Załącznik nr 1 do SIWZ PN 75/12/MM

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ PN 75/12/MM Kontrole jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) w podziale na następujące pakiety: Pakiet 1: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Łódzkie Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika ul. Pabianicka 62, Łódź. Pakiet 2: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Małopolskie Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul. Kopernika 36, Kraków. Pakiet 3: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (3 aparaty cyfrowe lub analogowe): Mazowieckie Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskie Curie, ul. W.K.Roentgena 5, Warszawa. Pakiet 4: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Opolskie Opolskie Centrum Onkologii, ul. Katowicka 66a, Opole. Pakiet 5: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Podkarpackie Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina, ul. Szopena 2, Rzeszów Pakiet 6: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Pomorskie Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Dębinki 7, Gdańsk. Pakiet 7: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (3 aparaty cyfrowe lub analogowe): Śląskie Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie w Gliwicach, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, Gliwice. Pakiet 8: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (3 aparaty cyfrowe lub analogowe): Świętokrzyskie Świętokrzyskie Centrum Onkologii, ul. Artwińskiego 3, Kielce. Pakiet 9: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (3 aparaty cyfrowe lub analogowe): Zachodniopomorskie Zachodniopomorskie Centrum Onkologii, ul. Strzałkowska 22, Szczecin. Pakiet 10: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Dolnośląskie Dolnośląskie Centrum Onkologii, pl. Hirszfelda 12, Wrocław.

2 Pakiet 11: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (4 aparaty cyfrowe lub analogowe): Kujawsko Pomorskie Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka, ul. Dr I. Romanowskiej 2, Bydgoszcz. Pakiet 12: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (2 aparaty cyfrowe lub analogowe): Lubelskie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, ul. Jaczewskiego 7, Lublin. Pakiet 13: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Podlaskie Białostockie Centrum Onkologii, ul. Ogrodowa 12, Białystok. Pakiet 14: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Warmińsko Mazurskie ZOZ MSWiA z Warmińsko Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, Al. Wojska Polskiego 37, Olsztyn. Pakiet 15: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (1 aparat cyfrowy lub analogowy): Wielkopolskie Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15, Poznań. Pakiet 16: Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (47 aparaty cyfrowe lub analogowe): województwo Mazowieckie Specjalistyczny Szpital Wojewódzki, ul. Powstańców Wielkopolskich 2, Ciechanów; 2. SPZOZ, ul. Lubelska 50, Garwolin; 3. NZOZ MEDICUS, ul. Wojska Polskiego 35, Gostynin; 4. SPZZOZ, al. Gen. Wł. Sikorskiego 10, Kozienice; 5. NZOZ MEDIQ, ul. Piłsudskiego 20, Legionowo; 6. SPZZOZ, ul. Śniadeckiego 2, Lipsko; 7. SPZOZ, ul. Słoneczna 1, Łosice; 8. SPZOZ, ul. Szpitalna 37, Mińsk Mazowiecki; 9. Nowodworskie Centrum Medyczne, ul. Paderewskiego 7, Nowy Dwór Mazowiecki. 10. ZPZOZ, ul. Batorego 44, Otwock; 1 NZOZ Europejskie Centrum Zdrowia, ul. Borowa 14/18, Otwock; 12. NZOZ Centrum Zdrowia A. Muszyński, ul. Pomorska 1, Piaseczno; 13. NZOZ Centrum Medyczne OMEGA Sp. z o.o., ul. Królewiecka 24 A, Płock; 14. SPZZOZ, ul. Sienkiewicza 7, Płońsk; 15. SPZZOZ, ul. Armii Krajowej 2/4, Pruszków; 16. SPZZOZ, ul. Sadowa 9, Przasnysz; 17. SPZZOZ, al. Jana Pawła II 4, Przysucha; 18. Radomski Szpital Specjalistyczny im. dr T. Chałubińskiego, ul. Lekarska 4, Radom; 19. NZOZ Zespół Lekarzy Specjalistów MEDICA, ul. 3-go Maja 3, Siedlce; 20. Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o.o., ul. Kleeberga 2, Siedlce; 2 SPZOZ, ul. Ks. J. Bosko 5, Sokołów Podlaski; 22. SPZOZ, ul. Kościuszki 201, Węgrów;

