ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 232 SECTIO D 2005

Transkrypt

1 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, SECTIO D 005 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i Rehabilitacyjnego PAM w Szczecinie Kierownik: p.o. dr n. med. Anna Hajduk Clinical Nursing and Rehabilitation Unit Pomeranian Medical University, Szczecin, Zakład Mikrobiologii i Immunologii PAM w Szczecine Kierownik: prof. dr hab. med. Stefania Giedrys-Kalemba Department of Microbiology and Immunology Pomeranian Medical University, Szczecin MARIA KORZONEK, STEFANIA GIEDRYS-KALEMBA, LUDMIŁA SZYMANIAK, ANNA HAJDUK Diabetes mellitus and Helicobacter infection Cukrzyca z zakażenie Helicobacter U z cukrzycą występuje szereg dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego takich jak nudności, wymioty, uczucie wczesnej lub przedłużonej sytości po posiłku, wzdęcia brzucha, bóle w okolicy nadbrzusza oraz zgaga. Niektóre z tych objawów są wywołane zaburzeniami opróżniania żołądkowego, co spowodowane jest gastroparezą cukrzycową w przebiegu neuroenteropatii autonomicznej. Inne dolegliwości mogą być wywołane obecnością wrzodu żołądka lub dwunastnicy, chociaż szereg badaczy dowiodło, że u z cukrzycą jest znacząco niższe występowanie choroby wrzodowej w porównaniu z populacją ogólną. Uważa się, że zmniejszona sekrecja kwasu solnego i achlorhydria, spowodowana autonomiczną neuropatią cukrzycową powoduje spadek częstości występowania wrzodu. Wreszcie niektóre z objawów są wyrazem dyspepsji niewrzodowej, szczególnie częstej u gastropatią cukrzycową w przebiegu autonomicznej neuropatii. Od roku 98, kiedy dokonano odkrycia bakterii H., nastąpił prawdziwy przełom w poglądach na etiopatogenezę i leczenie niektórych chorób. Dowiedziono, że bakteria ta może wywoływać zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy, rak żołądka oraz chłoniak żołądka typu MALT. Nie bez znaczenia dla rozwoju zmian patologicznych w żołądku i dwunastnicy mają właściwości biologiczne szczepu H.. Uważa się, że szczepy produkujące cytotoksynę Cag A są bardziej chorobotwórcze i częściej wywołują chorobę wrzodową dwunastnicy, raka żołądka, czy chłoniaka typu MALT [].Wyrazem odpowiedzi immunologicznej na zakażenie tym szczepem jest wytworzenie przeciwciał anty Cag w surowicy krwi []. Wiele spostrzeżeń dotyczy też pozażołądkowej manifestacji zakażenia H. związanej z chorobami układu krążenia, chorobami skóry czy też chorobami naczyń. Celem pracy była ocena częstości występowania zakażenia H. u z cukrzycą, szczególnie cytotoksycznym szczepem Cag A oraz obecność zmian patologicznych w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego w badaniach endoskopowych i histopatologicznych. MATERIAŁ I METODYKA Badania wykonano u 0 (9 mężczyzn i kobiet), którzy w latach zgłaszali się do Pracowni Endoskopii Samodzielnego Państwowego Szpitala Klinicznego nr w Szczecinie. Grupę kontrolną stanowiło bez cukrzycy. Wszystkich podzielono na grupy. Grupę I stanowili chorzy na cukrzycę typu - 7 średnia wieku 9, (+- 0,) lat, czas trwania cukrzycy 5, (+-,9) lat, a grupę II chorzy z cukrzycą typu - średnia wieku,9 (+-,) lat, a czas trwania cukrzycy 9,9 (+-,8) lat.

