Wniosek o dofinansowanie 8.3 POIG

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie 8.3 POIG MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion Opracowanie przykładowe Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie* Data wpłynięcia poprawionego wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku z KSI SIMIK SmartGroup

2 *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie. I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE. Tytuł projektu Internet w Twoim zasięgu przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie ABC 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Oś Priorytetowa Innowacyjna Gospodarka 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion 3. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa Temat priorytetowy 5 Inne działania mające na celu poprawę dostępu obywateli i MŚP do ICT i ich wydajne użytkowanie Forma finansowania 0 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji 00 Dział gospodarki 7 Administracja publiczna 4. Typ projektu Czy stanowi duży projekt w rozumieniu rozporządzenia 083/2006 TAK NIE 5. Planowany cross-financing TAK NIE 6. Projekt ma, co najmniej neutralny wpływ na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 6 i 7 TAK NIE rozporządzenia 083/2006 Uzasadnienie: Projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi Unii Europejskiej, o których mowa w art. 6 i7 Rozporządzenia Rady WE nr 083/2006: ma neutralny wpływ na środowisko naturalne (realizowany będzie z zachowaniem jakości środowiska naturalnego- rozwój bez degradacji), będzie realizowany w oparciu o zasadę równych szans i niedyskryminację (we wszelkich aspektach w odniesieni do odbiorców i realizatorów, we wszystkich fazach realizacji projektu); równość szans w aspekcie równego traktowania potencjalnych uczestników oznacza równy dostęp do proponowanych w projekcie usług (po spełnieniu kryteriów formalnych). Wnioskodawca zadba o przestrzeganie równości bez względu na płeć, religię, światopogląd wiek niepełnosprawność; równość w projekcie oznacza również otwarty dostęp do zasobów społeczeństwa informacyjnego, wyrównanie szans w dostępie do rynku pracy, szkoleń (np. elerningowych), ułatwienie godzenia obowiązków domowych i otwarcia na świat. 2

3 II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY 7. Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej (podać jaka) 8. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy Gmina ABC gmina Kod PKD lub EKD podstawowej działalności NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki) Numer REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej c) innym rejestrze (podać Krajowy Rejestr Urzędowy Podziału Terytorialnego Kraju nazwę) Adres siedziby: Województwo Lubelskie Powiat TUW Gmina ABC Miejscowość ABC Ulica GHIJ Nr domu 4 Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) Adres poczty elektronicznej ABC@abc.pl Adres strony internetowej 9. Dane jednostki realizującej projekt w imieniu Wnioskodawcy Nazwa jednostki realizującej projekt Kod PKD lub EKD podstawowej działalności NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki) Numer REGON Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Dotyczy Beneficjentów będących JST 3

4 Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 0. Inne podmioty biorące udział w realizacji projektu (wypełnić, jeśli właściwe, powielić poniższe tabele odnoszące się do tych podmiotów odpowiednio do ich liczby) Członkowie konsorcjum Dotyczy ) Nazwa podmiotu Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej (podać, jaka) NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki) REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej c) innym rejestrze (podać nazwę) Adres siedziby: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nie dotyczy Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) 4

5 Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu. Dane jednostki realizującej projekt w imieniu Partnera 2 Nazwa jednostki realizującej projekt Kod PKD lub EKD podstawowej działalności NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki) Numer REGON Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 2. Dane osoby/osób upoważnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Anna Kowalska Stanowisko Starszy referent ds. Inwestycji Numer telefonu wew. 42 Numer faksu Adres poczty elektronicznej Anna_k@abc.pl Dane osoby/osób upoważnionych do kontaktów dotyczy partnera/ów Wnioskodawcy (powielić tabele odpowiednio do liczby podmiotów) Nazwa partnera Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 2 Dotyczy Partnerów będących JST 5

6 III. OPIS PROJEKTU 3. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Lubelskie TUW ABC ABC Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Nie Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP Tak Nie 4. Cel projektu (4000 znaków) Celem projektu jest przeciwdziałanie zjawisku wykluczenia cyfrowego mieszkańców Gminy ABC. Cel ten realizowany będzie poprzez zapewnienie dostępu do Internetu określonej grupie 30 gospodarstw domowych przez okres bezpośredniego wdrożenia projektu, tj. 3 lat, oraz 5 lat po jego zakończeniu (zgodnie z wytycznymi w sprawie zachowania trwałości projektu).liczba Beneficjentów Ostatecznych (BO) została określona na poziomie 00, w tym 0 BO będących osobami niepełnosprawnymi. Grupa BO zostanie wytypowana zgodnie z opisem Działania 8.3. i obejmuje mieszkańców Gminy zagrożonych wykluczeniem cyfrowym ze względu na trudną sytuację materialną lub inną. W ramach projektu zostanie zbudowana nowoczesna, niezbędna infrastruktura, dzięki której 30 gospodarstw domowych uzyska dostęp do szerokopasmowego Internetu grupie, a także osobom korzystającym ze świetlicy gminnej. Cele szczegółowe projektu:. Przeprowadzenie akcji promocyjnej związanej z upowszechnieniem technologii informatycznych i idei społeczeństwa informacyjnego. 2. Zakup sprzętu oraz przeprowadzanie cyklicznych szkoleń z zakresu podstaw obsługi tego sprzętu oraz korzystania z Internetu dla grupy osób pochodzących z wybranych 30 gospodarstw domowych (przy ogólnym założeniu liczby 00 BO =00 przeszkolonych osób, w tym 0 osób niepełnosprawnych), dzięki czemu zostanie przekazana wiedza pozwalające na aktywne i świadome korzystanie z użyczonego sprzętu komputerowego oraz Internetu. 3. Zapewnienie możliwości korzystania na podstawie umowy cywilno-prawnej z zakupionego w ramach projektu sprzętu komputerowego. Zostanie również zapewniony montaż i serwis sprzętu. 4. Zapewnienie ciągłego dostępu do szerokopasmowego Internetu dla grupy 30 gospodarstw domowych, poprzez (opis w dalszej części wniosku). 5. Coroczna weryfikacja BO pod względem spełniania warunków kwalifikowalności do udziału w projekcie. 6. Zwiększenie kompetencji osób (animatorów) prowadzących świetlicę gminną jest jednym z celów, od których zależy zaistnienie trwałej i istotnej poprawy postaw grupy docelowej i eliminacji wykluczenia internetowego. 7. Remont i modernizacja świetlicy gminnej na potrzeby stworzenia miejsca publicznego dostępu do Internetu, a w jego ramach utworzenie dwóch sal wraz z zapleczem biurowym dla animatora i miejscem przechowywania urządzeń teleinformatycznych. 8. Budowa infrastruktury o parametrach zapewniających przepustowość łącza w świetlicy gminnej na poziomie przynajmniej 20 Mb/s, oraz transfer danych dla BO na poziomie 2 Mb/s. Wykorzystanie funkcjonującej świetlicy gminnej w sposób przewidziany w niniejszym projekcie tj. umożliwienie nieodpłatnego skorzystania ze sprzętu komputerowego i Internetu w pobliżu miejsca zamieszkania, znacząco przyczyni się również do poprawy integracji ze 6

7 społeczeństwem informacyjnym osób niepełnosprawnych lub osób o niskich dochodach.. Zakładane produkty (wskaźniki produktu): liczba gospodarstw domowych z grup docelowych, które otrzymają dostęp do Internetu, liczba jednostek sektora publicznego, które otrzymały dofinansowanie dostępu do Internetu, wygenerowane stanowiska pracy, ilość zakupionych zestawów komputerowych, liczba posiedzeń Komisji Weryfikacyjnej, ilość przeprowadzonych akcji promocyjnych, liczba przeprowadzonych szkoleń i liczba beneficjentów ostatecznych. 2. Metoda pomiaru: faktury lub równoważne dowody księgowe z zakupu sprzętu, instalacji i serwisu, protokóły pracowników Gminy z posiedzeń Komisji Weryfikacyjnej oraz przeprowadzonych szkoleń, materiały oraz notatki służbowe z przeprowadzonej akcji promocyjnej i informacyjnej. Zakładane rezultaty (wskaźniki rezultatu): liczba osób, które uzyskały możliwość dostępu do Internetu, liczba dzieci w wieku szkolnym oraz liczba osób niepełnosprawnych, które uzyskały możliwość dostępu do Internetu, liczba jednostek sektora publicznego korzystających z utworzonych aplikacji i usług teleinformatycznych, liczba wydanych certyfikatów szkoleniowych. Metoda pomiaru: notatki służbowe sporządzane przez pracowników Wnioskodawcy na podstawie kontroli w gospodarstwach domowych objętych projektem. 5. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu l.p.. 2. Wskaźnik produktu Liczba gospodarstw domowych, które otrzymały dofinansowanie dostępu do Internetu Liczba jednostek sektora publicznego, które otrzymały dofinansowanie dostępu do Internetu Jedn. miary szt szt RAZEM Wygenerowane stanowiska pracy Ilość zakupionych i zainstalowanych zestawów komputerowych Liczba posiedzeń Komisji Weryfikacyjnej Akcje promocyjne projektu szt szt szt szt

8 7. 8. Ilość przeprowadzonych cykli szkoleniowych Liczba beneficjentów ostatecznych szt osoby l.p. Wskaźnik rezultatu Jedn. miary Rok wskaźnika. Liczba osób, które uzyskały możliwość dostępu do Internetu osoby bazowa docelowa Liczba dzieci w wieku szkolnym, które uzyskały możliwość dostępu do Internetu osoby bazowa docelowa Liczba osób niepełnosprawnych, które otrzymały możliwość dostępu do Internetu szt bazowa docelowa Liczba jednostek sektora publicznego korzystających z utworzonych aplikacji i usług teleinformatycznych szt. 200 bazowa docelowa 5. Liczba wydanych certyfikatów szkoleniowych szt. 200 bazowa

9 docelowa 6. Opis projektu (7200 znaków) Projekt zakłada wsparcie osób z gospodarstw domowych wykluczonych cyfrowo ze względu na niepełnosprawność lub sytuację materialną, poprzez zapewnienie im dostępu do Internetu w miejscu zamieszkania oraz w świetlicy gminnej (zarządzanej przez Gminny Ośrodek Kultury podlegający jednostce prowadzącej), jako miejscu publicznego dostępu do Internetu i edukacji cyfrowej. Kluczowymi elementami projektu jest - w ramach świetlicy, udostępnienie mieszkańcom Gminy szerokopasmowego Internetu na poziomie min. 20 Mb/s, w tym modernizacja pomieszczeń oraz zwiększenie kompetencji pracowników świetlicy (animator biegły w posługiwaniu się sprzętem, Internetem i aplikacjami w różnych kontekstach społecznych i grupach docelowych: dzieci, młodzież, bezrobotni, niepełnosprawni, emeryci), - wyposażenie 30 gospodarstw domowych oraz świetlicy gminnej w urządzenia i oprogramowanie umożliwiające korzystanie z zasobów Sieci - przeprowadzenie cyklu szkoleń ściśle profilowanych na określone grupy docelowe i na osiągnięcie zakładanych rezultatów w postaci zwiększenia kompetencji informatycznych i komunikacyjnych mieszkańców Gminy, - opieka i odnawianie zasobów sprzętowych. W ramach projektu zakłada się również udostępnienie BO zagrożonym wykluczeniem cyfrowym" z obszaru Gminy ABC dostępu do Internetu poprzez przeprowadzenie akcji informacyjnej, rekrutacyjnej i szkoleniowej oraz zakupu, instalacji i serwisu 30 zestawów komputerowych dla 30 gospodarstw domowych. Liczba BO w całym okresie wdrożenia projektu oraz przez 5 lat po jego zakończeniu w z związku z prawdopodobieństwem zaistnienia sytuacji uniemożliwiającej korzystanie z pomocy w ramach działania 8.3 (zmiana sytuacji materialnej, zakończenie nauki, zmiana statusu związanego z niepełnosprawnością) została określona na 00, w tym 0 osób niepełnosprawnych. Uprawienia do korzystania ze wsparcia w ramach projektu będą co roku sprawdzane zgodnie z ustalonymi procedurami przez powołaną Komisję Weryfikacyjną. Grupa BO została zdefiniowana zgodnie z opisem Działania 8.3 jako: - gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej; - gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych; - dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej; - osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym; Gmina zobowiązuje się do utrzymania projektu w rozumieniu zapewnienia dostępu do Internetu dla 30 gospodarstw domowych (prędkość łącza min. 2Mb/s) w okresie realizacji projektu. Dostęp do Internetu zostanie zapewniony dzięki działającym na terenie Gminy dostawcom usług internetowych poprzez wybór jednego z nich zgodnie z Prawem Zamówień Publicznych. Grupa docelowa BO w ramach projektu objęta zostanie szkoleniami, w celu nabycia umiejętności sprawnego posługiwania się Internetem. Działania w ramach projektu szerzej opisuje Załącznik nr X. 9

10 7. Opis działań koordynacyjnych jeśli dotyczy (4000 znaków) W ramach projektu podjęte zostaną działania mające na celu zmniejszenie problemu wykluczenia cyfrowego, poprzez wyposażenie w sprzęt komputerowy i utrzymanie dostępu do Internetu w świetlicy gminnej, która jest jednostką podległą beneficjentowi. Ponadto, prowadzone będą działania dotyczące obsługi projektu przez Gminę ABC, zapewniające funkcjonowanie projektu (kosztów operacyjnych, kosztów zatrudnienia i szkolenia pracowników). 8. Uzasadnienie projektu (4000 znaków) Uzasadnieniem są zidentyfikowane bariery w dostępie do Internetu dla potencjalnych grup docelowych projektu wynikające z możliwości finansowych oraz barier technologicznych. Na terenie Gminy ABC istnieje teoretycznie możliwość dostarczenia Internetu na całym obszarze, jednakże zapewnienie odpowiedniej przepustowości i szybkości łącza jest związane z dużymi kosztami dla ostatecznego odbiorcy, co stanowi poważną barierę dla potencjalnych odbiorców, dlatego konieczne jest zbudowanie infrastruktury doprowadzającej szerokopasmowy Internet do gminy. W dobie obecnej, gdzie Internet stanowi powszechne dobro, taka sytuacja stwarza zagrożenie wykluczeniem cyfrowym dla tych osób. Grupa docelowa odniesie korzyści z realizacji projektu. Technologie informacyjne dają możliwość dostępu do nieograniczonych zasobów edukacyjnych. Internet poprzez serwisy zawierające wiadomości z wybranej dziedziny wiedzy, biblioteki multimedialne, encyklopedie, słowniki, kursy językowe, stanowią zaawansowaną pomoc dydaktyczną i praktycznie nieograniczoną bazę wiedzy. Możliwość korzystania z tych zasobów przyczyni się zatem do uzyskania lepszych efektów edukacyjnych i rozwojowych, zidentyfikowanych w projekcie grup docelowych. Gmina ABC poprzez projekt podłączenia gospodarstw domowych oraz świetlicy gminnej umożliwi dostęp, także osobom z różnym stopniem niepełnosprawności, co jest istotne patrząc na politykę horyzontalną i różnego rodzaju kampanie społeczne, których celem jest integracja społeczna tych osób. Realizacja projektu to zapewnienie dostępu do Internetu szerokopasmowego, co spełnia założenia normy Europejskiej Agendy Cyfrowej. Coraz powszechniejsze wykorzystanie technologii komputerowych i coraz większe ich możliwości, a często również niezbędność w codziennym życiu nauce, pracy, dostępie do informacji i wiedzy, powoduje, że osoby które z nich nie korzystają, zaczynają być w coraz większym stopniu wykluczone społecznie. Dane podane w publikacji Raport: Diagnoza Społeczna Warunki i jakość życia Polaków wskazuje, że ( )osoby korzystające z Internetu: - szybciej znajdują pracę, - podejmują lepiej płatną lub dodatkową pracę, - częściej podnoszą swoje kwalifikacje, - częściej zakładają własną działalność gospodarczą, W 2009 r. aż 5,7 proc. internautów znalazło taką pracę, podczas gdy wśród - pozostałych osób było to zaledwie 6, proc. Internauci znacznie częściej podnoszą swoje kwalifikacje i umiejętności z myślą o możliwości uzyskania lepszych dochodów. W 2009 r. aż 24 proc. z nich zdobyło nowe kwalifikacje, podczas gdy wśród osób, które z sieci nie korzystają było to zaledwie 3,5 proc. Znacznie częściej spotyka ich także awans zawodowy w okresie ostatniego roku awansowało trzy razy więcej pracujących użytkowników, niż osób niekorzystających z Internetu. Internauci znacznie częściej zaczynają własną działalność gospodarczą - w okresie ostatniego roku - trzy razy częściej niż osoby niekorzystające z Internetu. Zakładane korzyści wynikające z projektu to: - wzrost innowacyjności obszaru Gminy ABC, - umożliwienie dostępu do Internetu (nowoczesnych form komunikacji) dla osób w trudnej sytuacji materialnej oraz osób niepełnosprawnych, 0