3 23. Mazowiecki Szpital Onkologiczny Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Kościelna 61, Wieliszew; 24. SPZZOZ ul. Szpitalna 56, Żuromin; 25. Centrum Medyczne LIM Sp. z o.o., al. Jerozolimskie 65/79, Warszawa; 26. NZOZ Centrum Diagnostyki, Centrum Medyczne ENEL-MED. S.A., ul. Cegłowska 80, Warszawa; 27. SZPZLO Warszawa-Bemowo, ul. Czumy 1, Warszawa; 28. NZOZ MAGODENT, ul. Fieldorfa 40, Warszawa; 29. SPZOZ Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjne i Medycyny Pracy ATTIS, ul. Górczewska 89, Warszawa; 30. SPZOZ Szpital Grochowski im. dr med. R. Masztaka, ul. Grenadierów 51/59, Warszawa; 3 Centralna Wojskowa Przychodnia Lekarska CePeLek, ul. Koszykowa 78, Warszawa; 32. Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. Św. Rodziny, ul. Madalińskiego 25, Warszawa; 33. Centrum Medyczne Saska Kępa, ul. Marokańska 16, Warszawa; 34. SPZOZ Warszawa-Ursynów, ul. Na Uboczu 5, Warszawa; 35. Specjalistyczna Przychodnia Lekarska dla Pracowników Wojska, ul. Nowowiejska 31, Warszawa; 36. SPZOZ Warszawa Wola-Śródmieście, ul. Płocka 49, Warszawa; 37. MEDICOVER Sp. z o.o., ul. Rzeczypospolitej 5, Warszawa; 38. SZPZLO Warszawa-Wawer, ul. Strusia 4/8, Warszawa; 39. Krajowe Centrum Osteoporozy, ul. Syrokomli 32, Warszawa; 40. Krajowe Centrum Osteoporozy, ul. Syrokomli 32, Warszawa (mammobus); 4 SPZZLO Warszawa-Żoliborz, ul. Szajnochy 8, Warszawa; 42. Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, Warszawa; 43. SENSOR CLINIQ Sp. z o.o. i Wspólnicy Sp. k., ul. Szlenkierów 1, Warszawa; 44. Klinika Medyczna IBIS Sp. z o.o., ul. Szlankierów 1, Warszawa (mammobus); 45. LUX-MED. Diagnostyka Sp. z o.o., ul. Św. Barbary 6/8, Warszawa; 46. Centrum Medyczne DAMIANA, ul. Wałbrzyska 46, Warszawa; 47. Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, ul. Wołoska 137, Warszawa. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. I. W celu zachowania bezstronności realizowanych kontroli osoby wytypowane do ich przeprowadzenia winny spełniać następujące warunki: - zgodne z załączonym oświadczeniem (wymogi Ministerstwa Zdrowia wynikające z umowy nr 1/2-3/1/2012/97/113), - w ciągu 12 miesięcy nie były zatrudnione w firmach wykonujących testy specjalistyczne w ośrodkach realizujących skryning w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi, - dodatkowo powinny posiadać doświadczenie w realizacji minimum 10 kontroli jakości profilaktycznych badań mammograficznych w ciągu ostatnich 3 lat; oferent winien złożyć oświadczenie potwierdzające wspomniane doświadczenie z podaniem terminu i miejsca wykonywania kontroli jakości,

4 - wykazać się certyfikatem potwierdzającym odbycie szkolenia w wykonywaniu testów kontroli jakości badań mammograficznych przeprowadzonych w skryningu, zorganizowanego przez Centralny Ośrodek Koordynujący. II.A. Zakres kontroli w pracowniach mammograficznych (mammograf z detektorem filmowym) wykonujących badania przesiewowe. Ocena realizacji testów kontroli jakości w ośrodku: Sprawdzenie faktu przeprowadzenia testów specjalistycznych i/lub akceptacyjnych. 2. Ocena prowadzenia testów podstawowych. 3. Ocena reakcji użytkownika na niezgodności stwierdzone w wyniku przeprowadzonych testów. Ocena wybranych parametrów aparatury Mammograficznej (na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej oraz czwartej edycji dokumentu European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis ): geometrii wiązki promieniowania X dla filmów formatu: 18 m x 24 cm oraz 24 cm x 30 cm; 2. kompresji piersi dla małej i dużej płytki uciskowej; 3. jakości obrazu (rozdzielczość przestrzenna, progowy kontrast obrazu, ); 4. artefaktów dla filmów formatu: 18 m x 24 cm oraz 24 cm x 30 cm; 5. kompensacji zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia; 6. dawki pochłoniętej dla ekspozycji rutynowej; 7. zgodności wysokiego napięcia dla następujących nominalnych wartości: 25kV, 28kV, 31kV, 34kV, oraz powtarzalność wysokiego napięcia dla najczęściej używanej wartości nominalnej; 8. warunków oglądania mammogramów z badań przesiewowych. II. B. Zakres kontroli w pracowniach mammograficznych (mammograf z detektorem cyfrowym) wykonujących badania przesiewowe Ocena realizacji testów kontroli jakości w ośrodku: Sprawdzenie faktu przeprowadzenia testów specjalistycznych i/lub akceptacyjnych. 2. Ocena prowadzenia testów podstawowych. 3. Ocena reakcji użytkownika na niezgodności stwierdzone w wyniku przeprowadzonych testów.

