Leczenie zachowawcze powikłań po leczeniu raka stercza. Dr n. med. Roman Sosnowski Centrum Onkologii Instytut, Warszawa

Transkrypt

1 Leczenie zachowawcze powikłań po leczeniu raka stercza Dr n. med. Roman Sosnowski Centrum Onkologii Instytut, Warszawa

2 ( ) - 90% of patients stage T3-4

3 Hoffman RM et all, Patient satisfaction with treatment decisions for clinically localized prostate carcinoma. Results from the Prostate Cancer Outcomes Study. Cancer. 2003

4 Thompson I, et al. Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer: 2007

5 Nietrzymanie moczu - patogeneza Nietrzymanie moczu wysiłkowe (stress urinary incontinence, SUI) Nietrzymanie moczu z parcia (urgency urinary incontinence, UUI) Mieszane nietrzymanie moczu (UUI + SUI)

6 Nietrzymanie moczu Radykalna prostatektomia 2%-48% ( po EBRT do 64%) Radykalna radioterapia 5-11% ( po RP do 21%, po TURP) Brachyterapia 0-45% ( po TURP) Paliatywne zabiegi np. TURP po RTH/BRT (33%-70%)

7 Wysiłkowe nietrzymanie moczu po RP

8 Wysiłkowe nietrzymanie moczu Definicja trzymania moczu Całkowite trzymanie moczu (bez podkładów i gubienia moczu) Trzymanie moczu (bez podkładów, gubienie kilku kropli moczu Zadawalające trzymanie moczu (jeden zabezpieczający podkład na dobę) Czas jaki upłynął od zastosowanego leczenia

9 Sosnowski R, Urol Pol, 2008

10 Wysiłkowe nietrzymanie moczu Ocena trzymania moczu: Wywiad / dzienniczek mikcji / kwestionariusz USG z oceną zalegania, uroflowmetria Test wkładkowy jedno lub 24 godzinny (1 h pad test) Ilość wkładek Badanie urodynamiczne

11 Wysiłkowe nietrzymanie moczu Nasilenie nietrzymania moczu 1h Pad test (utarta moczu) Ilość wkładek / 24h Stopień 1 (małe) <10g 1 Stopień 2 (umiarkowane) 1 50g <5 Stopień 3 (znaczne) g >5 Stopień 4 (pełne) >100g >5 (dużo)

12 Nietrzymanie moczu - patogeneza

13 Nietrzymanie moczu - patogeneza Anatomia czynnościowa Zwieracz cewki (m. gładkie i prążkowane) Aparat wieszadłowy cewki (w. pęcherzowo-łonowe, w. sterczowo-łonowe, łuk ścięgnisty powięzi miedniczej) Unerwienie cewki (ukł. współczulny - splot podbrzuszny, pęczki nerwowo naczyniowe; ukł. przywspółczulny n. sromowy)

14 Nietrzymanie moczu - patogeneza Anatomiczne uszkodzenie Upośledzenie m. zwieracza wew. (usunięta część mięśni) Skrócona długość cewki błoniastej Brak tylnego podparcia aparatu zwieraczowego

15 Nietrzymanie moczu - zapobieganie Gautam G et. all, Posterior rhabdosphincter reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy, 2010, Urol

16 Wysiłkowe nietrzymanie moczu - leczenie Leczenie zabiegowe Taśmy (zakładane nadłonowo, przez otwory zasłonowe, uciskające cewkę opuszkową, z z możliwością regulacji napięcia) Okołocewkowe substancje wypełniające (stałe, z możliwością regulacji wypełnienia) Sztuczny zwieracz cewki

17 Wysiłkowe nietrzymanie moczu - leczenie Postępowanie wspomagające Cewniki zewnętrzne Zaciski na prącie??? Wkładki anatomiczne / pieluchy

18 Wysiłkowe nietrzymanie moczu - leczenie Postępowanie zachowawcze Zmiana stylu życia Redukcja wagi ciała Ograniczenie palenia Przestrzeganie regularności mikcji (UUI) Trening mięśni dna miednicy (pelvic floor muscle trainig) Z wykorzystanie biofeedback Elektrostymulacja mięśni miednicy

19 Trening mięśni dna miednicy (PFMT) Ćwiczenia wzmacniające Włókna mięśniowe długo działające (toniczne) Napinanie i utrzymywanie suboptymalnego skurczu Wzmocnienie napięcia aparatu zwieraczowego Mięśnie szybko kurczące (fazowe) Szybkie i silne skurcze Zabezpieczenie przed nagłym wzrostem ciśnienia w pęcherzu (kaszel, kichanie, wstawanie)