11 - pomoc w edukacji, - pomoc w znalezieniu pracy (dla niepełnosprawnych praca przez Internet), - usamodzielnienie, - podnoszenie kwalifikacji, - zapewnienie infrastruktury dostępu do Internetu przy minimalnym nakładzie własnych środków, - utrzymanie dostępu do Internetu, - eliminacja patologii społecznych na poziomie gospodarstwa domowego. 9. Doświadczenie Wnioskodawcy oraz potencjał techniczny i kadrowy pozwalający na realizację projektu Gmina posiada odpowiedni potencjał techniczny i kadrowy dla realizacji projektu: w ramach struktury organizacyjnej wyodrębniony został Wydział ds. Funduszy Europejskich Urzędu Gminy ABC, w celu opracowywania, wdrażania, rozliczania i przeprowadzania promocji projektów współfinansowanych ze źródeł Unii Europejskiej ze szczególnym uwzględnieniem RPO Województwa Lubelskiego, Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich, komponentu regionalnego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, krajowych Programów Operacyjnych (Infrastruktura i Środowisko, Innowacyjna Gospodarka) oraz innych, w tym krajowych zewnętrznych źródeł finansowania. Pracownicy Wydziału ds. Funduszy Unijnych posiadają doświadczenie w opracowywaniu, wdrażaniu, rozliczaniu projektów współfinansowanych ze źródeł zewnętrznych poparte dotychczasową karierą zawodową, a także udokumentowane ukończenie specjalistycznych kursów oraz studiów podyplomowych związanych z zarządzaniem projektami i funduszami europejskimi. Gmina ABC posiada odpowiednie zasoby techniczne na cele realizacji przedmiotowego projektu w postaci pomieszczeń nadających się do adaptacji (świetlica gminna) o łącznej powierzchni 80m 2 (na salę komputerową i szkoleniową Gmina przeznaczy 60m 2, a na zaplecze techniczne 20m 2 ). Dodatkowo Gmina udostępni wykonawcy i operatorowi grunty, w których jest posiadaniu w celu wykonania sieci szkieletowej pozwalającej na podłączenie do Internetu świetlicy gminnej i BO. W ramach realizacji projektu przewiduje się udział: -Wydziału Inwestycyjnego Gminy ABC w zakresie realizacji procedur przetargowych zgodnie z odpowiednimi zapisami PZP. Wydział Inwestycyjny przeprowadza rokrocznie ww. procedury dla projektów wartości kilkunastu milionów PLN co gwarantuje prawidłową realizację ww. działań; -Wydziału Finansowo-Budżetowego Gminy ABC w zakresie realizacji związanej z księgowaniem wydatków. Wydział przeprowadza co rocznie ww. procedury dla wydatków rzędu kilkudziesięciu milionów PLN co gwarantuje prawidłową realizację ww. działań. W zakresie realizacji i zarządzani projektami z dziedzin objętych konkursem współfinansowanych ze źródeł funduszy strukturalnych Wnioskodawca w okresie programowania dzięki uzyskaniu wsparcia w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego wspólnie z Samorządem Województwa ZYZ oraz z 3 innymi jednostkami administracji publicznej wdrożył pilotażowy projekt w ramach ZPORR - Działanie.5 Informatyzacja urzędu z wykonaniem publicznych punktów dostępu do Internetu. realizacji projektu wdrożona przez Wnioskodawcę wynosiła ,00 PLN. Projekt dotyczył informatyzacji i usprawnienia pracy samorządu terytorialnego w zakresie wykorzystania nowoczesnych technologii informacyjnych i komunikacyjnych dla realizacji usług publicznych. 20. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia 20 luty 20 realizacji projektu

12 Nazwa Działania Kwartał oraz rok realizacji Działania. Prace przygotowawcze I Kwartał 20 dokumentacji technicznej i finansowej 2. Zarządzanie Projektem I Kwartał 20-I Kwartał Budowa Infrastruktury II Kwartał Utworzenie zaplecza II Kwartał 20- III Kwartał 20 centrum technicznoszkoleniowego 5. Promocja projektu II Kwartał Ubezpieczenia II Kwartał 20- IV Kwartał Zapewnienie dostępu do II Kwartał 20- IV Kwartał 203 Internetu dla 00 BO, w tym 0 Beneficjentów Ostatecznych będących osobami niepełnosprawnymi 8. Opłaty Abonamentowe II Kwartał 20- IV Kwartał Sala komputerowoszkoleniowa III Kwartał Koszty ochrony III Kwartał 20- IV Kwartał 203 pomieszczeń. Utrzymanie sprawności II Kwartał 20- IV Kwartał 202 sprzętu komputerowego Planowany termin zakończenia 8 grudzień 203 realizacji projektu 2. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem (w PLN) Wydatki kwalifikowalne (w PLN) Kwota wnioskowanego dofinansowania , ,25 Środki własne , , Całkowite wydatki na realizację projektu (w PLN) ,00 Wydatki kwalifikowalne (w PLN) ,00 - w tym podatek VAT 9 540,74 Wydatki niekwalifikowalne (w PLN) 0,00 - w tym podatek VAT 0,00 Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach 85% działania 8.3. PO IG jako % wydatków kwalifikowanych Wysokość wydatków związanych z cross-financingiem (w ,00 PLN) - w tym jako % wydatków kwalifikowalnych 4,57% 23. Planowane wydatki w ramach projektu według podziału na kategorie wydatków Kategorie wydatków Liczba jednostek jednostki Wydatki ogółem (w PLN) Wydatki kwalifikowalne (w PLN) 2

13 . Prace przygotowawcze - wydatki na pokrycie usług doradczych w przygotowaniu projektu oraz jego realizacji (doradztwo techniczne związane z budową i rozwojem infrastruktury przez firmę realizującą projekt) Zarządzanie Projektem - wydatki na pokrycie usług doradczych oraz jego realizacji (koordynator zarządzający projektem wynagrodzenie firmy zewnętrznej) Budowa Infrastruktury - koszty budowy i instalacji lub koszty dzierżawy infrastruktury bezpośrednio związane z udostępnieniem Internetu: a) km instalacji światłowodowej b) doposażenie węzła c) wydatki na zakup lub dzierżawę gruntu 4. Utworzenie zaplecza centrum techniczno-szkoleniowego - zakup, dostarczenie i modernizacja sprzętu teleinformatycznego dla grupy docelowej obejmujące komputer, terminal i drukarkę oraz dodatkowy niezbędny osprzęt w przypadku osób niepełnosprawnych (zakup sprzętu komputerowego dla animatora) - koszt budowy i instalacji lub koszty dzierżawy infrastruktury bezpośrednio związanej z udostępnieniem Internetu a) urządzenie transmisyjne i okablowanie b) CPE c) serwer - wydatki na pokrycie kosztów prac instalacyjnych, konfiguracyjnych i optymalizacyjnych a) opłata przyłączeniowa b) koszty utrzymania serwerów i aplikacji (opłata roczna) - koszt robót budowlanych mających na celu budowę remont lub adaptację pomieszczeń dla celów instalacji sprzętu objętego projektem a) wykonanie projektu adaptacji b) adaptacja lokalu 5. Promocja projektu 3 3 a) b) c) a) b) c) a) b) a) 6 00 b)

