PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Transkrypt

1 20 / Choroba Méniè re a definiowana jest jako zespół objawów występujących w przebiegu wodniaka endolimfatycznego błędnika [1]. Typowy obraz kliniczny po raz pierwszy opisany został przez Prospera Méniè re a w 1861 roku i obejmuje nawracające, napadowe, samoistne, układowe zawroty głowy, fluktuacyjny niedosłuch oraz szum uszny lub uczucie pełności w uchu. Napadom choroby towarzyszą zaburzenia równowagi i nudności, a niekiedy także wymioty i inne objawy wegetatywne, a w badaniu przedmiotowym stwierdza się oczopląs poziomy w stronę chorego ucha (oczopląs podrażnieniowy). Choć podłoże choroby (czyli wodniak endolimfatyczny) zostało opisane już w 1938 roku (Hallpike i Cairns oraz niezależnie Yamakawa), to jej przyczyny do dziś nie są w pełni wyjaśnione. Dlatego też terapia ma charakter objawowy i skierowana jest przede wszystkim przeciwko zawrotom głowy. Obecnie istnieje wiele metod leczenia choroby Méniè re a, które wprowadza się w określonej kolejności (tzw. drabina terapeutyczna). Leczenie rozpoczyna się od zastosowania specjalnej diety: ubogosolnej, bogatobiałkowej, z ograniczeniem podaży płynów i licznymi lekkimi posiłkami, unikania używek: kawy, alkoholu, papierosów, a także czekolady oraz unikania stresu. Przy braku efektu kolejnym krokiem jest farmakoterapia oparta przede wszystkim na preparatach betahistyny oraz diuretykach. U chorych, u których wielomiesięczne leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, zaleca się obecnie leczenie dobębenkowe gentamycyną [2 4] lub niekiedy steroidami (przy dobrym słuchu) [5] albo przezbębenkowe leczenie ciśnieniowe za pomocą specjalnego generatora (Meniett) stosowanego przez samego pacjenta [6]. W przypadku braku skuteczności leczenia dobębenkowego i/lub ciśnieniowego lub w niektórych przypadkach jako ich alternatywę stosuje się leczenie operacyjne (zabiegi na woreczku endolimfatycznym, zabiegi wytwarzające przetoki śródchłonki, wybiórczą neurektomię nerwu przed-

2 21 sionkowego czy też stosowaną w przypadku głębokiego niedosłuchu labiryntektomię). Historia leczenia choroby Méniè re a za pomocą aminoglikozydów rozpoczęła się w 1948 roku, kiedy to Fowler opublikował wyniki leczenia domięśniową streptomycyną obustronnej choroby Méniè re a [7]. W roku 1957 Schuknecht jako pierwszy opisał wyniki leczenia dobębenkowego streptomycyną, które były jednak kontrowersyjne we wszystkich przypadkach uzyskano co prawda dobrą kontrolę zawrotów głowy, ale także jednostronne pogorszenie słuchu [8]. Wyniki dobębenkowych wstrzyknięć gentamycyny jako pierwsi opublikowali Beck i Schmidt w 1978 r. Były one zdecydowanie lepsze niż przedstawione przez Schuknechta (u ponad 90% pacjentów satysfakcjonująca kontrola zawrotów głowy i u 42% zachowany słuch w ostrzykiwanym uchu) [9]. Od tego czasu leczenie dobębenkowe gentamycyną ulegało licznym modyfikacjom, a w wielu pracach wykazano satysfakcjonującą kontrolę zawrotów głowy u ponad 80% pacjentów, przy zachowanym słuchu w leczonym uchu u około 75% z nich. W 1995 Toth i Parnes porównali dwa główne protokoły leczenia: miareczkowania (titration), gdy iniekcje oddzielone są przez jedno- lub