Czy dopuszczalne jest pobieranie opłat od ubezpieczonych pacjentów za badania laboratoryjne będące świadczeniami gwarantowanymi?

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2013 Volume 49 Number Praca poglądowa Review Article Czy dopuszczalne jest pobieranie opłat od ubezpieczonych pacjentów za badania laboratoryjne będące świadczeniami gwarantowanymi? Is it possibile to charge from insured patients for laboratory examinations that are being guaranteed benefits? Anna Augustynowicz Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowe w Warszawie Streszczenie W artykule dokonano analizy regulacji prawnych pod kątem ewentualnej dopuszczalności pobierania od ubezpieczonych pacjentów opłat za świadczenia zdrowotne zakwalifikowane jako gwarantowane. Wskazano także kierunek orzecznictwa sądów w tym zakresie. Autorka przedstawia możliwe konsekwencje prawne związane z naruszeniem przepisów odnoszących się do pobierania opłat od pacjentów. Summary The article presents an analysis of legal regulations concerning possible charge from insured patients for medical benefits qualified as guaranteed. A direction of judicature in this field has been pointed out as well. Furthermore, the author shows possible legal consequences connected with the violation of rules in relation to charges from patients. Słowa kluczowe: pacjent, ubezpieczony, opłaty, badania laboratoryjne, świadczenia zdrowotne Key words: patient, insured, charge, laboratory examinations, medical benefits Wstęp W ostatnich latach wiele kontrowersji budzi kwestia dopuszczalności pobierania przez podmiot leczniczy będący świadczeniodawcą związanym umową z Narodowym Funduszem Zdrowia od ubezpieczonych pacjentów opłat za świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. W dyskusjach tych pojawiają się argumenty za dopuszczalnością takiego rozwiązania, jak również głosy przeciwne. Wątpliwości w tej mierze dotyczą także ewentualnego odpłatnego dla pacjenta wykonywania badań laboratoryjnych. Może się bowiem zdarzyć, że tzw. pacjent komercyjny chce na własne życzenie, wykonać badania np. w celach profilaktycznych. Z zaznaczeniem oczywiście, że tenże pacjent jest ubezpieczony, ale nie dysponuje skierowaniem lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Może on w celu wykonania badań laboratoryjnych korzystać z usług podmiotów leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych tylko i wyłącznie komercyjnie. Jeżeli jednak zgłosi się np. do samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej mającego kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, posiadającego odpowiedni sprzęt i zatrudniającego specjalistów uprawnionych do wykonania badań, czy będzie mógł, za odpłatnością, w tym podmiocie je wykonać? A ściślej mówiąc, czy tenże samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej mający w swojej strukturze medyczne laboratorium diagnostyczne może sprzedawać badania laboratoryjne komercyjnym pacjentom? Obowiązujący stan prawny Na podstawie art. 6 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [1] pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej [2, 3, 4]. Prawo to jest skonkretyzowane w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [5]. Ustawa ta określa m.in. warunki i udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 1 pkt. 1 tejże ustawy). Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych to tzw. świadczenia gwarantowane (art. 5 pkt. 35 ustawy). W myśl art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych pacjentowi przysługują świad- 153

2 Czy dopuszczalne jest pobieranie opłat od ubezpieczonych pacjentów za badania laboratoryjne będące... czenia gwarantowane m.in. z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, ratownictwa medycznego, świadczeń specjalistycznych, programów zdrowotnych a także innych wymienionych w tym przepisie. Szczegółowy wykaz świadczeń przysługujących pacjentowi w poszczególnych zakresach określają właściwe rozporządzenia Ministra Zdrowia obejmując swoim zakresem również finansowane ze środków publicznych badania laboratoryjne. W tym miejscu zaznaczyć należy, iż ustawodawca określając zakresy świadczeń gwarantowanych zrezygnował z odrębnego uregulowania katalogu świadczeń zdrowotnych z zakresu diagnostyki laboratoryjnej. Nie oznacza to jednak, że taki katalog nie został określony [6]. Co do zasady świadczenia gwarantowane przysługują na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego (art ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Także świadczenia