonologia przez przypadki września

2 Rak płuca jest znaczącym problemem zdrowotnym wększości krajów świata. Niestety, zaledwie 15% przypadków raka płuca wykrywanych jest w niskim stopniu zaawansowania. Rola metod obrazowych w diagnostyce raka płuca ma olbrzymie znaczenie 2

3 Pojedynczy cień okrągły w płucu : to zmiana radiologiczna powodowana przez guzek o kształcie zbliżonym do kulistego średnicy w największym wymiarze < 3 cm położony w obrębie upowietrznionego miąższu płucnego a jego gęstość większa niż otaczający miąższ płucny. większość przypadkowo wykrytych guzków łagodnych to ziarniniaki (40%) i zmiany o typie hamartoma(15%). 3

4 Guzki lite Zmiany wrodzone Zmiany zapalne Rozrostowe Naczyniopochodne Atrezja oskrzela Sekwestracja infekcyjne nieinfekcyjne łagodne złośliwe

5 Malformacja tętniczo-żylna bezpośrednie połączenie pomiędzy naczyniami t-ż w 33% zmiany mnogie w 60-70% w płatach dolnych 5

6 Zmiana zapalna imitująca guza płuca,badanie tomografii komputerowej, przekroje osiowe, okno płucne a. badanie wyjściowe b. znaczna regresja po 3 tygodniach 6

7 Wymiar, zarysy wysycenie Lokalizacja Tempo wzrostu Rozpad Nowotwór złośliwy w wywiadzie Zwapnienia Krwioplucie Wzmocnienie po kontraście Historia palenia Ocena guzków PETCT, rezonans

8 Drobne guzki przylegające do naczyń czy opłucnej kształtu trójkątnego lub owalnego często są weryfikowane jako wewnątrzpłucne węzły chłonne (intrapulmonary lymph nodes )- IPLNs). Ahn MI, Gleeson TG, Chan IH et al: Perifissural nodules seen at CT screening for lung cancer. Radiology, 2010; 254(3):

9 Zarys guzka Zmiany łagodne mają najczęściej gładkie zarysy i są dobrze odgraniczone Zmiany złośliwe są zwykle słabo odgraniczone nieregularne(obraz corona radiata czyli wieńca promienistego ) lub mają zarys policykliczny 9

10 Guzki niecałkowicie lite stanowią około 19 % guzków wykrywanych podczas badań przesiewowych. Wydzielenie grupy guzków częściowo litych ma ścisły związek z nową międzynarodową klasyfikacją raków gruczołowych zaproponowaną przez International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society /European Respiratory Society (IASLC/ATS/ERS) uwzględniającą różne aspekty ewolucji obrazu tych guzków w tomografii komputerowej oraz ich związek z rokowaniem Dokonano podziału guzków niecałkowicie litych na guzki o charakterze matowej szyby( pure ground glass nodules, pure GGNs, zmiany złośliwe w 18% ) oraz na guzki o charakterze matowej szyby z komponentem litym (partsolid GGNs, zmiany złośliwe aż w 63%) proponując inny algorytm postępowania dla tych grup. Guzki niecałkowicie lite cechują się znacznie większym prawdopodobieństwem transformacji złośliwej( 34% w porównaniu do guzków litych, gdzie to prawdopodobieństwo wynosi 7%). Henschke C., Yankelevitz D., Mirtcheva R.et al. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR. 2002;178:

11 Wysycenie guzków Guzek lity (solid nodule, SN): Zmiana o podwyższonej gęstości,naczynia niewidoczne Guzek niecałkowicie lity (subsolid nodule, SSN): Ground glass (GGN) -matowa szyba, naczynia płucne widoczne Part-solid nodule (PSN) -częściowo lity, elementy lite i typu matowej szyby 11

12 Guzek niecałkowicie lity,potwierdzony jako gruczolakorak,w badaniu tomografii komputerowej, przekroje osiowe a. okno płucne b. okno śródpiersiowe 12

13 Za jednostkę pomiaru tempa wzrostu przyjęto czas podwojenia objętości guzka (Volume doubling time,vdt), zwykle odpowiada to zwiększeniu jego średnicy o 26%. Tempo wzrostu guzka-podwojenie objętości (volume double time VDT) Matowa szyba 813 dni Zmiana częściowo lita 457 dni Zmiana lita 149 dni M. Hasegawa, S. Sone, S. Takashima, F. Li, Z. G. Yang, Y. Maruyama and T. Watanabe. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000; 73:

