LabForum. Roche Diagnostics Polska laureatem nagrody Kryszta owego Kolibra

Transkrypt

1 LabForum Roche Diagnostics Polska laureatem nagrody Kryszta owego Kolibra Nr 10

2 LabForum kwiecieƒ 2002 Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. laureatem nagrody Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków Szanowni Paƒstwo, Mi ym akcentem koƒczàcym rok ubieg y by o przyznanie naszej firmie nagrody w kategorii Urzàdzenie medyczne 2001 r. przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków. Nagrodà Kryszta owego Kolibra uhonorowane zosta o oprogramowanie komputerowe wspomagajàce leczenie cukrzycy Accu-Chek Compass (prezentowaliêmy ten produkt w poprzednim numerze LabForum). Warto zaznaczyç, e nie jest to pierwsze wyró nienie przyznane przez PSD naszym produktom. W tym roku wprowadzamy na rynek nowy glukometr Accu-Chek Active, charakteryzujàcy si najkrótszym czasem pomiaru i najmniejszà próbkà krwi potrzebnà do wykonania badania. Mamy nadziej, e produkt ten spotka si z du ym zainteresowaniem pacjentów i lekarzy. W bie àcym numerze LabForum pragn zwróciç Paƒstwa uwag na pierwszy artyku z cyklu Diagnostyka chorób uk adu krà enia. Diagnostyka serca i naczyƒ wieƒcowych b dzie naszym tematem przewodnim w tym roku. Tematyk t poszerzamy artyku em o zastosowaniu oznaczeƒ bia ka C-reaktywnego. Na pewno zainteresuje Paƒstwa równie artyku z zakresu hematologii nt. diagnostyki anemii hemolitycznej. Polecam tak e artyku dotyczàcy diagnostyki ludzkiego cytomegalowirusa przy wykorzystaniu nowoczesnej techniki PCR. ycz mi ej lektury. Z powa aniem, Spis treêci: Andrzej Banaszkiewicz Dyrektor Generalny Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. laureatem nagrody Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków 2 NT-proBNP nowy parametr w diagnostyce niewydolnoêci serca CRP nowe zastosowania od dawna znanego bia ka Zastosowanie analizatora XE-2100 u chorych na anemi hemolitycznà z obecnoêcià zimnych przeciwcia Ludzki Cytomegalowirus Nasz adres: Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.; Centrum Biurowe Klif ul. Okopowa 58/72, Warszawa centrala: tel. 0-22/ faks 0-22/ serwis: tel. 0-22/ faks 0-22/ dzia zamówieƒ: tel. 0-22/ faks 0-22/ Internet: 2

3 kwiecieƒ 2002 LabForum Temat roku 2002 NT-proBNP nowy parametr w diagnostyce niewydolnoêci serca Tomasz Kucharski, Roche Diagnostics Polska W ostatnich latach mi dzynarodowe towarzystwa lekarskie wprowadzi y w ró nych dyscyplinach medycyny uaktualnione wytyczne post powania i rekomendacje uwzgl dniajàce najnowsze osiàgni cia diagnostyczno-terapeutyczne. Coraz wi kszà rol zaczynajà w nich odgrywaç badania laboratoryjne, mi dzy innymi nowe parametry, których oznaczanie by o jeszcze do niedawna zarezerwowane dla wàskiego kr gu specjalistycznych pracowni naukowych. Przyk adem tego mo e byç zastosowanie peptydów natriuretycznych w diagnostyce niewydolnoêci serca. NiewydolnoÊç serca NiewydolnoÊç serca jest stanem, w którym nast puje upoêledzenie funkcji serca jako pompy, co powoduje niedostatecznà poda krwi w stosunku do obwodowego zapotrzebowania tkankowego. Przyczynà uszkodzenia mi Ênia sercowego i jego niewydolnoêci mo e byç np. choroba reumatyczna, choroba niedokrwienna lub zawa serca, d ugotrwa e przecià enie spowodowane nie leczonym nadci- Ênieniem t tniczym lub wadami zastawek czy dzia anie czynników toksycznych. Istotnà rol w rozwijaniu si przewlek ej niewydolnoêci serca odgrywajà niektóre czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: zaburzenia gospodarki t uszczowej (hipercholesterolemia), palenie papierosów, nadciênienie t tnicze, zaburzenia gospodarki w glowodanowej (cukrzyca) i oty oêç [1]. NiewydolnoÊç krà enia pochodzenia sercowego, zwana te zastoinowà niewydolnoêcià krà enia (Congestive Heart Failure CHF) wyst puje u 0,5% doros ej populacji w wieku lata, wzrasta do 1,0% w populacji powy ej 64 r.. i osiàga w wieku >80 r.. odsetek ok. 10%. W pe ni rozwini ta CHF powoduje wysokà ÊmiertelnoÊç ponad 50% m czyzn z CHF i bez ma a 50% kobiet umiera w ciàgu 5 lat, a 80% m czyzn i 66% kobiet umiera w ciàgu 10 lat trwania choroby [2]. Do oceny stopnia zaawansowania niewydolnoêci serca stosuje si od d u szego ju czasu klasyfikacj funkcjonalnà NYHA (New York Heart Association) opartà na zale noêci pomi dzy wyst powaniem objawów klinicznych, a wielko- Êcià wywo ujàcego je wysi ku (Tab. 1): Tab. 1 NYHA Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV Opis i objawy Bez dusznoêci DusznoÊç podczas znacznego wysi ku DusznoÊç podczas niewielkiego wysi ku DusznoÊç w spoczynku Ostatnie wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association postulujà uzupe nienie klasyfikacji NYHA o bardziej wymierne i porównywalne wskaêniki rozwoju choroby i efektów leczenia [3]. Diagnostyka niewydolnoêci serca Metody diagnostyki niewydolnoêci serca podzieliç mo na na dwie grupy: 1. Metody nieinwazyjne: EKG, zdj cie RTG klatki piersiowej, echokardiografia, rezonans magnetyczy (jeêli jest dost pny) oraz badania laboratoryjne (peptydy natriuretyczne). 2. Metody inwazyjne: badania hemodynamiczne (cewnikowanie serca po àczone z angiokardiografià i koronarografià). W najnowszych standardach European Society of Cardiology [4] zaproponowano nast pujàcy algorytm diagnostyki niewydolnoêci serca zawierajàcy, oprócz oceny klasycznych objawów klinicznych, tak e ocen obiektywnà w oparciu o szereg wymiernych testów (Rys. 1). Jako test podstawowy do potwierdzenia / wykluczenia choroby postuluje si oznaczanie peptydów natriuretycznych. Podejrzenie niewydolnoêci serca Badania wst pne: EKG, RTG lub peptydy natriuretyczne (o ile jest mo liwoêç oznaczenia) Echokardiografia, angiokardiografia lub MRI* (o ile jest mo liwoêç badania) Ocena etiologii, stopnia zaawansowania choroby i typu dysfunkcji Wybór terapii wynik prawid owy wynik nieprawid owy wynik prawid owy wynik nieprawid owy (*) Magnetic Resonance Imaging NiewydolnoÊç serca ma o prawdopodobna NiewydolnoÊç serca ma o prawdopodobna Testy dodatkowe (np. koronarografia) Rys. 1. Algorytm diagnostyki niewydolnoêci mi Ênia sercowego wg ESC 3