gwarantowane z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywane są na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego (art. 32 tej ustawy). Wydaje się zatem, iż odpowiedź na zadane w części wstępnej pytanie będzie twierdząca. Oznacza to, że podmioty wykonujące działalność leczniczą, mające kontrakt z podmiotem finansującym świadczenia zdrowotne ze środków publicznych, będą mogły pobierać opłaty od ubezpieczonych pacjentów za badania laboratoryjne zakwalifikowane jako gwarantowane, jeżeli wykonane są bez stosownego skierowania. Wyjątek dotyczyć będzie podmiotów leczniczych nie będących przedsiębiorcami. Do takich wniosków prowadzi analiza art. 44 ustawy o działalności leczniczej [7]. Przepis ten dotyczy odpłatności za świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych ubezpieczonym i innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Zgodnie z jego brzmieniem Podmiot leczniczy nie będący przedsiębiorcą udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Podkreślić należy, iż art. 44 odnosi się do podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 4 ustawy o działalności leczniczej są to podmioty lecznicze wymienione w art. 4 ust. 1 pkt 2 i 3, czyli samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz jednostki budżetowe. Bez znaczenia pozostaje jakiego rodzaju świadczeń zdrowotnych udzielają te podmioty. Dotyczy to zarówno tych podmiotów, które udzielają stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych, jaki i ambulatoryjnych. Poza zakresem podmiotowym tego przepisu pozostają pozostałe podmioty lecznicze (wymienione w art. 4 ust. 1 pkt 1 i 4-6 ustawy o działalności leczniczej) oraz praktyki zawodowe (art. 5 ustawy o działalności leczniczej). Przepis ten wyraźnie odnosi się do kwestii odpłatności za świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych. Przyjąć należy, iż chodzi tu świadczenia zdrowotne zakwalifikowane jako gwarantowane. Przepis ten nie wskazuje na świadczenia opieki zdrowotnej, lecz na węższą kategorię świadczenia zdrowotne [8]. Analiza art. 44 ustawy o działalności leczniczej prowadzi do wniosku, że brak odpłatności, częściowa odpłatność lub całkowita odpłatność za świadczenia finansowane ze środków publicznych musi wynikać z powszechnie obowiązujących przepisów dotyczących tych świadczeń. Jeżeli przepisy prawne wskazują na możliwość pobierania opłat za udzielenie danego świadczenia, to wtedy może być ona pobrana (np.: 61 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Przepisy te powinny również określać wysokość albo sposób obliczenia takiej opłaty. Opłata za takie świadczenia nie może być ustalona przez kierownika podmiotu leczniczego, który w art. 45 ustawy o działalności leczniczej upoważniony został jedynie do ustalenia opłat w zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom nieubezpieczonym lub nie uprawnionym do świadczeń z innego tytułu. Przepis ten nie pozostawia zatem kwestii odpłatności za świadczenia zdrowotnego decyzji podmiotu leczniczego [9]. Przepis art. 44 nie zakazuje podmiotom leczniczym pobierania opłat od osób nieuprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a także za świadczenia zdrowotne, które nie są finansowane ze środków publicznych (np. art. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) [8]. Taka interpretacja oznacza, że podmiot leczniczy nie będący przedsiębiorcą nie ma podstaw prawnych do pobierania opłat za udzielenie osobom ubezpieczonym lub uprawnionym z innego tytułu świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. [8]. Stanowisko to jest zgodne z prezentowaną w tym zakresie linią orzecznictwa. W tym miejscu watro przywołać chociażby wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 1 lutego 2006 r. [10]. Dotyczył on co prawda przepisów nieobowiązującej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej [11], nie mniej jednak ustawa o działalności leczniczej nie wprowadziła zmian w tym zakresie. W wyroku tym Sąd uznał, że nie ma podstaw prawnych do pobierania od ubezpieczonych przez publiczny zakład opieki zdrowotnej opłat za świadczenia finansowane ze środków publicznych. Naczelny Sąd Administracyjny podzielił stanowisko Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu wskazane w wyroku z 2 marca 2005 r. [12]. Wedle tego Sądu Wprowadzenie zasady odpłatności ze środków własnych pacjenta za dane świadczenie zdrowotne w drodze umowy nie jest dopuszczalne w przypadkach, w których z mocy prawa przewiduje się sfinansowanie tego świadczenia ze środków publicznych. Fakt, że podmiot leczniczy nie będący przedsiębiorcą nie może pobrać opłaty od pacjenta ubezpieczonego lub uprawnionego z innego tytułu nie oznacza, że nie otrzyma środ- 154