dwutygodniowe przerwy, oraz częstych dawek ( fixed-dose), gdy wstrzyknięcia stosowane są przynajmniej raz dziennie. Wykazali oni podobną skuteczność obu schematów w leczeniu zawrotów głowy (w obu grupach dobra lub bardzo dobra odpowiedź u 80% leczonych), ale stwierdzili istotną różnicę w odniesieniu do wpływu terapii na słuch pogorszenie obserwowano u 19% leczonych w metodzie miareczkowania i aż u 57% leczonych za pomocą częstych dawek [10]. Aktualnie stosowanych jest wiele schematów dobębenkowego leczenia gentamycyną, a różnice dotyczą wielkości dawki, częstości wstrzyknięć oraz techniki podawania [11 13]. Cel Celem pracy jest przedstawienie stosowanej w Klinice Poznańskiej metody leczenia choroby Méniè re a za pomocą dobębenkowych wstrzyknięć gentamycyny oraz ocena jej wyników. Ryc. 1. W latach w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Larygologicznej UM w Poznaniu ostrzykiwano gentamycyną 37 pacjentów z chorobą Méniè re a, w tym 19 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 25 do 74 lat (średnio 50 lat). Wszyscy chorzy spełniali kryteria zdefiniowanej choroby Méniè re a (co najmniej 2 napady zawrotów głowy trwające co najmniej 20 minut, niedosłuch przynajmniej jednokrotnie udokumentowany w badaniach audiometrycznych oraz szum uszny lub uczucie pełności w uchu), opornej na leczenie zachowawcze przez co najmniej 6 miesięcy. Jeden z pacjentów przebył wcześniej dekompresję woreczka śródchłonki, a kolejny dekompresję zatoki esowatej bez satysfakcjonującego efektu. Pacjenci przed leczeniem poddani zostali szczegółowej diagnostyce narządu równowagi i słuchu, a także badaniom obrazowym głowy i szyi (MR głowy, RTG kręgosłupa szyjnego, USG dopplerowskie tętnic szyjnych i kręgowych) celem potwierdzenia choroby Méniè re a i wykluczenia innej istotnej patologii o podobnym obrazie klinicznym. U wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do terapii choroba była jednostronna, ale u jednego z nich po kilku latach od zakończenia ostrzyknięć rozwinęła się również w drugim uchu. Chorego po próbie nieskutecznego leczenia zachowawczego ostatecznie zakwalifikowano do terapii transtympanalnej gentamycyną drugiego ucha z dobrym efektem. Prawe ucho ostrzykiwano u 18 chorych, a lewe u 20. Stosowano schemat leczenia wprowadzony przez profesora Gerta Lange w 1997 roku [14]. Gentamycynę podawano w dawce 0,3 ml, tj. 12 mg za pomocą skrzykawki insulinówki i cienkiej igły stosowanej do nakłucia lędźwiowego o grubości 27GA. Zabieg wykonywano w warunkach sali operacyjnej, pod kontrolą mikroskopu w znieczuleniu miejscowym. Pacjent leżał na plecach z głową obróconą w stronę przeciwną o 45 stopni, a po wstrzyknięciu pozostawał w tej pozycji przez 60 minut. Miało to na celu optymalną penetrację leku do niszy okienka okrągłego oraz zapobiegało jego wydostaniu się z jamy bębenkowej przez trąbkę słuchową. Pierwszą kontrolę przeprowadzano po 7 dniach, a obejmowała ona ocenę subiektywnych odczuć pacjenta (obecność zawrotów głowy, zaburzeń równo-