4 LabForum kwiecieƒ 2002 Peptydy natriuretyczne Peptydy natriuretyczne to grupa hormonów peptydowych o podobnej budowie i dzia aniu, wp ywajàcych m.in. na zmniejszenie resorpcji zwrotnej sodu, rozkurcz naczyƒ obwodowych, hamowanie uk adu RAAS (renina angiotensyna aldosteron) oraz aktywnoêci uk adu wspó czulnego, i w efekcie zmian ciênienia krwi. W Êcis ym powiàzaniu z innymi mediatorami biorà czynny udzia w zachowaniu fizjologicznej równowagi i homeostazy wody, st enia sodu oraz utrzymaniu ciênienia krwi na sta ym poziomie. Grupa peptydów natriuretycznych obejmuje [5]: ANP przedsionkowy peptyd natriuretyczny, peptyd natriuretyczny typu A (Atrial Natriuretic Peptide, A-type Natriuretic Peptide): odkryty w 1981 r., wydzielany g ównie przez kardiomiocyty przedsionków serca, BNP mózgowy peptyd natriuretyczny, peptyd natriuretyczny typu B (Brain Natriuretic Peptide, B-type Natriuretic Peptide): odkryty w 1988 r., wydzielany g ównie przez kardiomiocyty komór serca, CNP Êródb onkowy peptyd natriuretyczny, peptyd natriuretyczny typu C (C-type Natriuretic Peptide): odkryty w 1990 r., wydzielany przez Êródb onek naczyƒ krwionoênych. Te trzy peptydy wraz z odpowiadajàcymi im receptorami typu A, B i C zwane sà Zwi kszenie obj toêci krwi Napi cie Êciany miokardium ANP/BNP + + wydalanie wody wydalanie sodu wspó czynnik przesàczania k buszkowego obwodowy opór naczyniowy uk adem peptydów natriuretycznych, który wywiera z o ony kardiomiocyt wp yw na serce, naczynia, mózg i nerki. 1 W trakcie rozwoju niewydolnoêci serca nast puje przecià enie ciênieniowe lewej komory prowadzàce do przerostu i nast powego os abienia NT-proBNP bàdê wypadni cia czynnoêci skurczowej krew znacznego obszaru komory. Powoduje to nadmierne wydzielanie katecholamin, podwy szony poziom angiotensyny II i wazopresyny oraz nast pczy wzrost wydzielania BNP (oraz w mniejszym stopniu ANP). Ca y ten z o- ony mechanizm wzajemnych sprz eƒ zwrotnych, w które zaanga owanych jest szereg uk adów (Rys. 2) ma na celu kompensacj miejscowà i obwodowà post pujàcego upoêledzenia czynnoêci skurczowej serca [6, 7]. Biosynteza BNP Aktywny biologicznie BNP produkowany jest i wydzielany przez kardiomiocyty komór serca. Prekursorem w biosyntezie BNP jest pre-probnp (134 aminokwasy), który przez odci cie fragmentu Renina Angiotensyna II Aldosteron probnp (108 aminokwasy) pre-probnp (134 aminokwasy) 108 BNP osmolarnoêç osocza Wazopresyna + peptyd sygna owy Rys aminokwasowego tworzy probnp (108 aminokwasów). Pod wp ywem dzia- ania proteazy serynowej probnp rozpada si na dwa aƒcuchy peptydowe wydzielane przez kardiomiocyty do krà enia obwodowego: aktywnà form BNP (32 aminokwasy, ) oraz NT-proBNP (N-koƒcowy propeptyd natriuretyczny typu B 76 aminokwasów, 1 76) (Rys. 3). Zarówno BNP jak i NT-proBNP mogà byç oznaczane w surowicy lub osoczu metodami immunochemicznymi. Ze wzgl du na wi kszà stabilnoêç i trwa oêç, wi ksze st enie we krwi obwodowej, brak wahaƒ oko odobowych i ograniczeƒ dotyczàcych pobierania materia u oraz ok. 5-krotnie d u szy okres pó trwania, NT-proBNP jest lepszym i bardziej wiarygodnym parametrem do oznaczania, a majàcym takà samà wartoêç diagnostycznà jak oznaczanie formy aktywnej BNP [8, 9]. Elessys probnp: mediana (pg/ml) utrata sodu 0 grupa kontrolna I II III IV klasyfikacja NYHA Rys. 2. Rys. 4. 4

5 kwiecieƒ 2002 LabForum Szereg prac wykaza o, e st enie NT-proBNP jest podwy szone u pacjentów z niewydolnoêcià lewej komory [10] oraz, e jego poziom koreluje ze stopniem zaawansowania choroby ocenianej wg klasyfikacji NYHA (Rys. 4). Z drugiej strony prawid owy poziom NT-proBNP Êwiadczy z du ym prawdopodobieƒstwem o braku upoêledzenia czynnoêci lewej komory serca (silna ujemna wartoêç predykcyjna) [3, 4]. Zastosowanie Wzmo enie syntezy BNP wyst puje w szeregu schorzeƒ serca. Marker ten jest czu ym wskaênikiem przydatnym do: diagnostyki niewydolnoêci lewokomorowej serca (LVD-Left Ventricular Disfunction), nawet w bardzo wczesnej fazie bezobjawowej (I klasa NYHA) [11, 12], oceny frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF-Left Ventricular Ejection Fraction) [13], diagnostyki ró nicowej dusznoêci pochodzenia sercowego [14], diagnostyki i prognozowania zastoinowej niewydolnoêci serca [15], rokowania po zawale serca [9, 25, 28], wczesnej diagnostyki niewydolnoêci lewokomorowej po przebytym zawale serca [16], rokowania w ostrych zespo ach wieƒcowych [17], rokowania w nadciênieniu p ucnym [18], diagnostyki niewydolnoêci serca u osób z nadciênieniem [19], monitorowania skutecznoêci leczenia niewydolnoêci serca [20, 21], diagnozowania osób z podejrzeniem rozwijajàcej si niewydolnoêci serca (bardzo wysoka ujemna wartoêç predykcyjna) umo liwia zastosowanie NT-proBNP przez lekarza pierwszego kontaktu [22, 23], diagnostyki ró nych chorób pozasercowych, np.: przewlek ej niewydolnoêci nerek, choroby