Najczęstsze błędy w leczeniu dyslipidemii jak ich uniknąć?

Transkrypt

1 najczęstsze błędy 65 dr n. med. Jowita Szeligowska lek. Marcin Wełnicki prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Najczęstsze błędy w leczeniu dyslipidemii jak ich uniknąć? Redukcja zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych jest możliwa poprzez zwalczanie czynników ryzyka podlegających modyfikacji. Jednym z nich są zaburzenia lipidowe. Podstawą skutecznej terapii dyslipidemii, przede wszystkim hipercholesterolemii, jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta. Na tej podstawie wybiera się cele terapeutyczne i stosuje leczenie, na początku najczęściej statynami. Badania pokazują, że lekarze zbyt rzadko precyzyjnie oceniają ryzyko chorób układu krążenia u swoich pacjentów, a tym samym zalecają stosowanie statyn, lub stosują je w zbyt małej dawce. Zbyt rzadko sięgają też po leczenie skojarzone. Przekłada się to na mały odsetek pacjentów, u których osiągnięte stężenie LDL-C jest zgodne z zaleceniami. Mało doceniane jest także postępowanie niefarmakologiczne. WPROWADZENIE Wysoka umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych według World Health Organization (WHO) co czwarty zgon w krajach rozwiniętych, co dziesiąty w krajach rozwijających się jest stale wyzwaniem dla lekarzy. Niezbędna jest identyfikacja chorych z czynnikami ryzyka i właściwa terapia, konieczne jest również uświadamianie społeczeństwa w zakresie profilaktyki i leczenia. Celem działań jest przede wszystkim wpływ na czynniki ryzyka miażdżycy podlegające modyfikacji, do których należą nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i zaburzenia lipidowe. ZABURZENIA LIPIDOWE Pod pojęciem dyslipidemii kryje się szeroki zakres zaburzeń lipidowych, które są udowodnionymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (CVD cardiovascular disease). Wśród wszystkich dyslipidemii do najczęściej występujących należą podwyższone całkowite stężenie cholesterolu (TC total cholesterol) oraz cholesterolu we frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C). W Polsce hipercholesterolemię ma ponad 60% dorosłej populacji. Najczęstsza jest hipercholesterolemia wielogenowa, która występuje przeciętnie u 1 osoby na zależnie od wieku; częściej u osób starszych. Aktualnie trwa badanie WOBASZ II, które ma za zadanie ocenić sytuację epidemiologiczną w zakresie chorób układu krążenia w całej dorosłej populacji polskiej i w poszczególnych województwach oraz występowanie głównych czynników ryzyka. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi za podwyższone całkowite stężenie cholesterolu uznaje się wartość 5,0 mmol/l (190 mg/dl), cholesterolu LDL wartość 3,0 mmol/l (115 mg/dl). Za nieprawidłowe stężenie cholesterolu HDL (HDL-C) uznaje

2 66 najczęstsze błędy się u kobiet stężenie <1,2 mmol/l (45 mg/ dl), a u mężczyzn <1,0 mmol/l (40 mg/dl). Z kolei za górną granicę normy dla stężenia triglicerydów przyjmuje się wartość 1,7 mmol/l (150 mg/dl). Współwystępowanie podwyższonego stężenia triglicerydów i obniżonego stężenia cholesterolu HDL upoważnia do rozpoznania dyslipidemii aterogennej. Warto pamiętać, że w tym typie zaburzeń występują również nieprawidłowe cząsteczki LDL (tzw. małe, gęste LDL), więc nawet przy prawidłowym bezwzględnym stężeniu LDL w lipidogramie frakcja ta wykazuje dużą aktywność aterogenną. O dyslipidemii mieszanej mówi się wtedy, gdy podwyższonemu stężeniu triglicerydów i obniżonemu stężeniu cholesterolu HDL towarzyszy podwyższone stężenie cholesterolu LDL. 1,2 Wiedza na temat prawidłowych wartości stężeń lipidów zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, jak i celów terapeutycznych w poszczególnych grupach pacjentów (co będzie przedstawione poniżej) jest fundamentalna. Niedopuszczalna jest zatem intuicyjna, subiektywna ocena wyników badań laboratoryjnych, ponieważ zaburzenia lipidowe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. U KOGO I KIEDY OZNACZYĆ STĘŻENIE LIPIDÓW W SUROWICY? Eksperci w I Deklaracji Sopockiej, na podstawie przeprowadzonych w Polsce badań epidemiologicznych, ogłosili, że w praktyce klinicznej w naszym kraju zbyt rzadko wykrywa się zaburzenia lipidowe. Wynika to z niedostatecznie częstego przeprowadzania badań kontrolnych stężenia cholesterolu i triglicerydów, w tym także oznaczania poszczególnych frakcji cholesterolu. 