Leczenie niepłodności

Transkrypt

1 Leczenie niepłodności

2 Leczenie niepłodności Powinno być prowadzone po przeprowadzeniu podstawowych badań diagnostycznych Niepłodność może być trudna/niemożliwa do wyleczenia Mniej niż 50% par będzie miało dziecko

3 Podstawowe badania diagnostyczne w niepłodności Badanie ginekologiczne Badanie ultrasonograficzne Badania hormonalne Badanie drożności jajowodów Badanie nasienia Badanie wrogości śluzu?

4 Leczenie niepłodności Czynniki rokownicze niekorzystne Niepłodność trwa ponad 3 lata Wiek kobiety > 35 lat Obecny czynnik męski Endometrioza Uszkodzenie jajowodów

5 Leczenie niepłodności Leczenie stanów zapalnych Leczenie istniejących schorzeń Leczenie chirurgiczne Leczenie immunologiczne Stymulacja owulacji

6 Leczenie niepłodności Przeciwzapalne (przydatków, szyjki macicy) Antybiotyki: Tetracyklina, Doxycyklina, Erytromycyna, Cefalosporyny Terapia borowinowa Przewlekłe stany zapalne przydatków, uzupełnienie leczenia chirurgicznego Hydrotubacje Antybiotyk, hydrokortizon, chymotrypsyna

7 Leczenie czynnika szyjkowego Likwidacja stanów zapalnych Leczenie hormonalne (estrogeny przez 8-9 dni przed owulacją)

8 Leczenie chirurgiczne niepłodności Chirurgiczna indukcja jajeczkowania Usuwanie zrostów Operacje udrażniania jajowodów - techniki mikrochirurgiczne Wycięcie mięśniaków podśluzówkowych, polipów endometrium, zrostów wewnątrzmacicznych Operacje wycięcia wodniaka jajowodu

9 Chirurgiczna indukcja jajeczkowania Laparoskopowa kauteryzacja jajników Laparoskopowa resekcja klinowa jajników Małe ryzyko ciąży mnogiej Ryzyko powstawania zrostów

10 Usuwanie zrostów okołoprzydatkowych Zrosty często współistnieją z niedrożnością jajowodów Operacja uwolnienia zrostów połączona jest zwykle z operacjami rekonstrukcji jajowodów

11 Operacje plastyczne jajowodów Zasady techniki mikrochirurgicznej: bardzo delikatne obchodzenie się z tkankami podczas operacji, dokładna hemostaza, ciągłe nawilżanie pola operacyjnego, odpowiednie oprzyrządowanie, atraumatyczne szwy, siatki zapobiegające powstawaniu zrostów

12 Zabiegi chirurgiczne u kobiet z niepłodnością Inne zabiegi operacyjne wspomagające leczenie niepłodności: wycięcie jajowodu(ów), wyłuszczanie torbieli jajników, likwidacja ognisk endometriozy, wyłuszczanie mięśniaków macicy, operacje korygujące wady rozwojowe macicy operacje gruczołów wewnętrznego wydzielania

13 Stymulacja owulacji Brak lub rzadkie owulacje Gonadotropowozależne zaburzenia rozwoju pęcherzyków Stosowanie technik wspomaganego rozrodu

14 Endokrynologiczne przyczyny zaburzeń jajeczkowania Hiperprolaktynemia Hipogonadyzm hipogonadotropowy Hipogonadyzm hipergonadotropowy Normogonadotropowy brak owulacji

15 Ocena endokrynologiczna i USG przed stymulacją owulacji Stężenie FSH, LH, estradiolu w 3 dniu cyklu Stężenie prolaktyny, TSH Wskazane badanie P w środku II fazy cyklu USG: struktura jajnik, rozpoznanie guzów jajników, nieprawidłowości macicy

16 Stymulacja owulacji powinna być monitorowana Monitorowanie ultrasonograficzne Testy owulacyjne Badanie estradiolu Badanie progesteronu w II fazie

17 Cytrynian klomifenu (Clomid, Clostilbegyt) Podawany: od 2-5 do 6-9 dnia cyklu w dawce mg/dobę indukuje owulację u 60-80% kobiet odsetek ciąż : 20-30%