20 Trening mięśni dna miednicy (PFMT) Lokalizacja właściwej grupy mięśniowej Jednoczesne napięcie zwieracza odbytu (palec wprowadzony do rectum) Biofeedback Przerywanie strumienia moczu Odpowiednia relaksacja pozostałych grup mięśniowych

21 Trening mięśni dna miednicy (PFMT) Tylko PFMT (samodzielny / wspomagany) PFMT + bioofeedback (wzrokowy / dźwiękowy) PFMT + elektrostymulacja (doodbytnicza / kroczowa) PFMT + bioofeedback + elektrostymulacja Wille S, J Urol, 2003

22 Trening mięśni dna miednicy (PFMT) Zapobieganie: Trening przed operacją i wczesnym okresie pooperacyjnym Leczenie: Trening u pacjentów z nietrzymaniem moczu

23 tylko PFMT Parekh A et all, The role of pelvic floor exercises on post-prostatectomy incontinence, J Urol, 2003 Kaplan Meier curve of proportion of patients achiev-ng continence as defined by (a) time to one pad usage, --- Preoperative physiotherapy;, --- no preoperative physiotherapy. Patel M et all, Preoperative pelvic floor physiotherapy improves continence after radical retropubic prostatectomy, Int J Urol, 2013 Manassero F, et al. Contribution of early intensive prolonged pelvic floor exercises on urinary continence recovery after bladder neck-sparing radical prostatectomy: results of a prospective controlled randomized trial. Neurourology & Urodynamics 2007

24 PFMT + biofeedback Ribeiro L et all, Long-Term Effect of Early Postoperative Pelvic Floor Biofeedback on Continence in Men Undergoing Radical Prostatectomy, J Urol, 2010 Burgio K. et al, Preoperative biofeedback assisted behavioral training to decrease post-prostatectomy incontinence: A randomized, controlled trial. J Urol, 2006

25 Tylko PFMT (randomizacja) 411 mężczyzn z nietrzymaniem moczu w 6 tyg po RP Czas badania 12 m. Ocena trzymania moczu - International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form (ICIQ- UI SF) questionnaire. Intervention group 4 sesje / 3 miesiace + poradnik dotyczący PFMT Control group bez specjalistycznych wskazówek dotyczących PFMT Figure 3:Mean ICIQ score A higher score represents worse incontinence or effect on quality of life. Glazener C. et all, Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic - floor muscle training following radical prostatectomy, Lancet, 2011 Figure 2:Proportion of men incontinent and the severity of the incontinence Severe incontinence is defined as at least once a day and a moderate or large amount of leakage Glazener C. et all, Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic - floor muscle training following radical prostatectomy, Lancet, 2011

26 Trening mięśni dna miednicy (PFMT) 2 sesje / tydzień przez 12 tyg 3 sesje / tydzień przez 3 tyg 1 sesja / tydzień przez 24 tyg 4 sesje /tydzień przez 8 tyg 5 sesji / tydzień przez 16 tyg Non stop gdy nietrzymanie

27 Wysiłkowe nietrzymanie moczu leczenie farmakologiczne Brak skutecznej farmakoterapii Alfa-adrenomimetyki (efedryna, midodryna, fenylopropanolamina) Niska skuteczność Istotne działania niepożądane Duloxetyna (Yentreve) Stosowana w nietrzymaniu moczu u kobiet Wspomagająca w wysiłkowym nietrzymaniu moczu po RP

28 Duloxetyna (Yentreve) Inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) - zwiększa napięcie zwieracza zewnętrznego cewki. Działania niepożądane (nudności, przyrost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju).

29 rehabilitation + duloxetine rehabilitation Filocamo MF et all, Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress Urinary incontinence, 2007, Eur Urol Cornu JN et all, Duloxetine for mild to moderate postprostatectomy incontinence: preliminary results of a randomised, placebo-controlled trial, 2011, Eur Urol

30 Postępowanie zachowawcze w wysiłkowym nietrzymaniu moczu - podsumowanie Zmiana stylu życia Trening mięśni dna miednicy (PFMT) Niewielkie działania niepożądane Prawdopodobnie poprawa funkcji trzymania moczu Różnorodne opcje i schematy stosowania Oczekiwane wyniki dużych badań randomizowanych Duloxetyna oczekiwane dalsze badania

31

32

33 Powikłania dotyczące układu moczowo płciowego po RTH Nietrzymanie moczu z parcia (UUI) Wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI) Dyzuria, częstomocz dzienny i nocny Krwiomocz Inne Radykalna radioterapia po RP - % (po TURP - %)

