Wielokierunkowe podejście w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni

Transkrypt

1 Nr 3 (9), 2010 ISSN: KWARTALNIK Wielokierunkowe podejście w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni Wpływ budowy opatrunku na korzyści kliniczne Rola zakażenia w przebiegu gojenia owrzodzeń goleni Wydawnictwo rekomendowane przez:

2 Spis treści Wielokierunkowe podejście w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni... 4 Wpływ budowy opatrunku na korzyści kliniczne... 7 Rola zakażenia w przebiegu gojenia owrzodzeń goleni...13 Powstawanie biofilmu bakteryjnego jako przyczyna zakażeń ran przewlekłych...16 Wpływ zastosowania nowych opatrunków chirurgicznych na obniżenie kosztów szpitala w zakresie zabiegów alloplastyki stawów kolanowego i biodrowego Kliniczne i mikrobiologiczne aspekty zastosowania roztworu octenidyny w leczeniu ran przewlekłych Przegląd badania klinicznego systemu Flexi-Seal FMS Specjalistyczne Centra Leczenia Ran Apteki patronackie % ConvaTec Zakupy opatrunków przez Internet Podróże po dyżurze Republika Dominikany Jadło = sadło Bakłażany àla Docent Nr 3 (9), 2010 ISSN: KWARTALNIK Bezpłatny magazyn. Ukazuje się co 3 miesiące od marca 2008 r. Redaktor naczelny: Patryk Martynus Adres redakcji: ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, Warszawa Prenumerata: Bezpłatną prenumeratę można zamawiać, pobierając kupon prenumeraty ze strony lub dzwoniąc pod bezpłatny numer infolinii Wydawca: ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, Warszawa tel. (22) , faks (22) Copyright by ConvaTec Polska Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tego kwartalnika nie może być kopiowana ani odtwarzana w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakichkolwiek środków bez pisemnej zgody Wydawcy. bezpłatna infolinia: dzial.pomocy@convatec.pl www. convatec.pl lub Drodzy Czytelnicy, swoistego rodzaju tradycją w historii wydawniczej kwartalnika Inforanek staje się połączenie jego tematyki z aktywnością naukowo-kongresową. To już trzeci raz, kiedy magazyn ma swoją premierę w trakcie jednej z konferencji. Tym bardziej cieszy fakt, że po raz kolejny historię tę tworzymy w Bydgoszczy. Wierzymy, że dla wszystkich uczestników spotkania organizowanego przez PTPA przy współpracy PTLR zawarte w bieżącym wydaniu wiadomości będą stanowiły doskonałe uzupełnienie i ugruntowanie wiedzy zdobytej w trakcie bydgoskiego spotkania. W poprzednich wydaniach zapowiadaliśmy wprowadzenie nowych opatrunków chirurgicznych. Teraz z wielką nadzieją na duże zainteresowanie naszymi nowymi opatrunkami pragniemy poinformować, że od czerwca br. opatrunki te dostępne są u naszych dystrybutorów. Niebawem będziemy mogli podzielić się z Państwem wynikami polskiej obserwacji zastosowania tych opatrunków w wybranych placówkach na terenie kraju. Kolejna tegoroczna premiera w ofercie ConvaTec, nowy system Flexi-Seal Signal FMS dedykowany do kontrolowanej zbiórki stolca płynnego i półpłynnego jest już również dostępny dla naszych Klientów. Informacje na temat tego systemu publikowaliśmy w poprzednim wydaniu Inforanka. Obecnie pragniemy zaprezentować wyniki obserwacji klinicznej, która w pełnym wymiarze dostępna jest u naszych Przedstawicieli. Misją Inforanka jest dostarczanie Państwu wielu cennych informacji, które obecnie dotyczą owrzodzeń żylnych goleni. Problemy występujące w leczeniu owrzodzeń goleni opisują doc. hab. dr n. med. Maria Szewczyk wraz prof. Arkadiuszem Jawieniem. Ponadto, dzięki uprzejmości dr n. med. Marzeny Bartoszewicz, mamy okazję przybliżyć problematykę biofilmu w ranach przewlekłych. Zwracamy również uwagę na możliwości obniżenia kosztów szpitala w przypadkach alloplastyki stawów kolanowego i biodrowego dzięki zastosowaniu nowych opatrunków chirurgicznych. Stałe pozycje Inforanka pozostają niezmienne. Interesujące pod kątem wypoczynkowym miejsca warte polecenia tym razem prowadzą nas na Dominikanę. Z kolei Kulinarne inspiracje to od poprzedniego wydania domena pracowników naszej firmy. Wzorem wcześniejszych edycji publikujemy również aktualną listę placówek uczestniczących w programie SCLR (Specjalistyczne Centra Leczenia Ran) oraz aptek patronackich. Gorąco polecamy Państwa uwadze wirtualny serwis który w najbliższym czasie zmieni swoje oblicze. Wierzymy, że dokonane zmiany ułatwią Państwu korzystanie ze wszystkich jego funkcji. Między innymi po zalogowaniu otrzymują Państwo szereg naukowych publikacji (aktualne badania naukowe, artykuły, publikacje z całego świata) potwierdzających skuteczność, efektywność oraz najwyższą jakość oferowanych przez nas produktów. Zachęcamy do regularnego odwiedzania tej strony, choćby ze względu na aktualizowane doniesienia naukowe czy prezentację nowej oferty naszej firmy. Wszelkie uwagi czy komentarze dotyczące magazynu mogą Państwo przesłać mailem na adres: patryk.martynus@convatec.com lub w sposób tradycyjny, pocztą na adres redakcji. Życzę interesującej lektury. Patryk Martynus Słowo przewodnie 2 Bezpłatna linia informacyjna:

