NOWOTWORY GŁOWY I SZYI

Transkrypt

1 NOWOTWORY GŁOWY I SZYI WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.

3 REGION GŁOWY I SZYI OBSZAR JAMY USTNEJ: wargi, policzki, przednia część języka, dno jamy ustnej, podniebienie twarde, dziąsła dolne i górne, trójkąty zatrzonowcowe OBSZAR GARDŁA: nosogardło, gardło środkowe (migdałki podniebienne, nasada języka, podniebienie miękkie, tylna ściana gardła), gardło dolne (zachyłki gruszkowate, okolica zapierścienna, dolnoboczne ściany gardła, dołki językowonagłośniowe)

5 REGION GŁOWY I SZYI OBSZAR KRTANI: okolica nadgłośniowa, głośnia, okolica podgłośniowa OBSZAR JAMY NOSOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH zatoki szczękowe, sitowe, czołowe i klinowa OBSZAR GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH: ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe i drobne gruczoły ślinowe błony śluzowej podniebienia

8 EPIDEMIOLOGIA Ponad 6% wszystkich nowotworów u ludzi Są przyczyną około 5% zgonów nowotworowych Rak krtani najczęściej zapadalność i umieralność miejsce u mężczyzn M:K = 5:1 M:K = 10:1 - rak krtani

9 EPIDEMIOLOGIA W POLSCE Nowotwory głowy i szyi stanowiły 4,5% zachorowań (5732 / ) w 2006r U mężczyzn 7,2% zachorowań (4605 / 64092) U kobiet 1,8% zachorowań (1127 / ) W 2006 r było 3857 zgonów na te nowotwory co stanowi 4,2% wszystkich zgonów na nowotwory 6,1% zgonów u mężczyzn i 1,7% zgonów u kobiet

10 EPIDEMIOLOGIA W POLSCE Zachorowania: współczynnik płci - 4:1 mężczyzn: kobiet Krtań 41% - sex ratio 7:1 Jama ustna 27% zachorowań sex ratio 3:1 Gardło 24% zachorowań sex ratio 4:1 Gruczoły ślinowe 4,5% zachorowań sex ratio 1:1 Jama nosowa + zatoki 3,5% zachorowań sex ratio 1:1

11 EPIDEMIOLOGIA 50% to nowotwory krtani i krtaniowej części gardła Współczynnik zachorowalności u mężczyzn: Polska 13.3/ Najwyższy Węgry 20.1, Hiszpania 20.7, Chorwacja 21.2 Najniższy: Irlandia 4.6, Finlandia 4.4, Szwecja3.7

12 EPIDEMIOLOGIA 5,1% krtań 1,4% warga 0,7% język 0,6% gardło środkowe (migdałek) 0,4% dno jamy ustnej 0,3% gardło dolne 0,2% ślinianki 0,2% jamy nosowe, ucho, zatoki 0,2% nosogardło

13 ETIOLOGIA Palenie papierosów palacze mają krotnie większe ryzyko zachorowania Nadużywanie alkoholu Zanieczyszczenia powietrza Przewlekłe stany zapalne Zaniedbania higieniczne Niewłaściwie dobrane protezy

14 ETIOLOGIA RAK WARGI narażenie na promienie słoneczne RAK NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH narażenie na nikiel i pył drzewny RAK NOSOGARDŁA predyspozycje genetyczne (HLA), wirus Epsteina Barr, spożywanie wędzonych ryb i warzyw, inne czynniki środowiskowe (płd-wsch Chiny)

15 ETIOLOGIA Obszary karcinogenezy: przekształcenie prawidłowej błony śluzowej w raka pod wpływem czynników karcinogennych z reguły przebiega wieloetapowo poprzez dysplazję i raka nieinwazyjnego Mnogie nowotwory synchroniczne lub metachroniczne w tym regionie występują w 15 25% przypadków (prawdopodobieństwo drugiego nowotworu u wyleczonych pacjentów -3-5% na rok)

