OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE Czleolta zafzijdu wejewadztwa, SltaFboilw wejewadzm'a, kierownika wojewodzkiej samorzadowej jednostki organizacyjnej, eseb)' zafzijdzajijeej i ezleolta efgaou zafzijdzajijeege wejewadzltij eseba pf8woa efaz eseb)' 'i\')'dajijeej dee) 7zje admioistfae)'joe w imieoiu mafszallta wejewadzm'a...kielce r.. (rniejscowosc) (dnia) UWAGA: I. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac " nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnikow majatkowych, dochodow i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspolnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa infonnacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchornosci. CZF;SC A Ja nizej podpisany: Anna Marta Mikolajczyk nazwisko rodowe Mazurek. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) w Kielcach Wojew6dzki Osrodek Medycyny Pracy Kielce ul. Karola Olszewskiego 2A......Dyrektor. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzadzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad rnalzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:....stan na r tys zl malzenska wspolnosc majatkowa. srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy nie dotyczy.

2 - papiery wartosciowe: - fundusze inwestycyjne AVIVA...na kwote 50tys. zl PKO TFI 62,7 jednostek na kwote 10tys. zl.multi program inwestycyjny AEGON ( 31 jedn uczestnictwa UFK-Aviva na kwote 3,8tys. zl., 14 jedn uczestnictwa UFK UniKorona na kwote 2,8tys zl, 18,jedn uczestnictwa UFK - Uni Obligacje na kwote 2 7tys. zl, IKZE AVIVA - 3,8tys. zl IKZE NN -770 jednostek na kwote 15,3tys zl, AVIVA bezp. Uniw jednostek uczestnictwa na kwote 21,8tys. zl - malzenska wspolnosc majatkowa. II. 1. Dom 0 powierzchni: 135 m2, 0 wartosci 270 tys zl: - / - tytul prawny: wspolwlasnosc malzenska - / Mieszkanie 0 powierzchni:.nie dotyczy 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy, powierzchnia: - / -. o wartosci: - / - rodzaj zabudowy: - / -. tytul prawny: - / -. Z tego tytulu osiagnalerruelam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:..- / - nie dotyczy. 4. Inne nieruchomosci: dzialka 0 powierzchni 0,11 ha, wartosci 60tys zl- dotyczy posadowienia domu wykazanego w pkt.ii poz.l laki trwale i pastwiska- pow ha 0 wartosci 10tys. zl, las - pow.o 14ha 0 wartosci 20tys. zl. Tytul prawny - wspolwlasnosc malzenska III. Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow:. udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 100/0 udzialow w spolce nie dotyczy. Z tego tytulu osiagnalemtelam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:. IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: nie dotyczy. akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: nie dotyczy. Z tego tytulu osiagnalemielam) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci: nie dotyczy. V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, kt6 ~~ ~~ 2 ~fo~1n W ~j

3 podl egalo zbyciu w drodze przetargu - nale zy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:. nie dot yczy. VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza'<' (nalezy podac forme prawn'} i przedmiot dzialalnosci):.....nie prowadze. - nie dotyczy. - wsp61nie z innymi osobami nie dotyczy.. Z tego tytulu osiagnalem/elam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:. 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem taki ej dzialalnosci (nalezy podac forme prawn'} i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie nie dot yczy. - wsp61nie z innymi osobami nie dot yczy.. Z tego tytulu osiagnalemrelam) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci :. nie dot yczy. VII. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): nie dotyczy. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dot ycz y. - jestem czlonkiern rady nad zorczej (od kiedy): nie dot ycz y.. - j estem czlonkiem komisji rewizyjn ej (od kiedy) nie dot yczy. Z tego tytulu osiagnalemtelarn ) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci:. 2. W spoldzielniach: nie dotyczy. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dot yczy.. - jestem czlonkiem rady nad zorczej' <' (od kiedy): nie dot yczy [).. ti>1 3 "- \ 04 ~ II/liP[

4 - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy. Z tego tytulu osiagnalenuelam) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci: nie dotyczy. 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: nie dotyczy. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dotyczy.. - jestem czlonkiern rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy. - jestem czlonkiern komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy. Z tego tytulu osiagnalerruelarn) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: nie dotyczy.. VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:. ze stosunku pracy: Doch6d( brutto) ,65z1 Dzialalnosc wykonywana osobiscie, 0 kt6rej mowa w art. 13 pkt 2,4 6, 7-9 ustawy, w tym umowy zlecenia i 0 dzielo ,37z1 Doch6d ( brutto) IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji):. Samoch6d osobowy Nissan Qashqaj 1,6 rok produkcji 2008rok 4

5 x. Zobowiazania pieniezne 0 wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): Nie dotyczy 5

6 CZF;SC B Powyzsze oswiadczenie skladam swiadornyta), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Kielce (miejscowosc, data) ~4. (podpis) 11 Niewlasciwe skreslic, 121 Zakres stosowania wzoru do oswiadczen majatkowych sekretarza wojew6dztwa okresla art.56 ustawy z dnia 21 listopada 2008r 0 pracownikach samorzadowychroz. U. Nr 223, poz. 1458) Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w fonnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 141 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzie lni mieszkaniowych 6

7 Oswiadczenie Zgodnie z art. 18 " a" ustawy z dnia r. 0 pracownikach samorzadowych ( Oz. U. z 2001 r Nr 142, poz ze zm. ) oswiadczarn, co nastepuje: 1. Nie prowadze dzialalnosci gospodarczej 2. Pro\vadzQ dzialalnos6 gospodarczq 3. Charakter dzialalnosci gospodarczej...nie dotyczy. Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oswiadczeniu 0 prowadzeniu dzialalnosci gospodarczej powoduje odpowiedzialnosc na podstawie art Kk. W przypadku zmiany charakteru prowadzonej dzialalnosci gospodarczej pracownik zobowiazany jest zlozyc odrebne oswiadczenie 0 tej zmianie w terminie 30 dni od jej zaistnienia. /data/ /podpis/ Informacja 0 sposobie wypelnienia druku: 1) Odnosnie pkt. 1 i 2 skreslic ten punkt ktory nie odpowiada stanowi faktycznemu 2) W punkcie 3 nalezy wpisac dane pozwalajace okreslic charakter prowadzonej dzialalnosci gospodarczej. Wypelnic nalezy w przypadku skreslenia pkt. 1 7