3 Oznaczenie profilu lipidowego jako badanie przesiewowe oceniające ryzyko sercowo-naczyniowe należy rozważyć u dorosłych mężczyzn 40 lat i kobiet 50 lat lub kobiet w okresie pomenopauzalnym (IIb/C). Podstawą w badaniach przesiewowych jest nie tylko oznaczenie całkowitego stężenia cholesterolu, ale także oznaczenie stężenia cholesterolu LDL, ponieważ jest ono wykorzystywane do szacowania ryzyka (I/C). Udowodniona jest dodatnia korelacja między całkowitym stężeniem cholesterolu i cholesterolu LDL a ryzykiem sercowo-naczyniowym u obu płci, niezależnie od występowania jawnej klinicznie choroby sercowo-naczyniowej. 1,4 Wykonanie profilu lipidowego jest wskazane bez względu na wiek u osób z rozpoznaną miażdżycą w jakiejkolwiek części łożyska naczyniowego, u chorych z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, palących tytoń, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI body mass index) 30 kg/m 2 lub obwodem talii >94 cm dla mężczyzn lub >80 cm dla kobiet, osób obciążonych rodzinnie przedwczesną chorobą sercowo-naczyniową, przewlekłą chorobą zapalną, przewlekłą chorobą nerek, dyslipidemią (I/C). Poza podstawowym panelem lipidogramu można rozważyć oznaczanie apolipoproteiny B (apob) u osób z dużym ryzykiem sercowo- -naczyniowym lub obciążonych rodzinnie oraz wyliczenie wartości cholesterolu nie- -HDL (nie-hdl-c) w przypadku dyslipidemii mieszanej, cukrzycy, zespołu metabolicznego, przewlekłej choroby nerek. Oznaczenie profilu lipidowego należy wykonać także u pacjenta, który o to poprosi, lub u osoby, która zgłosiła się, by oszacować u niej ryzyko sercowo-naczyniowe. 1,4,5 RYZYKO CHORÓB SERCOWO- -NACZYNIOWYCH Rolą lekarzy, w tym lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jest identyfikowanie osób zagrożonych chorobami sercowo-naczyniowymi. Można w tym celu wykorzystać różnego rodzaju skale i kalkulatory; jedną z najpopularniejszych jest skala SCORE. Obecnie dostępne są uaktualnione tablice Pol-SCORE 2015, które pozwalają obliczyć ryzyko sercowo-naczyniowe u osób w wieku lat (ryc. 1). 6 Skalę SCORE stosuje się u osób, u których nie stwierdzono jak dotąd choroby sercowo- -naczyniowej, cukrzycy typu 2 lub cukrzycy typu 1 z towarzyszącą mikroalbuminurią, przewlekłej choroby nerek (CKD chronic kidney disease) czy bardzo wysokiego poziomu pojedynczego czynnika ryzyka. W grupie tych chorych ryzyko ocenia się jako duże lub bardzo duże. Skala SCORE określa, jakie jest 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Ryzyko według skali wynoszące 5% uznawane jest za duże. W skali tej wykorzystuje się następujące parametry: wiek, płeć, stężenie całkowite cholesterolu, nikotynizm, wartość skurczowego ciśnienia tętniczego. Oszacowanie ryzyka sercowo- -naczyniowego na podstawie skali SCORE oraz znajomość wartości stężenia cholesterolu LDL wskazuje, jak intensywną strategię leczenia hiperlipidemii należy wdrożyć u pacjenta i do jakich wartości stężenia cholesterolu LDL dążyć. Przedstawienie pacjentowi, w którym miejscu na skali ryzyka się znajduje, oraz jaka interwencja jest niezbędna, by

3 najczęstsze błędy 67 Pol-SCORE 2015 Ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat Kobiety Mężczyźni Niepalący Palący Wiek Niepalący Palący 70 15% i więcej % 5-9% 3-4% 2% <1% Ciśnienie skurczowe (mmhg) Cholesterol całkowity (mmol/l) Rycina 1. Tablice SCORE skalibrowane dla polskiej populacji (Pol-SCORE 2015) to ryzyko zmniejszyć, może być pomocnym narzędziem w osiągnięciu sukcesu terapeutycznego (tab. 1). 1,7 Korzyści ze stosowania skal oceny ryzyka są oczywiste, jednak na podstawie dostępnych danych okazuje się, że skale nie są wystarczająco często wykorzystywane. Badanie ankietowe prowadzone w 6 krajach europejskich wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej pokazało, że ze skal korzysta mniej niż 40% spośród nich. Pozostali kierują się subiektywną oceną ryzyka sercowo-naczyniowego i w zależności od tego przyjmują strategię terapeutyczną. 7,8 Ilustracją problemu może być badanie francuskie, które objęło 619 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Przez 3 dni łącznie zbadali oni osób w wieku