3 Szanowni Państwo, w dniach maja 2010 roku odbył się w Genewie XX Zjazd Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (EWMA). Wydarzenie to bardzo ważne, zarówno dla Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR), jak i dla Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego (PTPA), gdyż to właśnie członkowie tych dwóch polskich towarzystw powinni nie tylko uczestniczyć, lecz także włączać się aktywnie w działania europejskiej organizacji. Niestety w tym roku niewiele osób z Polski przyjechało do Genewy na obrady, a dodatkowo tylko 3 prace z naszego kraju (2 z Bydgoszczy i 1 z Opola/Wrocławia) zostały zakwalifikowane do ustnej prezentacji na łączną liczbę 152 prezentacji ustnych i 362 plakatów. Tyle statystyki, jakże dobitnie pokazującej, ile jeszcze pracy przed nami. Zarówno PTLR, jak i PTPA to towarzystwa bardzo młode w polskiej strukturze medycznej. Cieszyć mogą rosnące szeregi naszych członków, ale tę wspaniałą liczbę należałoby teraz przekuwać na jakość naszych działań i co więcej na pokazywanie ich poza granicami naszego kraju. Zachęcam wszystkich do wzmożenia wysiłków w tym kierunku, gdyż nasze osiągnięcia w leczeniu ran są już na tyle znaczące, że nie odbiegają od europejskich standardów. Zacznijmy się nimi chwalić! Tak się złożyło, że wszystkie zakwalifikowane do wygłoszenia polskie prace na zjazd w Genewie dotyczyły owrzodzeń żylnych goleni. Znakomicie koresponduje to z zagadnieniami poruszanymi w tym wydaniu Inforanka. Wydaje się, że właśnie tę część leczenia ran przewlekłych opanowaliśmy w Polsce najlepiej. Posiadamy już wytyczne leczenia żylnych owrzodzeń goleni zarówno dla lekarzy, jak i dla pielęgniarek. Mamy już ośrodki dobrze znające zasady diagnozowania i postępowania z takimi chorymi. Posiadamy odpowiednie badania epidemiologiczne. Potrzebne jest nam jeszcze wsparcie NFZ i Ministerstwa Zdrowia, żeby środki przeznaczane na leczenie chorych były wystarczające. I tak jak jestem wielkim optymistą co do rozwoju i zaangażowania sfery medycznej/merytorycznej leczenia owrzodzeń żylnych goleni, tak zachowuję wielką rezerwę co do działań przedstawicieli naszych organów resortowych i zawodowych. Tylko szybkie i zdecydowane działania w sferze organizacyjnej i finansowej pozwolą nie tylko na lepszą i skuteczniejszą opiekę nad chorymi, lecz także w ostatecznym rozrachunku na dużo tańsze leczenie. Ważną rolę w procesie leczenia i pielęgnacji owrzodzeń żylnych goleni odgrywają pielęgniarki. Rozpoczynający się właśnie II Kongres Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego jest znakomitym forum dla wymiany doświadczeń w tej dziedzinie. Rola pielęgniarki angiologicznej jest nadal w Polsce zbyt mało doceniana, a przecież w Europie i na świecie to właśnie ta grupa zawodowa dominuje we wszelkich działaniach diagnostyczno-pielęgnacyjnych. Biorąc przykład z tych trendów, postanowiliśmy po raz pierwszy w Polsce zaoferować właśnie pielęgniarkom odpowiednie kursy w dziedzinie ultrasonografii, układu naczyniowego oraz pomiarów wskaźników kostka/ramię. Znajomość takiej diagnostyki powinna wpłynąć na jeszcze większe zrozumienie zagadnień patofizjologii ukrwienia kończyn dolnych i tym samym wpłynąć na poprawę opieki nad chorym z owrzodzeniem. Wierzę, że to dopiero początek wielkiej zmiany w nauczaniu środowiska pielęgniarskiego i zachęcaniu go do dalszych kroków w tym kierunku. Życząc owocnych obrad w trakcie zjazdu PTPA, zachęcam wszystkich do zapoznania się z kolejnym numerem Inforanka, poruszającym już po raz kolejny zagadnienia owrzodzeń żylnych goleni. Prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień Zaproszenie na prezentację: Zaproszenie na p Wpływ zastosowania nowych opatrunków chirurgicznych na obniżenie kosztów szpitala w zakresie zabiegów alloplastyki stawów kolanowego i biodrowego Prezentacja odbędzie się w sobotę 18 września 2010 w trakcie sesji: Realoplastyka stawu kolanowego prowadzonej przez Prof. Wojciecha Marczyńskiego oraz doc. Andrzeja Grzegorzewskiego. Sala C: poziom -1, Centrum Konferencyjne Hotelu Gromada w Warszawie, godz XXXVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego września 2010, Warszawa Centrum Hotelowo-Kongresowe Gromada, ul. 17 Stycznia 32 Realize the possibilit