3 ków finansowych za jego udzielenie. Za pacjenta bowiem koszt udzielonych świadczeń ponosi publiczny płatnik [8] [9]. Za takim stanowiskiem przemawia także brzmienie art. 65 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepisy tego artykułu określają podstawowe zasady, na jakich oparty jest system ubezpieczenia zdrowotnego określony w ustawie. Do tych zasad zaliczono równe traktowanie, solidarność społeczną oraz zapewnienie ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i wyboru świadczeniodawców spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem. Konstrukcja ubezpieczenia zdrowotnego określona w ustawie zmierza do możliwie najpełniejszej realizacji wyżej przedstawionych zasad. Należy bowiem zauważyć, że obowiązkiem realizacji tych zasad nie są obarczone wyłącznie organy władzy publicznej, ale także świadczeniodawcy, którzy są związani węzłem obligacyjnym tak z Funduszem, jak i ze świadczeniobiorcami. Jeżeli zatem od uiszczenia opłaty zależy np. udzielenie gwarantowanego świadczenia zdrowotnego bądź przyspieszenie jego udzielenia ubezpieczonemu pacjentowi, to zasada równego dostępu do świadczeń w pewien sposób zostaje naruszona [10]. Omawiane tutaj ograniczenie dotyczy podmiotów leczniczych funkcjonujących w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz jednostek budżetowych. W praktyce interpretacja ta będzie szczególnie istotne znaczenie dla tych pierwszych. Podmioty lecznicze funkcjonujące w pozostałych, przewidzianych przez ustawę o działalności leczniczej formach a także praktyki zawodowe, mogą pobierać opłaty od ubezpieczonych pacjentów za gwarantowane świadczenia zdrowotne. Analogiczne stanowisko w komunikacie przedstawiło Ministerstwo Zdrowia [13]. Zgodnie z nim podmiot leczniczy funkcjonujący np. spółki kapitałowej (również tej, która powstała z przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej) czy instytutu badawczego mając umowę z publicznym płatnikiem mają swobodę w zakresie wykonywania odpłatnych świadczeń zdrowotnych. Co oznacza, że mogą odpłatnie udzielać tych samych świadczeń zdrowotnych, które finansuje np. Narodowy Fundusz Zdrowia. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne wyjątkiem od zasady Analiza art. 44 ustawy o działalności leczniczej prowadzi do wniosku, iż częściowa lub całkowita odpłatność za świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych wynikać musi z obowiązujących przepisów prawnych [9]. I tak np. w świetle art. 61 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne udzielone świadczeniobiorcy bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego opłaca świadczeniobiorca, z wyjątkiem przypadków określonych w art. 47a (świadczeń przysługujących żywym dawcom narządów), art. 57 ust. 2 (świadczeń do udzielenia których nie jest wymagane skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego) i art. 60 (świadczeń udzielonych w stanach nagłych). Pojęcie ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne nie jest tożsame z użytym w ustawie o działalności leczniczej pojęciem ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu (art. 10 ustawy o działalności leczniczej zd. 1). Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 5 wyjaśnia pojęcia ambulatoryjna opieka zdrowotna oraz świadczenia specjalistyczne Analiza art. 10 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 5 pkt. 1 i pkt. 36 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prowadzi do wniosku, że przez ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne rozumieć należy świadczenia opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz stacjonarnej i całodobowej opieki zdrowotnej opieki zdrowotnej (szpitalnej i innej niż szpitalna np. w zakładach opiekuńczoleczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych). Zatem w tym przypadku chodzi o świadczenia gwarantowane udzielane przez tzw. przychodnie specjalistyczne będące samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej lub jednostką budżetową lub przychodnie specjalistyczne funkcjonujące w strukturze samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub jednostki budżetowej (np. samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej w którym funkcjonują dwa przedsiębiorstwa szpital i przychodnia specjalistyczna). Jeżeli uznamy, że czynności diagnostyki laboratoryjnej to świadczenia zdrowotne, a do