Chory z zapaleniem wielostawowym

Transkrypt

1 Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj Chory z zapaleniem wielostawowym Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Podział zapaleń w zaleŝności od liczby zajętych Monoarthritis Oligoarthritis Polyarthritis 1

2 B-D, 32-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu bólu i obrzęku rąk, który trwa od kilku tygodni... B-D: Doktorze, od 4 tygodni bolą mnie ręce, rano czuję duŝe usztywnienie D: czy ma Pani jakieś inne objawy? B-D: Tak, chyba mam stany podgorączkowe, trochę schudłam, ogólnie czuję się nie najlepiej D: Czy wcześniej na coś Pani chorowała? B-D: Często mam anginy i zapalenia gardła. Trzy lata temu byłam u laryngologa, który stwierdził, Ŝe mam ropne migdałki i trzeba je usunąć D: Czy zabieg został wykonany? B-D: Hmm migdałków nie usunęłam, bo się bałam D: Proszę pokazać ręce 2

3 Najczęstsze przyczyny zapaleń wielostawowych 3

4 Najczęstsze przyczyny zapaleń wielostawowych Reumatoidalne zapalenie Łuszczycowe zapalenie Reaktywne zapalenia Przyczyny polyarthritis Reumatoidalne zapalenie Łuszczycowe zapalenie Poinfekcyjne zapalenie Toczeń rumieniowaty układowy Inne choroby układowe tkanki łącznej Zapalenia w przebiegu zakaŝeń wirusowych Choroba z Lyme NadŜerkowa postać choroby zwyrodnieniowej 4

5 Przykładowe wskazówki diagnostyczne Symetryczne zapalenie wielostawowe, guzki podskórne, wywiad rodzinny Objaw Raynaud a Charakterystyczne zmiany skórne, wywiad rodzinny Przebyta infekcja NadwraŜliwość na światło słoneczne, wypadanie włosów Reumatoidalne zapalenie Twardzina układowa Toczeń rumieniowaty układowy Łuszczycowe zapalenie Reaktywne zapalenie Toczeń rumieniowaty układowy Obrzęk utrzymujący się >12 tygodni Obrzęk 3 Możliwe rozpoznanie r.z.s. RF+/aCCP+? Chory cierpi na r.z.s. Krystalopatia? Reaktywne zapalenie? Poinfekcyjne zapalenie? Wirusowe zapalenie? Reumatyzm palindromiczny? Niezróżnicowane zapalenie? Łuszczycowe zapalenie? Reaktywne zapalenie? Spondyloartropatia? Dna rzekoma? Polimialgia reumatyczna? Inna układowa choroba tkanki łącznej? Nadżerkowa postać choroby zwyrodnieniowej? Hemochromatoza? Ocena ciężkości Wysokie miano RF? Obecne accp? Obecne nadżerki w rtg? Duża liczba obrzękniętych? Guzki podskórne? Objawy pozastawowe? Predyspozycja genetyczna (HLA- DRB1)? HAQ >1.4? wolny szybki postęp choroby 5

6 Reumatoidalne zapalenie Reumatoidalne zapalenie (r.z.s.) jest przewlekłą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem błony maziowej, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Choroba prowadzi do uszkodzenia integralności strukturalnej i funkcjonalnej narządu ruchu, czego konsekwencjami są niepełnosprawność, kalectwo i przedwczesna śmierć chorych. Występowanie Dotyczy 0.5% 2% ogólnej populacji Roczna zachorowalność przypadków/ Częściej dotyczy kobiet niŝ męŝczyzn Szczyt zachorowań przypada na okres między 30 a 50 r.ŝ. 6

7 Patologia reumatoidalnego zapalenia Patogeneza reumatoidalnego zapalenia Czynnik reumatoidalny? ZakaŜenie? Białka szoku termicznego? Shared epitopes i komórka T Rola synowiocytów błony maziowej Rola białek błony maziowej zawierających cytrulinę? 7