4 68 najczęstsze błędy Tabela 1. Strategie postępowania w zależności od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego (CV) i stężenia cholesterolu LDL 1 CAŁKOWITE RYZYKO CV (SCORE) (%) STĘŻENIE CHOLESTEROLU LDL <70 mg/dl 70 do <100 mg/dl (<1,8 mmol/l) (1,8 do <2,5 mmol/l) 100 do <155 mg/dl (2,5 do <4,0 mmol/l) 155 do <190 mg/dl (4,0 do <4,9 mmol/l) >190 mg/dl (>4,9 mmol/l) <1 Bez interwencji dotyczącej lipidów (I/C)* Bez interwencji dotyczącej lipidów (I/C) (I/C) (I/C) farmakoterapii przy nieuzyskaniu kontroli (IIa/A) 1 i <5 (I/C) (I/C) farmakoterapii przy nieuzyskaniu kontroli (IIa/A) farmakoterapii przy nieuzyskaniu kontroli (IIa/A) farmakoterapii przy nieuzyskaniu kontroli (I/A) >5 i <10 lub duże ryzyko farmakoterapii (IIa/A) farmakoterapii (IIa/A) farmakoterapii (IIa/A) 10 lub bardzo duże ryzyko farmakoterapii** (IIa/A) farmakoterapii (IIa/A) * (Klasa zaleceń/poziom wiarygodności danych) ** U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego należy rozważać leczenie statyną bez względu na stężenie cholesterolu LDL 50 lat, z czego nie miało wywiadu chorób układu sercowo-naczyniowego. Lekarze oceniali subiektywnie ryzyko sercowo-naczyniowe u tych osób i uznali, że 47% z nich ma niskie, a 14% wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. Ocena ryzyka na podstawie skal Framingham i SCORE u tych pacjentów wykazała, że zgodnie z pierwszą skalą duże ryzyko sercowo-naczyniowe ma 72% z nich, a zgodnie z drugą 77%. Oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego przez lekarzy wpływało na to, czy zastosowano u pacjentów leczenie hiperlipidemii. Badanie to pokazało, że subiektywna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta znacząco różni się od ryzyka wyznaczonego zgodnie ze standardami, co bez wątpienia ma swoje odbicie w niekorzystnym rokowaniu i jest wynikiem niewłaściwego postępowania terapeutycznego. 7,9 CELE TERAPEUTYCZNE W LECZENIU ZABURZEŃ LIPIDOWYCH Nieznajomość zaleceń dotyczących leczenia zaburzeń lipidowych oraz celów terapeutycznych sprawia, że pacjenci mają zdecydowanie mniejsze szanse na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. U pacjentów z cukrzycą, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2015 r., całkowite stężenie cholesterolu powinno być <175 mg/dl (<4,5 mmol/l), stężenie cholesterolu HDL >40 mg/dl (>1,0 mmol/l) u mężczyzn i >50 mg/dl (>1,3 mmol/l) u kobiet, stężenie triglicerydów <150 mg/dl (<1,7 mmol/l). U osób w wieku co najmniej 40 lat i w wieku <40 r.ż., ale z chorobą układu sercowo- -naczyniowego, docelowe stężenie cholesterolu LDL powinno wynosić <70 mg/dl (<1,9 mmol/l). U osób w wieku <40 r.ż. nieobciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi dopuszczalna jest wartość cholesterolu LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l), cholesterolu HDL <130 mg/dl (<3,4 mmol/l). Jeżeli u pacjenta leczonego statynami nie uzyska się powyższych wartości docelowych, stosując maksymalne tolerowane dawki statyn, alternatywnym celem terapeutycznym jest zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 50% w stosunku do wartości wyjściowej. Zalecane stężenie cholesterolu nie-hdl u pacjentów z cukrzycą wynosi <130 mg/dl (<3,4 mmol/l). 10 Zatem zdecydowana większość pacjentów z cukrzycą powinna otrzymywać statynę. W zaleceniach American Diabetes Association (ADA) z 2015 r. znajduje się zapis, według którego każdy chory na cukrzycę w wieku >40 r.ż. powinien otrzymywać

5 najczęstsze błędy 69 statynę; dawkę (średnią lub dużą) dobiera się w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego. Według przytaczanych wytycznych jedyna grupa chorych na cukrzycę ze stężeniem cholesterolu LDL 100 mg/dl niewymagająca stosowania statyn to osoby <40 r.ż., nieobciążone nadciśnieniem tętniczym, nadwagą lub otyłością czy paleniem papierosów. 11 Trzeba pamiętać, że każde zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 40 mg/dl u osób z cukrzycą zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 13% w okresie 4,3 roku. 10,12 Obowiązujące wytyczne European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) z 2011 r. na podstawie oceny ryzyka według skali SCORE zalecają, by u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (czyli według SCORE 10%) lub u osób z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą typu 2, cukrzycą typu 1 z powikłaniami narządowymi, umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek dążyć do stężenia cholesterolu LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/l) lub do 50% zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL, jeżeli nie jest możliwe osiągnięcie wartości docelowej. U pacjentów, którzy według SCORE mają 5% i <10% ryzyko sercowo-naczyniowe lub wyraźnie podwyższony poziom pojedynczego czynnika ryzyka, zalecaną wartością docelową cholesterolu LDL jest <100 mg/dl (<2,5 mmol/l). Zalecana wartość cholesterolu LDL dla pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym wynosi <115 mg/dl (<3,0 mmol/l). 