innego wniosku analiza obowiązujących regulacji prawnych prowadzić nie może [6], to powstaje pytanie czy przepis art. 61 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może mieć zastosowanie do pobierania opłat przez medyczne laboratoria diagnostyczne funkcjonujące w strukturze samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej? Przypomnę, iż na podstawie art. 32 tejże ustawy świadczenia gwarantowane z zakresu diagnostyki laboratoryjnej wykonywane są na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli pacjent nie posiada stosownego skierowania a określone badanie laboratoryjne należy do ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych opłatę za jego wykonanie ponosi pacjent. Tym samym medyczne laboratorium diagnostyczne może odpłatnie wykonać ubezpieczonemu pacjentowi badanie laboratoryjne będące ambulatoryjnym świadczeniem specjalistycznym zakwalifikowanym jako gwarantowane. Określa je załącznik Nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej [14]. Sytuacja to można powiedzieć kuriozalna. Gwarantowane badania laboratoryjne w zakresie ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych 155

4 Czy dopuszczalne jest pobieranie opłat od ubezpieczonych pacjentów za badania laboratoryjne będące... częściowo pokrywają się z katalogiem gwarantowanych badań laboratoryjnych wykonywanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej [15] i są wykonywane, w myśl stosownego rozporządzenia, jako świadczenia gwarantowane także przez medyczne laboratorium diagnostyczne funkcjonujące w strukturze szpitala będącego samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej [16]. Jednakże za odpłatnością dla pacjenta może je wykonać jedynie medyczne laboratorium diagnostyczne funkcjonujące w strukturze samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Czy możliwa jest odmienna interpretacja? Zgodnie z art. 55 ust. 1 pkt. 1 ustawy o działalności leczniczej samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe m.in. z odpłatnej działalności leczniczej, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. I dodatkowo sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, nieuregulowane w ustawie lub statucie, określa regulamin organizacyjny ustalony przez kierownika (art. 23 ustawy o działalności leczniczej). Jednocześnie w art. 24 tejże ustawy wskazany został zakres przedmiotowy regulaminu organizacyjnego. Ma on określać m.in. organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku pobierania opłat (art. 24 ust. 1 pkt. 10 ustawy) a także wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych (art. 24 ust. 1 pkt. 12 ustawy). Czy z przepisów tych wynika, że ustawodawca dopuszcza możliwość zawierania między podmiotem leczniczym funkcjonującym w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej a pacjentem umów o odpłatne udzielanie świadczeń zdrowotnych? Za udzieleniem odpowiedzi twierdzącej przemawia kilka argumentów. Po pierwsze sformułowana w art kodeksu cywilnego [17] zasada swobody umów, która pozwala pacjentowi na dobrowolne zawarcie umowy cywilnoprawnej w sprawie wykonania odpłatnego świadczenia zdrowotnego. W ten sposób nie zostanie naruszona konstytucyjna zasada równego dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych dotycząca świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli pacjent nie posiada skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (a to co do zasady uprawnia do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych) nie jest uprawniony do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zatem zawarta umowa nie będzie dotyczyła tych świadczeń. Po drugie konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia może być realizowane w każdy dozwolony prawem sposób, a więc i w trybie umowy cywilnoprawnej. Wówczas na podstawie art. 24 kierownik podmiotu leczniczego w regulaminie ustalałby organizację procesu udzielania komercyjnych świadczeń zdrowotnych oraz wysokość odpłatności za ich udzielenie. Należy także podkreślić, że takie działania umożliwiają racjonalne wykorzystanie sprzętu medycznego i kadry medycznej. Nie mniej jednak szersza analiza tych regulacji nie może potwierdzić słuszności tej interpretacji. