Nowotwory o nieznanym punkcie wyjścia

Transkrypt

1 Nowotwory o nieznanym punkcie wyjścia WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 Definicja Obecność rozpoznanych cytologicznie lub histologicznie przerzutów z ogniska, którego umiejscowienie jest niemożliwe do określenia na podstawie metod rutynowej diagnostyki. Stanowią 2 5% wszystkich złośliwych nowotworów. Zwykle stwierdzane w 6 dekadzie życia.

3 Objawy Ze względu na nieznany punkt wyjścia objawy uzależnione są od lokalizacji i wielkości ognisk przerzutowych.

4 Nowotwory o nieznanym punkcie wyjścia podobna częstość u kobiet i mężczyzn zwykle rozpoznawane w 6. dekadzie życia w połowie przypadków w momencie rozpoznania obecne są mnogie przerzuty, najczęściej do: węzłów chłonnych płuc kości wątroby opłucnej mózgu

5 Nowotwory o nieznanym punkcie wyjścia Objawy związane są z lokalizacją rozsiewu, objawami zaawansowanej choroby pod postacią utraty apetytu, wyniszczenia i zmęczenia. Badaniem fizykalnym można stwierdzić powiększenie węzłów chłonnych, hepatomegalię, splenomegalię, wodobrzusze, płyn w opłucnych.

6 Ognisko pierwotne Obecnie nie wiadomo dlaczego nie można wykryć ogniska pierwotnego. Proponowane rozwiązania 1. Mała dokładność metod diagnostycznych 2. Spontaniczna regresja ogniska pierwotnego 3. Ognisko pierwotne nigdy nie rozwija się do wielkości wykrywanej klinicznie ze względu na charakterystykę genetyczą, która prowadzi do przerzutowania, a nie progresji miejscowej

7 Ocena patomorfologiczna 1. Rozróżnienie nowotworów pochodzenia nabłonkowego od innego utkania 2. Ustalenie typu histopatologicznego 3. Ustalenie punktu wyjścia 4. Znalezienie czynników wpływających na leczenie niekiedy konieczne pobranie dodatkowego materiału NABŁONKOWY PODTYPTY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY NIENABŁONKOWY

8 Ocena patomorfologiczna Nowotwory złośliwe o nieznanym punkcie wyjścia - utkanie histopatologiczne: Gruczolakorak zróżnicowany 60% Niskozróżnicowany rak, niskozróżnicowany gruczolakorak 29% Rak płaskonabłonkowy 5% Niskozróżnicowany nowotwór złośliwy 5% Nowotwór neuroendokrynny wysokozróżnicowany, niskozróżnicowany 1%

9 Ocena patomorfologiczna Niskozróżnicowany nowotwór złośliwy stanowi 5% wszystkich nowotworów o nieznanym punkcie wyjścia 35-65% nowotworów jest chłoniakiem 20-50% raki 15% czerniak, mięsaki

10 Ocena patomorfologiczna Niskozróżnicowane raki i gruczolakoraki stanowią 29% nowotworów o nieznanym punkcie wyjścia często dotyczy pacjentów młodszych agresywny przebieg najczęstsze miejsca rozsiewu to obwodowe węzły chłonne, śródpiersie, przestrzeń zaotrzewnowa sekcyjne stwierdzenia ogniska pierwotnego możliwe w 40%

11 Ocena patomorfologiczna Gruczolakoraki dobrze zróżnicowane najczęstszy podtyp histopatologiczny nowotworu o nieznanym punkcie wyjścia - 60% często u osób starszych w 40% punktem wyjścia jest płuco, trzustka zwykle rozsiew do węzłów chłonnych, wątroby i płuc sekcyjne stwierdzenia ogniska pierwotnego możliwe w 60%

12 Ocena patomorfologiczna Nowotwory neuroendokrynne stanowią około 1% nowotworów o nieznanym punkcie wyjścia w 70% przypadków cechy neuroendokrynności można wykazać jedynie w badaniu immunohistochemicznym

