Wpływ palenia tytoniu na przebieg i rozwój ciąży

Transkrypt

1 PRACE KAZUISTYCZNE Andrzej Klejewski 1 Tomasz Urbaniak 2 Magdalena Pisarska-Krawczyk 3 Katarzyna Sobczyk 1 Wpływ palenia tytoniu na przebieg i rozwój ciąży Influence of smoking on pregnancy 1 Wydział Nauk o Zdrowiu Katedra Pielęgniarstwa Uniwersytetu Medycznego Dr hab. n med Krystyna Jaracz 2 Centrum Diagnostyki Ginekologia, Położnictwo, Usg Dr hab. n med Andrzej Klejewski 3 Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Uniwersytetu Medycznego Prof. dr hab. med Tomasz Opala Dodatkowe słowa kluczowe: tytoniu palenie bierne i czynne palenie tytoniu a ciąża Additional key words: smoking passive and active smoking smoking and pregnancy Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Andrzej Klejewski Centrum Diagnostyki Ginekologia, Położnictwo, USG Pl. Spiski 1, Poznań tel fax ginekologia5@wp.pl Palenie tytoniu jest ważnym czynnikiem wpływającym na rozród, przebieg ciąży, a także na potomstwo. Narażenie na dym tytoniowy i nikotynę czynne i bierne ma istotny wpływ na skrócenie czasu ciąży, urodzeniową masę noworodka i łożysko. Występowanie powikłań związanych z paleniem tytoniu jest prawdopodobnie skorelowane z ilością wypalanych codziennie papierosów. Cel pracy: Celem pracy było przeanalizowanie wpływu palenia tytoniu czynnego i biernego na przebieg ciąży. Materiał i metoda: Badaniami objęto grupę 113 kobiet, które rodziły w Ginekologiczno- Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w okresie od stycznia do czerwca 2011 r. Na podstawie danych uzyskanych z dokumentacji i od matek wyodrębniono 3 grupy: 22 kobiety palące czynnie, 32 kobiety palące biernie, 59 kobiet grupy kontrolnej niepalących. Przeanalizowano wybrane dane położnicze oraz czas trwania ciąży, stan i masę noworodków, ph krwi i równowagę kawsowo-zasadową z naczyń pępowinowych. Wyniki: W badaniach własnych nie stwierdzono korelacji pomiędzy grupami a/i wynikami badania ph krwi równowagi kwasowo-zasadowej z naczyń pępowinowych i oceny noworodka w skali Apgar w 1, 3, 5 minucie. Kobiety palące biernie były istotnie młodsze (średnia 27,84) od kobiet palących czynnie (30,23) i niepalących (30,25) (p=0,03). Najwięcej noworodków miały w stosunku do wieku ciążowego było w grupie noworodków kobiet palących (14%) w porównaniu do pozostałych grup. Kobiety niepalące częściej ulegały poronieniom (84%) w przeszłości niż pozostałe grupy (palące czynnie 60%, biernie 33%) (p=0,04). Wnioski: Kobiety palące najczęściej pochodziły z środowiska wiejskiego, były niezamężne i przedwcześnie rodziły. W tej grupie stwierdzono największy procent noworodków małych w stosunku do wieku ciążowego 14%. Smoking is a significant factor which affects not only reproduction and the process of pregnancy but also the offspring. Endangering for tobacco smoke and nicotine either passive or active has an important influence for shortening the time of pregnancy, the weight of the newborn and the Placenta. The occurrence of complications connected with smoking is probably correlated with the amount of cigarettes smoked per day. Target: The target of the paper was to analyse the influence of passive and active smoking on the course of pregnancy. Methods and Materials: The study involved a group of 113 women who gave birth in Gynaecological and Obstetrics Clinical Hospital of the Karol s Marcinkowski University of Medical Sciences in Poznan during the period from January to June Based on data gained from documentation and mothers three groups were separated: 22 women who were active smokers, 32 passive smokers and 59 women from control group who have never been smoking. There were analyzed selected obstetric data and term of pregnancy, condition and weight of newborn, blood ph and alkaline balance from umbilical vessels. Results: in research there were no correlation between groups and/ or results of researches of blood Ph, alkaline balance from umbilical vessels and the assessment of the newborn in Apgar score at 1, 3, 5 minute. In fact passive smoking women were younger (the average 27,84) than actively smoking woman (30,23) and non-smokers (30,25) (p=0,03). The most of small as for their gestational age infants were in the group of active smoking women (14%). Non-smokers more often did have a miscarriage (84%) in the past than other groups (active smokers 60%, passive 33%) (p=0,04). Conclusion: smoking women usually come from countryside or small towns, they were not marriage and they had preterm delivery. In this group there was found the biggest percent of too small newborns for their gestational age 14%. 929