wàtroby, choroby oêrodkowego uk adu nerwowego [26, 27]. Podsumowanie NT-proBNP jest przyk adem tego jak szybko nowe parametry biochemiczne o potencjalnej wartoêci klinicznej znajdujà uznanie i szerokie zastosowanie w rutynowej diagnostyce laboratoryjnej. Niespe na kilkanaêcie lat od momentu odkrycia peptydy natriuretyczne zaliczone zosta y do podstawowych testów s u àcych do oceny niewydolnoêci mi Ênia sercowego. Wprowadzenie pierwszej w pe ni zautomatyzowanej techniki oznaczania NT-proBNP jest te odpowiedzià na oczekiwania co do bardziej dok adnych i wiarygodnych metod pomiaru peptydów natriuretycznych [24]. PiÊmiennictwo: 1. Choroby wewn trzne, pod red. prof. F. Kokota, PZWL 1986, wyd. III. 2. W. B. Kannel, A. J. Belanger, Epidemiology of heart failure, Am Heart J 1991;121: ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult, Journal of the American College of Cardiology (2001)38,7, European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure, European Heart Journal (2001)22, J. Mair et al., The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of heart failure, Clin Chem Lab Med (2001); 39: D. G. Gardner et al., Natriuretic peptides, NEJM (1998)339:5; R. W. Schrier et al., Hormones and hemodynamics in heart failure, NEJM (1999) 341:8; A. Hammerer-Lercher et al., Head-to-head comparison of N-terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide and N-terminal pro-atrial natriuretic peptide in diagnosing left ventricular dysfunction, Clin Chim Act (2001)310; R. Kelly et al., Are natriuretic peptides clinically useful as markers of heart failure? Ann Clin Biochem (2001);38: S. Talwar et al., Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and the ECG in the assessment of left-ventricular systolic dysfunction in a high risk population, Eur Heart J (1999) 20: Y. Hirata et al., Measurement of plasma brain natriuretic peptide level as a guide for cardiac overload Cardiovascular Research (2001)51; A. S. Maisel Utility of B-Natriuretic Peptide Levels in Identifying Patients with Left Ventricular Systolic or Diastolic Dysfunction, Am J Med (2001);111: N. Valli et al., Assessment of brain natriuretic peptide in patients with suspected heart failure: comparison with radionuclide ventriculography data, Clin Chim Acta (2001)306; L. K. Morrison et al., Utility of a Rapid B-Natriuretic Peptide Assay in Differentiating Congestive Heart Failure from Lung Disease in Patients Presenting With Dyspnea, J Am Coll Cardiol (2002)39: J. Koglin et al., Role of Brain Natriuretic Peptide in Risk Stratification of Patients With Congestive Heart Failure, J Am Coll Cardiol (2001)38: A. M. Richards et al., Neuroendocrine prediction of left ventricular function and heart failure after acute myocardial infarction, Heart (1999)81: E. Braunwald et al., The Prognostic Value of B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Acute Coronary Syndromes, N Engl J Med (2001)345: N. Nagaya et al., Plasma Brain Natriuretic Peptide as a Prognostic Indicator in Patients With Primary Pulmonary Hypertension, Circulation (2000);102: M. Suzuki et al., Association Between Elevated Brain Natriuretic Peptide Levels and the Development of Left Ventricular Hypertrophy in Patients with Hypertension, Am J Med.(2000)108: R. W. Troughton et al., Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations, Lancet (2000)355: B. Stanek et al., Prognostic Evaluation of Neurohumoral Plasma Levels Before and During Beta-Blocker Therapy in Advanced Left Ventricular Dysfunction, JACC (2001)38;2: H. Niinuma et al., Plasma B-Type Natriuretic Peptide Measurement in a Multiphasic Health Screening Program, Cardiology (1998)90: R. Hobbs, Can heart failure be diagnosed in primary care? BMJ (2000)321: A. Clerico et al., Measurement of Cardiac Natriuretic Hormones (Atrial Natriuretic Peptide, Brain Natriuretic Peptide, and Related Peptides) in Clinical Practice: The Need for a New Generation of Immunoassay Methods, Clin Chem (2000) 46:10; A. Luchner et al., N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide After Myocardial Infarction. A Marker Of Cardio-Renal Function, Hypertension (2002)39: F. Mallamaci et al., Diagnostic potential of cardiac natriuretic peptides in dialysis patients, Kidney Int (2001)59: Berendels et al., Secretion of brain natriuretic peptide in patients with aneurysmal subarachnoid haemmorrhage, Lancet (1997)349: T. Omland et al., Prognostic Value of N-terminal Pro-Atrial and Pro-Brain Natriuretic Peptide in Patients With Acute Coronary Syndromes, Am J Cardiol (2002)89:

6 LabForum kwiecieƒ 2002 CRP nowe zastosowania od dawna znanego bia ka Dariusz Sitkiewicz i Dariusz Jab oƒski, Zak ad Biochemii Klinicznej, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiàclecia Stefana Kardyna a Wyszyƒskiego, Warszawa W 1930 roku Tilet i Francis wykryli w surowicy krwi osób chorujàcych na zapalenie p uc obecnoêç czynnika reagujàcego z polisacharydem C bakterii Streptococcus pneumoniae. Dopiero jedenaêcie lat póêniej wykazano bia kowà natur tego czynnika i nazwano go bia kiem C-reaktywnym (CRP). Jest ono jednym z najczulszych, obok bia ka amyloidowego A (SAA), niespecyficznych bia ek ostrej fazy pojawiajàcych si w osoczu jako odpowiedê na obecnoêç czynnika zapalnego. Bia ka ostrej fazy biorà udzia nie tylko w jego neutralizowaniu (opsonizacji) i ograniczaniu lokalnych uszkodzeƒ tkanki ale tak e w jej naprawie i regeneracji. St enie CRP wzrasta nawet 1000-krotnie w nast pstwie infekcji bakteryjnych, niedotlenienia, martwicy, urazu, oparzenia, w chorobach reumatycznych i chorobach nowotworowych. Niewielki, ale istotny wzrost st enia CRP nast puje w zawale serca, chorobach wàtroby, chorobach autoimmunologicznych oraz w oty- oêci, w drugiej po owie cià y, u kobiet poddawanych hormonalnej terapii zast pczej, za ywajàcych doustne Êrodki antykoncepcyjne, palaczy tytoniu, a tak e wzrasta wraz z wiekiem. St enie CRP w surowicy krwi zale y przede wszystkim od syntezy de novo. Krótki okres pó trwania CRP (5 7 godz.) powoduje, e po ustaniu dzia- ania czynników wywo ujàcych stan zapalny, jego st enie w surowicy szybko powraca do wartoêci prawid owych < 5 mg/l. Bia ko C-reaktywne syntetyzowane jest w wàtrobie pod wp ywem czynników stymulujàcych, g ównie prozapalnych cytokin, których podstawowym êród em sà makrofagi i limfocyty T. Sygna em do transkrypcji DNA kodujàcego CRP w hepatocytach jest przede wszystkim IL-6 ale równie IL-1 i α TNF. CRP sk ada si z pi ciu identycznych podjednostek zawierajàcych 206 reszt aminokwasowych ka da i ci arze czàsteczkowym 24 kd, co daje ca kowity ci ar czàsteczkowy oko o 120 kd. Niekowalencyjnie zwiàzane podjednostki tworzà cyklicznà, symetrycznà, pentamerycznà struktur natywnego CRP. Na ka dej podjednostce znajdujà si dwa miejsca, do których mogà przy àczaç si dwa jony Ca 2+, i które sà odpowiedzialne za wiàzanie podstawowego ligandu jakim jest fosfocholina. Miejsca te sà równie istotne w indukowaniu przekszta ceƒ konformacyjnych pod wp ywem jonów wapnia prowadzàcych do zmian powinowactwa CRP do fosfocholiny, a tak e prawdopodobnie odgrywajàcych rol w aktywacji komplementu. Kliniczne zastosowanie oznaczeƒ st - eƒ CRP sprowadza o si w przesz oêci do diagnostyki, monitorowania i rokowania w wielu chorobach o ostrym przebiegu i cz sto by o traktowane jako chemiczny odpowiednik szybkoêci opadania krwinek czerwonych (OB). W rzeczywistoêci OB jest odzwierciedleniem poziomu szeregu innych bia ek jak fibrynogen, albuminy, immunoglobuliny. Ponadto, na szybkoêç opadania krwinek wp ywajà tak e inne czynniki nie zwiàzane z obecnoêcià stanu zapalnego, takie jak: makrocytoza, sferocytoza, hipercholesterolemia, anemia i wiek. W praktyce jednak, znacznie cz Êciej zlecano OB ni oznaczenie st enia CRP. Wynika o to równie z poglàdu, i st enia CRP poni ej 10 mg/l nie majà istotnego znaczenia klinicznego. Wi kszoêç dost pnych testów diagnostycznych nie pozwala o ponadto oznaczyç CRP poni ej tego st enia. Dopiero opracowanie znacznie czulszych testów opartych na technice immunonefelometrycznej ze wzmocnieniem lateksowym tzw. hs-crp (high sensitive CRP) pozwoli o na oznaczanie nawet bardzo niskich st eƒ tego bia ka w surowicy rz du 0,05 0,1 mg/l. Wyzwoli o to ogromne zainteresowanie CRP jako wskaênikiem umiarkowanego, miejscowego i d ugotrwa ego procesu zapalnego. JednoczeÊnie zbieg o si to z udokumentowaniem istotnego udzia u infekcji i procesów zapalnych w inicjowaniu i progresji mia d ycy i w konsekwencji patogenezie ostrych stanów wieƒcowych. Wiele danych, zarówno doêwiadczalnych jak i klinicznych wskazuje niezbicie, e przewlek e procesy zapalne uczestniczà w aterogenezie od samego poczàtku, na etapie powstawania i rozwoju nacieków lipidowych a do destabilizacji ju uformowanej blaszki mia d ycowej. Zgodnie z wspó czesnymi poglàdami, mia d yca traktowana jest jako odpowiedê zapalna na uszkodzenie Êródb onka naczyƒ powodowane przez liczne czynniki, jak np. podwy szone st enia zmodyfikowanych LDL, homocystein, nadciênienie t tnicze, cukrzyc czy te infekcje bakteryjne (Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae) lub wirusowe (CMV). Przewlek y proces zapalny prowadzi ponadto do zwi kszenia podatnoêci blaszki mia d ycowej na uszkodzenie, której konsekwencjà jest jej p kni cie i powstawanie zakrzepu wieƒcowego odpowiedzialnego za objawowà niestabilnà chorob wieƒcowà oraz ostry zawa mi Ênia sercowego. Fakty te leg y u podstaw przypomnienia sobie o, przez wiele lat zapomnianej, hipotezie sformu owanej ju w poczàtkach ubieg ego stulecia przez Sir Willliama Oslera o infekcyjnym pochodzeniu mia d ycy. Zaplanowano i zrealizowano wiele ogromnych, prospektywnych badaƒ epi- 6

7 kwiecieƒ 2002 LabForum demiologicznych nad zwiàzkami pomi dzy CRP a ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca (prewencja pierwotna) oraz rokowaniem u pacjentów po przebytych incydentach wieƒcowych lub po zawale mi Ênia sercowego (prewencja wtórna). Wyniki tych badaƒ wskazujà jednoznacznie na prognostycznà wartoêç CRP w odniesieniu do chorób sercowonaczyniowych. Dowiod y one, e podwy szone st enia CRP sà niezale nym od innych, czynnikiem ryzyka zawa u serca, udaru mózgu, mia d ycy t tnic obwodowych oraz zgonów sercowych u osób bez klinicznych objawów chorób uk adu krà- enia. Okaza o si tak e, e CRP zwi ksza zdolnoêç prognostycznà innych, klasycznych czynników ryzyka g ównie lipidowych. Po àczenie CRP o wysokiej czu oêci ze stosunkiem cholesterolu ca kowitego (TC) do cholesterolu HDL (HDLC) sta o si podstawà zaproponowanego przez Rifai i Ridkera algorytmu oceny wzgl dnego ryzyka wieƒcowego (Rifai N., Ridker P.M. Clin. Chem. 2001,47,28 30). Na podstawie badaƒ Food and Drug Administration (Cardiovascular Risk Prediction) oraz Physician Health Study (PHS) i Women Health Study (WHS) utworzono pi ç przedzia ów (kwintyli) zarówno dla CRP jak i stosunku TC:HDLC. Algorytm zak ada przyporzàdkowanie uzyskanych od indywidualnego pacjenta wyników do