13 Ocena patomorfologiczna UTKANIE NEUROENDOKRYNNE O ZNANYM PUNKCIE WYJŚCIA PRZEBIEG ŁAGODNY RAKOWIAKI WYSPIAKI TRZUSTKI PHEOCHROMOCYTOMA RAK RDZENIASTY TARCZYCY PRZYZWOJAKI PRZEBIEG AGRESYWNY RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC RAKOWIAKI ATYPOWE, NISKOZRÓZNICOWANE RAKI DROBNOKOMÓRKOWE OBWODOWY NABŁONIAK NERWOWY RAK Z KÓMREK MERKELA NERWIAK PŁODOWY

14 Ocena patomorfologiczna rozróżnienie nowotworów pochodzenia nabłonkowego od innego utkania BARWIENIE keratyna CD 45 S-100 wimentyna RAK /+ CHŁONIAK /+ CZERNIAK - - -/+ + MIĘSAK

15 Ocena patomorfologiczna NARZĄD / TYP NOWOTWORU RAK PIERSI RAK PŁUCA RAKI - PRZEWÓD POKARMOWY RAK ŻOŁĄDKA RAK WĄTROBY RAK JELITA GRUBEGO RAK TRZUSTKI RAK NERKI RAK PROSTATY RAKI GRUCZOŁOWE I SUROWICZE NARZĄDU RODNEGO PRZECIWCIAŁO GCDFP-15, ER TTF-1 CDX-2 CDX-2, Hep-Par Hep-Par CDX-2, CK-20 CK-17 CD-10 PSA ER RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO CK7, CK20, CK5/6 NASIENIAKI/ NIENASIENIAKI OCT-4 ŚRÓDBŁONIAK KALRETYNINA CZERNIAK HMB-45, S-100 RAKI ZARODKOWE AFP, bhcg RAK TARCZYCY TTF-1+TYREOGLOBULINA

16 Ocena patomorfologiczna przykład barwienia na cytokertyny Rubin, Eur J Cancer Prev 2001

17 Ocena patomorfologiczna ZASTOSOWANIE CYTOKERATYN DO OKREŚLENIA POCHODZENIA NOWOTWORU CYTOKERATYNY CK7+/CK20 - CK7-/CK20+ CK7+/CK20+ CK7-/CK20- NOWOTWÓR NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUC RAK PIERSI RAK JAJNIKA (NIE ŚLUZOWY) RAK TRZONU MACICY RAK JELITA GRUBEGO RAK PRZEJŚCIOWOKOMÓRKOWY RAK JAJNIKA ŚLUZOWY RAK GRUCZOŁOWY PROSTATY RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY RAK NERKOWOKOMÓRKOWY Rubin, Eur J Cancer Prev 2001

18 Ocena patomorfologiczna Abeloff, Clinical Oncology wydanie 3

19 Ocena patomorfologiczna Interpretacja badań immunohistochemicznych wymaga dokładnej znajomości obrazu histologicznego, jak też cech biologicznych poszczególnych nowotworów ponieważ: tylko 70% raków piersi wykazuje ekspresję receptorów steroidowych receptory mogą być obecne również w innych nowotworach (rak tarczycy, rak śluzówki macicy) nie wszystkie raki wykazują ekspresje keratyn np. raki tarczycy, rak kory nadnerczy niektóre mięsaki mogą wykazywać obecność keratyn (epithelioid sarcoma) poszukiwanie punktu wyjścia rak plaskonabłonkowego możliwe jest wyłącznie na podstawie lokalizacji przerzutów

20 Mikroskopia elektronowa zastosowanie możliwe w przypadku wyczerpania mozliwości mikroskopii świetlnej oraz immunohistochemii szczególnie w przypadkach nowotworów niskozróżnicowanych umożliwia odróżnienie chłoniaków od raków obecność ziarnistości neurosekrecyjnych lub premelanosomów może sugerować pochodzenie neuroendokrynne lub czerniaka stwierdzenie mikrokosmków może wskazywać na utkanie gruczolakoraka za charakterem płaskonabłonkowym mogą przemawiać liczne desmosomy, wiązki włókien keratyn sięgające do sąsiadującej cytoplazmy określenie punktu wyjścia nowotworu przy zastosowaniu mikroskopii elektronowej jest zwykle niemożliwe, a wpływ rozpoznania postawionego w ten sposób na leczenie pozostaje nieznany dodatkowym utrudnieniem są dostępność, wysokie koszty i trudności techniczne wymagane przy przeprowadzeniu badania