1 FARMAKOTERAPIA DYSLIPIDEMII FAKTY I WSKAZÓWKI W leczeniu hipercholesterolemii lekami najszerzej stosowanymi i o najlepiej udokumentowanej skuteczności są inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo- -koenzymu A, czyli statyny. W I i II Deklaracji Sopockiej podkreśla się, że nie zawsze przestrzegane jest zalecenie długotrwałego stosowania statyn, a podawane dawki są zbyt małe, zazwyczaj odbiegające od dawek statyn stosowanych w randomizowanych badaniach klinicznych, o udokumentowanej skuteczności. Częściej stosowane są statyny o słabym działaniu hipolipemizującym, a także zbyt rzadko w Polsce prowadzi się terapię skojarzoną (statyna z ezetymibem lub fenofibratem), co skutkuje obserwowaną od wielu lat małą skutecznością osiągania celów terapeutycznych w zakresie zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL. Szacuje się, że w Polsce wśród osób, u których stężenie cholesterolu LDL powinno zostać obniżone <100 mg/dl (<2,5 mmol/l), udaje się to osiągnąć zaledwie u 12% pacjentów. 3,4 Polskie badanie 3ST-POL prowadzone w latach , które dotyczyło pacjentów w wieku lat objętych opieką ambulatoryjną, pokazało, że najczęściej stosowanymi statynami były atorwastatyna i symwastatyna, zazwyczaj w dawce (niezależnie od rodzaju statyny) 20 mg/24 h. W analizie nie uwzględniano rozuwastatyny, ponieważ nie była wówczas dostępna w Polsce. W grupie pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego osiągnięto zalecane całkowite stężenie cholesterolu u 3,7%, a zalecane stężenie cholesterolu LDL <80 mg/dl (<2,0 mmol/l) u 5,6% pacjentów. Wartość całkowitego stężenia cholesterolu u 9,5% osób mieściła się w przedziale mg/ dl (4,0-4,5 mmol/l). 12,6% spośród pacjentów osiągnęło stężenie cholesterolu LDL w przedziale mg/dl (2,0-2,5 mmol/l). Zauważono, że u pacjentów będących pod opieką lekarzy specjalistów istotnie statystycznie częściej osiągano zalecane całkowite stężenie cholesterolu (<175 mg/dl; <4,5 mmol/dl). 13 Aktualnie według II Deklaracji Sopockiej szacuje się, że wzrosła częstość stosowania statyn o większej sile działania atorwastatyna 43%, rozuwastatyna 18% przy ciągle jednak dość dużej częstości stosowania (31%) statyn słabiej działających. 4 W rejestrze polskim Standardu Podstawowej Opieki Kardiologicznej (SPOK) prowadzonym w pierwszym dziesięcioleciu bieżącego wieku, który objął 8972 pacjentów, wykazano, że statynę przyjmuje 79% z nich, a stężenie cholesterolu LDL <100 mg/dl osiągnęło jedynie 12% spośród leczonych. Przyczyny nieskuteczności leczenia upatrywano w zbyt małej dawce stosowanych statyn oraz kontynuowaniu monoterapii pomimo braku wystarczającego efektu leczenia. Odnotowano, że po roku leczenia statyną 25-85% chorych miało przerywaną terapię z powodu złej tolerancji leku, a trzeba pamiętać, że w sytuacji oporności na działanie statyn lub ich nietolerancji alternatywą może być terapia skojarzona z lekiem o innym mechanizmie działania. W badaniu European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE III) całkowite stężenie cholesterolu >4,5 mmol/l (>175 mg/dl) stwierdzano u 51% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, przy czym u stosujących leki hipolipemizujące wartości docelowe stężenia cholesterolu LDL uzyskiwała jedy-