odpowiedniego kwintyla i nast pnie ocenienie wzgl dnego ryzyka wystàpienia choroby niedokrwiennej serca. W prewencji pierwotnej proponowany poziom decyzyjny dla CRP wynosi 2,1 mg/l. Powstajà jednak pytania: jak cz sto oznaczaç poziom CRP i jak wykluczyç wp yw niewielkich infekcji i stanów zapalnych. Na podstawie dotychczasowych doêwiadczeƒ rekomendowane jest nast pujàce post powanie: je eli otrzymany wynik oznaczenia znajduje si poni ej poziomu decyzyjnego mo e on byç akceptowany i s u yç jako podstawa do oceny ryzyka. W przypadku otrzymania wyniku wy szego, badanie powinno byç wykonane powtórnie po okresie 3 do 6 tygodni. Sugeruje si równie, e CRP posiada wartoêç prognostycznà we wtórnej prewencji u pacjentów z niestabilnà chorobà wieƒcowà. Okaza o si tak e, e àczne oznaczenie CRP i troponiny (ctnt lub ctni) u pacjentów z chorobà wieƒcowà dostarcza wielu istotnych dla dalszego post powania informacji, dotyczàcych zarówno aktywnoêci toczàcego si procesu zapalnego jak i rozleg oêci martwicy miokardium. Oznaczenie st enia CRP wydaje si szczególnie istotne u pacjentów z prawid owym poziomem troponin. Wykluczenie wysokiego ryzyka jest bardziej istotne ni identyfikacja pacjentów obarczonych takim ryzykiem. Z dotychczasowych badaƒ wynika bowiem, e u 100% pacjentów zarówno CRP-negatywnych (CRP < 5 mg/l) jak i troponino-negatywnych (ctni < 0,4 µg/l, ctnt < 0,1 µg/l) nie wystàpi y adne incydenty wieƒcowe w okresie 6 miesi cy obserwacji. Przedstawione dane wskazujà, e CRP jest efektywnym wskaênikiem prognostycznym rozwoju choroby niedokrwiennej serca, a tak e wystàpienia incydentów wieƒcowych w stabilnej i niestabilnej dusznicy bolesnej. Pozostaje jednak nadal bez jednoznacznej odpowiedzi pytanie, czy CRP jest tylko markerem toczàcego si procesu chorobowego czy mo e równie odgrywaç rol sprawczà zarówno w mechanizmach patogenezy mia d ycy jak jej klinicznej manifestacji wraz z powik aniami. W ostatnich badaniach wykazano udzia CRP w procesach zapalnych, które towarzyszà zawa owi mi Ênia sercowego. Bia ko to wià e si z lecytynà b on uszkodzonych niedotlenieniem kardiomiocytów, a powsta e kompleksy aktywujàc klasycznà drog dope niacza nasilajà zarówno zapalenie jak i tworzenie zakrzepów. Innym mo liwym mechanizmem jest rola CRP w wychwytywaniu natywnych LDL przez makrofagi co prowadzi do tworzenia komórek piankowatych i powstawania wczesnych zmian mia d ycowych. Niezale nie jednak od przedstawionych, hipotetycznych poglàdów na rol CRP w patogenetycznym aƒcuchu zdarzeƒ prowadzàcym do ostrych zespo ów wieƒcowych, jego rola predykcyjna wydaje si niezaprzeczalna i otwiera nowe perspektywy dla tego od ponad 70-ciu lat znanego bia ka. Oznaczenia CRP wykonywane sà na analizatorach Roche Diagnostics: COBAS Integra 400, 700 i 800 Roche / Hitachi 902, 912 i 917 MODULAR ANALYTICS COBAS Integra 800 Cobas Integra 400 7

8 LabForum kwiecieƒ 2002 Hematologia Zastosowanie analizatora XE-2100 u chorych na anemi hemolitycznà z obecnoêcià zimnych przeciwcia cz. 1 Gurdun Stamminger i Lothar Beier Instytut Medycyny Laboratoryjnej Kliniki w Chemnitz, Niemcy Ocena próbek krwi pobranych od chorych z anemià autoimmunohemolitycznà (z podwy szonym poziomem przeciwcia anty-i na erytrocytach) jest trudnym problemem dla automatycznych analizatorów hematologicznych. Dok adny pomiar liczby erytrocytów i ocena hematokrytu stajà si niemo liwe z powodu agregacji erytrocytów, majàcej miejsce w temperaturze poni- ej 30 C. Oceniajàc analizator XE-2100 w naszym laboratorium przeanalizowali- Êmy przypadek chorego z tym schorzeniem. W czasie pierwszych tygodni po przyj ciu chorego do Kliniki Hematologicznej obserwowaliêmy nasilonà agregacj we wszystkich próbkach krwi pobranych od pacjenta z wyjàtkiem podgrzanej do 37 Cprobówki krwi z EDTA. Chory otrzyma 13 przetoczeƒ podgrzanych, ubogoleukocytarnych krwinek czerwonych oraz Cyklosporyn A. W dwa tygodnie póêniej aktywnoêç przeciwcia anty-i obni y a si. W wyniku leczenia anemia hemolityczna ustàpi a, co system oceny wykry bardzo szybko, a parametry krwinkowe uleg y poprawie. Dzi ki analizatorowi XE-2100 mo na by o atwo Êledziç liczb komórek jàdrzastych linii erytroidalnej (NRBC) oraz retykulocytoz. W trakcie dwóch pierwszych tygodni liczba NRBC ros a, natomiast retykulocytoza pozostawa a niska. W trakcie zdrowienia zaistnia a sytuacja odwrotna retykulocyty, a szczególnie ich najm odsza frakcja, wzros y znacznie, natomiast jàdrzaste komórki erytroidalne znik y. Kana pomiarowy IMI umo liwia wykrycie agregacji p ytek zwiàzanej z EDTA. Liczba p ytek krwi uleg a normalizacji po zastosowaniu heparyny, jako antykoagulanta. W XE-2100 nowe metody liczenia i charakterystyki komórek krwi idà w parze z dawno sprawdzonymi metodami. Z naszego punktu widzenia, obecnie analizator hematologiczny XE-2100 jest najlepszym systemem oceny u chorych z podwy szonà liczbà jàdrzastych komórek erytroidalnych we krwi obwodowej jak to ma miejsce np.: w chorobie zimnych aglutynin. (Sysmex J Int 10: 3 12, 2000) S owa kluczowe. Automatyczny analizator hematologiczny XE-2100, jàdrzaste erytrocyty (NRBC), liczba retykulocytów, anemia hemolityczna z zimnymi przeciwcia ami. WPROWADZENIE ObecnoÊç zimnych przeciwcia wywo uje szczególny rodzaj anemii hemolitycznej. Przeciwcia a te nale à do klasy IgM, sà kompletne i wià à dope niacz. Sà zwykle skierowane przeciw antygenowi I rzadziej i krwinek czerwonych. W warunkach normalnych przeciwcia a te sà aktywne tylko w temperaturze 4 C, ale w ci kich przypadkach z wysokimi mianami przeciwcia ich zakres dzia ania jest szerszy i mo e powodowaç aglutynacj erytrocytów i ich hemoliz in vivo 1,2). Wyró nia si dwie postaci choroby: pierwotna i wtórna. In vivo przeciwcia a wywo ujà makroskopowo widocznà aglutynacj krwinek czerwonych w temperaturze poni ej 37 C. Zjawisko to wywo uje szereg trudnoêci w diagnostyce laboratoryjnej: 1) Problemy w oznaczaniu grupy krwi i wykonywaniu próby krzy owej. 2) Pomiary dokonywane metodami fotometrycznymi mogà byç zak ócone hemolizà. 