KARDIOLOGIA PRENATALNA

Transkrypt

1 ISSN X KARDIOLOGIA PRENATALNA ECHO PŁODU IC Journal Master List ICV 5.38; MNiSW 2 KWARTALNIK STOWARZYSZENIA NA RZECZ ROZWOJU KARDIOLOGII PRENATALNEJ NR 2 (13) czerwiec 2014 / 2 (13) June 2014 W numerze m.in.: Losy 114 płodów i noworodków, u których prenatalnie wykryto ognisko hiperechogeniczne /Łukasz Sokołowski i wsp./ PRAWO I MEDYCYNA: Zgodnie z sumieniem, niezgodnie z prawem? KROSNO: XII Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego - relacja z sympozjum PRZEKAŻ 1% PODATKU! KRS POMAGAMY NIENARODZONYM Pod redakcją prof. Marii Respondek-Liberskiej i Zespołu P R E N A T A L C A R D I O L O G Y

2 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Kwartalnik Kardiologia Prenatalna składa się (opcjonalnie) z 2 lub 3 części: naukowej, "prawo i medycyna" oraz części informacyjno-szkoleniowej. SPIS TREŚCI 1 PRACE NAUKOWE Słowo od Redaktor Naczelnej - Maria Respondek-Liberska str. 3 Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease A Scientific Statement from the American Heart Association" - komentarz - Maria Respondek-Liberska str. 5 Losy 114 płodów i noworodków, u których prenatalnie wykryto ognisko hiperechogeniczne" - Łukasz Sokołowski, Maria Respondek-Liberska Porównanie stanu klinicznego i efektów terapii noworodków z przerwanym łukiem aorty diagnozowanych prenatalnie i postnatalnie w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w latach " - Anna Augustyniak, Maciej Słodki, Wojciech Krajewski, Jacek Moll, Maria Respondek-Liberska Obraz serca płodu z przerwanym łukiem aorty w badaniu I i II trymestru opis przypadku" - Anna Wójtowicz, Hubert Huras Podwójna aneuploidia, kariotyp 48,XXY,+18 u płodu w pierwszym trymestrze ciąży opis przypadku" - Lech Dudarewicz, Urszula Wysocka, Lucjusz Jakubowski str. 6 DOI /06141 str. 11 DOI /06142 str. 20 DOI /06143 str. 24 DOI / PRAWO I MEDYCYNA AKTUALNOŚCI / WYDARZENIA Niedrożność na poziomie dwunastnicy w badaniu prenatalnym płodu - atrezja dwunastnicy versus trzustka obrączkowata opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa" - Klaudia Korecka, Maria Respondek-Liberska PRAWO I MEDYCYNA: "Zgodnie z sumieniem, niezgodnie z prawem?" - Kinga Bączyk-Rozwadowska, Artur Kulpa-Podgóreczny str. 29 str. 34 ZAGADKA - Maria Respondek-Liberska str. 37 WYDARZENIA: Krosno - XII Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego - Hanna Moczulska DOI /06145 str. 38 KARDIOLOGIA PRENATALNA - Echo Płodu - redakcja Kardiologia Prenatalna - Echo Płodu kwartalnik. Wydaje Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Kardiologii Prenatalnej z siedzibą w Łodzi, przy współfinansowaniu przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Redaguje: prof. dr n. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź) z zespołem (Poland, Germany, USA) Sekretarz Redakcji oraz osoba kontaktowa: red. Marek Lipiński (Warszawa) l_marek@wp.pl Redaktorzy tematyczni: Prof. Birgit Arabin (Germany): Fetal cardiac problems in multiple pregnancies Prof. Stuart Weiner (USA): Maternal diseases affecting fetal heart Dr hab. Maciej Słodki (Poland): Fetal congenital heart defects Dr n. med. Hanna Moczulska (Poland): Genetic and fetal heart problems Dennis Wood Jr., BA, RDMS, RDCS, RCPT (USA): Fetal heart functional abnormalities Korektor anglojęzyczny: lek. med. Joanna Płużańska, korektor polskojęzyczny: mgr Małgorzata Nesteruk Korektor statystyczny: dr Szymon Brużewicz MBA, Science Pro Adres Redakcji: ul. Rzgowska 281/289, Łódź; tel , echoplodu@fetalecho.pl Opracowanie graficzne i skład: Maciej Małachowski / pepperoni.pl Wydawnictwo: pepperoni publishing studio, Łódź, Piotrkowska 152/3, tel / office@pepperoni.pl Nakład: wersja drukowana 300 ezg. (wersja polskojęzyczna), wersja elektroniczna 960 odbiorców (wersja polskojęzyczna i angielskojęzyczna) Wersja elektroniczna: Maciej Gotlib, sonalutions.com Wersję 2 elektroniczną KARDIO PRENATAL można otrzymywać mailem po zalogowaniu się na stronie

3 / Czerwiec 2014 Witamy Prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska SŁOWO OD REDAKTOR NACZELNEJ Szanowni Państwo, Patrząc na piękną Zatokę Gdańską i pustą o tej porze dnia szeroką bałtycką plażę, myślę, że mam to szczęście żyć w kraju niezwykłym... ze znakomitymi autostradami (3,5 godziny z Łodzi do Gdańska... czy to nie bajka?). Już mi wcale nie tęskno do szerokiej esplanady w Rio de Janeiro, już mi wcale nie żal ścieżki rowerowej w dalekim Vancouver, już się nie martwię, że w Philadelphii będą kłopoty ze słuchaniem Polskiego Radia. Jestem u siebie - tu, gdzie spędzałam dzieciństwo, tu, gdzie czytam i piszę w języku Tuwima i Dąbrowskiej. I choć z ich wirtuozerią słowa nie śmiałabym się porównywać, to mogę przelewać myśli na papier bez zaglądania do słownika. Im jestem starsza i dojrzalsza, tym bardziej się cieszę, że jestem właśnie tu, a nie za morzami. Osób myślących podobnie jak ja jest zapewne wiele, a może nawet coraz więcej, bo Polska nam rozkwita jak bzy na wiosnę... Tymczasem gdzieś obok nas ten sielsko- -romantyczny nastrój ktoś/coś stara się zaburzyć, podważając sens naszej zawodowej pracy. Czy ktoś z naszych Czytelników mógłby mieć wątpliwości co do tego, że diagnostyka prenatalna i kardiologia prenatalna są potrzebne, a właściwie niezbędne w XXI w., tak jak nasze komórki czy samoloty... Od kilku dni w naszym kraju można usłyszeć i przeczytać, że są wśród nas lekarze myślący, iż najlepiej do czasu porodu nie diagnozować, nie interweniować, nie wpływać na losy naturalne naszych pacjentów i poczekać na to, co los nam przyniesie. Dlaczego w XXI wieku takie myślenie - w centrum Europy, w środowisku lekarskim - jest w ogóle możliwe? Otóż odpowiedzi na to pytanie należy szukać w aktualnym systemie edukacji. Czy dzisiaj szerokie grono położników, radiologów, genetyków, neonatologów, kardiologów Od kilku dni w naszym znakomitym kraju można usłyszeć i przeczytać, że są wśród nas lekarze myślący, iż najlepiej do czasu porodu nie diagnozować, nie interweniować, nie wpływać na losy naturalne naszych pacjentów i poczekać na to, co los nam przyniesie. dziecięcych wie o sposobach leczenia prenatalnego obrzęku płodu z powodu częstoskurczu? Czy wie o możliwościach wydłużenia czasu trwania ciąży? O efektach interwencyjnych zabiegów kardiologicznych w pierwszej dobie po porodzie? Czy wie, że przerost mięśnia serca u noworodka z chorobą Pompego może ustąpić? Że krytyczne wady serca, dawniej zabijające naszych pacjentów, mogą być dzisiaj łagodnymi anomaliami? Czy wie, że w wadach letalnych reanimacja noworodka i podłączanie do respiratora to dzisiaj akt barbarzyństwa i brak humanitarnego podejścia do małego pacjenta i procesu umierania? A dlaczego nasz szeroki świat lekarski o tym nie wie? Wiedzą o tym czytelnicy naszego kwartalnika, lekarska elita intelektualna zajmująca się ciężarnymi, płodami oraz noworodkami. Elita chłonna nowości. Ten wąski strumień wiedzy i doświadczeń, jaki Państwu sączymy co kwartał z centrum Polski, mam nadzieję, że kiedyś przerodzi się w szerszą rzekę. Ale kiedy dzisiaj, w 2014 roku, na konferencjach neonatologicznych czy kardiologicznych widzę młodzież lekarską rozpoczynającą historię choroby pacjentów od daty ich urodzenia, z całkowitym pominięciem okresu prenatalnego - to zdaję sobie sprawę, jak trudne nadal stoi przed nami zadanie. Bo czego Jaś się nie nauczy, tego Jan nie będzie umiał. Maria Respondek-Liberska PS. Do grona specjalistów habilitowanych w dziedzinie kardiologii prenatalnej dołączyła nasza koleżanka ze Śląska, dr hab. n. med. Agata Włoch. Agacie serdecznie gratuluję i w imieniu całego środowiska życzę wszelkiego powodzenia! Za zaszczyt poczytuję sobie, że byłam kiedyś promotorem jej doktoratu (pierwszego w Polsce z zakresu kardiologii prenatalnej). A dziś uczeń przerasta nauczyciela, co napawa mnie dumą, że moją pasją umiałam zarazić innych, i to z jakim efektem! OKŁADKA: fot. 1: obraz 4 jam serca płodu z krytyczną stenoza płucną z masywnym przerostem RV, zakwalifikowanego prenatalnie do zabiegu plastyki balonowej tuż po urodzeniu; fot. 2: obraz 4 jam serca tego samego pacjenta 6 miesięcy później: całkowita regresja przerostu prawej komory; autor zdjęć: prof. Maria Respondek-Liberska 3

4 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) KARDIOLOGIA PRENATALNA ECHO PŁODU Rada Naukowa Birgit Arabin (Berlin) obstetrician and fetal cardiologist Cuneo Bettina (Chicago) pediatric cardiologist and fetal cardiologist Gembruch Ulli (Bonn) obstetrician and fetal cardiologist Huhta James C. (Tampa) pediatric cardiologist and fetal cardiologist Katz Michael (New York) pediatrician Rizzo Giuseppe (Rome) obstetrician and fetal cardiologist Reuven Achiron (Izrael) obstetrician and fetal cardiologist Rychik Jack (Philadelphia) pediatric cardiologist and fetal cardiologist Shurland Gurleen (Londyn) pediatric cardiologist and fetal cardiologist Sklansky Mark (Los Angeles) pediatric cardiologist and fetal cardiologist Weiner Stuart (Philadelphia) obstetrician and fetal cardiologist Wood Dennis (Philadelphia) fetal cardiologist oraz Baka-Ostrowska Małgorzata (Warszawa) chirurg-urolog Banach Maciej (Łódź) kardiolog Dębski Romuald (Warszawa) położnik Gulczyńska Ewa (Łódź) neonatolog Helwich Ewa (Warszawa) neonatolog Jakubowski Wiesław (Warszawa) radiolog Jakubowski Lucjusz (Łódź) genetyk Kaliciński Piotr (Warszawa) chirurg Kornacka Maria (Warszawa) neonatolog Kałużewski Bogdan (Łódź) genetyk Krasomski Grzegorz (Łódź) położnik Limon Janusz (Gdańsk) genetyk Maroszyńska Iwona (Łódź) neonatolog Moll Jadwiga (Łódź) kardiolog dziecięcy Moll Jacek (Łódź) kardiochirurg Oszukowski Przemysław (Łódź) położnik Patkowski Dariusz (Wrocław) chirurg Piaseczna Piotrowska Anna (Łódź) chirurg dziecięcy Pietrzak Zbigniew (Łódź) położnik Preis Krzysztof (Gdańsk) położnik Rudziński Andrzej (Kraków) kardiolog dziecięcy Sikora Jerzy (Katowice) położnik Sieroszewski Piotr (Łódź) położnik Siwińska Aldona (Poznań) kardiolog dziecięcy Sąsiadek Maria (Wrocław) genetyk Sysa Andrzej (Łódź) kardiolog dziecięcy Szaflik Krzysztof (Łódź) położnik i chirurg płodowy Śmigiel Robert (Wrocław) genetyk Wilczyński Jan (Łódź) położnik 4

5 prof. Charles S. Kleinman W czerwcowym numerze Kardiologii Prenatalnej zamiast artykułu wstępnego zamieszczamy dla Państwa pierwszą stronę bardzo ważnej publikacji amerykańskich ekspertów, którzy w ten sposób postanowili złożyć hołd prof. Charlesowi S. Kleinmanowi, jednemu z pierwszych naszych nauczycieli nazwanego przez Joshuę Copela i Larrego Platta ojcem kardiologii prenatalnej", człowieka niezwykłej kultury i elegancji, który zmarł w roku Miałam wielki zaszczyt poznać prof. Kleinmana osobiście, a ostatni raz rozmawialiśmy siedząc razem przy kolacji na konferencji, na którą zostałam zaproszona na Florydę do St. Petersburga. Prof. Kleinman opowiadał wówczas różne anegdoty, między innymi o wpływie czerwonego wina na embriogenezę serca... Tekst pracy, którą Państwu polecamy, liczy 47 stron oraz 594 pozycje piśmiennictwa, z uwzględnieniem polskiego wkładu w rozwój światowej kardiologii prenatalnej. AHA Scientific Statement Maria Respondek-Liberska Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease A Scientific Statement From the American Heart Association Endorsed by the American Society of Echocardiography and Pediatric and Congenital Electrophysiology Society Mary T. Donofrio, MD, Chair; Anita J. Moon-Grady, MD; Lisa K. Hornberger, MD; Joshua A. Copel, MD; Mark S. Sklansky, MD; Alfred Abuhamad, MD; Bettina F. Cuneo, MD; James C. Huhta, MD; Richard A. Jonas, MD; Anita Krishnan, MD; Stephanie Lacey, DO; Wesley Lee, MD; Erik C. Michelfelder, Sr, MD; Gwen R. Rempel, RN; Norman H. Silverman, MD, DSc, FAHA; Thomas L. Spray, MD, FAHA; Janette F. Strasburger, MD; Wayne Tworetzky, MD; Jack Rychik MD; on behalf of the American Heart Association Adults With Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing Background The goal of this statement is to review available literature and to put forth a scientific statement on the current practice of fetal cardiac medicine, including the diagnosis and management of fetal cardiovascular disease. Methods and Results A writing group appointed by the American Heart Association reviewed the available literature pertaining to topics relevant to fetal cardiac medicine, including the diagnosis of congenital heart disease and arrhythmias, assessment of cardiac function and the cardiovascular system, and available treatment options. The American College of Cardiology/American Heart Association classification of recommendations and level of evidence for practice guidelines were applied to the current practice of fetal cardiac medicine. Recommendations relating to the specifics of fetal diagnosis, including the timing of referral for study, indications for referral, and experience suggested for performance and interpretation of studies, are presented. The components of a fetal echocardiogram are described in detail, including descriptions of the assessment of cardiac anatomy, cardiac function, and rhythm. Complementary modalities for fetal cardiac assessment are reviewed, including the use of advanced ultrasound techniques, fetal magnetic resonance imaging, and fetal magnetocardiography and electrocardiography for rhythm assessment. Models for parental counseling and a discussion of parental stress and depression assessments are reviewed. Available fetal therapies, including medical management for arrhythmias or heart failure and closed or open intervention for diseases affecting the cardiovascular system such as twin twin transfusion syndrome, lung masses, and vascular tumors, are highlighted. Catheter-based intervention strategies to prevent the progression of disease in utero are also discussed. Recommendations for delivery planning strategies for fetuses with congenital heart disease including models based on classification of disease severity and delivery room treatment will be highlighted. Outcome assessment is reviewed to show the benefit of prenatal diagnosis and management as they affect outcome for babies with congenital heart disease. Conclusions Fetal cardiac medicine has evolved considerably over the past 2 decades, predominantly in response to advances in imaging technology and innovations in therapies. The diagnosis of cardiac disease in the fetus is mostly made with ultrasound; however, new technologies, including 3- and 4-dimensional echocardiography, magnetic resonance imaging, and fetal electrocardiography and magnetocardiography, are available. Medical and interventional treatments for The American Heart Association makes every effort to avoid any actual or potential conflicts of interest that may arise as a result of an outside relationship or a personal, professional, or business interest of a member of the writing panel. Specifically, all members of the writing group are required to complete and submit a Disclosure Questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest. This statement was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on October 21, A copy of the document is available at by selecting either the By Topic link or the By Publication Date link. To purchase additional reprints, call or kelle.ramsay@wolterskluwer.com. The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, Cuneo BF, Huhta JC, Jonas RA, Krishnan A, Lacey S, Lee W, Michelfelder EC Sr, Rempel GR, Silverman NH, Spray TL, Strasburger JF, Tworetzky W, Rychik J; on behalf of the American Heart Association Adults With Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:XXX XXX. Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted by the AHA Office of Science Operations. For more on AHA statements and guidelines development, visit and select the Policies and Development link. Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. A link to the Copyright Permissions Request Form appears on the right side of the page American Heart Association, Inc. Circulation is available at DOI: /01.cir d 1 Cały dokument do pobrania z 5

