patomorfologia wykład 9 Patomorfologia Zakażenie wywoływane reakcje Zakażenie wywoływane reakcje Zakażenie wywoływane reakcje

Transkrypt

1 patomorfologia wykład 9 Patomorfologia Wykład 9 prof hab. n. med. Andrzej Marszałek morfologiczne wykładniki zakażeń atypowe zapalenia płuc wirusowe zapalenia wątroby [stłuszczenie (+niealkoholowe) wątroby] zapalenia ropne z tworzeniem ziarniniaków (komórki jednojądrowe) zmiany cytopatyczno-cytoproliferacyjne zmiany martwicze zapalenie przewlekłe oraz włóknienie zapalenia ropne najczęściej bakterie ropotwórcze z tworzeniem ziarniniaków (komórki jednojądrowe) zmiany cytopatyczno-cytoproliferacyjne Herpes virus 1

2 zmiany cytopatyczno-cytoproliferacyjne zmiany martwicze Molluscum contagiosum zapalenie przewlekłe oraz włóknienie kategorie czynników zakaźnych priony wirusy bakterie Chlamydie, Rickettsie, Mycoplasmy grzyby parazyty atypowe zapalenie płuc Mycoplasma pneumonia Wirusy RSV Parainfluenza Adenovirus Influenza inne Chlamydia pneumonia Chlamydia psittaci Legionella pneumophila Coxiella burnetti (Q fever pneumonia) Francisella tularensis (Tularemia) Czynniki ryzyka Mycoplasma + Chlamydia droga kropelkowa duże skupiska (np. szkoły) Legionellae w układach zawierających wodę: * prysznice * pralnie * systemy chłodzące * sztuczna wentylacja * klimatyzacja 2

3 Czynniki ryzyka młodzi i zdrowi palenie tytoniu POChP osłabienie odporności (sterydy, HIV+) Mycoplasma pneumoniae bakteria Gram uj (bez ściany bakteryjnej) częsty powód atypowego zapalenia płuc (dzieci, dorośli è 2-30%) : czasem endemicznie co 4 do 7 lat Mycoplasma pneumoniae klinika: choroba objawowa/bezobjawowa początek powolny (dni tygodnie) objawy grypo-podobne czasem dodatkowo objawy ze strony: OUN, skórne, stawowe, przewód pokarmowy CHOROBY (ZAKAŹNE) WĄTROBY przyczyny i wykładniki uszkodzenia wątroby ogólnoustrojowe konsekwencje uszkodzenia wątroby hepatitis 3

4 hepatitis (1) Zakażenia wątroby są najczęściej przenoszone drogą pozajelitową wirusy są odpowiedzialne za większość zakażeń : HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV EBV ( mononucleoza zakaźna) CMV żółta gorączka różyczka wirusy adeno wirusy herpes Zakażenia enterovirus infection inne: gruźlica proswkowa malaria staphylococci salmonellosis candida amebiasis HAV virus picorna łagodne, samoograniczające śmiertelność ±0.1% (alkohol, inne zakażenia) endemiczne zła higiena i zachowania sanitarne (część zakażeń wywołana spożyciem surowych/steamed owoców morza) w 25% klinicznie wyraźne ostre zapalenie wątroby szerzenie się drogą fekalno-oralną (wirus jest nieobecny w ślinie, ani w nasieniu, ani w moczu) HBV (1) HBV (2) wirus hepadna występuje jako: ostre lub przewlekłe (także z marskością) lub jako piorunujące lub jako koinfekcja z HDV zapalenie przewlekłe nosiciel aktywna replikacja wirusa HBV jest kancerogenem rak wątrobowokomorkowy 350 mln nosicieli na świecie (75% w Azji i strefie Północnego Pacyfiku) istnieją szczepionki w czasie zakażenia wirus obecny we wszystkich płynach ustrojowych (z wyjątkiem stolca) możliwa transmisja pionowa (głównie: Afryka i Azja Południowo-Wschodnia) HBcAg antygen core antygen nukleokapsydu HBeAg antygen e precore i core replikacja HBsAg antygen surface glikoproteina otoczki polimeraza DNA odwrotna transkryptaza (działa poprzez pośrednie postacie RNA) HBx białko z regionu X wymagane przy replikacji wirusa, aktywator transkrypcji odgrywa rolę w kancerogenezie faza proliferacyjna episomal HBV-DNA, HBsAg i HBcAg (+MHC klasy I) u aktywacja cztotokszcynzch komrek T CD8+ faza integracyjna wirusowe DNA włączane w geneom gospodarza u kancerogeneza? HDV... wirus pozbawiony zdolności replikacyjnych zakażenie równoczasowe lub nadkażenie: ostra łagodna lub postać piorunująca praktyczne brak przewlekłości zapalenia nadkażenie: choroba ostra/poważna (u zdrowych nosicieli HBV) łagodne hepatitis HBV nawet w postać piorunującą choroba przewlekła i postępująca (80% przypadków) HCV hepacivirus (flaviviride) główna przyczyna chorób watroby zakażenia: przeoczenia krwi, narkotyki dożylne, kontakty seksualne (??) w czasie porodu (ale ryzyko 4-10x mniejsze niż dla HBV) faza ostra zwykle nie obserwowana u większości pacjentów prowadzi do zakażenia przewlekłego u 20% prowadzi do marskości przetrwałe zakażenie lub przewlekłe zapalenie wątroby anty-hcv obecne u 50% pacjentów z HCC 4