2 Wszyscy chorzy wypełniali ankietę dotyczącą ich dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (tj.: nudności, wymioty, odbijania, zgaga, wzdęcia brzucha, uczucie sytości po posiłku, bóle brzucha) czasu trwania cukrzycy i powikłań związanych z tą chorobą, przyjmowanych leków (a w szczególności antybiotyków, H blokerów, preparatów bizmutu, kortykosterydów i leków z grupy PPI w ciągu ostatnich tygodni kryterium wykluczające) oraz dotychczasowego leczenia cukrzycy. U każdego chorego wykonywano badanie gastrofiberoskopowe, w trakcie którego pobierano po wycinki z antrum i wycinki z trzonu żołądka do oceny histopatologicznej. Badaniem histopatologicznym oceniano zapalenie błony śluzowej żołądka zgodnie z kryteriami obowiązującymi w klasyfikacji zapaleń żołądka z Sydney, natomiast obecność H. wykrywano w wycinkach błony śluzowej stosując barwienie metodą Giemsy. U wszystkich wykonano badanie serologiczne oceniając w surowicy krwi miano przeciwciał anty H. i anty Cag w klasie IgG metodą Western blot. WYNIKI BADAŃ Zakażenie H. wykryto u 7 co stanowi,%. Obecność przeciwciał anty-h. w klasie IgG wykryto u 9 tj u,%., a u, czyli u 5,% były to przeciwciała skierowane przeciw cytotoksycznym szczepom Cag.. W grupie kontrolnej, bez cukrzycy, zakażenie H. wykryto u 58%, zaś obecność przeciwciał anty- Cag u 7%. Spośród zmian patologicznych stwierdzanych badaniem endoskopowym, najczęściej, zarówno w I jak i II grupie, stwierdzano zapalenie żołądka, które wystąpiło u 57% z cukrzycą typu oraz u 5% z cukrzycą typu. Wśród z zapaleniem żołądka i cukrzycą typu u żadnego nie wykryto zakażenia H., natomiast u 8% badanych stwierdzono przebyte zakażenie H., gdyż obecne były przeciwciała anty-h. i anty-cag w klasie IgG. W grupie z zapaleniem żołądka i cukrzycą typu jedynie u badanych tj u 8,%% stwierdzono świeże, aktualne zakażenie H., natomiast przebyte u 8 tj u % z tego u % cytotoksycznym szczepem Cag A. Wrzód żołądka stwierdzono jedynie u z cukrzycą typu, z czego u jednego z nich czynnikiem etiologicznym było zakażenie H.. Wrzód dwunastnicy i świeże zakażenie H. stwierdzono u jednego chorego z cukrzycą typu, natomiast u drugiego chorego w tej grupie wykryto wrzód dwunastnicy i przebyte zakażenie H. cytotoksycznym szczepem Cag A. Badaniem endoskopowym prawidłowy obraz błony śluzowej żołądka i dwunastnicy stwierdzano rzadko u z cukrzycą, jedynie u 8% ( ) z cukrzycą typu i u tj u % z cukrzycą typu. Połowa z tych posiadała przeciwciała anty H., świadczące o przebytym zakażeniu. Spośród zmian stwierdzanych badaniem histopatologicznym najczęściej występowało przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka u z 7 z cukrzycą typu czyli niemal u wszystkich w tej grupie oraz u 5 tj. 5% w grupie z cukrzycą typu. W grupie z cukrzycą typu zapalenie żołądka w żadnym przypadku nie było związane ze świeżym zakażeniem H., a jedynie u połowy z przebytym, natomiast pośród z cukrzycą typu świeże zakażenie H. obecne było jedynie u 7%, a przebyte u %, zaś szczepem cytotoksycznym Cag A u % Podobnie jak w badaniu endoskopowym, tak również badaniem histologicznym prawidłową błonę śluzową żołądka stwierdzono rzadko, jedynie u 7% badanych z cukrzycą typu i u jednego chorego z cukrzycą typu. DYSKUSJA Można przypuszczać, że szereg dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego zgłaszanych przez z cukrzycą ma związek z zakażeniem H.. Niektórzy badacze potwierdzają częstsze występowanie zakażenia H. u z cukrzycą. Persico stwierdza badaniem histologicznym obecność H. u 7% [8], a Gentile u 7% badanych z cukrzycą typu []. Z kolei Quadri w teście oddechowym infekcję H. wykrył u 80% kobiet z cukrzycą typu [9]. 7