6 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Praca oryginalna LOSY 114 PŁODÓW I NOWORODKÓW, U KTÓRYCH PRENATALNIE WYKRYTO OGNISKO HIPERECHOGENICZNE (BEZ ABERRACJI CHROMOSOMALNYCH) The follow up of 114 fetuses and newborns (without chromosomal aberrations) with echogenic intracardiac focus detected in prenatal USG Autorzy: Łukasz Sokołowski 1,2, Maria Respondek Liberska 3,4 1 Polska Kardiologia Prenatalna ECHO PŁODU, 2013, 3 (10), Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Lekarski 2 Studenckie Koło Naukowe "Kardiologia Prenatalna" 3 Zakład Kardiologii Prenatalnej Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki 4 Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13), 6-10 DOI /06141 Streszczenie Celem pracy była analiza losów płodów, u których występowało ognisko hiperechogeniczne bez aberracji chromosomalnych. Materiał: Analizie poddano dokumentację medyczną początkowo 147 płodów (z lat ), u których pełny follow-up uzyskano w 114 przypadkach. Wyniki: Średni wiek płodów w czasie diagnostyki w ośrodku referencyjnym wynosił według daty ostatniej miesiączki 25,7 tyg. (SD 4,4), według biometrii 26,1 tyg. (SD 4,6). U 13/114 (11,4%) płodów wykryto inne niż EIF nieprawidłowości kardiologiczne: zwężenie zastawki aortalnej (ewaluujące od wady łagodnej do krytycznej); tetralogię Falotta; VSD, 2 x dysproporcję komór; wysięk w osierdziu; hipertrofię mięśnia sercowego. U 7/114 (6,1%) płodów rejestrowano czynnościową niedomykalność zastawki trójdzielnej. W 7/114 (6,1%) przypadków opisano nieprawidłową objętość wód płodowych (2 x ahydramnion, 3 x oligohydramnion, 2 x polyhydramnion). Cztery ciąże (4/114-3,5%) były powikłane zespołem PROM, jedna ciąża (1/114; 0,9%) skończyła się obumarciem, 113/114 (99,1%) ciąż zakończyło się porodami żywych noworodków. Większość (102/114-89,5%) noworodków urodziła się > 37 tyg., 12/114 (11%) noworodków urodziło się przed 37 tyg. ciąży. Większość (86/ 114) noworodków miało masę urodzeniową > 3000 g. W 19/114 (16,7%) przypadków masa urodzeniowa noworodka wynosiła 2500g-3000 g. W 9/114 (7,9%) przypadków masa urodzeniowa noworodka wynosiła < 2500 g. Wnioski: Płody z EIF bez aberracji chromosomalnych mogą prezentować wady serca trudno dostrzegalne w położniczym badaniu USG i dlatego powinny być kierowane do ośrodków kardiologii prenatalnej celem weryfikacji budowy serca płodu. Prenatalny EIF u płodu bez aberracji chromosomalnych zwiastował niską masę urodzeniową (< 2500 g) u 7,5% noworodków (4,6% wg GUSu), co wydaje się sugerować konieczność dalszych badań. Słowa kluczowe: hiperechogeniczne ognisko wewnątrzsercowe, echo płodu, kardiologia prenatalna, badania prenatalne, ultrasonografia Abstract Introduction: The majority of research regarding echogenic intracardiac focus (EIF) concentrates on its weak correlation with the occurrence of Down syndrome. The aim of our research was to approach this problem from a wider perspective and to find out, if the prenatal diagnosis of EIF is connected with the occurrence of other abnormalities of prenatal and postnatal period. Materials & Methods: The data of 114 patients with prenatally diagnosed EIF were analyzed retrospectively. No fetal or neonatal chromosomal abnormalities were included. Results: In 13/114 (11,4%) fetuses cardiological abnormalities other then EIF were diagnosed: 8/114 (7%) cases of congenital heart defects and 7/114 (6,1%) cases of tricuspid valve regurgitation. Extracardiac malformations were diagnosed in 11/114 (8,8%) of fetuses. In 7/114 (6,1%) of the cases the abnormal volume of amniotic fluid was diagnosed. In 4/114 (3,5%) of pregnancies the premature rapture of membranes (PROM) occurred. Six, 6/114 (5,3%) of pregnancies were at risk of intrauterine asphyxia in perinatal period. 12/114 (10,5%) newborns were delivered before 37th week of gestation, stillbirth occurred in 1/114 (0,9%) case. Most newborns (86/114; 75,4%) birth weight >3000g. In 19/114 (16,7%) of newborns birth weight was 2500g-3000g. Kontakt: Łukasz Sokołowski, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział lekarski, adres socolovsky@o2.pl 6 Data wpłynięcia artykułu: ; data zaakceprowania artykułu:

7 / Czerwiec 2014 In 9/114 (7,9%) of newborns birth weight was <2500g Conclusions: Fetuses with EIF without chromosomal aberrations may present heart defects which are hard to diagnose in basic obstetrical USG scan. Therefore, those patients should be directed to prenatal cardiology facilities for evaluation of the fetal heart. Prenatal EIF in fetuses without chromosomal aberrations may indicate low birth weight (<2500g) in the future. Further research of this matter is needed. Key words: echogenic intracardiac focus; EIF; Bright Spot; fetal echocardiography; prenatal cardiology; prenatal diagnosic; ultrasonography WSTĘP Kliniczne znaczenie wykrycia hiperechogenicznego ogniska wewnątrzsercowego (echogenic intracardiac focus, EIF, bright spot) w prenatalnym USG nie jest w pełni określone. Większość prac badawczych dotyczących EIF rozpatrywała jego związek z zespołem Downa, natomiast jedynie nieliczne artykuły traktowały o jego związku z innymi nieprawidłowościami okresu płodowego i noworodkowego. Celem niniejszego badania było kompleksowe spojrzenie na ten problem i określenie, jakie znaczenie ma prenatalne wykrycie EIF dla losów płodu i noworodka. MATERIAŁY I METODY Materiałem badawczym była dokumentacja medyczna 147 pacjentek Zakładu Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Płodu Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, u których w latach wykryto prenatalnie hiperechogeniczne ognisko w sercu płodu (Fot. 1). Odrzucono 32 przypadki, w których brakowało noworodkowego follow up u oraz 1 przypadek ciąży trojaczej. Do badań nie kwalifikowano płodów i noworodków z aberracjami chromosomowymi. Pełne dane 114 pacjentek poddano retrospektywnej analizie następujących nieprawidłowości: WYNIKI Średni wiek ciężarnych w grupie badanej wynosił 29,9 lat (SD 5,7). Średni wiek płodów w czasie diagnostyki w ośrodku referencyjnym wynosił: według daty ostatniej miesiączki 25,7 tygodni (SD 4,4), według pomiarów biometrycznych 26,1 tygodni (SD 4,6). U 13/114 (11,4%) płodów wykryto inne niż EIF nieprawidłowości kardiologiczne. W grupie tej w 8/114 (7%) przypadków w czasie badania echokardiograficznego w ośrodku kardiologii prenatalnej zdiagnozowano: zwężenie zastawki aortalnej (które w kolejnych tygodniach ciąży ewaluowało od wady łagodnej do krytycznej); tetralogię Falotta; ubytek w przegrodzie międzykomorowej; 2 przypadki dysproporcji na poziomie komór; wysięk w osierdziu; przerost mięśnia sercowego; przerost mięśnia sercowego z wysiękiem w osierdziu (Tabela 1). Ponadto u 7/114 (6,1%) płodów zarejestrowano czynnościową niedomykalność zastawki trójdzielnej. Nieprawidłowości pozasercowe stwierdzono u 11/114 (8,8%) płodów: trzy przypadki poszerzenia miedniczki nerkowej; płyn w jamie opłucnej; hiperechogeniczne okres płodowy: - prawidłowa lub nieprawidłowa budowa i/lub funkcja serca - wady pozasercowe - objętość wód płodowych okres noworodkowy: - poród <37 hbd - masa urodzeniowa <3000g i <2500g - nieprawidłowości okołoporodowe - cechy infekcji u noworodków (gastroentercolitis i wrodzone zapalenie płuc zdiagnozowane w okresie noworodkowym). Materiał video do obejrzenia na lub poprzez subskrypcję newslettera KARDIO PRENATAL Fot. 1. Obraz 4 jam serca z obustronnymi ogniskami hiperechogenicznymi w 19 tyg. ciąży; w 26 tyg. ciąży łagodna stenoza aortalna, w 36 tyg. ciąży krytyczna stenoza aortalna; plastyka balonowa u noworodka z dobrym efektem Photo 1. 4 chamber view with bilater EIF at 19th week of gestation; at 26th week of gestation mild aortic stenosis; at 36week - critical aortis stenosis; baloon valvuloplasty after delivery with good result 7

8 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) L.P Tydzień ciąży (wg DOM i wg biometrii) / Gestational age (based on LMP and on biometry) Diagnoza kardiologiczna / Cardiac diagnosis 1 24 / 24 Łagodna stenoza aortalna w 26 tyg; krytyczna stenoza aortalna w 36 tyg / Benign aortic stenosis at 26 wks and critical at 36 wks 2 28,4 / 23,6 Tetralogia Falotta / Tetrallogy of Fallot 3 31,6 / 29, 3 Ubytek w przegrodzie międzykomorowej VSD / Ventricular Septal Defect 4 31,4 / 30,4 Dysproporcja jam serca / Disproportion 5 26,3/ 26,3 Dysproporcja jam serca / Disproportion 6 25 / 25,6 Wysięk w osierdziu / Pericardial effusion 7 27,4 / 27,3 Przerost mięśnia sercowego, wysięk w osierdziu / Myocardial hypertrophy, pericardial effusion 8 29,1 / 28,1 Przerost mięśnia sercowego / Myocardial hypertrophy Średnio / Mean 27,9 (SD 2,8)/ 27 (SD 4,6) Tabela 1. Strukturalne i czynnościowe anomalie kardiologiczne w analizowanej grupie płodów z ogniskiem hiperechogenicznym w sercu (EIF) Table 1. Structural and functional cardiac anomalies in analysed group of fetuses with EIF (bright spot) jelito; poszerzenie fałdu karkowego; zespół wad: atrezja przełyku, hiperteloryzm i poszerzenie miedniczki nerkowej; zespół wad: atrezja dwunastnicy i trzustka pierścieniowata; torbiel limfatyczna w klatce piersiowej oraz torbiel, prawdopodobnie bronchogenna, w śródpiersiu (Tabela 2). W 7/114 (6,1%) przypadków opisano nieprawidłową objętość wód płodowych (2 x ahydramnion, 3 x oligohydramnion i 2 x polyhydramnion). Analizując dalsze losy płodów i noworodków stwierdzono, że cztery ciąże (4/114-3,5%) były powikłane zespołem przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PROM), w 6/114 (5,3%) przypadkach w okresie okołoporodowym wystąpiło zagrożenie wewnątrzmaciczną zamartwicą płodu. Jedna ciąża skończyła się obumarciem (1/114-0,9%), a 113/114 (99,1%) ciąż zakończyło się porodami żywych noworodków. Większość (102/114-89,5%) noworodków urodziła się po 37 tyg., 12/114 (11%) noworodków urodziło się przed 37 tyg. ciąży, (Rycina 1). Większość (86/ 114) noworodków miało masę urodzeniową > 3000 g. W 19/114 (16,7%) przypadków masa urodzeniowa noworodka wynosiła g. W 9/114 (7,9%) przypadków masa urodzeniowa noworodka wynosiła <2500 g (Rycina 2). Kliniczne cechy infekcji pod postacią gastroentercolitis i/ lub wrodzonego zapalenia płuc stwierdzono u 2/114 noworodków (1,8%). W omawianej grupie płodów i noworodków nie odnotowano występowania zespołu Downa ani innych zespołów wad genetycznych. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Hiperechogeniczne ognisko wewnątrzsercowe (echogenic intracardiac focus, EIF, bright spot) to uwidoczniona w badaniu echokardiograficznym okrągła zmiana o echogeniczności zbliżonej do tkanki kostnej. Stanowi ono ultrasonograficzny obraz zwapnienia w mięśniu brodawkowatym. EIF jest najczęściej umiejscowione w lewej komorze. Z reguły występuje pojedynczo, opisywano jednak również mnogie EIF 1,2. Występuje u 4-5% prawidłowych ciąż, kilkakrotnie częściej u Azjatów 2,3. W badaniu USG EIF może być pomylone z refleksem sygnału odbitego od beleczki przegrodowo- -brzeżnej, wsierdzia wyścielającego komorę lub pierścienia zastawki trójdzielnej 4. Zmiana ta może być wykryta prenatalnie w 2. trymestrze w rutynowym położniczym badaniu USG lub w badaniu echo serca płodu. EIF wykryte prenatalnie uznawane jest za miękki marker zespołu Downa i skłania do szczególnie skrupulatnego badania budowy płodu i poszukiwania innych markerów. Względne ryzyko wystąpienia zespołu Downa w przypadku braku innych ultrasonograficznych markerów aneuploidii i przy prawidłowych wynikach testów biochemicznych jest niewielkie. W związku z tym wykrycie izolowanego EIF nie jest wskazaniem do badania kariotypu płodu Ryc. 1. Termin porodu noworodków z EIF Fig. 1. Time od delivery (red < 37th week of gestation, blue > 37th week of gestation) Ryc. 2. Masa urodzeniowa noworodków z EIF Fig. 2. Birth weight of newborns with EIF 8

9 / Czerwiec 2014 L.P Tydzień ciąży w którym wykonano badanie w ośrodku referencyjnym (wg DOM/ wg biometrii) / Gestational age based on LMP / biometry Diagnoza prenatalna Prenatal diagnosis 1 27 / 28 Poszerzenie miedniczki nerkowej / Pyelectasis 2 21,4 / 21,2 Poszerzenie miedniczki nerkowej / Pyelectasis 3 35,2/ 36,4 Poszerzenie miedniczki nerkowej / Pyelectasis 4 25,2 / 25,6 Wysięk w jamie opłucnej (jednostronny) / Hydrothorax (unilateral) 5 20,5 / 18,6 Hiperechogeniczne jelito / Hyperechogenic bowel 6 33,3 / 34,1 Poszerzony fałd karkowy / Increased thickness of nuchal fold 7 27,4 / brak danych Zespół wad: atrezja przełyku, hipoteloryzm, poszerzenie miedniczki nerkowej / Multiple anomalies: esophageal atresia, hipotelorysm, pyelectasis 8 24,3 / 24,4 Atrezja dwunastnicy (trzustka pierścieniowata) / Duodenal atresia (anualar pancreas) 9. 30,3 / 31,5 Torbiel limfatyczna w klatce piersiowej / Chest lymphatic cyst ,6 / 35,6 Torbiel bronchogenna w śródpiersiu / Bronchogenic cyst in mediastinum Średnio / Mean 28,1 (SD 5,6)/ 28,4 (SD 6,4) Tabela 1. Anomalie pozasercowe u płodow z ogniskiem hiperechogenicznym Table 1. Extracardiac anomalies in fetuses with EIF (brigth spot) i amniopunkcji 5,6,7,8. Według niektórych autorów EIF nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu Downa, a informowanie matek na temat tego znaleziska wywołuje u nich niepotrzebny stres 9,10,11,12. Warto jednak zauważyć, że niemal wszystkie prace badawcze dotyczące EIF rozpatrują jego związek z zespołem Downa, natomiast jedynie nieliczne artykuły traktują o jego związku z innymi nieprawidłowościami okresu płodowego i noworodkowego. Pod tym względem nasze opracowanie jest nowatorskie i oparte o najliczniejszą jak dotąd grupę badawczą zarówno w Polsce, jak i w piśmiennictwie anglojęzycznym. Częstość wad strukturalnych serca szacuje się na 1% żywych urodzeń (według danych z Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych z lat : 0,71%) 13. W badanej przez nas grupie wady serca były siedmiokrotnie częstsze (7%). Problem zwiększonego ryzyka rozwoju wad serca u płodów z EIF był tylko raz podniesiony przez A. Carriço i wsp. 14. W naszym materiale na uwagę zasługiwał fakt, że u ośmiu płodów z ogniskiem hiperechogenicznym w żadnym przypadku wada serca nie została dostrzeżona przez położników wykonujących przesiewowe lub podstawowe badanie serca. W naszym ośrodku u jednego z płodów z EIF początkowo rozpoznawaliśmy łagodną stenozę aortalną z V max do 130 cm/sec, która po kilku tygodniach wykazała narastający gradient przepływu przez zastawkę aortalną (do 3,5 m/sec), a noworodek bezpośrednio po urodzeniu wymagał plastyki balonowej (z dobrym efektem). Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2011 roku częstość porodów przedwczesnych w Polsce wynosiła 6,7%, a w grupie badanej - 10,5%. Różnice te znajdują się na granicy istotności statystycznej (test Chi-kwadrat: p= 0,09). Niską masę urodzeniową (<2500g, uwzględniając tylko porody z ciąży pojedynczej) według danych GUS odnotowano u 4,6% populacji ogólnej, a w grupie badanej - 7,5%. Również w tym przypadku zaobserwowane różnice są na granicy istotności statystycznej (test Chikwadrat: p=0,09). Uwagę zwraca duży odsetek przypadków noworodków, u których wystąpiła przynajmniej jedna z puli wszystkich analizowanych nieprawidłowości (zależnie od przyjętej prawidłowej masy urodzeniowej: 43,9% lub 31,6%). Jeśli za dolną granicę prawidłowej masy urodzeniowej uznać 3000 g, to w 50/114 (43,9%) przypadków stwierdzono przynajmniej jedną nieprawidłowość okresu płodowego i/lub noworodkowego. Jeśli za dolną granicę prawidłowej masy urodzeniowej uznać 2500 g, to przynajmniej jedną nieprawidłowość stwierdzono u 36/114 (31,6%) przypadków. Powyższe spostrzeżenia sugerują, że prenatalne wykrycie hiperechogenicznego ogniska w sercu płodu nie jest pozbawione znaczenia i może mieć wpływ na jego dalsze losy. Należy jednak mieć na uwadze fakt, że naszą grupę badaną stanowiły pacjentki ośrodka, do którego kierowane są ciężarne obarczone czynnikami ryzyka wystąpienia wad płodu oraz te, u których wcześniej wykryto nieprawidłowości (w położniczym badaniu USG). W związku z tym nie stanowią one losowej próby z populacji ogólnej, co może podważać zasadność porównywania uzyskanych wyników z ogólnymi danymi epidemiologicznymi. Dlatego zastosowana tutaj analiza statystyczna ma znaczenie jedynie orientacyjne. 9