5 Ocena wybranych parametrów aparatury Mammograficznej (na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej oraz czwartej edycji dokumentu European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis ): geometrii wiązki promieniowania X dla detektora cyfrowego; 2. kompresji piersi dla małej i dużej płytki uciskowej; 3. jakości obrazu (progowy kontrast obrazu); 4. artefaktów dla detektora cyfrowego; 5. kompensacji zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia (stosunek kontrastu do szumu); 6. średniej dawki gruczołowej dla ekpozycji klinicznej ; 7. zgodności wysokiego napięcia dla następujących nominalnych wartości: 25kV, 28kV, 31kV, 34kV oraz powtarzalność wysokiego napięcia dla najczęściej używanej wartości nominalnej; 8. warunków oglądania mammogramów z badań przesiewowych.

6 Załącznik Nr 2 do SIWZ PN 75/12/MM (2 strony) OFERTA My, niżej podpisani,..., działając w imieniu i na rzecz... wpisanej do: Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy prowadzonego przez Sąd Rejonowy pod nr KRS..., NIP..., Regon... lub do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez pod numerem.., NIP., Regon..., z siedzibą... *W przypadku osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej: Imię i Nazwisko:..data ur.. PESEL NIP adres gmina..województwo w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na przeprowadzenie kontroli jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi, PN 75/12/MM składamy niniejszą ofertę. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją udostępnioną przez Zamawiającego i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Oferujemy realizację zamówienia zgodnie z tą dokumentacją i wypełnionym formularzem cenowym za cenę:... netto (słownie złotych netto: ) i... brutto (słownie złotych brutto:...), w tym: Pakiet nr: : : Pakiet nr: : : RAZEM..., dnia (pieczęć i podpis) Oferujemy termin płatności... dni (min. 60 dni) od otrzymania faktury i towaru przez Zamawiającego.

7 Informujemy, że zamierzamy* / nie zamierzamy* powierzyć części zamówienia podwykonawcom (jeżeli TAK, należy wskazać w ofercie części zamówienia, których wykonanie zostanie powierzone podwykonawcom): Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym... tel.... fax... poczta internetowa Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: 1) str. 2) str. 3) str. 4) str. 5) str. 6) str. 7) str. 8) str. 9) str. 10) str...., dnia (pieczęć i podpis) */ niepotrzebne skreślić

8 Załącznik nr 3 do SIWZ PN 75/12/MM Formularz cenowy. Pakiet 1 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Łódzkie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Łódzkie Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika ul. Pabianicka 62, Łódź. :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

9 Pakiet 2 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Małopolskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Małopolskie Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul. Kopernika 36, Kraków :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

10 Pakiet 3 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Mazowieckie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Mazowieckie Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskie Curie, ul. W.K.Roentgena 5, Warszawa :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

11 Pakiet 4 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Opolskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Opolskie Opolskie Centrum Onkologii, ul. Katowicka 66a, Opole :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

12 Pakiet 5 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Podkarpackie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina, ul. Szopena 2, Rzeszów :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

13 Pakiet 6 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Pomorskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Pomorskie Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Dębinki 7, Gdańsk :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

14 Pakiet 7 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Śląskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Śląskie Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie w Gliwicach, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, Gliwice :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

15 Pakiet 8 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Świętokrzyskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Świętokrzyskie Świętokrzyskie Centrum Onkologii, ul. Artwińskiego 3, Kielce. :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