21 Czynniki prognostyczne niekorzystne rokowanie: płeć męska upośledzony stan sprawności obecność mnogich przerzutów zajęcie wątroby podwyższone stężenie LDH szybki wzrost zmian

22 Czynniki prognostyczne rokowanie w nowotworach o nieznanym punkcie wyjścia jest gorsze niż w rozsianych nowotworach o znanym punkcie wyjścia Abbruzzese, J Clin Oncol, 1995

23 Czynniki prognostyczne w zależności od utkania histopatologicznego najlepsze rokowanie dotyczy: 1. raka neuroendokrynnego 2. raka płaskonabłonkowego 3. raka 4. raka gruczołowego Abeloff, Clinical Oncology wydanie 3

24 Czynniki prognostyczne stopień zróżnicowania nie ma znaczenia rokowniczego Abeloff, Clinical Oncology wydanie 3

25 Czynniki prognostyczne większa ilość organów zajętych pogarsza rokowanie Abeloff, Clinical Oncology wydanie 3

26 Czynniki prognostyczne najlepiej rokują chorzy z rozsiewem wyłącznie do pachowych węzłów chłonnych Abeloff, Clinical Oncology wydanie 3

27 Wywiad Wywiad powinien uwzględnić: wcześniejsze biopsje, usuwanie zmian, spontaniczną regresję uprzednio obserwowanych zmian objawy mogące wskazywać na ognisko pierwotne np. krwioplucie, czy krwawienia z p. pokarmowego obciążenia genetyczne, nowotwory w rodzinie nowotwory związane z daną populacją np. rak żołądka w Japonii

28 Badanie fizykalne Dokładne badanie fizykalne powinno uwzględniać: tarczycę węzły chłonne wątrobę badanie per rectum z oceną gruczołu krokowego badanie piersi badanie ginekologiczne/ ocenę jąder

29 Badania laboratoryjne Ocena powinna zawierać: morfologię - celem wykluczenia niedokrwistości szczególnie syderopeniczna może wskazywać na krwawienie z p. pokarmowego związane z nowotworem badanie ogólne moczu - poszukiwanie proteinurii lub hematurii badanie funkcji wątroby, HBs, anty-hcv - może sugerować wirusowe zapalenie wątroby związane z pierwotnymi nowotworami wątroby

30 Badania laboratoryjne Ocena markerów nowotworowych: b-hcg związany z nowotworami zarodkowymi o utkaniu nienasieniaka, pomocny w diagnostyce i monitorowaniu leczenia AFP pomocny w diagnostyce nowotworów germinalnych o utkaniu nie-nasieniaka i raku wątrobowokomórkowym PSA może potwierdzić rozpoznanie raka prostaty, szczególnie u mężczyzn z rozsiewem raka gruczołowego do kości, wskazane oznaczenie tego antygenu w tkance nowotworowej, ze względu na częstość występowania raka prostaty w populacji starszych mężczyzn należy wziąć pod uwagę współwystępowanie wczesnego raka prostaty i drugiego nowotworu

31 Badania laboratoryjne Ocena markerów nowotworowych: CEA podniesiony poziom u chorych z rakiem gruczołowym nie pozwala zlokalizować ogniska pierwotnego, które może występować w płucu, trzustce, jajniku, drogach żółciowych, jelicie czy żołądku CA-125 u kobiet często wykorzystywany do włączenia schematów chemioterapii stosowanych w terapii raka jajnika, nie przesądza o powodzeniu takiego leczenia Rola CA 19.9, CA 15.3 pozostaje niejasna, choć mogą w niektórych sytuacjach pomóc w poszukiwaniu ogniska pierwotnego u chorych odpowiadających na leczenie

32 Diagnostyka obrazowa RTG klatki piersiowej - konieczne ze względu na ocenę zasięgu choroby i częste występowanie raka płuca Mammografia - standardowe badanie u kobiet Scyntygrafia kośćca - poszukiwanie rozsiewu do kości Tomografia komputerowa klatki piersiowej - ocena węzłów chłonnych śródpiersia, płuc Tomografia komputerowa brzucha - szczególnie przydatna w celu wykluczenia obecności ogniska pierwotnego w trzustce Tomografia komputerowa miednicy - ocena zmian stwierdzanych w badaniu ginekologicznym

