Psychiatric disorders after traumatic events experienced in childhood

Transkrypt

1 Psychiatric disorders after traumatic events experienced in childhood Zaburzenia psychiczne po przebytych zdarzeniach traumatycznych doznanych w dzieciństwie Ewa Ogłodek posttraumatic stress disorder stresowe pourazowe maxeve@ Wczesne doświadczenia traumatyczne doznane w dzieciństwie mogą stać się przyczyną powstania późniejszych zaburzeń psychicznych. Szczególnie obciążające dla psychiki są przeżyte przez dzieci ostre sytuacje stresowe, będące zdarzeniami nagłymi i zagrażającymi poczuciu bezpieczeństwa dziecka. Mogą to być takie sytuacje jak np.: wypadek, osierocenie (zwłaszcza śmierć kilku osób w krótkim czasie), pożar domu, gwałt 1. W okresie dzieciństwa charakterystyczne są dwie główne odpowiedzi organizmu na ostry stres: pobudzenie i dysocjacja. Młodsze dzieci reagują na uraz psychiczny zaburzeniami dysocjacyjnymi, takimi jak: unikanie, zamieranie, uciekanie w marzenia w ciągu dnia, obecność fug, depersonalizacja. W wyniku doznania szczególnie silnego bodźca stresowego dziecko zareagować może ostrą reakcją stresową, która następnie może się przekształcić w inne schorzenia: zaburzenia stresu pourazowego, zaburzenia lękowe, depresyjne. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 45

2 Ostra reakcja na stres oraz zaburzenia stresu pourazowego Ostra reakcja na stres (acute stress disorder ASD) jest przemijającym zaburzeniem o znacznym nasileniu, które rozwija się jako reakcja na wyjątkowy stres fizyczny lub psychiczny u dziecka nieprzejawiającego uprzednio żadnego zaburzenia psychicznego, ustępuje zazwyczaj w ciągu godzin lub dni. Stresorem może być druzgocące przeżycie pociągające za sobą poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa lub fizycznej nienaruszalności danej osoby lub jej bliskich 2. W ostrej reakcji na stres objawy wykazują mieszany i zazwyczaj zmienny obraz poza początkowym stanem oszołomienia można zaobserwować: obniżenie nastroju, lęk, złość, rozpacz, pobudzenie i wyłączenie się. Żaden typ objawów nie dominuje w obrazie przez dłuższy czas, znikają one szybko (najwyżej w ciągu kilku godzin), szczególnie wtedy, gdy możliwe jest wycofanie pacjenta ze stresującego otoczenia. Objawy ostrej reakcji na stres zazwyczaj zaczynają ustępować po godzinach, a po około 3 dniach wykazują zwykle minimalne nasilenie. Czynnikami predysponującymi do rozwoju ASD w dzieciństwie w następstwie doznanego urazu są: genetyczno-konstytucjonalna podatność dziecka na choroby psychiczne, obecność urazu psychicznego w dzieciństwie, zaburzenia zachowania i emocji, nieadekwatny rodzinno-środowiskowy system wspierający, przewaga zewnętrznego nad intrapsychicznym systemem kontroli, długotrwałe obciążenie psychiczne, nadużywanie alkoholu 3. Jeśli reakcja stresowa po urazie albo po okresie utajenia trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy (ale rzadko przekracza 6 miesięcy), rozpoznajemy zaburzenia stresowe pourazowe (posttraumatic stress disorder PTSD). Rozpoznawanie tego schorzenia u dzieci do 48 miesiąca życia wg Scherringa i in. może mieć miejsce, jeśli jest spełnione jedno z czterech kryteriów: powtórne przeżywanie wyrażające się poprzez powtarzające się zabawy zawierające w treści uraz; obniżona aktywność lub widoczne społeczne wycofanie, sztywny afekt, utrata nabytych umiejętności; wzrost pobudliwości wyrażający się w zaburzeniach snu, skupieniu uwagi, nadpobudliwości, odpowiadaniu lękiem na bodźce; pojawianie się lęku i agresji: zachowania agresywne, bliskie trzymanie się opiekunów, strach przed toaletą lub innymi przedmiotami 4. Zaburzenia stresowe pourazowe rozpoznajemy u