3) Agregacja erytrocytów ujemnie wp ywa na wyniki pomiarów liczby krwinek czerwonych, hematokrytu, innych wskaêników czerwonokrwinkowych oraz retykulocytozy 2,3). Laboratoryjne rozpoznanie choroby zimnych aglutynin 3 6). 1) Parametry morfologii krwi w àczajàc liczb retykulocytów, czerwonych krwinek oraz hematokryt sà obni one, MCV fa szywie zawy ony, a MCH i MCHC fa szywie zani one. Liczba retykulocytów mo e byç zwi kszona zale nie od fazy choroby i jej ci koêci. W zale noêci od ci koêci choroby znaleêç mo na wiele agregatów erytrocytarnych. BezpoÊredni odczyn Coombsa (BOC) jest dodatni (uzupe nienie specyficznym C3D). 2) Miano przeciwcia anty-i wzrasta. 3) Mniej specyficzne dla choroby sà: wzrost bilirubiny, LDH, AspAT, wolnej hemoglobiny w surowicy. 4) Obni a si poziom haptoglobiny. 5) Konieczne jest wykonanie punkcji szpiku dla oceny erytropoezy i wyjaênienia przyczyny choroby (np. ch oniak). W wi kszoêci przypadków nast puje pobudzenie erytropoezy celem kompensacji hemolizy. 6) Diagnostyka mikrobiologiczna i wirusologiczna (mo liwoêç infekcji Mykoplazmà lub EBV). Zaka eniu Mycoplasma pneumoniae towarzyszy czasem wzrost poziomu przeciwcia anty-i. Leczenie Unikanie zimna jest najwa niejszym zaleceniem leczniczym. W razie potrzeby nale y przetaczaç ogrzane przemywane 8

9 kwiecieƒ 2002 LabForum i filtrowane ubogoleukocytarne preparaty krwinek czerwonych. SkutecznoÊç leczenia mo na przewidzieç na podstawie odwrócenia trendu parametrów hemolizy oraz wzrostu st enia hemoglobiny i hematokrytu 3 6). W trakcie oceny analizatora XE-2100 przyj to do szpitala chorego (G.U.). Równolegle z badaniami rutynowymi wykonywanymi na analizatorze Sysmex SE-9500, próbki krwi chorego badano równie na analizatorze XE Uzyskane wyniki oraz dyskusj przedstawiamy poni ej. MATERIA Y I METODYKA Tabela 1. Wyniki chorego G.U. przy przyj ciu wa ne dla rozpoznania choroby zimnych aglutynin Badanie Wynik pacjenta Norma Bilirubina 135,4 µmol/l 3,4 22,2 ca kowita µmol/l LDH 3672 U/L U/L AspAT 66,5 U/L < 35 U/L Wolna 64,4 g/dl 10 14,5 hemoglobina g/dl OCENA NA ANALIZATORZE XE-2100 WYNIKI W OKRESIE: 26 LIPCA 3 WRZEÂNIA Hemoglobina (Wykres 1) St enie hemoglobiny zmniejszy o si do 38 g/l w ciàgu pierwszych dni po przyj ciu pacjenta z powodu aktywnej hemolizy. Wielokrotne przetoczenia p ukanych filtrowanych preparatów krwinek czerwonych oraz leczenie cyklosporynà A powstrzyma o hemoliz. Chory otrzyma 13 jednostek ubogoleukocytarnej masy erytrocytarnej grupy 0 RhD plus. Po dwóch tygodniach od przyj cia st enie hemoglobiny zacz o rosnàç. Próbki Do rutynowych pomiarów u ywano próbek krwi ogrzanych do temperatury 37 C pobranych na K2EDTA. W trakcie pobierania zauwa ono tworzenie agregatów p ytkowych zwiàzane z EDTA, w zwiàzku z tym do dalszych pomiarów stosowano próbki krwi pobrane na heparyn. K2EDTA stosowano w przypadku próbek szpiku kostnego. Ekran 1. Próbka 9 (27/07/99) Wykres 1. HGB na XE-2100 Metody Do oceny morfologii krwi (CBC), komórek jàdrzastych linii erytroidalnej i retykulocytozy u ywano analizatora XE-2100 (Sysmex Co., Kobe, Japan). Do oceny mikroskopowej rozmazów krwi obwodowej i szpiku stosowano barwienie metodà Pappenheima (May-Grunwald/ Giemsa). WYNIKI Wszystkie parametry konieczne do rozpoznania choroby by y podwy szone (Tabela 1). BezpoÊredni test antyglobulinowy monospecyficzny (anty-c3d) by dodatni, a miano przeciwcia anty-i wynosi o 1:2056. Ekrany 1-5 sà przyk adami wyników pomiarów wykonywanych na analizatorze XE-2100 w ró nych okresach trwania choroby. Liczba czerwonych krwinek, a tak e hematokryt w poczàtkowym okresie nie móg by byç podstawà rozpoznania. Wraz z rosnàcà efektywnoêcià leczenia wyniki stawa y si bardziej wiarygodne. Ekran 2. Próbka 2 (02/08/99) Ekran 3. Próbka (09/08/99) Ekran 5. Próbka (03/09/99) Wykres 2. RBC na XE-2100 RBC (Wykres 2), HCT (Wykres 3) (Zdj cia 1 3) Z powodu masywnej agregacji erytrocytów zarówno ich liczba jak i hematokryt nie podlega y dok adnej ocenie. Po zapoczàtkowaniu poprawy w dwa tygodnie po przyj ciu wyniki RBC i HCT zacz y rosnàç. Podobne wyniki uzyskano za pomocà analizatorów SE-9500 i XE Wykres 3. HCT na XE