33 Diagnostyka obrazowa USG miednicy - podobne zastosowanie do TK miednicy Rezonans magnetyczny - może zidentyfikować ognisko pierwotne w piersi (kobiety z powiększonymi węzłami pachowymi)

34 Diagnostyka obrazowa Badanie PET - KT PET umożliwia ustalenie ogniska pierwotnego w 10-30% przypadków Szczególnie polecany w diagnostyce chorych z rozsiewem do węzłów chłonnych szyi raka płaskonabłonkowego Fałszywie dodatnie wyniki często wykazują ognisko w przewodzie pokarmowym i rejonie głowy/szyi Niska czułość w nowotworach o niskim metaboliźmie np. rak gruczołu krokowego

35 Diagnostyka obrazowa PET 61-letni mężczyzna z przerzutami do wątroby A - TK nie wykazało ogniska pierwotnego B, C - pierwotne ognisko zlokalizowane w żołądku, dodatkowe ognisko rozsiewu w kręgosłupie piersiowym Gutzeit, Radiology 2005

36 Diagnostyka obrazowa PET 41-letnia kobieta ze zmianami przerzutowymi do węzłów chłonnych pachy prawej A - TK - brak ogniska pierwotnego B, C - PET ognisko w piersi potwierdzone patologicznie Gutzeit, Radiology 2005

37 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Węzły chłonne szyjne - laryngoskopia - TK gardła, zatok, krtani

38 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Węzły chłonne nadobojczykowe - TK klatki piersiowej i jamy brzusznej - badanie per rectum, PSA - mężczyźni>40rż - MMG, ocena receptorów ER, PR - kobiety - MRI piersi u kobiet - do rozważenia

39 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Węzły chłonne pachowe - TK klatki piersiowej i jamy brzusznej - Badanie per rectum, PSA - mężczyźni>40rż - MMG, ocena receptorów ER, PR - kobiety - USG, MRI piersi - podejrzenie w MMG

40 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Śródpiersie - bronchoskopia - TK klatki piersiowej i jamy brzusznej - badanie per rectum, PSA - mężczyźni>40rż - MMG, ocena receptorów ER, PR, CA-125, bad. ginekologiczne - kobiety - bhcg, AFP

41 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Klatka piersiowa - TK klatki piersiowej i jamy brzusznej - badanie per rectum, PSA - mężczyźni>40rż - bronchoskopia - MMG, ocena receptorów ER, PR, CA-125, bad. ginekologiczne - kobiety

42 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Jama otrzewnej - TK miednicy - Badanie per rectum, PSA - mężczyźni>40rż - MMG, ocena receptorów ER, PR, CA-125, bad. ginekologiczne - kobiety - bhcg, AFP

43 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Węzły chłonne zaotrzewnowe - TK miednicy, MMG, ocena receptorów ER, PR, CA-125, bad. ginekologiczne - kobiety - badanie per rectum, PSA - mężczyźni>40 rż - bhcg, AFP, TK miednicy i j. brzusznej, j. brzusznej, USG jąder - mężczyźni

44 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Węzły chłonne pachwinowe - TK j. brzusznej, miednicy - badanie per rectum, PSA - mężczyźni>40rż - MMG, ocena receptorów ER, PR, CA-125, bad. ginekologiczne - kobiety

45 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Wątroba - KT jamy brzusznej i miednicy - kolonoskopia - AFP - MMG i ER/PR - kobiety

46 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Kości - scyntygrafia kości - RTG kości (okolice bolesne i zmienione w scyntygrafii) - MMG, ocena receptorów ER, PR, CA-125, bad. ginekologiczne - kobiety - badanie PR i PSA - M > 40 rż.

