Ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia leczenia szpitalnego po wypadku

Transkrypt

1 Ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia leczenia szpitalnego po wypadku Kod IAHT01001 Tekst prawny przedstawiony poniżej może wydawać się skomplikowany. Dlatego wprowadzamy komentarze, które pozwolą Ci lepiej zrozumieć warunki, na jakich zawarłeś ubezpieczenie. W komentarzach będziemy używać formy komunikacji bezpośredniej, zwracając się do Ciebie czyli Klienta naszej firmy. Zamiast używać nazwy Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., będziemy mówić po prostu my. Pamiętaj, że nasze komentarze pełnią rolę dodatkowego wyjaśnienia i w żadnym razie nie zastępują tekstu prawnego. I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia stanowią integralną część umowy dodatkowej. 2. Zawarcie i obowiązywanie umowy dodatkowej uzależnione jest od zawarcia i obowiązywania umowy podstawowej. Pamiętaj! Niniejszą umowę dodatkową możesz zawrzeć tylko wówczas, gdy zawarłeś z nami umowę podstawową. 3. Jeżeli niniejsze OWU nie stanowią odmiennie, określenia, które zostały zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia podstawowego, używane są w niniejszych OWU w takim samym znaczeniu. Zwróć uwagę na używane definicje w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Jeśli zauważysz, że pewnych definicji nie ma, znajdziesz je w zapisach ogólnych warunków ubezpieczenia podstawowego. Użyte w OWU określenia oznaczają: 2 a) umowa dodatkowa umowę dodatkowego ubezpieczenia leczenia szpitalnego po wypadku zawartą pomiędzy ubezpieczającym a na podstawie niniejszych OWU; b) umowa podstawowa umowę ubezpieczenia na życie (zwanego ubezpieczeniem podstawowym) zawartą pomiędzy ubezpieczającym a, której uzupełnieniem jest umowa dodatkowa; c) Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna; d) OWU niniejsze Ogólne Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia Leczenia Szpitalnego po Wypadku; e) suma ubezpieczenia określoną w polisie kwotę stanowiącą górną granicę odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej i będącą podstawą do określenia wysokości świadczenia; f) rocznica polisy datę początku ubezpieczenia podstawowego oraz każdą kolejną rocznicę daty początku ubezpieczenia podstawowego; Zwróć uwagę na definicję rocznicy polisy. Odwołuje się ona do daty i odpowiednio rocznicy daty początku ubezpieczenia podstawowego. Zatem w przypadku gdy umowa dodatkowa zawierana jest w innym terminie niż rocznica daty początku ubezpieczenia podstawowego, pierwsza rocznica polisy nie nastąpi po upływie roku kalendarzowego, lecz wcześniej (pierwszy rok ubezpieczenia dodatkowego będzie krótszy od roku kalendarzowego). g) nieszczęśliwy wypadek przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego lub odpowiednio członka jego rodziny i wywołane przyczyną zewnętrzną zdarzenie, które powstało w okresie ubezpieczenia, będące wyłączną i bezpośrednią przyczyną leczenia szpitalnego. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się urazów i chorób związanych ze zmianami zwyrodnieniowymi lub innymi zmianami chorobowymi, w szczególności: zawału serca, wylewu krwi, udaru, krwotoku śródmózgowego, padaczki, zatrucia oraz wszelkich innych chorób i infekcji, nawet tych, które wystąpiły nagle;

