Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Transkrypt

1

2 Copyright by Springer PWN, Warszawa 1997 Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska Redaktor: mgr Elżbieta Woińska Redaktor techniczny: mgr Jacek Piotrowski Korekta: Zespól Okładkę i strony tytułowe projektował: Andrzej Oziębło Podstawowe znaczenie prawne w informacji o leku ma oryginalna ulotka producenta (charakterystyka środka farmaceutycznego) zatwierdzona przez ministra zdrowia. Wydawnictwo i autorzy wykluczają wszelkie roszczenia w razie zaistnienia bezpośredniej i pośredniej szkody wywołanej zastosowaniem leku. ISBN Wydanie II zmienione i uaktualnione Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-prefiks-22) Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-prefiks-22) infolinia: e-tnail: pl Skład i łamanie: Egraf, Warszawa Druk i oprawa: Wrocławska Drukarnia Naukowa Wrocław, ul. Lelewela 4

3 1. Bóle głowy 17 Klasyfikacja bólów głowy 17 Diagnostyka 19 Wywiad 19 Badanie stanu ogólnego i neurologicznego 20 Migrena 21 Leczenie 23 Klasterów}' ból głowy 27 Leczenie 28 Napięciowy ból głowy 29 Leczenie 29 Neuralgia nerwu V 30 Leczenie 30 Zapalenie tętnicy skroniowej 30 Leczenie 31 Przewlekła napadowa hemikrania 31 Leczenie 31 Ból głowy związany ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego. 31 Leczenie 32 Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (rzekomy guz mózgu).. 32 Leczenie Zawroty głowy 33 Diagnostyka 34 Wywiad 34

4 Badania fizykalne 34 Badania pracowniane 36 Zawroty pochodzące z układu przedsionkowego 37 Leczenie objawowe 37 Choroba Mćnierea 38 Łagodne zawroty położeniowe 38 Zawroty pourazowe 38 Ostre toksyczne zapalenie błędnika 39 Poinfekcyjne zapalenie nerwu przedsionkowego Choroba lokomocyjna 39 Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego 40 Choroby naczyniowe układu nerwowego 40 Guz kąta mostowo-móżdżkowego 40 Stwardnienie rozsiane 42 Migrena podstawna 42 Padaczka 42 Procesy patologiczne w móżdżku 42 Leki powodujące zawroty głowy 42 Zaburzenia równowagi związane z wiekiem Udar mózgu 44 Klasyfikacja udarów 44 Niedokrwienie mózgu i zawał mózgu 45 Diagnostyka 45 Leczenie udaru niedokrwiennego w okresie ostrym 49 Postępowanie ogólnomedyczne 51 Obrzęk mózgu 53 Napady padaczkowe 54 Depresja, apatia i zaburzenia emocjonalne 54 Leki poprawiające krążenie mózgowe 55 Inne leki 57 Rehabilitacja 58 Szczególne postaci udaru niedokrwiennego 58 Krwotok mózgowy 59 Leczenie 60 Wtórna profilaktyka udaru 60 Leki przeciwpłytkowe 63 Doustne antykoagulanty 64

5 Operacja tętnic szyjnych 65 Krwotok podpajęczynówkowy 66 Diagnostyka 66 Leczenie Padaczka 70 Klasyfikacja napadów (uproszczona) 70 Napady częściowe (ogniskowe) 70 Napady uogólnione 71 Stan padaczkowy 72 Szczególne postaci padaczek i napadów drgawkowych Zaburzenia psychiczne w padaczce 73 Zaburzenia zależne od schorzenia mózgu powodującego padaczkę 73 Zaburzenia związane bezpośrednio z napadami Diagnostyka 74 Różnicowanie 75 Leczenie 75 Ogólne zasady leczenia 75 Leki przeciwpadaczkowe 78 Leczenie stanu padaczkowego 85 Leczenie podczas ciąży, porodu i laktacji 87 Leczenie chirurgiczne 88 Leczenie drgawek gorączkowych 88 Poradnictwo w padaczce 89 Wybór zawodu 89 Poradnictwo genetyczne Otępienie 90 Ocena sprawności umysłowej 90 Diagnostyka 92 Otępienie na tle procesu pierwotnie zwyrodnieniowego Choroba Alzheimera 93 Otępienie z ciałkami Lewy'ego 98 Choroba Picka 98 Otępienie czołowo-skroniowe 99 Otępienie czołowo-skroniowe z chorobą neuronu ruchowego. 99

6 Zespoły otępienne w przebiegu innych chorób 99 Otępienie naczyniopochodne 100 Otępienie w wyniku guzów mózgu 101 Otępienie na skutek alkoholizmu 101 Otępienie w wyniku przyjmowania leków 102 Otępienie na skutek niedoboru witaminy B,_, 102 Zaburzenia hormonalne a otępienie 102 Choroby przewlekle powodujące otępienie 102 Wodogłowie normotensyjne 103 Choroba Creutzfeldta i Jakoba 104 Choroba Huntingtona Choroby układu pozapiramidowego 105 Choroba Parkinsona 105 Diagnostyka 105 Rokowanie 107 Leczenie 107 Polekowe zespoły pozapiramidowe 113 Pląsawica Huntingtona 115 Diagnostyka 115 Rokowanie 115 Leczenie 116 Choroba Wilsona 116 Diagnostyka 116 Rokowanie 117 Leczenie 117 Zapobieganie 118 Dystonia 119 Klasyfikacja dystonii 119 Diagnostyka 119 Rokowanie 120 Leczenie 120 Kurcz powiek 120 Diagnostyka 121 Leczenie 121 Zespół}' tików 122 Diagnostyka 122 Rokowanie 122

7 Leczenie 122 Balizm 123 Diagnostyka 123 Rokowanie 123 Leczenie 124 Drżenie 124 Leczenie 125 Mioklonie 126 Diagnostyka 126 Rokowanie 126 Leczenie 126 Zespół niespokojnych nóg 127 Leczenie Stwardnienie rozsiane 128 Objawy 128 Diagnostyka 129 Rokowanie 131 Leczenie 132 Łagodzenie następstw rzutu 132 Zapobieganie postępowi choroby 134 Leczenie objawowe 137 Rehabilitacja Zakażenia 145 Diagnostyka 145 Wywiad 145 Badanie chorego 146 Badania podstawowe 146 Inne badania 147 Powikłania ogólnomedyczne 147 Ropne bakteryjne zapalenie opon 148 Zasady leczenia antybiotykami 148 Wybór antybiotyku 149 Powikłania ropnego zapalenia opon 151 Rokowanie 153

8 Ropień mózgu 153 Leczenie 154 Gruźlica układu nerwowego 154 Gruźlicze zapalenie opon 154 Gruźliczak 155 Leczenie 155 Grzybicze zapalenie opon 156 Leczenie 157 Kiła układu nerwowego 157 Diagnostyka 157 Kiła bezobjawowa układu nerwowego 158 Kiła objawowa układu nerwowego 159 Kiła wrodzona układu nerwowego 161 Borelioza 161 Zakażenia wirusowe 162 Aseptyczne łagodne zapalenie opon i mózgu 162 Opryszczkowe zapalenie mózgu 163 Zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego Inne zakażenia enterowirusami 164 Wścieklizna 164 Zakażenie HIV (AIDS) 165 Choroba Creutzfeldta i Jakoba 166 Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) Podostra encefalopatia różyczkowa 167 Encefalopatię poinfekcyjne 167 Półpasiec 168 Toksoplazmoza 168 Wągrzyca 169 Włośnica Nowotwory 171 Diagnostyka 172 Leczenie 173 Leczenie chirurgiczne 173 Radioterapia 174 Chemioterapia 174 Leczenie objawowe przeciwobrzękowe 174 Klasyfikacja nowotworów układu nerwowego 175