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe z odpłatnej działalności leczniczej, chyba, że przepisy odrębne stanowią inaczej. Wydaje się, iż użyte w tym przepisie przez ustawodawcę sformułowanie odpłatnej odnosi się do samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jako głównego podmiotu praw wynikających z tego przepisu [8]. Należy bowiem wskazać, że zakład otrzymuje wynagrodzenie za wszelkie udzielone świadczenia zdrowotne. Wynagrodzenie za świadczenia pochodzi od Narodowego Funduszu Zdrowia, dysponentów odpowiednich części budżetu, zakładów ubezpieczeń a także od pacjenta [9]. Zastrzeżenie chyba, że przepisy odrębne stanowią inaczej oznacza, że w przypadku odmiennego uregulowania odrębnymi przepisami trybu udzielania i zasad finansowania danych świadczeń możliwość pozyskania środków finansowych z omawianego tytułu na mocy umów jest wyłączona. Zatem wprowadzenie zasady odpłatności ze środków własnych pacjenta za dane świadczenie zdrowotne w drodze umowy nie jest dopuszczalne w przypadkach, w których z mocy ustawy przewiduje się sfinansowanie tegoż świadczenia ze środków publicznych. Warto także w tym miejscu przywołać art. 68 Konstytucji RP, w myśl którego warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określa ustawa, gwarantując obywatelom także dostęp do świadczeń, które mają być finansowane ze środków publicznych. Określenie na drodze innej niż ustawa warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest nie do pogodzenia z treścią przywołanego art. 68 Konstytucji RP. Nie może takiej podstawy stanowić ani statut ani też regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego [10]. Przepisy art. 55 i 24 ustawy o działalności leczniczej nie mogą być interpretowane w oderwaniu od art. 44 tej ustawy. Zatem kierownik podmiotu leczniczego ustala organizację procesu udzielania komercyjnych świadczeń zdrowotnych oraz wysokość odpłatności w regulaminie porządkowym, z zastrzeżeniem stosowania art. 44 ustawy o działalności leczniczej. Czyli może to dotyczyć świadczeń niezakwalifikowanych jako gwarantowane a w odniesieniu do świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako gwarantowane tylko wtedy, gdy przepis odrębny przewiduje pobieranie opłat za jego udzielenie. Poza tym na podstawie art. 45 ustawy o działalności leczniczej kierownik podmiotu leczniczego nie będącego przedsiębiorcą ma jedynie prawo ustalać opłaty za świadczenia udzielane osobom nieuprawnionym. A contrario nie ma on takich uprawnień w stosunku do ubezpieczonych oraz innych osób uprawnionych do świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. A zatem z porównania ww. przepisów ustawy wynika, iż brak jest przepisów, które dozwalałby kierownikowi publicznego zakładu opieki zdrowotnej ustalić cennik na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. Jest to konsekwencją tego, że wysokość wynagrodzenia za świadczenia udzielone tym osobom, co do zasady określają umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarte z Narodowym Funduszem Zdrowia, i to ten ostatni reguluje to wynagrodzenie [9]. 156

5 Możliwe sankcje W celu zapewnienia właściwej realizacji przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Minister Zdrowia sprawuje nadzór, stosując kryterium legalności, rzetelności i celowości, nad działalnością świadczeniodawców, w zakresie realizacji umów z Funduszem (art. 163 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). W ramach nadzoru Minister Zdrowia, na podstawie art. 173 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, ma prawo przeprowadzić w każdym czasie kontrolę świadczeniodawców, w zakresie zgodności ich działalności z umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotne oraz interesem świadczeniobiorców. Kontrolę przeprowadza się w oparciu o przepisy art ustawy oraz przepisy wydane na podstawie art. 180 ustawy, tj. rozporządzenia w sprawie określenia szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli w Narodowym Funduszu Zdrowia, u świadczeniodawców oraz podmiotów, którym Narodowy Fundusz Zdrowia powierzył wykonywanie niektórych czynności [18]. W razie nieusunięcia w wyznaczonym terminie stwierdzonych nieprawidłowości Minister Zdrowia na podstawie art. 170 ustawy ma prawo nałożyć na świadczeniodawcę karę administracyjną w wysokości do miesięcznej wartości umowy łączącej te podmioty z Funduszem, której dotyczą nieprawidłowości. Ponadto Minister Zdrowia ma prawo informowania podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej o stwierdzonych nieprawidłowościach. Instrumenty nadzoru przysługują Ministrowi Zdrowia także na podstawie ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z art. 118 tej ustawy Minister Zdrowia może przeprowadzić kontrolę podmiotu leczniczego m.in. pod względem zgodności z prawem. W ramach kontroli Minister Zdrowia może w szczególności przeprowadzić