6 70 najczęstsze błędy nie połowa chorych. 14,15 Moment włączenia terapii hipolipemizującej jest też czasem zastanowienia się nad tym, czy obserwowane zaburzenia lipidowe nie są wtórne do innej patologii. Przyczyną hipercholesterolemii mogą być: niedoczynność tarczycy, zespół nerczycowy, ciąża, zespół Cushinga, jadłowstręt psychiczny, a także leki immunosupresyjne, w tym glikokortykosteroidy. Najpopularniejsze w Polsce statyny stosuje się w następujących dawkach: atorwastatyna mg/24 h, symwastatyna 5-40 mg/24 h, rozuwastatyna 5-40 mg/24 h, fluwastatyna mg/24 h, lowastatyna mg/24 h. Przy porównaniu siły działania statyn dla dawki 40 mg/24 h rozuwastatyna okazuje się najskuteczniejsza. Największy spadek stężenia cholesterolu LDL powoduje jednak pierwsza zastosowana dawka statyny, która najczęściej wynosi 20 mg/24 h. Co ważne, podwojenie dawki nie podwaja efektu hipolipemizującego, a zwiększa go jedynie średnio o kolejne 6%. Wytyczne nie wskazują, które statyny są preferowane w grupie chorych po ostrych zespołach wieńcowych czy angioplastyce wieńcowej (a także w innych konkretnych sytuacjach klinicznych). Istotne jest osiągnięcie celu terapeutycznego. Przeciwwskazaniem do stosowania statyn jest ciąża, czynna choroba wątroby gdy aktywność transaminaz (AspAT, AlAT) przekracza 3-krotnie górną granicę normy. Niższe stężenia aminotransferaz nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem, wymagają natomiast ścisłego monitorowania. Warto również zaznaczyć, że niealkoholowe stłuszczenie wątroby nie jest przeciwwskazaniem do leczenia statyną. Zalecane jest, aby oznaczyć aktywność AlAT rutynowo przed m leczenia, następnie po 8 tygodniach leczenia lub po 8 tygodniach od czasu zwiększenia dawki. Jeżeli wzrost AlAT nie przekracza 3-krotnie górnej granicy normy, to zaleca się kontrolę aminotransferaz przy stosowanej terapii raz w roku. Gdy stężenie AlAT przekroczy 3-krotnie górną granicę normy, statynę należy odstawić, dokonać ponownego oznaczenia AlAT w surowicy po upływie 4-6 tygodni. W momencie powrotu AlAT do normy ponownie można ostrożnie, pod kontrolą AlAT, zastosować statynę. Możliwe jest zmniejszenie dawki statyny i dołączenie ezetymibu leku, który hamuje w jelitach wchłanianie egzogennego cholesterolu oraz cholesterolu zawartego w żółci (krążenie jelitowo-wątrobowe). Dobowa dawka ezetymibu wynosi 10 mg. Jest to lek, który słabiej obniża stężenie cholesterolu niż statyny, ale może stanowić alternatywę u tych chorych, którzy nie mogą przyjmować leków z grupy statyn. Ezetymib dodany do statyny obniża całkowite stężenie cholesterolu o 20-25% w porównaniu ze statyną w monoterapii. Wyniki badania IMPROVE-IT pokazały, że roczna terapia symwastatyną w połączeniu z ezetymibem skuteczniej zmniejszała stężenie cholesterolu LDL niż terapia samą statyną (53,2 vs 69,9 mg/dl). W grupie stosującej terapię dwoma lekami obserwowano istotne statystycznie obniżenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (dla złożonego punktu końcowego) o 6,4%, obniżenie ryzyka zawału mięśnia sercowego o 14% i udaru niedokrwiennego mózgu o 21%. Nie odnotowano niestety różnicy między grupami w zakresie śmiertelności całkowitej (15,4 vs 15,3%) oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (6,9 vs 6,8%). Szacuje się, że terapia skojarzona statynami z ezetymibem w Polsce jest stosowana jedynie u nikłego odsetka chorych. Ułatwieniem terapii byłaby łatwa dostępność preparatu łączonego zawierającego statynę z ezetymibem. 1,4,16-18 Innym działaniem niepożądanym, które może się pojawić podczas leczenia statynami i sprawić trudności we właściwym postępowaniu terapeutycznym, jest miopatia mogąca doprowadzić do rabdomiolizy. Rabdomioliza zdarza się bardzo rzadko w grupie 0,04% osób leczonych statynami. 4 Zaleca się, by przed włączeniem leczenia poza AlAT ocenić również stężenie kinazy kreatynowej (CK creatine kinase) w surowicy, przy czym w trakcie leczenia nie zaleca się rutynowo kontroli CK. Miopatia najczęściej pojawia się w ciągu 4-6 tygodni od włączenia statyny, ale może wystąpić w dowolnym momencie terapii. Bywa, że objawy mają związek ze zwiększeniem dawki statyny lub z dołączeniem do terapii leku wchodzącego w interakcję ze statyną. W momencie gdy pacjent, u którego zastosowano statynę, zgłosi bóle mięśni, osłabienie siły mięśniowej, dyskomfort itp., wskazane jest oznaczenie stężenia CK. Jeżeli jest ono umiarkowanie podwyższone, czyli poniżej 4-krotności górnej granicy normy, i pacjent jest w grupie niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego, należy ponownie rozważyć wskazania do stosowania statyn, być może zintensyfikować leczenie niefarmakologiczne czynników ryzyka. U pacjentów, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest wysokie, po 2-4 tygodniach od zaprzestania stosowania statyny można ją podać ponow-