18 Cytrynian klomifenu Podwyższone stężenia LH: - przedwczesna luteinizacja - obniża potencjał rozwojowy zarodka - sprzyja aneuploidii Działanie antyestrogenowe: -niekorzystny wpływ na endometrium, śluz szyjkowy, przepływ maciczny

19 Gonadotropiny Gonadotropiny rekombinowane rfsh Gonal F, Puregon rlh Luveris Gonadotropiny menopauzalne Menogon, Menopur Gonadotropina kosmówkowa Pregnyl, Choragon, Biogonadyl Gonadotropina kosmówkowa rekombinowana Ovitrelle Owulacja u 72-95% kobiet

20 Analogi GnRH Agoniści receptora GnRH: leuprolid, triptorelina, buserelina, diferelina Efekt flare-up Desensybilizacja przysadki

21 Stymulacja owulacji analogami GnRH Podawane pulsacyjnie 1 impuls na min w fazie folikularnej wysoki odsetek ciąż małe ryzyko ciąży mnogiej wysokie koszty brak akceptacji przez pacjentki stałego noszenia pompy

22 Antagoniści GnRH Cetrorelix, Ganirelix Wiążą się z receptorem GnRH i hamują jego funkcje

23 Agoniści dopaminy bromokryptyna, kabergolina, quinagolid Bromergon, Ergolaktyna, Parlodel, Dostinex, Norprolac U kobiet z hiperprolaktynemią Odsetek ciąż 40-50%

24 Metformina zmniejsza insulinooporność - zmniejsza stężenia insuliny na czczo i po posiłku - zwiększa stężenia IGFBP-1, SHBG Odsetek ciąż 10-15% po 6 miesiącach leczenia

25 Protokół klasyczny FSH /hmg HCG CC

26 Protokół krótki hcg hmg/rfsh Agonista GnRH

27 Protokół długi hcg Agonista GnRH hmg/rfsh dzień cyklu 1 14 dzień cyklu

28 Protokół z antagonistą GnRH hcg Antagonista GnRH rfsh/hmg

29 Niewydolność fazy lutealnej cyklu (5-10% niepłodności) Rozpoznanie Skrócenie fazy lutealnej cyklu <12 dni Stężenie P <10 ng/ml (2-3 oznaczenia) Biopsja endometrium Powtarzalne poronienia

30 Niewydolność fazy lutealnej cyklu Przyczyny Nadmiar androgenów Nieprawidłowa sekrecja FSH w I fazie cyklu Przedwczesna luteoliza Nieprawidłowe wydzielanie prolaktyny (hiperprolaktynemia) Stosowanie cytrynianu klomifenu

31 Niewydolność fazy lutealnej cyklu Doustnie: Duphaston Podpoliczkowo: Progesteron, Luteina Dopochwowo: Luteina, Utrogestan Domięśniowo: Progesteron, Kaprogest, Pregnyl (3 dni po piku LH)

32 Inseminacje Nasieniem męża AIH Nasieniem dawcy AID Domaciczne Okołoszyjkowe

33 Techniki wspomaganego rozrodu IVF - in vitro fertilization - zapłodnienie pozaustrojowe ICSI - Intracytoplasmic sperm injection - docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika IVM In vitro maturation GIFT - Gamete Intrafallopian Tube - dojajowodowe podanie gamet ZIFT - Zygote Intrafallopian Transfer - dojajowodowe podanie zygoty TET - Tubal Embryo Transfer - dojajowodowe podanie zarodka

34 Procedury stosowane w technikach wspomaganego rozrodu Mrożenie zarodków, plemników Diagnostyka przedimplantacyjna Dawstwo oocytów MESA - Micro-Epididymal Sperm Aspiration - aspiracja plemników z najądrzy TESA - Testicular Sperm Aspiration - aspiracja plemników z jądra TESE - Testicular Sperm Exstraction - uzyskiwanie plemników z biopsji jądra