wizytację pomieszczeń zakładu, obserwować czynności związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, żądać informacji i dokumentacji, w tym również dokumentacji medycznej. Po przeprowadzonej kontroli Minister Zdrowia w wystąpieniu pokontrolnym może przedstawić kierownikowi podmiotu leczniczego, zalecenia nakazujące usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości. Ponadto Minister Zdrowia może zwrócić się do wojewody o przeprowadzenie stosownej kontroli (art. 119 ustawy o działalności leczniczej). Nienależne pobieranie opłat może być uznane za wykroczenie, gdyż zgodnie z art. 193 pkt 4 i 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych kto pobiera nienależne opłaty od ubezpieczonych za świadczenia objęte umową z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej podlega karze grzywny. Takiej samej karze podlega również ten kto uniemożliwia lub ogranicza w poważnym stopniu dostęp świadczeniobiorców do świadczeń opieki zdrowotnej. Za przyjęciem takiego stanowiska przemawia realna możliwość ograniczenia dostępu innych świadczeniobiorców do świadczeń udzielanych przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. Podsumowanie Reasumując dotychczasowe rozważania można by wskazać, iż art. 44 ustawy o działalności leczniczej jest wyrazem nierównego traktowania podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcą w porównaniu do pozostałych podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Ma to także wpływ na konkurencyjność na rynku usług medycznych i w pewnym stopniu wpływa negatywnie na sytuacje finansową podmiotów leczniczych nie będących przedsiębiorcami [8]. Z przedstawioną w niniejszym artykule interpretacją można oczywiście polemizować. Interpretacja ta nie ma bowiem charakteru wiążącego. Nie zgodzić się z nią mogą także podmioty lecznicze nie będące przedsiębiorcami. Nie mniej jednak podejmując decyzję o ewentualnym pobieraniu opłat muszą mieć na uwadze, iż dokonując wykładni norm prawnych ponieść mogą odpowiedzialność za błędne stosowanie przepisów prawnych. Zwłaszcza w sytuacji, gdy podmioty mogące stosować określone wyżej sankcje uznają niewłaściwość dokonanej interpretacji. Pismiennictwo 1. Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r, Nr 52, poz. 417 z późn. zm.). 2. Zielińska E, Barcikowska-Szydło E, Kapko M i wsp. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Lex a Wolters Kluwer business, Warszawa 2008: Karkowska D. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Lex a Wolters Kluwer business, Warszawa 2012: Augustynowicz A, Budziszewska-Makulska. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, CeDeWu, Warszawa 2010: Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r, Nr 164, poz z późn. zm.). 6. Augustynowicz A. Miejsce diagnostyki laboratoryjnej w podstawowych aktach prawnych regulujących organizacje i finansowanie opieki zdrowotnej w Polsce, Diagnostyka Laboratoryjna, Vol. 48, 4, 2012: Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity) 8. Dercz M, Rek T. Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, ABC a Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2012: Borowicz K, Puzoń W, Ryba M, Ustawa o działalności leczniczej z komentarzem, Infor, Warszawa 2012: Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 1 lutego 2006 r. (II OSK 720/05). 11. Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2007 r, Nr 91, poz. 89 z późn. zm.). 12. Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z 2 marca 2005 r. (III SA/Wr 553/04). 13. Dziennik Gazeta Prawna z 24 maja 2011 r. wyjaśnienie do tekstu Szpitalom zabraniają leczyć za pieniądze. 14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. Nr 111, poz. 653). 15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 139, poz. 1139). 16. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego (Dz.U. Nr 140, poz z późn. zm.). 157

6 Czy dopuszczalne jest pobieranie opłat od ubezpieczonych pacjentów za badania laboratoryjne będące Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). 18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie określenia szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli w Narodowym Funduszu Zdrowia, u świadczeniodawców oraz podmiotów, którym Narodowy Fundusz Zdrowia powierzył wykonywanie niektórych czynności (Dz.U. Nr 275, Nr 2734). Adres do korespondencji: Dr n. prawn. Anna Augustynowicz Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowe Warszawa, ul. Kleczewska 61/63 tel aaugustynowicz@poczta.onet.pl Zaakceptowano do publikacji: