This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 ARTYKUŁORYGINALNY/ORIGINALARTICLE BogusławFrańczuk 1,WojciechSzwarczyk 1,MagdalenaWilk 1, WiesławTomaszewski 2 1 KrakowskieCentrumRehabilitacji,Kraków 2 KlinikaRehabilitacji,AkademiaMedyczna,Bydgoszcz Postępowanieusprawniającepacjentów zezłamaniamikrętarzowymikościudowej leczonychoperacyjnieprzy użyciu gwoździo-płytkikątowej Rehabilitationofpatientswithtrochanterichipfractures treatedsurgicallywithanangularnail-plate Słowakluczowe: zespolenieodłamówkości,ciągłyruchbierny,zakresruchuw stawiebiodrowym Keywords: boneunion,continuouspassivemotion,rangeofmovementinthehipjoint SUMMARY Background.Theangularnail-plateisstilloneofthemostcommonmaterialsusedinPolandtoachieve unionofthebonefragmentsinfracturesoftheproximalfemur.themaingoalofpost-surgicalrehabilitationis forthepatienttorecoverlocomotionandtheabilitytoperformactivitiesofdailyliving. Materialandmethod.Weexamined 102patientstreatedsurgicallyattheCracowRehabilitationCenterfor trochanterichipfractures,usinganangularnail-plate.thispopulationwasrandomlydividedintotwogroups. Theexperimentalgroupreceived,inadditiontothestandardrehabilitationappliedinthecontrolgroup,also continuouspassivemotion(cpm).thepatientsweretestedfourtimesover 12daystoassessprogressinrehabilitation,rangeofmovementinthehipandknee,musclestrengthintheoperatedlimb(Lovettscale),surgical woundhealing,thighcircumference,commencementoflocomotion,andabilitytousecrutches.wealsorecordedthepatients'subjectivereactionstorehabilitationandpainsymptomsonthevisualanaloguescale(vas). Results. CPMhada significantimpactonmusclestrengthafter 12days(p=0.0001).Thethighcircumference wasgreaterintheexperimentalgroup.thesepatientswerealsomoresatisfiedwiththerehabilitationoutcome. Conclusions. Theapplicationofcontinuouspassivemotionintherehabilitationprogramfortrochanteric fractureofthehipjointaftersurgicaltreatmentwithangularnail-placehasa positiveimpactontherehabilitationprocess. STRESZCZENIE Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja Vol. 7, Nr 2, 2005, Wstęp.W Polsce,jednymz najczęstszychmateriałówstosowanychdo zespoleniazłamaniabliższegokońca kościudowejjestnadalgwoździopłytkakątowa.nadrzędnymcelempostępowaniausprawniającegopo operacjizespoleniaodłamówzłamaniajestuzyskanieprzezpacjentasprawnościlokomocyjneji możliwościwykonywaniaczynnościżyciacodziennego. Materiałi metoda. Materiałstanowiło 102pacjentówleczonychoperacyjniez powoduzłamańkrętarzowychkościudowejprzy użyciugwoździopłytkikątowej,w KrakowskimCentrumRehabilitacji.Pacjentówpodzielonolosowona dwiegrupy.w grupie 2zastosowanododatkowo,pozaleczeniemwedługstandardowego schematu,ciągłyruchbierny.pacjentówbadanoczterokrotniew okresie 12dnipo operacji,oceniającpostępy leczeniausprawniającego,zakresruchóww stawach:biodrowymi kolanowym,siłęmięśnikończynyoperowa- nejwgskalilovetta,gojenieranyoperacyjnej,obwodyuda,czasrozpoczęciachodzeniaorazumiejętnośćpo- 209

2 sługiwaniasiępodpórkami.dodatkoworównieżzapisywanosubiektywneodczuciapacjentówdotycząceprowadzonegoleczeniausprawniającego,a takżedolegliwościbólowewedługwizualno-analogowejskalivas. Wyniki.WprowadzenieCPMw sposóbistotnywpływana siłęmięśniowąpo 12dniachstosowaniategotypuzabiegów(p=0,0001).Wartościzmniejszaniasięobwodóww miaręupływuczasuod zabiegui długościstosowanegocpmbyłynajwiększew przypadkugrupy 2.WprowadzenieCPMw grupie 2miałoznacznywpływ na korzystnąocenęterapiiprzezchorych. Wnioski.Zastosowaniew programierehabilitacjiciągłegoruchubiernegou