8 Wywiad Podstępny początek Symetryczne zajęcie Na początku zwykle zajęte stawy rąk i stóp Ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości Sztywność poranna Zmęczenie, osłabienie, obniŝenie nastroju, utrata apetytu, chudnięcie, stany podgorączkowe Stan przedmiotowy Symetryczne zajęcie Na początku zajęte stawy rąk (stawy międzypaliczkowe bliŝsze, stawy śródręczno-paliczkowe), stawy nadgarstkowe, stawy stóp (stawy międzypaliczkowe stóp, stawy śródstopno-paliczkowe), potem takŝe inne stawy (stawy kolanowe, barkowe, łokciowe, biodrowe, skokowe, skroniowo-ŝuchwowe, szyjny odcinek kręgosłupa) Bolesność i poszerzenie obrysów zajętych, ograniczenie ruchomości W późnym okresie widoczne deformacje (podwichnięcia, deformacje typu łabędziej szyjki/palce butonierkowe, odchylenie łokciowe) Zajęcie okołostawowych tkanek miękkich 8

9 Podgrupy kliniczne r.z.s. Typ samoograniczający 5-10% przypadków, cechuje go łagodny przebieg, rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego (<5%), dobra odpowiedź na leki modyfikujące, częściej niŝ w innych typach pełna remisja choroby. Typ z niewielką progresją choroby 5-10% przypadków, czynnik reumatoidalny obecny u 60 do 80% chorych, słabsza odpowiedź na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby, stały powolny postęp zmian stawowych. Typ z szybką progresją choroby - występuje u 80 do 90% chorych na rzs, wysokie miano czynnika reumatoidalnego u większości chorych od początku choroby, często genotyp z obecnością shared epitopes, ograniczona odpowiedź na tradycyjne leki modyfikujące, stała szybka progresja zmian i postępująca destrukcja, szybki rozwój niepełnosprawności i inwalidztwa. Zajęcie rąk w przebiegu r.z.s. 9

10 Zajęcie w przebiegu r.z.s. Objawy pozastawowe Guzki reumatoidalne Zajęcie serca i płuc Objawy oczne Zajęcie układu nerwowego Zespół Felty ego Zapalenie naczyń Zespół Sjögrena Amyloidoza 10

11 11

12 12

13 Metotreksat jest najważniejszym lekim modyfikującym w terapii reumatoidalnego zapalenia! 13

14 Toczeń rumieniowaty układowy Kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego (ACR, 1997) Rumień na twarzy w kształcie motyla Rumień krąŝkowy NadwraŜliwość na światło słoneczne NadŜerki błon śluzowych Zapalenie (bez nadŝerek w obrazie rtg) Zapalenie błon surowiczych Kłębuszkowe zapalenie nerek (białkomocz > 0.5 g/24h, wałeczkomocz) Zajęcie OUN (napady drgawkowe, psychozy) Zmiany hematologiczne (niedokrwistość autoimmunohemolityczna, leukopenia < 4000 komórek/mm3, limfopenia < 1500 komórek/mm3, małopłytkowość < /mm3) Obecność autoprzeciwciał (przeciw natywnemu DNA, anty-sm, przeciwciał antyfosfolipidowych, tzw. antykoagulanta toczniowego, fałszywie dodatnie odczyny kiłowe) Obecność podwyŝszonego miana przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies, ANA) u chorych nie leczonych lekami, które mogą indukować toczeń polekowy ( drug-induced lupus ) 14