3 Gentile uważa, że przyczyną tak wysokiego odsetka zakażenia jest neuropatia autonomiczna, której wyrazem jest gastropareza cukrzycowa []. Nieprawidłowa funkcja motorycznego kompleksu migrującego ma wpływać na przetrwanie infekcji. Te spostrzeżenia potwierdza w swoich badaniach Persico [8]. Inni badacze dodają, że zaburzenia metaboliczne w cukrzycy zmieniają odpowiedź immunologiczną, zarówno humoralną jak i komórkową [7], co sprzyja nabywaniu i przetrwałemu utrzymywaniu się infekcji. Dochodzi do zahamowania odpowiedzi komórkowej poprzez upośledzenie funkcji monocytów, limfocytów T i granulocytów wielojądrzastych, oaz odpowiedzi humoralnej, która nie eliminuje zakażenia i nie chroni przed reinfekcją []. W naszych badaniach częstość zakażenia H. stwierdzanego badaniem histologicznym była niska i wynosiła %, w tym w grupie z cukrzycą typu w % a typu %. Inni badacze, posługując się tą samą metodą, potwierdzają niską częstość zakażenia H. w cukrzycy. I tak Małecki wykrył je u 0% badanych [], a Ko u 50% badanych [5]. Z kolei Gasbarini, stosując test ureazowy, stwierdził obecność infekcji H. u 7% z cukrzycą []. W naszym materiale przeciwciała anty H. wykryto ogółem u 7%, tj. u 57% z cukrzycą typu i u 5% z cukrzycą typu przy czym w większości były to przeciwciała skierowane przeciw cytotoksycznym szczepom Cag A. Jeszcze rzadziej wykrywali je inni badacze - Xia stwierdził obecność przeciwciał u % badanych [0] a Candelli u 8% badanych []. Dowodzi to, zgodnie wynikami uzyskanymi przez nas, że zakażenie H. dotyczy jedynie niewielkiego odsetka na cukrzycę. Tym samym pogląd ten jest niezgodny z tezą, że cukrzyca sprzyja infekcji H.. Na podstawie własnych obserwacji i przeprowadzonych badań Ko wnioskuje, że zakażenie H. nie ma związku z czasem trwania cukrzycy, poziomem glikemii i objawami klinicznymi [5]. Podobnie Candelli, badając z cukrzycą typu potwierdza, ze zakażenie szczepem cytotoksycznym Cag A nie ma wpływu na metaboliczną kontrolę glikemii u tych []. Zgodnie z tymi wynikami badań Xia [0] dowodzi, że infekcja H. nie jest odpowiedzialna za szereg objawów i dolegliwości dyspeptycznych zgłaszanych przez, i chociaż Gasbarini [] uważa, że częstość infekcji H. wzrasta w miarę trwania cukrzycy, to wiadomo, że nabywamy ją z wiekiem i w starszych grupach wiekowych, w populacji ogólnej, stwierdza się również wyższy procent zakażeń H.. Wreszcie szereg infekcji miejscowych jak i ogólnoustrojowych, jakie towarzyszą chorym na cukrzycę, jest przyczyną antybiotykoterapii, co może powodować eradykację H.. W cukrzycy jest niska zachorowalność na chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy [7]. W naszym materiale tylko u stwierdzono chorobę wrzodową u wrzód żołądka, oraz u wrzód dwunastnicy. U tych wykryto zakażenie H.. Dore [], w badaniach przeprowadzonych wśród z cukrzycą, potwierdza niską częstość występowania choroby wrzodowej, co jest związane z rzadko występującym zakażeniem H. W badaniach własnych, wśród z cukrzycą, najczęściej występowało zapalenie błony śluzowej żołądka, gdyż dotyczyło 5% badanych. W ocenie histopatologicznej było to najczęściej przewlekłe zapalenie błony śluzowej 85% z cukrzycą typu i 5% z cukrzycą typu. Zwraca uwagę niski odsetek zakażenia H. u tych w badaniu histologicznym tylko %, a stosując metody serologiczne 0%. Oznacza to, że w porównaniu z populacją ogólną, gdzie odsetek zakażenia w zapaleniu błony śluzowej żołądka sięga 0-70% [], u z cukrzycą znacznie rzadziej czynnikiem etiologicznym jest kolonizacja H.. Można rozważać udział innych czynników uszkadzających błoną śluzową żołądka jak przyjmowane leki głównie z grupy NLPZ, czy też refluks żółciowy dwunastniczo-żołądkowy. Te mechanizmy są odpowiedzialne za powstanie tzw reaktywnego zapalenia żołądka, co potwierdzają spostrzeżenia innych autorów []. WNIOSKI. U z cukrzycą rzadko dochodzi do kolonizacji błony śluzowej żołądka przez H... Dolegliwości dyspeptyczne i zmiany patologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego u z cukrzycą w większości przypadków są wywołane innymi czynnikami etiologicznymi niż zakażenie H.. 8