2 2 Ogólne Warunki Ubezpieczenia h) leczenie szpitalne po wypadku całodobowy, trwający nieprzerwanie co najmniej 3 dni pobyt ubezpieczonego lub odpowiednio członka jego rodziny w szpitalu celem leczenia doznanych wskutek nieszczęśliwego wypadku obrażeń ciała, wyłącznie gdy nie można leczenia prowadzić w warunkach ambulatoryjnych. W rozumieniu OWU okres pobytu w szpitalu rozpoczyna się w dniu przyjęcia do szpitala, a kończy się w dniu wypisania ubezpieczonego lub członka jego rodziny ze szpitala. Jeżeli przerwa pomiędzy kolejnymi pobytami w szpitalu nie przekracza doby, wówczas uznaje się ciągłość pobytu w szpitalu; w czas pobytu w szpitalu w rozumieniu OWU nie wlicza się przepustek; Płacimy za co najmniej 3-dniowy, nieprzerwany pobyt ubezpieczonego w szpitalu. Jeśli przebywałeś w szpitalu (lub członek Twojej rodziny w przypadku pakietu rodzinnego) nieprzerwanie przez co najmniej 3 dni na skutek wypadku, który zdarzył się w trakcie trwania umowy, wypłacimy Ci świadczenie za każdy dzień pobytu, licząc od pierwszego dnia. i) zwolnienie poszpitalne przebywanie ubezpieczonego lub odpowiednio członka jego rodziny na zwolnieniu poszpitalnym, zgodnie z zaleceniem lekarza, następujące bezpośrednio po leczeniu szpitalnym po wypadku objętym odpowiedzialnością ; j) szpital działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa polskiego, zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę lekarską i pielęgniarską całodobowej opieki medycznej, leczenie w warunkach stałych i w specjalnie do tych celów przygotowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę do przeprowadzania badań diagnostycznych i wykonywania zabiegów chirurgicznych. W rozumieniu OWU za szpital nie uważa się: ośrodka opieki społecznej, hospicjum, ośrodka dla psychicznie chorych, ośrodka leczenia uzależnień od narkotyków, alkoholu, leków i innych, ośrodka sanatoryjnego, szpitala sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, a także jakiegokolwiek ośrodka rehabilitacyjnego, rekonwalescencyjnego czy też szpitala uzdrowiskowego lub rehabilitacyjnego; Zwróć szczególną uwagę na definicję szpitala. Nie każdy pobyt w zakładzie opieki zdrowotnej jest objęty naszą ochroną. k) lekarz osoba wykonująca zawód lekarza na podstawie uprawnień udzielonych przez właściwe organy upoważnione do ich wydawania; l) zdarzenie ubezpieczeniowe leczenie szpitalne po wypadku lub zwolnienie poszpitalne ubezpieczonego lub odpowiednio członka jego rodziny w okresie ubezpieczenia. II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 3 Przedmiotem dodatkowego ubezpieczenia w zależności od wybranego przez ubezpieczającego pakietu ubezpieczenia w ramach umowy podstawowej jest: a) w pakiecie indywidualnym zdrowie ubezpieczonego; b) w pakiecie rodzinnym zdrowie ubezpieczonego oraz zdarzenia w życiu ubezpieczonego polegające na leczeniu szpitalnym po wypadku i zwolnieniu poszpitalnym członka rodziny ubezpieczonego Zakres dodatkowego ubezpieczenia obejmuje w przypadku wskazanym w 3 pkt. a): 1.1. leczenie szpitalne po wypadku ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia; 1.2. zwolnienie poszpitalne ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia. 2. Zakres dodatkowego ubezpieczenia obejmuje w przypadku wskazanym w 3 pkt. b): 2.1. leczenie szpitalne po wypadku ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia; 2.2. zwolnienie poszpitalne ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia; 2.3. leczenie szpitalne po wypadku członka rodziny ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia; 2.4. zwolnienie poszpitalne członka rodziny ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia. III. ŚWIADCZENIA 5 1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w zależności od zakresu ubezpieczenia określonego w 4, wypłaca z zastrzeżeniem świadczenie w wysokości: % sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku ubezpieczonego za każdy dzień pobytu ubezpieczonego w szpitalu w okresie pierwszych 14 dni leczenia szpitalnego po wypadku, oraz 0,5% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku ubezpieczonego za każdy kolejny dzień pobytu ubezpieczonego w szpitalu po upływie pierwszych 14 dni jego pobytu w szpitalu; ,5% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku ubezpieczonego za każdy dzień zwolnienia poszpitalnego ubezpieczonego, maksymalnie jednak za 7 dni nieprzerwanego zwolnienia poszpitalnego;