3 22 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% zawroty głowy niedosłuch szum uszny zdecydowana poprawa poprawa bez zmian pogorszenie zdecydowane pogorszenie Ryc. 2. BEZ ZMIAN NIEZNACZNE OSŁABIENIE ZNACZNE OSŁABIENIE BRAK REAKCJI Ryc. 3. wagi, uczucia niestabilności lub pogorszenia słuchu), ocenę stanu błony bębenkowej i obecności oczopląsu oraz badania słuchu (audiometria tonalna i mowy). W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia przedsionka (zaburzenia równowagi, uczucie niestabilności, oczopląs porażenny) lub ślimaka (pogorszenie słuchu) leczenie przerywano. Jeżeli objawy te nie pojawiały się, proponowano choremu kolejne ostrzyknięcia w odstępach 7-dniowych, tj. w 8. dniu i ewentualnie również w 15. dniu od rozpoczęcia terapii. Jeżeli seria złożona z 3 ostrzyknięć nie dawała spodziewanego efektu, po 2 3 miesiącach ponownie je powtarzano (druga seria) niekiedy dwukrotnie (trzecia seria). Kolejne kontrole miały miejsce po 1, 3, 6, 12, 18 i 24 miesiącach od zakończenia terapii i obejmowały one te same elementy co kontrola po 7 dniach, ale także ocenę pobudliwości błędników w próbie kalorycznej Hallpike a. Początkowo ściśle trzymano się schematu, jednak w ciągu 10 lat stosowania metody uległa ona pewnym modyfikacjom i w ostatnim okresie stosowano rutynowo tylko jedno ostrzyknięcie (również wtedy, gdy nie obserwowano po nim ewidentnych cech uszkodzenia przedsionka czy ślimaka), które u zdecydowanej większości chorych okazało się wystarczające. Kolejną iniekcję wykonywano tylko u tych pacjentów, u których w okresie obserwacji pojawił się choćby jeden napad choroby Méniè re a. Przy kwalifikacji do terapii, a także do kolejnych dawek zawsze brano pod uwagę oczekiwania i akceptację pacjenta. Ocenie poddano subiektywne odczucia chorych (zawroty głowy, niedosłuch i szum uszny) oraz wyniki badań narządu równowagi (pobudliwość błędników w próbie kalorycznej Hallpike a) i słuchu (audiometria tonalna i mowy) przed i po zastosowanym leczeniu. Najważniejszy czynnik oceniający skuteczność terapii stanowiła zgodnie z zaleceniami AAO-HNS częstość napadów zawrotów głowy, a nie pobudliwość błędników. W ocenie wpływu terapii na narząd słuchu kierowano się zarówno odczuciami subiektywnymi, jak i wynikami audiometrii tonalnej i audiometrii mowy. Zgodnie z zaleceniami AAO-HNS za istotne przyjmowano zmiany PTA (pure tone average tj. średniej wartości wyników przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 0,5, 1, 2 i 3 khz) 10 db w audiometrii tonalnej oraz WR (word recognition tj. maksymalnego odsetka poprawnie powtórzonych słów) 15% w audiometrii mowy. Dla całej grupy 37 chorych przedstawiono wyniki wczesne określane 3 miesiące po zakończeniu terapii, a dla grupy 26 chorych także wyniki odległe oceniane po 2 latach (zgodnie z zaleceniami AAO-HNS). U pozostałych 13 chorych czas obserwacji był krótszy niż 2 lata (11 pacjentów) lub nie zgłaszali się oni na wizyty kontrolne (2 chorych). Wyniki wczesne Zawroty głowy. U wszystkich chorych uzyskano zdecydowaną poprawę u 26 (70,3%) napady zupełnie ustąpiły, a u pozostałych 11 (29,7%) utrzymywały się sporadyczne napady o niewielkim nasileniu lub wyraźne uczucie niestabilności.