pacjentówzezłamaniemkrętarzowymkościudowej,leczonychoperacyjnieprzy użyciugwoździopłytkikątowej,wpływakorzystniena procesusprawniania. WSTĘP Problemzłamańw obrębiebliższegokońcakości udoweju osóbstarszych,pozastronąmedyczną,ma równieżwymowęekonomiczną.u osóbw wiekupowyżej 85latzłamaniabliższegokońcakościudowej występują 10do 15razyczęściejniżu osóbw wieku 60do 65lat.Sątogłówniezłamaniakrętarzowe kościudowej.towarzyszącaleczeniustarszychchorych śmiertelność okołourazowa i okołooperacyjna jestnajczęściejnastępstwemtychurazów[1].wpływ na tenfaktmanietylkosamuraz,alerównieżwiekpacjentaoraztowarzysząceschorzeniainnychnarządów, którepowodująosłabienieogólnejwydolnościfizycznej.u osóbstarszych,narażonychna możliwośćwystąpienia złamań, należy zwrócić szczególną uwagę na postępowanieprofilaktyczne.powinnoonobyćinterdyscyplinarnymefektemwspółdziałaniainternistów, ortopedóworazspecjalistówrehabilitacjimedycznej. Ważnym elementem kompleksowego leczenia jest możliwie wczesne wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego,ukierunkowanegona wczesnąpionizacjęi naukęchodzenia.dobórmetodpostępowania uzależnionyjestprzedewszystkimod ogólnegostanu zdrowia i logicznego kontaktu z pacjentem oraz odzastosowanejmetodyzespoleniazłamania. Spośród licznych metod operacyjnych, stosowanych w złamaniach krętarzowych kości udowej, za najlepszeuważasiętakie,któreprowadządo stabilnegozespoleniaodłamówkości,umożliwiającwczesneobciążanieoperowanejkończyny(np.przy użyciugwoździopłytkirichardsa,dhs,gwoździagamma,gwoździaśródszpikowego Y ).Innemetodyleczenia,w tymleczenieczynnościowe,zachowawcze, mają mniej zwolenników, a u osób starszych nie są zalecanezewzględuna zmianyzwiązanez wiekiem [2]. W Polsce, jednym z najczęstszych materiałów stosowanychdo zespoleniazłamaniabliższegokońca kościudowej,jest nadal gwoździopłytkakątowa.nadrzędnym celem postępowania usprawniającego po operacjizespoleniaodłamówzłamaniagwoździopłytkąkątowąjestuzyskanieprzezpacjentasprawności lokomocyjneji możliwościwykonywaniaczynności życia codziennego. Rehabilitację rozpoczyna się od 1 doby po operacji, stosując ćwiczenia oddechowe, izometryczne,czynne.w programiestosujesiętakże ciągły ruch bierny, ćwiczenia bierne, czynno-bierne lubwspomagane. MATERIAŁ I METODY Materiałstanowiło 102pacjentówleczonychoperacyjniez powoduzłamańkrętarzowychkościudowej, u których do zespolenia odłamów kości użyto gwoździopłytkikątowej.bylionioperowaniw KrakowskimCentrumRehabilitacjiw latach Pacjencicipozostająpod okresowąkontroląambulatoryjnącentrum. Wśród 102chorych,operowanychz tegopowodu, były 73kobietyi 29mężczyzn.Wiekchorychśredniowynosił 75,1lat.Wszyscychorzyoperowanibyliw okresieod 1do 6dobyod przyjęcia.w 3przypadkachczastenuległwydłużeniudo 11, 12, 23dni. Zwłokataspowodowanabyłazłymstanemogólnym chorych,wymagającymprzygotowaniainternistyczno-anestezjologicznegodo zabiegu.wszyscychorzy w okresie pooperacyjnym, przez pierwsze dwa dni po zabiegu,mielipodawanezewnątrzoponowośrodki przeciwbólowepoprzezna stałewprowadzonycewnik.w okresietymstosowanorównieżdrenażssący Redonaranyoperacyjnej,w zależnościod ilościodsysanej treści krwistej, utrzymywany przeciętnie do 48godzinpo operacji. Wszyscy pacjenci poddani zostali rehabilitacji według następującego schematu ćwiczeń: w pierwszej dobie po zabiegu zalecano wykonywanie ćwiczeńoddechowych,czynnychruchówstópi izometrycznychćwiczeńmięśnikończyndolnych.w drugiej dobie rozpoczynano naukę siadania w łóżku i ćwiczeniaczynnychruchówzginaniai prostowania stawukolanowegoorazćwiczeniabiernestawubiodrowego operowanej kończyny, a także ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia czynne kończyny nieoperowaneji kończyngórnych.w trzeciejdobiedokonywano próby pionizacji chorego oraz rozpoczynano naukęchodzeniao balkoniku.między 5a 7dobądo 210