7 najczęstsze błędy 71 nie, ale np. w zmniejszonej dawce, inny preparat, nie stosować codziennie lub dołączyć inny lek hipolipemizujący, gdy nie jest osiągnięte pożądane stężenie cholesterolu LDL. Jeżeli stężenie CK jest wyższe niż 4-krotność górnej granicy normy i pacjent jest w grupie niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego, należy przerwać leczenie statyną na 2-4 tygodnie i ponownie rozważyć wskazania do stosowania statyny. Jeśli leczenie statyną uzna się za ważne, należy zastosować mniejszą dawkę dotychczas podawanej statyny lub inną statynę, przy czym stężenie CK powinno być monitorowane. Jeżeli chory jest w grupie wysokiego ryzyka, stężenie CK wynosi >4- i <10-krotności górnej granicy normy, leczenie statyną może być kontynuowane pod warunkiem monitorowania stężenia CK. Jeżeli stężenie CK przekroczy 10-krotnie górną granicę normy, wskazane jest zaprzestanie (przynajmniej czasowe) stosowania statyny. Po normalizacji stężenia CK można podjąć próbę leczenia statyną w mniejszej dawce pod kontrolą stężenia CK. Jeżeli u pacjenta, który zgłosił objawy miopatii, stężenie CK przekracza 10-krotnie górną granicę normy i nie ma wtórnej przyczyny wzrostu stężenia CK, leczenie statyną należy zakończyć. 19 W terapii hiperlipidemii trzeba wtedy wykorzystać leki z innych grup, zintensyfikować leczenie niefarmakologiczne. U pacjentów z chorobami nerek, zwłaszcza z minimalnym wydalaniem nerkowym w okresie przeddializacyjnym, stosowanie statyn jest korzystne, a cząsteczką z wyboru pozostaje atorwastatyna. 20 Warto jednak zauważyć, że w przypadku pacjentów dializowanych stosowanie statyn w kontekście obserwacji długoterminowych wciąż pozostawia wiele wątpliwości. U chorych z dyslipidemią aterogenną czy hipercholesterolemią mieszaną istotne jest oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego i w pierwszej kolejności zastosowanie statyny do czasu osiągnięcia zalecanego stężenia cholesterolu LDL. Zalecenie to obejmuje chorych ze stężeniem triglicerydów w surowicy <500 mg/dl. U chorych z hipertriglicerydemią głównym zadaniem jest osiągnięcie docelowego stężenia cholesterolu LDL, co wynika z danych naukowych wskazujących na wybitne korzyści z obniżenia stężenia cholesterolu LDL. Dowody potwierdzające korzyści ze zmniejszenia podwyższonych stężeń triglicerydów nadal są ograniczone. W sytuacji gdy po zastosowaniu statyny stężenie cholesterolu LDL jest właściwe, stężenie triglicerydów podwyższone i cholesterolu HDL obniżone, do terapii można dołączyć fibrat. W Polsce odsetek osób, u których stosuje się terapię skojarzoną statyna z fibratem jest niski (<3% osób przyjmujących statyny), co najpewniej jest też jedną z przyczyn małej efektywności terapii hipolipemizującej. U chorych, u których wyjściowo stężenie triglicerydów przekracza 500 mg/24 h, uzasadnione jest terapii od fibratu w połączeniu np. z kwasami omega 3. Ma to na celu zapobieganie ostremu zapaleniu trzustki. Preferowanym fibratem jest fenofibrat cechujący się najlepszym profilem skuteczności i bezpieczeństwa. W przypadku ciężkiej hipertriglicerydemii warto pamiętać o wtórnych przyczynach tego zaburzenia, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2, spożywanie alkoholu, dieta bogata w węglowodany proste, choroby nerek, niedoczynność tarczycy, ciąża, choroby autoimmunologiczne, niektóre leki. Przeciwwskazaniami do stosowania fibratów są: ciężka niewydolność nerek, niewydolność wątroby, ciąża i kamica żółciowa. W przypadku fibratów, tak jak w przypadku statyn, stężenie aminotransferaz powyżej 3-krotnej wartości górnej granicy normy jest wskazaniem do odstawienia leku. Przeciwwskazane jest także dołączenie do terapii statyną fibratu, jeżeli występowały działania niepożądane przy monoterapii statyną. Nie ma w zaleceniach wartości docelowych stężenia triglicerydów i cholesterolu HDL dla stosowanej terapii. Za cel przyjmuje się wartości wskazane jako norma. 1,9 Z wyjątkiem sytuacji klinicznych wymagających niezwłocznego wdrożenia farmakoterapii, dyslipidemię należy potwierdzić w co najmniej 2 oznaczeniach w odstępie 1-12 tygodni. Kontrolne oznaczenie lipidogramu należy wykonać po 4-6 tygodniach od czasu rozpoczęcia leczenia i na podstawie otrzymanych wartości ewentualnie skorygować dawkę leku. Po 6 tygodniach od zmiany leczenia wskazana jest kolejna kontrola. W przypadku stabilizacji wartości lipidów na zalecanym poziomie kontrolę lipidogramu należy wykonać raz w roku. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE MAŁO DOCENIANE We wszystkich standardach czy zaleceniach dotyczących chorób z kręgu metabolicznych, do których bez wątpienia należą zaburzenia lipidowe, znajdują się wskazówki dotyczące niefarmakologicznych metod leczenia właściwego sposobu odżywiania, niepalenia tytoniu, zwiększenia aktywności fizycznej. Lekarze mają wiedzę naukową,