10 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Natomiast wyłonienie grupy kontrolnej spośród pacjentek naszej placówki, ze względu na jej specyfikę, jest bardzo trudne. Do krytycznej analizy otrzymanych wyników skłaniają doniesienia z literatury, które przeczą związkowi EIF z nieprawidłowościami okresu pre- i postnatalnego 15,16,17. Jednak wcześniejsze doniesienia koncentrowały się głównie na poszukiwaniu związków EIF z zespołami genetycznymi i dotyczyły mniejszych grup badawczych. Nasze dane wydają się wskazywać na nieanalizowane dotąd dwa nowe aspekty: możliwość ujawnienia się anomalii strukturalnej u płodu z EIF w kolejnych tygodniach ciąży oraz na możliwość wystąpienia niskiej masy urodzeniowej noworodka. Czy EIF może sugerować infekcję płodu? Pytanie to pozostawiamy otwarte dla przyszłych prac badawczych. WNIOSKI Płody z EIF bez aberracji chromosomalnych mogą (min.) prezentować wady serca trudno dostrzegalne w położniczym badaniu USG i dlatego powinny być kierowane do ośrodków kardiologii prenatalnej celem weryfikacji budowy serca płodu. Prenatalny EIF u płodu bez aberracji chromosomalnych może zwiastować niską masę urodzeniową (< 3000 g) noworodków, co wydaje się sugerować konieczność dalszych badań. Piśmiennictwo 1. Raniga S, Desai PD, Parikh H. Ultrasonographic Soft Markers of Aneuploidy in Second Trimester: Are We Lost? Med Gen Med 2006; 8(1): Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Richardson M, Benacerraf BR. Significance of an echogenic intracardiac focus in fetuses at high and low risk for aneuploidy. J Ultrasound Med 1998;17(2): Borgida AF1, Maffeo C, Gianferarri EA, Bolnick AD, Zelop CM, Egan JF. Frequency of echogenic intracardiac focus by race/ethnicity in euploid fetuses. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;18(1): Oświadczenie autorów: M. Respondek-Liberska: koncept pracy, zbieranie materiału do analizy, finalna wersja manuskryptu, wybór zdjęć do pracy. Ł. Sokołowski: analiza danych, wybór piśmiennictwa, przygotowanie manuskryptu pracy w języku polskim i angielskim, przesłanie materiału do publikacji. Źródło finansowania: Praca nie była finansowana ze źródeł zewnętrznych. Konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymywali żadnego wynagrodzenia związanego z powstaniem tej pracy. 4. Winn VD, Sonson J, Filly RA. Echogenic intracardiac focus: potential for misdiagnosis. J Ultrasound Med 2003;22(11): Respondek-Liberska M. Sonograficzne markery zespołów genetycznych. Przegląd Chirurgii Dziecięcej 2009;4(2-3): Coco C, Jeanty P, Jeanty C. An isolated echogenic heart focus is not an indication for amniocentesis in 12,672 unselected patients. J Ultrasound Med 2004;23(4): Huang SY, Shaw SW, Cheuh HY, Cheng PJ. Intracardiac echogenic focus and trisomy 21 in a population previously evaluated by first-trimester combined screening. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(8): Dagklis T, Plasencia W, Maiz N, Duarte L, Nicolaides KH. Choroid plexus cyst, intracardiac echogenic focus, hyperechogenic bowel and hydronephrosis in screening for trisomy 21 at to weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31(2): Koklanaris N, Roman AS, Perle MA, Monteagudo A. Isolated echogenic intracardiac foci in patients with low-risk triple screen results: assessing the risk of trisomy 21. J Perinat Med 2005;33(6): Bradley KE, Santulli TS, Gregory KD, Herbert W, Carlson DE, Platt LD. An isolated intracardiac echogenic focus as a marker for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6): ; discussion Bethune M. Time to reconsider our approach to echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48(2): Bethune M.Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: a review including Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists consensus statement. Australas Radiol 2007;51(4): Latos-Bieleńska A, Materna-Kiryluk A. Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach Dane z Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Carriço A, Matias A, Areias JC. How important is a cardiac echogenic focus in a routine fetal examination? Rev Port Cardiol 2004;23(3): Liu HH, Lin MT, Chang CC, Wang JK, Wu MH, Shyu MK, Lee CN, Hsieh FJ. Postnatal outcome of fetal cardiac echogenic foci. J Formos Med Assoc 2002;101(5): Wax JR, Donnelly J, Carpenter M, Chard R, Pinette MG, Blackstone J, Cartin A. Childhood cardiac function after prenatal diagnosis of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 2003;22(8): Shakoor S, Ismail H, Munim S. Intracardiac echogenic focus and fetal outcome - review of cases from a tertiary care centre in Karachi, Pakistan. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26(1):

11 / Czerwiec 2014 Praca oryginalna PORÓWNANIE STANU KLINICZNEGO I EFEKTÓW TERAPII NOWORODKÓW Z PRZERWANYM ŁUKIEM AORTY DIAGNOZOWANYCH PRENATALNIE I POSTNATALNIE W INSTYTUCIE CENTRUM ZDROWIA MATKI POLKI W ŁODZI W LATACH Comparison of the clinical status and the effects of treatment of newborns with interrupted aortic arch diagnosed prenatally and postnatally in the "Polish Mother's Memorial" Institute in Lodz in the years Autorzy: Anna Augustyniak 1, Maciej Słodki 2,3, Wojciech Krajewski 4, Jacek Moll 5, Maria Respondek-Liberska 2,6 Streszczenie 1 Pododdział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej ICZMP w Łodzi 2 Zakład Kardiologii Prenatalnej Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki 3 Instytut Nauk o Zdrowiu PWSZ w Płocku 4 Zaklad Anestezjologii i Int. Terapii Medycznej ICZMP 5 Klinika Kardiochirurgii ICZMP 6 Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Materiał i metodyka: Retrospektywna analiza dokumentacji 41 pacjentów z wadą serca IAA z ICZMP w Łodzi z lat , w tym 15 pacjentów (36,6%) po diagnostyce prenatalnej. Wyniki: Rocznie operowano średnio 4 noworodki z IAA, przy czym w latach dominowały diagnozy postnatalne, a od roku 2010 diagnozy prenatalne. W grupie n=15 płodów z IAA wielkość serca była w normie - śr. 0,33 +/-0,05 HA/ CA. Wydolność krążenia, w skali CVPS: 8-10 punktów śr. 9,56+/ Noworodki z grupy prenatalnej częściej rodzono drogą cięcia cesarskiego (64,3%), a noworodki diagnozowane postnatalnie częściej rodziły się SN (76,9%). W grupie "prenatalnej" 100% noworodków otrzymywało prostaglandyny od 1 doby, a w grupie "postnatalnej" średnio od 6 doby. W grupie prenatalnej dawka PGE : 0,02µg/kg/min, a w grupie postnatalnej średnia dawka była >2 x wyższa 0,042 µg/kg/min. Wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy dobą rozpoczęcia podaży prostaglandyny E1 a liczbą dni hospitalizacji noworodka z IAA na sali pooperacyjnej. Zespół Di George a występował u 40% w grupie "prenatalnej" oraz u 15,4% w grupie postnatalnej. Operacje kardiochirurgiczne w grupie prenatalnej przeprowadzano średnio w 19 dobie, a w grupie "postnatalnej" - w 21 dobie. Noworodki z grupy prenatalnej przebywały na sali pooperacyjnej średnio 7,85 +/-3,98 doby, a z grupy postnatalnej średnio 8,38+/-3,94 doby (p=0,6212). Odnotowano 3 zgony (7,3%): 1 pacjent diagnozowany prenatalnie i 2 postnatalnie. Noworodki z IAA z grupy prenatalnej przebywały średnio w szpitalu 43,69 +/- 4,82 dni, z grupy,,postnatalnej - 39,54+/-3,75 dni. Grupa prenatalna oczekiwała na zabieg średnio 18,5 dnia, grupa postnatalna średnio 12 dni. Po operacji kardiochirurgicznej hospitalizacja w grupie prenatalnej wynosiła średnio 25,2 doby, w grupie postnatalnej 26,7 doby. Istotne różnice dotyczyły: doby operacji (p=0,0404), doby ekstubacji (p=0,001), czasu pooperacyjnego (p=0,0012), czasu na OITP (p=0,0094) oraz czasu hospitalizacji (p=0,0112). Wnioski: 1. Diagnoza prenatalna wady IAA powodowała rozpoczęcie podaży prostaglandyny E1 w pierwszej dobie życia, a w grupie postnatalnej włączenie prostaglandyny następowało średnio w 6 dobie po urodzeniu (różnica istotna statystycznie, dokładny test Fishera: p=0,0000), przy czym w grupie postnatalnej dawka była dwa razy większa. 2. Wykazano istotne statystycznie zależności pomiędzy dobą rozpoczęcia podaży prostaglandyny E1 a liczbą dni hospitalizacji noworodka z IAA na sali pooperacyjnej, długością pobytu na oddziale ITP oraz czasem pełnej hospitalizacji, w tym samym ośrodku. Słowa kluczowe: przerwany łuk aorty, diagnostyka prenatalna i postnatalna Abstract KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13), DOI /06142 Material and Methods: A retrospective analysis of 41 patients with congenital heart defect IAA from ICZMP in Lodz in the years , including 15 (36.6%) after prenatal diagnosis. Results: An average of 4 newborns with IAA were operated annually, in the years postnatal diagnosis dominated, from 2010 prenatal diagnosis. In the group, n = 15 fetuses with IAA, heart size was normal: Avg / HA / CA. Cardiovascular endurance in the CVPS : 8-10 points Avg / Infants in the "prenatal" group were often delivered Kontakt: Anna Augustyniak, adres aaugustyniak@onet.pl Data wpłynięcia artykułu: ; data zaakceprowania artykułu:

12 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) by CS (64.3%), and infants diagnosed postnatally, often by spontaneous delivery (76.9%). In the prenatal group 100% of newborns received prostaglandin E1 from day one, and the "postnatal" group at an average of 6th day. In the "prenatal" group the dose of PGE: 0.02 ug / kg / min, in the "postnatal" group the average dose was> 2 x higher 0,042 mg / kg / min. A statistically significant relationship was shown: between the day of administering prostaglandin E1 and the number of postoperative recovery hospitalization days of the newborn with IAA. Di George Syndrome occurred in 40% in the "prenatal" and in 15.4% in the "postnatal" group. Cardiac operations in the "prenatal" group were performed at average 19th day, and at average 21st day in the "postnatal" group. Infants in the "prenatal" group remained in the postoperative recovery room an average of / days, and those from the postnatal group an average of / days (p = ). There were 3 deaths (7.3%): 1 patient diagnosed prenatally and 2 postnatally. Neonates with IAA in the "prenatal" group remained in the hospital on average: / days and / days in the "postnatal" group. After cardiac surgery, hospitalization in the "prenatal" group amounted to an average of 25.2 days in the "postnatal" 26.7 days. Conclusions: 1. The prenatal diagnosis of IAA was grounds to start the administration of prostaglandin E1 on the first day of life, and in the "postnatal" group the administration of prostaglandin followed on average 6 days after birth (statistically significant difference... Fisher's exact test: p = ), the "postnatal" dose was 2 x higher. 2. A statistically significant correlation was demonstrated between the day of prostaglandin E1 commencement and the number of hospitalization days of the newborn with IAA in the postoperative recovery room, the length of hospital stay in the ICU and sometimes full hospitalization. Key words: interrupted aortic arch, prenatal and postnatal diagnoses WSTĘP Przerwanie łuku aorty (IAA ang. Interrupted Aortic Arch) oznacza brak ciągłości aorty w części jej łuku 1,2,3,4,5. Jest to wada z przewodozależnym przepływem systemowym 6. Wada po raz pierwszy została opisana w 1760 r. przez M. Morgani 1, po raz pierwszy poddana leczeniu operacyjnemu w 1954 roku 3. Przerwany łuk aorty stanowi do 1,5% wszystkich wrodzonych wad serca u dzieci 1,2,3,4,7, według innych źródeł jedynie 1% 5. Noworodki nieleczone giną w 75% w pierwszym miesiącu życia, a średni czas przeżycia sięga 4 do 10 dni 1,3. W dotychczasowym piśmiennictwie dotyczącym kardiologii prenatalnej nie było dotąd wyczerpującej analizy porównującej losy noworodków z IAA diagnozowanych prenatalnie i postnatalnie w tym samym ośrodku. MATERIAŁ I METODY Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej 41 pacjentów z wrodzoną wadą serca IAA operowanych w Klinice Kardiochirurgii Dziecięcej Wykres 1. Odsetek noworodków z IAA operowanych w ICZMP w latach Chart 1. Comparison of neonates with IAA operated on in ICZMP through period. i hospitalizowanych w Zakładzie Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej ICZMP w Łodzi w latach , w tym 15 po diagnostyce prenatalnej w ICZMP. Analizowano następujące dane: wielkość serca i wydolność układu krążenia u płodu, wiek matki w czasie ciąży, tydzień ciąży w czasie porodu, rodzaj porodu, masę urodzeniową, liczbę punktów według skali Apgar w pierwszej minucie życia, dobę życia wprowadzenia prostaglandyny E 1, dobę życia operacji kardiochirurgicznej, dobę ekstubacji po operacji, liczbę dni pobytu na sali pooperacyjnej, liczbę dni na Oddziale Intensywnej Terapii Pediatrycznej (OITP), liczbę dni pełnej hospitalizacji. Do analizy statystycznej zastosowano test Shapiro-Wilka, dla oceny rozkładu normalnego, a ponieważ w większości grup rozkład mierzonych cech nie był zgodny z rozkładem normalnym do dalszych analiz zastosowano test nieparametryczny U Manna-Whitney a, dokładny test Fishera oraz korelację Pearsona, przyjmując za poziom istotności wartość p=0,05. ROK / IAA % PRENATAL+ % POSTNATAL % YEAR , , , , , SUMA Tabela 1. Zestawienie liczbowe i procentowe noworodków z IAA operowanych w ICZMP w latach Table 1. Neonates with IAA operated in CZMP in years 12

13 / Czerwiec 2014 WYNIKI BADAŃ Rocznie w Klinice Kardiochirurgii ICZMP w latach operowano średnio czworo noworodków z IAA: najwięcej w 2008 r. dziesięcioro, najmniej w 2012 jednego. W 2005 i 2006 r. u 100% operowanych noworodków diagnozę IAA stawiano postnatalnie. Od 2010 diagnostykę prenatalną IAA miało 57% operowanych pacjentów, a w 2011 i 2012 r % (Tabela 1, Wykres 1). W ciągu minionych 10 lat noworodki z IAA po diagnozie prenatalnej stanowiły średnio 36,6% operowanych pacjentów (Wykres 2). Wadę pod postacią IAA diagnozowano u 57% matek z ciążą wysokiego ryzyka CWR (wiek matki, zła przeszłość położnicza, wywiad rodzinny). Średni wiek ciężarnych z diagnozą płodu IAA wynosił 29,25+/-1,16 lat (Mediana 28; min 24, max 36). Wykres 2. Odsetek badań prenatalnych w diagnozowaniu IAA (n=41) u noworodków operowanych w ICZMP w latach Chart 2. Percent of prenatal diagnosis of IAA W grupie n=14 płodów z IAA wielkość serca mieściła się w normie: średnio 0,33+/-0,05 H A /C A (Mediana 0,305; min 0,29, max 0,44). Wydolność krążenia, w 10 punktowej skali Huhty CVPS (ang. Cardiovascular Profile Score) wynosiła 8 do 10 punktów (średnia 9,56+/-0.73; Mediana 10; min 8, max 10). U 10 płodów z IAA (71,4%) zdiagnozowano anomalie pozasercowe: 6 x wielowodzie - (43%), 2 x hipoplazja grasicy (14,3%) oraz pojedyncze inne anomalie: dwunaczyniową pępowinę (1x), IUGR (1x) oraz hiperechogeniczne wielopłatowe łożysko (1x). W całej analizowanej grupie noworodków z IAA większość (55,5%) rodziła się siłami natury. Noworodki diagnozowane prenatalnie częściej rodzono drogą cięcia cesarskiego (64,3%), a noworodki diagnozowane postnatalnie częściej rodziły się siłami natury (76,9%) (Wykres 3). Różnica była istotna statystycznie (dokładny test Fishera p=0,0377). W całej analizowanej grupie (n=35) noworodki z IAA rodziły się średnio w 38,86+/-1,91 tyg. ciąży (Mediana 39; min 35, max 42), przy czym 33 noworodki (80,5%) urodziły się o czasie, dwa w 37. tyg. ciąży, cztery w 36. tyg. i dwa w 35. tyg. (łącznie 19,5% porodów przedwczesnych). W grupie noworodków z diagnozą prenatalną 26,6% porodów odbyło się przed terminem (test U Manna- Whitney a p=0,2126) (Wykres 4). Średnia masa urodzeniowa noworodków z IAA w całej analizowanej grupie n=39 wyniosła 2924,36 g (Mediana 3000; min 1450, max 3970) i nie znaleziono różnicy w grupie prenatalnej" i postnatalnej (test U Manna- Whitney a p=0,7430). Punktacja według skali Apgar w pierwszej minucie po porodzie dla wszystkich 39 noworodków z IAA wynosiła 8,2 +/- 1,19 punktów (Mediana 9; min 5, max 10), ale w grupie prenatalnej 8,13 punktów, a w grupie postnatalnej 9,08 punktów: różnica była istotna statystycznie (test U Manna-Whitney a p=0,0106) (Wykres 5). Wykres 3. Porody noworodków z IAA: siłami natury (SN) lub cięcie cesarskie (CC). Chart 3. The way of delivery of neonates with IAA Zmienna: TYDZIEŃ CIĄŻY Wykres 4. Porównanie czasu porodów noworodków z IAA w grupach prenatal+ (A1) i postnatal (A2), (test U Manna- Whitney a: p=0,2126). Chart 4. Gestational age at the delivery in pre- and postnatal group U wszystkich noworodków z IAA zastosowano leczenie utrzymujące drożność przewodu tętniczego (stały wlew dożylny prostaglandyny E 1 ): noworodki z grupy prenatalnej otrzymywały prostaglandyny E 1 w pierwszej dobie życia w 86%, a w grupie postnatalnej tylko w 12% (dokładny test Fishera p=0,0000) (Tabela 2, Wykres 6). Różnicę odnotowano także w zakresie średniej dawki prostaglandyny: w grupie prenatalnej noworodków z IAA wynosiła ona 0,02µg/kg/min, a w grupie postnatalnej średnia dawka była ponad dwukrotnie wyższa - 0,042 µg/kg/min. 13

14 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Wykres 5. Porównanie liczby punktów wg skali Apgar, dla noworodków z IAA w grupach prenatal+ (A1) i postnatal (A2) (Test U Manna-Whitney a, p=0,0106) Chart 5. Comparison of Apgar score in newborns with IAA in pre- and postnatal diagnosis DOBA WPROWADZENIA PROSTAGLANDYNY E1 / PROSTAGLANDIN E1 IMPLEMANTATION DAY PRENATAL + % POSTNATAL % > Tabela 2. Liczba noworodków z IAA i doby wdrożenia leczenia prostaglandyną E1. Table 2. Day of prostaglandin E1 implementation in newborn with IAA in preand postnatal diagnosis. Wykres 6. Odsetek noworodków z IAA, u których wprowadzono prostaglandynę E1 w 1. dobie życia i w pozostałych dobach (dokładny test Fishera: p=0,0000 ). Chart 6. The day of implementation of prostaglandin E1 in pre- and postnatal group Wykres 8. Zależność czasu pobytu na oddziale ITP od doby rozpoczęcia podaży prostaglandyny E1 u noworodków z IAA. Chart 8. Correlation between stay at the intensive care unit and the first day of implementation of PGE1 in group of newborns with IAA Wykres 7. Zależność czasu pobytu na sali pooperacyjnej od doby rozpoczęcia podawania prostaglandyny E1 u noworodków z IAA. Chart 7. Correlation between postoperation unit stay and first day of prostaglandin E1 implementation in newborn with IAA Analiza zależności czasu (w dniach) pełnej hospitalizacji, czasu pobytu na sali pooperacyjnej oraz czasu pobytu na oddziale Intensywnej Terapii Pediatrycznej (ITP) wykazała, że istnieje zależność pomiędzy dobą rozpoczęcia podaży prostaglandyny E 1 a czasem hospitalizacji. Wykazano istotną statystycznie zależność: pomiędzy dobą Wykres 9. Zależność czasu pełnej hospitalizacji od doby rozpoczęcia podaży prostaglandyny E1 u noworodków z IAA. Chart 9. Correlation between days of hospital stay and first day of implementation of PGE in newborns with IAA rozpoczęcia podaży prostaglandyny E1 a liczbą dni hospitalizacji noworodka z IAA na sali pooperacyjnej, długością pobytu na oddziale ITP oraz czasem pełnej hospitalizacji (Wykresy 7, 8 i 9). 14

15 / Czerwiec 2014 ANOMALIE SERCOWE WSPÓŁTOWARZYSZĄCE / COEXISTENT CARDIAC ANOMALIES W grupie wszystkich noworodków z IAA 97,5 % noworodków miało dodatkowe anomalie w układzie krążenia: najczęściej ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) - u 92,7% (Tabela 3). Dodatkową anomalią u pacjentów z IAA może być także zespół Di George a. W naszej serii występował on u 40% w grupie prenatalnej oraz u 15,4% w grupie postnatalnej. Noworodki z IAA z grupy postnatalnej diagnozowano w 69% do ósmego dnia życia. W drugiej dobie diagnozowanych było 15,4% noworodków, do trzeciej doby diagnozowano 30,8% noworodków, po ósmej dobie diagnozowano jeszcze 30,6% noworodków (Wykres 10). Najpóźniej IAA rozpoznano w 21. dobie (u tego dziecka zdiagnozowano również wady towarzyszące: TAC, VSD, ASD). Średnio rozpoznanie IAA w grupie postnatalnej przypadało na 6,4 dobę. Inwazyjne zabiegi kardiologiczne wśród noworodków z IAA przeprowadzono jedynie u dwóch (4,9%): był to zabieg Rashkinda, czyli atrioseptostomia balonowa. Operacje kardiochirurgiczne u 39 noworodków z IAA przeprowadzano średnio w 20,82 +/- 9,56 dobie (Mediana 20; min 5, max 59). Noworodki z grupy,,prenatalnej operowano średnio w 19,38 dobie, a z grupy postnatalnej w 21,4 dobie (Wykres 11). NOWORODKI Z IAA / NEONATE WITH IAA VSD - ubytek przegrody międzykomorowej / Ventricular septal defect 38 92,7 ASD - ubytek przegrody międzyprzedsionkowej / Atrial septal defect 15 36,5 LVOTO zwężenia wypływu z lewej komory serca / Left ventricular outflow tract obstruction 5 12,2 TGA transpozycja wielkich naczyń / Transposition of the great artery 3 7,3 CAV kanał przedsionkowo komorowy / Atrioventricular canal 1 2,4 DORV dwuujściowa prawa komora / Dual outflow right ventricle 2 4,8 FOA drożny otwór owalny / Presistent foramen ovale 5 12,2 HMV hipoplazja zastawki mitralnej / Hypoplastic mitral valve 2 4,8 HLV hipoplazja lewej komory / Hypoplastic left ventrlice 3 7,3 HRV hipoplazja prawej komory / Hypoplastic right ventricle 1 2,4 HAA hipoplazja łuku aorty / Hypoplastic aortic arcg 1 2,4 HAoV hipoplazja zastawki aorty / Hypoplastic aortic valve 5 12,2 AAoV atrazja zastawki aorty / Aortic valve atresia 1 2,4 Zespół Taussig-Bing / Taussig-Bing syndrome 1 2,4 TAC wspólny pień tętniczy / Truncus arteriosus communis 1 2,4 Tabela 3. Zestawienie liczbowe i procentowe anomalii sercowych współtowarzyszących wadzie IAA (n=41) u noworodków operowanych w ICZMP w latach Table 3. Coexisted cardiac anomalies with IAA in newborns operated on in ICZMP in % Wykazano zależność między czasem przeprowadzenia operacji a liczbą dni hospitalizacji noworodków z IAA (korelacja Pearsona p<0,05) (Wykres 12). Noworodki (n=13) z IAA z grupy prenatalnej przebywały na sali pooperacyjnej średnio 7,85 +/-3,98 doby (Mediana 7; min 4, max 16), a z grupy postnatalnej (n=26) średnio 8,38+/-3,94 doby (Mediana 7; min 3, max 18; test U Manna-Whitney a p=0,6212). W ciągu 10 analizowanych lat zanotowano trzy zgony noworodków z IAA (7,3%): jeden pacjent diagnozowany prenatalnie (6,6%), i dwóch postnatalnie (7,7%). Czas hospitalizacji analizowano w trzech okresach: całkowitego pobytu od przyjęcia do wypisu ze szpitala ICZMP, od dnia operacji do wypisu oraz od przyjęcia do dnia operacji. Noworodki prenatalnie zdiagnozowane miały dłuższy czas pełnej hospitalizacji, dłużej czekały na zabieg kardiochirurgiczny, natomiast krótszy był okres od zabiegu do wypisu do domu. Noworodki z IAA przebywały średnio w szpitalu: 43,69 +/- 4,82 dni grupa,,prenatalna (n=13; Mediana 37; min 24, max 79) oraz 39,54+/-3,75 dni grupa,,postnatalna (n=26; Mediana 34,5; min 16, max 91) (Wykres 13). Porównano całkowity czas hospitalizacji noworodków z IAA z diagnostyką prenatalną i postnatalną: grupa prenatalna oczekiwała na zabieg średnio 18,5 dnia, grupa postnatalna średnio 12 dni. Po operacji kardiochirurgicznej hospitalizacja w grupie prenatalnej wynosiła średnio 25,2 doby, w grupie postnatalnej 26,7 doby (Tabela 4, Wykres 14). Operację kardiochirurgiczną najwcześniej przeprowadzono w piątej dobie u noworodka zdiagnozowanego postnatalnie. W tej grupie był również noworodek, u którego operację wykonano najpóźniej - w 59. dobie (był to wcześniak z 36. tyg. ciąży, z niską masą urodzeniową 1450 g, zdiagnozowany w 11. dobie życia, leczenie zakończone zgonem). Wśród grupy prenatalnej IAA najwcześniej operowano w 10 dobie, najpóźniej w 35. dobie. Wykres 10. Diagnozy IAA postnatalne stawiane w kolejnych dobach życia (w%). Chart 10. Days of postnatal diagnoses of IAA 15

16 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Wykres 11. Porównanie doby (średnie) operacji u noworodków z IAA w grupach prenatal+ (A1) i postnatal (A2). (Test U Manna-Whitney a: p=0,7998 ). Chart 11. The day of cardiac surgery in neonates with IAA in two groups of newborns: with prenatal and postnatal diagnoses Wykres 13. Czas hospitalizacji noworodków z IAA w grupach prenatal+ (A1) i postnatal (A2). Test U Manna-Whitneya: p = 0,4293. Chart 13. Days of hospital stay in neonates with IAA in group of prenatal diagnoses and in group of postnatal diagnoses co jest efektem wzmożonego przepływu krwi przez to naczynie. Pomiar szerokości przekroju tętnicy płucnej PA i aorty Ao oraz obliczenie wskaźnika PA/Ao (norma 1,09; 1,18+/- 0,06) ułatwiają potwierdzenie prawidłowych stosunków średnic dużych naczyń lub wykrycie wady serca 9,11,12,13 (Rycina 1). Wskaźnik PA/Ao może być pomocny w różnicowaniu IAA ze zwężeniem cieśni aorty czy hipoplazją łuku aorty 10,12. Wartości PA/Ao >3 mogą świadczyć o miejscu przerwania ciągłości aorty, wskazując na typ B 11,12. Wykres 12. Zależność hospitalizacji od doby operacji u noworodków z IAA. Chart 12. Correlation between days of hospital stay and day of cardiac surgery in neborns with IAA OMÓWIENIE Przerwanie łuku aorty powstaje prawdopodobnie w efekcie dwóch mechanizmów: zaburzeń migracji komórek grzebieni nerwowych puli sercowej oraz zaburzeń hemodynamicznych 8. Komórki grzebieni nerwowych biorą udział w tworzeniu tętnic łuków aortalnych. Ich zaburzona migracja w kierunku cewy sercowej ma istotny wpływ na ten proces. Nieprawidłowy rozwój czwartego łuku aortalnego lewego powoduje, że lewa tętnica podobojczykowa nie osiąga oczekiwanej pozycji (powstawanie wady IAA typu B) 3. Zaburzenia hemodynamiki są wynikiem zmniejszonego przepływu krwi przez łuk aorty, co podczas embriogenezy bezpośrednio wpływa na rozszerzanie i ewolucję naczyń 3,8,9. Aktualnie dzięki prenatalnym badaniom ultrasonograficznym położnik może wykryć nieprawidłowy obraz śródpiersia, natomiast w ośrodku referencyjnym kardiologii prenatalnej dokonuje się szczegółowej analizy wady serca 9. Najważniejszym markerem przerwania łuku aorty jest poszerzenie tętnicy płucnej w mediastinum 9,10, Specyficzny obraz dla przerwanego łuku aorty to prosta, wąska aorta wstępująca dogłowowo oraz uwidocznienie objawu,,y 9,12,14. W obrazie wady zależnie od typu IAA obserwuje się różnice: typ B to wspomniana prosta, wąska aorta, inne typy wady w obrazie ukazują niewielką krzywiznę związaną z zachowaniem segmentu łuku aorty 12. Stosowanie nowych technik obrazowania (wielopłaszczyznowe obrazowanie 3D i 4D, przestrzennoczasowa korelacja obrazu SITC) przyczynia się do poprawy wyników prenatalnej diagnostyki oraz pomaga w różnicowaniu typu wady 12,15,16. Analiza śródpiersia pozwala również ocenić grasicę, której aplazja czy hipoplazja może sugerować podejrzenie anomalii chromosomowych (mikrodelecja 22q11) 10,17. Obrazowanie łuku aorty jest stosunkowo trudne technicznie, opisywane wręcz jako wyzwanie dla echokardiografisty 9. Ponieważ wykrycie i rozpoznanie IAA u płodu jest trudne 14, większość noworodków z tą wadą rodzi się bez diagnozy prenatalnej, nie manifestując objawów wady w pierwszych dniach życia. Kardiolodzy dziecięcy (m.in. Govindaswami i wsp. 2012, Altman i wsp. 2013) przyjmują, że krytyczną wadą serca jest taka, która wymaga interwencji kardiochirurgicznej w ciągu pierwszego roku życia 18,19. Inni autorzy (Szymkiewicz- -Dangel 2008 oraz Ewer i wsp. 2012) określają wady serca krytyczne jako te, które wymagają interwencji w ciągu miesiąca od narodzin 6,20. Natomiast kardiolodzy 16