2 Wstęp Zjawisko palenia tytoniu znane jest od XV wieku. Rozpowszechnienie konsumpcji palenia tytoniu w postaci papierosów, doprowadziło do katastrofy ludzkiego zdrowia XX wieku [15]. Wydawałoby się, że powszechna świadomość na temat szkodliwości palenia tytoniu zaprzestanie rozpowszechnianiu się nałogu. Niestety nadal wiele osób, szczególnie młodych poddaje się nałogowi. Zasięg nikotynizmu obejmuje niemal wszystkie grupy wiekowe i środowiska społeczne, stając się, problemem narodowym i ogólnoświatowym [16]. Według WHO na świecie pali 1,1 miliarda osób, czyli 1/3 populacji po 15 roku życia. Rocznie liczba zgonów z powodu palenia tytoniu w skali całego świata wynosi około 4 miliony, szacuje się jednak, że może ona osiągać wartość nawet 10 milionów [17]. Odsetek kobiet w wieku powyżej 15 lat określa się na 25, 6%, mężczyzn 38% jak podaje dokument WHO z 2008 roku. W 1975 roku Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia opublikował następujące oświadczenie [8]. Choroby zależne od palenia tytoniu są tak ważną przyczyną złego stanu zdrowia i przedwczesnych zgonów w krajach rozwiniętych, że samo zwalczenie palenia tytoniu mogłoby zrobić więcej dla poprawy zdrowia i przedłużenia życia w tych krajach, niż jakakolwiek inna akcja na całym polu medycyny zapobiegawczej. Materiał i metoda Badaniami objęto 113 kobiet, które rodziły w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego, w okresie od stycznia do czerwca 2011 r. W tym czasie odbyło się ogółem 3152 porodów. Na podstawie danych uzyskanych z dokumentacji i od matek wyodrębniono 3 grupy: - 22 kobiety palące czynnie, - 32 kobiety palące biernie, - 59 kobiet grupy kontrolnej - niepalących Do analizy badawczej pod uwagę zostały wzięte następujące dokumenty: księga porodowa, historia choroby pacjentek oraz wyników badań gazometrii krwi pępowinowej. Analizie zostały poddane parametry: wiek, stan cywilny kobiet, miejsce zamieszkania, ilość poronień, tydzień ukończenia ciąży, sposób zakończenia porodu, stan i masę urodzeniową noworodków oraz równowagę kwasowo-zasadową w naczyniach pępowinowych. Klasyfikacji noworodków dokonano w oparciu o wiek płodowy i urodzeniową masę ciała. W tym celu wykorzystano siatki centylowe urodzeniowych mas ciał noworodków osobnych dla płci żeńskiej i męskiej. Opracowanych przez profesora J. Gadzinowskiego dla regionu Wielkopolski i Ziemi Lubuskiej w 2003 roku. Noworodki małe w stosunku do wieku ciążowego (SGA) stwierdzano, gdy wartość urodzeniowej masy ciała była w określonym tygodniu poniżej 10, lub niższa od dwóch odchyleń standardowych. Przebieg ciąży wśród badanych kobiet nie zawsze był fizjologiczny. Wśród pacjentek palących czynnie 3 (13%) miały cukrzycę. W grupie pacjentek palących biernie cukrzycę miało 5 (16%) i 1 (3%) nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (NIC) a pośród kobiet niepalących 3 (5%) cukrzycę i 6 (10%) NIC. Wyniki W badaniach wzięło udział 113 kobiet. Wśród kobiet wyodrębniono 3 grupy badawcze, zgodnie ze złożonymi deklaracjami o ekspozycji na dym tytoniowy podczas ciąży: grupę palących pacjentek stanowiło 20% (22), grupę pacjentek narażonych na bierną ekspozycje na dym tytoniowy stanowiło 28% (32), grupa kontrolna, do której należą kobiety niepalące składała się z 52% (59) Rycina 1 Procentowy rozkład badanych kobiet w grupach. Percentage of patients stusied in subgroups. pacjentek. Następnym analizowanym parametrem jest stan cywilny pacjentek. Najwięcej kobiet zamężnych było w grupie biernie palących 90% (29), kolejno w grupie kobiet niepalących 79% (47), w grupie kobiet palących najmniej 68% (15). Proporcjonalnie najwięcej kobiet niezamężnych w badanych grupach pali 32% (7), 21% (12) to kobiety niepalące a 10% (3) to panny z grupy narażonych na bierną inhalację dymu tytoniowego. Miejsce zamieszkania pacjentek podzielono na