3 Tab.1.Danedotyczącechorychobjętychbadaniami,zpodziałemnagrupy Tab.1.Clinicaldataonthestudypopulation,dividedintogroups WYNIKI ćwiczeń chodzenia o balkoniku lub kulach łokciowych włączano ćwiczenia czynne ruchów w stawie biodrowym.około 10dobypo zabieguoperacyjnym wprowadzanonaukęchodzeniapo schodachbezobciążania operowanej kończyny, które rozpoczynano dopieropouzyskaniuzrostukostnego. Chorzy, u których w leczeniu pooperacyjnym zastosowanotegotypuprogramrehabilitacyjnystanowiligrupę 1.Liczebnośćtejgrupywynosiła 40chorych. Drugągrupę(grupa 2)stanowiło 62chorych,u których dodatkowo,pozaleczeniemwedługschematu,zastosowanociągłyruchubierny(continuouspassivemotion CPM)przy użyciuszynowegoaparatudynamicznego Artromot-K2OrmedMedizintechnikGmbH(Niemcy) z napędem elektrycznym. Ćwiczenia prowadzono, w zależnościod uzyskiwanegozwiększeniazakresuruchów,przez 45do 60minut,dwado trzechrazydziennie.w Tabeli 1zamieszczonodanedotyczącechorych objętychbadaniami,z podziałemna grupy. U wszystkichoperowanychpacjentówstosowano farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową przezokresdo 14dnipo zabiegu,z użyciemdrobnocząsteczkowejheparynypodawanejpodskórnieoraz pończochyelastyczne. Pacjentówbadanow 2, 5, 9i 12dobiepo operacji, według opracowanego kwestionariusza badania, oceniając postępy leczenia usprawniającego, zakres ruchóww stawach:biodrowymi kolanowymza pomocągoniometruręcznegobaselineinc.(usa),siłę mięśnikończynyoperowanejwgskalilovetta(mięśni zginaczy stawu biodrowego oraz prostowników stawukolanowego),gojenieranyoperacyjnej,obwodyudana wysokości 15 cmpowyżejgórnegobiegunarzepki,czasrozpoczęciachodzeniaorazumiejętność posługiwania się podpórkami (kule łokciowe, balkonik). Dodatkowo również zapisywano subiektywneodczuciapacjentówdotycząceprowadzonego leczeniausprawniającego,a takżedolegliwościbólowychwedługwizualno-analogowejskalivas. Wynikibadańzebranow arkuszachocenykońcowej,w którychuwzględnionomiędzyinnymi:umiejętnośćchodzenia,obrzękikończynyoperowanej,za- kresruchóww stawachkolanowymi biodrowym,siłęmięśniowąkończynyoperowaneji ocenęradiologiczną dokonanego zespolenia. Ocenę postępów rehabilitacji dokonano według skali punktowej od 0 do 24pkt gdzie 19do 24punktówtowynikdobry; 13do 18punktówwynikzadowalający,a poniżej 12 punktówtowynikzły. Niezależnie od tych badań, wszyscy chorzy byli badanirównieżpo 4tygodniach, 3, 6i 12miesiącach po wyjściuzeszpitala. Całość badanego materiału i uzyskanych wyników została poddana analizie statystycznej wg programustatisticapl. WiekpacjentówniebyłczynnikiemograniczającymmożliwościwprowadzeniaCPM(grupa1 73,9 ±14,8lata,grupa 2 76,2±10,2lata,p=0,465). Okres pobytu w szpitalu wynosił odpowiednio: grupa 1 24,3±19,2dni,grupa 2 17,2±11,5dni. W przypadkugrupy 1na dużąliczbędni (24,3)istotny wpływ miał czas pobytu jednego z pacjentów, wynoszący 103dni.U tegopacjentawystąpiłydodatkowopowikłaniainternistycznew postaciniewydolnościkrążeniai zapaleniapłuc. Zwiększanie siły mięśniowej w okresie prowadzenia pooperacyjnej rehabilitacji przedstawiono na Ryc. 1.Zaznaczonona niejrównieżróżniceistotne statystycznie. Stwierdzono, że wprowadzenie CPMw sposóbistotnywpływana siłęmięśniowąpo 12dniachstosowaniategotypuzabiegów(p=0,0001). W drugiejdobiepo zabieguśredniawartośćsiły mięśniowej nie różniła się w większym stopniu pomiędzyposzczególnymigrupamichorych.wyraźnie ulegałaonazmianiew dobie 9,alenajwiększąjejpoprawęobserwowanopomiędzy 9a 12dobą.Pomiędzy 2 a 9 dobą obserwacji, wzrost siły mięśniowej u chorychz grupy 1wyniósł 0,85,a z grupy 2 1,01. Pomiędzy 9 a 12 dobą zaobserwowano u chorych z grupy 1 wzrost siły mięśniowej średnio o 1,05, a wgrupie 2 1,23.Całkowitapoprawasiłymięśnio- 211