dzieci zgodnie z klasyfikacją DSM-IV, gdy obecny jest czynnik traumatyczny. Wyróżniamy trzy grupy objawów: uporczywe doświadczanie traumy przez intruzywne wspomnienia, traumatyczne sny, dotyczące aktualnej traumy lub innych krytycznych doświadczeń, zabawy zawierające różne aspekty traumatycznego wydarzenia; zmniejszoną reaktywność i zainteresowanie otoczeniem, głównie poprzez zmniejszone zaangażowanie w ulubione aktywności, emocjonalne odcięcie w kontaktach z rodzicami i kolegami, obniżona tolerancja na bodźce, unikanie intensywnych emocji; objawy pobudzenia związane z sytuacją traumatyczną, przejawiające się w stanie pogotowia emocjonalnego w postaci nerwowości, nagłych reakcji przestrachu, zaburzeń snu, trudności w koncentracji uwagi w szkole, pojawianiu się strachu na bodźce przypominające traumę. Zaburzenia stresowe pourazowe u dzieci występują, gdy mają one: genetyczną skłonność do obniżonej reaktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (HPA), zwiększoną wrażliwość receptorów glikokortykoidowych. Zmiany biologiczne w PTSD zachodzące w mózgu pod wpływem stresu dotyczą zmian neuroendokrynnych w postaci: nadreaktywności osi HPA, pobudzenia receptorów glikokortykoidowych, wzrostu uwalniania CRF w mózgu, zmniejszenia uwalniania kortyzolu we krwi, wzrostu uwalniania noradrenaliny, nadwrażliwości systemu dopaminergicznego i dysregulacji serotoninergicznej 5. W badaniu Weiss i in. u osób z zaburzeniami stresu pourazowego, które doświadczyły w życiu molestowania seksualnego, w MRI obserwowano obumieranie neuronów w hipokampie, które widoczne było w postaci redukcji objętości hipokampa 6. Według Morey i in. zmniejszenie objętości hipokampa jest genetycznie uwarunkowanym wskaźnikiem podatności na objawy PTSD, nadwrażliwości lękowej na bodźce akustyczne, powstania reakcji unikania oraz predyspozycji do silnych i przewlekłych reakcji emocjonalnych 7. Według doniesień Cisler i in. procesy przetwarzania informacji związanych z urazem przez mózg wykorzystują procesy pamięciowe i związane z uwagą 8. Zdolność mózgu człowieka do habituacji bodźców powoduje, że powtarzające się bodźce zaskakujące i będące źródłem stresu są zapamiętane i zaadaptowane. Zmiany powstałe w mózgu pod wpływem urazu powodują, że uraz staje się symbolem umiejscowionym wewnątrz mózgu. Stres pourazowy powoduje brak możliwości natychmiastowego przywrócenia w mózgu poprzedniej równowagi. Na skutek doznania stresu pourazowego obrazy urazu nie znikają, lecz pozostają w mózgu i mogą najwyżej ulegać przekształceniu 9. W strukturach neuronalnych zostaje zachowana informacja urazowa dotycząca: widzianego obrazu, odczuwanego bólu, słyszalnych dźwięków, specyficznego zapachu. Stramrood i in. wskazują, że osoby, które doznały w dzieciństwie moralnego napiętnowania, mają zniszczone poczucie własnej tożsamości, a w ich pamięci urazowe wydarzenia wywarły niezatarte ślady 10. Zaburzenia stresowe pourazowe powodować mogą zmiany 46 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

3 w zakresie regulacji impulsów afektywnych wraz z trudnościami dotyczącymi modulacji złości i zachowań autodestrukcyjnych. Przyczyniać się to może do powstania zaburzeń koncentracji uwagi i reakcji lękowych prowadzących do amnezji oraz występowanie epizodów dysocjacyjnych i depersonalizacyjnych. Osoby, które doznały silnego urazu, cechować może również chroniczne poczucie winy i wstydu, nadmierne poczucie odpowiedzialności oraz zaburzenie relacji z innymi ludźmi, takie jak niezdolność do nawiązywania bliższych związków emocjonalnych. Zaburzenia depresyjne i lękowe Etiologia depresji wiąże się ze specyficznymi typami wydarzeń życiowych, przede wszystkim