3 % sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku małżonka ubezpieczonego za każdy dzień pobytu małżonka ubezpieczonego w szpitalu w okresie pierwszych 14 dni leczenia szpitalnego po wypadku oraz 0,5% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku małżonka ubezpieczonego za każdy kolejny dzień pobytu małżonka ubezpieczonego w szpitalu po upływie pierwszych 14 dni jego pobytu w szpitalu; ,5% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku małżonka ubezpieczonego za każdy dzień zwolnienia poszpitalnego małżonka ubezpieczonego, maksymalnie jednak za 7 dni nieprzerwanego zwolnienia poszpitalnego; % sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku dziecka ubezpieczonego za każdy dzień pobytu dziecka ubezpieczonego w szpitalu w okresie pierwszych 14 dni leczenia szpitalnego po wypadku oraz 0,5% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku dziecka ubezpieczonego za każdy kolejny dzień pobytu dziecka ubezpieczonego w szpitalu po upływie pierwszych 14 dni jego pobytu w szpitalu; ,5% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku dziecka ubezpieczonego za każdy dzień zwolnienia poszpitalnego dziecka ubezpieczonego, maksymalnie jednak za 7 dni nieprzerwanego zwolnienia poszpitalnego. Za każdy dzień pobytu w szpitalu wypłacimy: 1% sumy ubezpieczenia za pierwsze 14 dni i 0,5% sumy ubezpieczenia za kolejne dni (pod warunkiem że pobyt ten, tj. leczenie szpitalne po wypadku trwało nieprzerwanie co najmniej 3 dni oraz przyczyna pobytu w szpitalu nie została wykluczona z objęcia ochroną). Dodatkowo wypłacimy 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy dzień zwolnienia poszpitalnego, jeżeli otrzymałeś zwolnienie po pobycie w szpitalu, maksymalnie jednak za 7 dni. 2. wypłaca świadczenie za zwolnienie poszpitalne maksymalnie za 7 dni nieprzerwanego zwolnienia poszpitalnego. 3. wypłaca świadczenia maksymalnie za 90 dni łącznie leczenia szpitalnego po wypadku i zwolnienia poszpitalnego ubezpieczonego lub odpowiednio członka jego rodziny w okresie pomiędzy kolejnymi rocznicami polisy. Pamiętaj, że wypłacimy świadczenie za maksymalnie 90 dni łącznie leczenia szpitalnego po wypadku i zwolnienia poszpitalnego w danym roku polisowym. IV. ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEJ 6 1. Umowa dodatkowa zawarta jest na zasadach ustalonych w OWU oraz w dokumentach ubezpieczeniowych, pod warunkiem akceptacji tych zasad przez ubezpieczającego. Pamiętaj, że zawsze możesz zapoznać się z zapisami ogólnych warunków ubezpieczenia, które znajdują się na naszej stronie internetowej Ponadto zapoznaj się ze wszystkimi dokumentami ubezpieczeniowymi bezpośrednio po ich otrzymaniu i sprawdź, czy informacje w nich zawarte są zgodne z naszymi uzgodnieniami. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości skontaktuj się z nami pod numerem telefonu (22) Umowa dodatkowa może zostać zawarta wraz z zawarciem umowy podstawowej lub w terminach płatności składki ustalonej za umowę podstawową. Oznacza to, że możesz zdecydować się na zawarcie umowy dodatkowej od dowolnego terminu płatności składki za umowę podstawową. Zawsze jednak najlepiej i najtaniej jest zawrzeć umowę jak najwcześniej. 3. Podstawą do zawarcia umowy dodatkowej wraz z umową podstawową jest złożenie i spełnienie wszystkich warunków określonych dla zawarcia umowy podstawowej i umowy dodatkowej. 4. Podstawą do zawarcia umowy dodatkowej w terminie płatności składki ustalonej dla umowy podstawowej jest złożenie przez ubezpieczającego i zaakceptowanie przez : 4.1. wniosku o zawarcie umowy dodatkowej podczas rozmowy telefonicznej i pisemnego potwierdzenia wniosku, oraz 4.2. dokonanie przez ubezpieczającego wpłaty zaliczki na poczet składki w wysokości pierwszej składki.

