Oświadczenie. o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu. Ja, niżej podpisany:...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Oświadczenie. o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu. Ja, niżej podpisany:..."

Mateusz Filipiak
6 lat temu
Przeglądów:

1 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Ja, niżej podpisany:... (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania wykonawcy: (nazwa wykonawcy) (adres siedziby wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: wymianę systemów sygnalizacji: 1) alarmu pożaru (SAP), 2) włamania i napadu (SSWiN) w Oddziale Okręgowym NBP w Bydgoszczy. oświadczam, że wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r., nr 113, poz. 759, z poźn. zm.)... Miejscowość, data Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 1 z 9

2 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Ja, niżej podpisany:... (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania wykonawcy: (nazwa wykonawcy) (adres siedziby wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: wymianę systemów sygnalizacji: 1) alarmu pożaru (SAP), 2) włamania i napadu (SSWiN) w Oddziale Okręgowym NBP w Bydgoszczy. oświadczam, że nie ma podstaw do wykluczenia wykonawcy z powyższego postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r., nr 113, poz. 759, z poźn. zm.)... Miejscowość, data Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 2 z 9

3 Informacja Wykonawcy w zakresie art.24 ust.2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Ja, niżej podpisany:... (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania wykonawcy: (nazwa wykonawcy) (adres siedziby wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: wymianę systemów sygnalizacji: 1) alarmu pożaru (SAP), 2) włamania i napadu (SSWiN) w Oddziale Okręgowym NBP w Bydgoszczy. oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r., nr 113, poz. 759, z poźn. zm.). wykonawca jest członkiem grupy kapitałowej łącznie z: * L.p. Nazwa podmiotu Siedziba Powiązania Uwaga: Art. 4 pkt 14 wymienionej ustawy zawiera definicję grupy kapitałowej zgodnie, z którą rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.... Miejscowość, data */ niepotrzebne skreślić Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 3 z 9

4 Wykaz zrealizowanych zamówień / umów na wykonanie dostaw wraz z instalacją urządzeń systemów sygnalizacji: 1) alarmu pożaru (SAP), 2) włamania i napadu (SSWiN) o wartości realizacyjnej każdego wyżej wymienionego zamówienia nie mniejszej niż ,00 PLN brutto w jednym obiekcie w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie Nazwa wykonawcy... Przedstawiamy wykaz zrealizowanych przez nas zamówień / umów, w zakresie niezbędnym dla wykazania spełniania warunku posiadania doświadczenia i wiedzy, którego opis sposobu oceny zawarty jest w ogłoszeniu o zamówieniu: Podmiot na Daty wykonania Informacje uzupełniające Lp. Nazwa zamówienia i opis rzecz, którego Wartość Miejsce wykonania Załączane uwzględniający informacje niezbędne zostało brutto zamówienia Od Do Zasoby Nazwa dowody do oceny spełnienia warunku wykonane (nazwa i adres) innego innego zamówienie podmiotu podmiotu TAK/NIE I. Zamówienia (umowy) o wartości nie niższej niż PLN brutto (słownie: dwieście pięćdziesiąt tysięcy PLN), polegające na dostawie wraz z instalacją urządzeń systemu sygnalizacji alarmu pożaru SAP 1 Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 4 z 9

5 2 II. Zamówienia (umowy) o wartości nie niższej niż PLN brutto (słownie: dwieście pięćdziesiąt tysięcy PLN), polegające na dostawie wraz z instalacją urządzeń systemu sygnalizacji włamania i napadu SSWiN Miejscowość, data Uwaga ogólna w pojedynczym wierszu tabeli należy wyszczególnić dostawy wykonane na podstawie jednego zamówienia (umowy), w przypadku gdy liczba zamówień (umów) jest większa niż 2, ilość wierszy należy zwiększyć odpowiednio. Uwaga do kol Należy wpisać nazwę dowodu (dokumentu) potwierdzającego, że zamówienia zostały wykonane należycie oraz wskazać odpowiedni załącznik do wniosku, 2. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że powyższe zamówienia zostały wykonane należycie, tj. Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 5 z 9

6 a/ poświadczenia lub dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw, określone w 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013r., poz. 231), lub b/ inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa wyżej pod lit. a/. Jeśli Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego wskazane w wykazie zamówienia zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów. Uwaga do kol. 9: 1. Należy wpisać słowo: TAK, w przypadku gdy wykonawca polega na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy Pzp, na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów dla wykazania spełniana warunku udziału. 2. Jeśli Wykonawca wpisze TAK, w takim przypadku jest zobowiązany załączyć dokumenty dotyczące w szczególności: a) zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia, e) pisemnego zobowiązania podmiotów o których mowa wyżej do oddania wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. Uwaga do kol. 10 Należy wpisać nazwę i adres innego podmiotu na zasobach którego wykonawca polega. Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 6 z 9

7 Wykaz osób które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Nazwa wykonawcy... Adres... Przedstawiamy wykaz osób zdolnych do wykonania zamówienia, spełniających wymagania określone w ogłoszeniu o zamówieniu: Lp. Imię i nazwisko Pełniona funkcja Numer legitymacji kwalifikowanego pracownika zabezpieczenia technicznego Nr poświadczenia lub upoważnienia upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli zastrzeżone Nr zaświadczenia o odbyciu przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Podstawa do dysponowania osobą* Kierownik wykonawcy X Pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych X Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 7 z 9

8 Administrator systemu do przetwarzania informacji niejawnych X Inspektor bezpieczeństwa teleinformatycznego dla systemu przetwarzającego informacje niejawne X Pracownik zabezpieczenia technicznego przewidziany do realizacji SSWiN Pracownik zabezpieczenia technicznego przewidziany do realizacji SSWiN Pracownik zabezpieczenia technicznego przewidziany do realizacji SSWiN * ) dysponowanie osobą na podstawie np. umowy o pracę, umowy zlecenie, umowy o dzieło, oddanie do dyspozycji przez inny podmiot.... Miejscowość i data... Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 8 z 9

9 Wykaz urządzeń technicznych Dostępnych Wykonawcy Nazwa wykonawcy... Adres... Deklarujemy, iż dysponujemy systemem teleinformatycznym umożliwiającym przetwarzanie informacji niejawnych o klauzuli zastrzeżone, spełniającym wymagania określone w ogłoszeniu o zamówieniu Podstawa dysponowania.... Miejscowość i data... Wzory formularz na wymianę SAP i SSWiN w O/O NBP w Bydgoszczy Strona 9 z 9

Podobne dokumenty

Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

(Wzór) Formularz wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu..., dnia... Narodowego Banku Polskiego ul. Świętokrzyska 11/21 00-919 Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu W odpowiedzi