4 Wielokierunkowe podejście w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni Dr hab. med. Maria T. Szewczyk Dr hab. med. Maria T. Szewczyk, Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy Prof. zw. dr hab. med. Arkadiusz Jawień, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy Owrzodzenia żylne goleni charakteryzują się poważnymi zaburzeniami procesu gojenia. 4 Wymagają wielokierunkowego podejścia diagnostycznego oraz leczenia przyczynowego opartego na współpracy z interdyscyplinarnym zespołem terapeutycznym, a także specjalistycznej wiedzy i doświadczenia w zakresie postępowania ogólnego i miejscowego. Przykładem takiego postępowania może być program realizowany od kilkunastu lat w utworzonej do tego celu specjalistycznej Poradni Leczenia Owrzodzeń Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM w Bydgoszczy. Program oparty jest na szczegółowych badaniach podmiotowych, przedmiotowych ogólnych i specjalistycznych. Najważniejszymi elementami programu opieki są m.in.: diagnostyka układu żylnego, ocena wskaźnika kostka- -ramię, ocena rany i jej opracowanie zgodnie z koncepcją T.I.M.E., stosowanie różnych metod oczyszczających ranę, w tym także specjalistycznych opatrunków, pielęgnacja skóry otaczającej ranę, kompresjoterapia warstwowa, a także stosowanie gotowych wyrobów kompresyjnych w przypadku ran słabo sączących i o niezbyt dużej powierzchni, stosowanie w przypadku dużych obrzęków sekwencyjnego masażu pneumatycznego, ćwiczeń fizycznych usprawniających staw skokowy i innych działań poprawiających stan rany i przyspieszających proces gojenia. Wybrane czynniki upośledzające przepływ żylny Spośród wielu czynników wywołujących, a później utrudniających proces gojenia owrzodzenia żylnego należy wymienić specyficzną i zróżnicowaną patogenezę przewlekłej niewydolności żylnej. Składają się na nią mechanizmy utrudniające przepływ krwi z żył kończyn dolnych do serca. Patogeneza układu żylnego powinna być brana zawsze pod uwagę, bowiem jak pokazują badania, własne oceniające czynniki predykcyjne czasu gojenia, patogeneza powinna mieć wpływ na dobór klasy kompresji. Dlatego warto zapoznać się z ważniejszymi dysfunkcjami układu żylnego: 1. Niewydolność ściany naczyń żylnych na podstawie badań uznano, że przyczyną może być genetycznie uwarunkowana mniejsza wartość tkanki sprężystej, wpływ hormonów, stany zapalne naczyń. Udowodniono również szkodliwy wpływ toksyn na ścianę naczynia żylnego, jak np. alkohol, nikotyna. Następstwem destrukcyjnie działającego czynnika/czynników jest patologiczne rozciąganie ściany naczynia, zastój krwi żylnej i wtórna niewydolność zastawek żylnych. 2. Niewydolność zastawek żylnych uznano, że przyczyną może być zarówno pierwotne, prawdopodobnie genetycznie zakodowane uszkodzenie struktury zastawek lub też wtórne zniszczenie zastawek w wyniku np. zakrzepicy żył/urazu. Pojawiająca się później niedomykalność zastawek powoduje pojawienie się nadciśnienia żylnego. Przyczyną nadciśnienia może być również wrodzona nieprawidłowa budowa i/lub brak zastawek w niektórych odcinkach naczyń żylnych. Bezpłatna linia informacyjna: Ryc. 1. Owrzodzenie o typowej lokalizacji W obszarze niewydolności zastawek powstaje refluks żylny, który może utrzymywać się także podczas aktywności pompy stawowo- -mięśniowej. 3. Choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje trzy zasadnicze przyczyny: zmiany w przepływie krwi, zmiany w ścianie naczynia krwionośnego oraz zmiany w samej krwi. Zakrzepica żylna polega na zamknięciu światła żyły skrzepliną, co uniemożliwia prawidłowy przepływ krwi. Najczęściej występuje w żyłach kończyn dolnych. Może obejmować zarówno żyły powierzchniowe, jak i głębokie. Następstwem zakrzepicy jest wzrost ciśnienia żylnego, poszerzenie żył układu powierzchownego, uszkodzenie zastawek żył przeszywających i głębokich. Zaobserwowano, że po rekanalizacji może pojawić się wsteczny przepływ krwi z układu głębokiego do powierzchownego. 4. Dysfunkcja pompy mięśniowej wrodzona lub nabyta (postępująca wraz z wiekiem). Spowodowana jest najczęściej atrofią mięśni, chorobami neurologicznymi, reumatycznymi unieruchomieniem i postępującym zanikiem mięśni, urazami narządu ruchu. W wyniku dysfunkcji pompy mięśniowej dochodzi do zaniku przerywanej

5 Ryc. 2. Owrzodzenie żylne przednie Ryc. 3. Owrzodzenie żylne mnogie boczne jest otaczająca skóra. We wczesnych stadiach choroby może być obecna ostra odpowiedź zapalna z obrzękiem, rumieniem, świądem, pęcherzami i łuszczeniem. W dalszych stadiach skóra będzie przebarwiona, zgrubiała, sucha. Zmiana zabarwienia skóry jest konsekwencją odkładania się hemosyderyny i melaniny. Pogrubienie skóry może świadczyć o tworzeniu się lipodermatosklerozy (odkładanie się tkanki łącznej w skórze i tkance podskórnej, włóknienie i pogrubienie powstaje w wyniku odkładania się białek i przewlekłe trwającego obrzęku). Obrzęk, jak wykazano w badaniach własnych, wpływa na wydłużenie procesu gojenia we wszystkich fazach. Wydłuża drogę pomiędzy naczyniami a tkankami, wpływa na zmniejszenie utleniania tkanek. Dodatkowo nadmierny wysięk z rany i niewłaściwe jej zaopatrzenie może skutecznie ograniczyć proces naskórkowania i wzmagać namnażanie się bakterii. nia staje się mniej skuteczny i mało efektywny. Dlatego usunięcie zanieczyszczeń bakteryjnych minimalizuje czynniki zaburzające proces gojenia. Redukcja lub całkowite usunięcie złogów stwarza także możliwość przejścia do fazy wytwórczej. Podejmowanie interwencji poprzez systematyczne oczyszczanie rany powinno przede wszystkim wspierać i potęgować procesy wewnętrzne. Dobroczynne działanie w przypadku ran długotrwale pokrytych włóknikiem (ryc. 7.) można zapewnić np. poprzez oczyszczanie mechaniczne, sonoterapię, stosowanie antyseptyku i opatrunki właściwie dobrane do stanu rany. Tylko specjalistyczne opatrunki przeznaczone do leczenia ran przewlekłych posiadają np. właściwości regulujące wilgotność Proces gojenia owrzodzeń jest zazwyczaj bardzo złożony. Jedną z ważniejszych przyczyn utrudniających gojenie rany jest jej zasiedlenie przez bakterie i/lub grzyby i inne. Udowodniono bezspornie, że ich wpływ na proces gojenia ma ponadto charakter wieloczynnikowy. Odpowiedź zapalna na bakterie prowadzi do zaburzenia (wydłużenia) stanu zapalnego, powodując wyrzut dużej ilości wolnych rodników tlenowych oraz enzymów litycznych niszczących tkankę. Koło się zamyka, gdy następuje dalszy wzrost bakterii. Proteazy wydzielane przez bakterie niszczą czynniki wzrostu oraz inne białka istotne w procesie gojenia. W ranie powstaje nadmierny wysięk, który jest konsekwencją zanieczyszczenia mikrobiologicznego, dodatkowo zaburzając proces gojenia, degradując czynniki wzrostu i białka macierzy, hamując proliferację komórek. Kumulujące się przez dłuższy czas zanieczyszczenia, postępująca nekroza tkanek i towarzyszący nasilonej fagocytozie wysięk w znacznym stopniu zaburzają gojenie. Szczególnie w długotrwających owrzodzeniach (od kilkunastu miesięcy, lat) fizjologiczny proces oczyszczai fizjologicznej kompresji wewnętrznej pobudzającej prąd krwi żylnej, do zalegania krwi żylnej w naczyniach obwodowych i do rozwoju nadciśnienia żylnego. Wymienione dysfunkcje układu żylnego powodują: ból, uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn dolnych, bolesne kurcze mięśni, świąd i uczucie pieczenia. Dalszy rozwój zaburzeń żylnych może manifestować się obrzękiem kończyny, powstaniem zmian skórnych przebarwień, zmian typu lipodermatosclerosis i owrzodzeń. Charakterystyka owrzodzeń Typowo owrzodzenia żylne powstają nad kostką przyśrodkową, w 1/3 dolnej części goleni (ryc. 1.), w miejscu, gdzie nadciśnienie żylne jest najwyższe, chociaż owrzodzenia mogą obejmować inne obszary goleni: przednie (ryc. 2.), boczne (ryc. 3.), tylne (ryc. 4.), okrężne (ryc. 5.), a także stopy (ryc. 6). Owrzodzenia mają najczęściej nieregularne, głębokie brzegi, mogą być także płytkie lub głębokie z tendencją do obfitego wysięku. Często w łożysku rany obecna jest żółta, wilgotna tkanka włóknista. Niektóre owrzodzenia zawierają w łożysku rozrzucone drobne wysepki naskórka. Najczęściej zawsze charakterystyczna Dlaczego ważne jest oczyszczanie rany? Ryc. 4. Owrzodzenie żylne o lokalizacji tylnej Ryc. 5. Owrzodzenie żylne okrężne Ryc. 6. Owrzodzenie żylne mnogie obejmujące stopę www. convatec.pl 5