9 Guzy mózgu 176 Ci le jaki 176 Oponiak 178 Nerwiak osłonkowy nerwu słuchowego 179 Guzy przysadki 179 Mikrogruczolaki 179 Makrogruczolaki 180 Guzy w okolicy szyszynki 180 Wyściółczak 181 Czaszkogardlak 181 Naczyniak płodowy 181 Pierwotne chłoniaki mózgu 182 Przerzuty do mózgu 182 Rakowatość opon i nacieki łimfatyczne w oponach 183 Guzy kanału kręgowego 184 Nerwiak osłonkowy 184 Oponiak 184 Gwiaździak i wyściółczak 184 Przerzuty do rdzenia 185 Zespoły neurologiczne występujące w przebiegu nowotworów 185 Zespoły paraneoplastyczne 185 Encefalopatia metaboliczna 187 Choroby naczyniowe 188 Postępująca podostra encefalopatia wieloogniskowa Choroby mięśni 189 Dystrofie mięśniowe 189 Rozpoznanie 190 Leczenie 190 Profilaktyka 191 Dystrofia miotoniczna 191 Rozpoznanie 192 Leczenie 193 Profilaktyka 193 Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe 193 Leczenie 194

10 Rhabdomyolisis (mioglobinuria) 194 Leczenie 194 Osłabienie siły mięśniowej związane z chorobami ogólnoustroj owymi 195 Leczenie 195 Porażenie okresowe 195 Miastenia 196 Leczenie 197 Przełom 200 Miastenia oczna 201 Miastenia a ciąża 201 Miastenia u noworodków 201 Zespół miasteniczny Lamberta i Eatona 202 Leczenie 202 Botulizm 202 Leczenie 203 Tężec 203 Leczenie 203 Profilaktyka 204 J 11. Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego 205 Radikulopatie 208 Polineuropatie 209 Leczenie 209 Ostre idiopatyczne demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe 209 Przewlekłe demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe 211 Cukrzyca 211 Neuropatie toksyczne 213 Neuropatie z niedoborów 213 HIV 214 Mononeuropatie 214 Leczenie 215 Neuropatie z ucisku 215 Idiopatyczne uszkodzenie nerwu VII (twarzowego)...216

11 Uszkodzenie kilku pojedynczych nerwów (mononeuropatia mnoga) 218 Uszkodzenie splotu barkowego 218 Uszkodzenie górnej części splotu barkowego 218 Uszkodzenie dolnej części splotu barkowego 218 Zapalenie splotu barkowego Choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego..220 Choroby kręgosłupa wywołujące ból 220 Przepuklina jądra miażdżystego w r odcinku krzyżowo-lędźwiowym 221 Przepuklina jądra miażdżystego w obrębie szyi 224 Przepuklina jądra miażdżystego w odcinku piersiowym 225 Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondylosiś) 226 Kręgozmyk (spondylolislhesis) 226 Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymagające nagłej interwencji 227 Uszkodzenie neuronu ruchowego 228 Rokowanie 229 Leczenie 230 Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci Śpiączka i zaburzenia świadomości, śmierć mózgu, stan wegetatywny 233 s Śpiączka i zaburzenia świadomości 233 Diagnostyka 234 Postępowanie 239 Śmierć mózgu 239 Diagnostyka 240 Przewlekła śpiączka i stan wegetatywny 240 Diagnostyka 241 Rokowanie 241 Postępowanie 242

12 14. Urazy głowy 243 Postępowanie 244 Postępowanie z chorym z zaburzeniami przytomności Postępowanie w zależności od rodzaju urazu 246 Powikłania pourazowe Zatrucia i uzależnienia lekowe 252 Opioidy 253 Leki uspokajające i nasenne 254 Karbamazepina 256 Alkohol etylowy 257 Alkohol metylowy 259 Insektycydy fosforoorganiczne (inhibitory acetylocholinesterazy). 260 Zatrucie ołowiem 261 Zatrucie rtęcią 263 Piśmiennictwo 265

13 Na zaproszenie wydawnictwa Springer PWN w 1997 roku przygotowaliśmy kompendium dotyczące terapii chorób neurologicznych. Z radością przyjęliśmy do wiadomości fakt, że książka znalazła wielu Czytelników. Mamy świadomość, że w ostatnich latach ukazało się wiele wartościowych książek dotyczących tych samych zagadnień. Zrozumiała jest więc trema, z jaką przystąpiliśmy do przygotowania nowego, mamy nadzieję, że lepszego wydania. Myślimy, że nowa książka, przygotowana we współpracy z Wydawnictwem Lekarskim PZWL, będzie równie przydatna dla Czytelników. Co w niej jest nowego? W obecnym wydaniu staraliśmy się zawrzeć najnowsze informacje dotyczące leczenia chorób neurologicznych. W sposób istotny zmienił się również jej układ i opracowanie redakcyjne. Bardzo za to dziękujemy Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL. Wprawdzie, zgodnie z tytułem, nasza książka zawiera przede wszystkim podstawowe wskazówki dotyczące terapii, lecz sądzimy, że niezbędne były też informacje dotyczące etiologii i diagnostyki. Naszym celem było ułatwienie podjęcia decyzji terapeutycznych w najczęściej spotykanych jednostkach neurologicznych, zwłaszcza w przypadkach nagłych, oraz zachęcenie lekarzy innych specjalności do podjęcia trudu diagnoz}' neurologicznej przed skierowaniem pacjenta do neurologa lub kontynuacji leczenia chorych neurologicznie. lak jak przed laty mamy świadomość, że nie zawsze opinie klinicystów są zgodne, gdy chodzi o dobór leków i ich skuteczność. Staraliśmy się, aby nasze informacje były obiektywne oparte na wiarygodnych i aktualnych publikacjach.

14 16 Wstęp Wierzymy, że nasza książka będzie przydatna zarówno dla neurologów, jak i lekarzy rodzinnych i innych specjalności. Wiemy, że poprzednie wydanie cenili również studenci mamy nadzieję, że będzie tak nadal. Anna i Andrzej Członkowscy

15 Bóle głowy są najczęstszą (piątą z kolei) dolegliwością, z powodu której pacjenci zgłaszają się do lekarza ogólnego i neurologa. Bóle głowy o umiarkowanym nasileniu uznawane są powszechnie za dolegliwość nie budzącą niepokoju i rzadko są przyczyną wizyty u lekarza. Jednakże silny, uporczywy, często nawracający ból lub zmiana charakteru bólu jest powodem szukania pomocy. Prawidłowa terapia zależy od diagnozy. Trzeba pamiętać, że ból może być objawem choroby (np. guz mózgu, krwotok podpajęczy nówko wy, zapalenie opon), która nie leczona może zakończyć się zgonem chorego. Pacjentowi zgłaszającemu się po raz pierwszy do lekarza należy poświęcić przynajmniej 30 min, aby zebrać dokładnie wywiad i przeprowadzić wstępne badanie. Klasyfikacja bólów głowy Z punktu widzenia przyczynowego bóle głowy dzieli się na: samoistne, objawowe. Jako samoistne uznajemy te przypadki, w których ból głowy stanowi istotę choroby. Samoistne bóle głowy są na ogół częstsze od objawowych i niegroźne, aczkolwiek dokuczliwe. Bóle głowy objawowe występują w różnych chorobach układu nerwowego, twarzowej części czaszki, ogólnoustrojowych i narządów wewnętrznych.