4 wej w grupie chorych, u których zastosowano ciągły ruchbiernywyniosła 2,24(z CPM),natomiastw grupie bezcpm 2,05.Daneliczbowepodanow Tabeli 2. Wartościzmniejszaniasięobwodóww miaręupływu czasu od zabiegu i długości stosowanego CPM były największe w przypadku grupy 2 1,55 cm, w grupie 1 1,05 cm. Stopień odczuwania bólu w każdej z grup uległ zmniejszeniu w miarę upływu czasu od zabiegu. W trakciepierwszegopomiarubóluz użyciemmetodyvas(w skaliod 0do 100),w drugimdniupo zabiegu, odczucie bólu było w obu grupach zbliżone. Badaniawykonywanew kolejnychdniachpomiarów wykazały wyraźne różnice. Wprowadzenie CPM w sposób istotny, po 5, 9 i 12 dniach, powodowało u pacjentówz grupy 2zmniejszenieodczuwaniabóluw porównaniudo pacjentówz grupy 1,u których bez CPM z CPM Ryc. 1.Ocenasiłymięśnikończynyoperowanejpacjentówzezłamaniemkrętarzowymkościudowejw trakciepooperacyjnegoleczeniaw obubadanychgrupach Fig. 1.Evaluationofmusclestrengthintheoperatedlimbinpatientswithtrochanterichipfractureduringpost-surgicalrehabilitationinbothstudygroups Tab. 2.Ocenasiłymięśniowejpacjentówzezłamaniemkrętarzowymkościudowejw trakciepooperacyjnegoleczeniarehabilitacyjnego Tab. 2.Evaluationofmusclestrengthinpatientswithtrochanterichipfractureduringpost-surgicalrehabilitation nie stosowano tego typu rehabilitacji. Największe zmiany,pomiędzy 2a 12dniem,nastąpiływ grupie 2 o 53,4, natomiast w grupie 1 49,4. W 9 dobie po zabieguśredniwynikuzyskanyw grupie 1wynosił 25,98,w grupie 2 32,94.Daneteprzedstawiono w Tabeli 3. Ważnym elementem w prawidłowo przeprowadzonejrehabilitacjipooperacyjnejjestnaukachodzeniai odpowiedźna pytanie czypacjentbędziechodziłza pomocąlasek,z balkonikiemlubwystąpibrak możliwościbezpośredniejpionizacjipo zabieguoperacyjnym.liczbaprzyznawanychpunktówzaumiejętność chodu w arkuszu ocen była następująca: 4(chodzeniez laskami), 2(chodzeniez balkonikiem) i 1punkt(pozycjasiedząca).Najwięcejpacjentów chodziłoza pomocąlasekpo zastosowaniuw programie rehabilitacji CPM (grupa 2) 3,24 + 1,00 pkt. Pa- 212

5 Tab. 3.OcenastopniaodczuwaniabóluwgmetodyVASprzezpacjentówzezłamaniemkrętarzowymkościudowej w trakciepooperacyjnegoleczeniarehabilitacyjnego Tab. 3.VASevaluationofsubjectivepainbypatientswithtrochanterichipfractureduringpost-surgicalrehabilitation Ryc. 2.Obserwacjawydolnościchoduw leczeniupooperacyjnympacjentówzezłamaniemkrętarzowymkościudowejw trakciepooperacyjnegoleczeniarehabilitacyjnego Fig. 2.Observationofgaitefficiencyduringtherehabilitationofpatientswithtrochanterichipfractureduringpost- -surgicalrehabilitation cjentomz grupy 1przyznanośrednio3,05+ 1,22pkt. Daneteujętona Ryc. 2. W badaniuzakresuruchóww stawachbiodrowym ikolanowymstwierdzonowyraźnąróżnicępomiędzy grupamichorych.w pierwszychbadaniach,w piątej dobiepo zabiegu,wewszystkichgrupachśrednikąt zgięciaw stawiebiodrowymwynosił 45,a w 12dobie 90,zaśw stawiekolanowympoczątkowo 70, natomiastw pomiarzekońcowym 105.Różnicaosiąganych wyników w badaniu końcowym zakresu ruchówstawubiodrowegowyróżniałachorychpo zastosowanymcpm(90 ),wobecchorych leczonychstandardowymprogramem(bezcpm)rehabilitacji(70 ). Końcowewynikileczeniaopracowanokorzystajączespecjalnieprzygotowanegoarkuszaoceny.Wobec maksymalnej oceny 24, istotnie wyższą liczbę punktówotrzymalipacjenciz grupy 2w stosunkudo 1,aleniebyłaonastatystyczniepotwierdzona(grupa 2 17,60+ 2,72,grupa 1 16,78+ 2,73). W trakcieprocesuleczeniaważnajestocenasubiektywnawynikówleczeniaprzeprowadzonaprzez samego pacjenta. Chorzy oceniali ostateczny efekt leczeniawgskali wynik:bardzodobry,dobry,dostateczny, niedostateczny. Odczucia kobiet nie różniły sięstatystycznieistotnieod mężczyznw poszczególnych grupach, stąd również w końcowej ocenie nie uwzględniono podziału na grupy uwzględniające płeć.wprowadzeniecpmw grupiepacjentówpoddanych zabiegowi zespolenia gwoździopłytką kątowąmiałoznacznywpływna korzystnąocenęterapii wobecocenychorych,u którychciągłegoruchubiernegoniestosowano.pozytywneodczuciabyłyistotnestatystycznie(p=0,001).daneteprzedstawiono graficzniena Ryc. 3. Według subiektywnego odczucia w grupie chorych leczonych tradycyjnymi metodami rehabilitacyjnymi,u 17chorych,tj. 42,5%uzyskanobardzodobry lubdobrywynikleczenia.zastosowanieciągłego ruchubiernegow rehabilitacjipooperacyjnejspowodowało,żew grupie 2aż 45pacjentów,czyli 72,6%, zaliczono do dobrych i bardzo dobrych wyników. Daneteprzedstawionow Tabeli 4. Jedną z metod porównania obiektywnych wynikówleczenia,w tymprzypadkuwynikupunktowego z arkuszaoceny,z ocenąindywidualną subiektywnąwyrażonąprzezkażdegopacjentacodo jakościleczenia,jestmetodawyliczaniawspółczynnikakorelacji. Im wartość tego współczynnika jest wyższa, tymwiększywystępujezwiązekstatystycznymiędzy dwomazmiennymi,a tymsamym,tymbardziejjedne 213

6 Ryc.3.Odczuciesubiektywnechoregowstosunkudokońcowegoefektuleczeniazłamaniakrętarzowegokościudowej Fig.3.Patients'subjectiveevaluationofthefinaltreatmentoutcomeaftertrochanterichipfracture Tab. 4.Subiektywnaocenapooperacyjnegoleczeniarehabilitacyjnegozłamańkrętarzowychkościudowejprzeprowadzonaprzezchorych Tab. 4.Subjectiveevaluationbypatientsofpost-surgicalrehabilitationoftrochanterichipfractures wyniki odpowiadają drugim. W tym przypadku posłużono się nieparametrycznym współczynnikiem korelacji rang Spearmana. W każdym przypadku w całejpopulacjii z uwzględnieniempłci,w poszczególnychgrupachwspółczynniktenbyłistotnystatystycznie (p < 0,02) i był wyższy od najniższego r=0,50w grupie 2.Takwysokawartośćwspółczynnika r wskazuje na wysoką korelację pomiędzy subiektywnąocenąpacjentai obiektywnymwynikiem prowadzonegoleczenia. DYSKUSJA Metoda leczenia z użyciem ciągłego ruchu biernego, stale zyskująca nowych zwolenników wśród ortopedów całego świata, jest bardzo interesującym uzupełnieniem dotychczasowych metod rehabilitacyjnych.w zdecydowanienajwiększymstopniuwykorzystujesięjąobecniena świeciew leczeniuzmian patologicznych,szczególniezmianreumatoidalnych, oraz w leczeniu usprawniającym, pooperacyjnym stawówkolanowych,rzadziejramiennych,łokciowych oraz stawów skokowych[3-5]. Osiągane przy jej zastosowaniu wyniki leczenia w tych okolicach anatomicznychpotwierdzająz regułyjejskuteczność. Wynikijakieuzyskanow niniejszejpracywskazują, że również w leczeniu pooperacyjnym złamań krętarzowychkościudowej,metodatamożebyćskuteczna.przezponad 15latbadańi obserwacjiefektów stosowaniametodyleczeniaciągłymruchembiernym stawów,wieluautorówwykazałoszeregkorzyścipłynącychz zastosowaniatejmetody,takichjakto,że: uszkodzeniachrząstkistawowejw wynikuzłamania goiły się szybciej i objawy pourazowych zmianzwyrodnieniowychwystępowaływ mniejszymnasileniui wolniej, poprawiałsięmetabolizmwewnątrzstawowy, artrofia mięśniowa była mniejsza w kończynach objętychleczeniemciągłymruchembiernymniż w kończynachunieruchomionychw opatrunkach gipsowych, lepiej goiły się uszkodzenia tkanek okołostawowych, 214