8 72 najczęstsze błędy a pacjenci są świadomi wartości takiego postępowania. Wydaje się jednak, że zbyt rzadko zalecenia te są omawiane i popularyzowane. Przyczyną może być zbyt krótki czas dla pacjenta, jakim dysponuje lekarz, szczególnie pracujący w poradni ambulatoryjnej. Poza tym zdarza się, że język medyczny, którym posługuje się lekarz, jest zbyt trudny, mało zrozumiały dla pacjenta. Pacjent nie rozumie zaleceń, ale wstydzi się i nie chce do tego przyznać. Efektywniej byłoby, gdyby w gabinecie obok lekarza pracował dietetyk, który mógłby więcej czasu poświęcić na to, by w przystępny sposób przekazać zalecenia żywieniowe, omówić jadłospisy w aspekcie praktycznym. Bywa też tak, że pacjent nie wyraża woli prowadzenia prozdrowotnego stylu życia i będzie wymagał niezawodnej, łatwej w zastosowaniu farmakoterapii. U pacjentów z hipercholesterolemią ważne jest ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (SFA saturated fatty acids) na rzecz jednonienasyconych (MUFA monounsaturated fatty acids) i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA polyunsaturated fatty acids). Konieczne jest ograniczenie spożycia izomerów trans kwasów tłuszczowych, które znajdują się w utwardzonych olejach roślinnych. Zalecane jest zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego, głównie jego frakcji rozpuszczalnej, oraz żywności funkcjonalnej wzbogacanej w fitosterole. Odnotowano korzyść ze stosowania monakoliny (preparatu pozyskiwanego z czerwonego ryżu drożdżowego) w obniżaniu stężenia cholesterolu LDL. U osób z nadwagą i otyłych wskazane są redukcja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej. 7,20 U pacjentów z wysokim stężeniem triglicerydów zaleca się redukcję nadmiernej masy ciała, rezygnację ze spożycia alkoholu, ograniczenie spożycia cukrów prostych, zwiększenie aktywności fizycznej, zastąpienie tłuszczów nasyconych tłuszczami jedno- lub wielonienasyconymi. Korzystna jest też suplementacja kwasów omega 3. 1,5,21 PODSUMOWANIE Skuteczność terapii zaburzeń lipidowych, zwłaszcza osiąganie zalecanych stężeń cholesterolu LDL, jest jednym z kluczowych elementów zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. O powodzeniu terapii decyduje dobra relacja między lekarzem i pacjentem, która sprawi, że chory dostosuje się do zaleceń będzie przyjmował przepisane leki, zmodyfikuje styl życia, zgłosi działania niepożądane, przyjdzie na wizytę kontrolną. Informowanie pacjenta o jego ryzyku sercowo-naczyniowym oraz o celach terapeutycznych może działać motywująco. 21 O skuteczności terapii zaburzeń lipidowych decyduje też wiedza dotycząca celów terapeutycznych dopasowanych do wielkości ryzyka sercowo-naczyniowego, stosowanych rodzajów leków, siły ich działania i zalecanych dawek oraz możliwych połączeń lekowych. Trzeba przypomnieć, że stosowanie statyn jest konieczne nie tylko w grupie osób z chorobą niedokrwienną serca, ale i u pacjentów po przebytym udarze mózgu, incydencie niedokrwiennym mózgu, z miażdżycą aorty i tętnic obwodowych czy z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Lekarz zobligowany jest do informowana pacjenta o możliwych działaniach niepożądanych stosowanych leków oraz o objawach alarmowych, które powinny skłonić chorego do kontaktu z lekarzem. Oprócz postępowania farmakologicznego konieczne jest wytłumaczenie pacjentowi zasad modyfikacji stylu życia (aktywności fizycznej, diety) i wartości takiego postępowania. Niezbędne bywa w tym zakresie wsparcie dietetyka. Stosowanie się do prostych, jak się wydaje, wskazówek pozwoli na uniknięcie błędów i niepowodzeń terapeutycznych, a tym samym przełoży się na poprawę stanu zdrowia pacjentów. 