14 - koszty promocji projektu (kampania informacyjna, wydruk ulotek, oznakowanie lokali i środków trwałych) Ubezpieczenia - koszty administracyjne (koszty ubezpieczeń majątkowych i sprzętu komputerowego) a) koszty ubezpieczenia sprzętu komputerowego 50 a) 25 b) koszty ubezpieczenia centrum szkoleniowo- technicznego 5 b) Zapewnienie dostępu do Internetu dla 30 gospodarstw domowych - zakup, dostarczenie i modernizacja sprzętu teleinformatycznego dla grupy docelowej obejmujące komputer, terminal i drukarkę oraz dodatkowy niezbędny osprzęt w przypadku osób niepełnosprawnych (zestaw komputerowy) - koszt budowy i instalacji lub koszty dzierżawy infrastruktury bezpośrednio związanej z udostępnieniem Internetu (instalacja crosowania) - wydatki na szkolenia dla osób zaangażowanych w realizację projektu objętego wsparciem (szkolenie dotyczące beneficjentów ostatecznych podzielone na dwa cykle szkoleniowe obejmujące catering, zatrudnienie trenera, materiały szkoleniowe, itp.) 8. Opłaty Abonamentowe - koszty administracyjne opłaty za telefon i Internet a) usługa dostępu do Internetu dla BO b) abonament telefoniczny (2 linie) c) usługa dostępu do Internetu dla Centrum szkoleniowo- technicznego 9. Sala komputerowaszkoleniowa - zakup, dostarczenie i modernizacja sprzętu teleinformatycznego dla grupy docelowej obejmujące komputer, terminal i drukarkę oraz dodatkowy niezbędny osprzęt w przypadku osób niepełnosprawnych a) zestawy komputerowe (sala pracy grupowej 5 komputerów oraz sala a) 64,9 b) 6 c) 2 60,

15 komputerowa 5 komputerów) b) telewizor plazmowy c) zakup sprzętu komputerowego dla niepełnosprawnych 0 a) b) c) Koszty ochrony pomieszczeń - koszt sprzątania i ochrony pomieszczeń (koszt miesięczny ochrony centrum szkoleniowo technicznego przez firmę zewnętrzną) Utrzymanie sprawności sprzętu komputerowego - wydatki na opiekę serwisową posprzedażową (maintenence) sprzętu i oprogramowania RAZEM , , Trwałość projektu Realizacja przedmiotowego projektu zakończy się w IV kwartale 203 roku. Po tym terminie, przez okres kolejnych 5 lat zostaną zachowane założone w projekcie wskaźniki rezultatu, tzn gospodarstw domowych będzie miało zapewniony dostęp do Internetu, co umożliwi trwałe z niego korzystanie. Po stronie Gminy ABC spoczywać będzie zabezpieczenie finansowe kosztu dostępu do Internetu. Prędkość Internetu w każdym z gospodarstw wyniesie min. 2 Mb/s. - odpowiednio zaadaptowane pomieszczenia świetlicy gminnej (sala komputerowa i zaplecze techniczne), w których podłączone zostanie 0 stanowisk komputerowych oraz jedno stanowisko dla animatora. Prędkość Internetu w tej lokalizacji wyniesie min. 20 Mb/s BO, w tym 0 osób niepełnosprawnych przeszkolonych w ramach projektu z zakresu obsługi komputera oraz korzystania z Internetu, zdobytą wiedzę i umiejętności będzie wykorzystywać także po zakończeniu realizacji projektu. Dzięki modernizacji sprzętu zaplanowanej w IV kwartale 202 roku zestawy komputerowe będą przez okres kolejnych 5 lat spełniały wymagania stawiane przez nowe aplikacje i serwisy internetowe. Natomiast aktualizacja oprogramowania zwiększy funkcjonalność i zapewni ochronę przed nowymi zagrożeniami. Zapewniona zostanie także trwałość instytucjonalna projektu, poprzez funkcjonowanie struktur organizacyjnych (pracownicy Gminy), odpowiedzialnych za prawidłową realizację przedsięwzięcia. 25. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w ramach NSRO nie dotyczy Dotyczy 26. Czy projekt ubiega się o dofinansowanie z innych publicznych lub niepublicznych źródeł finansowania? Jeżeli tak, to do jakiej instytucji złożono wniosek o dofinansowanie, z jakiego programu, w jakim zakresie i w jakim terminie? nie dotyczy 5