47 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK GRUCZOŁOWY Ośrodkowy układ nerwowy - KT jamy brzusznej i klatki piersiowej - bronchoskopia - MMG i ER/PR - kobiety

48 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK PŁASKONABŁONKOWY Węzły chłonne szyjne - laryngoskopia - TK gardła, krtani, zatok, klatki piersiowej - bronchoskopia - PET-KT

49 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK PŁASKONABŁONKOWY Węzły chłonne pachowe - TK klatki piersiowej - bronchoskopia - PET-KT

50 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK PŁASKONABŁONKOWY Węzły chłonne nadobojczykowe - laryngoskopia - TK gardła, krtani, zatok - bronchoskopia - TK klatki piersiowej

51 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK PŁASKONABŁONKOWY Węzły chłonne pachwinowe - KT jamy brzusznej i miednicy - badanie okolicy krocza i odbytu - badanie ginekologiczne - PET-KT

52 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK PŁASKONABŁONKOWY Kości - TK klatki piersiowej - bronchoskopia - scyntygrafia kości

53 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK PŁASKONABŁONKOWY Klatka piersiowa - TK klatki piersiowej i jamy brzusznej

54 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI Węzły chłonne szyjne - laryngoskopia - TK gardła, krtani, zatok - TK klatki piersiowej - bronchoskopia

55 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI Węzły chłonne nadobojczykowe - bronchoskopia - TK klatki piersiowej i jamy brzusznej - scyntygrafia z oktreotydem

56 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI Klatka piersiowa - TK klatki piersiowej - bronchoskopia - scyntygrafia z oktreotydem

57 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI Węzły chłonne pachowe - TK jamy brzusznej - scyntygrafia z oktreotydem

58 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI Wątroba - TK jamy brzusznej - scyntygrafia z oktreotydem

59 Badania diagnostyczne w zależności od utkania i lokalizacji rozsiewu RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI Kości - TK klatki piersiowej - bronchoskopia - scyntygrafia kości - RTG kości - bolesne okolice

60 Leczenie miejscowe W większości przypadków leczenie ze względu na rozsiew choroby ma charakter paliatywny. leczenie chirurgiczne - możliwe w przypadku chorych z przerzutem do pojedynczej grupy węzłowej lub stwierdzenia izolowanych ognisk nowotworu w narządach miąższowych radioterapia możliwa do zastosowania przy zajęciu pojedynczych okolic wskazaniem do radioterapii są także: bóle w przebiegu przerzutów do kości, zespoły uciskowe w przebiegu przerzutów do węzłów chłonnych zaotrzewnowych lub śródpiersia

61 Leczenie miejscowe U chorych z nieoperacyjnym rozsiewem zlokalizowanym w wątrobie możliwe jest leczenie regionalne przy zastosowaniu: - chemoembolizacji, - chemioterapii do tętnicy wątrobowej, - krioablacji, - ablacji falami radiowymi, - alkoholizacji zmian śródoperacyjnie lub przezskórnie.

62 Zaburzenia chromosomowe Analiza 12 kariotypów wykazała zmiany na krótkim ramieniu chromosomu 1: translokacje, izochromosom 1q, amplifikacje genów (Abbruzzese i wsp.) Raki niskozróznicowane z izochromosomem 12p charakterystycznym dla nowotworów zarodkowych odpowiadają na chemioterapię opartą na cisplatynie. Wśród tych chorych u 75% można uzyskać całkowitą remisję choroby w porównaniu z 17% chorych bez tej zmiany. (Motzer i wsp.)

63 Onkogeny Nadekspresja onkogenów c-myc, ras i c-erbb2 stwierdzona została w odpowiednio 96%, 92% i 65% nowotworów o nieznanym punkcie wyjścia. [Pavlidis i wsp.] Briasoulis i wsp. przeanalizowali ekspresję bcl-2 wśród nowotworów 40 chorych. Stwierdzono ją w blisko połowie przypadków. Nie stwierdzono znaczenia prognostycznego ekspresji bcl-2. W grupie chorych ze stwierdzonym wysokim poziomem ekspresji p53 i bcl-2 wykazano trend do wyższej odpowiedzi na chemioterapię oparta na związkach platyny. Wśród 100 wycinków pochodzących z nowotworów o nieznanym punkcie wyjścia (niskozróżnicowane gruczolakoraki i niskozróżnicowane raki) w 11% stwierdzono nadekspresję Her-2neu. Nie zaobserwowano znaczenia predykcyjnego w stosunku do chemioterapii. [Hainsworth i wsp.]