15 Algorytm postępowania diagnostycznego w toczniu rumieniowatym układowym Wywiad Zmęczenie, gorączka, bóle/zapalenie, zmiany skórne, zapalenie błon surowiczych, objawy neurologiczne Stan przedmiotowy Zapalenie, zmiany skórne, ogniska łysienia, owrzodzenia w jamie ustnej, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, zajęcie układu nerwowego ANA Inne badania Ujemne Ujemne Dodatnie Wyniki Objawy utrzymują się Powtórzenie badań, badanie w kierunku przeciwciał antydsdna i/lub anty-sm** Objawy ustępują Ustalono inne rozpoznanie Brak podstaw do rozpoznania SLE Dg. SLE * prawidłowe lub nieprawidłowe * rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione są co najmniej 4 kryteria ARA, u chorych z mniejszą liczbą kryteriów rozpoznanie jest prawdopodobne; naleŝy rozwaŝyć rozpoznanie niezróŝnicowanej choroby tkanki łącznej Wyniki ujemne Jeden lub kilka wyników dodatnich Rozpoznanie tocznia mało prawdopodobne Rozpoznanie tocznia prawdopodobne ZakaŜenie parvowirusem B19 Mały wirus DNA, zagnieŝdŝa się w komórkach macierzystych układu czerwonokrwinkowego, megakariocytach, komórkach śródbłonka, łoŝysku ZakaŜenie drogą oddechową, głównie u dzieci Okresy zakaŝenia: Okres utajenia 6-18 dni Okres wiremii trwa 5-6 dni, objawy grypopodobne Odpowiedź immunologiczna przeciwciała IgM pojawiają się po dniu zakaŝenia i utrzymują się do 3 miesięcy, przeciwciała IgG utrzymują się do końca Ŝycia (występują u 40-80% dorosłych) Leczenie objawowe 15

16 ZakaŜenie parvowirusem B19 Zespoły przypominające choroby układowe tkanki łącznej Objawy toczniopodobne wysypka, gorączka, artropatia, cytopenia, obniŝenie stęŝenia dopełniacza, obecność przeciwciał przeciwjądrowych i czynnika reumatoidalnego Obecność róŝnych autoprzeciwciał (przeciwciał antykeratynowych, skierowanych przeciw kolagenowi typu II, natywnemu DNA, kardiolipinie) Większość chorych zdrowieje w ciągu 6 miesięcy U części chorych rozwój tocznia rumieniowatego układowego (?) Scenariusz III 16

17 Zapalenia związane z zakaŝeniem Udział czynników zakaźnych w patogenezie zapaleń Reaktywne zapalenia ZakaŜenie tkanek stawowych Zapalenie indukowane infekcją Poinfekcyjne zapalenia Autoimmunizacja 17

18 Reaktywne zapalenie - definicja Reaktywne zapalenie jest nieropnym zapaleniem rozwijającym się po przebytym zakaŝeniu przewodu pokarmowego, układu moczopłciowego lub oddechowego Lokalizacja ZakaŜenie Zapalenie Czas Zapalenia indukowane zakaŝeniem Reaktywne Poinfekcyjne Czynnik wywołujący Obraz kliniczny ZakaŜenie układu moczowo-płciowego, zakaŝenie jelitowe Zwykle oligoarthritis, zwykle zajete stawy kolanowe, często zespół Reitera Paciorkowce, borrelia, parvowirus B19, HIV, HCV, CMV, wirus Epsteina-Barra Często polyarthritis, oprócz kończyn dolnych zajęte takŝe inne stawy Związek z HLA-B27 Tak Nie Przewlekły przebieg Często Rzadko Przejście w z.z.s.k. MoŜliwe Nie Zajęcie kręgosłupa Tak Nie 18

19 Patogeneza reaktywnych zapaleń Przetrwałe utrzymywanie się antygenów bakteryjnych w krąŝeniu Bezpośrednie działanie enterotoksyn bakteryjnych Obecność bakteryjnych lipopolisacharydów (LPS) i DNA w tkankach stawowych Obecność HLA-B27 moduluje interakcje bakteria-gospodarz Zmiany dotyczące pojedynczego aminokwasu w obrębie kieszonki B łańcucha cięŝkiego HLA-B27 powodują brak zdolności monocytów do hamowania wewnątrzkomórkowych podziałów drobnoustrojów z rodzaju Salmonella Obecność HLA-B27 nasila indukowaną LPS produkcję TNF w monocytach/makrofagach Mimikra molekularna Zespół Reitera Zapalenie spojówek Zapalenie Zapalenie cewki moczowej/biegunka 19

20 Popaciorkowcowe zapalenie Ostre zapalenie, symetryczne lub nie, niemigrujące, moŝe zajmować jeden staw Słaba reakcja na salicylany i inne nlpz Poprzedzające zakaŝenie paciorkowcem typu A Brak objawów gorączki reumatycznej Nie spełnia kryteriów Jonesa dla gorączki reumatycznej 20