16 Przyczyny i postacie kliniczne bólów głowy według Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (1988 r.) klasyfikacja uproszczona. 1. Bóle głowy samoistne: Migrena. Napięciowy ból głowy. Klasterowy ból głowy i przewlekła napadowa hemikrania. Inne samoistne bóle głowy: - przewlekły kłujący ból głowy, - ból głowy po zjedzeniu lodów, - kaszlowy i wysiłkowy ból głowy, - ból głowy związany z aktywnością seksualną, - karotydynia. 2. Bóle głowy objawowe: Pourazowy ból głowy. Bóle głowy na tle naczyniowym: - krwotok mózgowy, - przemijający atak niedokrwienny, - krwotok poclpa jęczy nówko wy, - zniekształcenie tętniczo-żylne i tętniak, - zapalenie tętnicy skroniowej, - zakrzepica żył mózgowych, - nadciśnienie tętnicze, - rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub kręgowej, - krwiak podtwardówkowy. Ból głowy w przebiegu chorób śródczaszkowych innych niż naczyniowe: - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, - guz mózgu, - łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (tzw. rzekomy guz mózgu), - popunkcyjny ból głowy, - samoistne podciśnienie śródczaszkowe. Toksyczne bóle głowy. Bóle głowy w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych. Bóle głowy w przebiegu zaburzeń metabolicznych: - hipoksja (np. ból głowy wysokościowy), - bóle głowy w przebiegu hiperkapni, - hipoglikemia, - bóle głowy po dializie.

17 Bóle głowy w przebiegu chorób kości czaszki, odcinka szyjnego kręgosłupa, oczu, zatok obocznych nosa, uszu, zębów, stawu skroniowo-żuchwowego: - kręgowo-pochodne, - jaskra, - wady refrakcji, - zapalenie zatok obocznych nosa, - zespół stawu skroniowo-żuchwowego. Nerwobóle: - nerwoból nerwu trójdzielnego, - półpasiec oczny, twarzowy i potyliczny, - nerwoból nerwu językowo-gardłowego, - nerwoból potyliczny, - tzw. nietypowy ból twarzy. Bóle głowy w przebiegu nerwic i depresji. Inne niesklasyfikowane bóle głowy. Diagnostyka Wywiad Należy określić charakter bólu, częstość występowania, nasilenie, czas trwania, umiejscowienie, występowanie rodzinne, sytuację w domu i w pracy, choroby przebyte i aktualne, stosowane leki i używki. Najważniejsze pytania, które należy zadać zbierając wywiad od pacjenta z bólami głowy: 1. Czy ból ma jednakowy, czy zmienny charakter? 2. Kiedy i jak rozpoczyna się ból? 3. Jeśli ból jest niestały, to jak często występuje? 4. Jak długo trwa okres do rozwinięcia się szczytu bólu i jak długo trwa ból? 5. Czy są czynniki wywołujące ból? 6. Jeśli ból wystąpił, to jak się rozwija? 7. Jaki jest charakter i nasilenie bólu? 8. Czy ból jest pulsujący? 9- Czy są objawy zwiastujące ból? 10. Czy coś przyczynia się do nasilenia bólu? 11. Co zmniejsza ból?

18 12. Czy w rodzinie były bóle głowy? 13. Jakich leków pacjent używa, czy one pomagają? 14. Czy pacjent ma jakiś pogląd na swoją chorobę? 15. Dlaczego pacjent zgłosił się do lekarza? 16. Czy pacjent ma jakieś inne medyczne lub neurologiczne problemy zdrowotne? Badanie stanu ogólnego i neurologicznego W niektórych przypadkach może zaistnieć konieczność dalszych badań internistycznych, badania przez laryngologa lub okulistę (tab. 1 i 2). Jeżeli badnie neurologiczne jest nieprawidłowe, wskazane jest wykonanie TK i MR, ewentualnie ERG i badanie płynu mózgowo- -rdzeniowego. Jeżeli badanie neurologiczne jest prawidłowa, nie ma potrzeby dalszych badań z wyjątkiem sytuacji, gdy: - wywiad może sugerować padaczkę lub guz mózgu, - ból ma charakter odmienny od poprzednich, jest bardzo silny, nie ustępuje po lekach, - ból jest nietypowy (np. neuralgia nerwu V u osoby przed 30 rż.). Tabela 1. Ważne diagnostycznie objawy u chorych z bólem głowy Objaw Zanik nerwu wzrokowego Tarcza zastoinowa Neurologiczne objawy (porażenie połowicze, afazja) Możliwa przyczyna guz mózgu, wodogłowie nadciśnienie wewnątrzczaszkowe mózgu, rzekomy guz mózgu) guz mózgu (guz Sztywność karku Wybroczyny do siatkówki Szmer w głowie Zgrubienie, tkliwość tętnicy skroniowej Ból przy dotyku jednego miejsca Opadnięcie powieki, porażenie nerwu III, szeroka źrenica krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon, zmiany zapalne w szyjnym odcinku kręgosłupa pęknięcie tętniaka, złośliwe nadciśnienie malformacja tętniczo-żylna zapalenie tętnicy skroniowej neuralgia nerwu V tętniak, guz okolicy kości klinowej

19 Tabela 2. Główne objawy w nawracających, przewlekłych bólach głowy Typ bólu Charakter bólu Lokalizacja Czas trwania Częstość Objawy dodatkowe Migrena zwykła (bez aury) pulsujący jednostronny lub obustronny 6-8 h sporadycznie, często kilka razy w miesiącu nudność, wymioty, złe samopoczucie, fotofobia Migrena klasyczna z aurą pulsujący jednostronny 3-12 h sporadycznie, kilka razy w miesiącu aura wzrokowa, wymioty, nudności, złe samopoczucie, fotofobia Ból klasterowy świdrujący, ostry jednostronny (często w okolicy oka) min rzutami, bóle powtarzają się często przez kilka tygodni, potem przerwa jednostronne łzawienie, zaczerwienienie twarzy, wyciek z nosa, zespół Homera Ból psychogenny obu- rozlany, stronny tępy, uciskowy może stały być po- depresja, budzenie często bez remisji Neuralgia n. V rażenie prądem" (błyskawiczny) s wiele razy dziennie obecność strefy spustowej Nietypowy ból twarzy tępy jedno-lub obustronny często bez remi- SJI często stały często depresja, rzadziej psychozy Ból dolnej połowy twarzy tępy lub pulsujący jedno-lub obustronny 6-48 h sporadyczny nudności, wymioty Zapalenie zatok tępy ostry lub jedno- lub obustronny, nad zatokami różnie sporadyczny lub stały wydzielina z nosa Migrena Charakteryzuje się nawracającym, okresowym, pulsującym, jednostronnym bólem głowy. Migrena klasyczna (migrena z aurą). Najważniejszym diagnostycznym objawem jest aura, po której następuje gwałtowny, jedno-

20 stronny pulsujący ból głowy. Aura może występować w postaci objawów wzrokowych (błyski, zaniewidzenie jednooczne lub niedowidzenie połowicze), objawów czuciowych i ruchowych (parestezje, osłabienie), zaburzeń mowy, trudnych do określenia wrażeń ogólnych. Objawy aury trwają zwykle min. Niekiedy zmiana samopoczucia może poprzedzić napad migreny na kilka dni (zmiana nastroju, łaknienia). Typowy jest ból pulsujący, lecz może być też tępy, palący lub inny. Ból jest jednostronny, lecz może również występować po obu stronach. Zwykle obejmuje okolicę skroniową, ucho, czoło, rzadziej dotyczy potylicy. Napad może występować o każdej porze dnia. Może być wywołany przez niektóre pokarmy (np. czekolada, ser żółty, czerwone wino), głodówkę, zmęczenie, brak snu, stres. Zwykle występuje z nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło i dźwięk. Często ból ulega złagodzeniu lub ustępuje po wymiotach lub śnie. Najczęściej choroba rozpoczyna się między 10 a 30 rż.; nasilenie zmniejsza się po 50 rż. Podczas ciąży bóle zwykle ustępują. Neurologicznie stan jest prawidłowy. W razie wątpliwości konieczna jest dalsza diagnostyka. Migrena zwykła. Charakteryzuje się pulsującym bólem głowy, bez objawów aury. Ból trwa dłużej niż w migrenie klasycznej. Migrena z objawami neurologicznymi. Bólowi głowy towarzyszą przemijające objawy neurologiczne, np. oftalmoplegia, porażenie połowicze, afazja. Objawy te mogą utrzymywać się h po ustąpieniu bólu. Migrena powikłana. Objawy neurologiczne mogą być trwałe, w wyniku rozwinięcia się ogniska niedokrwiennego. Ból,,dolnej połowy'' (karotydynia). Ból obejmuje jedną stronę twarzy nos, podniebienie, policzek i ucho. Często występują nudności i wymioty. Uważany jest za nietypowy atak migreny. Aura migrenowa bez bólu głowy. Po typowych objawach dla aury (najczęściej wzrokowych) nie rozwija się ból głowy. U młodych osób stan ten należy różnicować z padaczką, a u osób starszych z przemijającymi atakami niedokrwiennymi. Migrena z tętnicy podstawnej. Ból zlokalizowany jest w potylicy, często połączony jest z zawrotami głowy i zaburzeniami widzenia (wadzenie za mgłą, zaniewidzenie, podwójne widzenie), przeczulicą, a nawet omdleniem. Często występuje u młodych dziewcząt.