7 mniejsze były rozmiary zniszczeń chrząstki wostrychzapaleniachstawów, bardzokorzystnerezultatyobserwowanow przypadkachleczeniakrwawieńwewnątrzstawowych, po zabiegachrekonstrukcyjnychwięzadeł[4-9]. Te zalety leczenia z zastosowaniem ciągłego ruchubiernegospowodowały,żewłączonotęmetodęjakouzupełnieniecyklurehabilitacyjnegoi zastosowano do wczesnegoleczeniapooperacyjnegow złamaniach krętarzowychkościudoweju naszychpacjentów. Postępowaniepooperacyjnew złamaniachokolicy krętarzowej kości udowej ma na celu doprowadzeniechoregodo jaknajszybszegopowrotusprawnościruchowejz okresupoprzedzającegouraz. Nieodłącznymelementemzmianpooperacyjnych jest miejscowy i uogólniony obrzęk kończyny. Powodemjestsamzabiegoperacyjny,w trakciektórego nieodmiennie dochodzi do uszkodzenia drobnych i większychnaczyńtętniczych,żylnych,limfatycznych orazobronnaodpowiedźorganizmuna obcą ingerencję,ze wszelkimiznamionamistanuzapalnego.w zależnościod miejscai rozległościdziałalnościchirurgicznej,obrzękmożeograniczyćsiętylkodo okolicyrany operacyjnejlubrozszerzaćna obwódkończyny. Patofizjologię zmian zachodzących w tkankach otaczających miejsce złamania można porównać do zmianzachodzącychw trakciezesztywnieniastawu.w pierwszej fazie, bezpośrednio po urazie(jak równieżzabieguoperacyjnymbędącymniejakourazemjatrogennym)dochodzido wynaczynieniakrwi oraz miejscowego obrzęku. Stan ten powoduje wzmożenie ciśnienia hydrostatycznego w obrębie miejscaurazui powodujesilnybólorazwzrostoporu przeciwko czynnemu ruchowi. W zespoleniach gwoździopłytką kątową stwierdzono obrzęk operowanejkończynyu 82,4%.W kolejnejfaziezmianpatofizjologicznych, wskutek działania zapalnych mediatorów komórkowych, dochodzi do rozszerzenia położonych w sąsiedztwie naczyń oraz zwiększenia ichprzepuszczalności.stantenpowiększajużistniejącyobrzęktkankowyi powodujeutrudnienieprzepływu naczyniowego tak krwi, jak i limfy, a jednocześnie zmniejsza odporność tkankową na ból[10]. Tymsamymruchstajesięjeszczebardziejutrudniony.W zależności od rozległości obrzęku proces ten może obejmować całą kończynę dolną. W dalszym etapiezmianpatofizjologicznych,wkolejnychdniach od urazu,dochodzido powstawaniaziarninyw miejscu gromadzenia płynu zewnątrzkomórkowego, zastępowanego przez luźną tkankę łączną. Tkanka ta w kolejnymetapieulegapowolnemuprzekształceniu w tkankębliznowatąo dużejprzewadzewłókienkolagenowych,zbitąi charakteryzującąsięzwiększoną sztywnością. Z uwagina charakterzłamaniakrętarzowegooraz jegolokalizacjęw cieleczłowieka,częstoobserwowanyobrzękpooperacyjnyobejmujecałąkończynę dolną.spowodowanytymstanemzastójkrwii limfy ma niekorzystny wpływ na proces gojenia tkanek orazstwarzaznaczneryzykowystąpieniazakrzepów i zatorów. Zaburzona wymiana kwaśnych metabolitówtkankowychorazgromadzeniesięw przestrzeni pozakomórkowej bogatobiałkowego płynu podwyższają ryzyko wystąpienia zakażeń rany operacyjnej. Jednocześniestałymelementemtowarzyszącymdoznanemuurazowi,jaki stanompooperacyjnym(uraz operacyjny), jest ból, często utrudniający uzyskanie szybkich,dobrychefektówleczenia,przeszkadzający w usprawnianiui naucechodzenia.w tychprzypadkach stosowanie kontrolowanego, biernego ruchu kończynypowinnomiećkorzystnywpływna poprawę przepływu naczyniowego, zwiększenie tonusu mięśniowego, przyspieszenie