z utratami. Według badań Brousse i in. doświadczenie utraty, porażki, rozczarowania poprzedza epizod depresji w 90% u osób dorosłych i w 50% u dzieci 11. Poważne sytuacje stresowe oraz wydarzenia krytyczne uaktywniają dysfunkcjonalne schematy poznawcze powstałe wskutek przykrych doświadczeń z wczesnego dzieciństwa, a szczególnie powstałe na skutek strat. Negatywne doświadczenia w dzieciństwie mogą mieć wpływ na pojawianie się depresji w dorosłym życiu. Depresja wywołuje zmiany strukturalne w korze mózgowej takie jak: spadek objętości hipokampa, obniżenie funkcji poznawczych, zmiana plastyczności synaptycznej komórek mózgowych, zmniejszenie neurogenezy w hipokampie. Epizod depresyjny możemy rozpoznać zgodnie z klasyfikacją ICD-10, gdy objawy depresji trwają co najmniej 2 tygodnie. Powinny to być co najmniej 2 objawy podstawowe depresji: obniżenie nastroju (przez większość dnia i codziennie), utrata zainteresowań i/lub odczuwania radości, spadek energii, nadmierne zmęczenie oraz co najmniej 2 objawy dodatkowe: utrata wiary w siebie i poczucia własnej wartości, nieracjonalne poczucie winy, nawracające myśli o śmierci i samobójstwie, skargi na problemy z pamięcią i koncentracją uwagi, zmiana aktywności (spowolnienie lub niepokój), zaburzenia snu, zmiana apetytu (utrata łaknienia). Według badań Peng i in. zagrożenie samobójstwem, szczególnie u dzieci, jest większe, gdy sprzyjają mu traumatyczne przeżycia: występowanie u rodziców depresji oraz próby samobójcze, używanie substancji psychoaktywnych przez rodzica. W mniejszym stopniu ryzyko samobójstwa u dzieci powodować mogą takie czynniki jak: niezgoda w domu, rozwód rodziców, życie bez rodziców, chroniczne choroby rodziców, problemy prawne rodziców, przemoc fizyczna, przestępczość 2. Przeżycia traumatyczne w dzieciństwie i w okresie adolescencji powodować mogą utrwalenie poczucia nienawiści do własnego ciała. Istnieje bowiem silny związek między krzywdzeniem fizycznym i emocjonalnym dziecka w rodzinie a ryzykiem powstania zaburzeń odżywiania anoreksji i bulimii. Postawy rodziców zaprzeczające ciału i seksualności sprzyjać mogą powstawaniu u dziecka negatywnego wizerunku własnego ciała. Zaburzenia dysocjacyjne powstałe na skutek przeżycia wydarzeń traumatycznych powodują częściową lub całkowitą utratę integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, poczuciem tożsamości, wrażeniami czuciowymi i kontrolą ruchów ciała. Są one pochodzenia psychogennego i ściśle są związane z trudnymi wydarzeniami czy też zaburzonymi relacjami z otoczeniem. Powstają one w sytuacji urazu psychicznego lub konfliktu emocjonalnego powodującego powstanie lęku, przy braku prawidłowych mechanizmów przystosowawczych. W sytuacji zagrożenia organizmu zostają uruchomione własne mechanizmy obronne. Zadaniem ich jest redukcja rozbieżności informacyjnej i usunięcie ze świadomości poprzez mechanizm wyparcia niechcianych myśli, impulsów, wspomnień i czynów, których uświadomienie budzi lęk, poczucie winy lub obniżenie własnej wartości. Rodzajem zaburzeń dysocjacyjnych jest amnezja dysocjacyjna będąca niepamięcią ważnych bieżących wydarzeń dotyczących własnej przeszłości i tożsamości. Amnezja koncentruje się zwykle wokół wydarzenia urazowego. Jest zwykle krótkotrwała, ale zdarzają się przypadki wielomiesięcznej i wieloletniej amnezji, może jej towarzyszyć poczucie lęku i zagubienia oraz prawidłowe zapamiętywanie bieżącego materiału 12. Pojawienie się objawów lęku społecznego związane jest zwykle z niekorzystnymi i katastroficznymi wydarzeniami życiowymi pacjenta, kumulacją wielu sytuacji trudnych. Połowa pacjentów z fobią społeczną podaje konkretne wydarzenie, które