WNIOSEK O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJCYCH URZDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PASTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

Transkrypt

1 WNIOSEK O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJCYCH URZDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PASTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ... (miejscowo, data) Pastwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w... Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia (Dz. U. Nr 171, poz.1225), w zwizku z art. 6 ust. 2 rozporzdzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny rodków spoywczych (Dz.Urz. UE L 139 z , str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):. (imi, nazwisko/nazwa wnioskodawcy). (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 1) (PESEL 2) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wpis do rejestru zakładów (naley wymieni odrbnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objtych wnioskiem) 3) (naley wymieni i opisa zmiany objte wnioskiem odrbnie dla kadego zakładu) Rodzaj i zakres prowadzonej działalnoci, zgodnie z Polsk Klasyfikacj Działalnoci (PKD), okrelonej w Krajowym Rejestrze Sdowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoci Gospodarczej (EDG) 4).. Rodzaj ywnoci bdcej przedmiotem produkcji lub obrotu 5) :..... (piecz i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujcej wnioskodawc)

2 Załczniki do wniosku 6) 1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego 2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE 3. Zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej Zawiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych - dotyczy działalnoci w 4. zakresie dostaw bezporednich 5. Wykaz urzdze dystrybucyjnych Objanienia: 1) Wypełniaj producenci rolni objci ewidencj gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoci (Dz. U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76, z pón. zm.), którzy posiadaj numer identyfikacyjny nadany przez Agencj Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działajcych na rynku spoywczym prowadzcych działalno w zakresie produkcji lub obrotu ywnoci podlegajcych urzdowej kontroli Pastwowej Inspekcji Sanitarnej wystpuj z wnioskiem organy lub osoby reprezentujce podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sdowego (KRS) lub z zawiadczeniem z Ewidencji Działalnoci Gospodarczej (EDG). 2) Wypełnia si w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, naley wpisa seri i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego moliwe jest ustalenie danych osobowych. 3) Naley wpisa zakłady podmiotu działajcego na rynku spoywczym podlegajce właciwoci pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeeli podmiot posiada zakłady produkujce lub wprowadzajce do obrotu ywno podlegajce właciwoci rónych pastwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, naley złoy odrbne wnioski do kadego właciwego ze wzgldu na siedzib zakładu pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu ywno z obiektów lub urzdze ruchomych lub tymczasowych, właciwo pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest okrelana według miejsca prowadzenia działalnoci przez zakład. 4) Naley wymieni wszystkie rodzaje działalnoci w zakresie produkcji lub obrotu ywnoci zgodnie z Polsk Klasyfikacj Działalnoci (PKD) okrelone w Krajowym Rejestrze Sdowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoci Gospodarczej (EDG). Producenci rolni prowadzcy działalno w zakresie dostaw bezporednich wpisuj okrelenie "działalno w zakresie dostaw bezporednich". 5) Naley wymieni rodzaje ywnoci produkowanej przez zakład, a jeeli wnioskiem objtych jest kilka zakładów produkujcych róne rodzaje ywnoci, naley je wymieni dla kadego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załczników do wniosku. Zakłady prowadzce działalno gospodarcz w zakresie porednictwa w sprzeday ywnoci "na odległo" (sprzeday wysyłkowej lub sprzeday przez Internet) wpisuj właciwy rodzaj i sposób sprzeday z podaniem adresu i strony internetowej w przypadku tej formy działalnoci gospodarczej. 6) Zaznaczy właciwe. Jako załczniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia, naley dołczy: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego; 2) zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej; 3) kopi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne pastwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca bdcy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi działalno gospodarcz zgodnie z obowizujcymi przepisami krajowymi, lub 4) zawiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoci, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzcych działalno w zakresie dostaw bezporednich; 5) wykaz urzdze dystrybucyjnych obejmujcy typ urzdzenia, nazw producenta, rok produkcji oraz dat uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzcych obrót ywnoci z tych urzdze.

3 WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ZAKŁADU I O WPIS DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJCYCH URZDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PASTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ... (miejscowo, data) Pastwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w... Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), w zwizku z art. 6 ust. 3 rozporzdzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny rodków spoywczych (Dz. Urz. UE L 139 z , str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): (imi, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG). (PESEL 1) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zakładów (naley wymieni odrbnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objtych wnioskiem) 2) Rodzaj i zakres prowadzonej działalnoci, zgodnie z Polsk Klasyfikacj Działalnoci (PKD), okrelonej w Krajowym Rejestrze Sdowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoci Gospodarczej (EDG) 3).. Rodzaj ywnoci bdcej przedmiotem produkcji lub obrotu 4) :... (piecz i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujcej wnioskodawc)