21 Konieczne jest badanie EEG w celu wykluczenia padaczki oraz badania imr w celu wykluczenia zmian w tylnej jamie. Stan migrenowy. Ból głowy utrzymuje się przez kilka dni, towarzyszą mu nudności i wymioty. Leczenie Leczenie migreny polega na próbie zidentyfikowania czynnika wywołującego i jego eliminacji. Najczęściej stosowane leki przedstawiono w tabeli 3. Leczenie napadu migreny Leczenie należy rozpocząć tak szybko jak tylko jest to możliwe, nie czekając na pełny rozwój bólu. Chorzy z migreną klasyczną powinni przyjąć lek już w okresie prodromalnym. Triptany jednak wykazują mniejszą skuteczność, jeśli podane są przed pełnym rozwinięciem się bólu. Ze względu na nudności i wymioty stosuje się leki przeciwwymiotne, jak również preparaty doodbytnicze, wziewne lub w formie wstrzyknięć. Napady migreny występują zwykle nie częściej niż 1-2 razy w tygodniu. W związku z tym należy przyjąć zasadę ogólną, że leki podawane podczas tych napadów nie powinny być używane częściej niż 6 razy w miesiącu. Leki przeciwbólowe: Niesteroidowe leki przeciwzapalne (samodzielne lub w preparatach łączonych z kofeiną): - kwas acetylosalicylowy mg, w postaci rozpuszczalnej lub musującej; - ibuprofen mg, drażetki lub czopki; - naproksen mg, tabletki lub czopki; - diklofenak mg, w postaci rozpuszczalnej, 100 mg (czopki) lub 75 mg domięśniowo. Paracetamol 1000 mg, tabletki lub czopki. Leki przeciwwymiotne. Używane są do zwalczania nudności i (lub) wymiotów oraz przywrócenia prawidłowej czynności motorycznej żołądka i jelit. Powinny być podawane łącznie ze środkami

22 Tabela 3. Leki stosowane w bólach głowy Preparat Wskazania Objawy niepożądane Przeciwwskazania Ergotamina migrena (atak) nudności, wymioty, bóle wieńcowe, drętwienia, mrowienia, skurcze mięśni niewydolność nerek i wątroby, choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych, ciąża, nadciśnienie Pizotifen migrena, ból klasterowy (profilaktyka) pozaotrzewnowe, zastawkowe i płucne zwółknienia, skurcz naczyń, nudności, wymioty, senność, leukopenia ciąża, choroby tkanki łącznej, choroby nerek, wątroby, płuc, nadciśnienie, choroba wieńcowa, choroby naczyń obwodowych, jaskra Dihydroergotamina migrena (atak) reakcje skórne, zawroty głowy, bóle w klatce piersiowej nadciśnienie, bóle wieńcowe Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne migrena, napięciowe bóle głowy (profilaktyka) suchość w ustach, drżenie, zatrzymanie moczu, jaskra, arytmia, pobudzenie choroba wieńcowa, inhibitory MAO Propranolol migrena, ból klasterowy (profilaktyka) skurcz oskrzeli, niewydolność krążenia, bradykardia, spadek ciśnienia, senność, depresja niewydolność krążenia, astma, bradykardia, inhibitory MAO Werapamil migrena, ból klasterowy (profilaktyka) ból głowy, spadek ciśnienia, zaparcia, ból serca niewydolność krążenia, zespół chorej zatoki, blok serca Karbamazepina neuralgia nerwu V uszkodzenie szpiku, uszkodzenie wątroby, ataksja, senność, nudności, wymioty choroby wątroby, uszkodzenie szpiku, inhibitory MAO Kwas walproinowy migrena (profilaktyka), neuralgia nerwu V zaburzenia funkcji wątroby, trombocytopenia, dolegliwości zatokowo-jelitowe, łysienie, przyrost masy ciała uszkodzenie wątroby lub szpiku Sumatriptan migrena (atak) zaczerwienienie skóry, nudności, skurcz przełyku, bóle dławicowe choroba wieńcowa, niewydolność nerek i wątroby, udar mózgu, preparaty sporyszu Zolmitriptan migrena (atak) jak w przypadku sumatriptan u jak w przypadku sumatriptanu Rizatriptan migrena (atak) zawroty głowy, senność, zmęczenie, bóle w klatce jak w przypadku sumatriptanu

23 przeciwbólowymi lub preparatami ergotaminy. Są też gotowe preparaty łączone, np. Migpriv (acetylosalicylan DL-lizyny oraz chlorowodorek metoklopramidu). Metoklopramid 10 mg w tabletkach, 20 mg w czopkach lub 10 mg domięśniowo. Domperidon mg w tabletkach lub mg w czopkach. Alkaloidy sporyszu: Winian ergotaminy: tabletki, kapsułki, czopki, 1-2 mg, kolejne dawki w odstępach jednogodzinnych, maksymalnie 6 mg/dobę. Dawka ta nie może być powtarzana w czasie krótszym, niż co 4 dni. Maksymalna dawka miesięczna 10 mg, nie więcej niż w 6 napadach w miesiącu. Skuteczność zwiększa się, jeżeli lek podawany jest łącznie z kofeiną ( mg); - inhalator 1 wdech (360 ig). W razie potrzeby powtórzyć po 15 min. Maksymalnie 6 wdechów na dobę. Dawka ta nie może być powtórzona w czasie krótszym niż co 4 dni, nie więcej niż 6 razy w miesiącu. Preparaty dihydroergotaminy: spray donosowy; 1 porcja = 0,5 mg dihydroergotaminy. Początkowo stosować po 1 porcji do każdego przewodu nosowego, w razie potrzeby dawkę powtórzyć jednorazowo po 20 min. Dawka ta nie może być powtórzona w czasie krótszym, niż 4 dni i stosowana nie częściej niż w 6 napadach w miesiącu; wstrzyknięcia podskórne, domięśniowe lub dożylne (wstrzykiwać powoli w ciągu 10 min); od 0,5 do 1 mg. Dawka nie może być powtarzana w czasie krótszym niż 4 dni; stosowana nie częściej niż w 6 napadach w miesiącu. Triptany. Jest to nowa klasa leków będących selektywnymi agonistami receptorów serotoninergicznych (głównie podtypów 5-HT1B i 5- -HTid). Pierwszym szeroko wprowadzonym na rynek lekiem z tej grupy był sumatriptan, lecz w ostatnich latach pojawiło się wiele innych preparatów różniących się między sobą biodostępnością, powinowactwem do receptorów, okresem półtrwania. Mimo tych różnic, działanie kliniczne jest zbliżone. Reakcja na lek zależy w dużej mierze od indywidualnych cech pacjentów i trudno ją przewidzieć.