zapoczątkowało chorobę. Do niekorzystnych czynników chorobowych zaliczyć możemy: nieprawidłowe postawy restrykcyjne i kontrolujące rodziców, zła atmosfera, niższy status społeczny rodziny, odrzucające środowisko rówieśnicze dziecka. Fobia społeczna zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi ICD-10 jest istotną obawą przed oglądem przez inne osoby i/lub kompromitującym zachowaniem, upokorzeniem i/lub unikaniem sytuacji, gdzie można zwrócić na siebie uwagę. Lęk występuje wyłącznie lub niemal wyłącznie w sytuacjach ekspozycji społecznej lub pojawia się w czasie wyobrażania takich sytuacji. Oprócz lęku występuje co najmniej jeden z następujących objawów: zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed wymiotami, potrzeba natychmiastowego oddania moczu/stolca. Pacjent traktuje te objawy jako nienaturalne i wyolbrzymione, unika sytuacji społecznych prowokujących objawy lękowe. Fobia społeczna w istotnym stopniu upośledza funkcjonowanie cho- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 47

4 rego i jego jakość życia. Może przyczynić się do ograniczenia rozwoju kariery życiowej. Fobia społeczna może mieć postać uogólnioną i izolowaną. Postać uogólniona dotyczy wszystkich kontaktów społecznych (poza najbliższą rodziną). W tej postaci fobii obserwowano częściej niż w postaci izolowanej istnienie u rodziców pacjentów zaburzeń psychicznych, szczególnie depresji atypowych oraz uzależnienia od alkoholu. Fobia społeczna izolowana dotyczy zaś pojedynczych sytuacji społecznych, w których pacjent reaguje lękiem i unikaniem, np.: pisania lub jedzenia w towarzystwie innych osób, korzystania z publicznych toalet, występu publicznego lub egzaminu 13. Inną postacią lęku opisaną przez De Young i in. i występującą szczególnie u dzieci, które doznały urazów psychicznych, jest lęk separacyjny 5. Powoduje on nierealistyczne, dominujące zamartwianie się nieszczęściami, które mogłyby spaść na ważne dla dziecka osoby lub strach, że osoby te wyjdą i nie wrócą. Mogą to być również nierealistyczne obawy dziecka, że jakieś nieszczęśliwe zdarzenia rozdzielą go z najbliższą osobą. W postawie dziecka nastąpić może utrwalenie niechęci lub odmowa chodzenia do szkoły z obawy przed rozłąką z rodzicami. Rodzice niedający poczucia bezpieczeństwa nie są w stanie wytworzyć u dzieci bezpieczeństwa podczas ich nieobecności. Uzależnienia od alkoholu i substancji psychoaktywnych Wczesne traumatyczne doświadczenia dziecka zwiększają u niego ryzyko uzależnienia od alkoholu. Pod wpływem stresu u osób z rodzin uzależnionych następuje obniżanie przez alkohol sekrecji ACTH i arginino-wazopresyny, przyczynia się to do utrwalania mechanizmu uzależnienia. Badania McCart i in. wskazują na współzależność przemocy i nadużywania alkoholu z udziałem bitych kobiet: pijaństwo męża było w 52% czynnikiem, który regularnie lub okazjonalnie towarzyszył występowaniu przemocy 14. Inne badania z udziałem bitych kobiet wskazują, że 60% sprawców pobicia nadużywało alkoholu, a 21% również narkotyków 15. Coffey i in. w swoich obserwacjach wskazują, iż mężczyźni stosujący przemoc mają wytłumaczenie, że bycie pod wpływem środka psychoaktywnego uwalnia ich od odpowiedzialności za swoje zachowanie 16. W Stanach Zjednoczonych 35% sprawców przemocy rodzicielskiej spożywało alkohol lub narkotyki przed incydentem związanym z przemocą. Około 32% sprawców śmiertelnych przypadków znęcania się nad dziećmi było pod wpływem alkoholu w czasie popełniania przestępstwa, a 37% sprawców było uzależnionych od alkoholu. Kobiety, które zażywały kokainę w dużych dawkach, zaniedbywały dzieci, stosowały wobec nich przemoc, a ponadto angażowały się w