4 Załczniki do wniosku 5) 1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego 2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE 3. Zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej Objanienia: 1) Wypełnia si w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, naley wpisa seri i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego moliwe jest ustalenie danych osobowych. 2) Naley wpisa zakłady podmiotu działajcego na rynku spoywczym podlegajce właciwoci pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeeli podmiot posiada zakłady produkujce lub wprowadzajce do obrotu ywno podlegajce właciwoci rónych pastwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, naley złoy odrbne wnioski do kadego właciwego ze wzgldu na siedzib zakładu pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu ywno z obiektów lub urzdze ruchomych lub tymczasowych, właciwo pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest okrelana według miejsca prowadzenia działalnoci przez zakład. 3) Naley wymieni wszystkie rodzaje działalnoci w zakresie produkcji lub obrotu ywnoci zgodnie z Polsk Klasyfikacj Działalnoci (PKD) okrelone w Krajowym Rejestrze Sdowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoci Gospodarczej (EDG). 4) Naley wymieni rodzaje ywnoci produkowanej przez zakład, a jeeli wnioskiem objtych jest kilka zakładów produkujcych róne rodzaje ywnoci, naley wymieni je dla kadego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załczników do wniosku. 5) Zaznaczy właciwe. Jako załczniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia, naley dołczy: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego; 2) zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej; 3) kopi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne pastwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca bdcy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi działalno gospodarcz zgodnie z obowizujcymi przepisami krajowymi.

5 WNIOSEK O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJCYCH URZDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PA STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ... (miejscowo, data) Pastwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w... Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), w zwizku z art. 6 ust. 2 rozporzdzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny rodków spoywczych (Dz. Urz. UE L 139 z , str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): (imi, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 1)... (PESEL 2) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wprowadzenie zmian w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia, dotyczcych zakładów: (naley wymieni odrbne nazwy i siedziby wszystkich zakładów objtych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru) 3)... Zmiany objte wnioskiem:. (naley wymieni i opisa zmiany objte wnioskiem odrbnie dla kadego zakładu)..... (piecz i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujcej wnioskodawc)

6 Załczniki do wniosku 4) 1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego 2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE 3. Zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej 4. Zawiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych 5. Wykaz urzdze dystrybucyjnych Objanienia: 1) Naley wpisa zakłady podmiotu działajcego na rynku spoywczym podlegajce właciwoci pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeeli podmiot posiada zakłady produkujce lub wprowadzajce do obrotu ywno podlegajce właciwoci rónych pastwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, naley złoy odrbne wnioski do kadego właciwego ze wzgldu na siedzib zakładu pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu ywno z obiektów lub urzdze ruchomych lub tymczasowych, właciwo pastwowego powiatowego inspektora sanitarnego okrelana jest według miejsca prowadzenia działalnoci przez zakład. 2) Wypełnia si w przypadku osoby fizycznej. W przypadku, gdy osobie nie nadano tego numeru, naley wpisa seri i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie, którego moliwe jest ustalenie danych osobowych. 3) Naley wymieni wszystkie rodzaje działalnoci w zakresie produkcji lub obrotu ywnoci zgodnie z Polsk Klasyfikacj Działalnoci (PKD) okrelone w Krajowym Rejestrze Sdowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoci Gospodarczej (EDG). 4) Zaznaczy właciwe. Jako załczniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia, naley dołczy: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego; 2) zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej; 3) kopi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne pastwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca bdcy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi działalno gospodarcz zgodnie z obowizujcymi przepisami krajowymi, lub 4) zawiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoci, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzcych działalno w zakresie dostaw bezporednich; 5) wykaz urzdze dystrybucyjnych obejmujcy typ urzdzenia, nazw producenta, rok produkcji oraz dat uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzcych obrót ywnoci z tych urzdze.

7 WNIOSEK O WYKRELENIE ZAKŁADU Z REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJCYCH URZDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PASTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ... (miejscowo, data) Pastwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w... Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225). (imi, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 1)... (PESEL 2) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wykrelenie z rejestru zakładów, o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia. (dokładna nazwa i siedziba zakładu objtego wnioskiem o wykrelenie oraz numer wpisu do rejestru) Podstawa wykrelenia zakładu z rejestru: (okreli podstaw wykrelenia z rejestru)... (piecz i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujcej wnioskodawc)

8 Załczniki do wniosku 3) 1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego 2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE 3. Zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej 4. Zawiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych 5. Wykaz urzdze dystrybucyjnych Objanienia: 1) Wypełniaj producenci rolni objci ewidencj gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoci (Dz. U r. Nr 10, poz. 76, z pón. zm.), którzy posiadaj numer identyfikacyjny nadany przez Agencj Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działajcych na rynku spoywczym prowadzcych działalno w zakresie produkcji lub obrotu ywnoci podlegajcych urzdowej kontroli Pastwowej Inspekcji Sanitarnej wystpuj z wnioskiem organy lub osoby reprezentujce podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sdowego (KRS) lub z zawiadczeniem z Ewidencji Działalnoci Gospodarczej (EDG). 2) Wypełnia si w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, naley wpisa seri i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego moliwe jest ustalenie danych osobowych. 3) Zaznaczy właciwe. Jako załczniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczestwie ywnoci i ywienia, naley dołczy: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego; 2) zawiadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoci Gospodarczej; 3) kopi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne pastwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca bdcy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi działalno gospodarcz zgodnie z obowizujcymi przepisami krajowymi, lub 4) zawiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoci, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzcych działalno w zakresie dostaw bezporednich; 5) wykaz urzdze dystrybucyjnych obejmujcy typ urzdzenia, nazw producenta, rok produkcji oraz dat uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzcych obrót ywnoci z tych urzdze.