10 LabForum kwiecieƒ 2002 Zdj cie 1. Krew EDTA G.U. z 28/07/99 Zdj cie 2. Krew EDTA G.U. z 01/08/99 Zdj cie 3. Krew EDTA G.U. z 10/08/99 MCH i MCHC (Wykres 4) Wskaênik Wintroba jasno oddaje post p choroby. Poczàtkowo MCH i MCHC by y skrajnie wysokie, natomiast po skutecznym leczeniu powróci y do normy. Wykazano wysokà odtwarzalnoêç otrzymanych wyników. Retykulocyty (Wykres 5) Wykres 4. MCH i MCHC na XE-2100 Po 8 10 dniach od przyj cia wzros a zarówno ca kowita jak i wzgl dna liczba retykulocytów (patrz tak e Zdj cie 4). W póêniejszym czasie i podczas okresu zdrowienia obie liczby by y, zgodnie z oczekiwaniami, wysokie. Za pomocà XE-2100 mo liwe by o monitorowanie obu wartoêci w sposób ciàg y. Zdj cie 4. Retykulocyty barwione b kitem kresylu (18/08/99) Wykres 5. Retykulocyty na XE-2100 Wykres 6. Frakcje retykulocytów na XE-2100 Szczególnie w pierwszych dniach obserwowano ró nà dojrza oêç frakcji retykulocytarnych. Zjawisko to nie znajduje jak na razie swego wyt umaczenia. Cz Êciowo odpowiedzialna za ten fakt mo e byç obecnoêç agregatów erytrocytarnych. Tak e tempo erytropoezy mog o byç ró ne w tym okresie. Wysoka w poczàtkowym okresie frakcja retykulocytów o wysokim wskaêniku fluorescencji (high fluorescence ratio HFR), spad a w okresie zdrowienia. Przez ca y czas trwania choroby frakcja niedojrza ych retykulocytów (immature reticulocyte fraction IRF) podtrzymywa a odwrócony stosunek wskaênika niskiej fluorescencji (low fluorescence ratio LFR) populacji retykulocytów (Wykres 6). Cd. w nast pnym numerze PiÊmiennictwo: 1. Metaxas-Buehler M: Blutgruppen und Transfusion, Verlag Hans Huber, pp. 393, Kretzschmar V, Sonneborn HH: Blutgruppenantigene und antikoerper. In: L. Thomas (Ed.) Labor und Diagnose, TH- Books Verlagsgesellschaft mbh, Frankfurt/Main, pp. 896, Manual zum Mikroskopierkurs Haematologie, St. Antonius-Hospital Eschweiler, Hoffbrand AV, Pettit JE, Hoelzer D: Roche Grundkurs Haematologie, Blackwell Wissenschafts-Verlag, pp. 89, Hoffbrand A, Pettit JE: Color Atlas of Clinical Hematology, pp. 77, Loeffler H, Rastetter J: Atlas der Klinischen Haematologie, Springer Verlag, 82, Inoue H: Overwiew of automated hematology analyzer XE-2100, Sysmex J Int, 9 (1): 58 64, Stamminger G: Analytische Performance des XE-2100 unter besonderer Beruecksichtigung der NRBC-Zaehlung, lecture held on Sysmex Symposium, Duesseldorf, November 16.,

11 kwiecieƒ 2002 LabForum Diagnostyka Molekularna Ludzki Cytomegalowirus Cytomegalowirus (CMV) jest szeroko rozpowszechnionym patogenem nale àcym do rodziny wirusów herpes. Cz stotliwoêç zaka eƒ wêród doros ych w Europie i Ameryce Pó nocnej wynosi Êrednio 50% (40 80%), a w Japonii i Afryce si ga 100%. Cz stoêç zachorowaƒ jest równie powiàzana ze statusem socjoekonomicznym i waha si od 40 50% w grupach z wysokim statusem socjo-ekonomicznym, do % dla grup o niskim statusie socjo-ekonomicznym w tzw. krajach rozwijajàcych si. W przybli eniu 2% noworodków na Êwiecie jest zaka anych CMV wewnàtrzmacicznie, z czego u 8 10% wyst pujà objawy cytomegalii. Wzrost przypadków zaka eƒ do 50% notuje si u noworodków w pierwszym roku ich ycia. Pierwsza infekcja CMV u wi kszoêci pacjentów, jest agodna lub bezobjawowa a faza przewlek a daje cz sto nieistotne klinicznie objawy. Jednak w przypadkach infekcji wrodzonej, a tak e u pacjentów poddanych leczeniu immunosupresyjnemu zaka enie mo e stanowiç problem kliniczny. Cechà charakterystycznà CMV jest jego zdolnoêç do pozostawania w postaci utajonej u gospodarza po przebytej pierwszej infekcji i mo liwoêç reaktywacji zaka enia w póêniejszym okresie. Proliferacja wirusa jest hamowana przez prawid owy uk ad immunologiczny cz owieka, ale jego upoêledzenie pozwala na replikacj wirusa i rozwój objawów klinicznych choroby. A zatem, CMV jest niebezpiecznym patogenem dla pacjentów z wrodzonymi wadami lub nabytymi zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej (np. w przebiegu chorób rozrostowych uk adu ch onnego lub zaka enia HIV) lub poddawanych immunosupresji (np. biorcy przeszczepianych organów i szpiku kostnego). Kliniczne objawy infekcji CMV sà istotnie ró ne u ka dej z podanych grup. U pacjentów chorych na AIDS najcz Êciej zaka enie CMV przebiega w postaci zapalenia siatkówki oka. Zapalenie p uc jest typowe dla pacjentów po transplantacjach. Z powodu ró norodnoêci objawów klinicznych zwiàzanych z czynnym zaka- eniem CMV do potwierdzenia rozpoznania u ywa si nast pujàcych metod diagnostycznych: (1) detekcja wirusa w hodowli komórkowej, (2) detekcja antygenu wirusa, (3) detekcja kwasów nukleinowych, (4) detekcja swoistych przeciwcia. Ka da z metod detekcji posiada swoje zalety i ograniczenia, które decydujà o jej przydatnoêci w diagnostyce po- szczególnych etapów zaka enia CMV (patrz Tabela 1.). Detekcja Wirus w hodowli komórkowej Wirus mo e byç izolowany z moczu, krwi, Êliny, mleka matki, p ynu owodniowego (w przypadku diagnostyki prenatalnej), bioptatów tkankowych, pop uczyn p cherzykowo-oskrzelowych. Konwencjonalna diagnostyka przez hodowl komórkowà polega na obserwacji cytopatologicznego efektu (CPE) cytomegalowirusa w hodowli komórkowej ludzkich fibroblastów, który rozwija si 5 7 dni, ale czasami jest widoczny dopiero po 2 6 tygodniach. Czas pojawienia si CPE jest prawdopodobnie zale ny od st enia wirusa w innokulum. Aby wzmocniç efekt zaka enia hodowli komórkowej w testach Shell vial innokulum poddaje si wirowaniu. Zainfekowane komórki wykrywa si metodà immunofluorescencyjnà z zastosowaniem monoklonalnych przeciwcia skierowanych do wczesnych bia ek CMV. Wówczas analiza skraca si do 48 godz., osiàgana czu oêç wynosi 70 93%, a swoistoêç 100%. Metoda ta jest krótsza od konwencjonalnej, ale nadal bardzo pracoch onna i ma o czu a. Antygen wirusa Wykrycie infekcji CMV nast puje w oparciu o identyfikacj specyficznych bia ek strukturalnych wirusa pp65 w granulocytach. Test jest szybki (czas pomiaru ok. 4 5 godz.), charakteryzuje si wy szà czu oêcià, ni z hodowli komórkowej, która wynosi Tabela 1. Metody diagnostyczne i ich wartoêç medyczna Materia badany Potwierdzenie Identyfikacja Wskazanie do Monitorowanie przebytej infekcji aktywnej infekcji rozpocz cia leczenia leczenia Izolacja wirusa BAL*, materia z biopsji, leukocyty, mocz DNA BAL*, materia z biopsji, (PCR jakoêciowy) leukocyty, mocz DNA leukocyty, (PCR iloêciowy) surowica/osocze Antygenemia leukocyty Serologia surowica (wykrycie IgG) (wykrycie IgM) *BAL: pop uczyny p cherzykowo-oskrzelowe w ogóle nieprzydatna, nieprzydatna, + przydatna, ++ bardzo przydatna, +++ najbardziej przydatna 11