64 Geny supresorowe Ekspresję p53 stwierdzono w 70% z 47 chorych z nowotworami o nieznanym punkcie wyjścia, nie stwierdzono znaczenia prognostycznego tego cynnika [Briasoulis i wsp.]. Wśród wyników 15 biopsji i 8 linii komórkowych pochodzących od chorych z nowotworem o nieznanym punkcie wyjścia stwierdzono w 6 przypadkach (265) mutację p53. Ze względu na stosunkowo niski odsetek mutacji badacze sugerują, że czynnik ten nie ogrywa kluczowej roli w rozwoju i progresji choroby. [Bar-Eli i wsp.]

65 Gęstość mikronaczyń Porównanie przerzutów nowotworów o nieznanym punkcie wyjścia i przerzutów pochodzących z raka jelita grubego i raka piersi nie wykazało różnic w gęstości mikrounaczynnienia, wysoka gęstość związana jest podobnie jak w innych nowotworach z niekorzystnym rokowaniem (Hillen i wsp.) Analiza gęstości mikronaczyń, VEGF i trombospondyny-1 nie wykazała ich związku z danymi klinicznymi czy patologicznymi. Dużą gestość mikrounaczynnienia zanotowano u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi w postaci zajęcia wątroby, wielu narządów (Karavasilis i wsp.)

66 Leczenie Ze względu na charakter schorzenia leczenie nowotworów o nieznanym punkcie wyjścia zwykle ma charakter skojarzony. Czynnikami decydującymi o postępowaniu są: - utkanie histopatologiczne - lokalizacja i zasięg choroby - płeć - wiek

67 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI POSTEPOWANIE JAK W NOWOTWORACH GŁOWY I SZYI

68 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH NADOBOJCZYKOWYCH RADIOTERAPIA

69 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH PACHOWYCH POSTĘPOWANIE JAK W RAKU PIERSI - KOBIETY LIMFADENEKTOMIA +/- RADIOTERAPIA (ZAJĘCIE >1 WĘZŁA LUB NACIEK TOREBKI) +/- CHEMIOTERAPIA

70 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO ŚRÓDPIERSIA POSTĘPOWANIE JAK W NOWOTWORACH ZARODKOWYCH WYSOKIEGO RYZYKA <40 R.Ż. POSTĘPOWANIE JAK NIEDROBNOKOMÓRKOWYM RAKU PŁUCA LUB W NOWOTWORACH ZARODKOWYCH WYSOKIEGO RYZYKA >40 R.Ż.

71 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO PŁUC CHEMIOTERAPIA LECZENIE OBJAWOWE

72 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY WYSIĘK OPŁUCNOWY LECZENIE MIEJSCOWE POSTĘPOWANIE JAK W RAKU PIERSI W PRZYPADKU ER/PR+ LECZENIE OBJAWOWE CHEMIOTERAPIA

73 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY WYSIĘK OTRZEWNOWY POSTĘPOWANIE JAK W RAKU JAJNIKA DLA UTKANIA HISTOLOGICZNEGO WYSTEPUJĄCEGO W RAKU JAJNIKA+/- PODNIESIONY CA-125 LECZENIE OBJAWOWE CHEMIOTERAPIA

74 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH ZAOTRZEWNOWYCH LECZENIE JAK W NOWOTWORACH ZARODKOWYCH WYSOKIEGO RYZYKA PRZY UTKANIU RAKA ZARODKOWEGO CHIRURGIA +/- RADIOTERAPIA

75 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH PACHWINOWYCH LIMFADENEKTOMIA + RADIOTERAPIA (PRZY ZAJĘCIU >1 WĘZŁA) +/- CHEMIOTERAPIA

76 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO WĄTROBY WYCIĘCIE +/- CHEMIOTERAPIA (ZMIANY RESEKCYJNE) LECZENIE JAK W NOWOTWORACH WĄTROBY (ZMIANY NIERESEKCYJNE LUB PRZECIWSKAZANIA DO ZABIEGU)