21 Popaciorkowcowe zapalenie U 90% chorych poprzedzone anginą Odstęp pomiędzy anginą a zapaleniem < 2 tygodnie Zajęte duŝe stawy, u 10-30% małe, u 24% stawy osiowe Czas trwania do kilku miesięcy U 6% chorych zmiany zastawkowe Leczenie penicyliną przez 5 lat lub do 21 roku Ŝycia Rozpoznanie Profil chorego Początek, przebieg Zajęte stawy * Rodzaj zajęcia Badania dodatkowe Reumatoidalne zapalenie Niezróżnicowane zapalenie Łuszczycowe zapalenie Dna Chondrokalcynoza Choroba zwyrodnieniowa Polimialgia reumatyczna Wirusowe zapalenie (HBV, HCV, parvovirus B19) Toczeń rumieniowaty układowy Rzeżączkowe zapalenie K>M, wiek lat Podstępny, stopniowe narastanie objawów K>M Podstępny, zwykle zajęte 1-4 stawy Łuszczyca skóry i/lub paznokci w wywiadzie Mężczyźni, kobiety w okresie pomenopauzalnym K=M, chorzy w starszym wieku K>M, chorzy w straszym wieku, K=M, chorzy w starszym wieku Czynniki ryzyka wirusowego zapalenia watroby K>M, młody wiek chorych K>M, osoby młode, aktywne seksualnie Podstępny, stopniowe narastanie objawów, entezopatie Nawrotowy, początkowo monoarthritis, potem oligo/polyarthritis Nawrotowy, oligoarthritis lub polyarthritis Podstępny, stopniowe zajmowanie kolejnych Utrata masy ciała, bolesność mm. obręczy barkowej Ostre zapalenie, stopniowe narastanie objawów Wysypki skórne, wypadanie włosów, zapalenie błon surowiczych Gorączka, ostre zapalenie o typie oligo/polyarthritis Różnicowanie najważniejszych przyczyn zapaleń wielostawowych PIP, MCP, MTP, stawy nadgarstkowe, kolanowe, skokowe PIP, MCP, MTP, stawy nadgarstkowe, kolanowe, skokowe DIP, PIP, stawy kolanowe, stawy stóp, zajęcie kręgosłupa MTP, stawy stóp, stawy skokowe, kolanowe PIP, MCP,stawy kolanowe, nadgarstkowe DIP, PIP, CMC1, stawy kolanowe, biodrowe, MTP, kręgosłup Mięśnie obręczy barkowej i biodrowej, rzadko objawy synovitis PIP, MCP, stawy nadgarstkowe, skokowe, kolanowe Symetryczne Niesymetryczne Niesymetryczne, rzadziej symetryczne Napady zapalenia, duże nasilenie dolegliwości podczas napadu Nawrotowe lub przewlekłe Symetryczne lub niesymetryczne, osteofity Przewlekłe zapalenie Symetryczne CRP, OB, RF+, a-ccp+, zmiany w rtg CRP, OB CRP, OB, RF-, zmiany w rtg CRP, OB, Leukocytoza, hyperurykemia(60% chorych) CRP, OB, zmiany w rtg Zwykle prawidłowe badania laboratoryjne Niedokrwistość, CRP, OB CRP, OB, Alat, Aspat, dodatnie wyniki badań serologicznych PIP, stawy kolanowe Symetryczne CRP, OB, białkomocz, ANA+, dsdna+, leukopenia, małopłytkowość, Stawy nadgarstkowe, kolanowe, objawy tenosynovitis Wędrujące zapalenie, kolejne zajmowanie poszczególnych CRP, OB, WBC * PIP stawy międzypaliczkowe bliższe, MCP stawy śródręczno-palcowe, MTP stawy śródstopno-palcowe, DIP stawy międzypaliczkowe dalsze, CMC1 pierwszy staw śródręczno-nadgarstkowy 21

22 Dziękuję za uwagę! 22