pochodzące z miasta i środowiska wiejskiego. Najwięcej kobiet pochodziło z terenów wiejskich w grupie pacjentek palących 55% (12) a z miasta 45% (10) kobiet. W grupie pacjentek biernie palacych było najwiecej kobiet pochodzących z miasta 75% (24) a z środowiska wiejskiego 25% (8). Pacjentki niepalące w zdecydowanej większości pochodziły z miasta 74% (44) a w 26% (15) z terenu wsi. Średni wiek pacjentek w grupie palących wyniósł 30,23 ± 5,42. Najmłodsza pacjentka miała 19 lat, a najstarsza 45 lat. Najliczniejszą grupę stanowią stanowiło 10 kobiet (46%) w przedziale wiekowym lat. Następne 6 pacjentek (27%) stanowiły kobiety w grupie wiekowej lat, 4 kobiety (18%), to grupa w przedziale wiekowym lat, kolejne 2 kobiety (9%) to przedziały między lata. Średni wiek pacjentek w grupie narażonych na bierne palenie wyniósł 27,84 ± 4,98. Najmłodsza pacjentka miała 16 lat, a najstarsza 37 lat. Najliczniejszą grupę stanowiło 18 kobiet (56%) w przedziale wiekowym lat. Następne 8 pacjentek (25%) stanowiły kobiety w grupie wiekowej lat, 5 kobiet (16%), to grupa w przedziale wiekowym lat, kolejna kobieta 1 (38%) to przedziały między lata. Średni wiek pacjentek w grupie niepalących wyniósł 30,25 ± 5,19. Najmłodsza pacjentka miała 19 lat, a najstarsza 45 lat. Najliczniejszą grupę stanowią stanowiło 27 kobiet (46%) w przedziale wiekowym lat. Następne 20 pacjentek (34%) stanowiły kobiety w grupie wiekowej lat, 8 kobiet (13%), to grupa w przedziale wiekowym lat, kolejne 4 kobiety (7%) to przedziały między lat. Średnia wieku kobiet była najwyższa w grupie kontrolnej 30,25 i nieznacznie niższa w grupie kobiet palących 30,23. Stwierdzono różnice w wieku istotne statystycznie pomiędzy grupą kobiet niepalących oraz palących biernie. Grupa kobiet palących biernie, w której średnia wieku wyniosła 27,84 jest istotnie młodsza od grupy kontrolnej. Występująca znacząca zależność statystyczna pomiędzy kobietami w grupie biernie palących i niepalących (p=0,03) Analizowany parametr liczby poronień w 3 grupach badanych wykazał, że w grupie kobiet niepalących pacjentki częściej ulegały w przeszłości poronieniom 84% we wszystkich porodach (średnia 0,37 ± 0,64), pacjentki biernie narażone na dym tytoniowy 33% we wszystkich porodach (średnia 0,13 ± 0,33). Może to być spowodowane wyższym wiekiem pacjentek w grupie niepalących. W grupie kobiet palących poronienia stanowiły 60% wszystkich porodów, średnia poronień 0,27 ± 0,63. Istotna zależność statystyczna (p=0,04). W dalszej części poddano analizie czas trwania ciąży. W grupie kobiet palących średnia czasu trwania ciąży wynosiła 260 ± 15,54 dni (37+1 tydzień), u palących biernie czas ciąży średnio wynosił 264 dni ± 13,67 (37+5 tygodni), w grupie niepalących mediana wynosi 260,42 ± 22,34 (37+1 tygodni). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie (p=ns). Analiza badań ciąż ukończonych porodem o czasie (powyżej 259 dnia) w grupie pacjentek palących wynosiła 16 (73%), natomiast porodów przedwczesnych (poniżej 258 dnia) 6 (27%). Wśród pacjentek palących biernie 29 (91%) rodziło o czasie a 3 (9%) przedwcześnie. W grupie kontrolnej 52 (88%) kobiet rodziło o czasie, a 7 (12%) przedwcześnie. W grupie kobiet palących wystąpiło dwukrotnie więcej porodów przedwczesnych niż w grupie kobiet niepalących. Test chi-kwadrat nie zezwala na stwierdzenie zależności. Pacjentki palące urodziły więcej dzieci płci męskiej 12 (55%) a płci damskiej 10 (45%). W grupie pacjentek biernie palących było mniej chłopców 14 (44%) na 18 (56%) dziewczynek. Noworodków płci męskiej było więcej 33 (56%) w porównaniu do płci przeciwnej 26 (44%) w grupie w kobiet niepalących. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie płci noworodków w porównywanych grupach. Kolejnym analizowanym parametrem była masa urodzeniowa noworodków. W grupie kobiet palących biernie średnia masa noworodków wynosiła 3232 g, wartość ta była najwyższą w porównywanych grupach. Średnia masa noworodków kobiet palących wynosi 3003g, a dla noworodków matek niepalących średnia wynosi nieznacznie mniej 2991 g. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie średniej masy urodzeniowej ciała noworodków w analizowanych grupach badawczych (p=ns). 930 A. Klejewski i wsp.