5 HEV caliciviridae tzw. zakażenie water-born u dorosłych w średnim wieku samo-ograniczające; bez stany przewlkełego epidemiczne występowanie: Azja, subkontynent indyjski (częstsze niż HAV), Afryka Subsaharyjska, Meksyk przypadki śmiertelne u ciężarnych (20%) zespoły kliniczno-morfologiczne ostre zakażenie bezobjawowe ostre objawowe zakażenie z wyzdrowieniem z zółtaczką bez zółtaczki przewlekłe zapalenie wątroby piorunujące zapalenie wątroby nosicielstwo bez klinicznych oznak choroby z klinicznymi wykładnikami przewlekłego zapalenie ostre zakażenie objawowe niewielkie transaminaz osoczowych obecność przeciwciał przeciwirusowych ostre objawowe zakażenie z wyzdrowieniem wywoływane przez wszytskie rodzaje wirusow rzadkie w HCV stadia: faza I okres inkubacji faza II objawowa przedżółtaczkowa zmęczenie, osłabienie, nudności, utrata apetytu (objawy stałe) utrata masy ciała, niewielka gorączka, bóle głowy, bóle mięśni i stawów, bóle, biegunka (czasami) gorączka, pokrzywka, bóle stawowe (SERUM SICKNESS-LIKE Ag-Ab; HBV) faza III objawowa żółtaczkowa głównie hiperbilirubinemia (związana) typowa u dorosłych z: HAV, w 50% HBV, czasem w HCV faza IV zdrowienie Przewlekłe zapalenie wątroby objawy + laboratoryjne (biochemiczne i/lub serologiczne) wykładniki stałej lub nawracającej choroby wątroby przez minimum 6 misięcy + histologicznie udokumentowane zapalenie i martwica może prowadzić do marskości klinicznie: zmęczenie (najczęsciej), osłabienie, utrata apetytu, niewielka żółtaczka nosicielstwo (pacjenci z namnażaniem wirusa) bez lub z małymi efektami klinicznymi/histologicznymi laboratoryjne lub histologiczne wykładniki przewlekłej choroby ale bez objawów lub wykładników zaburzenia funkcji choroba z objawami klinicznymi piorunujące zapalenie wątroby Rozwój encefalopatii wątrobowej w ciągu 2-3 tygodni od wystąpienia objawów niewydolności wątroby śmiertelność 20-90% wywoływane przez: HAV (?), HBV (!), Leki i uszkodzenie chemiczne (acetaminofen, isoniazyd, halotan, metyldopa, antidepresanty (inhibitory MAO) mykotoksyny (Amanita phalloides) inne: niedokrwienie, zamknięcie żył wątrobowych naciek nowotworowy, choroba Wilsona, hypertermia, drobnokropelkowe stłuszczenie wątroby (ciężarnych) morfologia: martwica (cała wątroba lub niektóre obszary) masa wątroby g osłabienie, utrata apetytu, niewielka żółtaczka 5

6 stłuszczenie wątroby stłuszczenie wątroby nagromadzenie triglicerydów (TG) jako kropli tłuszczowych w hepatocytach dostarczania > zużywania re-synteza > wydzielania nieprawidłowe tworzenie lipoprotein niewydolność wydzielania VLDL stłuszczenie wątroby Microvesicular (drobnokropelkowe) ostre toksyczne uszkodzenie (rzadziej występuje): zespół Reyea ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych Jamaican vomiting sickness leki (np.: kwas walproinowy, tetracyklina toksyny: żółty fosfor, DDT; aflatoksyny, CCl 4, hypoxia/anoxia stłuszczenie wątroby Macrovesicular (jedna duża wakuola) uszkodzenie przewlekłe: alkohol, choroba alkoholowa DM otyłość niedożywienie biakowo-kaloryczne (kwashiorkor) całkowite żywienie pozajelitowe jejuno-ileal bypass choroby przewlekłe: UC, pancreatitis, zaostrzona niewydolność serca, leki: metotreksat, aspirina, vit. A, glukokortykoidy, amiodaron, syntetyczne estrogeny stłuszczenie wątroby przyczyny: Nadmierne spożycie alkoholu 45% otyłość 25% NIDDM 10% inne: 20% kwashiorkor substancje hepatoksycze i chemiczne zabiegi chirurgiczne Choroby przewlekłe zespół Reya hypoxia/anoxia alkoholowa choroba wątroby w USA ok. 7% populacji to alkoholicy niewielkie stłuszczenie zwłaszcza hepatocyty tzw. centrilobularne to zjawisko całkowicie odwracalne 6