16 ETIOLOGIA Nowotworom nabłonkowym często towarzyszą zaburzenia molekularne: Mutacje genów supresorowych (np. TP53) Sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genów missmatch repair) Nadekspresja i mutacje receptora EGFR Amplifikacja niektórych onkogenów (bcl-1)

17 STANY PRZEDRAKOWE Rogowacenie białe leukoplakie około 30% raków rozwija się na podłożu leukoplakii, przemiana złośliwa 10-36% Rogowacenie czerwone erytroplakia, przemiana złośliwa 50% Nadmierne rogowacenie - hiperkeratoza Pachydermia krtani Brodawczaki krtani Dysplazja

18 HISTOPATOLOGIA Nowotwory nabłonkowe Ca planoepitheliale % Raki z komórek przejściowych Ca transitionale (pierścień Waldeyera) Raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych Lymphoepithelioma - (pierścień Waldeyera) Raki gruczołowe Adenocarcinoma (gruczoły ślinowe)

19 HISTOPATOLOGIA Nowotwory rozwijające się z tkanki limfatycznej chłoniaki i ziarnice Lymphoma malignum, Lymphogranulomatosis maligna Szpiczak - Plasmocytoma Nowotwory rozwijające się z tkanek mezenchymalnych mięsaki Sarcoma Nowotwory z pozostałości struny grzbietowej Czerniak złosliwy Melanoma malignum Guzy pochodzenia neuroektodermalnego

20 HISTOPATOLOGIA - GUZY ŚLINIANEK Guz mieszany mixed tumor, pleomorphic adenoma miejscowo złośliwy Guz Warthina adenolymhomata łagodny Gruczolak onkocytarny - oncocytoma - łagodny

21 HISTOPATOLOGIA - RAKI ŚLINIANEK LOW GRADE % 5- LETNICH PRZEŻYĆ 1. rak zrazikowokomórkowy acinic cell carcinoma 2. raki śluzowonaskórkowe wysoko dojrzałe low grade mucoepidermoid carcinoma HIGH GRADE 50% - 5 LETNICH PRZEŻYĆ 1. raki śluzowonaskórkowe nisko dojrzałe high grade mucoepidermoid carcinoma 2. rak gruczołowato- torbielowaty adenoid cystic carcinoma 3. gruczolakorak - adenocarcinoma

22 BIOLOGIA NOWOTWORÓW Naciekanie miejscowe Przerzuty do węzłów chłonnych (różne powinowactwo w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego) Przerzuty odległe (płuca, kości) różnicowanie z drugim ogniskiem nowotworu tytoniozależnego

23 WĘZŁY CHŁONNE SZYI I podżuchwowe, podbródkowe II szyjne głębokie górne III szyjne głębokie środkowe IV szyjne głębokie dolne V szyje tylne VI przednie przedtchawicze, Wg Gregoire et al..clin Target Volumes in Conf. okołotchawicze, węzeł delficki, okołotarczowe

24 ROZPOZNAWANIE Owrzodzenie błony śluzowej Naciek Stwardnienie Egzofityczny kalafiorowaty guz lepiej rokuje Wzrost endofityczny naciekający gorzej rokuje

25 JAMA USTNA - OBJAWY Obrzęk Nie gojące się owrzodzenie Ból (często promieniujący do ucha) Dolegliwości bólowe przy jedzeniu Ograniczenie ruchomości języka Powiększenie węzłów chłonnych grupy I

26

27

28

29

30 OBJAWY - GARDŁO NOSOGARDŁO: krwawienie z nosa, zatkanie nosa, jednostronny niedosłuch, objawy dysfunkcji nn czaszkowych, przerzuty do węzłów chłonnych szyi grupy II GARDŁO ŚRODKOWE: początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy II GARDŁO DOLNE: początkowo bezobjawowo, trudności w połykaniu, ból często promieniujący do ucha, chrypka, duszność, kaszel