3 Następnym analizowanym parametrem jest wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu. W grupie noworodków pacjentek palących (według zakresu wartości urodzeniowych mas ciał noworodków na siatkach centylowych), stwierdzono najwyższy procent noworodków małych w stosunku do wieku ciążowego 14% (3), [w 86% (19) masa urodzeniowa odpowiadała wieku ciążowemu], w stosunku do noworodków matek biernie palących, u których stwierdzono 12,5% (4) noworodków z cechami SGA a w przypadku noworodków kobiet niepalących 12% (7). Wyniki ph z tętnicy pępowinowej w grupie 22 noworodków matek palących były w normie u 81% (20) badanych, w 9% (2) przypadkach było poza normą. Średnia dla tej grupy była w normie 7,29 ± 0,09. Średnia dla tego samego parametru w grupie noworodków matek palących biernie 7,27 ± 0,09 jest w normie. Wynik 68% (24) noworodków był w normie pozostała część 32% (7) poniżej normy. W grupie noworodków matek niepalących średnia mieści się w granicy normy 7,28 ± 0,11 z czego 81% (48) wyników dzieci było w normie, a 19% (11) poza. Średni wynik niedoboru zasad (BE) z tętnicy pępowinowej oscylował na podobnym poziomie u noworodków matek we wszystkich badanych grupach. Dla noworodków matek palących -3,66 ± 3,90 [86% (19) w normie, poniżej 14% (3)], w grupie pacjentek palących biernie -3,89 ± 3,95 [91% (29) w normie, poniżej normy 9% (3)], dla noworodków kobiet niepalących -3,90 ± 3,95 [93% (55) w normie, 7% (4) poniżej normy]. Średnia wartość ph z żyły pępowinowej była identyczna w 3 analizowanych grupach i wyniosła 7,28. W przypadku wyników ph i zasad z żyły pępowinowej z powodu skrzepu i tym samym braku pomiaru, badaniami nie zostało objętych 2 noworodków z grupy matek palących, 3 w grupie biernie palących, 5 w grupie noworodków matek niepalących. Niedobory zasad (BE) w żyle pępowinowej stwierdzono u 20% (4) noworodków kobiet palących, prawidłowych wyników było u 80% (16) noworodków. Średnia z odchyleniem standardowym dla tej grupy wynosi -3,89 ± 3,70. Dla dzieci matek biernie narażonych na palenie tytoniu średnia -4,30 ± 3,90, 79% (23) w normie a 21% (6) poza normą. W grupie noworodków matek niepalących niedobory zasad w krwi żyły pępowinowej miało 11% (6) dzieci, dobre wyniki 89% (49). Średnia dla tej grupy wynosi -4,02 ± 4. Dyskusja W ciągu ostatnich lat można zauważyć dynamiczny rozwój badań naukowych odnoszących się do zdrowotnych skutków ekspozycji kobiet na dym tytoniowy. Narażenie na działanie tytoniu ma negatywny wpływ na organizm kobiety i tym samym na rozwój płodu, a w późniejszym etapie zdrowie noworodka i dziecka. Ponad 4 tysiące substancji toksycznych jest zawartych w tytoniu i dymie tytoniowym, a około 40 zostało rozpoznanych, jako substancje kancerogenne. Według danych z 1996 roku statystyczny Polak powyżej 7 roku życia wypala w granicy 20 papierosów na dobę. Bierne inhalowanie dymu tytoniowego w środowisku pracy czy domowym jest równomierne do wypalania 8 papierosów dziennie [1,4]. Podczas palenia tytoniu powstaje strumień główny dymu (GS), inhalowanego bezpośrednio do organizmu palacza i strumień boczny (BS). BS powstaje w przerwach w wyniku tlenia się papierosa. Na biernie inhalowanie dymu tytoniowego często zmuszane są osoby niepalące w tym często dzieci. Dochodzi do takiej sytuacji często w środowisku domowym, miejscach pracy, miejscach publicznych. Pomimo tego, że istnieje zakaz palenia w miejscach publicznych, nie każdy się do niego stosuje i również trudno jest uniknąć ekspozycji w środowisku domowym. Pod koniec XX wieku Instytut Matki i Dziecka przeprowadził ogólnopolskie badania, które wykazały, że 15-20% kobiet paliło w czasie ciąży. Kobiety wiedząc lub nie zadając sobie sprawy z konsekwencji palenia, często utajają fakt, że paliły podczas ciąży. Wiele czynników ma wpływ na taki stan rzeczy. Przyszłe matki odczuwają irracjonalny strach przed oceną innych ludzi, najczęściej