17 / Czerwiec 2014 prenatalni, tworząc podział wad serca według ORPKP 2012, wyodrębnili wśród noworodków grupę wad krytycznych i grupę wad ciężkich. W przypadku wad krytycznych noworodek z sali porodowej powinien być przetransportowany do pracowni hemodynamiki bądź na salę operacyjną, ponieważ interwencja jest konieczna w pierwszych godzinach życia. Natomiast w przypadku wad ciężkich zabieg kardiologii interwencyjnej czy operację kardiochirurgiczną można u noworodka przeprowadzić w trybie planowym 21,22,23,24. Analizując losy noworodków z przerwanym łukiem aorty operowanych w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w latach , obserwujemy, że wskazane procedury realizowano od 5. do 28. dnia życia, a zatem IAA w większości przypadków to wady serca ciężkie planowe (a nie wady krytyczne). ŚREDNIA LICZBA DNI PEŁNEJ HOSPITALIZACJI / TOTAL HOSPITALIZATION ŚREDNIA LICZBA DNI HOSPITALIZACJI PO OPERACJI / POSTOPERATIVE HOSPITALIZATION ŚREDNIA LICZBA DNI HOSPITALIZACJI PRZED OPERACJĄ / PREOPERATIVE HOSPITALIZATION PRENATAL+. 43,7 25,2 18,5 POSTNATAL 39,5 26,7 12,8 Tabela 4. Średni czas hospitalizacji noworodków z IAA oraz czas hospitalizacji przedoperacyjnej i pooperacyjnej. Table 4. Average total hospitalization, pre- and postoperative. Prenatalne wykrywanie wady (IAA) w ZDiPWW na przestrzeni lat znacząco wzrosło, średnio 36,6%. W innych ośrodkach: w Bostonie 24% (wzrost wykrywalności od 11% do 43% w latach ; dane według Vogel i wsp. 2010) 25 ; w Giesen w latach diagnozowano prenatalnie 28,6% noworodków z IAA (Axt-Fliedner i wsp. 2011) 14. Nasz wynik - lepszy od danych zagranicznych - zależny jest prawdopodobnie od późniejszego okresu analizy, lepszych możliwości technicznych idących w parze z rosnącym doświadczeniem lekarzy. W naszej serii przypadków przeważały ciąże wysokiego ryzyka (57%), prawdopodobnie dlatego, że jest to ośrodek najwyższej referencyjności, do którego kierowane są ciąże z anomaliami z terenu całego kraju. Płody z IAA miały prawidłową wielkość serca, prezentowały wewnątrzmacicznie dobrą wydolność krążenia (8-10 punktów skali Huhty - CVPS). Wieczorek i wsp w badaniach z Florydy wykazali, że wynik CVPS 8 świadczy, iż noworodek będzie statystycznie istotnie mniej narażony na śmiertelność okołoporodową, niż przy wyniku <7 26. Noworodki z analizowanego materiału prenatalnie nie prezentowały stanu wskazującego na okołoporodowe zagrożenie życia, a więc z punktu widzenia kardiologii prenatalnej nie były to wady krytyczne. W analizowanej całej grupie noworodków 45,5% porodów odbyło się drogą zabiegową, ale w grupie po diagnozie prenatalnej 64,3% porodów odbyło się drogą cięcia cesarskiego. Sugeruje to albo nadmierną zapobiegliwość położników albo presje ciężarnych i prawdopodobnie, wiedząc o wadzie serca płodu, nie podejmowano ryzyka porodu chorego noworodka siłami natury. Według łódzkiej szkoły kardiologii prenatalnej noworodki z wadami serca ciężkimi planowymi nie muszą rodzić się drogą zabiegową (co jest wskazane i zalecane dla noworodków z prenatalnie zdiagnozowanymi wadami krytycznymi) 21,22,23,24. Wykres 14. Czas hospitalizacji noworodków z IAA w trzech okresach. Chart 14. Days of hospital stay in prenatal and postnatal groups: total stay, stay after surgery, stay before surgery Średnia ocena według skali Apgar w pierwszej minucie życia dla całej grupy noworodków z IAA wynosząca 8,2 punktów potwierdza, że krążenie płodowe skutecznie zabezpiecza przed pogorszeniem się stanu ogólnego tuż po porodzie. Mniej punktów otrzymywały noworodki rodzące się przedwcześnie z niską masą urodzeniową. W niniejszej analizie wykazano istotną statystycznie różnicę w niższej punktacji w skali Apgar dla noworodków z IAA diagnozowanych prenatalnie w porównaniu do noworodków z IAA diagnozowanych postnatalnie (p=0,0106). Na ten wynik mógł mieć wpływ fakt, że noworodki z IAA diagnozowane prenatalnie rodziły się wcześniej (26,6% porodów przedwczesnych) i z mniejszą masą urodzeniową (Mediana 2820 g vs g) niż noworodki z grupy postnatalnej. Średnia masa urodzeniowa noworodków z IAA wynosiła 2924 g (Mediana 3000+/-504,76; min 1450, max 3970). W pracach innych autorów podawana była masa ciała noworodków w czasie operacji: 3000 g w Chicago (1,7-6,1 kg; według Morales i wsp. 2011), również średnio 3000 g (1,8-20kg) we Francji (Serraf i wsp. 1996) 27,28. Wszystkie noworodki z IAA przed operacją kardiochirurgiczną otrzymywały wlew prostaglandyny E 1, celem utrzymania drożności przewodu tętniczego. W grupach noworodków prenatalnej i postnatalnej różnice dotyczyły doby rozpoczęcia podaży leku: w grupie prenatalnej w 86% podłączono wlew w pierwszej dobie (100% do ósmej doby), a w grupie postnatalnej dotyczyło to jedynie 12% (73% do ósmej doby, pozostali później). Wielu autorów zwracało uwagę na konieczność podawania prostaglandyn u noworodków z IAA (Morales 17

18 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) i wsp. 2006, Serraf i wsp. 1996, Jacobs i wsp. 1995) 27,28,29, jednak w przytaczanych pracach nie uwzględniono stosowanej dawki PGE 1, ani nie analizowano czasu rozpoczęcia podaży leku. W naszym materiale po raz pierwszy wykazano, że noworodki z grupy prenatalnej otrzymywały średnio około połowy dawki prostaglandyny E 1 w porównaniu z noworodkami z grupy postnatalnej (IAA prenatal+ 0,02µg/kg/min vs postnatal 0,042µg/ kg/min), a to zapewniało mniejsze zagrożenie wystąpienia objawów ubocznych leczenia. Wykazano również, że wcześniejsze rozpoczęcie podaży PGE 1 decydowało o krótszym pobycie noworodków z IAA na sali pooperacyjnej, na oddziale ITP oraz o krótszej pełnej hospitalizacji (korelacja Pearsona p<0.05). W ICZMP noworodki z IAA operowano około 20,82 doby (od 5 do 59 dni), co stawia nasz ośrodek za innymi placówkami. We Francji w Szpitalu Marie-Lannelongue dane zabrane z dziesięcioletniej obserwacji wskazują, że noworodki z IAA operowano średnio w 9. dobie życia (od 1 dnia do 6 lat; według Serraf i wsp. 1996) 28, w szpitalu w Ohio mediana operacji 8 dni (od 2 do 271 dni; według Morales i wsp. 2006) 27, w Kanadzie - 7 dni (od 1 do 60 dni; według McCrindle i wsp. 2005) 30, natomiast w Giessen średnia doba operacji wyniosła 17,1 dni (od 1 do 210 dni) 14. Największa, z dotychczas przeprowadzonych, analiza losów noworodków z IAA operowanych w Kanadzie wykazała, że starszy wiek w czasie korekcji wady stwarza istotne większe ryzyko interwencji w przyszłości (McCrindle i wsp. 2005) 14. Była to analiza obejmująca 16 lat od wykonanego zabiegu. W prezentowanym przez nas materiale poddano analizie czynniki okresu okołozabiegowego. Zbadano korelacje czasów pobytu: na sali pooperacyjnej, na OITP i w szpitalu - od doby przeprowadzonej operacji kardiochirurgicznej. Wykazano statystycznie istotną (p<0,05) zależność: wcześniejszy termin operacji to krótszy czas pobytu w szpitalu (liczony w dobach hospitalizacji). Wykazano, że noworodki diagnozowane prenatalnie operowano wcześniej niż diagnozowane postnatalnie (19,38 doba vs 21,4 doba, różnica nieistotna statystycznie). Może dziwić, że mimo wczesnej diagnozy noworodki musiały czekać na korektę wady kilkanaście czy ponad dwadzieścia dni, w wiodącym ośrodku kardiochirurgii dziecięcej w Polsce. Nasz ośrodek gromadzi bardzo liczną grupę pacjentów, a co za tym idzie, tworzy się lista oczekujących na zabieg kardiochirurgiczny. Noworodki zaopatrzone w leczenie prostaglandyną E 1 często czekają na korektę wady, ustępując miejsca noworodkom postnatalnym w gorszym stanie klinicznym. W analizowanym materiale wykazano, że noworodki z IAA z grupy prenatalnej przebywały na sali pooperacyjnej krócej (średnio 7,85 doby) niż noworodki z grupy postnatalnej (8,38 doby). Różnica jednak była nieistotna statystycznie (p=0,6212). Śmiertelność pooperacyjna noworodków z IAA w ośrodku ICZMP była niska - 7,3% (3 zgony, w tym 1 zgon noworodka prenatalnie zdiagnozowanego), a według Serraf i wsp ,9% 28, według Axt- Fliedner i wsp % 14, i 7% według Morales i wsp Przytaczana już wcześniej największa praca z Kanady, dotycząca 472 noworodków z IAA, przedstawia szesnastoletnie obserwacje losów operowanych dzieci: 59% pacjentów osiągnęło całkowity czas przeżycia 16 lat od operacji (McCrindle i wsp. 2005) 30. Według danych z piśmiennictwa, czynnikami ryzyka zgonu w IAA były: niska masa ciała i przedwczesne urodzenie, starszy wiek operowanego noworodka, wiele wad wrodzonych, zespół Di George a, współtowarzyszenie LVOTO (Morales i wsp. 2006, McCrindle i wsp. 2005, Pan i wsp. 2005) 27,30, 31. Czas pełnej hospitalizacji noworodków z IAA w analizowanym przez nas materiale z ICZMP wynosił średnio 40,9 dnia. Był to pobyt dłuższy niż pobyt noworodka z IAA w szpitalu w Hamburgu, gdzie średnia wynosiła 25,5-27,3 dni (Lacoure-Gayet i wsp. 2004) 32. Zastanawiające jest, że noworodki z IAA prenatalnie diagnozowane przebywały w szpitalu dłużej niż diagnozowane postnatalnie (43,69 vs 39,54 dni). Czas pełnej hospitalizacji podzielono na dwa okresy: czas od przyjęcia do operacji i od operacji do wypisu ze szpitala. Wykazano, że grupa prenatalna nieznacznie krócej przebywała w szpitalu po operacji kardiochirurgicznej (25,2 vs 26,7 dni). Czas pełnej hospitalizacji noworodków z grupy prenatalnej był wydłużony z powodu dłuższego pobytu w szpitalu przed operacją (18,5 vs. 12 dni). W prezentowanym materiale wykazano występowanie Zespołu Di George a u 24,4% noworodków z IAA operowanych w ICZMP. Wśród operowanych w Ohio Zespół Di George a zdiagnozowano u 35% noworodków z IAA (Morales i wsp. 2006). Występowanie mikrodelecji 22q11 jest istotnym czynnikiem ryzyka zgonu 27. Axt-Fliedner i wsp przedstawiają występowanie Zespołu Di George a jedynie w grupie noworodków z IAA typu B w liczbie 75% 14. W naszym ośrodku zdecydowanie więcej zaburzeń chromosomowych typu mikrodelecja 22q11 obserwowano u noworodków prenatalnie zdiagnozowanych (40% vs 15,4%). Być może jest to dodatkowy klucz do wyjaśnienia, dlaczego noworodki prenatalnie zdiagnozowane miały podobny przebieg pourodzeniowy (pomimo wczesnego włączenia prostinu) w stosunku do grupy postnatalnej, z późnym włączeniem prostinu. WNIOSKI Diagnoza prenatalna wady IAA powodowała wczesne rozpoczęcie podaży prostaglandyny E 1 w pierwszej dobie życia, a w grupie postnatalnej włączenie prostaglandyny następowało średnio w szóstej dobie po urodzeniu (różnica istotna statystycznie, dokładny test Fishera: 18

19 / Czerwiec 2014 p=0,0000), przy czym w grupie postnatalnej dawka była dwa razy większa. Wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy dobą rozpoczęcia podaży prostaglandyny E 1 a liczbą dni hospitalizacji noworodka z IAA na sali pooperacyjnej, długością pobytu na oddziale ITP oraz czasem pełnej hospitalizacji. Piśmiennictwo 1. Skalski J, Religa Z. Kardiochirurgia dziecięca. Wydawnictwo Naukowe Śląsk, Katowice Malec E, Januszewska K, Radziwiłłowa D, Pawłowska M. Dziecko z wadą serca. Poradnik dla rodziców. Fundacja im. Diny Radziwiłłowej, Warszawa Dillman J, Yarram S, D Amico A, i wsp. Interrupted Aortic Arch. Spectrum of MRI Findings. American Journal of Roentgenology 2008;6(190): Szczeklik A, Tender M. Kariologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Tom I. Wyd. Medycyna praktyczna, Kraków Kimura-Hayama E, Melendez G, Mendizabal A, i wsp. Uncommon Congenital and Acquired Aortic Diseases. Role of Multidetector CT Angiography. RadioGraphics 2010;1(30): Szymkiewicz-Dangel J. Krytyczne wady serca - diagnostyka prenatalna. Standardy Medyczne. Pediatria 2008;5: Dryżek P, Politowska B, Moszura T, i wsp. Rzadkie postaci przerwanego łuku aorty - trudności diagnostyczne. Opis dwóch przypadków. Polski Przegląd Kardiologiczny 2010;4(12): Niszczota C, Koleśnik A. Embriogeneza i morfologia wad łuku aorty. Pediatria Polska 2013; 2(88): Respondek-Liberska M. Kardiologia prenatalna dla położników i kardiologów dziecięcych. Wydawnictwo CZELEJ, Lublin Słodki M, Rychik J, Moszura T, i wsp. Measurement of the Great Vessels in the Mediastinum Could Help Distinguish True From False- Positive Coarctation of the Aorta in the Third Trimester. Journal of Ultrasound in Medicine 2009;10(28): Słodki M, Janiak K, Foryś S, i wsp. Przerwany łuk aorty u płodu - opis przypadku. Ultrasonografia 2012;48: Słodki M, Moszura T, Janiak K, i wsp. The three-vessel view in the fetal mediastinum in the diagnosis of interrupted aortic arch. Ultrasound In Medicine & Biology 2011;11(37): Stańczyk J, Kierzkowska B, Kowalska-Koprek U, i wsp. Zastosowanie diagnostyki prenatalnej w wykrywaniu wrodzonych wad serca ocena wybranych parametrów echokardiograficznych. Ginekologia Polska 2005;11(76): Axt-Fliedner R, Kawecki A, Enzensberger C, i wsp. Fetal and Neonatal Diagnosis of Interrupted Aortic Arch. Associations. Fetal Diagnosis and Therapy 2011;4(30): Volpe P, Tuo G, De Robertis V, i wsp. Fetal interrupted aortic arch: 2D-4D echocardiography, associations and outcome. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010;3(35): Respondek-Liberska M, Janiak K. Protokół badania kardiologicznego u płodu w ośrodku referencyjnym. Polski Przegląd Kardiologiczny 2010;3(12): Volpe P, Marasini M, Caruso G, i wsp. Prenatal diagnosis of interrupted of the aortic arch and its association with deletion of chromosome 22q11. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2002;4(20): Govindaswami B, Jegatheesan P, i wsp. Oxygen Saturation Screening for Criitical Congenital Heart Disease. NeoReviews 2012;12(13): Altman C. Congenital heart disease (CHD) in the newborn: Presentation and screening for critical CHD Ewer A, i wsp. Pulse oximetry as a screening test for congenital heart defects in newborn infants. A test accuracy study with evaluation of acceptability and cost-effectiveness. Health Technology Assessment 2012;2(16) 22. Nowy podział wad serca płodu na 4 grupy, wg Respondek-Liberska M. Nowy Podział wad serca u płodu (z punktu widzenia kardiologii prenatalnej) nil/gazeta/numery/n2012/n201205/n Respondek-Liberska M. Atlas wad serca u płodu. Wybór patologii pod kątem ich znaczenia klinicznego. Wydawnictwo ADI, Łódź Słodki M. Opracowanie modelu opieki nad ciężarną z wrodzoną wadą serca u płodu na podstawie nowego prenatalnego podziału wad serca. Rozprawa habilitacyjna. Łódź Vogel M, Vernon MM, McElhinney DB, i wsp. Fetal diagnosis of interrupted aortic arch. The American Journal of Cardiology 2010;5(105): Wieczorek A. Prediction of outcome of fetal congenital heart disease using a cardiovascular profile score. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008;3(31): Morales D, Scully P, i wsp. Interrupted Aortic Arch Repair. Aortic Arch Advancement Without a Patch Minimizes Arch Reinterventions. The Annals of Thoracic Surgery 2006;5(82): Serraf A, i wsp. Repair of interrupted aortic arch: a ten-year experience. The Journal of Thoratic and Cardiovascular Surgery 1996;5(112): Jacobs M, Chin A, i wsp. Interrupted Aortic Arch Impact of Subaortic Stenosis on Management and Outcome. Circulation 1995;92: McCrindle B, Tchervenkov Ch, i wsp. Risk factors associated with mortality and interventions in 472 neonates with interrupted aortic arch. A Congenital Heart Surgeons Society Study. The Journal of Thoratic and Cardiovascular Surgery 2005; 2(129): Pan J, Hsieh K, i wsp. Complete Repair of Iterrupted Aortic Arch with Ventricular Septal Defect In a Premature Weighing 1600 Grams A Case Report. Acta Cardiolodigica Sinica 2005;21: Lacour-Gayet i wsp. Ross-Konno Procedure in Neonates. Report Of Three Patients. The Society of Thoracic Surgeons 2004;77: Oświadczenie autorów: Anna Augustyniak: zbieranie materiału do analizy, analiza danych, wybór piśmiennictwa, Maciej Słodki: przygotowanie manuskryptu, korekta merytoryczna, przygotowanie manuskryptu pracy w języku polskim i angielskim, Wojciech Krajewski: korekta merytoryczna Jacek Moll: korekta merytoryczna Maria Respondek-Liberska: koncept pracy, przesłanie materiału do publikacji, finalna wersja pracy Źródło finansowania: Praca nie była finansowana ze źródeł zewnętrznych. Konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymywali 19 żadnego wynagrodzenia związanego z powstaniem tej pracy.