4 4 Ogólne Warunki Ubezpieczenia 5. Umowa ubezpieczenia może także zostać zawarta po złożeniu przez ubezpieczającego oraz zaakceptowaniu przez wniosku i innych stosownych oświadczeń za pośrednictwem serwisu internetowego, o ile opublikuje na stronie internetowej informację o udostępnieniu takiej możliwości zawierania umowy, uruchomi serwis internetowy oraz udostępni na podanej wyżej stronie internetowej przyjęty uchwałą Zarządu regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną. 6. Ubezpieczonym może być osoba, która w dacie początku ubezpieczenia dodatkowego ukończyła 18. rok życia, a nie ukończyła 64. roku życia. 7 Umowę dodatkową uważa się za zawartą z chwilą doręczenia ubezpieczającemu polisy i opłacenia składki Umowa dodatkowa nie dochodzi do skutku, jeśli ubezpieczony zmarł przed datą zawarcia umowy dodatkowej. 2. może odmówić zawarcia umowy dodatkowej. W tym przypadku, jeśli ubezpieczający dokonał wpłaty zaliczki na poczet składki w wysokości pierwszej składki, dokona zwrotu zaliczki w pełnej wysokości. 3. Na podstawie zebranych informacji z wniosku o zawarcie umowy dodatkowej zastrzega sobie prawo do zaproponowania ubezpieczającemu umowy na warunkach innych niż określone we wniosku. Składka za ubezpieczenie dodatkowe jest wyliczana indywidualnie dla każdego ubezpieczonego. Oznacza to, że dopiero po uzyskaniu pełnych informacji o ubezpieczonym, o które poprosiliśmy Cię w trakcie rozmowy telefonicznej, przedstawimy ofertę przygotowaną specjalnie dla Ciebie. 4. W przypadku określonym w ust. 3, jeżeli ubezpieczający nie zaakceptował wcześniej zaproponowanych przez zmienionych warunków, ma obowiązek załączyć do doręczanej polisy pismo, w którym zwróci uwagę na różnice w stosunku do treści wniosku. Ubezpieczający ma prawo zgłosić sprzeciw w terminie 7 dni od daty doręczenia pisma. W razie niewykonania przez tego obowiązku zmiany dokonane na niekorzyść ubezpieczającego nie są skuteczne, a umowa jest zawarta zgodnie z warunkami wniosku. W przypadku braku sprzeciwu uważa się, że umowa dodatkowa została zawarta zgodnie z treścią polisy, w dniu następnym po upływie terminu na zgłoszenie sprzeciwu. W razie wniesienia sprzeciwu ubezpieczającego umowa dodatkowa nie zostaje zawarta. V. OKRES UBEZPIECZENIA 9 1. Okres ubezpieczenia oznacza okres, w którym ponosi odpowiedzialność z tytułu zawartej umowy dodatkowej. 2. Umowę dodatkową zawiera się na okres, który kończy się z upływem ostatniego dnia okresu ubezpieczenia umowy podstawowej, przy czym: 2.1. okres ubezpieczenia umowy dodatkowej wynosi maksymalnie 5 lat, przy czym w przypadku zawarcia umowy dodatkowej pomiędzy rocznicami polisy przyjmuje się, iż pierwszy rok kończy się w dacie najbliższej rocznicy polisy; 2.2. okres ubezpieczenia umowy dodatkowej kończy się w rocznicę polisy w roku kalendarzowym, w którym ubezpieczony kończy 65. rok życia. 3. Okres ubezpieczenia umowy dodatkowej może za zgodą zostać przedłużony o kolejne 5 lat, nie dłużej jednak niż do końca okresu ubezpieczenia z tytułu umowy podstawowej. 4. w przypadku wyrażenia zgody na przedłużenie umowy dodatkowej na kolejny okres ubezpieczenia może zaproponować zmianę wysokości składki z tytułu umowy dodatkowej, informując o tym ubezpieczającego nie później niż 30 dni przed końcem dotychczasowego okresu ubezpieczenia umowy dodatkowej. 5. Umowa dodatkowa może zostać przedłużona na kolejny okres ubezpieczenia na warunkach zaproponowanych przez jedynie za zgodą ubezpieczającego wyrażoną nie później niż na 7 dni przed końcem dotychczasowego okresu ubezpieczenia umowy dodatkowej. 6. W przypadku braku zgody ubezpieczającego, o której mowa w ust. 5, umowa dodatkowa nie zostanie przedłużona na kolejny okres ubezpieczenia. Niniejszą umowę dodatkową możesz zawrzeć maksymalnie na 5 lat, o ile umowa podstawowa tyle trwa. Po 5 latach możesz wnioskować o jej kontynuację, ale już nie na tych samych warunkach. 7. Okres ubezpieczenia rozpoczyna się od daty początku ubezpieczenia dodatkowego wskazanej w polisie, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po opłaceniu pierwszej składki z tytułu umowy dodatkowej.