4 PIŚMIENNICTWO. Candelli M., Rigante D., Marietti G., Nista E.C.: Helicobacter, gastrointestinal symptoms and metabolic control in youg type diabetes me patients. Pediatrics 0,, ( Pt ), Dore M. P. Bilotta M., Malaty M. H., Pacofico A.: Diabetes mellitus and Helicobacter infection. Nutrition 000,, Gasbarrini A., Ojetti V., Pitocco D., De Luca A.: Helicobacter infection in patients affected by insulin-dependent diabetes mellitus. Eur J Gastroenterol Hepatol 998, 0 (), Gentile S., Turco S., Oliviero B., Torella R.: The role of autonomic neuropathy as a risk factor of Helicobacter infection in dyspeptic patients with type diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 998, (), Ko GT., Chan FK., Chan WB., Sung JJ.: Helicobacter infection in Chinese subjects with type diabetes. Endocr Res 00, 7 (-), Małecki M., Bień A.I., Galicka-Latała D., Stachura J.,: The prevalence of Helicobacter infection and types of gastritis in diabetic patients. The Kraków study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 99, 0, Oldenburg B., Diepersloot RJ., Hoekstra JB.: High seroprevalence of Helicobacter in diabetes mellitus patients. Dig Dis Sci 99, (), Persico M., Suozzo R., De Seta M., Montella F.,: Non ulcer dyspepsia and Helicobacter in type diabetec patients: association with autonomic neuropathy. Diabetes Res Clin Pract 99,, Quadri R., Rossi C., Catalfamo E., Masoero G.: Helicobacter infection in type diabetic patients. Nutr Metab Cardiovasc Dis 000, 0 (5), Xia HH., Talley NJ., Kam EP., Young LJ : Helicobacter infection is not associated with diabetes melolitus, nor with upper gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus. Am J Gastroenterol 00, 9(), STRESZCZENIE Celem pracy była ocena częstości występowania zakażenia H. u z cukrzycą oraz obecność zmian patologicznych w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego w badaniach endoskopowych i histopatologicznych. Badania wykonano u 0 7 z cukrzycą typu (śr. wieku 9,) i z cukrzycą typu (śr. wieku,9). U wszystkich wykonywano gastrofiberoskopię, w trakcie której pobierano wycinki do oceny histopatologicznej, oraz wykonywano badania serologiczne, oceniając występowanie przeciwciał anty-h. i anty-cag w klasie IgG. Stwierdzono, że u z cukrzycą rzadko dochodzi do kolonizacji błony śluzowej żołądka przez H., a szereg dolegliwości dyspeptycznych i zmian patologicznych w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego jest wywołane przez inne czynniki niż zakażenie H. SUMMARY Aims: The prevalence of H. infection in diabetic patients and assess whether H. infection was associated with upper gastrointestinal symptomps. Material and methods: A total of 0 patients with type (n=7) mean age 9, and type (n=) mean age,. H. infection was investigated by gastroscopy and histological examination. One serum sample was obtained from each subject for evaluation of antibodies against H. and against Cag Conclusion: Diabetic patients showed a lower prevalence H. and upper gastroinestinal symptoms in diabetics could be more frequently caused by other factors than H. 9

5 Tabela. Zmiany endoskopowe a obecność zakażenia H. u z cukrzycą Zmiany endoskopowe przełyku żołądka dwunastnicy Wrzód żołądka Wrzód dwunastnicy Prawidłowa błona śluzowa (%) Grupa I cukrzyca typu (7 tj 00%)* Giemsy * Anty- H. Anty-Cag (5%) (%) Razem (7% (7%) *U niektórych występują zmiany patologiczne Dodatni wynik testu serologicznego*dodatni wynik barwienia wycinków hist.-pat. Grupa cukrzyca typu ( tj 00%)* Giemsy * (%) 7 (0%) Anty-H. 8 (%) (%) (9%) Anty-Cag (%) (5%) Tabela. Zmiany histopatologiczne a obecność zakażenia H. u z cukrzycą Zmiany histologiczne Gastritis chronica Gastritis chronica activa Gastritis atrophicans Prawidłowa błona śluzowa (85%) Grupa I cukrzyca typu % Giemsy* Anty - H. 5 Razem 7 (00%) (7%) *Dodatni wynik barwienia metodą Giemsy wycinków hist.-pat. Dodatni wynik badania serologicznego Anty Cag 5 (7%) 5 (5%) (%) (7%) (00%) Grupa II cukrzyca typu 00% Giemzy * (7%) (%) Anty-H. 8 (%) (%) (%) 5 (5%) Anty Cag (%) (%) (5%) 0