20 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Praca kazuistyczna OBRAZ SERCA PŁODU Z PRZERWANYM ŁUKIEM AORTY W BADANIU I i II TRYMESTRU OPIS PRZYPADKU The 1st and 2nd trimester scan of the fetal heart in the case of interrupted aortic arch - case report Autorzy: Anna Wójtowicz 1, Hubert Huras 1 1 Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Streszczenie Przerwany łuk aorty to rzadka i trudna do zdiagnozowania wrodzona wada serca, w której w zależności od miejsca przerwania wyróżniamy trzy typy. Najczęstszy typ przerwania to typ B, w którym występuje brak połączenia łuku aorty na poziomie między lewą tętnicą szyjną i lewą tętnicą podobojczykową. Poniżej przedstawiamy opis badania z I i II trymestru ciąży płodu z przerwanym łukiem aorty typu B i przegląd piśmiennictwa dotyczący tego zagadnienia. Słowa kluczowe: płód, ultrasonografia, przerwany łuk aorty Abstract Interrupted aortic arch is a rare and very difficult to diagnose congenital heart defect, which is divided into three types according to the place of interruption. The most common is type B, where the interruption is between the left carotid artery and left subclavian artery. This case report shows the description of the anomaly during the first and second trimester scan and review of the literature regarding interrupted aortic arch. Key words: fetus, ultrasound, interrupted aortic arch KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13), DOI /06143 WSTĘP Przerwany łuk aorty (IAA) to rzadka, bo stanowiąca poniżej 1% wrodzona wada serca, ale poważna anomalia, w przypadku której w okresie noworodkowym część krążenia systemowego zależy od przewodu tętniczego. Anomalia ta charakteryzuje się całkowitym brakiem połączenia pomiędzy dwoma sąsiednimi segmentami łuku aorty. Zgodnie z klasyfikacją, zaproponowaną w latach 50. XX wieku, wyróżnia się trzy anatomiczne typy w zależności od miejsca przerwania typ A, B i C 1. W typie A przerwanie występuje dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej i stanowi on około 30-43% przypadków. W najczęstszym typie B, który stanowi 53-65% przypadków, przerwanie występuje między lewą tętnicą szyjną i lewą tętnicą podobojczykową, a w typie C - pomiędzy pniem ramienno-głowowym i lewą tętnicą podobojczykową. Typ C jest najrzadziej występującym typem IAA, bo stanowi około 4-5% przypadków 2,3. W pracy przedstawiamy opis badania z I i II trymestru ciąży płodu z przerwanym łukiem aorty typu B oraz przegląd piśmiennictwa dotyczący tego zagadnienia. OPIS PRZYPADKU Fot. 1. Profil płodu w I trymestrze ciąży wraz z pomiarem przezierności karkowej Photo 1. Fetal profile in the 1st trimester scan and nuchal translucency U 21-letniej ciężarnej w 14,2 tyg. ciąży (według daty ostatniej miesiączki) stwierdzono płód pojedynczy, którego biometria odpowiadała 12+2 tyg. ciąży, co było zgodne z wcześniejszymi pomiarami i danymi z wywiadu wskazującymi na nieregularne cykle. W trakcie tego badania stwierdzono NT rzędu 2,1mm (Fot. 1), hipoplazję Kontakt: Anna Wójtowicz, Klinika Położnictwa i Perinatologii, ul. Kopernika 23, Kraków, Tel , goroka@poczta.onet.pl Data wpłynięcia artykułu: ; data zaakceprowania artykułu:

21 / Czerwiec 2014 Fot.2. Obraz 4 jam w I trymestrze ciąży Photo 2. Four chambers view in the 1st trimester TV charakteryzował się śladową niedomykalnością. Uwidoczniono tylny ubytek w przegrodzie międzykomorowej. Zastawka otworu owalnego wychylała się do lewego przedsionka, jak również dolne żyły płucne uchodziły do jego światła. Połączenia komorowo-tętnicze były zgodne, ale zwracała uwagę wąska droga wypływu z LV (LVOT 2,6 mm Zscore -1,43) przy prawidłowym obrazie drogi wypływu z prawej komory ( RVOT 4,6 mm Zscore 2,08). W obrazie górnego śródpiersia uwidoczniono trzy naczynia w prawidłowych relacjach, ale o nieprawidłowej szerokości: wąska aorta wstępująca (2,2 mm Zscore -3,73) wypełniająca się od strony LV (Fot. 5). Zarówno w tej projekcji, jak i w osi długiej nie uwidoczniono kontynuacji łuku aorty. Aorta wstępująca przebiegała prosto w kierunku dogłowowym, dając wraz z naczyniami dogłowowymi kształt litery Y (Fot.6). W osi długiej było widoczne wsteczne wypełnianie się dystalnej części łuku aorty od strony DA. W obrazie górnego śródpiersia nie uwidoczniono grasicy. Grubość fałdu karkowego była prawidłowa (NF 3,29 mm), ale zwracał uwagę profil płodu z krótszą żuchwą i kością nosową długości 4,5 mm. Na tej podstawie rozpoznano wadę w postaci przerwanego łuku aorty i podejrzenie mikrodelecji 22q11.2. W związku z powyższym zaproponowano pacjentce poszerzenie diagnostyki o badanie FISH, na Fot. 3. Obraz 3 naczyń w górnym śródpiersiu w I trymestrze ciąży Photo 3. Three vessels view in the 1st trimester kości nosowej, niedomykalność na zastawce trójdzielnej (TV) oraz aplazję kości promieniowej po stronie lewej i pojedynczą tętnicę pępowinową. Zwracała uwagę anatomia serca płodu. Stwierdzono nieprawidłowy obraz czterech jam serca, w którym dominowała prawa komora i prawy przedsionek nad stroną lewą (Fot. 2). W badaniu kolorowego dopplera w projekcji bocznej zanotowano przepływ przez dwa ubytki w przegrodzie międzykomorowej (VSD) z prawej komory do komory lewej (LV), a w projekcji trzech naczyń w górnym śródpiersiu charakterystyczny objaw litery V z napełnianiem się dużych naczyń od strony komór z zaznaczoną węższą aortą w stosunku do pnia płucnego (Fot. 3). Wykonano test PAPPA, który wskazywał na duże ryzyko aneuploidii. Na tej podstawie pacjentka została zakwalifikowana do oznaczenia kariotypu u płodu, który okazał się być prawidłowy. W badaniu wykonanym w 21 tyg. GASA potwierdzono występowanie pępowiny dwunaczyniowej, aplazję kości promieniowej po stronie lewej oraz nieprawidłowy obraz serca. Biometria odpowiadała 20 tyg. ciąży. W obrazie czterech jam serca utrzymywała się widoczna dysproporcja z dominacją struktur serca prawego (Fot. 4). Połączenia przedsionkowo- -komorowe oceniono jako zgodne (MV=2,5 mm Zscore -7,16; TV=6,4 mm Zscore 0,63). Przepływ na Fot. 4. Obraz 4 jam serca w II trymestrze ciąży Photo 4. Four chambers view in the 2nd trimester scan Fot. 5. Obraz 3 naczyń w górnym śródpiersiu Photo 5. Three vessels view in the upper mediastinum 21

22 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Fot. 6. Obraz aorty wstępujacej z objawem y Photo 6. Ascending aorta with y sign co nie wyraziła zgody. W chwili pisania artykułu pacjentka była w 36 tyg. ciąży. W tym czasie zanotowano masę płodu, która była mniejsza o 3 tygodnie w stosunku do szacowanego wieku płodu. DYSKUSJA Zobrazowanie łuku aorty w czasie badania prenatalnego może stanowić wyzwanie dla sonografisty i obecnie w naszym kraju, według wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, nie wchodzi w zakres położniczego badania serca płodu 4. W literaturze znajdujemy niewiele prac dotyczących zagadnień związanych z diagnostyką prenatalną IAA, a i te są to głównie opisy serii przypadków 5,6,7. Nawet w doświadczonych ośrodkach wykrywalność IAA w badaniu prenatalnym waha się między 11 a 43% 7. Można jednak zaobserwować rosnący odsetek diagnoz postawionych prenatalnie, co wynika z lepszej jakości obrazowania, rosnącego doświadczenia przeprowadzających badanie lekarzy i ich większej czujności w wykrywaniu wad serca. W prezentowanym przypadku nieprawidłowy obraz serca i dużych naczyń został wykryty już na poziomie 12. tyg., jednak na tym etapie nie można było precyzyjnie określić rodzaju patologii. Postawiono rozpoznanie VSD i asymetrii komór oraz naczyń, które mogły wskazywać na występowanie koarktacji aorty lub jej przerwania. W bazie PubMed znaleziono tylko jedną pracę opisującą serię przypadków, w tym jeden przypadek diagnozy IAA postawionej w I trymestrze ciąży na podstawie badania w technice STIC 8. W opisywanym przypadku właściwe rozpoznanie było możliwe w II trymestrze, tak jak w serii przypadków opisywanych przez Volpe i wsp. 5, gdzie średni czas wykrycia IAA wynosił 24 tygodnie. Diagnoza IAA jest trudna, gdyż widzimy cztery jamy serca oraz prawidłowe skrzyżowanie naczyń wychodzących z serca. Dysproporcja w wielkości jam serca na korzyść strony prawej, która często występuje w wadach dróg wypływu z lewej komory lub koarktacji aorty, nie zawsze jest stwierdzana w przypadku IAA. Można to tłumaczyć obecnością VSD, dzięki któremu występuje napływ do LV umożliwiający jej normalne napełnianie i wzrost. Jednak w naszym przypadku dysproporcja wielkości jam serca była już widoczna w I trymestrze, tak jak i ubytek w przegrodzie międzykomorowej. Vogel i wsp. 7 za wskazówkę wystąpienia IAA uznali zmniejszony stosunek szerokości zastawki aortalnej do płucnej (0,54+/-0,11) oraz aorty wstępującej do tętnicy płucnej (0,50+/-0,09) przy braku dysproporcji w wielkości komór. W przypadku IAA typu B podkreślono również uniwersalną obecność VSD, który był rozpoznawany jako tylny VSD o charakterze malaligment. Znacząca różnica w szerokości zastawki płucnej i aortalnej nie jest patognomoniczna dla IAA, ale powinna stanowić wskazówkę, że może występować patologia taka jak IAA lub ciężka koarktacja łuku aorty 7. Słodki i wsp. 9,10 wykazali, że wskaźnik szerokości dużych naczyń w obrazie górnego śródpiersia może być pomocny w diagnozowaniu koarktacji aorty i IAA. Wskazali oni na znaczącą różnicę między stosunkiem wymiaru pień płucny/ aorta w typie A i B przerwanego łuku aorty (odpowiednio 2,1+/-0,09 vs 2,9+/-0,2, p=0,0007). W opisywanym przypadku ten stosunek był również znaczący i wynosił 2. Trudność w zidentyfikowaniu prenatalnie typu przerwania może wynikać z podobieństwa łuku przewodu tętniczego do łuku aorty, jak również z tego powodu, że lewa tętnica podobojczykowa odchodzi z części proksymalnej aorty zstępującej, nieco dystalnie od łuku przewodu tętniczego, co może być omyłkowo wzięte za naczynia szyjne i dogłowowe odchodzące od łuku aorty. Częstym objawem w przypadku IAA typu B jest to, że aorta wstępująca biegnie prosto dogłowowo i nie zakręca w miejscu oddania pierwszego naczynia, jakim jest pień ramienno-głowowy. Sonografista może wówczas zaobserwować objaw litery Y, gdzie aorta rozgałęzia się w pierwsze dwa naczynia (tak jak widzimy to na fot. 6). Należy również pamiętać, że wykrycie jednej patologii obliguje nas do dokładnej oceny anatomii płodu, gdyż możemy stwierdzić występowanie innych anomalii, co miało miejsce w opisywanym przypadku. Istnieje silny związek występowania IAA typu B z zespołami powiązanymi z mikrodelecją 22q Typ B przerwanego łuku aorty jest najczęściej występującą anomalią kardiologiczną w przypadku zespołu DiGeorga, który charakteryzuje się hypoplazją/aplazją grasicy i przytarczyc w powiązaniu z wadami serca (w ponad 90% przypadków), zwłaszcza malformacjami stożka tętniczego 5,7,12,13. 43% pacjentów z zespołem DiGeorga ma typ B IAA, a 68% wszystkich pacjentów z IAA ma zespół DiGeorga 14. W badaniach postnatalnych typ A IAA rzadko wiązał się z delecją 22q , podczas gdy w typie B występowała ona i inne pozakardiologiczne wady w 50-80% przypadków 16,17. Przerwany łuk aorty był również opisywany w przypadku płodów z zespołem CHARGE, Klippel-Feil, Turnera, asocjacją wad VACTERL i innymi W opisywanym przypadku nieprawidłowa anatomia serca była wykryta w I trymestrze i wówczas oceniono kariotyp, który okazał się być prawidłowy. Pacjentka nie zgodziła się na ponowne pobranie materiału celem oznaczenia w technice FISH mikrodelecji 22q

23 / Czerwiec 2014 Biorąc jednak pod uwagę fakt, że przerwanemu łukowi aorty towarzyszyła patologia w zakresie kończyny, brak grasicy, nieprawidłowy profil płodu i zaburzenia wzrastania, można z dużym prawdopodobieństwem przypuszczać, że u tego płodu występuje mikrodelecja 22q11.2. Na to pytanie odpowie nam badanie postnatalne. Rodzi się również pytanie, czy przy nieprawidłowym wyniku USG z I trymestru, zwłaszcza w sytuacji, gdy widzimy anomalie kardiologiczne, oprócz kariotypu jednocześnie zlecać badanie FISH. W podsumowaniu należy stwierdzić, że ta rzadka wada jest możliwa do zdiagnozowania w położniczym badaniu ultrasonograficznym, zwłaszcza w II trymestrze ciąży dzięki systematycznej ocenie anatomii serca płodu. Piśmiennictwo: 1. Celoria GC, Patton RB. Congenital absence of the aortic arch. Am Heart J 1959;58: Reardon MJ, Hallman GL, Cooley DA. Interrupted aortic arch: Brief review and summary of an eighteen-year experience. Tex Heart Inst J 1984;11: Hornberger LK. Aortic arch anomalies. In: Textbook of Fetal Cardiology, Allan L, Hornberger L, Sharland G (eds). Greenwich Medical Media: London, UK, 2000; Przewodnik po Rekomendacjach Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym Volpe P, Tuo G, De Robertis V, Campobasso G, Marasini M, Tempesta AA, Gentile M, Rembouskos G. Fetal interrupted aortic arch: 2D-4D echocardiography, associations and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35: Volpe P, Marasini M, Caruso G, Gentile M. Prenatal diagnosis of interruption of the aortic arch and its association with deletion of chromosome 22q11. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Vogel M, Vernon MM, MvElhinney DB, Brown DW, Colan SD, Tworetzky W. Fetal diagnosis of interrupted aortic arch. Am J Cardiol 2010;105: Turan S, Turan OM, Desai AA, Harman CR, Baschat AA. A prospective study of first trimester fetal cardiac examination using spatiotemporal image correlation, tomographic ultrasound and color Doppler imaging for the diagnosis of complex congenital heart disease in high-risk patients. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 9. Słodki M, Rychik J, Moszura T, Janiak K, Respondek-Liberska M. Measurement of the great vessels in the mediastinum could help distinguish true from false-positive coarctation of the aorta in the third trimester. J Ultrasound Med 2009;28: Słodki M, Moszura T, Janiak K, Sysa A, Seligman NS, Weiner S, Respondek-Liberska M. The three-vessel view in the fetal miedistinum in the diagnosis of interrupted aortic arch. Ultrasound Med Biol 2011;37(11): Momma K. Cardiovascular anomalies associated with chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Am J Cardiol 2010;105: Volpe P, Marasini M, Caruso G, Marzullo A, Buonadonna AL, Arciprete P, Di Paolo S, Volpe G, Gentile M. 22q11 deletions in fetuses with malformations of the outflow tracts or interruption of the aortic arch: impact of additional ultrasound signs. Prenat Diagn 2003;23: Chaoui R, Kalache KD, Heling KS, Tennstedt C, Bommer C, Korner H/ Absent or hypoplastic thymus on ultrasound: a marker for deletion 22q11.2 in fetal cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Van Mierop LH, Kutsche LM. Cardiovascular anomalies in DiGeorge syndrome and importance of neural crest as a possible pathogenetic factor. Am J Cardiol 1986;58: Takahashi K, Kuwahara T, Nagatsu M. Interruption of the aortic arch at the isthmus with DiGeorge syndrome and 22q11.2 deletion. Cardiol Young 1999;9: Lewin MB, Lindsay EA, Jurecic V, Goytia B, Towbin J, Baldini A. A genetic aetiology for interruption of the aortic arch type B. Am J Cardiol 1997;80: Goldmuntz E, Clark BJ, Mitchell LE, Jawad AF, Cuneo BF, Reed L, McDonald-McGinn D, Chien P, Feuer J, Zachai EH, Emanuel BS, Driscoll DA. Frequency of 22q11 deletions in patients with conotruncal defects. J Am Coll Cardiol 1998;32: Oosterhof T, Azakie A, Freedom RM, Wiliams WG, McCrindle BW. Associated factors and trends in outcomes of interrupted aortic arch. Ann Thorac Surg 2004;78: Law KM, Tse KT. Prenatal sonographic diagnosis of familial Holt- Oram syndrome associated with type B interrupted aortic arch. Hong Kong Med J 2008;14: Ziolkowska L, Kawalec W, Turska-Kmiec A, Krajewska-Walasek M, Brzezinska-Rajszys G, Daszkowska J, Maruszewski B, Burczynski P. Chromosome 22q11.2 microdeletion in children with conotruncal heart defects: frequency, associated cardiovascular anomalies, and outcome following cardiac surgery. Eur J Pediatr 2008;167: Oświadczenie autorów: A. Wójtowicz: koncept pracy, opracowanie wyniku badania, wybór zdjęć do pracy, przygotowanie manuskryptu do druku H. Huras: wybór piśmiennictwa, współpraca w przygotowaniu manuskryptu do druku Źródło finansowania: Praca nie była finansowana ze źródeł zewnętrznych. Konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymywali żadnego wynagrodzenia związanego z powstaniem tej pracy. 23