5 5 Pamiętaj! Okres ubezpieczenia wskazany jest w polisie, ale odpowiedzialność wobec ubezpieczonego (ochrona ubezpieczeniowa) rozpoczyna się z datą początku ubezpieczenia umowy dodatkowej, która widnieje na polisie, lecz nie wcześniej niż od dnia następnego po opłaceniu składki. Pamiętaj! Żeby mieć pewność, że ochrona rozpocznie się w dniu uzgodnionym z nami i potwierdzonym zapisem w polisie, przed tym dniem opłać zaliczkę na poczet pierwszej składki. 8. Okres ubezpieczenia kończy się z dniem śmierci ubezpieczonego. 9. Z upływem okresu ubezpieczenia umowy podstawowej rozwiązuje się umowa dodatkowa. 10. Z upływem okresu ubezpieczenia umowy dodatkowej rozwiązuje się umowa dodatkowa. VI. WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ PRZED UPŁYWEM OKRESU UBEZPIECZENIA Ubezpieczający ma prawo odstąpić od umowy dodatkowej w ciągu 30 dni, licząc od daty zawarcia umowy dodatkowej. Możesz zrezygnować z umowy dodatkowej i uzyskać zwrot składki, jeśli poinformujesz nas o tym w ciągu 30 dni od daty zawarcia umowy dodatkowej (z reguły będzie to data otrzymania polisy i opłacenia składki). Składka, którą zwrotnie otrzymasz, zostanie pomniejszona jedynie o koszt udzielonej ochrony z tytułu umowy dodatkowej. Pamiętaj! Liczy się data, w której powiadomisz nas o odstąpieniu od umowy. 2. Odstąpienie od umowy dodatkowej staje się skuteczne z dniem otrzymania przez oświadczenia o odstąpieniu przez ubezpieczającego od umowy dodatkowej. 3. W przypadku odstąpienia ubezpieczającego od umowy dodatkowej we wskazanym terminie, zwraca ubezpieczającemu składkę pomniejszoną o część odpowiadającą okresowi, w którym ochrona ubezpieczeniowa była udzielana. 4. Odstąpienie od umowy podstawowej skutkuje odstąpieniem od umowy dodatkowej. 5. Odstąpienie od umowy dodatkowej nie skutkuje odstąpieniem od umowy podstawowej Ubezpieczający ma prawo wypowiedzieć umowę dodatkową w każdym czasie, z zachowaniem 30-dniowego terminu wypowiedzenia, ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca polisy. Zawsze masz prawo wypowiedzieć umowę dodatkową. Miesięczny okres wypowiedzenia umowy liczy się od pierwszego dnia miesiąca polisowego następującego bezpośrednio po wypowiedzeniu. Przykład: Twoja umowa dodatkowa została zawarta z datą początku ubezpieczenia w dniu 25 maja. Wypowiedziałeś umowę ubezpieczenia (powiadomiłeś ) w dniu 14 września. Miesięczny okres wypowiedzenia umowy rozpoczyna się od 25 września, a kończy się z dniem 24 października. Przez ten miesiąc udzielamy Ci ochrony, a Ty masz obowiązek opłacić składkę. 2. Okres wypowiedzenia rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca polisy, następującego po dniu otrzymania przez oświadczenia o wypowiedzeniu. 3. Ubezpieczający ma obowiązek opłacić składkę należną za okres wypowiedzenia. 4. Wypowiedzenie umowy podstawowej skutkuje wypowiedzeniem umowy dodatkowej. 5. Wypowiedzenie umowy dodatkowej nie skutkuje wypowiedzeniem umowy podstawowej. 12 Poza przypadkami wymienionymi w 10 i 11 umowa dodatkowa ulega rozwiązaniu z upływem dodatkowego okresu do zapłaty składki jednego miesiąca polisy liczonego od dnia wymagalności składki, w przypadku gdy składka nie zostanie opłacona w terminie wymagalności składki, pomimo uprzedniego wezwania do zapłaty wraz ze wskazaniem skutków niezapłacenia składki w dodatkowym terminie.