4 23 Tabela I. Tabela II. Niedosłuch. Większość pacjentów 25 (67,6%) nie obserwowała zmian głębokości niedosłuchu w ostrzykiwanym uchu. U 6 (16,2%) obserwowano poprawę słuchu, a u kolejnych 6 (16,2%) pogorszenie (w tym u 1 pacjenta znaczące). Szum uszny. Większość pacjentów 25 (67,6%) nie obserwowała zmian intensywności szumu w ostrzykiwanym uchu. U 10 (27,0%) szum uszny uległ zmniejszeniu, a u 2 (5,4%) nasileniu. Próba kaloryczna Hallpike a. Badania wykonano u 36 chorych. U 4 (11,1%) nie obserwowano zmian pobudliwości błędnika ostrzykiwanego ucha, u 8 (22,2%) stwierdzono nieznaczne zmniejszenie pobudliwości, u 11 (30,6%) znaczne jej zmniejszenie i u 13 (36,1%) całkowity jej brak (zarówno w odpowiedzi na ciepłą, jak i zimną wodę). Wyniki pobudliwości błędnika nie zawsze korelowały ze skutecznością terapii w subiektywnym odczuciu pacjentów. Audiometria tonalna. Średnia wartość PTA przed leczeniem wynosiła 67,5 db, po leczeniu 69,0 db, a więc średnie pogorszenie PTA bezpośrednio po terapii wyniosło 1,5 db. U większości chorych 27 (73,0%) nie obserwowano istotnych (a więc 10dB) zmian PTA, u 4 (10,8%) obserwowano poprawę, a u 6 (16,2%) pogorszenie. Audiometria mowy. Badania wykonano u 25 chorych. Średnia WR przed leczeniem wynosiła 71%, po leczeniu 75%, a więc różnica (poprawa) wyniosła 4 db. U 19 (76%) nie stwierdzono istotnych (a więc 15%) zmian WR u 3 (12%) odsetek ten wzrósł, a u kolejnych 3 (12%) zmalał. Wyniki odległe Zawroty głowy. U prawie wszystkich chorych uzyskano zdecydowaną poprawę u 21 (80,8%) napady zupełnie ustąpiły, u 4 (15,4%) utrzymywały się sporadyczne napady o niewielkim nasileniu lub wyraźne uczucie niestabilności. U 1 pacjentki (3,8%) nawróciły typowe napady zawrotów głowy o podobnym nasileniu jak przed leczeniem, jednak nie wyraziła ona zgody na kolejne ostrzyknięcia. Zgodnie z klasyfikacją AAO-HNS całkowitą kontrolę zawrotów głowy (klasa A) osiągnięto u 22 chorych (84,6%), natomiast całkowitą i istotną kontrolę (klasa A i B) u 25 (96,1%). 1 pacjentka, opisana powyżej uplasowała się w klasie C. Niedosłuch. Większość pacjentów 18 (69,3%) nie obserwowała zmian głębokości niedosłuchu w ostrzykiwanym uchu. U 2 (7,7%) obserwowano poprawę słuchu i u kolejnych 6 (23,0%) pogorszenie (w tym u 1 pacjenta znaczące). Szum uszny. Większość pacjentów 17 (65,4%) nie obserwowała zmian intensywności szumu w ostrzykiwanym uchu. U 6 (23,0%) szum uszny uległ zmniejszeniu, a u 3 (11,6%) nasileniu. Próba kaloryczna Hallpike a. Badania wykonano u 25 chorych. U 2 (8,0%) nie obserwowano zmian pobudliwości błędnika ostrzykiwanego ucha, u 5 (20,0%) stwierdzono nieznaczne zmniejszenie pobudliwości, u 9 (36,0%) znaczne jej zmniejszenie i u 9 (36,0%) całkowity jej brak (zarówno w odpowiedzi na ciepłą, jak i zimną wodę). Wyniki pobudliwości błędnika nie zawsze korelowały ze skutecznością terapii w subiektywnym odczuciu pacjentów. Audiometria tonalna. Średnia wartość PTA przed leczeniem wynosiła 63,1 db, a po leczeniu 66,5 db średnie pogorszenie słuchu wyniosło 3,4 db. U większości chorych 16 (61,6%) nie obserwowano istotnych zmian PTA, u 3 (11,5%) obserwowano poprawę, a u 7 (26,9%) pogorszenie. Audiometria mowy. Badania wykonano u 16 chorych. Średnia wartość WR zarówno przed jak i po leczeniu wynosiła 85%, a więc nie zmieniła się. U 11 (68,8%) nie stwierdzono istotnych zmian WR, u 3 (18,7%) odsetek ten wzrósł, a u kolejnych 2 (12,5%) zmalał.