procesów naprawczych i odtwórczychtkanekmiękkichw okolicyoperacyjnej, a co za tym idzie, zmniejszenie obrzęków i powrót do stanuprawidłowego[4,8,11].tespostrzeżeniadotycząrównieżwynikówuzyskanychw obecnejpracy. Nie stwierdzono w trakcie leczenia pooperacyjnego zmian zapalnych w układzie naczyniowym ani cech zmian zatorowo-zakrzepowych. W trakcie leczenia z zastosowaniemcpmobrzękiustępowałyszybciej. Leczenieciągłymruchembiernymopartejestna fakcie,żejeśliunieruchomieniemazływpływna narządyruchu,a przerywanyruchprzynosikorzyść,to z pewnościąciągłyruchbędziejeszczekorzystniejszy[11,12].liczącsięjednakz brakiemmożliwości utrzymywania przez pacjenta stałej aktywności ruchowej(chociażbyz uwagina efektzmęczeniamięśniowego),zastosowanowykonywanieruchówwsposób bierny.opierającsięjednocześniena teoriibramkikontrolnejbóluopracowanejprzezmelzackai Walla,wedługktórejhamowanajestpercepcjabóluwobec współzawodniczących bodźców czuciowych docierającychdośrodkowo,założono,żewykonywanieruchupowolnegopozwolina jegozastosowaniebezpośredniopozabieguoperacyjnymluburazie,niepowodując nasilenia dolegliwości bólowych[10]. Doświadczalnepracenad wykorzystaniemciągłegoruchu biernego i jego wpływ na tworzenie się obrzękówśródstawowychorazpozastawowychdowodzą, że metoda ta, zastosowana w pierwszych dniach po urazieczyzabieguoperacyjnym,w znacznymstopniu jestw stanieograniczyćobrzęki,jednocześniepoprawiając możliwości ruchu w kończynie i zmniejszyć dolegliwościbólowe[5-8],coudałosięrównieżzaobserwować u leczonych operacyjnie pacjentów ze złamaniem krętarzowym kości udowej. Uzyskane w pracywynikipotwierdzająrównieżtespostrzeżenia. 215

8 W okresiepóźniejszym,gdyw miejscuurazupojawiasiętkankaziarninowai włóknista,metodaciągłegoruchubiernegoniemajużwiększegowpływu na proceszmniejszaniaobrzęku,aleciągłyruchwstawach, bierne rozciąganie mięśni kończyny oraz ich naprzemienne skracanie, wpływa na poprawę przepływu w naczyniach krwionośnych, zapobiega obkurczaniuwłókienmięśniowych,poprawiaodżywieniechrząstekstawowychi tymsamympowinnomieć wpływna lepszeprzygotowaniechoregodo tradycyjnychzabiegówrehabilitacyjnych. Osiągniętew tychbadaniachklinicznychwyniki wykazują,żew grupiepacjentów,u którychzastosowanood pierwszejdobypo zabieguleczenieciągłym ruchem biernym przy zastosowaniu aparatów elektryczno-szynowychdo CPMtypuArtromotK2,uzyskanolepszewynikiw usprawnianiuw porównaniu do grupypacjentów,u którychtejmetodyniestosowano.przejawiłosiętow znaczniewiększymodsetku chorych korzystających z lasek łokciowych lub chodzących bez pomocy przedmiotów ortopedycznych,większejsamodzielnościpacjentówpoddanych leczeniuciągłymruchembiernymw okresierehabilitacjiwczesnej,tj.podczasleczeniaszpitalnego.chorzyciszybciejrozpoczynalinaukęchodzeniasamodzielnego, bez asekuracji rehabilitantów. Dodatkowymczynnikiemcharakteryzującymkorzyściwynikającez zastosowaniatejmetodybyłoodczuciebólu,ustępującegoznacznieszybciejpo leczeniucpm niż u pacjentów leczonych metodami tradycyjnymi. Korzystniejszabyłarównieżocenasubiektywnapacjentów. Ocenili oni, że zastosowana metoda miała korzystnywpływna ichpowrótdo zdrowiaw znacznie większym stopniu niż chorzy, u których jej nie stosowano. Podobne obserwacje uzyskali autorzy w pracach,wktórychstosowanocpmw rehabilitacjiinnychstawów[4-7]. U pacjentówniestwierdzonozmiano charakterze zakrzepowo-zatorowym w grupach badanych. Tego typupowikłaniestanowi,wedługsaltera,podstawoweprzeciwwskazaniedo stosowaniametody. W badaniachsiłymięśniowejchorychstwierdzono