6 6 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Płacisz składki za umowę dodatkową wraz ze składką za umowę podstawową, w tych samych terminach. W polisie oraz w liście przewodnim do polisy wskazujemy daty, na kiedy powinny być opłacone kolejne składki. Jeśli nie opłacisz składki w wymaganym terminie, przypomnimy Ci o zaległości. W takiej sytuacji będziesz miał cały miesiąc polisy na opłacenie składki. Jest to jednak termin ostateczny nieopłacenie zaległej składki we wskazanym terminie spowoduje rozwiązanie umowy dodatkowej. Pamiętaj więc o terminowym opłacaniu składek za całą umowę ubezpieczenia wraz z umową dodatkową, w terminach wskazanych w polisie. VII. ZMIANY W UMOWIE DODATKOWEJ Postanowienia umowy dodatkowej mogą ulec zmianie w trakcie jej trwania jedynie za zgodą ubezpieczającego. 2. obowiązane jest poinformować ubezpieczającego o zmianie warunków umowy dodatkowej wraz z określeniem wpływu zmian na wartość świadczeń przysługujących z tytułu zawartej umowy dodatkowej przed wyrażeniem przez strony zgody na zmianę warunków umowy dodatkowej lub zmianę prawa właściwego dla zawartej umowy ubezpieczenia. VIII. SUMA UBEZPIECZENIA Wysokość sum ubezpieczenia dla wskazanego w 4 zakresu dodatkowego ubezpieczenia zgodnie z wybranym przez ubezpieczającego pakietem określona jest w polisie. 2. Wysokość sum ubezpieczenia w umowie dodatkowej jest stała i nie ulega podwyższeniu. IX. SKŁADKA Składka określana jest zgodnie z zasadami przyjętymi w umowie podstawowej. Zapoznaj się szczegółowo z zapisami dotyczącymi składki zamieszczonymi w ogólnych warunkach ubezpieczenia podstawowego. Obowiązują one również w niniejszej umowie dodatkowej. 2. Składka za umowę dodatkową opłacana jest wraz ze składką za umowę podstawową. X. UPRAWNIENI DO ŚWIADCZENIA Świadczenia z tytułu umowy dodatkowej wypłacane są ubezpieczonemu. 16 XI. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ Uprawniony zgłaszając roszczenie o wykonanie zobowiązania z tytułu umowy dodatkowej, zobowiązany jest dostarczyć do : 1.1. zgłoszenie roszczenia; 1.2. kartę informacyjną ubezpieczonego/członka rodziny z leczenia szpitalnego, potwierdzającą leczenie w szpitalu po wypadku; 1.3. dokumentację potwierdzającą wystąpienie nieszczęśliwego wypadku; 1.4. dokumentację potwierdzającą zwolnienie poszpitalne; 1.5. dokumenty potwierdzające tożsamość uprawnionego do świadczenia; 1.6. inne dokumenty i informacje, których nie może uzyskać samodzielnie, działając na podstawie posiadanych upoważnień lub uprawnień wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa albo które umożliwią samodzielne działanie w oparciu o podstawy opisane powyżej, a są niezbędne do ustalenia okoliczności faktycznych zdarzenia ubezpieczeniowego, zasadności roszczenia i wysokości świadczenia na żądanie. ma prawo zwrócić się do uprawnionego o złożenie innych dokumentów znajdujących się w posiadaniu uprawnionego wówczas, gdy może przyczynić się to do przyspieszenia oceny zasadności roszczenia i wypłaty świadczenia.