16 Pakiet 9 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Zachodniopomorskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe): Zachodniopomorskie Zachodniopomorskie Centrum Onkologii, ul. Strzałkowska 22, Szczecin :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

17 Pakiet 10 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Dolnośląskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty analogowe lub cyfrowe): Dolnośląskie Dolnośląskie Centrum Onkologii, pl. Hirszfelda 12, Wrocław. :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

18 Pakiet 11 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Kujawsko - Pomorskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty analogowe lub cyfrowe): Kujawsko Pomorskie Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka, ul. Dr I. Romanowskiej 2, Bydgoszcz :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

19 Pakiet 12 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Lubelskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty analogowe lub cyfrowe): Lubelskie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, ul. Jaczewskiego 7, Lublin. :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

20 Pakiet 13 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Podlaskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty analogowe lub cyfrowe): Podlaskie Białostockie Centrum Onkologii, ul. Ogrodowa 12, Białystok :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

21 Pakiet 14 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Warmińsko - Mazurskie netto Stawka podatku Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty analogowe lub cyfrowe): Warmińsko Mazurskie ZOZ MSWiA z Warmińsko Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, Al. Wojska Polskiego 37, Olsztyn. :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

22 Pakiet 15 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty cyfrowe lub analogowe) - Wielkopolskie netto Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (aparaty analogowe lub cyfrowe): Stawka podatku Wielkopolskie Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15, Poznań. :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

23 Pakiet 16 Kontrola jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (47 aparatów cyfrowych lub analogowych) na terenie województwa mazowieckiego w następujących placówkach: netto Specjalistyczny Szpital Wojewódzki, ul. Powstańców Wielkopolskich 2, Ciechanów 2. SPZOZ, ul. Lubelska50, Garwolin 3. NZOZ MEDICUS, ul. Wojska Polskiego 35, Gostynin 4. SPZZOZ, ul. Sikorskiego 10, Kozienice NZOZ MEDIQ, ul. Piłsudskiego 20, Legionowo 5. SPZOZ, ul. Śniadeckiego 2, Lipsko 6. SPZOZ, ul. Słoneczna 1, Łosice 7. SPZOZ, ul. Szpitalna 37, Mińsk Mazowiecki 8. Nowodworskie Centrum Medyczne, ul. Paderewskiego 7, Nowy Dwór Mazowiecki. 9. ZPZOZ, ul. Batorego 44, Otwock 10. NZOZ Europejskie Centrum Zdrowia, ul. Borowa 14/18, Otwock; 1 NZOZ Centrum Zdrowia A. Muszyński, ul. Pomorska 1, Piaseczno 12. NZOZ Centrum Medyczne OMEGA Sp. z o.o., ul. Królewiecka 24 A, Płock 13. SPZZOZ, ul. Sienkiewicza 7, Płońsk 14. SPZOZ, ul. Armii Krajowej 2/4, Pruszków 15. SPZZOZ, ul. Sadowa 9, Przasnysz 16. SPZZOZ, ul. Jana Pawła II 4, Przysucha 17. Szpital Specjalistyczny im. dr T. Chałubińskiego, ul. Lekarska 4, Radom 18. NZOZ Zespół Lekarzy Specjalistów MEDICA, ul. 3-go Maja 3, Siedlce 19. Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o.o., ul. Kleeberga 2, Siedlce 20. SPZOZ, ul. S.J. Bosko 5, Sokołów Podlaski Stawka podatku