31 OBJAWY - KRTAŃ NADGŁOŚNIA - początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, chrypka, duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III GŁOŚNIA chrypka, duszność, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III PODGŁOŚNIA nieuświadomiona duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy IV

32 OBJAWY JAMA NOSOWA I ZATOKI PRZYNOSOWE Krwawienie z nosa Jednostronna niedrożność nosa +/- krwistoropna wydzielina Ból Objawy naciekania oczodołu porażenie n. III, IV, VI, zmiany ustawienia gałki ocznej

33 OBJAWY GRUCZOŁY ŚLINOWE Niebolesny guz gruczołu ślinowego do różnicowania z jednorodnie powiększoną ślinianką Naciek sąsiadujących struktur przede wszystkim n. VII w rakach przyusznicy Szerzenie się poprzez naciekanie osłonek nerwów i poprzez to silne dolegliwości bólowe - cylindroma

34 DIAGNOSTYKA Wywiad Badanie laryngologiczne w tym endoskopowe Badanie przedmiotowe z oceną węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych Biopsja podejrzanych zmian (chirurgiczna z ogniska pierwotnego i cienkoigłowa z węzłów chłonnych)

35 DIAGNOSTYKA (2) USG węzłów chłonnych szyi Tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny twarzoczaszki RTG klatki piersiowej USG jamy brzusznej Ew. scyntygrafia kośca Ew. PET

36 Obraz w KT raka masywu szczękowositowego wg.vt DeVita Cancer Principles

37 MR twarzoczaszki uwidaczniający guz nasady języka wg.vt DeVita Cancer Principles

38 Obraz CT twarzoczaszki z uwidocznionym rakiem migdałka podniebiennego wg.vt DeVita Cancer Principles

39 TNM CECHA T Tx nie można ocenić guza T0 brak cech guza pierwotnego Tis rak in situ

40 TNM CECHA T RAK WARGI, JAMY USTNEJ, USTNEJ CZĘŚCI GARDŁA T1 guz o średnicy do 2cm T2 guz 2-4 cm T3 guz o średnicy powyżej 4 cm T4 guz nacieka sąsiednie struktury

41 TNM CECHA T NOSOGARDŁO T1 guz ograniczony do nosogardła T2 guz nacieka tkanki miękkie gardła środkowego lub/i jamy ustnej T3 guz nacieka struktury kostne lub/i zatoki przynosowe T4 guz nacieka struktury wewnątrzczaszkowe lub/i nerwy czaszkowe, dół podskroniowy, dolną część gardła, oczodół

42 TNM CECHA T KRTAŃ -NADGŁOŚNIA T1 guz ograniczony do 1 elementu krtani T2 guz nacieka więcej niż 1 element krtani lub sąsiednią okolicę, ruchomość krtani zachowana T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych lub zajęciem okolicy zapierściennej, przestrzeni przednagłośniowej, nasady języka T4 guz nacieka chrząstkę tarczowatą

43 TNM CECHA T KRTAŃ -GŁOŚNIA T1 guz ograniczony do struny głosowej T2 guz nacieka nadgłośnię/ podgłośnię lub/i powoduje zmniejszoną ruchomość strun głosowych T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych T4 guz nacieka chrząstkę tarczowatą lub/i okoliczne tkanki

44 TNM CECHA N Nx okoliczne węzły chłonne nie mogą być ocenione N0 brak przerzutów w węzłach chłonnych N1 przerzut w pojedynczym węźle do 3 cm średnicy N2 przerzuty o średnicy do 6 cm N3 przerzuty o średnicy powyżej 6 cm (NIE DOTYCZY NOSOGARDŁA)

45 TNM CECHA M Mx przerzuty odległe nie mogą być ocenione M0 brak przerzutów odległych M1 są przerzuty odległe

46 LECZENIE METODY Chirurgiczne Radioterapia 1. Teleterapia 2. Brachyterapia Chemioterapia

47 CELE LECZENIA Wyeliminowanie choroby nowotworowej Zachowanie fizjologicznej funkcji narządów (przyjmowanie pokarmów, mowa, oddychanie) Uzyskanie akceptowalnego efektu kosmetycznego

48 LECZENIE OGÓLNE ZASADY W radykalnym postępowaniu stosuje się leczenie chirurgiczne oraz radioterapię We wczesnych stopniach zaawansowania (T1-2 N0 M0) wymagane jest zastosowanie jednej z tych metod. Jej wybór zależy od lokalizacji i typu nowotworu W bardziej zaawansowanych stopniach (T3-4 N1-3 M0) najczęściej wykonuje się zabieg operacyjny uzupełniony radioterapią lub stosuje wyłącznie napromienianie

49 LECZENIE CHIRURGICZNE Ogniska pierwotnego Lokoregionalnych węzłów chłonnych - limfadenektomia

50 OPERACJE WĘZŁOWE RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA (KLASYCZNA): węzły poziomów I V MOS żyła szyjna wewnętrzna nerw XI

51 OPERACJE WĘZŁOWE ZMODYFIKOWANA RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA bez 1 lub więcej struktury nielimfatycznej SELEKTYWNA OPERACJA WĘZŁOWA usunięcie jedynie węzłów wszystkich lub wybranych poziomów LIMFADENEKTOMIA NADGNYKOWA usunięcie węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej

52 WĘZŁY CHŁONNE SZYI RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ PRZERZUTY NISKIE I ŚREDNIE: < 30% 1. Rak części ustnej języka (T1, T2) 2. Rak podniebienia miękkiego (T1) 3. Rak bocznej ściany gardła (T1) 4. Rak migdałka podniebiennego (T1) 5. Rak nadgłośniowej części krtani (T1)

53 WĘZŁY CHŁONNE SZYI RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ PRZERZUTY NISKIE I ŚREDNIE: < 30% (cd) 6. Rak trójkąta zatrzonowcowego (T1 i T2) 7. Rak dna jamy ustnej (T1 i T2) 8. Rak dziąsła (T1 i T2) 9. Rak podniebienia twardego (T1,T2) 10. Rak błony śluzowej policzka (T1, T2)

54 WĘZŁY CHŁONNE SZYI RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ PRZERZUTY RYZYKO WYSOKIE > 30% 1. Rak nosogardła 2. Rak zachyłka gruszkowatego 3. Rak nasady języka 4. Rak podniebienia miękkiego (T2-T4) 5. Rak okolicy nadgłośniowej krtani (T2-T4) 6. Rak migdałka (T2-T4)

55 Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku nadgłośni i gardła dolnego wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

56 Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku gardła środkowego wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

57 Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku jamy ustnej wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

58 LECZENIE OGÓLNE ZASADY Wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii jest wątpliwy radykalizm resekcji lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych, zwłaszcza naciekających ich torebkę W nowotworach o niskim stopniu dojrzałości (G3 lub raki nosogardła) najczęściej stosuje się radiochemioterapię a chirurgia odgrywa mniejszą rolę

59 RADIOTERAPIA Radykalna: konwencjonalna przyśpieszona hyperfrakcjonacja IMRT SIB Paliatywna

60 RADIOTERAPIA KONWENCJONALNA NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE DAWKI: 1,8-2,0Gy dziennie, 5 dni w tygodniu Ogniska mikroskopowe 50 Gy Małe zmiany (T1) Gy Średnie zmiany (T2) Gy Duże zmiany (T3 i T4) >70 Gy

61 NIEKONWENCJONALA FRAKCJONACJA DAWKI HYPERFRAKCJONACJA CHART 1,5Gy co 8 godzin (3 razy/dobę w ciągu 12 dni) Dc=54Gy PRZYŚPIESZONA CAIR 1,8Gy -2,0Gy jedna frakcja dziennie do 60-66Gy 6 frakcji w tygodniu

62 IMRT MODULACJA INTENSYWNOŚCI WIĄZKI Zmiana kształtu pola napromieniowanego w czasie ekspozycji Metoda sliding window Metoda step and shoot Odwrotne planowanie

63 IMRT w leczeniu raka gardła wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

64 IMRT w leczeniu raka gardła wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

65 SIB IMRT - SYMULTANICZNY BOOST Napromienianie dużych pól tj. ognisko pierwotne + elektywne napromienianie węzłów chłonnych szyi dawką 1,8-2,0 Gy i pól małych na guz dawką 0,5-0,6 Gy 5 dni w tygodniu Dawka całkowita 50-60Gy / duże pola

66 TOKSYCZNOŚĆ RADIOTERAPII Suchość w jamie ustnej i przewlekły nieżyt błon śluzowych okolicy napromienianej (ogranicza IMRT) Przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej (martwice wysoka dawka całkowita) Martwica kości żuchwy (szczególnie przy naciekaniu) Martwica chrząstek krtani Konieczność przestrzegania dawek tolerancji (odcinek szyjny rdzenia kręgowego, gałki oczne soczewki, przysadka mózgowa)

67 LECZENIE OGÓLNE ZASADY Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie przede wszystkim z powodu małej chemiowrażliwości nowotworów głowy i szyi Chemioterapię paliatywną stosuje się we wznowach lokoregionalnych lub przy rozsiewie procesu nowotworowego Jej celem jest zmniejszenie dolegliwości (bólu, zaburzeń oddychania, zaburzeń połykania)

68 LECZENIE OGÓLNE ZASADY W chorobie zaawansowanej stosowana jest chemioterapia przedoperacyjna, indukcyjna przed radioterapią lub radiochemioterapia Rola radioterapii polega na zmniejszeniu masy guza i ułatwieniu leczenia miejscowego, a także na zniszczeniu potencjalnych mikroprzerzutów Udowodniono synergistyczne działanie pochodnych platyny i radioterapii (DDP jako radiouczulacz) W trakcie badań klinicznych jest ocena roli taksanów w leczeniu nowotworów głowy i szyi

69 LECZENIE CELOWANE Inhibitor czynników wzrostu (EGFR) CETUXIMAB - Erbitux Stosowany łącznie z radioterapią jako leczenie I rzutu w zaawansowanych nowotworach: zysk terapeutyczny Mediana przeżyć 54 vs 28 msc 2-letnie przeżycia 62% vs 55% Leczenie paliatywne

70 AMPLIFIKACJA EGFR=HER1 prowadzi do nadekspresji receptora

71 NADEKSPRESJA HER1 prowadzi do proliferacji guza

72 LECZENIE NIEPOWODZEN MIEJSCOWYCH I REGIONALNYCH Podstawowym założeniem jest próba leczenia chirurgicznego po przebytej radioterapii i napromienianie u chorych po leczeniu wyłącznie operacyjnym Chirurgia ratująca + zabiegi rekonstrukcyjne może dotyczyć ogniska pierwotnego lub układu chłonnego szyi Radioterapia powtórne napromienianie IMRT przy późnych wznowach

73 CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ MONOTERAPIA: Cis-platyna co 3 tygodnie 100mg/m 2 lub w mniejszych dawkach co tydzień około 30% odpowiedzi 5-fluorouracyl około 15% odpowiedzi Metotreksat -6-30% odpowiedzi Bleomycyna do 20% odpowiedzi Ifosfamid -26% odpowiedzi

74 CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ SCHEMAT WIELOLEKOWY: PF DDP 100mg/m 2 + 5FU mg/m % obiektywnych odpowiedzi Wysoka toksyczność

75 LECZENIE WSPOMAGAJĄCE Tracheotomia w przypadku duszności Gastrostomia gdy niemożność odżywiania drogą naturalną Próchnicy zębów przy napromienianiu jamy ustnej zabiegi stomatologiczne p/wskazane w trakcie RT i 6 msc po napromienianiu Odczynów popromiennych musi prowadzić radioterapeuta

76 LECZENIE RAKA KRTANI Zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania klinicznego Przy wyborze metody zawsze należy rozważyć możliwość zaoszczędzenia krtani Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych: rak głośni<10% (gdy naciek okolicy nadgłośniowej), nadgłośnia 45-55%

77 RAK NADGŁOŚNI -LECZENIE OBEJMUJE ZMIANĘ PIERWOTNĄ I WĘZŁY CHŁONNE SZYI T1-T2 radioterapia lub hemilaryngektomia nadgłosniowa horyzontalna + lymphadenectomia Zmiany zaawansowane całkowita laryngektomia + adjuwantowa radioterapia Do rozważenia radiochemioterapia (programy z DDP)

78 WCZESNY RAK KRTANI RADIOTERAPIA JEST RÓWNIE SKUTECZNA JAK METODY CHIRURGICZNE Chordektomia Hemilaryngektomie (horyzontalna, pionowa boczna i czołowa) Radioterapia radykalna 66-70Gy

79 ZAAWANSOWANY RAK KRTANI Leczenie chirurgiczne (laryngektomia, laryngopharyngektomia, limfadenektomia) Radioterapia adjuwantowa: 1. Dodatni margines 2. Przerzuty do węzłów chłonnych 3. Niski stopień zróżnicowania hist-pat 4. Naciekanie okolicy podgłośniowej 5. Naciekanie tkanek miękkich szyi 6. Wykonano tracheotomię przed laryngektomią

80 ZAAWANSOWANY RAK KRTANI LECZENIE ZACHOWUJĄCE NARZĄD Radykalna radioterapia 1. Hiperfrakcjonacja 2. Frakcjonacja przyśpieszona Radykalna radiochemioterapia

81 IMRT RAKA KRTANI

82

83 IMRT RAKA KRTANI

84 IMRT RAKA KRTANI

85

86 IMRT RAKA KRTANI

87

88

89 RAK NADGŁOŚNI - WYNIKI LECZENIA Laryngektomia nadgłośniowa kontrola miejscowa w 80% w T1 i T2 Radioterapia radykalna T %, T %, większe zaawansowanie 50-70%

90 RAK GŁOŚNI WYNIKI LECZENIA Chordektomia T1 ->90% Radioterapia T1 kontrola miejscowa 85-95%, T %

91 LECZENIE RAKA NOSOGARDŁA Zmiany wczesne T1 radykalna radioterapia T2-T4 każde N lub każde T N1-N3 równiczesna radiochemioterapia (DDP 100 mg/m 2 1,22,43 dzień Zmiany zaawansowane z naciekaniem podstawy czaszki indukcyjnie 2-3 kursy chth + radiochemioterapia M1 - chemioterapia

92 Schemat napromieniania raka nosogardła

95 LECZENIE RAKA GARDŁA ŚRODKOWEGO Radykalna radioterapia podstawową metodą leczenia Leczenie operacyjne usunięcie przetrwałych węzłów chłonnych w 4-8 tygodni po radioterapii

96 LECZENIE RAKA GARDŁA DOLNEGO Leczenie operacyjne laryngofaryngektomia + limfadenektomia Zawsze pooperacyjna radioterapia Zmiany nieoperacyjne (tylna ściana gardła, okolica zapierścienna) radykalna radioterapia lub radiochemioterapia

97 Schemat napromieniania raka gardła środkowego

98 Schemat napromieniania raka gardła środkowego

99 Schemat napromieniania raka gardła środkowego -4,5cm

100 Schemat napromieniania raka gardła środkowego D max=106,4%

101 LECZENIE RAKA JAMY USTNEJ T1 N0 brachyterapia lub wycięcie miejscowe Leczenie chirurgiczne preferowane, gdy G1, zmiana na końcu języka lub < 0,5 cm od żuchwy Większe zaawansowanie: leczenie chirurgiczne resekcja wraz z rekonstrukcją i limfadenektomią oraz uzupełniająca radioterapia

102 LECZENIE RAKA WARGI Wczesne zmiany leczenie operacyjne lub brachyterapia Zaawansowane zmiany rozległe wycięcie i rekonstrukcja, ewentualnie radioterapia samodzielna bądź pooperacyjna

103 LECZENIE RAKA MASYWU SZCZĘKOWO-SITOWEGO Leczenie operacyjne maxillektomia Maxillektomia całkowita (wycięcie szczęki z oczodołem) Limfadenektomia gdy zajęte/powiększone węzły chłonne lokoregionalne, GIII, znaczne zaawansowanie miejscowe Niemal zawsze uzupełniająca radioterapia

104 LECZENIE RAKÓW LOW- GRADE ŚLINIANEK T1-T2 N0 całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna) T3 N0 całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego wraz z nerwem twarzowym (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca Kiedy N+ - konieczna limfadenektomia

105 LECZENIE RAKÓW HIGH GRADE - ŚLINIANEK T1 N0 całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zaoszczędzeniem n. VII (oprócz raka gruczołowo torbielowatego) + radioterapia uzupełniająca T2 T3 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII + radioterapia uzupełniająca T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i elektywna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca N+ -całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i radykalna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca

106 RAKI ŚLINIANEK WSKAZANIA DO RADIOTERAPII Niecałkowita resekcja (zabieg R2) Dodatnie marginesy resekcji (zabieg R1) Guzy high grade Raki naciekające i szerzące się wzdłuż nerwów Naciekanie otaczających tkanek Wznowa po uprzednim leczeniu operacyjnym Przerzuty do węzłów chłonnych szyi

107 PRZERZUTY RAKA DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI Z NIEZNANEGO OGNISKA PIERWOTNEGO 1. PRÓBA ZLOKALIZOWANIA OGNISKA PIERWOTNEGO: Węzły I i II grupy jama ustna?, gardło górne lub środkowe?, nadgłośnia? Węzły III grupy krtań?, gardło dolne? Węzły IV grupy: krtań?, gardło dolne?, tarczyca?

108 Rozpoznanie raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G3 gardło górne?, gardło środkowe? Rozpoznanie raka niezróżnicowanego typu nosogardłowego - gardło górne?, gardło środkowe? Rozpoznanie raka gruczołowego ślinianki?, zatoki oboczne nosa?, najczęściej przewód pokarmowy, płuco, jajnik nerka, pierś, tarczyca Rozpoznanie raka drobnokomórkowego płuca Rozpoznanie raka anaplastycznego tarczyca lub płuco

109 DIAGNOSTYKA Wywiad Badanie przedmiotowe: laryngologiczne, laryngoskopia, tracheobronchoskopia, ezofagoskopia TK narządów głowy i szyi NMR w przypadku wątpliwości klinicznych TK USG szyi z oceną zmian węzłowych i tarczycy RTG/TK klatki piersiowej USG/TK jamy brzusznej Oznaczenie panelu markerów nowotworowych PET

110 LECZENIE CHIRURGICZNE: radykalne wycięcie węzłów chłonnych UZUPEŁNIAJĄCA RADIOTERAPIA: 60-70Gy/ 6-7 tyg CHEMIORADIOTERAPIA: DDP Gy gdy przeciwskazania do leczenia operacyjnego Paliatywna radioterapia, chemioterapia Leczenie objawowe

111 WYNIKI LECZENIA OGÓLNIE około 50% pięcioletnich przeżyć Najgorsze wyniki rak gardła dolnego 15-30% Najlepsze wyniki wczesny rak krtani i wargi > 90% Niskie zaawansowanie 60-80% Duże zaawansowanie - < 30% Przeważają niepowodzenia lokoregionalne