personelu medycznego. Inne badania donoszą, że ponad 50% kobiet podczas ciąży jest narażonych na bierną ekspozycję na dym tytoniowy [1]. W badaniach własnych grupę palących pacjentek stanowiło 20%, grupę pacjentek narażonych na bierną ekspozycje na dym tytoniowy 28%, grupa kontrolna, do której należą kobiety niepalące składała się z 52% pacjentek. Na podstawie zebranych przeze mnie danych można zauważyć, że kobiety palące były częściej stanu wolnego 32% w odniesieniu do innych grup. Najczęściej zamieszkiwały tereny wiejskie 55%. Średni wiek pacjentek w grupie palących wyniósł 30 lat. Najmłodsza pacjentka miała 19 lat, a najstarsza 45 lat. Najliczniejszą grupę stanowiło 46% pacjentek w przedziale wiekowym lat. Zamężnych kobiet było najwięcej wśród pacjentek biernie palących 90%. Najwięcej kobiet pochodziło z miasta 75%. Średni wiek w grupie był w granicach 28 lat. Najmłodsza pacjentka miała 16 lat, a najstarsza 37 lat. Najliczniejszą grupę stanowiło 56% w przedziale wiekowym lat. W kategorii wiekowej lat kobiety biernie palące stanowiły 25%, najwyższy w stosunku do pozostałych grup pacjentek. Kolejno w grupie niepalących 79% kobiet było zamężnych. Pacjentki niepalące w zdecydowanej większości pochodziły z miasta 74%. Średni wiek pacjentek w grupie niepalących wyniósł 30 lat. Najmłodsza pacjentka miała 19 lat, a najstarsza 45 lat. Najliczniejszą grupę stanowią stanowiło 46% kobiet w przedziale wiekowym lat. Na początku lat 80 paliła, co druga Polka w przedziale wiekowym 20-39, poziom ten należał wówczas do najwyższych na świecie. W latach 90 odsetek ten spadł do poziomu 23% kobiet. Spadek palenia tytoniu o 45% zaobserwowano w latach Polska wówczas dorównała poziomowi rozwiniętym państwom Europy zachodniej [9]. W innych przeprowadzonych badaniach nawyk palenia reprezentowały młodsze kobiety o średniej wieku 25,2 i była statystycznie niższa od średniej wieku 28,6 u kobiet niepalących [7]. Badania analizujące status socjoekonomiczny kobiet wykazały największy odsetek kobiet palących w młodym wieku (20-34 lat). Najwięcej kobiet do 25 roku życia było w grupie biernie palących. Wśród kobiet niepalących było ponad 45% kobiet w wieku lat. Najwięcej mężatek było w grupie kontrolnej (niepalących) 91,7%, 86,5% w grupie biernych palaczek i najmniejszy procent w grupie kobiet palących 78,5%. W tych badaniach pacjentki zostały podzielone na 2 kategorie: zamieszkujących Poznań i spoza. Najwięcej kobiet palących 50,6% i niepalących 55,5% pochodziło z Poznania. W grupie kobiet biernie narażonych na dym tytoniowy podczas ciąży 52,6% mieszkało poza Poznaniem [2]. W badaniach Łysiaka i wsp. kobiety palące podczas ciąży w 33% mieszkały w mieście a 30% w środowisku wiejskim [9]. Analizowany parametr liczby poronień w 3 grupach badanych wykazał, że w grupie kobiet niepalących pacjentki trzykrotnie częściej ulegały w przeszłości poronieniom 84%, pacjentki biernie narażone na dym tytoniowy 33% we wszystkich porodach. Może to być spowodowane wyższym wiekiem pacjentek w grupie niepalących. W grupie kobiet palących poronienia stanowiły 60% wszystkich porodów. W paru badaniach odnotowano zwiększone ryzyko poronień samoistnych spowodowanych paleniem tytoniu w innych nie znaleziono zależności lub wzrost ryzyka był tylko minimalny [11]. W badaniach własnych w grupie kobiet palących średnia czasu trwania ciąży wynosiła 260 (37+1 tydzień), u palących biernie czas ciąży średnio wynosił 264 dni (37+5 tygodni), w grupie palących biernie mediana wynosi 260 (37+1 tygodni). Grupa pacjentek palących 73% ciąż została ukończona porodem o czasie, natomiast 27% porodem przedwczesnym. Wśród pacjentek palących biernie 91% rodziło o czasie a 9% przedwcześnie. W grupie kontrolnej 88% kobiet rodziło o czasie, a 12% przedwcześnie. W grupie kobiet palących wystąpiło 2 krotnie więcej porodów przedwczesnych niż w grupie kobiet niepalących. Wielu autorów podaje