77 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO MÓZGU POSTĘPOWANIE JAK PRZY ROZSIEWIE DO OUN

78 Leczenie RAK GRUCZOŁOWY ROZSIEW DO KOŚCI LECZENIE OPERACYJNE +/- RADIOTERAPIA (POJEDYNCZE BOLESNE ZMIANY LUB ZAGROŻENIE ZŁAMANIEM) HORMONOTERAPIA U CHORYCH Z MNOGIMI ZMIANAMI ER/PR+ LUB PODWYŻSZONYM STĘŻENIEM PSA

79 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI POSTĘPOWANIE JAK W NOWOTWORACH GŁOWY I SZYI

80 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH PACHOWYCH LIMFADENEKTOMIA +/- RADIOTERAPIA - (PRZY ZAJĘCIU >1 WĘZŁA LUB NACIEKANIU TOREBKI) +/- CHEMIOTERAPIA

81 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH NADOBOJCZYKOWYCH RADIOTERAPIA (ZMIANY JEDNOSTRONNE) CHEMIOTERAPIA LECZENIE OBJAWOWE

82 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO ŚRÓDPIERSIA LECZENIE JAK W NIEDROBNOKOMÓRKOWYM RAKU PŁUCA

83 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO PŁUC CHEMIOTERAPIA LECZENIE OBJAWOWE

84 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY WYSIĘK OPŁUCNOWY LECZENIE OBJAWOWE CHEMIOTERAPIA

85 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH PACHWINOWYCH LIMFADENEKTOMIA +/- RADIOTERAPIA (ZAJĘCIE >1 WĘZŁA LUB NACIEKANIE TOREBKI) CHEMIOTERAPIA

86 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO KOŚCI LECZENIE OPERACYJNE +/- RADIOTERAPIA (POJEDYNCZE BOLESNE ZMIANY LUB ZAGROŻENIE ZŁAMANIEM)

87 Leczenie RAK PŁASKONABŁONKOWY ROZSIEW DO MÓZGU POSTĘPOWANIE JAK PRZY ROZSIEWIE DO OUN

88 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI POSTĘPOWANIE JAK W NOWOTWORACH NEUROENDOKRYNNYCH GŁOWY I SZYI

89 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH NADOBOJCZYKOWYCH WYCIĘCIE I/LUB RADIOTERAPIA +/- CHEMIOTERAPIA (ZMIANY JEDNOSTRONNE) CHEMIOTERAPIA (ZMIANY OBUSTRONNE)

90 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH PACHOWYCH WYCIĘCIE I/LUB RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA (ZMIANY JEDNOSTRONNE) CHEMIOTERAPIA (ZMIANY DWUSTRONNE)

91 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO ŚRÓDPIERSIA WYCIĘCIE I/LUB RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA

92 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO PŁUC LECZENIE JAK W RAKU DROBNOKOMÓRKOWYM PŁUC

93 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO WĄTROBY WYCIĘCIE - ZMIANY RESEKCYJNE CHEMIOTERAPIA, LECZENIE MIEJSCOWE, LECZENIE OBJAWOWE - ZMIANY NIERESEKCYJNE

94 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO KOŚCI CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

95 Leczenie RAK Z CECHAMI NEUROENDOKRYNNOŚCI ROZSIEW DO MÓZGU POSTĘPOWANIE JAK PRZY ROZSIEWIE DO OUN

96 Leczenie Chemioterapia Stosowana powinna być wyłącznie u chorych w dobrym stanie sprawności Niezbędne monitorowanie odpowiedzi

97 Leczenie systemowe RAK GRUCZOŁOWY Cisplatyna + fluorouracyl Paklitaksel + karboplatyna + etopozyd Docetaksel + karboplatyna Gemcytabiana + cispaltyna Gemcytabina + docetaksel

98 Leczenie systemowe RAK NEUROENDOKRYNNY Paklitaksel + karboplatyna + etopozyd Cispaltyna + etopozyd Karboplatyna + etopozyd Temozolomid Temozolomid + talidomid

99 Leczenie systemowe RAK PŁASKONABŁONKOWY Paklitaksel + cispaltyna + fluorouracyl Docetaksel + cispaltyna + fluorouracyl

100 Leczenie systemowe Oprócz leczenia cytostatycznego zastosowanie ma: hormonoterapia (np. antyestrogeny, antyandrogeny) radiofarmaceutyki (np. 90Y-DOTA-TATE)