6 6 Ryc. 7. Wieloletnie owrzodzenie żylne pokryte włóknikiem Zakres opieki nad chorym z raną obejmuje nie tylko działania instrumentalne. Należy ponadto zawsze pamiętać o wdrożeniu działań opiekuńczych, rehabilitacyjnych, edukacyjnych oraz o promocji zdrowia i profilaktyki. Bez tych dodatkowych elementów postęw ranie, właściwości absorpcyjne; z jednej strony chłoną nadmiar wysięku i zamykają go w swojej strukturze, z drugiej zatrzymują wilgotność w ranie, tworząc korzystne podłoże dla dalszych procesów autolizy. Niezależnie od zastosowanej metody oczyszczania w gojeniu rany ważną funkcję pełnią właśnie specjalistyczne opatrunki stymulujące jednocześnie naturalne oczyszczanie. Oczyszczanie ran jest zatem nieodzownym elementem postępowania miejscowego, jego pomijanie niesie za sobą pogłębienie i powiększenie obszaru rany. Rozwój wiedzy i umiejętności Zespół podejmujący się opieki nad chorym z raną przewlekłą powinien systematycznie rozwijać posiadaną wiedzę i umiejętności, m.in. w zakresie: oceny czynników etiologicznych owrzodzeń żylnych, niezbędnej w planowaniu terapii przyczynowej, np. kompresjoterapii i w prowadzeniu zabiegów fizykalnych, oceny innych miejscowych i ogólnych czynników wpływających na proces gojenia rany, np. stanu odżywienia i nawodnienia, występowania nałogów, stanu psycho- -fizycznego i socjalnego chorych, obecności zakażenia rany, oceny i diagnostyki rany niezbędnej w planowaniu i prowadzeniu terapii miejscowej oczyszczaniu łożyska rany, kontroli czystości mikrobiologicznej, stosowaniu opatrunków i preparatów bezpośrednio na powierzchnię rany, edukacji zdrowotnej, przygotowania chorego i jego rodziny do sprawowania opieki nieprofesjonalnej w warunkach domowych, prowadzenia działań prewencyjnych profilaktyki (w tym również rozpoznawania osób z grupy zwiększonego ryzyka, np. znajomość objawów prodromalnych, czynników predykcji ryzyka), profilaktyki wtórnej i trzeciorzędowej, oceny wpływu choroby i owrzodzenia, na jakość życia chorych i ich rodzin, możliwości rehabilitacji i readaptacji chorych z owrzodzeniami, prowadzenia opieki w okresie rekonwalescencji. Bezpłatna linia informacyjna: powania proces leczenia rany może zakończyć się niepowodzeniem. Na zakończenie warto podkreślić, że leczenie i pielęgnowanie trwających często przez wiele lat ran przewlekłych wymaga wielu umiejętności praktycznych i doświadczenia, a w tym przede wszystkim olbrzymiej wiedzy specjalistycznej. Zdobywanie tych umiejętności trwa latami i wymaga w procesie nauczania doświadczonych wykładowców oraz renomowanych ośrodków przygotowanych do prowadzenia szkoleń. Podnosimy tutaj te kwestie w poczuciu odpowiedzialności za chorego i dla dobra samych kształcących się. Piśmiennictwo u Autorów. higiena szpitalna od stóp do g³ów! czepki do bezwodnego mycia gùowy rækawiczki do bezwodnego mycia ciaùa antybakteryjne œciereczki do bezwodnego mycia cia³a czystoœæ i bezpieczeñstwo pacjentów i personelu szczelnie zamykane, jednorazowe torby z wk³adk¹ absorpcyjn¹ na wydzieliny wk³adki do basenów jednorazowa kaczka mêska torba na wymiociny reklama mycie pacjentów bez u ycia wody bez koniecznoúci zwilýania, spùukiwania i wycierania elmiko medical sp. z o.o. ul. Je ewskiego 5c/7, Warszawa tel , fax elmiko@elmiko.pl