24 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Praca kazuistyczna PODWÓJNA ANEUPLOIDIA, KARIOTYP 48,XXY,+18 U PŁODU W PIERWSZYM TRYMESTRZE CIĄŻY OPIS PRZYPADKU Double aneuploidy with karyotype 48,XXY,+18 in first trimester fetus - case report Autorzy: Lech Dudarewicz 1, Urszula Wysocka 1, Lucjusz Jakubowski 1 1 Zakład Genetyki, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Streszczenie Podwójna anueploidia o kariotypie 48,XXY,+18 jest rzadko spotykaną nieprawidłowością, w przypadku której w obrazie klinicznym dominują objawy trisomii 18. Obraz USG opisywanego płodu w 8 tyg. ciązy był prawidłowy, z wyjątkiem objawu chorionic bump. W kolejnym badaniu USG w 12 tyg. ciąży zaobserwowano następujące nieprawidłowości: zwiększoną powyżej 99 centyla przezierność karkową (NT=4.7 mm), zwiększony wymiar przednio-tylny czwartej komory mózgu, zwiększoną szerokość trzeciej komory mózgu oraz kardiomegalię i mezokardię. Na podstawie biopsji kosmówki rozpoznano kariotyp 48,XXY,+18. Naszym zdaniem, zwiększony wymiar przednio-tylny czwartej komory mózgu był prawdopodobnie wczesnym objawem malformacji Dandy ego-walkera (czego nie można udowodnić, ze względu na zakończenie ciąży na wcześniejszym etapie), często występującej u płodów z trisomą 18. Naszym zdaniem, zwiększony wymiar przednio-tylny czwartej komory mózgu należy traktować jako wskazanie do przeprowadzenia badania kariotypu i dalszych szczegółowych badań obrazowych płodu. Słowa kluczowe: podwójna aneuploidia, pierwszy trymestr, czwarta komora mózgu, USG, biopsja kosmówki Abstract Double anueploidy, involving both trisomy 18 and Klinefelter syndrome at the same time, is a rare event, in which the features of Edwards syndrome dominate the clinical picture. We describe a patient, who was diagnosed in the 8th gestational week with a seemingly normal intrauterine pregnancy with chorionic bump. In the 12th week the following abnormalities were diagnosed by ultrasound: Increased nuchal translucency (4.7 mm), increased anteroposterior diameter of the fourth ventricle and increased diameter of the third ventricle of the brain, mesocardia and cardiomegaly. The CVS karyotype revealed 48,XXY,+18 karyotype. In our opinion, the increased anteroposterior diameter of the fourth ventricle of the brain in this fetus was probably an early manifestation of the Dandy-Walker malformation (unproven because of early pregnancy termination), which is typical of Edwards syndrome fetuses. We consider the increased anteroposterior diameter of the fourth ventricle of the brain in the first trimester fetus as an indication for fetal karyotyping and further detailed imaging studies. Key words: aneuploidy, first trimester, fourth ventricle KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13), DOI /06144 BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE 8 tydzień Badanie przeprowadzono w trzeciej ciąży u 35-letniej wieloródki (ukończonych 36 lat w terminie porodu), matki zdrowego dziecka urodzonego z C-I oraz z wywiadem położniczym obciążonym poronieniem w pierwszym trymestrze C-II. Zgłosiła się na badanie USG w 8 tyg. 5 dniu według daty OM. W USG obserwowano trzon macicy w przodozgięciu, o gładkich zarysach i jednorodnej echostrukturze, wielkością odpowiadający dacie ostatniej miesiączki. W jamie macicy widoczny był zarys pęcherzyka ciążowego, którego wielkość odpowiadała 9 tyg. Kosmówka lokalizowała się na ścianie tylnej i w jej obrębie obserwowano owalny twór o mieszanej echogenności, odpowiadający objawowi chorionic bump, średnicy 14 mm (Fot. 1). We wnętrzu pęcherzyka widoczny był zarys żywego płodu o prawidłowej morfologii, którego CRL odpowiadało 8+1 tyg. Z jajnika prawego wychodziła dwukomorowa torbiel o gładkich i cienkich zarysach ścian, odpowiadająca zmianie czynnościowej. Zgodnie z przyjętymi standardami, zaproponowano pacjentce badanie ultrasonograficzne w tyg. ciąży. Kontakt: Lech Dudarewicz, Zakład Genetyki, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, adres lechdudarewicz@wp.pl 24 Data wpłynięcia artykułu: ; data zaakceprowania artykułu:

25 / Czerwiec 2014 Fot. 1. Objaw chorionic bump Photo 1. Chorionic bump symptome Fot. 3. Zwiększenie wymiaru przednio-tylnego czwartej komory mózgu w przekroju podłużnym Photo 3. Increased antero-posterior diameter of the fourth ventricle of the brain - longitudinal section Fot. 2. Obrzęk karku w przekroju poprzecznym Photo 2. Nuchal edema-transverse section 13 tydzień Pacjentka zgłosiła się ponownie na badanie USG w 13+1 tyg. według daty OM. Podczas badania nie uwidoczniono opisywanego wcześniej objawu chorionic bump. Uwidoczniono żywy płód o średniej parametrów biometrycznych 12+2 tyg. Fot. 4. Zwiększenie wymiaru przednio-tylnego czwartej komory mózgu w przekroju podłużnym Photo 4. Increased antero-posterior diameter of the fourth ventricle of the brain - longitudinal section W badaniu z odchyleń od stanu prawidłowego zaobserwowano: - zwiększoną przezierność karkową (NT)= 4.7 mm (Fot. 2); - zwiększenie wymiaru przednio-tylnego czwartej komory mózgu (Fot. 3, 4, 5) i poszerzenie komory III (Fot. 6); - zarysy czterech kończyn o nietypowym ułożeniu - pterygium w okolicy pachy obustronnie, napięciu i ruchomości, z cechami artrogrypozy (Fot. 7, 8); - dłonie o ustawieniu nadgarstków z lekkim odchyleniem łokciowym; - mezokardię i kardiomegalię (Fot. 9), z asymetrią szerokości komór oraz nietypowym obrazem wielkich naczyń i płynem w osierdziu; - dwunaczyniową pępowinę, o nieprawidłowym przyczepie brzusznym, z omphalocele zawierającym jelito (Fot. 10, 11, 12); Fot. 5. Zwiększenie wymiaru przednio-tylnego czwartej komory mózgu w przekroju poprzecznym Photo 5. Increased antero-posterior diameter of the fourth ventricle of the brain - transverse section - zwiększoną echogenność jelit; - uwidoczniono kości nosowe bez cech ewidentnej hipoplazji; - jajnik prawy pacjentki z torbielą, jak w badaniu poprzednim. 25

26 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) Fot. 6. Poszerzenie trzeciej komory mózgu Photo 6. Dilated third ventricle of the brain Fot. 7. Pterygium w okolicy pachy Photo 7. Pterigium in the axillary region Fot. 8. Pterygium w okolicy pachy Photo 8. Pterigium in the axillary region W świetle opisanych nieprawidłowości zaproponowano pacjentce badanie kariotypu płodu na drodze biopsji kosmówki, na co pacjentka wyraziła zgodę, co zostało udokumentowane zgodnie z zasadami. Badanie ultrasonograficzne przeprowadzono przy pomocy aparatu GE Voluson E6, z wykorzystaniem sond wolumetrycznych RAB 4-8D i RIC 5-9D. BADANIE CYTOGENETYCZNE Celem uzyskania materiału do badań cytogenetycznych w 13 tyg. ciąży pod kontrolą USG przeprowadzono przez powłoki brzuszne ciężarnej biopsję trofoblastu (CVS, ang. chorionic villus sampling). Uzyskane kosmki trofoblastu umieszczono w szalce Petriego zawierającej podłoże RPMI (Life Technologies, USA) z heparyną (Polfa, Polska). Kosmki zostały oczyszczone pod inwertoskopem z fragmentów tkanek matczynych, następnie podzielone na dwie części i przeniesione do dwóch naczyń zawierających kompletne podłoże hodowlane BIOAMF (Biological Industries, Izrael). Jedna część materiału została poddana analizie przy zastosowaniu tzw. metody bezpośredniej (short term culture), dzięki której analizuje się chromosomy w komórkach uwolnionych z cytotrofoblastu. Płytki metafazalne uzyskane w hodowli bezpośredniej mogą pochodzić jedynie z komórek płodowych, ze względu na mniejszy potencjał mitotyczny komórek pochodzenia matczynego, które mogą znaleźć się w materiale Fot. 9. Kardiomegalia, mezokardia, obrzęk tkanki podskórnej Photo 9. Cardiomegaly, mesocardia, subcutaneous edema biopsyjnym 1,2. Metoda bezpośrednia gwarantuje więc potwierdzenie płodowego pochodzenia badanych komórek 3. Druga część kosmków została poddana tzw. hodowli długoterminowej (long term culture), w której podziałom ulegają komórki mezenchymy pozazarodkowej. Hodowlę prowadzono w cieplarce z automatyczną regulacją dwutlenku węgla. Otrzymane z obu hodowli preparaty cytogenetyczne barwiono techniką prążków GTG (G-bands by trypsin using Giemsa). Ocenę płytek metafazalnych uzyskanych przy pomocy metody bezpośredniej oraz preparatów z hodowli długoterminowej przeprowadzano z wykorzystaniem mikroskopu Eclypse 80i (NIKON) oraz oprogramowania LUCIA Cytogenetics-Karyo/FISH (Precoptic). Kariotyp płodu zapisano zgodnie z zasadami ISCN 2013 (An International System for Human Cytogenetic Nomenclature). Rozpoznano kariotyp nieprawidłowy o modalnej liczbie chromosomów 48. Stwierdzono wystąpienie dwóch różnych aneuploidii: trisomię chromosomu 18, odpowiadającą klinicznie zespołowi Edwardsa oraz disomię chromosomu X, wiążącą się u mężczyzn z wystąpieniem objawów zespołu Klinefeltera. Rozpoznany kariotyp 48,XXY,+18 przedstawiono w postaci kariogramu (Fot. 13). DYSKUSJA Podwójna aneuploidia z jednoczesnym występowaniem dodatkowych chromosomów X i 18 jest zdarzeniem bardzo rzadkim, które było jednak kilkunastokrotnie opisywane 26

27 / Czerwiec 2014 w piśmiennictwie światowym. W obrazie klinicznym dominują objawy związane z trisomią chromosomu 18, gdyż objawy zespołu Klinefeltera są związane przede wszystkim z zaburzeniami funkcji układu płciowego, pojawiającymi się głównie w okresie pokwitania lub w okresie jeszcze późniejszym, co w opisywanym przypadku byłoby mało prawdopodobne ze względu na wysoką letalność trisomii chromosomu Prawidłowy wzrost (długość ciała noworodka), długie kończyny oraz prawidłową długość prącia można w podobnych przypadkach wymienić jako cechy kliniczne nietypowe dla zespołu Edwardsa, a związane z disomią chromosomu X tuszującą objawy trisomii chromosomu Ostateczne rozpoznanie opiera się jednak oczywiście na badaniu cytogenetycznym. W podwójne aneuploidie u żywo urodzonych noworodków zaangażowane są te same chromosomy (13, 18, 21, X i Y), co w przypadkach typowych (pojedynczych) aneuploidii 6,7. Autorzy jednego z opracowań w materiale uzyskanym po poronieniach samoistnych stwierdzili podwójne aneuploidie w ponad 2% wszystkich poronień z zaangażowaniem również chromosomów 2, 8 15 i Fot. 10. Pępowina dwunaczyniowa Photo 10. Two-vessel umbilical cord Chorionic bump W dostępnym piśmiennictwie patogenezę objawu chorionic bump tłumaczy się jako skutek krwiaka w przestrzemi doczesnowo-kosmkowej lub jako przejaw obecności polipa endometrialnego, modelującego kosmówkę (P. Jeanty, doniesienie ustne). Obecność tego objawu wiąże się z dwukrotnie wyższym ryzykiem poronienia, ale nie koreluje z podwyższonym ryzykiem wystąpienia wad u płodu 9,10. Ośrodkowy układ nerwowy Według Chaoui i wsp. (2009) 95 centyl wymiaru przedniotylnego czwartej komory mózgu dla CRL=57 mm wynosi 2,2 mm, podczas gdy w przypadku opisywanego płodu wartość pomiaru wyniosła 2,9 mm, co odpowiada około 7 odchyleniom standardowym powyżej wartości mediany dla danej wartości CRL 11. Powiększenie wymiaru przedniotylnego komory czwartej mózgu jest opisywane jako wczesny objaw malformacji Dandy ego-walkera, często występującej w przypadku trisomii 18 12,13. Ze względu na zakończenie ciąży na etapie pierwszego trymestru, nie była możliwa weryfikacja ewolucji poszerzenia czwartej komory mózgu w malformację Dandy ego-walkera, można jednak przypuszczać, że ostateczny efekt byłby właśnie taki. Na podstawie opisanego przypadku sądzimy, że poszerzenie czwartej komory mózgu w pierwszym trymestrze ciąży należy traktować jako wskazanie do poszerzonej diagnostyki prenatalnej, obejmującej badanie kariotypu płodu oraz wykonanie badania USG genetycznego z badaniem echokardiograficznym płodu w późniejszym okresie ciąży. Poradnictwo genetyczne Cechy stwierdzone u płodu jeszcze przed przeprowadzeniem diagnostyki inwazyjnej przemawiały za niekorzystnym rokowaniem co do możliwości prawidłowego Fot. 11. Pępowina dwunaczyniowa Photo 11. Two-vessel umbilical cord Fot. 12. Omphalocele Photo 12. Omphalocele rozwoju, a nawet przeżycia dziecka po porodzie. Pacjentka była o tym poinformowana. Celem badania kariotypu była możliwość sprecyzowania rozpoznania klinicznego u płodu. Ma to znaczenie dla dalszej opieki położnicznej i decyzji rodziców dotyczących dalszych losów ciąży oraz dla poradnictwa genetycznego w tego typu przypadkach pod kątem ryzyka powtórnego wystąpienia aberracji chromosomowych u dzieci w kolejnych ciążach. U badanego płodu przyczyną objawów patologicznych była regularna trisomia chromosomu 18, z losowym współwystępowaniem polisomii chromosomu X i zapewne przypadkową koincydencją objawu chorionic 27