akty przemocy poza domem. W Australii Zachodniej alkohol lub narkotyki były decydującym czynnikiem w 57% przypadków skierowania dziecka do placówki opiekuńczej. W Londynie zażywanie środków odurzających (głównie alkoholu) odnotowano w 52% rodzin znajdujących się w rejestrze ochrony dziecka. Nadużywanie alkoholu przez młodzież ponad sześciokrotnie zwiększa ryzyko wielokrotnego uczestniczenia w bójkach wśród młodzieży w wieku lat 17. Pernanen i in. podkreślają, że alkohol redukuje zahamowania i wyzwala zachowania dewiacyjne oraz przestępcze 18. Zmienia aktywność neuroprzekaźników, co wiązać się może z rozwojem zachowań agresywnych. Przewlekły alkoholizm prowadzi do dysfunkcji kory mózgowej, zwłaszcza płata skroniowego, co pogłębia destrukcyjne zachowania. Sprzyja również powstaniu hipoglikemii i zaburzeniom fazy REM snu, co z kolei wzmaga rozwój drażliwości i agresywności. Alkohol jest środkiem o działaniu tłumiącym na procesy poznawcze oraz fizjologiczne. Zaburza przekazywanie substancji chemicznych pomiędzy neuronami w OUN. W małych dawkach opóźnia reakcje na bodźce zewnętrzne i redukuje niepokój, a w wyższych pogarsza nastrój. Poziom serotoniny u osób nadużywających alkoholu, stosujących przemoc i reagujących impulsywnie jest niższy niż u osób rzadko pijących alkohol. Stężenie dopaminy innego neuroprzekaźnika, który sprzyja przeżywaniu przyjemności po spożyciu alkoholu początkowo rośnie, następnie znacznie się obniża. Ryzyko wystąpienia zachowań agresywnych u osób w zespole abstynencyjnym jest duże, sprzyja temu odczuwalny dyskomfort, drażliwość, nadpobudliwość. Wiele aktów przemocy dokonywanych jest, gdy osoba uzależniona doświadcza objawów odstawienia alkoholu. Intoksykacja alkoholowa osłabia procesy poznawcze, zawęża zakres uwagi oraz powoduje osłabienie mechanizmów hamujących zachowania agresywne lub impulsywne. Czynnikami sprzyjającymi zachowaniom agresywnym pod wpływem alkoholu są: dysfunkcja układu serotoninergicznego i gabaergicznego, wysoki poziom testosteronu, współistnienie osobowości antyspołecznej. Brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym dzieciństwie oraz bycie ofiarą poważnych urazów psychicznych wpływać może na ekspresję genów warunkujących cechy osobowości podatnej na uzależnienie od alkoholu. Dla dziecka szczególnie traumatycznym rodzajem przemocy jest bycie świadkiem agresji w domu w stosunku do osoby najbliższej dziecku. Fizyczna przemoc sprzyja późniejszym zachowaniom agresywnym, a wykorzystywanie seksualne zachowaniom lękowym. 48 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

5 Podsumowanie Dzieci krzywdzone w dzieciństwie wykazują mniej skuteczną regulację negatywnych emocji. Mają zniszczone zaufanie do więzi interpersonalnych, zaniżoną samoocenę, wykazywać mogą zachowania autoagresywne. Częściej sięgają po środki uzależniające oraz stawiają się w życiu dorosłym w charakterze ofiary. Osoby z traumatycznymi doświadczeniami w dzieciństwie częściej zapadają na choroby psychiczne, cierpią na bezsenność, zaburzenia seksualne oraz przejawiają skłonność do zachowań samobójczych, samookaleczeń i złości. Wnioski Istnieje potrzeba prewencji zdrowia psychicznego u dzieci, które doświadczyły urazów psychicznych w dzieciństwie. community violence exposure predict trauma symp stress disorder and preflood behavioral characteristics as a mediator of the association between military se Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in traumatic stress disorder is a risk factor for metabolic reactivity to trauma and alcohol cues in posttrauma trauma and dissociation in patients with alcohol de PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 49