24 Tolerancja tych leków jest najczęściej dobra % chorych ma po pierwszej dawce nawrót bólu, który najczęściej mija po powtórzeniu leku. Sumatriptan (Imigran) tabletki 50 i 100 mg, spray donosowy 5 i 20 mg, ampułki do podania podskórnie 6 mg. Dawka leku może być powtórzona, gdy ból powrócił, jednak dawka dzienna nie może być większa niż 200 mg preparatu doustnego, 40 mg preparatu w sprayu i 12 mg we wstrzyknięciu podskórnym. Zolmitriptan (Zomic) tabletki 2,5 i 5 mg. Działanie lecznicze jest nieco szybsze niż sumatriptanu. Dawka początkowo wynosi 2,5-5 mg, nie powinna przekroczyć 10 mg/dobę. Rizatriptan (Maxalt) tabletki i opłatki rozpuszczalne 5 i 10 mg. Dawka może być powtórzona po 2 h, lecz nie powinno się przekraczać 20 mg/dobę. U osób przyjmujących beta-adrenolityki stosuje się 5 mg. Działanie lecznicze nieco silniejsze niż przy stosowaniu sumatriptanu i zolmitriptanu. Opiaty unikać. Leczenie stanu migrenowego Powtarzające się napady migreny w krótkim czasie mogą doprowadzić do odwodnienia (w wyniku nudności i wymiotów). Większość pacjentów wymaga hospitalizacji. Należy odstawić leki przeciwbólowe, uspokajające i narkotyczne oraz podać płyny dożylnie. Podaje się dihydroergotaminę 0,5 mg dożylnie lub domięśniowo co 8 h oraz leki przeciwwymiotne. Leczenie profilaktyczne Stosowane jest wtedy, gdy: - napady migreny powtarzają się częściej niż 3 razy w miesiącu, - napady są ciężkie i utrudniają codzienne życie i pracę, - występują bez objawów prodromalnych, - nie ma dobrej reakcji na leki objawowe i przerywające napady. Beta-adrenolityki (beta blokery): Propranolol mg/dobę, Metoprolol mg/dobę.

25 Oba leki stosowane są w dawkach podzielonych lub w postaci preparatów o przedłużonym działaniu. Nadolol mg/dobę. Antagoniści wapnia: Flunarizyna 5-10 mg przed snem. Werapamil mg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych. Pizotifen 0,5-1,5 mg przed snem. Leki przeciwdepresyjne. Mogą być podawane łącznie z beta- -adrenolitykami lub antagonistami kanału wapniowego. Należy je stosować ze specjalnych wskazań migrena z bardzo częstymi napadami, nadużywanie leków w migrenie, współistnienie migreny i zaburzeń snu, współistnienie migreny i bólu głowy o typie napięciowym, współistnienie migreny i depresji (konieczne jest zwykle stosowanie większych dawek). Amitriptylina lub doksepina mg przed snem. Jeżeli oba leki okażą się nieskuteczne, można zastąpić je nortriptyliną lub imipraminą mg lub lofepraminą mg (rano lub rano i w południe). lmipramina i amitriptylina są zwykle skuteczne w przewlekłych bólach głowy, lecz bywają źle tolerowane. Można je wówczas zastąpić przez nowsze, mniej toksyczne środki przeciwdepresyjne stosowane obecnie w psychiatrii, chociaż na razie nie ma badań klinicznych porównujących ich skuteczność. Kwas walproinowy do 2 g/dobę. Klasterowy ból głowy Klasterowy ból głowy (ból histaminowy, Hortona) pojawia się między rż., częściej u mężczyzn. Jest to okresowo występujący, napadowy ból głowy. Ból jest jednostronny, często w okolicy oczodołu, trwa od 15 min do 2 h, nie ma objawów zwiastunowych. Ból jest ostry, świdrujący, zwykle występuje późno w nocy lub nad ranem.

26 Leczenie Niezależnie od leczenia napadu powinno się podejmować' leczenie profilaktyczne. Leczenie napadu bólu Inhalacje 100% tlenem z prędkością 7 l/min, przez min. Tlen należy podawać w pozycji siedzącej, z pochyleniem chorego do przodu. Inhalacje ergotaminą 2-3 wdechy (1 wdech = 360 ig). Margines bezpieczeństwa terapeutycznego patrz leczenie napadu migreny. Dihydroergotamina w postaci donosowego sprayu 0,5 mg do każdego przewodu nosowego. Sumatriptan wstrzyknięcie podskórne 6 mg w przypadku pojedynczego napadu; maksymalnie dwa wstrzyknięcia podskórne; donosowo do 40 mg (do dwóch dawek). Krople do nosa z 4% roztworem lidokainy. Leczenie profilaktyczne Cykl leczenia profilaktycznego powinien obejmować czas trwania bólu klasterowego, następnie lek powinien być odstawiony w ciągu tygodnia. Postacie epizodyczne klasterowego bólu głowy: Werapamil mg/dobę w dawkach podzielonych. Węglan litu w dawkach podzielonych, zapewniających stężenie leku w surowicy w zakresie 0,5-1,0 nmol/1. Prednizon może być dodany do werapamilu lub litu w celu przerwania bólu, a także stosowany jako pojedynczy lek pierwszego wyboru w dawce mg/dobę, podawanej jednorazowo w godzinach porannych i redukowanej w ciągu 2-3 tyg. Winian ergotaminy 1-2 mg dwa razy na dobę, najdłużej 6 tyg. (jedynie, gdy zawiodą inne leki). Margines bezpieczeństwa wydaje się być szerszy niż w migrenie.

27 Postacie przewlekłe klasterowego bólu głowy: Werapamil jak wyżej. Węglan litu jak wyżej. Połączone stosowanie werapamilu i litu. Prednizon jak wyżej. Napięciowy ból głowy Jest to najczęstszy typ bólów głowy. Ból zwykle obustronny, stały, tępy zaczyna się od potylicy, wędruje do przodu. Często występuje bolesność czepca ścięgnistego. Ból często nasila się wieczorem; może trwać kilka dni. Tego typu ból często występuje u osób z problemami domowymi, w sytuacji stresowej, w pracy, u osób po przebytym urazie szyi związanym ze zmianą przyspieszenia, u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, często współistnieje z migreną. Stan neurologiczny jest prawidłowy, lecz może występować bolesność mięśni karku i ich skurcz, bolesność wyrostków ościstych szyi, osłabienie czucia kłucia lub przeczulica czepca ścięgnistego. Leczenie Leczenie doraźne Należy unikać doraźnego leczenia farmakologicznego, zwłaszcza alkaloidami sporyszu i opioidami ze względu na możliwość przyzwyczajenia. Spośród środków przeciwbólowych zalecany jest ibuprofen lub naproksen. Gdy przyjmowanie leków jest częstsze niż 8 razy w miesiącu, leczenie doraźne należy zastąpić profilaktycznym. Leczenie profilaktyczne Leki przeciwdepresyjne: Amitriptylina lub doksepina mg przed snem.

28 Gdy oba leki okażą się nieskuteczne, można zastąpić je imipraminą mg rano lub rano i w południe. Można również stosować inne leki przeciwdepresyjne. Neuralgia nerwu V Charakteryzuje się napadowym, jednostronnym bólem w zakresie jednej z gałęzi nerwu V. Ból często promieniuje od żuchwy i zębów. Może być wywołany przez minimalne bodźce czuciowe (np. wiatr, otarcie chustką). Zwykle występuje po 40 rż. Gdy występuje wcześniej, wówczas często bywa objawem stwardnienia rozsianego lub anomalii w przebiegu nerwu (konflikt naczyniowo-nerwowy). Nie ma utraty czucia. Jeżeli odruch rogówkowy jest osłabiony, należy wykluczyć guz mózgu. Leczenie Karbamazepina 0,4-1,2 g/dobę; rozpoczyna się leczenie od małych dawek 0,1-0,2 g/dobę, stopniowo zwiększając, aż do osiągnięcia najlepszego rezultatu przy minimalnej dawce. Fenytoina 0,3-0,4 g/dobę. Gabapentyna 2,4-3,0 g/dobę. Kwas walproinowy 1,0-1,5 g/dobę. Baklofen mg/dobę. Amitriptylina mg/dobę. Gdy leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne, należy rozważyć podjęcie leczenia chirurgicznego. Zapalenie tętnicy skroniowej Choroba wywołana jest zapaleniem olbrzymiokomórkowym tętnic głowy, głównie tętnicy skroniowej. Występuje zwykle u ludzi starszych, po 65 rż., częściej u kobiet.