7 7 Pamiętaj! Jeżeli zgłaszasz roszczenie z umowy dodatkowej, im wcześniej dostarczysz wszystkie wymagane dokumenty wskazane w powyższym ustępie, tym szybciej będziemy mogli wypłacić należne Ci świadczenie. 2. Po otrzymaniu zgłoszenia roszczenia o wykonanie zobowiązania z tytułu umowy ubezpieczenia, : 2.1. potwierdza uprawnionemu fakt przyjęcia zgłoszenia; 2.2. w terminie 7 dni od daty zgłoszenia informuje o tym fakcie ubezpieczającego, jeżeli żyje i nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie; 2.3. informuje uprawnionego, jakie dokumenty niezbędne są do ustalenia wysokości świadczenia i zasadności jego wypłaty; 2.4. rozpoczyna postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia ubezpieczeniowego, zasadności roszczeń oraz wysokości świadczenia. Niezwłocznie po zgłoszeniu roszczenia rozpoczniemy proces umożliwiający wypłatę świadczenia. 3. Ubezpieczony może zgłosić roszczenie o wykonanie zobowiązania niezwłocznie po zakończeniu leczenia w szpitalu po wypadku i zwolnienia poszpitalnego lub w trakcie pobytu w szpitalu, lecz nie wcześniej niż po każdych 30 dniach leczenia. Jeśli przebywasz w szpitalu dłużej niż 30 dni i pilnie potrzebujesz pieniędzy, możesz do nas zgłosić roszczenie z tego powodu, mimo że nie zakończyłeś jeszcze leczenia. W takim przypadku wypłacimy Ci świadczenie za pierwsze 30 dni leczenia, a w przypadku dalszego trwania leczenia szpitalnego po wypadku lub zwolnienia poszpitalnego za następne dni wypłacimy świadczenie po zakończeniu leczenia lub odpowiednio po następnych 30 dniach leczenia. 18 Stwierdzona przez niezgodność stanu faktycznego z informacjami podanymi przez ubezpieczającego, jego przedstawiciela lub ubezpieczonego we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub innych oświadczeniach złożonych przed zawarciem umowy dodatkowej zawierających odpowiedzi na pytania, uprawnia do odmowy wypłaty świadczenia z tytułu umowy dodatkowej, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w ciągu trzech pierwszych lat od daty zawarcia umowy dodatkowej, o ile zatajone lub nieprawdziwe informacje pozostawały w adekwatnym związku przyczynowym ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia. Jeżeli do zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie objęte umową ubezpieczenia jest skutkiem tych zatajonych lub nieprawdziwych informacji. Powyższe postanowienia należy interpretować zgodnie z brzmieniem przepisów art. 815 k.c. w zw. z art. 834 k.c. Zgodnie z przywołanymi w paragrafie powyżej przepisami Kodeksu cywilnego, masz obowiązek podać nam, zgodnie z prawdą, wszystkie informacje, które w naszej ocenie są niezbędne do oceny ryzyka. Jeżeli umyślnie nie wywiążesz się z tego obowiązku, będziemy musieli odmówić wypłaty świadczenia nie ponosi odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej, jeżeli pobyt w szpitalu powstał bezpośrednio lub pośrednio w wyniku: 1.1. działań wojennych, wojskowych misji pokojowych, aktów terroru lub udziału ubezpieczonego/członka rodziny w masowych rozruchach społecznych; 1.2. prowadzenia przez ubezpieczonego/członka rodziny pojazdu bez wymaganych uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa lub gdy ubezpieczony/członek rodziny był w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości; 1.3. zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez wskazania lekarskiego lub w innych dawkach, niż przepisał lekarz; 1.4. rehabilitacji ubezpieczonego/członka rodziny z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności ; 1.5. leczenia ubezpieczonego/członka rodziny niekonwencjonalnymi metodami np.: akupresura, homeopatia, akupunktura; 1.6. leczenia jakichkolwiek chorób lub kontynuacji leczenia chorób leczonych lub rozpoznanych przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej; 1.7. samobójstwa ubezpieczonego/członka rodziny w ciągu 2 pierwszych lat od daty zawarcia umowy dodatkowej; 1.8. samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu poczytalności ubezpieczonego/członka rodziny; 1.9. świadomego i dobrowolnego uczestnictwa ubezpieczonego/członka rodziny w czynach przestępczych, z wyłączeniem obrony własnej; wszelkich zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania, nerwic, depresji, bulimii, anoreksji i uzależnień ubezpieczonego/członka rodziny; choroby wywołanej bezpośrednio lub pośrednio przez wirus HIV; operacji plastycznych lub kosmetycznych lub operacji szczękowej, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności ;