34 Nietrzymanie moczu z parcia - postępowanie zachowawcze

35 Nietrzymanie moczu z parcia - postępowanie zachowawcze Zmiana stylu życia Redukcja nadwagi/otyłości Zmiana ilości wypijanych płynów (jednak nie mniej niż 1500ml / dobę) Unikanie napojów gazowanych Zmniejszenie ilości wypijanej kofeiny, alkoholu Zaprzestanie palenia papierosów Zapobieganie zaparciom Usprawnianie aparatu zwieraczowego (trening mięśni dna miednicy) Trening pęcherza - ustalone godziny mikcji, wydłużenia warning time okresu od parcia do oddania moczu

36

37 Nietrzymanie moczu z parcia - postępowanie zachowawcze Leki antymuskarynowe (antycholinergiczne) chlorowodorek oksybutyniny, winian tolterodyny, bursztynian solifenacyny, bromowodorek darifenacyny Alfa-adrenolityki - tamsulosyna, doksazosyna, alfuzosyna Inhibitory PDE5 rejestracja w ED Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne - imipramina, doksepina Neurotoksyny - waniloidy (kapsaicyna, resiniferatoksyna) Beta3-adrenomimetyki (mirabegron rejestracja dla kobiet; glenbuterol badania u mężczyzn)

38 Nietrzymanie moczu z parcia - postępowanie zachowawcze Leki antymuskarynowe (antycholinergiczne) Chlorowodorek oksybutyniny, winian tolterodyny, bursztynian solifenacyny, bromowodorek darifenacyny

39 Nietrzymanie moczu z parcia - postępowanie zachowawcze Leki antymuskarynowe który jest właściwy? Wszystkie są skuteczniejsze niż placebo Nowszej generacji powodują mniej działań ubocznych Starsi pacjenci narażeni są na większe działania niepożądane (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe) Koszty terapii Zacznij od mniejszej dawki, oceń efekt po kilku tygodniach!

40 Wysiłkowe nietrzymanie moczu po RTH

41 Wysiłkowe nietrzymanie moczu po RTH - leczenie Trening mięśni dna miednicy (PFMT) Sztuczny zwieracz? Mankiet zwieracza umieszczony poza polem napromieniania Erozja Zakażenia Atrofia cewki moczowej Taśma uciskająca cewkę?? Okołocewkowe substancje?? Martinis F, BJUI, 2008

42 Inne zaburzenia oddawania moczu po RTH Dyzuria Częstomocz dzienny i nocny Parcia na mocz (pollakisuria) Ostre zatrzymanie moczu Wykluczenie infekcji Alfa-adrenolityki w okresie około i po RTH Niesterydowe leki p-zapalne Inhibitor cyklooxygenazy-2, COX-2 Do pęcherzowe instalacje glikozaminoglikanów (GAG) m.in. siarczan chondroityny, kw. hialuronowy

43 Inne powikłania po RTH Krwiomocz Krwotoczne zapalenie pęcherza Zwężenie cewki sterczowej, szyi pęcherza, dolnych odcinków moczowodów Ostre zatrzymanie moczu Przetoki Rzadkie powikłania: zapalenie najądrza, gruczołu krokowego; ropień okołocewkowy; priapizm

44 Postępowanie w krwiomoczu Diagnostyka różnicowa Leczenie przyczynowe Wzrost ryzyka raka pęcherza po RTH (1,7x vs. RP; 2,34x vs. populacja) Preparaty zwiększające krzepliwość krwi Obfite nawodnienie (zwiększona diureza!) Terapia hiperbaryczna

45 Postępowanie w krwiomoczu Ewakuacja skrzepów, koagulacja miejsc krwawiących Stałe płukanie pęcherza (cewnik trójbieżny) Substancje dopęcherzowe: roztwór 0,02% kwas aminokapronowy roztwór 1% azotanu srebra roztwór 1-4% formaliny 10% roztwór alkohol prostaglandyny Postępowanie chirurgiczne (podwiązanie naczyń biodrowych wew., cystektomia)

46 Postępowanie zachowawcze powikłaniach urologicznych po RTH - podsumowanie Nietrzymanie moczu z parcia Zmiana stylu życia Leki antymuskarynowe (antycholinergiczne) Wysiłkowe nietrzymanie moczu? Częstomocz / dyzuria / parcia Leczenie przyczynowe Alfa-adrenolityki, leki p-zapalne Krwiomocz / krwotoczne zap. pęcherza Leczenie przyczynowe Właściwa diureza Ewakuacja skrzepów, stałe płukanie pęcherza, koagulacja

47 dziękuje