29 Ból jest silny, stały, może być obustronny. OB jest podwyższone. Na przebiegu tętnicy skroniowej stwierdza się bolesność i obrzęk. Częstym objawem towarzyszącym jest polymyalgia rheumatica (uogólnione bóle mięśni). Leczenie Jeżeli bólom towarzyszą zaburzenia widzenia i objawy ogniskowe sprawę należy traktować jako stan ostry (zajęcie innych naczyń). Natychmiast należy rozpocząć leczenie prednizolonem (60-80 mg/dobę), aż do uzyskania obniżenia OB. Wtedy należy zmniejszyć dawkę leku do mg/dobę i kontynuować podawanie go przez 6 miesięcy. Przewlekła napadowa hemikrania Choroba przypomina klasterowy ból głowy. Częściej występuje u kobiet. Napady są krótkie 5-15 min, bardzo liczne. Ból umiejscawia się w okolic> r oczodołu. Występuje zaczerwienienie twarzy. Leczenie Indometacyna 0,1-0,15 g/dobę. Ból głowy związany ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego Jest to ból obustronny, silniejszy rano. Początkowo jest łagodny, z przerwami, a jego intensywność nasila się stopniowo. Może budzić chorego w nocy. Często występuje obrzęk tarcz nerwów wzrokowych i neurologiczne objawy ogniskowe. Podczas próby Yalsahy następuje nasilenie bólu.

30 Leczenie Konieczna jest natychmiastowa diagnostyka (MR, TK) i ewentualne leczenie chirurgiczne. Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (rzekomy guz mózgu) Przeważnie z nieustalonej przyczyny dochodzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, łącznie z rozwojem tarczy zastoinowej. Najczęściej choroba występuje u młodych kobiet i dzieci. Dominują długotrwałe, ciągłe (rzadziej z przerwami) bóle głowy z nudnościami i wymiotami, może wystąpić podwójne wadzenie. Konieczne jest wykluczenie procesu guzowego (TK, MR) oraz procesu zapalnego (płyn mózgowo-rdzeniowy). Niekiedy udaje się znaleźć czynnik wywołujący, np. leki (tetracyklina, lit, kwas nalidyksowy, doustne środki antykoncepcyjne, witamina A), zapalenie ucha środkowego. Leczenie Najskuteczniejszy jest deksametazon 20 mg/dobę. Pomocny może być furosemid mg/dobę. Jeżeli pomimo leczenia zachowawczego następuje pogorszenie ostrości wzroku, należy rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego (dekompresja nerwów wzrokowych, zastawka).

31 Zawroty głowy są częstym objawem występującym u ludzi dorosłych. Przez to pojęcie rozumie się: Zawroty głowy układowe wrażenie rzekomego ruchu (iluzja ruchu) otoczenia lub własnego ciała. Może to być wirowanie (zawrót kołowy), wrażenie padania, zapadania się, bujania. Ostremu zawrotowi głowy zwykle towarzyszą objawy wegetatywne (np. nudności, wymioty, niepokój, potliwość), zaburzenia równowagi, oczopląs, zaburzenia widzenia. Zawroty układowe związane są z uszkodzeniem obwodowej części błędnika lub ośrodkowej części układu przedsionkowego (tab. 4). Tylko do tego stanu odnosi się angielskie słowo yertigo". Zawroty głowy nieukładowe nieprecyzyjne odczucia, polegające na niepewności, wrażeniu traconej świadomości lub omdlenia, wrażeniu braku równowagi, lęku przed upadkiem. W języku angielskim zawroty głowy układowe i nieukładowe określane są wspólnym mianem dizziness" oszołomienie. Tabela 4. Stany powodujące występowanie ostrego napadu zawrotów głowy Błędnikowe (obwodowe) Ośrodkowe Fizjologiczne" (choroba lokomocyjna, choroba wysokościowa) Zapalenie nerwu przedsionkowego (ostre obwodowe uszkodzenie) Zapalenie błędnika Łagodne pozycyjne zawroty Zawroty pourazowe Uszkodzenie błędnika błoniastego Przemijające napady niedokrwienne w pniu mózgu Stwardnienie rozsiane Migrena z tętnicy podstawnej Guz tylnej jamy

32 Diagnostyka Część chorych ma trudności z opisaniem stanu nazywanego przez nich zawrotami głowy. Aby sprowokować ten stan przy lekarzu i ułatwić diagnozę, można przeprowadzić kilka prostych testów. Wywołanie hipotonii ortostatycznej. Intensywna hiperwentylacja przez 3 min. Nagła zmiana kierunku w czasie marszu lub gwałtowny ruch do przodu u osoby stojącej. Próba Hallipike'a (patrz dalej) wskazuje na zawroty głowy związane ze zmianami ułożenia głowy. Wywołuje ostry zawrót głowy układowy i oczopląs. Test Valsalvy powoduje wystąpienie zawrotu głowy u osoby z anomalią rozwojową Chiarego, z przetoką w układzie półkolistym, a także w czasie omdlewania u osoby z chorobami krążenia. Wywiad Opis wrażeń najważniejszy jest opis pierwszego epizodu. Należy też zwrócić uwagę na inne objawy, jak utrata słuchu, podwójne widzenie, parestezje, szum w uchu, czas trwania. Wpływ pozycji na wrażenia w pozycji leżącej, przy gwałtownym ruchu całego ciała lub szyi. Czynniki wywołujące np. stres, nadmiar lub ograniczenie soli, inne pokarmy. Choroby i stany przebyte urazy, infekcje, cukrzyca, miażdżyca, zaburzenia psychiczne. Leki przyjmowane obecnie i w przeszłości zwłaszcza antybiotyki (streptomycyna, gentamicyna i inne aminoglikozydy), leki przeciwdrgawkowe, hipotensyjne, salicylany. Badania fizykalne Badanie ciśnienia krwi na obu ramionach w pozycji leżącej i stojącej, tętno, szmer)' na szyi, czynność serca. Badanie otoskopowe zapalenie ucha, woszczyna. Badanie objawów móżdżkowych chód, ruchy naprzemienne, próba palec-nos.