7 Wpływ budowy opatrunku na korzyści kliniczne Patryk Martynus Senior Brand Manager, ConvaTec Od lat misją Firmy ConvaTec jest dostarczanie najwyższej jakości produktów, których skuteczność i bezpieczeństwo stosowania zostały potwierdzone w szeregu badań klinicznych i publikacji naukowych. Antybakteryjne właściwości srebra znane są już od wielu pokoleń. Wszak już Rzymianie wrzucali srebrne monety do studni, aby zapobiegać zakażeniom po wypiciu wody. Rozwój nowoczesnych technologii w zakresie produkcji opatrunków ze srebrem daje lekarzowi klinicyście możliwość wyboru. W przypadku opatrunków ze srebrem niewiele jest danych naukowych, na podstawie których można wybrać najbardziej odpowiedni opatrunek. W wielu przypadkach dodatkowe funkcje opatrunku stają się czynnikami różnicującymi, wpływającymi na podejmowane decyzje. Dla przykładu, zdolność opatrunku do odprowadzania wysięku, do utrzymywania optymalnego wilgotnego środowiska w ranie, do zapobiegania albo zmniejszania maceracji otaczającej skóry, do ścisłego przylegania do powierzchni rany, do sprzyjania autolitycznemu oczyszczaniu się rany, do zatrzymywania (sekwestracji) bakterii i do wiązania metaloproteinaz macierzy międzykomórkowej (MMP) to tylko niektóre z funkcji mających istotne znaczenie kliniczne i mogących wpływać na wybór opatrunku. W ostatniej publikacji autorstwa K. Cuttinga i współautorów szeroko przedstawiono wyniki badań naukowych oceniających wyżej wymienione funkcje różnych rodzajów opatrunków, tym samym umożliwiając klinicyście dokonanie oceny porównawczej zalet i wad poszczególnych opatrunków, a więc dokonanie świadomego wyboru takiego opatrunku ze srebrem, który najlepiej odpowiada potrzebom konkretnej rany w różnych warunkach klinicznych. Pełny tekst publikacji prenumeratorzy Inforanka otrzymali wraz z bieżącym wydaniem, a pozostałych zainteresowanych publikacją odsyłamy do serwisu (część dla specjalistów, po zalogowaniu). Nie wszystkie opatrunki ze srebrem są tak samo zbudowane! Główne wyzwanie w walce z infekcją rany to kontrolowanie zakażenia na jej powierzchni. 2 Wybór właściwego opatrunku może odgrywać istotną rolę w walce z zakażeniem rany poprzez: Zapobieganie powstawaniu pustych przestrzeni, w których gromadzi się wysięk oraz mogą namnażać się bakterie Maksymalne zwiększenie ekspozycji powierzchni rany na działanie antybakteryjne Opatrunek AQUACEL Ag pomaga kontrolować zakażenie rany 2 Jednym z wyzwań w procesie leczenia ran jest kontrolowanie powierzchownego zakażenia. Niezwykle ważne jest również osiągnięcie maksymalnej ekspozycji łożyska rany na działanie opatrunku antybakteryjnego. Osiągnięcie bliskiego kontaktu pomiędzy opatrunkiem antybakteryjnym a dnem rany powoduje zmniejszenie do minimum pustych przestrzeni, w których gromadzi się wysięk i mogą namnażać się bakterie. Opatrunek AQUACEL Ag jest jedynym dostępnym opatrunkiem ze srebrem wykonanym w Technologii Hydrofiber. 3 Skutecznie wspiera on realizację powyższych wyzwań, gdyż wykonany jest w Technologii Hydrofiber, dzięki temu żeluje w kontakcie z wysiękiem oraz idealnie dopasowuje się do powierzchni rany. Dzięki dopasowaniu minimalizuje wolne przestrzenie, w których może dochodzić do namnażania się bakterii, a srebro jonowe zawarte w opatrunku ma bezpośredni kontakt z patogenami w ranie. 1, 4 Opatrunek AQUACEL Ag wykorzystuje Technologię Hydrofiber, dzięki której żeluje w kontakcie z wysiękiem oraz idealnie dopasowuje się do powierzchni rany, eliminując puste przestrzenie. 1 Opatrunek AQUACEL Ag pokryto opatrunkiem Granuflex Extra Thin i zastosowano na prezentowanym modelu rany Opatrunek AQUACEL Ag rozpoczyna żelowanie w kontakcie z wysiękiem Opatrunek AQUACEL Ag idealnie dopasowuje się do powierzchni rany, ograniczając wolne przestrzenie, w których mogą namnażać się bakterie www. convatec.pl 7

8 W przypadku testowanych konkurencyjnych opatrunków ze srebrem możliwości dopasowania do powierzchni rany były znacząco różne* Jak wykazano w teście in vitro, możliwości dopasowania się konkurencyjnego samoprzylepnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 1 były mniejsze aniżeli opatrunku AQUACEL Ag. Ponadto odnotowano gromadzenie się płynu pomiędzy opatrunkiem a modelem rany. 5 Jak wykazano w teście in vitro, możliwości dopasowania się konkurencyjnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 2 były mniejsze aniżeli opatrunku AQUACEL Ag. Ponadto odnotowano gromadzenie się płynu pomiędzy opatrunkiem a modelem rany. 5 W obserwacji tej kawałkami opatrunku pokryto symulowaną tkankę rany (boczek wieprzowy). Za pomocą igły i strzykawki wstrzyknięto zabarwiony roztwór soli fizjologicznej (0,9% roztwór NaCl), aby zobrazować rozprzestrzenianie się wysięku w ranie. Strzałki wskazują kierunek rozprzestrzeniania się płynu. 5 Staphylococcus aureus Opatrunek AQUACEL Ag pokryto samoprzylepnym opatrunkiem nowej generacji Versiva XC W przedstawianym teście in vitro, opatrunek AQUACEL Ag zabił więcej bakterii Staphylococcus aureus aniżeli konkurencyjny samoprzylepny opatrunek piankowy ze srebrem nr 1 czy konkurencyjny opatrunek piankowy ze srebrem nr 2. Wyniki przedstawiono poniżej. Po zastosowaniu opatrunku AQUACEL Ag wykazano istotnie mniejszą ilość namnożonych bakterii Staphylococcus aureus (0,4%) w porównaniu do konkurencyjnego Konkurencyjny samoprzylepny opatrunek piankowy ze srebrem nr 1 przylepnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 1 (25,7%) czy konkurencyjnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 2 (73,2%). 5 Konkurencyjny opatrunek piankowy ze srebrem nr 2 8 Dodatkowo pod opatrunkiem AQUACEL Ag zaobserwowano lepszą kontrolę nad rozprzestrzenianiem się bakterii, w porównaniu do konkurencyjnego samoprzylepnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 1 czy konkurencyjnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 2. Strzałki wskazują wzrost bakterii nawet poza obszarem nałożenia opatrunku na powierzchni zakażonej płytki. Opatrunek AQUACEL Ag Idealnie dopasowuje się, zabija bakterie 1, 2 Bezpłatna linia informacyjna:

9 Jak wykazano w testach in vitro, opatrunek AQUACEL Ag zabija więcej bakterii aniżeli konkurencyjny opatrunek piankowy ze srebrem. * 5 Dodatkowo wykazano lepszą kontrolę opatrunku AQUACEL Ag nad rozprzestrzenianiem się bakterii w porównaniu do konkurencyjnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 2. 5 Omawiane badanie porównawcze przeprowadzono trzykrotnie. Wykres procentowy przedstawia średnie wyniki tych trzech testów. Zdjęcia pokazują przykładowe wyniki. S. aureus Opatrunek AQUACEL Ag pokryty samoprzylepnym opatrunkiem nowej generacji Versiva XC P. aeruginosa Opatrunek, próba, zasięg: Opatrunek AQUACEL Ag pokryty samoprzylepnym opatrunkiem nowej generacji Versiva XC (S. aureus 0,0% 1,2%; P. aeruginosa 2,7% 20,8%) Konkurencyjny samoprzylepny opatrunek piankowy ze srebrem nr 1 (S. aureus 21,0% 30,8%; P. aeruginosa pełne 100%) Konkurencyjny opatrunek piankowy ze srebrem nr 2 (S. aureus 65,9% 80,6%; P. aeruginosa pełne 100%) Średnia wzrostu bakterii (%) Opatrunek AQUACEL Ag 0,4 Opatrunek AQUACEL Ag zabił więcej bakterii w porównaniu do konkurencyjnego samoprzylepnego opatrunku piankowego ze srebrem nr 1, nieprzylepnego piankowego opatrunku ze srebrem nr 3, łagodnie obramowanego opatrunku piankowego ze srebrem nr 4 oraz łagodnego piankowego opatrunku ze srebrem nr 5. 5 * Test in vitro symulujący modelową płytką ranę zakażoną bakteriami S. aureus i P. aeruginosa. % wzrostu bakterii w zainfekowanym obszarze (na zagłębieniu płytki agarowej) 73,2 Opatrunek nr 2 Opatrunek nr 2 Zaobserwowany wzrost bakterii na zewnątrz zainfekowanego obszaru (poza obszarem zagłębienia) Opatrunek AQUACEL Ag pokryty samoprzylepnym opatrunkiem nowej generacji Versiva XC Średnia wzrostu bakterii (%) Opatrunek AQUACEL Ag 9,0 % wzrostu bakterii w zainfekowanym obszarze (na zagłębieniu płytki agarowej) 100 Opatrunek nr 2 Opatrunek nr 2 Zaobserwowany wzrost bakterii na zewnątrz zainfekowanego obszaru (poza obszarem zagłębienia) www. convatec.pl 9

10 Dodatkowo wykazano lepszą kontrolę opatrunku AQUACEL Ag nad rozprzestrzenianiem się bakterii w porównaniu do konkurencyjnego samoprzylepnego opatrunku piankowego ze S. aureus srebrem nr 1, nieprzylepnego piankowego opatrunku ze srebrem nr 3, łagodnie obramowanego opatrunku piankowego ze srebrem nr 4 oraz łagodnego piankowego opatrunku ze srebrem nr 5. 5 Jak wykazano w powyższym teście in vitro, opatrunek AQUACEL Ag idealnie dopasowuje się do powierzchni rany, zabija bakterie. *1, 2 Opatrunek AQUACEL Ag pokryty samoprzylepnym opatrunkiem nowej generacji Versiva XC % wzrostu bakterii w zainfekowanym obszarze (na zagłębieniu płytki agarowej) 100 Średnia wzrostu bakterii (%) AQUACEL Ag 0,4 Opatrunek nr 1 25,7 Opatrunek nr 3 16,7 Opatrunek nr 4 33,6 Opatrunek nr 5 24,6 Grupa konkurencyjnych opatrunków piankowych ze srebrem: Konkurencyjny samoprzylepny piankowy opatrunek ze srebrem nr 1 Konkurencyjny nieprzylepny piankowy opatrunek ze srebrem nr 3 Konkurencyjny łagodnie obramowany piankowy opatrunek ze srebrem nr 4 Konkurencyjny łagodny opatrunek piankowy ze srebrem nr 5 10 Zaobserwowany wzrost bakterii na zewnątrz zainfekowanego obszaru (poza obszarem zagłębienia) * Test in vitro symulujący modelową płytką ranę zakażoną bakteriami S. aureus i P. aeruginosa. Omawiane badanie porównawcze przeprowadzono trzykrotnie. Wykres procentowy przedstawia średnie wyniki tych trzech testów. Zdjęcia pokazują przykładowe wyniki. Opatrunek, próba, zasięg: Opatrunek AQUACEL Ag pokryty przylepnym opatrunkiem nowej generacji Versiva XC (S. aureus 0,0% 1,2%; P. aeruginosa 2,7% 20,8%) Konkurencyjny samoprzylepny piankowy opatrunek ze srebrem nr 1 (S. aureus 21,0% 30,8%; P. aeruginosa pełne 100%) Konkurencyjny nieprzylepny piankowy opatrunek ze srebrem nr 3 (S. aureus 14,6% 18,4%; P. aeruginosa 96,1% 99,4%) Konkurencyjny łagodnie obramowany piankowy opatrunek ze srebrem nr 4 (S. aureus 31,0% 37,3%; P. aeruginosa 99,4% 100%) Konkurencyjny łagodny opatrunek piankowy ze srebrem nr 5 (S. aureus 21,7% 26,3%; P. aeruginosa 95,1% 96,6%) Bezpłatna linia informacyjna:

11 P. aeruginosa Opatrunek AQUACEL Ag pokryty samoprzylepnym opatrunkiem nowej generacji Versiva XC % wzrostu bakterii w zainfekowanym obszarze (na zagłębieniu płytki agarowej) Średnia wzrostu bakterii (%) Opatrunek AQUACEL Ag ,8 99,8 Opatrunek nr 1 Opatrunek nr 3 Opatrunek nr 4 95,8 Opatrunek nr 5 0 9,0 Grupa konkurencyjnych opatrunków piankowych ze srebrem: Konkurencyjny samoprzylepny piankowy opatrunek ze srebrem nr 1 Konkurencyjny nieprzylepny piankowy opatrunek ze srebrem nr 3 Konkurencyjny łagodnie obramowany piankowy opatrunek ze srebrem nr 4 Konkurencyjny łagodny opatrunek piankowy ze srebrem nr 5 Zaobserwowany wzrost bakterii na zewnątrz zainfekowanego obszaru (poza obszarem zagłębienia) Omawiane tutaj różnice w budowie opatrunków ze srebrem oraz wpływ ich budowy na korzyści kliniczne są potwierdzone w prowadzonych testach i obserwacjach klinicznych. Pokładamy głęboką nadzieję, że dzięki tym publikacjom opatrunki AQUACEL Ag znajdą jeszcze szersze zastosowanie wśród polskich specjalistów. Szczegółowe informacje na temat dostępnych rozmiarów znajdą Państwo u naszych Przedstawicieli Medycznych. Kolejne informacje dostępne są pod bezpłatnym numerem infolinii lub na Piśmiennictwo 1. Jones S, Bowler PG, Walker M. Antimicrobial activity of silver-containing dressings is influenced by dressing conformability with a wound surface. WOUNDS. 2005;17(9): Jones SA, Bowler PG, Walker M, Parsons D. Controlling wound bioburden with a novel silver-containing Hydrofiber dressing. Wound Repair Regen. 2004;12(3): Coutts P, Sibbald RG. The effect of a silver-containing Hydrofiber dressing on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds. Int Wound J. 2005;2(4): Bowler PG, Jones SA, Walker M, Parsons D. Microbicidal properties of a silver-containing Hydrofiber dressing against a variety of burn wound pathogens. J Burn Care Rehabil. 2004;25(2): Antimicrobial activity of silver-containing wound dressings using a shallow wound microbial model. Scientific Background Report WHR13307 MA Data on File, ConvaTec. www. convatec.pl 11

12 Idealnie dopasowuje się, zabija bakterie* 1, 2 Nie wszystkie opatrunki ze srebrem są tak samo zbudowane * Jak wykazano w testach in vitro Piśmiennictwo 1. Jones S, Bowler PG, Walker M. Antimicrobial activity of silver-containing dressings is influenced by dressing conformability with a wound surface. WOUNDS. 2005;17(9): Jones SA, Bowler PG, Walker M, Parsons D. Controlling wound bioburden with a novel silver-containing Hydrofiber dressing. Wound Repair Regen. 2004;12(3): ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, Warszawa, tel. (22) , faks (22) , bezpłatna infolinia: , dzial.pomocy@convatec.pl, www. convatec.pl lub /TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie 2010 ConvaTec Inc.

13 Rola zakażenia w przebiegu gojenia owrzodzeń goleni Mgr Małgorzata Budynek Medical Educational Manager ConvaTec Zasadniczo organizm ludzki jest w stanie goić rany, jednak zdolność ta ulega indywidualnym wahaniom. Jak szybko i poprawnie goi się rana, zależy od ogólnego stanu somatycznego danego pacjenta, od sposobu powstania rany i wynikających z tego specyficznych danych. Uzależnione jest to od oddziaływania różnorodnych czynników, natury ogólnej i/lub miejscowej, mogących mieć istotne znaczenie dla przebiegu procesu gojenia. Można pokusić się o stwierdzenie, że proces gojenia się rany jest rezultatem interakcji zachodzących pomiędzy czynnikami zależnymi od pacjenta, rany, zastosowanego leczenia oraz wiedzy i umiejętności profesjonalistów ochrony zdrowia. Owrzodzenia goleni stanowią istotny problem kliniczny, społeczny i ekonomiczny w wielu krajach. Podłożem powstawania owrzodzeń goleni może być wiele czynników, ale najczęściej spotykaną formą są owrzodzenia żylne (73 do 75%). Zakażone owrzodzenia stanowią źródło zakażeń wewnątrzszpitalnych, ale same są również podatne na zakażenia bakteriami szpitalnymi. Żylne owrzodzenia goleni: Często występująca mikroflora wielobakteryjna Beztlenowce obserwowane w 30% ran bez cech infekcji Powszechnie jest izolowany Staphyloccocus aureus, ale większe znaczenie ma synergiczna interakcja bakterii tlenowych i beztlenowych Często występuje ciężka kolonizacja (kolonizacja krytyczna), rzadko z wyraźnymi cechami infekcji Obraz przewlekłych owrzodzeń jest bardzo różny, jednak fizjopatologiczne mechanizmy, powodujące przewlekłość, są do siebie bardzo podobne. Wszystkie leżące u podstaw uszkodzenia naczyń, nawet jeśli mają różne genezy, powodują w końcu zaburzenia odżywiania tkanek skóry z ich postępującym niedokrwieniem i niedoborem substancji odżywczych. Prowadzi to do niedożywienia i obumierania komórek, a w konsekwencji do martwicy tkanek. W badaniach klinicznych stwierdzano, że ponad 80% przewlekłych owrzodzeń kończyn dolnych jest skolonizowanych przez drobnoustroje. W posiewach wykrywano bakterie tlenowe i beztlenowe oraz drożdżaki. Ich wtargnięcie może wiązać się z rozwojem miejscowego zakażenia i powstaniem silnie sączącej lub ropnej zmiany o dużej zawartości włóknika i tkanki martwiczej. Fakt, że w przypadku zakażenia rany dochodzi do zaburzeń w procesie gojenia, faza oczyszczania ulega znacznemu przedłużeniu (przechodzi w stan przewlekły), a infekcja zaburza proces regeneracji tkanek, został udowodniony w wielu badaniach przeprowadzanych na całym świecie. Wiążą się one z poważnymi zaburzeniami w gojeniu się ran, wzrostem dyskomfortu chorego, absencją chorobową, częstymi hospitalizacjami, a także rosnącymi kosztami ochrony zdrowia. We Francji całkowite krajowe koszty w 2002 roku, związane z leczeniem pacjentów z owrzodzeniami goleni, były szacowane na milionów. Faktyczna cena utraty zdolności do pracy, bólu i cierpień jest znacznie wyższa. Liczna flora bakteryjna na powierzchni rany powoduje wzrost aktywności makrofagów, neutrofilów, a tym samym destrukcję tworzącej się macierzy pozakomórkowej i nowej tkanki. W opanowaniu infekcji duże znaczenie ma terapia miejscowa. Postępowanie powinno być uzależnione od tego, czy mamy do czynienia z owrzodzeniem skolonizowanym powierzchownie przez bakterie, czy też wymagającą systemowego leczenia antybiotykami raną w stadium kolonizacji krytycznej lub z wyraźnymi cechami infekcji. Wielu autorów podkreśla, że wpływ poziomu zakażenia rany jest szczególnie widoczny w obecności konkretnych szczepów bakteryjnych. Istnieje również korelacja pomiędzy gojeniem a ilością bakterii. Można stwierdzić, że im większa ich ilość w łożysku rany, tym większy wpływ na spowolnienie lub wręcz zahamowanie procesu gojenia się owrzodzenia. Zakażenie rany może być wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (bakterie, wirusy i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, uznawane za bardzo niebezpieczne. Często występują także Escherichia coli, Clostridium sp., oraz Bacteroides sp. Namnażając się w ranie, wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia. Ograniczają postęp procesów gojenia. Ponadto bakterie beztlenowe, np. Clostridium sp., powodują bardzo przykry zapach, pogarszając dodatkowo jakość życia chorego. Niekontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać na sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy. Postępowanie w przypad- www. convatec.pl 13