istotną, potwierdzoną statystycznie, różnicę pomiędzy grupą pacjentów z CPM a grupą rehabilitowanychtradycyjnie.po średnio 12dniachod zabiegu lepsze oceny uzyskano u pacjentów leczonych przy zastosowaniuciągłegoruchubiernego. W grupieosóbleczonychtradycyjnymisposobami rehabilitacyjnymi (grupa 1), powrót sprawności ruchowejbyłwolniejszyi miałmniejsządynamikę, biorącpod uwagęsiłęmięśniowąi możliwościlokomocyjne,cobyłoistotnestatystycznie. Mając na względzie osiągnięte w trakcie badań wynikinależystwierdzić,żemetodaciągłegoruchu biernego stosowana u chorych po operacyjnym leczeniuzłamańkrętarzowychkościudowej,możestanowić istotne uzupełnienie metod rehabilitacyjnych stosowanychdotychczasw leczeniupooperacyjnym tychzłamań. WNIOSKI Na podstawie dokonanej analizy statystycznej wynikówwysuniętonastępującewnioski: 1. Zastosowanieciągłegoruchubiernegowewczesnymokresiepo operacjipacjentówzezłamaniem krętarzowymkościudowej,leczonychprzy użyciugwoździopłytkikątowej,skracaczaspowrotu do pełnejsprawnościw porównaniudo tradycyjniestosowanejrehabilitacji. 2. Ciągły ruch bierny, zastosowany we wczesnym okresie leczenia pooperacyjnego złamań krętarzowych kości udowej, leczonych przy użyciu gwoździopłytkikątowej,powodujeistotnezmniejszenie dolegliwości bólowych w porównaniu do dotychczasowegosposoburehabilitacjii wpływa na zwiększenie siły mięśniowej operowanej kończyny oraz na szybsze zmniejszenie się pooperacyjnegoobrzękuoperowanejkończyny. 3. Wprowadzeniedo pooperacyjnejrehabilitacjiciągłego ruchu biernego korzystnie wpływa na samopoczucie pacjentów w ich subiektywnej ocenieleczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Ciesielczyk B. Złamanie nasady bliższej kości udowej u osóbw wiekupodeszłym.w:ortopediai traumatologia u progu nowego millennium. Materiały XXXIV Zjazdu NaukowegoPTOiTr,t. I.Bydgoszcz 2002, BilińskiPJ,WolańskiR,OlszewskiK,HagnerW,Kokoszyński L.Ocenawynikówleczeniaoperacyjnegozłamań okołokrętarzowych kości udowej z zastosowaniem różnychmetodstabilizacjiwewnętrznej.w:ortopediai traumatologiau progunowegomillennium.materiałyxxxiv Zjazdu Naukowego PTOiTr, t. I. Bydgoszcz 2002, BlauthW,Hauschild C,Wessendorf C.DasSystemmotorisierterübungsschienen Grundlagenundindikationen. OrthopädischePraxis 1990; 6: Adams KM, Thompson ST. Continuous passive motion useinhandtherapy.handclin 1996; 12(1): Wilk M,FrańczukB,TrąbkaR,SzwarczykW.Wstępne wyniki wczesnej rehabilitacji pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymipo artroplastycekolanaz zastosowaniemciągłegoruchubiernego.fizjoterapiapolska 2004; 4 (2): Frank C,AkesonWH,i wsp.physiologyandtherapeuticvalueofpassivejointmotion.clinorthop 1984; 185: McCarthyMR,O'DonoghuePC,YatesCK,McCarthyJL. Theclinicaluseofcontinuouspassivemotioninphysical 216

9 therapy.jorthopsportphysther 1992; 15(3): O'Driscoll SW, Giori NJ. Continuous passive motion (CPM): Theory and principles of clinical application. J Res&Dev 2000; 37(2): SalterRB.Historyofrestandmotionandscientificbasis forearlycontinuouspassivemotion.handclin 1996; 12 (1): MelzakR,WallPD.Evolutionofpaintheories.IntAnesthesiolClin 1970; 8(1): SalterRB.Motionvs.rest.Whyimmobilizejoints?JBoneJointSurg 1982; 64B: Lord SR, Caplan GA, Ward JA. Balance, reaction time andmusclestrengthinexercisingandnonexercisingolder women:a pilotstudy.archphysmed&rehab 1993; 74 (8): Adresdokorespondencji/Addressforcorrespondence Prof.drhab.med.BogusławFrańczuk KrakowskieCentrumRehabilitacji Kraków,Al.Modrzewiowa 22 Otrzymano/Received Zaakceptowano/Accepted r r. 217