33 Badanie ruchów gałek ocznych oczopląs. Zwykle przejawia się jako powolny ruch w jedną stronę i szybki w przeciwną. Kierunek określany jest fazą szybką. Przy skrajnym patrzeniu na boki występuje niemal u każdego. Badając oczopląs nie należy zbyt daleko kierować wzroku na boki. Oczopląs wywołany zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi jest obuoczny, obustronny, zwykle poziomy. Oczopląs asymetryczny, wyraźniejszy przy patrzeniu w jedną stronę wskazuje na uszkodzenie o.u.n. lub układu obwodowego. Oczopląs nierówny w obu oczach lub w jednym nieobecny - uszkodzenie o.u.n. Oczopląs do góry, do dołu i obrotowy uszkodzenie o.u.n. Oczopląs pozycyjny (próba Hallipike'a). Chory siedzi na stole (w takiej odległości od końca, aby po położeniu górny brzeg łopatek był na krawędzi stołu), nagle zostaje położony, głowa odgięta do tyłu o 45 w stosunku do brzegu stołu i skręcona o 45 na bok: - oczopląs nie występuje próba prawidłowa, - oczopląs kołowy występujący z opóźnieniem i zanikający po pewnym czasie obwodowy zespół przedsionkowy, przeważnie łagodny położeniowy zawrót głowy", - oczopląs nie zanikający i pojawiający się od razu zespół ośrodkowy. Różnicowanie pomiędzy oczopląsem pochodzącym z kanałów półkolistych a o.u.n. patrz tabela 5. Tabela 5. Różnicowanie pomiędzy oczopląsem pochodzenia błędnikowego i ośrodkowego Oczopląs błędnikowy (obwodowy) Poziomy lub poziomo-obrotowy Wyczerpujący się Zmniejszenie po ufiksowaniu wzroku Opóźnione występowanie po ruchu głowy Zawsze występuje z zawrotami głowy Taki sam w obu oczach Oczopląs ośrodkowy Często pionowy i obrotowy Stały Fiksacja wzroku może nasilić Pojawia się natychmiast po ruchu głowy Może być bez zawrotów głowy Może być różnica w nasileniu pomiędzy oczami

34 Ocena nerwu V brak odruchu rogówkowego może być objawem nerwiaka nerwu VIII. Ocena nerwu VIII. Słuch. Jeżeli stwierdzi się upośledzenie słyszenia szmeru palców z odległości kilku centymetrów, konieczne jest wykonanie testu stroikowego Webera. W przypadku uszkodzenia nerwu VIII i ślimaka dźwięk będzie słyszalny w uchu z prawidłowym słuchem, w przypadku uszkodzenia ucha środkowego i zewnętrznego w uchu z osłabionym słuchem. Próby kaloryczne. Prawidłowa reakcja: - zimna woda lub zimne powietrze oczopląs z fazą szybką w kierunku od badanego ucha; - ciepła woda oczopląs w fazie szybkiej w kierunku badanego ucha. Kierunek oczopląsu opisany powyżej występuje, gdy próbę wykonuje się w pozycji siedzącej z głową odchyloną do tyłu o 30 lub w pozycji leżącej z głową przychyloną o 30. Inne ułożenie głowy może dać odpowiedź odwróconą. Osłabienie reakcji na zimną i ciepłą wodę w tym samym uchu - niedowład obwodowy; uszkodzenie błędnika zapalne, pourazowe, choroba Meniere'a (nie zawsze) lub uszkodzenie nerwu (nerwiak nerwu VIII, neuronitis vestibularis). Przewaga kierunkowa oczopląsu uszkodzenie jąder podstawy, choroby naczyniowe, demielinizacja. Oczopląs w jednym kierunku (tj. suma reakcji po pobudzeniu ciepłą wodą jednego ucha i zimną wodą drugiego ucha) jest słabszy od oczopląsu w drugim kierunku (tj. sumy reakcji po pobudzeniu pierwszego ucha wodą zimną, a drugiego wodą ciepłą). Badania pracowniane Morfologia, OB, elektrolity i inne podstawowe badania krwi. Audiometria gdy występuje utrata słuchu i szum w uszach. ENG (elektronystagmografia) ocena błędnika. EKG. EEG gdy zachodzi podejrzenie napadów 7 padaczkowych. TK lub MR w przypadku podejrzenia guza lub stwardnienia rozsianego.

35 Zawroty pochodzące z układu przedsionkowego Leczenie objawowe Ma na cclu doraźne złagodzenie zawrotów głowy oraz objawów towarzyszących (nudności, wymioty, lęk). Grupa stosowanych leków jest niejednorodna farmakologicznie. Często wywołują one senność. Leki antyłustaminowe: Dimenhydrinat (Aviomarin) tabl. 50 mg, amp. 50 mg. Dawka dzienna mg, 50 mg na 30 min przed podróżą, ewentualnie powtórzyć po 30 min. Prometazyna (Diphergan) tabl. 10 i 25 mg, syrop 0,005/5 ml, amp. 50 mg. Doustnie maks. 75 mg/dobę, domięśniowo mg/dobę. Leki antycholinergiczne: Hioscyna (Scopolan) draż. 10 mg, czopki 10 mg 3 razy na dobę. Sympatykomime tyki: Efedryna (Ephedrinum hydrochloricum) tabl. 25 mg, 25 mg co 6 h. Leki przeciwwymiotne: Prometazyna patrz wyżej. Prochlorperazyna (Chloropernazinum) tabl. 10 mg. Dawkę 10 mg można powtórzyć po 2 h. Tietylperazyna (Torecan) tabl. 6,5 mg, czopki 6,5 mg. Czopek lub tabletka maks. 3 razy na dobę. Domperidon (Motilium) tabl. i czopki 10 mg, 30 i 60 mg mg doustnie, mg czopki co 4 h. Leki uspokajające: Diazepam (Relanium) tabl. 2 i 5 mg, 5-20 mg 1-3 razy na dobę. Oksazepam tabl. 10 mg mg/dobę. Inne preparaty: Cinarizyna (Cinnarizinum) tabl. 25 mg, 3 razy 25 mg (skuteczność mała). Flunarizyna (Flunnarizinum) tabl. 5 mg. 2 tabl. wieczorem (skuteczność zbliżona do cinarizyny).

36 Choroba Meniere'a Najważniejszym objawem są silne, o nagłym początku zawroty głowy, z nudnościami i wymiotami, zwykle trwające do kilkunastu godzin, rzadko do kilku dni (tzw. status meniericus). Zawroty połączone są z szumem i utratą słuchu w dotkniętym uchu. Częste jest uczucie pełności w uchu (w 75% uszkodzenie jednego ucha). Choroba dotyczy ludzi w wieku średnim, trwa wiele lat. Napady zawrotów z czasem zmniejszają swoje nasilenie, narasta natomiast niedosłuch. Rozpoznanie: - osłabienie reakcji kalorycznej w dotkniętym uchu, - utrata słuchu, - oczopląs występuje tylko podczas napadu, - potwierdzenie diagnozy po badaniu audiometrycznym. Leczenie: objawowe leki wymienione jak wyżej oraz diuretyki, dieta z małą zawartością soli, witaminy (często leczenie jest nieskuteczne), - chirurgiczne w przypadkach uporczywych. Łagodne zawroty położeniowe Charakteryzują się nawracającymi przemijającymi zawrotami głowy, pojawiającymi się przy ruchach głowy w pozycji leżącej lub stojącej. Mogą występować nudności, nie ma zaburzeń słuchu. Test Hallipike'a oczopląs występuje po kilku sekundach, trwa 1 min. W przypadku powtórzenia próby wyczerpuje się. W 50% przypadków stwierdza się patologiczną reakcję na próbę kaloryczną. Choroba ustępuje samoistnie po kilku dniach lub tygodniach. Leczenie objawowe. Zawroty pourazowe Zawroty tego typu występują po złamaniu czaszki (złamanie piramid) oraz po urazie w wyniku zmiany przyspieszenia. Zawroty układowe występują u 20% osób po urazie, zawroty nieukładowe częściej.

37 Zawroty pourazowe ostre: - występują zaraz po urazie (spowodowane są uszkodzeniem błędnika), - towarzyszą im nudności, wymioty, - nasilają się przy ruchu głowy, - objawy najczęściej ustępują w ciągu 3 miesięcy. Zawroty pourazowe położeniowe: - występują po kilku dniach lub tygodniach po urazie, - objawy są zbliżone do objawów w łagodnych położeniowych zawrotach, - ustępują po kilku miesiącach (do 2 lat). Leczenie po wykonaniu TK lub MR głowy, jeżeli nie ma konieczności leczenia chirurgicznego, postępowanie objawowe. Ostre toksyczne zapalenie błędnika Zwykle ma ostry początek, ze szczytem objawów po 24 h. Ustępuje po 7-10 dniach. Często występuje w przebiegu zakażenia dróg oddechowych, alergii lub po przyjęciu leków. Przy ruchu głowy zawroty nasilają się. U 50% chorych stwierdza się patologiczną reakcję na próbę kaloryczną. Może występować samoistny oczopląs. Leczenie eliminacja przyczyny (infekcja, leki), pozostawanie w łóżku, leczenie objawowe. Poinfekcyjne zapalenie nerwu przedsionkowego Objawy są podobne do objawów w zapaleniu błędnika. Często zapalenie związane jest z infekcją grypową; może występować epidemicznie. Okres zdrowienia 2-6 tygodni. Choroba lokomocyjna Leczenie. Podanie leków (Aviomarin, Diphergan) zwłaszcza u dzieci na 30 min przed podróżą może złagodzić objawy.