zależność pomiędzy paleniem tytoniu a czasem trwania ciąży. Jóźwik i Laudański są zdania, że palenie tytoniu istotnie wpływa na skrócenie czasu ciąży i wpływa na niższą masę urodzeniową noworodków [3]. Inni badacze stwierdzili podobnie, że palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego i mniejszej masy noworodków, która wzrasta z wiekiem matki. Holmes i Soothil zauważyli konsekwencje biernej inhalacji dymu tytoniowego są analogiczne do skutków mniejszej intensywności palenia w sposób czynny [3]. Badania potwierdzają wpływ czynnej i biernej ekspozycji na dym tytoniowy na czas trwania ciąży [3,12]. W badaniach Kliniki Neonatologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie wykazano, że czas trwania ciąży i mniejsza masa urodzeniowa noworodka była istotnie niższa w grupie palących kobiet podczas ciąży, niż w pozostały dwóch grupach (palących biernie i niepalących) [12]. W innych badaniach stwierdzono analizując 4454 żywo urodzonych noworodków skrócenie czasu ciąży, nawet poniżej 35 tygodnia życia płodowego wówczas, gdy matka paliła ponad 10 papierosów dziennie. Wśród noworodków matek powyżej 30 roku życia 931

4 zależność ta była silniejsza w porównaniu do młodszych kobiet. W 2000 roku naukowcy w jednym baniu przeanalizowali 64 publikacje dotyczące zagadnienia wpływu tytoniu na poród przedwczesny, potwierdzając wpływ palenia papierosów podczas ciąży na skrócenie jej czasu [5]. W badaniach własnych nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie średniej masy urodzeniowej ciała noworodków w analizowanych grupach badawczych (palące 3003g, biernie palące 3232g, niepalące 2991g). Jednakże noworodki matek palących biernie miały średnią wagę urodzeniową wyższą o 241 g od niepalących, a od noworodków kobiet palących o 229g. Już w 1957 roku Simpson wykazał wpływ palenia tytoniu podczas ciąży na urodzeniowa masę noworodka [13]. Badacze wykazali, że kobiety czynnie i biernie eksponowane na tytoń i dym tytoniowy rodziły dzieci średnio lżejsze o 371g (średnia masa urodzeniowa ciała 3412g). Średnia urodzeniowa masa ciała noworodków kobiet palących biernie była mniejsza o 27g (średnia urodzeniowa masa ciała 3385), w porównaniu do dzieci matek niepalących [1]. W 1985 powstało pojęcie zespołu nikotynowego płodu (FTS - Fetal Tabacco Syndrome) oznaczające wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu pod wpływem matczynego nikotynizmu [13]. Lindsay i wsp. twierdzą, że zmniejszona masa u noworodków matek palących jest spowodowana zmniejszeniem beztłuszczowej masy ciała (Fat - free mass) [5]. Żeby urodzić zdrowe dziecko nie tylko należy ograniczyć nikotynę, trzeba ja całkowicie wyeliminować. Inni naukowcy wykazali, że ograniczenie palenia nie jest wystarczające by uniknąć ryzyka urodzenia dziecka z mniejszą masą urodzeniową (SGA) [5,13]. Trudno uniknąć narażenia na bierną inhalacje nikotyny, gdy współmałżonek, współpracownicy kobiety w ciąży palą papierosy. Dodatkowo zwiększa to ryzyko urodzenia dziecka za małego w stosunku do wieku płodowego. Badania eksperymentalne na małpach wykazały, że o 10 % była zmniejszona masa ciała noworodków zwierząt, których matki były narażone na działanie nikotyny, w porównaniu do grupy kontrolnej [5]. Omawiając wyniki własne w grupie pacjentek palących było najwięcej noworodków małych w stosunku do wieku ciążowego 14%. Następna grupa to noworodki matek biernie palących 12,5% i dzieci kobiet niepalących 12%. Polańska i Hanke [11] podają, że ryzyko względne wystąpienia SGA w związku z paleniem tytoniu podczas ciąży wynosi od 1,5 do 10,0. Autorzy sugerują, że istnieje zależność pomiędzy dawką a efektem [11]. W regionie łódzkim badania wykazały, że iloraz szans dla niedorozwoju wewnątrzmacicznego płodu dla kobiet palących podczas ciąży wynosił 1,5 dla palących od 1 do 5 papierosów dziennie, a 3,7 dla palących ponad 5 papierosów dziennie [5]. Wyniki sposobu ukończenia porodu w poszczególnych grupach wykazały, że kobiety palące najczęściej rodziły w sposób naturalny 68% a w 32% poprzez cięcie cesarskie, kleszcze, vaccum. W grupie kobiet palących biernie tak samo jak i niepalących 47% rodziło naturalnie a w 53% był to poród ukończony zabiegowo lub operacyjnie. Pacjentki palące urodziły więcej dzieci płci męskiej 55% a płci damskiej 45%. W grupie pacjentek biernie palących było mniej chłopców 44% na 56% dziewczynek. Noworodków płci męskiej było więcej 56% w porównaniu do płci przeciwnej 44% w grupie w kobiet niepalących. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie płci noworodków w porównywanych grupach. W innych badaniach nie stwierdzono zależności pomiędzy paleniem tytoniu, a płcią noworodka czy sposobem ukończenia ciąży [12]. Naukowcy twierdzą, iż wykładnikiem niedotlenienia płodowego może być niskie ph krwi pępowinowej lub/i niska punktacja w skali Apgar. Stosuje się te badania rutynowo do oceny stanu noworodka. Jednakże wskaźniki te nie określają charakteru przebytego niedotleniania. U kobiet palących podczas ciąży dokonują się zmiany w naczyniach łożyska, co może szkodliwie oddziaływać podczas czynności skurczowej na stan płodu i powodować zaburzenia w wymianie gazowej. Efektem tego jest obniżenie ph krwi pępowinowej i oceny w skali Apgar uzyskanej przez noworodka. Parametry te mogą być zależne od sposobu ukończenia porodu [12]. W badaniach własnych nie stwierdzono istotnych różnic w skali Apgar między porównywanymi grupami. Noworodki kobiet palących i biernie inhalujących dym tytoniowy w 1 minucie średnio uzyskały 8 punktów, natomiast dzieci matek niepalących 9 punktów. W 2 minucie średnia punktów we wszystkich badanych grupach wyniosła 9 pkt. Noworodki z wszystkich grup w 5 minucie średnio otrzymały 9 punktów w skali Apgar. W badaniach Szczecińskiej Akademii Medycznej również nie stwierdzono żadnych istotnych różnic w skali Apgar pomiędzy porównywanymi grupami. W badaniach opisywanych przez innych autorów zależność ta została wykazana [12]. Badania przeprowadzone w Szpitalu Wojewódzkim Matki i Dziecka w Kaliszu na dwóch grupach pacjentek palących i niepalących podczas ciąży wykazały, że w grupie noworodków matek uzależnionych od nikotyny wyniki w skali Apgar były niższe [10]. W badaniach Jagielskiej i wsp. zaobserwowano wyższą punktację u kobiet niepalących w 5 minucie [6]. Badania zagranicznych naukowców nie stwierdziły różnicy pomiędzy punktacja w skali Apgar w 1 i 5 minucie życia między noworodkami palaczek i abstynentek [12]. Opracowanie badaczy z Bostonu, którzy oceniali 1709 matek i ich noworodków pod kątem negatywnego wpływu palenia na płód. Zastosowali metodę regresji wieloczynnikowej i wariancji nie stwierdzając negatywnego związku pomiędzy paleniem tytoniu a oceną w skali Apgar w 1 i 5 minucie [12]. W przeprowadzonych badaniach wyniki ph z tętnicy pępowinowej średnia wyników badań dla grupy noworodków matek palących 7,29 dla noworodków matek palących biernie 7,27 a dla dzieci pacjentek niepalących 7,28. Wyniki badania nie jest istotny statystycznie i mieści się w granicach normy. Średni wynik niedoboru zasad (BE) z tętnicy pępowinowej oscylował na podobnym poziomie u noworodków matek we wszystkich badanych grupach (noworodki matek palących -3,66, palących biernie -3,89 normie, poniżej normy noworodków kobiet niepalących -3,90). Średnia wartość ph z żyły pępowinowej była identyczna w 3 analizowanych grupach, wyniosła 7,28 i była w zakresie normy. Średnia niedoboru zasad (BE) w żyle pępowinowej w grupie noworodków matek czynnie palących wyniosła -3,89, u dzieci matek biernie narażonych na palenie tytoniu -4,30 dla grupy dzieci matek niepalących wynosi -4,02. Wyniki badan gazometrycznych w badanych grupach mieszczą się z zakresie normy i nie wykazały istotnych różnic pomiędzy grupami. Sochaczewska i wsp. nie znaleźli istotnych różnic korelacji pomiędzy wartościami badania gazometrycznego w tętnicy pępowinowej w momencie narodzin dziecka, a badanymi grupami (matki palące, biernie palące i niepalące) [12]. Wnioski końcowe 1. Nie wykryto istotnego wpływu pomiędzy paleniem czynnym a biernym czy brakiem palenia podczas ciąży przez matkę na stan urodzeniowy noworodka oceniony za pomocą skali Apgar i wskaźników równowagi kwasowo- zasadowej z krwi naczyń pępowinowych. 