12 LabForum kwiecieƒ 2002 oko o 60 70% dla aktywnej, asymptomatycznej infekcji i prawie 100% dla infekcji CMV z objawami klinicznymi. Powa nym ograniczeniem jest jednak trudnoêç wykonania i interpretacji otrzymanych wyników. Test nie jest w pe ni wystandaryzowany. Kwasy nukleinowe wirusa Wykrycie kwasów nukleinowych za pomocà techniki PCR mo emy wykonaç metodà iloêciowà lub jakoêciowà. Test jako- Êciowy PCR jest obecnie najczulszà i najcz Êciej u ywanà metodà. Wykrycie DNA CMV potwierdza obecnoêç wirusa. W diagnostyce aktywnej infekcji CMV powinno si unikaç zbyt wysokiej czu oêci testu PCR z powodu mo liwoêci wykrycia latantnego wirusa we krwi. Wówczas dodatnia wartoêç predykcyjna jest bardzo ograniczona, np % dla pacjentów po przeszczepach wàtroby. Z kolei ujemna wartoêç predykcyjna jest bardzo wysoka i wynosi 100% dla pacjentów potransplantacyjnych. Specyficzne przeciwcia a Identyfikacja przeciwcia anty CMV klasy IgG stanowi dowód na wczeêniejszy kontakt z wirusem. Natomiast obecnoêç przeciwcia IgM zazwyczaj jest markerem aktywnego zaka enia CMV. Jednak e, obserwuje si w niektórych przypadkach brak przeciwcia IgM. U innych chorych natomiast, mogà si one utrzymywaç na podwy szonym poziomie przez d ugi okres, a ich obecnoêç nie ma wartoêci diagnostycznej dla potwierdzenia aktywnej infekcji. Poziom przeciwcia IgM mo e podwy szaç si równie podczas reaktywacji CMV, wi c ich obecnoêç nie jest pewnym znacznikiem pierwszej infekcji. Dobór testu w zale noêci od grupy diagnozowanych pacjentów Kobiety ci arne/noworodki Dla kobiet, identyfikacja przeciwcia CMV na poczàtku cià y mo e mieç du e znaczenie. Po àdane jest, aby w przypadku objawów klinicznych i/lub stwierdzenia aktywnego zaka enia podczas cià y okreêliç, czy jest to pierwsza infekcja, czy reaktywacja/reinfekcja. Wykluczenie infekcji pierwotnej pozwala uniknàç inwazyjnych metod diagnostycznych. Przeniesienie zaka enia z matki na p ód mo e nastàpiç w ka dym okresie cià y. Oko o 1% noworodków jest zaka anych wewnàtrzmacicznie, z czego u 10% wyst pujà objawy kliniczne cytomegalii. Wrodzone zaka enie noworodka na skutek infekcji matczynej nast puje w 40% przypadków przy pierwszej infekcji matki i w 1% przy nawracajàcej infekcji. Zaka enie noworodków mo e byç potwierdzone testem PCR lub hodowlà wirusa z moczu (Rys. 1). Okres inkubacji Zaka enie dni (symptomy) CMV DNA PCR pp65 Ag IgM tygodnie miesiàce lata Rys. 1. Detekcja wirusa i przeciwcia pierszego zaka enia CMV Pacjenci po transplantacji W transplantologii nale y zdiagnozowaç dawc i biorc do czego wystarczajàce jest oznaczenie przeciwcia klasy IgG. Stwierdzenie, e zarówno dawca, jak i biorca sà CMV-seronegatywni (D-/B-) minimalizuje ryzyko infekcji. Bardziej ryzykowne sà przypadki kiedy dawca jest CMV-seropozytywny, a biorca seronegatywny (D+/B-), ni wówczas, gdy dawca i biorca sà seropozytywni (D+/B+). U chorych po przeszczepach nale y dà yç do wykrycia ewentualnej infekcji mo liwie jak najszybciej i w tym celu zaleca si wykonywanie oznaczeƒ w odst pach tygodniowych. Do zalecanych badaƒ zalicza si PCR lub antygenemi. Szybkie wykrycie zaka enia umo liwia zastosowanie jak najwczeêniejszego leczenia antywirusowego ( leczenie zapobiegawcze preemptive therapy ). Przyjmuje si, e dodatnie wyniki PCR/antygenemii w dwu kolejnych próbkach upowa niajà do rozpocz cia leczenia. Zbyt wysoka czu oêç testu na CMV powoduje, e dodatnia wartoêç predykcyjna wynosi tylko oko o 50%. Co oznacza, e oko o 50% pacjentów otrzyma o niepotrzebnie leczenie. Jest to efekt niepo àdany z powodu wysokiej toksycznoêci stosowanych leków. Metodà, która poprawia wartoêç predykcyjnà jest test iloêciowy PCR, IgG który jest jedynà metodà pozwalajàcà na dok adne Êledzenie poszczególnych etapów zaka enia CMV. Monitorowanie leczenia przy pomocy iloêciowego testu PCR dostarcza informacji o spadku iloêci CMV DNA u pacjenta lub braku odpowiedzi na leczenie w przypadku opornoêci wirusa na lek. Chorzy na AIDS W tej grupie pacjentów wiremia powiàzana jest z organem ujawnienia si zaka enia. Najcz Êciej atakowanym przez wirus CMV narzàdem, u osób z AIDS, jest siatkówka oka oraz przewód pokarmowy. Cytomegalowirusowe zaka- enie objawia si stanem zapalnym tych organów, a liczba wykrywanych kopii DNA CMV jest w nich wy sza ni w surowicy lub osoczu. Reaktywacja CMV zazwyczaj nast puje w przypadku spadku liczby limfocytów CD4+ poni ej 100/mm 3. Wówczas nale y wykonywaç badanie PCR regularnie co 2 3 miesiàce. Dawcy krwi Konwencjonalne testy serologiczne sà wystarczajàce do wykrycia lub wykluczenia CMV. Jedyny problem, to przypadek aktywnej infekcji przed pojawieniem si odpowiedzi immunologicznej. Jednak e ma a liczba stwierdzonych przypadków seronegatywnych biorców krwi sugeruje, e jest to zjawisko bardzo rzadkie. Terapia Pierwszym stosowanym lekiem w czynnym zaka eniu cytomegalowirusem jest gancyklowir (GCV) niecykliczny analog deoksyguanozyny. Stosuje si go przez 7 21 dni w zale noêci od postaci klinicznej zaka enia, ci koêci przebiegu, efektu terapeutycznego, tolerancji na lek i dzia aƒ niepo àdanych. Innymi lekami stosowanymi w cytomegalii jest forskarnet i cidofovir, szczególnie przydatne w zaka eniach szczepami CMV opornymi na gancyklowir. 12