35 Diagnostyka przedimplantacyjna (preimplantation genetic diagnosis PGD) Przedimplantacyjna diagnostyka genetyczna wykonywana w przypadku: wysokiego ryzyka chorób monogenowych, dziedziczonych w chromosomach autosomalnych jako cecha dominująca, recesywna oraz sprzężonych z chromosomem X zaburzeń chromosomalnych, głównie translokacji, aberracji strukturalnych Przedimplantacyjny skrining genetyczny ma na celu wykrycie aneuploidii i wybranie do transferu prawidłowo rozwijającego się zarodka wskazania: - wiek kobiety - niepowodzenia IVF w poprzednich cyklach - powtarzające się poronienia przy prawidłowym kariotypie rodziców

36 Zespół hiperstymulacji jajników Zespół o nieznanej etiologii Stwierdzono zwiększoną przepuszczalność naczyń, angiogenezę i steroidogenezę Czynniki patogenetyczne: zwiększona aktywność układu renina-angiotensyna, cytokiny (Interleukina 1, 2, 6, 8, TNF, VEGF)

37 Częstość występowania zespołu hiperstymulacji Postać łagodna 8,4-23,0% Postać umiarkowana 0,45-7,0% Postać ciężka 0,56-5,5%

38 Zespół hiperstymulacji Postać łagodna 1 stopień wielkość jajników 5 12 cm napięcie powłok brzusznych 2 stopień jak w stopniu 1 + nudności, wymioty, biegunka Postać umiarkowana 3 stopień jak w stopniu 2 + stwierdzenie w USG obecności płynu w jamie otrzewnowej

39 Zespół hiperstymulacji Postać ciężka 4 stopień wielkość jajników powyżej 12 cm objawy kliniczne jak w stopniu 3 + w badaniu klinicznym stwierdzany płyn w jamach ciała zaburzenia oddychania 5 stopień jak w stopniu 4 + hemokoncentracja, zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia funkcji nerek, zaburzenia elektrolitowe

40 Zespołu hiperstymulacji jajników Zagrażający życiu HT >55%, leukocytoza > anuria, niewydolność nerek kreatynina >1,5 mg% powikłania zakrzepowo-zatorowe zaburzenia oddychania i krążenia

41 młody wiek Czynniki ryzyka zespołu hiperstymulacji jajników szczupła budowa ciała policystyczne jajniki wysokie stężenie E 2 (>4000 pg/ml), duża liczba małych i średnich pęcherzyków w dniu podania hcg stymulacja II fazy cyklu preparatami hcg ciąża

42 Zapobieganie zespołowi hiperstymulacji jajników wcześniejsze monitorowanie kobiet zagrożonych wystąpieniem zespołu w celu ewentualnej korekcji dawek gonadotropin coasting dokładna aspiracja wszystkich pęcherzyków w trakcie pobierania oocytów zamrożenie zarodków substytucja II fazy cyklu preparatami progesteronu

43 Zapobieganie zespołowi hiperstymulacji jajników Mniejsze dawki gonadotropin Stosowanie rfsh Protokół z antagonistą GnRH Podanie agonisty GnRH w celu uzyskania owulacyjnego szczytu wydzielania endogennego LH/FSH Zmniejszenie dawki hcg

44 Postępowanie w zespole hiperstymulacji jajników Monitorowanie stanu ogólnego, oddychania i funkcji nerek Wykonanie badań: morfologia, proteinogram, koagulogram, elektrolity, badania wydolności nerek i wątroby, USG, rtg klatki piersiowej Albuminy, blokery receptora H-1 (Zyrtec), inhibitory konwertazy angiotensyny I, heparyna Punkcja wodobrzusza - przy masywnie narastających objawach wodobrzusza

45 Powikłania po zapłodnieniu pozaustrojowym Poronienie samoistne Ciąża ektopowa Ciąża mnoga Poród przedwczesny

46 Poronienie samoistne Po IVF 10-30% Po ICSI 15-25% Po naturalnej koncepcji 10-15% Ciąża ektopowa Po IVF do 7,7% Po ICSI 0-1,4%

47 Ciąże mnogie Ciąże pojedyncze 70,4% Ciąże bliźniacze 25,8% Ciąże trojacze 3,6% Ciąże czworacze 0,2% 15-25% ciąż Poród przedwczesny