24 2 SPZOZ, ul. Kościuszki 201, Węgrów 22. Mazowiecki Szpital Onkologiczny Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Kościelna 61, Wieliszew 23. SPZZOZ ul. Szpitalna 56, Żuromin 24. Centrum Medyczne LIM Sp. z o.o., al. Jerozolimskie 65/79, Warszawa 25. NZOZ Centrum Diagnostyki Centrum Medyczne ENEL-MED. S.A., ul. Cegłowska 80, Warszawa 26. SZPZLO Warszawa-Bemowo, ul. Czumy 1, Warszawa 27. NZOZ MAGODENT, ul. Fieldorfa 40, Warszawa 28. SPZOZ Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjne i Medycyny Pracy ATTIS, ul. Górczewska 89, Warszawa 29. Centralna Wojskowa Przychodnia Lekarska, ul. Koszykowa 78, Warszawa SPZOZ Szpital Grochowski im. dr med. R. Masztaka, ul. Grenadierów 51/59, Warszawa Centralna Wojskowa Przychodnia Lekarska CePeLek, ul. Koszykowa 78, Warszawa Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. Św. Rodziny, ul. Madalińskiego 25, Warszawa Centrum Medyczne Saska Kępa, ul. Marokańska 16, Warszawa; SPZOZ Warszawa-Ursynów, ul. Na Uboczu 5, Warszawa; Specjalistyczna Przychodnia Lekarska dla Pracowników Wojska, ul. Nowowiejska 31, Warszawa SPZOZ Warszawa Wola-Śródmieście, ul. Płocka 49, Warszawa MEDICOVER Sp. z o.o., ul. Rzeczypospolitej 5, Warszawa SZPZLO Warszawa-Wawer, ul. Strusia 4/8, Warszawa Krajowe Centrum Osteoporozy, ul. Syrokomli 32, Warszawa Krajowe Centrum Osteoporozy, ul. Syrokomli 32, Warszawa (mammobus)

25 4 SPZZLO Warszawa-Żoliborz, ul. Szajnochy 8, Warszawa Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, Warszawa SENSOR CLINIQ Sp. z o.o. i Wspólnicy Sp. k., ul. Szlenkierów 1, Warszawa Klinika Medyczna IBIS Sp. z o.o., ul. Szlankierów 1, Warszawa (mammobus); LUX-MED. Diagnostyka Sp. z o.o., ul. Św. Barbary 6/8, Warszawa Centrum Medyczne DAMIANA, ul. Wałbrzyska 46, Warszawa Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, ul. Wołoska 137, Warszawa :... netto (słownie:.... ) :... brutto (słownie:.... )

26 Załącznik nr 4 do SIWZ PN 75/12/MM (2 strony) O Ś W I A D C Z E N I E W związku z ubieganiem się o zamówienie publiczne na: przeprowadzenie kontroli jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi oświadczam, że (nazwa firmy) spełnia warunki zawarte w art.22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych ( Dz. U Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Oświadczam również iż, nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 i 2, zgodnie z którym zamawiający wyklucza: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego, z powodu albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5%wartości umowy 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

27 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców, którzy wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; 11) wykonawców, którzy nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą;; 12) wykonawców, którzy złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 13) wykonawców, którzy nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu.

28 Załącznik nr 4a do SIWZ PN 75/12/MM O Ś W I A D C Z E N I E W związku z ubieganiem się o zamówienie publiczne na: Przeprowadzenie kontroli jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań Oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę * działalności gospodarczej w rozumieniu Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 roku Dz. U. Nr 173 poz z późn. zmianami. *niepotrzebne skreślić

29 Załącznik nr 5 do SIWZ PN 75/12/MM Warszawa, dnia.2012 r. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż: Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy w zakresie opieki zdrowotnej, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego zakładu. Nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym boczny do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawcy w zakładzie opieki zdrowotnej, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób. Nie jestem związany z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy w zakładzie opieki zdrowotnej, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Nie jestem pracownikiem zakładu opieki zdrowotnej, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej. Jestem również świadoma/y, że: (niezależnie od przyczyn wymienionych powyżej) biorąc udział w kontroli mogę zostać z niej wyłączona/y, jeżeli pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy lub przedstawicielem świadczeniodawcy, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności; wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

30 Załącznik nr 6 do SIWZ PN 75/12/MM O Ś W I A D C Z E N I E W związku z ubieganiem się o zamówienie publiczne na: Przeprowadzenie kontroli jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań Oświadczam, że nie byłem zatrudniony w ciągu ostatnich 12 miesięcy w firmie wykonującej testy specjalistyczne w ośrodkach realizujących skryning w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (w oświadczeniu należy wpisać ośrodki wymienione w pakietach, na które Wykonawca będzie składał ofertę)

31 Załącznik nr 7 do SIWZ PN 75/12/MM O Ś W I A D C Z E N I E W związku z ubieganiem się o zamówienie publiczne na: Przeprowadzenie kontroli jakości badań skryningowych realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań Oświadczam, że posiadam doświadczenie w realizacji minimum 10 kontroli jakości profilaktycznych badań mammograficznych w ciągu ostatnich 3 lat. Oferent winien złożyć oświadczenie potwierdzające wspomniane doświadczenie z podaniem terminu i miejsca wykonywania kontroli jakości