2. Kobiety biernie narażone na dym tytoniowy podczas ciąży miały istotnie niższą średnią wieku niż pozostałe grupy badanych. 3. U kobiet palących poród przedwczesny występował częściej. 4. Najwięcej kobiet niezamężnych i pochodzących z środowiska wiejskiego było palących w stosunku do pozostałych badanych grup. 5. Noworodki matek palących czynnie najczęściej miały małą masę ciała w stosunku do wieku ciążowego. Piśmiennictwo 1. Adamek R., Florek E., Bręborowicz H.G. i wsp.: Ekspozycja kobiet ciężarnych na dym tytoniowy a urodzeniowa masa ciała noworodków. Rozdz w: Tytoń a zdrowie: choroby odtytoniowe. Zesp. red: Florek E, Piekoszowski W, KiZT AM Warszawa 2003, Adamek R., Florek E., Piekoszowski W., Bręborowicz H. G.: Status socjo-ekonomiczny kobiet palących papierosy w czasie ciąży a urodzeniowa masa noworodków. Przegl. Lek. 2004, 61, Anholcer A. i wsp.: Czynna i bierna ekspozycja kobiet ciężarnych na dym tytoniowy a czas trwania ciąży. Rozdz w: Kobieta i tytoń : współczesne poglądy. Florek E, Piekoszowski W, Wrzosek J, KiZT AM Poznań 2001, Albrecht E., Kornacka M.: Wpływ dymu tytoniowego na rozwój płodu, noworodka i niemowlęcia-przegląd piśmiennictwa. Rozdz w: Kobieta i tytoń: współczesne poglądy. Zesp. Red: Florek E, Piekoszowski W, Wrzosek J, KiZT AM Poznań 2001, Baumert M.: Wpływ palenia papierosów przez ciężarną na rozwój płodu i noworodka. Prz. Pediatr. 2004, 34, Jagielska I. i wsp.: Zjawisko nikotynizmu wśród ciężarnych. Palenie papierosów w ciąży a stan noworodka. Przegl. Lek. 2007, 64, Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A., Racinowski F. i wsp.: Zjawisko nikotynizmu wśród ciężarnych. Palenie papierosów w ciąży a stan noworodka. Przegl. Lek. 2007, 64, Jóźwiak P.: Czy kampanie antynikotynowe spełniają swoją funkcję? Przgl. Lek. 2010, 67, Lach J., Kłyszejko Cz., Ziółkowski M. i wsp.: Parametry urodzeniowe noworodka w zależności od długości palenia papierosów w czasie ciąży. Rozdz w: Kobieta i tytoń : współczesne poglądy. Florek E, Piekoszowski W, Wrzosek J, KiZT AM Poznań 2001, Pałys B., Czechmanowski J., Podhalański P., 932 A. Klejewski i wsp.

5 Szatkowski W.: Wpływ palenia tytoniu przez matkę na masę urodzeniowa i stan urodzeniowy noworodka. Rozdz w: Kobieta i tytoń: aktualne badania w Polsce. Zesp. Red: Florek E, Piekoszewski W, Wrzosek J. KiZT AM Poznań 2002, Polańska K., Hanke W.: Palenie papierosów przez kobiety ciężarne a przebieg i wynik ciąży- przegląd badań epidemiologicznych. Przegl. Lek. 2004, 58, Sochaczewska D., Czeszyńska B., Konefał H. i wsp.: Ocena zależności między stężeniem kotyniny we krwi pępowinowej a wybranymi wskaźnikami niedotlenienia okołoporodowego. Gin. Pol. 2009, 80, Sochaczewska D., Czeszyńska B., Konefał H., Garanty-Bogacka B.: Palenie czynne lub bierne w okresie ciąży a wybrane parametry morfologiczne i powikłania okresu noworodkowego. Gin. Pol. 2010, 81, Zatoński W.: Substancje psychoaktywne. Palenie tytoniu. Rozdz w: Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym lat. Polska Red: Bem E, UNDP, MZ Warszawa 2007, Zatoński W.: Wstęp. Rozdz w: Zdrowotne skutki narażenia kobiet na dym tytoniowy w środowisku. Red: Florek E. Poznań 2000, Zalewska M., Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A. i wsp.: Nikotynizm rys historyczny. Uzależnienie od nikotyny a zdrowie kobiety. Przegl. Lek. 2009, 66, Zysnarska M., Adamek R., Kara I.: Rozpowszechnienie palenia papierosów wśród kobiet ciężarnych. Przegl. Lek. 2009, 66,