7 alkoholowa choroba wątroby stłuszczenie wątroby alcoholic hepatitis obrzmienie hepatocytów i ich martwica ciałka Malloriego reakcja neutrofilowa włóknienie marskość HCC Stłuszczenie wątroby klinika bezobjawowo (niewielka tkliwość) powiększenie wątroby (nawet do 3 x N) żółtaczka (może wystąpić) nadciśnienie wrotne (bardzo rzadko) po hepatoksynach: jak w hepatitis fulminans (encefalopatia wątrobowa, znaczne czasu protrombinowego, aminotransferaz, żółtaczka) stłuszczenie wątroby diagnostyka CT USG MRI mogą być obserwowane zmiany sugerujące stłuszczenie biopsja wątroby (skala + do ++++) zespół Reyea wymioty + postępujące uszkodzenie OUN + uszkodzenie wątroby + hipoglikemia przyczyna? (salicylaty/wirusy/leki) zaburzenia czynnościowe mitochondriów ( aktywności enzymów mitochondrialnych) tylko dzieci poniżej 15 r.ż. 1-3 dni po zakażeniu górnych dróg oddechowych (grypa, ospa wietrzna) wymioty + stupor drgawki śpiączka żółtaczka niewielka lub brak śmiertelność 50% niealkoholowe stłuszczenie wątroby obraz patologiczny przypomina zmiany poalkoholowe, ALE występuje u pacjentów nie nadużywających alkoholu; zmiany od zwykłego stłuszczenia do steatohepatitis, znacznego zwłóknienia i marskości; trzeba różnicować z wtórnymi przyczynami stłuszczeń; niealkoholowe stłuszczenie wątroby czynniki ryzyka: otyłość [30-100%] [ ryzyka 4.6x] typ 2 DM (NIDDM) [10-75%] hiperlipidemia [20-92%] [hipertg > hiperchol] u części dzieci z DM typu 1 7

8 niealkoholowe stłuszczenie wątroby patogeneza:??? oporność na insulinę zmiany histologiczne: nie do odróżnienia ze zmianami poalkoholowymi stłuszczenie mieszane nacieki komórkowe (ale nie w przestrzeniach wrotnych) zmiany balonowate w hepatocytach martwica zwyrodnienie glikogenowe jąder hialina Malloriego włóknienie niealkoholowe stłuszczenie wątroby obraz kliniczny: bez objawów hepatomegalia (najczęstszy objaw) zmęczenie i osłabienie uczucie pełności w jamie brzusznej lub uczucie dyskomfortu po stronie prawej acanthosis nigricans czasami PLTs (zwykle jeśli występuje kryptogenna marskość wątroby) marskość wątroby marskość wątroby włóknienie mostkujące guzki miąższowe (regeneracja) < 3mm mikrokoguzkowa > 3mm makroguzkowa zaburzenie architektury wątroby np. unaczynienia czynnościowe omijanie hepatocytów etiologia: alkohol 60-70% hepatitis viralis 10% choroby dróg żółciowych 5-10% pierwotna hemochromatoza 5% choroba Wilsona i niedobór α1-at rzadko kryptogenna 10% Marskość wątroby patogeneza: zastępowanie kolagenu IV przez I i III (w obszarze przestrzeni Dissego) Kolagen jest produkowany przez komórki Ito (komórki gwiaździste) pobudzane głównie przez komórki Kupffera (makrofagi) TNF, lymphotoksyna, IL-1 ( przewlekłe zapalenie) TGF-β, PDGF, produkty peroksydacji lipidów ( komórki Kupffera i komórki śródbłonka, także komórki nabłonka dróg żółciowych i hepatocyty) uszkodzenia (poprzerywanie) ECM ( metalloproteinazy i kolagenezy wydzielane przez komórki Ito) pobudzanie komórek Ito ( toksyny) Marskość wątroby patogeneza: przebudowa unaczynienia wątroby ( m.in. zaburzenia wydzielania przez hepatocyty: albuminy, czynniki krzepnięcia, lipoproteiny) zespoły kliniczne: bez lub z anoreksją, utrata masy ciała, osłabienie, osteoporoza, wyniszczenie 8