21 Adres do korespondencji: dr n. med. Jowita Szeligowska, III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM, ul. Solec 93, Warszawa; jowita.szeligowska@gmail.com 2016 Medical Tribune Polska Sp. z o.o. ABSTRACT It is possible to reduce the risk of cardiovascular death by removing or altering modifiable risk factors, which include hyperlipidaemia. Global cardiovascular risk evaluation remains essential for successful treatment of hyperlipidaemia. Based on a patient s global cardiovascular risk, aims of the treatment can be defined. It has been shown that physicians too rarely evaluate cardiovascular risk correctly. Therefore patients often take too low doses of statins or do not use them at all. Moreover, physicians too rarely use combination treatment of hyperlipidaemia. Eventually, only very few patients reach their LDL cholesterol concentration goals. Finally, the importance of nonpharmacological treatment of hyperlipidaemia is still underestimated. Piśmiennictwo 1. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach. Grupa Robocza do spraw postępowania w dyslipidemiach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS). Kardiol Pol 2011;69 (supl. IV): Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na rok Kardiol Pol 2012;70 (supl. I):S Filipiak KJ, Cybulska B, Dudek D i wsp. Aktualne problemy terapii dyslipidemii w Polsce Deklaracja Sopocka. Choroby Serca i Naczyń 2011;1: Wożakowska-Kapłon B, Filipiak KJ, Mamcarz A i wsp. Aktualne problemy terapii dyslipidemii w Polsce II Deklaracja Sopocka. Stanowisko grupy ekspertów wsparte przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol 2014;72(9): Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, et al. Serum cholesterol level mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152:

9 najczęstsze błędy Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P i wsp. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol 2015;73(10): Wożakowska-Kapłon B, Barylski M, Salwa P i wsp. Zalecenia postępowania w dyslipidemii propozycje algorytmu dla lekarzy rodzinnych. Forum Med Rodzinnej 2012;6(6): Graham IM, Stewart M, Hertog MG. Factors impeding the implementation of cardiovascular prevention guidelines: findings from a survey conducted by the European Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: Bruckert E, Bonnelye G, Thomas-Delecourt F, et al. Assessment of cardiovascular risk in primary care patients in France. Arch Cardiovasc Dis 2011;104: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna 2015, tom 4, supl. A. 11. Czupryniak L. Rozpoznanie i leczenie cukrzycy w 2015 roku najważniejsze dla praktyki zmiany w Zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i w wytycznych American Diabetes Association. Med Prakt 2015;3: Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators: Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371: Śliż D, Filipiak KJ, Naruszewicz M i wsp. Standardy stosowania statyn w Polsce u pacjentów wysokiego ryzyka na tle wyników badania 3ST-POL. Kardiol Pol 2013;71(3): Wożakowska-Kapłon B, Gorczyca-Michta I. Ezetimib miejsce w terapii zaburzeń lipidowych. Choroby Serca i Naczyń 2011;8(2): Pietrasik A, Starczewska ME, Główczyńska R, et al. Leczenie choroby wieńcowej polska rzeczywistość w świetle wyników badania POLKARD-SPOK. Przew Lek 2006;6: Broncel M. Rosuwastatyna na tle innych statyn. Kardiol Op Fakt 2011;1: Cybulska B, Szostak WB, Kłosiewicz-Latoszek L. Zapobieganie chorobom układu krążenia. W: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne: stan wiedzy na rok Kraków: Medycyna Praktyczna, Bohula EA, Giugliano RP, Cannon CP, et al. Achievement of dual low-density lipoprotein cholesterol and high-sensitivity C-reactive protein targets more frequent with the addition of ezetimibe to simvastatin and associated with better outcomes in IMPROVE-IT. Circulation 2015;132(13): Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statementon Assessment, Aetiology and Management. European Heart Journal 2015;36: Śliż D, Mamcarz A (red.). Kompendium medycyny stylu życia. Towarzystwo Medycyny Opartej na Faktach, Grover SA, Lowensteyn I, Joseph L, et al. Patient Knowledge of Coronary Risk Profile Improves the Effectiveness of Dyslipidemia Therapy. The CHECK-UP Study. Arch Intern Med 2007;167(21): na tabletach, smartfonach i online KOSZT ROCZNEJ prenumeraty OD:155 zł zamówienia: