WNIOSEK o oszacowanie szkód przez komisję w gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego.

Transkrypt

1 mę nazwsko lub nazwa sedzby producenta rolnego Potwerdzene przyjęca wnosku przez Urząd Gmny adres mejsce zameszkana lub adres sedzby producenta rolnego data przyjęca wnosku podps adres gospodarstwa rolnego adres dzału specjalnego produkcj rolnej Prezydent/Burm strz/wójt numer telefonu kontaktowego Urząd masta/gmny Numer dentyfkacyjny producenta rolnego adres WNIOSEK o oszacowane szkód przez komsję w gospodarstwe rolnym, powstałych w wynku wystąpena nekorzystnego zjawska atmosferycznego.. Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostały przez: suszę grad deszcz nawalny ujemne skutk przezmowana przymrozk wosenne powódź huragan porun obsunęce sę zem lawnę co mało mejsce w dnu/dnach.... Całkowta powerzchna upraw w gospodarstwe rolnym, zgodna z wnoskem o przyznane płatnośc na rok 07, wynos... ha, w tym: * powerzchna upraw rolnych w dnu wystąpena szkód (z wyłączenem łąk pastwsk)...ha, * powerzchna z której ne jest uzyskwany plon w danym roku... ha. Powerzchna gospodarstwa rolnego wynos... ha. Celem udokumentowana podanej powerzchn upraw rolnych załączam kserokopę wnosku o przyznane płatnośc na rok 07, złożonego w ARMR.. Ośwadczam, że zgodne z wnoskem o przyznane płatnośc na rok 07, posadam grunty rolne pod uprawam w następujących gmnach:. Sedzba mojego gospodarstwa znajduje sę na terene gmny

2 . Informuję, że składam wnosek o oszacowane szkód przez komsję do gmn, poza gmną w której znajduje sę sedzba gospodarstwa:... Ne składam wnosku o oszacowane szkód w gmnach: Ośwadczam, że zamerzam zacągnąć kredyt na wznowene produkcj: TAK/NIE* 7. Informuję, że zawarłem umowę obowązkowego lub dobrowolnego ubezpeczena: TAK/NIE* Jeżel TAK, to w jakm zakrese: uprawy Nazwa Powerzchna ubezpeczona zwerzęta Nazwa Lczba budynk maszyny Kwota uzyskanego odszkodowana z tytułu ubezpeczena wynos: upraw rolnych...zł, zwerząt gospodarskch... zł, ryb... zł, środków trwałych...zł. 8. Szczegółowe dane o strukturze upraw ponesonych szkodach zawera ośwadczene nr, o produkcj zwerzęcej towarowej ponesonych szkodach ośwadczene nr, o produkcj rybackej towarowej ośwadczene nr, o ponesonych szkodach w środkach trwałych nnych nż uprawy trwałe ośwadczene nr a, o ponesonych szkodach w uprawach trwałych ośwadczene nr b do nnejszego wnosku. Jestem śwadomy odpowedzalnośc karnej wynkającej z art. 97 Kodeksu karnego za pośwadczene neprawdy złożene fałszywych ośwadczeń (Dz. U. z 997 Nr 88, poz. z późn. zm.). mejscowość, data czytelny podps rolnka składającego wnosek rolnk może złożyć wnosk o oszacowane szkód w tylu gmnach, w lu posada grunty gospodarstwa, na które pobera dopłaty. Jeśl rolnk składa wnosk, pownen wymenć w jakch gmnach. W przypadku posadana przez rolnka gruntów w klku gmnach na obszarze jednego województwa, komsja w gmne właścwej ze względu na sedzbę gospodarstwa, sporządza jeden zborczy protokół szkód dla całego gospodarstwa, na podstawe częścowych protokołów uproszczonych, sporządzonych przez komsje z nnych gmn. Komsja wylcza równeż średną roczną produkcję na podstawe struktury upraw w 07 r., podaną przez rolnka dla całośc gospodarstwa w ośwadczenu nr (kolumna ), złożonym w gmne, w której znajduje sę sedzba gospodarstwa. Jeśl gospodarstwo położone jest na terene dwóch województw, protokół zborczy sporządza komsja właścwa ze względu na położene najwększej częśc gospodarstwa, na podstawe protokołu przedłożonego przez rolnka z mnejszej częśc gospodarstwa nnego województwa. * właścwe zaznaczyć

3 /mę nazwsko lub nazwa sedzby producenta rolnego/ OŚWIADCZENIE Nr o strukturze upraw ponesonych szkodach Nazwa uprawy zgodna z wykazem danych FADN /wykazać wszystke uprawy znajdujące sę na dzałkach rolnych uprawanych w gospodarstwe, zgodne z wnoskem o przyznane płatnośc na rok 07/ Powerzchna upraw w 07 r. Każdą powerzchnę uszkodzoną należy wykazać oddzelne wg pola uprawowego. Pozostałe powerzchne upraw neuszkodzonych należy zsumować wpsać powerzchnę bez podzału na pola uprawowe. /ha/ Proponowany przez rolnka % strat w uszkodzonych uprawach Stwerdzony decyzją komsj % strat w uprawach po przeprowadzonej lustracj /wypełna komsja/ RAZEM (powerzchna zgodna z pkt wnosku) X X Ośwadczam, że w mom gospodarstwe jest /ne jest* prowadzona produkcja zwerzęca, jeśl jest należy wypełnć Ośwadczene nr o produkcj zwerzęcej towarowej ponesonych szkodach. W gmne właścwej do położena sedzby gospodarstwa w kolumne należy podać powerzchnę upraw z całego gospodarstwa, z terenu wszystkch gmn, wylczoną zgodne z wnoskem o przyznane płatnośc na rok 07. W gmnach poza sedzbą, w kolumne podaje sę powerzchnę upraw tylko z danej gmny. Uprzedzony o odpowedzalnośc karnej wynkającej z art. 97 Kodeksu karnego ośwadczam, że powyższe dane podałem zgodne ze stanem faktycznym. * właścwe zaznaczyć data czytelny podps rolnka składającego ośwadczene

4 /mę nazwsko lub nazwa sedzby producenta rolnego/ OŚWIADCZENIE Nr o produkcj zwerzęcej towarowej ponesonych szkodach Nazwa gatunku zwerząt według grup technologcznych Lczba zwerząt /szt./ Lczba zwerząt padłych spowodowanych wyłączne wystąpenem nekorzystnego zjawska atmosferycznego IszAJ Byk do opasu, wólce -letne starsze Byczk od do lat Jałówk do opasu -letne starsze Jałówk od do lat Celęta od 6 mesęcy do roku Celęta do opasu ponżej 6 mesęcy Krowy - produkcja mleka Tucznk o wadze 0 kg węcej Warchlak do opasu o wadze od 0 do 0 kg Macory - produkcja prosąt Jagnęta Kozy - produkcja mleka Koźlęta Objaśnene: * - w protokole szkód będze wylczona produkcja mleka oraz produkcja prosąt od szt. zwerzęca, w zwązku z tym, należy podać średną lczbę zwerząt stada podstawowego, a ne lość wytworzonego produktu w gospodarstwe. ** - lość warchlaków należy podać wyłączne wtedy, jeśl są fnalnym produktem sprzedaży. Jeśl w gospodarstwe prowadzona jest produkcja zwerzęca, brak wypełnena kolumny unemożlw sporządzene protokołu z oszacowana zakresu wysokośc szkód w gospodarstwe. Uprzedzony o odpowedzalnośc karnej wynkającej z art. 97 Kodeksu karnego ośwadczam, że powyższe dane podałem zgodne ze stanem faktycznym. data czytelny podps rolnka składającego ośwadczene

5 /mę nazwsko lub nazwa sedzby producenta rolnego/ OŚWIADCZENIE Nr a o ponesonych szkodach w środkach trwałych nnych nż uprawy trwałe Gatunek zwerząt gospodarskch stada podstawowego - ops szkody Lczba zwerząt w szt. Numer dentyfkacyjny zwerzęca lub numer stada (dotyczy zwerząt objętych system IRZ) Wysokość szkód w zł. Rodzaj budynków budowl służących do produkcj rolnej - ops szkody Mernk rzeczowejednostka mary: szt., m, m Wysokość szkód w zł. Rodzaj maszyn narzędz służących do produkcj rolnej - ops szkody Mernk rzeczowe jednostka mary: szt. Wysokość szkód w zł. Uprzedzony o odpowedzalnośc karnej wynkającej z art. 97 Kodeksu karnego ośwadczam, że powyższe dane podałem zgodne ze stanem faktycznym. data czytelny podps rolnka składającego ośwadczene

6 /mę nazwsko lub nazwa sedzby producenta rolnego/ OŚWIADCZENIE Nr b o ponesonych szkodach w uprawach trwałych Nr dzałk ewdencyjnej według ewdencj gruntów budynków Rodzaj środka trwałego - drzewa krzewy sadowncze gatunek, odmana, wek, podkładka, rozstawa powerzchna uszkodzona w ha Mernk rzeczowe - jednostka mary: szt., m Uprzedzony o odpowedzalnośc karnej wynkającej z art. 97 Kodeksu karnego ośwadczam, że powyższe dane podałem zgodne ze stanem faktycznym. data czytelny polps rolnka składającego ośwadczene