8 8 Ogólne Warunki Ubezpieczenia udziału ubezpieczonego/członka rodziny w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze, takich jak: spadochroniarstwo, szybownictwo, lotniarstwo, wspinaczka górska, nurkowanie, speleologia, sporty motorowodne, motorowe, wszelkie skoki i upadki z wysokości, wszelkiego rodzaju sporty walki, udział we wszelkiego rodzaju wyścigach poza lekkoatletyką i pływaniem; wypadku lotniczego, jeżeli ubezpieczony/członek rodziny nie był pasażerem samolotu licencjonowanych linii lotniczych; zaniechania niezwłocznego poddania się leczeniu ubezpieczonego/członka rodziny, by złagodzić skutki nieszczęśliwego wypadku; wykonywania przez ubezpieczonego/członka jego rodziny czynności zawodowych takich jak: tresura zwierząt drapieżnych, kaskaderstwo, praca związana z ryzykiem oddziaływania substancji chemicznych, radioaktywnych, rakotwórczych, służba wojskowa, służby ratunkowe, pilotaż, praca personelu statków powietrznych, praca w charakterze strażaka, praca górnika lub inna praca wykonywana pod ziemią, w tunelu lub przemyśle wydobywczym, żegluga lub udział w połowach dalekomorskich, marynarz, elektryk wykonujący pracę na wysokości lub z urządzeniami pod wysokim napięciem, zawodowe wykonywanie pracy nurka, praca ze środkami wybuchowymi lub z bronią, praca policjanta, ochroniarza, praca związana z ryzykiem wszelkiego rodzaju skoków lub upadków z wysokości, wszelkiego rodzaju loty (z wyjątkiem lotów licencjonowanymi liniami lotniczymi), a także zawodowe uprawianie sportów. 2. Odpowiedzialność z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku małżonka ubezpieczonego oraz zwolnienia poszpitalnego małżonka ubezpieczonego wygasa w rocznicę polisy w roku kalendarzowym, w którym małżonek kończy 65. rok życia. 3. Odpowiedzialność z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku dziecka ubezpieczonego oraz zwolnienia poszpitalnego dziecka ubezpieczonego wygasa w rocznicę polisy w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 18. rok życia. 4. nie ponosi odpowiedzialności z tytułu leczenia szpitalnego po wypadku dziecka ubezpieczonego oraz zwolnienia poszpitalnego dziecka ubezpieczonego do rocznicy polisy w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 1. rok życia. Pamiętaj o wskazanych w tym paragrafie wyłączeniach odpowiedzialności (braku ochrony). Sytuacje opisane powyżej nie wchodzą do zakresu umowy ubezpieczenia (są wyłączone z naszej odpowiedzialności). Zapoznaj się z nimi szczegółowo. XII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 20 W sprawach nie uregulowanych w OWU mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia, na jakich została zawarta umowa podstawowa, odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz inne stosowne akty prawne. Do umów dodatkowych zawieranych za pośrednictwem serwisu internetowego, zastosowanie ma także regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną, przyjęty Uchwałą Zarządu, udostępniony w serwisie internetowym ( 21 Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia zostały zatwierdzone przez Zarząd Uchwałą nr 10/2008 z dnia 12 marca 2008 roku i mają zastosowanie do umów dodatkowego ubezpieczenia leczenia szpitalnego po wypadku zawieranych od dnia 2 kwietnia 2008 roku. Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spó ka Akcyjna: Adam Horosz Wiceprezes Zarządu Agnieszka Patoleta Cz onek Zarządu TU na Życie S.A., ul. Postępu 15, Warszawa