28 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) bump. Ryzyko powtórnego wystąpienia aneuploidii jest w takich sytuacjach jedynie nieznacznie zwiększone ponad wartość wynikającą z wieku pacjentki. Trzeba w tym miejscu podkreślić, że w znaczącej liczbie przypadków wad rozwojowych u płodu przyczynami są strukturalne aberracje chromosomowe, w części odziedziczone w układzie niezrównoważonym po 13 rodzicach, u których zazwyczaj występują w układzie zrównoważonym, co wiąże się jednak z wysokim ryzykiem ponownego wystąpienia Fot. 13. Kariogram z hodowli długoterminowej niezrównoważonego Photo 13. Long term culture karyogram kariotypu u potomstwa. W takich przypadkach konieczne są badania rodzinne i objęcie poradnictwem genetycznym całej rodziny. Część przypadków wad rozwojowych związana jest z mutacjami monogenowymi, z których zwłaszcza te o trybie dziedziczenia autosomalnym recesywnym lub sprzężonym z chromosomem X mają wysokie ryzyko powtórzenia. W poradnictwie genetycznym niewyjaśnionych przypadków wad rozwojowych u płodu konieczne jest przekazanie pacjentom informacji na ten temat oraz omówienie opcji diagnostyki w kolejnych ciążach. Piśmiennictwo: 1. Bocian E. Prenatalna diagnostyka cytogenetyczna chorób genetycznych. Klasyczne metody i zasady oceny kariotypu. Med. Sci Rev Genetyka 2004;1: Oświadczenie autorów: L Dudarewicz: koncept pracy, ocena ultrasonograficzna, przygotowanie manuskryptu pracy, obrazy ultrasonograficzne U. Wysocka: analiza cytogenetyczna, wybór piśmiennictwa, część manuskryptu dotycząca metod cytogenetycznych i przegląd piśmiennictwa z zakresu cytogenetyki, obrazy cytogenetyczne L. Jakubowski: finalna wersja manuskryptu, Źródło finansowania: Badania były częściowo finansowane w oparciu o projekt badawczy NCN nr Konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymywali żadnego wynagrodzenia związanego z powstaniem tej pracy X Y? 2. Cnota W, Grolik B, Szołtysik-Szot M, Bloch R (et al.). Przezbrzuszna biopsja kosmówki w prenatalnej diagnostyce zaburzeń chromosomowych doświadczenia własne. Ginekol Pol 2013; 84: Gnyś-Wiercioch A, Bloch R, Grolik B (et al.). Analiza cytogenetyczna biopsji kosmówki wady i zalety. Ginekol Pol 2012; 83: Weeraesekara K P, Anjana Sirisena A B. Coexisting Edwards syndrome and Klinefelter syndrome. Sri Lanka Journal of Child Health 2013;42(3): Jia-Woei Hou, MD, PhD, Chang Gung. Double Aneuploidy: Trisomy 18 and XXY in a Boy. Med J Vol. 29, No Zhang L, Zhang X, Liang M, Ren M. Prenatal cytogenetic diagnosis study of 2782 cases of high-risk pregnant women. Chi Med J 2010;123(4): Reddy KS. Double trisomy in spontaneous abortion. Human Genetics 1997;101: Diego-Alvarez D, Ramos-Corrales C, Garcia-Hoyos M, Bustamante- Aragones A, Cantalapiedra D, Diaz-Recasens J, Vallespin-Garcia E, Ayuso C, Lorda-Sanchez I. Double trisomy in spontaneous miscarriages: cytogenetic and molecular approach. Hum Reprod 2006;21(4): Harris RD1, Couto C, Karpovsky C, Porter MM, Ouhilal S. The chorionic bump: a first-trimester pregnancy sonographic finding associated with a guarded prognosis. J Ultrasound Med 2006;25(6): Sana Y, Appiah A, Davison A, Nicolaides KH, Johns J, Ross JA. Clinical significance of first-trimester chorionic bumps: a matched case-control study. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42(5): Chaoui R, Benoit B, Mitkowska-Wozniak H, Heling KS, Nicolaides KH. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34: Bornstein E, Goncalves Rodríguez JL, Álvarez Pavón EC, Quiroga H, Or D, Divon MY. First-trimester sonographic findings associated with a Dandy-Walker malformation and inferior vermian hypoplasia. J Ultrasound Med 2013;32(10): Harper T, Fordham LA, Wolfe HM. The fetal dandy walker complex: associated anomalies, perinatal outcome and postnatal imaging. Fetal Diagn Ther 2007;22(4):

29 / Czerwiec 2014 Praca kazuistyczna NIEDROŻNOŚĆ NA POZIOMIE DWUNASTNICY W BADANIU PRENATALNYM PŁODU - ATREZJA DWUNASTNICY VERSUS TRZUSTKA OBRĄCZKOWATA OPIS DWÓCH PRZYPADKÓW I PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA Duodenal obstruction in prenatal ultrasound examinations - duodenal atresia versus annular pancreas - reports on two cases and literature review Autorzy: Klaudia Korecka 1, Maria Respondek-Liberska 2,3 1 Klinika Chirurgii Dziecięcej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach 2 Zakład Kardiologii Prenatalnej Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki 3 Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Niedrożność dwunastnicy należy do najczęstszych niedrożności jelitowych płodu i noworodka. Przeanalizowano możliwość prenatalnej diagnostyki różnicowej uwzględniającej atrezję na poziomie dwunastnicy, względem niedrożności dwunastnicy w przebiegu trzustki obrączkowatej. Porównano obrazy badań płodów w podobnym wieku ciążowym (tj. w 26 tygodniu ciąży). Typowym objawem niedrożnej dwunastnicy jest obraz podwójnej bańki tzw. double bubble. W rozpoznaniu trzustki obrączkowatej wymagane jest dodatkowo stwierdzenie hiperechogenicznej opaski dookoła "double bubble". Wnioski: Objaw "double bubble" w prenatalnym badaniu sonograficznym jest typowy dla wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego na poziomie dwunastnicy, ale może on występować zarówno w klasycznej niedrożności na tle zarośnięcia dwunastnicy, jak i w przebiegu trzustki obrączkowatej, oraz w przebiegu innych anomalii. Prenatalne klasyczne badanie USG z zastosowaniem opcji 2D wydaje się być niewystarczającym dla precyzyjnej diagnostyki różnicowej. Słowa kluczowe: atrezja dwunastnicy, trzustka obrączkowata, diagnostyka prenatalna, diagnostyka różnicowa Abstract Obstruction of the duodenum is the most common intestinal obstruction of fetus and newborn. We analysed the possibility of prenatal differential diagnosis of intestinal atresia, such as duodenal atresia and annular pancreas based on the analysis of two cases examined in the 26 week of pregnancy. A typical symptom of duodenal atresia is the double bubble sign. However, in order to diagnose annular pancreas it is also required to find a hyperechogenic band around the double bubble. Conclusions: Double bubble symptom in prenatal sonography is typical of high level intestinal obstruction, but it can occur both in classical duodenal atresia, and in the cases of annular pancreas, and in other rare anomalies. Classic prenatal ultrasound examination using 2D option seems to be insufficient for accurate differential diagnosis. Key words: duodenal atresia, annular pancreas, prenatal diagnosis, differential diagnosis KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13), DOI /06145 WSTĘP Niedrożność dwunastnicy należy do najczęstszych niedrożności jelit u płodu i noworodka 1,2. Diagnoza prenatalna ustalana jest coraz częściej. Patologia ta stwierdzana jest najczęściej w badaniu drugiego i trzeciego trymestru 3. Na podstawie analizy dwóch przypadków i przeglądu piśmiennictwa, przeanalizowano możliwość prenatalnego rozpoznania niedrożności dwunastnicy oraz trzustki obrączkowatej. MATERIAŁ I METODY W Zakładzie Diagnostyki i Profilaktyki Wad Rozwojowych Płodu badania ultrasonograficzne obejmują dwie części - USG genetyczne oraz echo serca płodu. Protokoły badań są jednolite dla wszystkich pacjentów. Badania Kontakt: Klaudia Korecka, adres kkorecka@poczta.onet.pl, tel , ul. Medyków 16 Katowice Data wpłynięcia artykułu: , data zaakceprowania artykułu:

30 KARDIO PRENATAL, 2014, 2 (13) wykonywano używając aparatów firmy GE Voluson Expert, a uzyskane dane archiwizowano z użyciem programu 4DView oraz FMaker Pro. Do analizy wybrano dwa płody z rozpoznaną prenatalnie, w 26 tygodniu ciąży, wadą wrodzoną, które skierowane zostały do ZDIPWW celem weryfikacji rozpoznania i ustalenia dalszego, optymalnego postępowania. Autorzy pracy podjęli próbę retrospektywnego zróżnicowania dwóch różnych przyczyn niedrożności na podstawie zachowanej dokumentacji fotograficznej z badań. Przypadek 1 CI u 32-letniej kobiety, przeprowadzone badania w 9, 12, 20, 24 tygodniu ciąży opisano jako prawidłowe. W 26 tygodniu ciąży stwierdzono nieprawidłowy obraz jamy brzusznej płodu. Wykonane badanie, w ośrodku referencyjnym, w 30 tygodniu ciąży potwierdziło wadę przewodu pokarmowego. Uwidoczniono: żołądek połączony z poszerzoną dwunastnicą (obraz tzw. double bubble). Tym samym potwierdzono niedrożność dwunastnicy (Fot. 1) u płodu z prawidłową budową i czynnością serca. Z uwagi na wielowodzie ciężarna zakwalifikowana została do amnioredukcji. Oznaczono kariotyp płodu (46,XX). Nie stwierdzono innych anomalii u płodu. Poród nastąpił drogą cięcia cesarskiego w 38 tygodniu ciąży. Noworodek płci żeńskiej, o masie 3290 g, oceniony został na 10/10 punktów w skali Apgar. W 2. dobie życia operowany był z powodu niedrożności dwunastnicy, wykonano zespolenie. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. Niemowlę w 32 dobie życia wypisano do domu. Przypadek 2 Fot. 1. Typowy obraz atrezji dwunastnicy w prenatalnym badaniu USG Photo 1. Typical presentation of duodenal atresia in prenatal ultrasound Fot 2. Typowy obraz atrezji dwunastnicy w przebiegu trzustki obrączkowatej, ale to ten sam płód co na fot. 1 Photo 2. Typical presentation of duodenal atresia and anular pancreas, however this is the same fetus from photo 1 CI, u zdrowej 29-letniej kobiety. Wykonane badania USG w 11, 16, 21 tygodniu ciąży opisano jako prawidłowe. W 26 tygodniu ciąży zaobserwowano nieprawidłowy obraz czterech jam serca oraz wielowodzie. Ciężarną skierowano na badanie USG + echokardiograficzne w ośrodku referencyjnym. Diagnostykę przeprowadzono w 28 tygodniu ciąży stwierdzając: wadę serca pod postacią dużego napływowego ubytku w przegrodzie międzykomorowej, bez zmian czynnościowych. Wydolność układu krążenia oceniono na 10 punktów w skali CVPS. Obraz narządów jamy brzusznej opisano pod postacią dwóch hipoechogenicznych struktur - tj. double bubble z wąskim połączeniem pomiędzy nimi, oraz pola hiperechogennego za żołądkiem. Podejrzewano trzustkę obrączkową. Dodatkowo zobrazowano pojedynczą tętnicę pępowinową (SUA). W 28 tygodniu ciąży wykonano amnioredukcję oraz oznaczono kariotyp (46,XX). W 33 tygodniu ciąży u pacjentki wykonano cięcie cesarskie z powodu zagrażającego odklejania się łożyska. Urodzona została dziewczynka o masie 1500g, Fot. 3. Fałszywie dodatni obraz atrezji dwunastnicy w prenatalnym USG u płodu z torbielą nerki Photo 3. False positive presentation of duodenal atresia in prenatal ultrasound in case of renal cyst oceniona na 9 punktów w skali Apgar. W 2 dobie życia noworodka zoperowano z powodu niedrożności przewodu pokarmowego, potwierdzając prenatalne rozpoznanie. Wypis do domu nastąpił po 50 dniach hospitalizacji. Zalecono dalszą obserwację kardiologiczną i korekcję kardiochirurgiczną. Autorki pracy (po 20 miesiącach od wykonania badań) podjęły dwukrotnie próbę ślepego retrospektywnego 30

31 / Czerwiec 2014 przypisania dokumentacji z badań do opisu przypadku. Okazało się, że na dwie próby każda popełniła co najmniej jeden błąd. OMÓWIENIE I DYSKUSJA Przyczyny niedrożności dwunastnicy można podzielić na wewnętrzne (przegroda dwunastnicy, przewężenie) i zewnętrzne (zwężenie / zarośnięcie odźwiernika, pasma Ladda, malrotacje jelitowe, trzustka obrączkowata, przepuklina przeponowa) 4. Wyróżnia się 4 typy niedrożności jelit, w tym dwunastnicy: - typ 1 - jedna lub wiele poprzecznych przegród dwunastnicy - typ najczęstszy, - typ 2 - ślepo zakończona kieszonka bliższej części dwunastnicy połączona włóknistymi pasmami z częścią dalszą, - typ 3 - dwa ślepe końce bez połączeń, - typ 4 - objaw ogryzka jabłka apple-peel. 5 Najczęstszym miejscem (80-85%) niedrożności dwunastnicy jest jej druga część - dystalnie do brodawki Vatera 5,6. Niedrożność dwunastnicy występuje z częstością 1: : żywych urodzeń. 5,7-10 Trzustka obrączkowata jest rzadką wadą rozwojową, występuje z częstością 1: :15000, 11 co stanowi około 5% niedrożności dwunastnicy i 1 % niedrożności jelit u noworodków 8,12,13. W 75 % pierścień trzustki jest częściowy, w 25% całkowity i otaczający dwunastnicę w jej części zstępującej. Trzustka obrączkowata może dawać objawy bezpośrednio po urodzeniu i wówczas w 40 % współwystępuje z niedrożnością dwunastnicy. Może objawiać się w późniejszym okresie życia, lub pozostawać zupełnie bezobjawową. 4,14 Embriologicznie rozpoznanie niedrożności dwunastnicy możliwe jest od 11 tygodnia ciąży. Do udrożnienia światła dwunastnicy dochodzi w 10 tygodniu ciąży. 15,16 Pierwsze ultrasonograficzne prenatalne rozpoznanie niedrożnej dwunastnicy ustanowili Houlton, Sutton and Aitken w 1974r. - opisali wówczas 11 przypadków 17, kolejnym był Loveday i wsp. w roku Najwcześniejsze rozpoznania ultrasonograficzne niedrożności opisywanego poziomu Nietypowe przyczyny D-B / unusual causes of D-B Tabela 1. Inne patologie występujące pod postacią double bubble 4 Table 1. Other pathologies occurring in the form of double bubble 4 Zdwojenie dwunastnicy / duodenal duplication Rozszerzony przełyk / distended esophagus Zdwojenie żołądka / stomach duplication Torbiele śledziony / splenic cyst Torbiele nerki / renal cyst Torbiele wątroby / hepatic cyst Torbiel przewodu żółciowego wspólnego / choledochal cyst Torbiel sieci większej / omental cyst Torbiel jajnika / ovarian cyst Przepuklina przeponowa / diaphragmatic hernia Ryc.1. Procentowy udział trzustki obrączkowatej w niedrożnościach dwunastnicy Figure 1. Percentage of annular pancreas in duodenal obstructions przewodu pokarmowego przypadają Tsukermanowi w 12 tygodniu ciąży (1993r.) oraz Zimmerowi w 15 tygodniu ciąży (1996 r.). 19 Pierwsze doniesienie o rozpoznaniu prenatalnym trzustki obrączkowatej (przy użyciu techniki 2D) raportowano w 1982 roku 17. Rozpoznanie niedrożności dwunastnicy jest ustalane na podstawie obrazu podwójnej bańki ( double bubble ) w skanach poprzecznych jamy brzusznej z obowiązkiem uwidocznienia połączenia pomiędzy nimi. 10 Z kolei kryterium rozpoznania trzustki obrączkowatej (Fot. 1 i 3) poza w/w obejmuje współistnienie hiperechogenicznej opaski dookoła dwunastnicy (jej części zstępującej tuż przy brodawce Vatera (Fot. 2). Nasz dokumentacja i retrospektywna analiza pokazują, jak łatwo o popełnienie błędu diagnostycznego w oparciu o "klasyczne" opisy z piśmiennictwa (Fot.1, 2, 3). Aby uniknąć rozpoznań fałszywie dodatnich ważne jest również, by prócz typowego objawu double bubble obserwować rozszerzanie - falę perystaltyczną dwunastnicy przez kilka minut, gdyż fala perystaltyczna może powodować przejściowe poszerzenie przewężonej dwunastnicy. 20,21 Należy również uwidocznić połączenie między żołądkiem a bańką dwunastnicy, aby wykluczyć inne patologie wymienione w Tabeli nr 1. 4,22,23 Rozpoznanie niedrożnej dwunastnicy z objawem double bubble jako wady izolowanej nie powinno sprawiać trudności. Opisywane są niejednokrotnie trudne przypadki wad współistniejących, których analiza wykazuje, iż niedrożność dwunastnicy należy podejrzewać również z objawem single bubble - czyli żołądka, który może być poszerzony, ale i również prawidłowych rozmiarów, ale z nieprawidłowym umiejscowieniem. W prenatalnej diagnostyce ultrasonograficznej opisywane są również obrazy triple bubbles, charakterystyczne dla wysokich 31