38 Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego Choroby naczyniowe układu nerwowego Gdy następuje upośledzenie dopływu krwi do pnia mózgu, częstym objawem zaburzeń krążenia są zawroty układowe i nieukładowe. Jeżeli oprócz zawrotów głowy występują ogniskowe objawy neurologiczne, rozpoznanie nie jest trudne. Najczęstszymi objawami są: podwójne widzenie, dyzartria, drętwienie twarzy i kończyn, ataksja, porażenie połowicze, zespół Homera. Objawy mogą być przemijające lub trwałe, spowodowane zawałem lub krwotokiem. Izolowane zawroty głowy są rzadko spowodowane zaburzeniami krążenia. Jest błędem rozpoznawanie przemijającego ataku niedokrwiennego lub udaru w rejonie unaczynienia tętnic kręgowych i podstawnej (popularnie nazywane niewydolnością kręgowo-podstawną"), jeżeli nie ma objawów neurologicznych z pnia mózgu. Nawracające zawroty głowy bez innych objawów neurologicznych są z reguły wynikiem obwodowego uszkodzenia układu przedsionkowego. Zespół podkradania podobojczykowego. W przypadku tego zespołu zawroty głowy mogą wystąpić po wysiłku wykonanym ręką po stronie zmienionej. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie różnicy ciśnień pomiędzy kończynami. Zespół spowodowany jest zwężeniem w części proksymalnej przed odejściem tętnicy kręgowej. Leczenie objawowe. W zespole podkradania należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego. Guz kąta mostowo-móżdżkowego (najczęściej nerwiak nerwu VIII) Gdy następuje niezauważalna dla chorego utrata słuchu po jednej stronie, należy podejrzewać guz. Najczęstszym objawem jest uczucie niepewności. Układowe zawroty głowy występują rzadziej. Rzadko objawy są napadowe. W miarę postępu choroby rozwijają się objawy neurologiczne drętwienie i osłabienie twarzy, niezborność, ból głowy.

39 Charakterystyczne objawy: Po stronie guza: - utrata słuchu w wyniku uszkodzenia aparatu odbiorczego, - brak lub osłabiona reakcja w próbie kalorycznej, - osłabienie odruchu rogówkowego i zaburzenia czucia na twarzy, - porażenie nerwu VII, - objawy móżdżkowe. Po stronie przeciwnej osłabienie kończyn (zespół piramidowy). Obrzęk tarcz nerwów wzrokowych. W przypadku podejrzenia guza kąta konieczne jest badanie MR głowy. Leczenie operacyjne (jeżeli rozpoznanie potwierdzone jest badaniem TK lub MR). Tabela 6. Diagnostyka różnicowa obwodowych zaburzeń błędnikowych Stany przebiegające z zaburzeniami błędnikowymi Przewodzenie Utrata słuchu Nerw słuchowy Porażenie innych nerwów czaszkowych Łagodne zawroty położeniowe Choroba Meniere'a + Ostre uszkodzenie układu przedsionkowego Otoskleroza + + Uraz głowy ± ± ± Czynniki toksyczne: alkohol aminoglikozydy salicylany + Guz kąta mostowo-móżdżkowe- + ± go Neuropatia nerwu VIII + ± Zapalenie opon okolicy podstawnej + ± Niedoczynność tarczycy + Cukrzyca + ± Choroba Pageta + ±

40 Stwardnienie rozsiane Najczęściej występują zaburzenia równowagi, rzadziej zawroty układowe. U 5% chorych ze stwardnieniem rozsianym przemijające zawroty głowy są pierwszym objawem choroby. Często oczopląs jest większy w oku odwiedzionym niż przywiedzionym. Migrena podstawna Zawrotom głowy mogą towarzyszyć: podwójne widzenie, ataksja, szum w uszach, utrata świadomości. Padaczka Zawroty głowy układowe i nieukładowe mogą być objawem aury w przypadkach z napadami częściowymi złożonymi. Leczenie patrz leczenie padaczki. Procesy patologiczne w móżdżku Stany patologiczne, spowodowane np. nadużywaniem alkoholu, guzem, niedokrwieniem lub przewlekłym procesem zwyrodnieniowym (choroba Parkinsona, choroba Wilsona), często są powodem zawrotów głowy nieukładowych. Leki powodujące zawroty głowy Zarówno nerw przedsionkowy jak i aparat przedsionkowy mogą ulec uszkodzeniu pod wpływem leków. Część leków powoduje zmiany odwracalne lub nieodwracalne. Zawroty mogą być wywołane przez: Antybiotyki: - aminoglikozydy (gentamicyna, streptomycyna), - polipeptydy (polimiksyna B),

41 - penicyliny półsyntetyczne (ampicylina), - chloramfenikol. Sulfonamidy. Diuretyki (np. furosemid). Salicylany (kwas acetylosalicylowy). Leki przeciwzapalne (fenylobutazon). Leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, karbamazepina). Leki przeciwhistaminowe. Chinidynę. Cisplatynę. Zaburzenia równowagi związane z wiekiem Zaburzenia te określane są też mianem upośledzenia odbioru bodźców zmysłowych. Osoby starsze mają upośledzony odbiór wielu bodźców zmysłowych, np. wzrokowych (zaćma), czucia ułożenia, dotyku (neuropatia obwodowa u osób z cukrzycą lub uszkodzeniem rdzenia). Zmniejszony dopływ bodźców powoduje niepewność, zwłaszcza podczas chodzenia i zmiany pozycji. Dodatkowy bodziec (np. niesienie konewki z wodą) może spowodować osłabienie uczucia niepewności. Uszkodzenie narządu przedsionkowego może być wywołane zaburzeniami krążenia. Leczenie. Leki mogą pogarszać stan chorego. Pomocne może być leczenie przyczynowe (np. operacja zaćmy, aparat słuchowy).

42 Terminem tym określa się stan, w którym wystąpiły nagłe ogniskowe objawy neurologiczne, w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego (niedokrwienie, krwotok). Niekiedy objawy kliniczne udaru mogą wystąpić na innym tle, np. w przebiegu migreny, guza mózgu, napadu padaczkowego lub krwiaka podtwardówkowego. Dlatego każdy chory z objawami udaru mózgu musi być bardzo dokładnie zbadany. Klasyfikacja udarów Ze względu na długość utrzymywania się objawów udary dzieli się na: - przemijające napady niedokrwienne (transient ischemic attack, TIA) ogniskowe objawy neurologiczne utrzymują się krócej niż 24 h, - odwracalne udary niedokrwienne objawy neurologiczne cofają się w ciągu 3 tygodni, - udar postępujący objawy mają zmienny charakter, lecz dochodzi do stopniowego pogorszenia stanu neurologicznego, - udar dokonany ubytkowe objawy utrzymują się dłużej niż 3 tygodnie. Ze względu na patomorfologię udaru wyróżnia się: - udar niedokrwienny, - krwotok śródmózgowy, - krwotok podpajęczynówkowy, - krwotok śródczaszkowy w wyniku malformacji naczyniowej, - udar żylny. Udary niedokrwienne stanowią około 80% wszystkich udarów, krwotoczne 15%, a krwotoki podpajęczynówkowe 5%.