FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU. Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Dziś zajęcia, jutro lepsze życie Część A. DANE PERSONALNE UCZNIA Nazwisko Imię Data urodzenia PESEL ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowość M* W* Gmina/powiat Województwo Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres Obecna klasa Profil DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Imię Nazwisko Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowość

2 Telefon kontaktowy stacjonarny Telefon kontaktowy komórkowy *Należy zakreślić właściwe pole M miast, W wieś **Należy wypełniać tylko pola nie wypełnione kolorem Potwierdzenie szkoły, że w/w uczeń uczęszcza do placówki momencie przystąpienia do projektu.. (pieczęć nagłówkowa szkoły i podpis dyrektora)

3 FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji CZĘŚĆ B (dotyczy uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia) OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem mojego dziecka do Projektu Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych syna/córki: (imię i nazwisko ucznia) w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji w Warszawie, 2. dane osobowe syna/córki będą przetwarzane wyłącznie w celu w/w; 3. dane osobowe syna/córki mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. mam prawo dostępu do treści danych syna/córki i ich poprawiania. (miejscowość, Data). (czytelny podpis rodzica/opiekuna). (czytelny podpis ucznia)

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój i oświadczam, że: 1) zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 2) zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, 3) wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym dotyczącym realizacji projektu 4) zobowiązuje się do przestrzegania zapisów Porozumienia Zajęć zawartego z Zespołem Szkół Leśnych w Rucianem Nidzie (miejscowość, data) (czytelny podpis ucznia)

5 FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji CZĘŚĆ B (dotyczy uczniów, którzy mają ukończone 18 lat w momencie przystępowania do projektu) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, ja..wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 6. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji w Warszawie, 1. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu w/w; 2. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój; 3. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 4. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. (miejscowość, data) (czytelny podpis uczestnika projektu) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i oświadczam, że: 1) zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 2) zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, 3) wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym dotyczącym realizacji projektu. 4) zobowiązuje się do przestrzegania zapisów Porozumienia Zajęć zawartego z Zespołem Szkół Leśnych w Rucianem Nidzie

6 (miejscowość, data) (czytelny podpis ucznia)

7 FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji CZĘŚĆ C. Pozostałe dane Przed wypełnianiem części C formularza proszę o bardzo uważne zapoznanie się z pytaniami. W razie niezrozumienia któregoś z nich proszę o kontakt z biurem projektu (sekretariat) Koordynator projektu 1. Jesteś uczennicą/uczniem Zespołu Szkół Leśnych w Rucianem Nidzie tak nie 2. Jesteś uczennicą/uczniem na kierunku 3. Jaką ocenę uzyskałaś/eś z języka angielskiego - półrocze 2014/ rok szkolny 2013/ Jaką średnią ocen uzyskałaś/uzyskałeś z przedmiotów zawodowych ( ) Jaką ocenę uzyskałaś/eś z zachowania - półrocze 2014/ rok szkolny 2013/ Jaką średnią ocen uzyskałaś/eś na półrocze roku szkolnego 2014/2015 -

8 1. Jaki był miesięczny dochód netto na jednego członka w Twojej rodzinie w roku kalendarzowym /2014/ -.. PLN/osoba Na dochód określony w przepisach ustawy o pomocy społecznej składają się przychody wszystkich członków rodziny ucznia, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, uzyskane w 2010r. Do dochodu wlicza się wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia i o dzieło, wynagrodz enia za pracę dorywczą, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki stałe i okresowe), dochody z majątku rodziny (czynsze najmu i dzierżawy). Za dochód netto uważa się sumę rocznych przychodów pomniejszoną o: roczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.