14 Wzrost guza 0 12 miesięcy Adenocarcinoma 15 miesięcy

15 Zmiany łagodne o charakterze zapalnym rozpadając się tworzą cienkościenne jamy,zwykle grubość ich ściany nie przekracza 4mm. Zmiany złośliwe tworzą najczęściej jamy o grubych, nieregularnych ścianach, a grubość ściany jest równa lub większa 16mm Rozpad guza,grube ściany jamy Rozpad w gruźlicy,cienkie ściany jamy i guzki typu pączkującego drzewa badanie tomografii komputerowej przekrój osiowy, okno płucne 15

16 16

17 Wzmocnienie zmiany do 15jH wskazuje na jej łagodny charakter, zaś powyżej 20jH na charakter złośliwy. Czułość badania wynosi 98%,specyficzność 73% a dokładność diagnostyczna 85%. 17

18 Algorytm postępowania u pacjentów z guzkami płuc wg Fleischner Society2017 Pacjenci niskiego ryzyka guzek o wielkości równej, mniejszej niż 6 mm nie wymaga dalszej obserwacji 6-8mm rozważyć badanie CT po 6-12 miesiącach,następnie po miesiącach powyżej 8 mm - rozważyć badanie CT po 3 miesiącach,pet-ct

19 Algorytm postępowania u pacjentów z guzkami płuc wg Fleischner Society 2017 Pacjenci wysokiego ryzyka guzek wielkości równej, mniejszej niż 6 mm opcjonalnie badanie CT po 12-tu miesiącach 6-8mm - badanie CT po 6-12 miesiącach i po miesiącach powyżej 8 mm rozważyć badanie CT po 3 miesiącach,pet- CT 19

20 Algorytm postępowania u pacjentów z guzkami nielitymi Fleischner Society 2017 Guzki nielite Matowa szyba Guzki niecałkowicie lite mieszane Wieloogniskowe guzki nielite <6mm nie wymaga kontroli >6mm Kontrola CT za 3-6 miesięcy jeśli guzek większy niż 6mm Bez względu na wielkość LDCT za 3-6 miesięcy obserwacja LDCT za 2 i 4 lata Kontrola LDCT za 6-12 miesięcy Jeśli stabilny i el.lity mniejszy niż 6mm corocznie LDCT przez5 lat Jeśli stabilny LDCT co dwa lata przez 5 lat Jeśli wzrost zmiany to resekcja 20

21 Diagnostyka obrazowa guzów płuca Badania obrazowe Zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej w projekcji pa i bocznej Tomografia komputerowa spiralna klatki piersiowej i innych okolic ciała z dożylnym podaniem środka kontrastowego Badanie MR Badanie PET-CT 21

22 Zdjęcie radiologiczne Podstawową metodą obrazową badania płuc jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji tylno-przedniej, uzupełnione projekcją boczną 22

23 Guz Pancosta niewidoczny w badaniu rtg 23

24 Tomografia komputerowa W przypadku stwierdzenia zmiany ogniskowej bez zwapnień na zdjęciu rtg należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej z podaniem iv kontrastu z objęciem okolic nadobojczykowych i nadbrzusza. 24

25 W badaniu tomografii komputerowej wykonuje się rekonstrukcje dwupłaszczyznowe MPR (multiplanar reconstruction) trójpłaszczyznowe, takie jak MIP (maximal intensity projection),ssd (surface shaded display) i VRT (volume rendering technique) Dzięki udoskonalaniu aparatury i oprogramowania TK możliwe stało się także otrzymanie trójwymiarowych obrazów wnętrza dróg oddechowych, które przypominają konwencjonalną bronchoskopię (tzw. wirtualna bronchoskopia). Wykonując to badanie uzyskuje się obraz wnętrza dróg oddechowych 25

26 Zmiany przrzutowe,tomografia komputerowa,okno płucne a. przekrój osiowy b. przekrój osiowy,rekonstrukcja MIP (maximal intensity projection) pokazująca lepiej zmiany w płucu 26

27 Rekonstrukcja VRT(volume rendering technique). Badanie tomografii komputerowej. a. Przekrój czołowy. Rekonstrukcja VRT uwidaczniająca naczynia krążenia obocznego b. Przekrój strzałkowy. Rekonstrukcja VRT pokazująca stosunek guza do naczyń. 27

28 Guz płuca prawego naciekający światło oskrzela głównego prawego i górnopłatowego. a. tomografia komputerowa,okno płucne, przekrój osiowy. Guz w konglomeracie z węzłami chłonnymi prawej wnęki i śródpiersia po stronie prawej. b. wirtualna bronchoskopia pokazuje naciek oskrzela głównego. 28

29 Wartość tomografii komputerowej jest ograniczona w przypadku próby oceny przerzutów do węzłów śródpiersiowych, ponieważ kryteria morfologiczne (powiększenie węzła chłonnego > 1cm w jego mniejszym przekroju jako kryterium rozpoznania przerzutu) cechują się małą czułością Prawidłowy pomiar krótszego wymiaru węzła chłonnego zlokalizowanego przy łuku aorty o kształcie podłużnym,badanie tomografii komputerowej,okno śródpiersiowe 29

30 Wyższe ustawienie przepony - związane z zajęciem nerwu przeponowego Rozsiew drogami chłonnymi Dysfagia -przy zajęciu przełyku Chrypa - zajęcie ww chłonnych śródpiersia górnego lewego i nerwu krtaniowego Objawy guzów centralnych Guzy zlokalizowane przysercowomogą zająć osierdzie czy wrastać do dużych naczyń. Zajęcie ww chłonnych śródpiersia górnego- może dać z.żgg 30

31 Objaw Hornera i bóle barku-w przypadku guzów bruzdy górnej Skrócony oddech wskutek niedodmy Ból w klatce piersiowejprzyleganie do opłucnej Ból w klp - naciekanie ściany klp Objawy guzów obwodowych Wysięk Rozsiew drogami chłonnymi W przypadku rozpadu odma 31

32 Wczesny obraz raka płuca, zwężenie oskrzela, badanie tomografii komputerowej, okno płucne, przekroje strzałkowe

33 Niedodma dystalnie w stosunku do guza płuca,badanie tomografii komputerowej, okno płucne, przekroje a. osiowe b. strzałkowe 33

34 Zaleganie wydzieliny w oskrzelu z poszerzeniem jego swiatła dystalnie w stosunku do guza tomografia komputerowa, okno płucne, przekroje a. osiowe b. strzałkowe

35 Ogniska o najsilniejszym ograniczeniu dyfuzji pomocne w ustaleniu miejsca do biopsji Pozwala na dobre różnicowanie obszaru współistniejącej niedodmy od samego guza, który ją powoduje. Znaczenie NMR w diagnostyce raka płuca Pozwala ocenić struktury przylegające np. guz Pancoasta 35

36 Badanie MRI jest lepsze niż tomografia komputerowa w ocenie stosunku zmiany do tkanek przylegających. Za szczególnie przydatne uważa się tą metodę w ocenie guzów bruzdy górnej. Z ich obecnością związane jest często naciekanie splotu barkowego oraz kanału kręgowego. 36

37 Określenie charakteru guzka płuca Ocena pooperacyjna, po radioterapii Znaczenie badania PET-CT Staging raka płuca Monitorowanie terapii raka płuca (zwłaszcza w przypadku gruczolakoraka) Prognozowanie agresywności raka płuca 37

38 W ocenie zajęcia procesem nowotworowym węzłów chłonnych istotna jest rola badania PET-CT, które jest przydatne w różnicowaniu węzłów chłonnych zajętych przerzutowo, bez względu na ich wymiary Badanie PET-CT,wzmożone gromadzenie znacznika w zmianie złośliwej i w ww chłonnych 38

39 Około 8% zachorowań na nowotwór płuca jest związana z czynnikami dziedziczenia u krewnych osób z rakiem płuca, ryzyko zachorowania wzrasta 2-4 krotnie do tej pory dwie genetyczne mutacje NDRP poddawane są terapii celowanej: EGFR i ALK (+) 39

40 Zaawansowany guz płuca u pacjentki z mutacją egfr,efekty leczenia chemicznego po 3 miesiącach,tomografia komputerowa,okno śródpiersiowe a. obraz przed leczeniem b. bardzo znaczna regresja zmian po 3 miesiącach zmniejszyła się masa guza, ww chłonne, ustąpił płyn z opłucnej i cz. z osierdzia 40

41 41

42 Badania przesiewowe Największe znaczenie w zapobieganiu rakowi płuca ma walka z nałogiem palenia tytoniu. Badania przesiewowe stanowią profilaktykę wtórną i mają za zadanie wykrycie już istniejącej choroby, ale we wczesnym stadium. Podstawową metodą leczenia raka płuca pozostaje nadal leczenie chirurgiczne. Jest ono skuteczne zwłaszcza dla wcześniejszych stopni zaawansowania W Polsce wskaźnik resekcyjności raka płuca wynosi około 16 17%, podczas gdy w krajach o bardziej zaawansowanym modelu opieki zdrowotnej sięga nawet 30%. Badania przesiewowe w raku płuca nadal pozostawiają dużo wątpliwości. Obliczono, że wykrycie raka płuca we wczesnym stadium wymaga zbadania 320 pacjentów, co nadal jest wartością wyższą w stosunku do badań przesiewowych w raku piersi. Wadą badań przesiewowych jest także duża ilość wyników fałszywie pozytywnych( do 95%),wysoki koszt oraz promieniowanie jonizujące. Obecnie badania te są jedyną skuteczną metodą profilaktyki wtórnej raka płuca. 42