16 ZAŁĄCZNIKI. Dokumenty weryfikujące kwalifikowalność Wnioskodawcy (w przypadku członków konsorcjum nie będących jednostkami samorządu terytorialnego) KRS/ EDG (ewidencja działalności gospodarczej) lub dokument o podobnym charakterze, który potwierdza formę prawną i zakres działania Wnioskodawcy (w przypadku konsorcjum). 2. Dokumenty uwierzytelniające oświadczenie Wnioskodawcy o zapewnieniu środków zabezpieczających wymagane współfinansowanie projektu (dokument musi zawierać tytuł projektu oraz kwotę wkładu własnego min. 5% kosztów kwalifikowalnych) : a. promesa kredytowa uzyskana z banku zapewniająca, iż w przypadku uzyskania dofinansowania projekt otrzyma środki na finansowanie w przypadku, w którym kredyt jest jednym z planowanych źródeł finansowania projektu lub zapewnienia płynności finansowej; b. inny dokument potwierdzający dysponowanie środkami na finansowanie projektu. 3. Pełnomocnictwo/upoważnienie dla osoby reprezentującej Wnioskodawcę do podpisania wniosku. 4. Umowa partnerska/ konsorcjantów (lub inna forma potwierdzenia np. list intencyjny wstępnie określający podział zadań i odpowiedzialności) zawierająca wszystkie elementy wyszczególnione w Instrukcji wypełnienia wniosku o dofinansowanie. 5. Analiza finansowa projektu (w celu prawidłowego wyliczenia właściwego poziomu dofinansowania). 6. Oświadczenie dotyczące kwalifikowalności podatku VAT 7. Opis inwestycji lub program funkcjonalno-użytkowy wraz z mapą ilustrującą planowaną inwestycję jeśli dotyczy Dokument wymieniony w pkt. 6 dostępny jest na stronie internetowej w zakładce Innowacyjna Gospodarka / Dokumenty. 6

17 DEKLARACJA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że:. Informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 27 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 2. W przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 5. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie, w jakim zostały wdrożone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. z 2003 r. Nr 69, poz. 650, z 2007 r. Nr 49, poz. 330). 6. Nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT 4. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku. 7. Projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 8. Realizowany przez mnie projekt wymaga uzyskania następujących pozwoleń zgód, decyzji itp: -nie dotyczy Zobowiązuje się przedłożyć w/w dokumenty niezbędne do rozpoczęcia realizacji projektu, najpóźniej wraz z pierwszym wnioskiem o płatność. 9. Nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 0. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP).. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 2 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 204, z późn. zm.). 2. Oświadczam, że: projekt nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w 3 Oświadczenie nie zastępuje promesy kredytowej, jeżeli jest wymagana. 4 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić elektronicznie. 7

18 sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.) sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 4. Realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego. 5. Dysponuję dokumentami uwierzytelniającymi posiadanie środków zabezpieczających wymagane współfinansowanie projektu (np. kopia uchwały budżetowej na dany rok, promesa kredytowa etc.). 6. W przypadku wystąpienia nieprzewidzianych dochodów w projekcie, zobowiązuję się do ich wykazania we wniosku o płatność i pomniejszenia o nie wydatków kwalifikujących się do refundacji data podpis/y i pieczęć Wnioskodawcy/podmiotów Konsorcjum 8