5 24 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% zawroty głowy niedosłuch szum uszny zdecydowana poprawa poprawa bez zmian pogorszenie zdecydowane pogorszenie Ryc. 4. BEZ ZMIAN NIEZNACZNE OSŁABIENIE ZNACZNE OSŁABIENIE BRAK REAKCJI Ryc. 5. Dobębenkowa terapia gentamycyną stanowi obecnie najczęściej stosowaną procedurę zabiegową w leczeniu choroby Méniè re a [15]. Od czasu jej wprowadzenia rozwinęły się liczne schematy leczenia, a różnice dotyczą dawki, częstości iniekcji, a także sposobu dostarczania leku do jamy bębenkowej [11 13]. Celem leczenia jest całkowita eliminacja napadów zawrotów głowy przy równoczesnym zachowaniu słuchu na dotychczasowym poziomie. Najważniejszym czynnikiem oceniającym skuteczność terapii jest częstość napadów zawrotów głowy. AAO-HNS zaleca porównanie liczby napadów zawrotów głowy w ciągu miesiąca w okresie 18 do 24 miesięcy po terapii (X) z liczbą napadów w okresie 6 miesięcy przed jej rozpoczęciem (Y). Uzyskany stosunek miesięcznej liczby napadów X/Y x 100 jest podstawą klasyfikacji świadczącej o skuteczności leczenia (klasy A F) [16]. Podkreśla się natomiast brak konieczności całkowitego zniszczenia narządu przedsionkowego w celu kompletnej kontroli napadów zawrotów głowy [2, 17]. Wpływ leczenia na słuch ocenia się zwykle za pomocą audiometrii tonalnej oraz audiometrii mowy. AAO-HNS zaleca porównanie najgorszej wartości PTA (pure tone average tj. średniej wartości wyników przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 0,5, 1, 2 i 3 khz) w audiometrii tonalnej oraz WR (word recognition tj. maksymalnego odsetka poprawnie powtórzonych słów) w audiometrii mowy w okresie 18 do 24 miesięcy po leczeniu oraz 6 miesięcy przed jego rozpoczęciem. Za istotne uważa się zmiany PTA 10 db oraz WR 15% [16]. Wyniki leczenia dobębenkowego gentamycyną przedstawione w wielu pracach podsumowali w 2003 roku Assimakopoulos i Patrikakos [11], wykazując poprawę dotyczącą zawrotów głowy u 71,4 100% i pogorszenie słuchu u 0 81,8% pacjentów. Z kolei Cohen-Kerem i wsp. w 2004 roku przedstawili wyniki metaanalizy opartej na 15 badaniach (publikacjach) obejmujących 627 pacjentów z chorobą Méniè re a, leczonych dobębenkowo gentamycyną za pomocą różnych schematów i dawek. Całkowita kontrola zawrotów głowy (klasa A) została osiągnięta u 74,7% chorych, natomiast całkowita i istotna kontrola (klasa A i B) została osiągnięta u 92,7%. Wyniki te nie zależały od schematu podawania (titration vs fixed-dose). Terapia nie miała istotnego wpływu na słuch, oceniany zarówno w audiometrii tonalnej (PTA pogorszenie średnio o 1,5 db), jak i audiometrii mowy (WR pogorszenie średnio o 2%). Wyniki były nieco gorsze dla chorych leczonych według schematu fixed-dose niż titration, ale różnica nie miała znaczenia klinicznego i nie była istotna statystycznie [13]. Schemat leczenia stosowany w Klinice Poznańskiej zaadaptowany został z opisanego przez Lange i wsp. [14]. Uzyskali oni całkowitą kontrolę zawrotów głowy (klasa A) u 95% leczonych oraz całkowitą i istotną kontrolę (klasa A i B) u 100%. Subiektywne pogorszenie słuchu obserwowano u 7% chorych, natomiast pogorszenie w audiometrii tonalnej o db u 9%. U żadnego z chorych nie stwierdzono istotnego pogorszenia słuchu. W analizowanej grupie chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM

6 25 Tabela III. Tabela IV. w Poznaniu potwierdzono wysoką skuteczność dobębenkowej terapii gentamycyną w leczeniu napadowych zawrotów głowy w przebiegu choroby Méniè re a. Całkowitą kontrolę zawrotów głowy (klasa A) osiągnięto u 84,6%, natomiast całkowitą i istotną kontrolę (klasa A i B) u 96,1%. Pogorszenie słuchu zwykle nieznaczne lub umiarkowane odczuło bezpośrednio po leczeniu 16,2%, a po 2 latach 23,0% chorych. Wyniki audiometrii tonalnej wykazały pogorszenie słuchu odpowiednio u 16,2% i 26,9%, w tym u jednego chorego znaczące. U dwóch pacjentów obserwowano utrzymującą się długotrwale i potwierdzoną audiometrycznie istotną poprawę słuchu po leczeniu, co można wytłumaczyć wpływem gentamycyny na komórki ciemne prążka naczyniowego, zmniejszeniem produkcji endolimfy i dzięki temu redukcją objętości wodniaka. Podsumowując, należy stwierdzić, że dobębenkowe iniekcje gentamycyny stanowią skuteczną metodę leczenia zawrotów głowy w przebiegu choroby Méniè re a. Ryzyko istotnego pogorszenia słuchu jest niewielkie i w opinii wielu autorów nie przekracza tego, które jest związane z naturalnym przebiegiem choroby. Dlatego też obecnie metoda ta jest zalecana u pacjentów z chorobą Méniè re a nawet z zachowanym dobrym słuchem (stadium 1 PTA 25dB) [14, 18]. 1. Dobębenkowe iniekcje gentamycyny stanowią skuteczną i mało obciążającą metodę terapii opornej na leczenie zachowawcze choroby Méniè re a. 2. U zdecydowanej większości chorych metoda ta nie powoduje istotnego pogorszenia słuchu, jednak powinni być oni zawsze informowani o takim ryzyku. 3. Liczba stosowanych iniekcji i czas pomiędzy nimi jest zależny od efektu dotychczasowej terapii i oczekiwań pacjenta. 1. Van de Heyning PH, Wuyts FL, Claes J, Koekelkoren E, Van Laer C, Valcke H. Definition, Classification and Reporting of Méniè re s Disease and its Symptoms. Acta Otolaryngol 1997;526 Suppl: Bottrill I, Wills AD, Mitchell AL. Intratympanic gentamicin for unilateral Méniè re s disease: results of therapy. Clin Otolaryngol, 2003;28: Ödkvist LM, Bergenius J, Möller C. When and How to Use Gentamicin in the Treatment of Méniè re s Disease. Acta Otolaryngol, 1997;526 Suppl: Perez N, Martin E, Garcia-Tapia R. Intratympnic Gentamicin for Intractable Meniere s Disease. Laryngoscope, 2003;113: Doyle KJ, Bauch C, Battista R, Beatty C, Hughes GB, Mason J I wsp. Intratympanic steroid treatment: a review. Otol Neurotol, 2004;25(6): Rajan GP, Din S, Atlas MD. Long-term effects of the Meniett device in Méniè re s disease: the Western Australian experience. J Laryngol Otol, 2005;119(5): Fowler EP. Streptomycin treatment of vertigo. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol 1948;52: Schuknecht HF. Ablation therapy in the management of Méniè re s disease. Acta Otolaryngol (Stockh), 1957;132: Beck C, Schmidt CL. 10 years of experience with intratympanically applied streptomycin (gentamycin) in the therapy of Morbus Méniè re. Arch Otorhinolaryngol, 1978;221: Toth AA, Parnes LS. Intratympanic gentamicin therapy for Méniè re s disease: preliminary comparison of two regiments. J Otolaryngol, 1995;24: Assimakopoulos D, Patrikakos G. Treatment of Méniè re s disease by intratympanic gentamicin application. J Laryngol Otol, 2003;117: Hoffman KK, Silverstein H. Drenaż ucha wewnętrznego: wskazania i sposoby przeprowadzania zabiegów. Curr Opin Otolarygol Head Neck Surg,; Wydanie Polskie, 2004;1:7 12.

7 Cohen-Kerem R, Kisilevsky V, Einarson TR, Kozer E, Koren G, Rutka JA. Intratympanic gentamicin for Méniè re s disease: a meta-analysis. Laryngoscope, 2004;114: Lange G, Maurer J, Mann W. Long-term results after interval therapy with intratympanic gentamicin for Méniè re s disease. Laryngoscope, 2004;114: Szyfter W, Gawęcki W. Leczenie operacyjne zawrotów głowy. W: Obrębowski A. red. Standardy rozpoznawania i leczenia zawrotów głowy. Ośrodek Informacji Naukowej OINPHAR- MA; Warszawa, 2010: Committee on Hearing and Equilibrium. Guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Méniè re s disease. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995;113: Bodmer D, Morong S, Stewart C, Alexander A, Chen JM, Nedzelski JM. Long-term vertigo control in patients after intratympanic gentamicin instillation for Méniè re s disease. Otol Neurotol, 2007;28(8): Silverstein H, Wazen J, Van Ess MJ, Daugherty J, Alameda YA. Intratympanic gentamicin treatment of patients with Méniè re s disease with normal hearing. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010;142(4):