14 ku rany zakażonej uzależnione jest od poziomu zakażenia i przebiegu gojenia się rany. Kolonizacja i równocześnie dobre gojenie nie wymagają posiewów ani leczenia przeciwbakteryjnego. Pewne symptomy, mimo braku typowych objawów stanu zapalnego, mogą wskazywać na krytyczny poziom kolonizacji bakteryjnej. Do symptomów tych można zaliczyć: zwiększenie ilości wydzieliny w ranie, przykry zapach, nasilający się ból, gorsze ukrwienie dna owrzodzenia. Jeżeli obecność drobnoustrojów w owrzodzeniu prowadzi do zahamowania gojenia, należy wdrożyć leczenie przeciwbakteryjne. W przypadku kolonizacji krytycznej korzystne jest zastosowanie leczenia miejscowego. Leczenie ogólne antybiotykami jest zalecane w przypadku infekcji z objawami klinicznymi stanu zapalnego skóry otaczającej ranę i znacznej ilości wydzieliny w owrzodzeniu, gdy obecne są dodatkowe czynniki ze strony gospodarza sprzyjające zakażeniu, takie jak: niedokrwienie, cukrzyca czy też upośledzenie odporności. Rozwiązaniem dla problemów związanych z zakażeniem rany i obfitym wysiękiem są opatrunki łączące takie cechy, jak: chłonność, sekwestracja bakterii, działanie bakteriobójcze jonów srebra. Schemat postępowania z raną zakażoną, w zależności od tego, czy mamy do czynienia z infekcją powierzchowną, czy głęboką, przedstawia opracowany przez ConvaTec EMEA Medical Affairs Team schemat postępowania przedstawiony poniżej. Firma ConvaTec proponuje rozwiązania dla problemów w gojeniu się ran spowodowanych infekcją. W przypadku obfitego wysięku proponujemy opatrunki w Technologii Hydrofiber : AQUACEL (kompresy w różnych rozmiarach i paski 2 x 45 cm) oraz Versiva XC (samoprzylepna lub nieprzylepna w różnych kształtach). W przypadku wszystkich ran wymagających stosowania miejscowych antyseptyków proponujemy opatrunek AQUACEL Ag (kompresy w różnych rozmiarach i paski 2 x 45 cm). Bibliografia: 1. Barnea Y, Weiss J, Gur E, A review of the applications of the Hydrofiber dressing with silver (AQUACEL Ag) in wound care.; Therapeutics and Clinical Risk Management, (2010/6) 2. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG, Wound microbiology and associated approach to wound management. Clin Microbiol Rev 14; (2001) str Budynek M., Nowacki C.; Opatrywanie ran wiedza i umiejętności; MakMed Lublin, Coutts P, Sibbald RG. The effect of a silver-containing Hydrofiber dressing on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds. Int. Wound J. 2005;2(4) 5. Cutting K, White R, Hoekstra H, Topical silverimpregnated dressings and the importance of the dressing technology, International Wound Journal Vol 6 No 5, 2009, 6. Falanga V. Opracowanie Łożyska rany teoria przełożona na praktykę; Leczenie Ran, Suplement 1, tom 3, (2006), Blackhorse 2006 str Jude EB, Apelqvist J, Spraul M, MartiniJ., Prospective randomized controlled study of Hydrofiber dressing containing ionic silver or calcium alginate dressings in non-ischaemic diabetic foot ulcers, Diabetic Medicine 24, (2007) str Konsensus; Zasady Dobrej Praktyki; Wysięk z rany I rola opatrunków; Schematy postępowania opracowane przez Światową Unię Towarzystw Leczenia Ran, Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G, The resource impact of wounds on health-care providers in Europe; Journal of Wound Care, vol 18 no 4, April 2009 str Szewczyk M, Jawień A. Wybrane aspekty achowawczego leczenia owrzodzeń żylnych, Część II: Oczyszczanie rany; Postępy Dermatologii i Alergologii XXII; 2005/4; Vovden P, Apelqvist J, Moffat Ch, Wound Complexity and healing, Position Document of EWMA, Hard-to-heal wounds: a holistic approach, Warriner R, Burrell R, Infection and the Chronic Wound: A Focus on Silver, Advances in Skin & Wound Care: The Journal for Prevention and Healing; (2005) Volume 18 Number 8 - Supplement Rana zainfekowana Ocena: Pacjent Rana Infekcja Infekcja powierzchowna (Infekcja ograniczona do łożyska rany, opóźnienie gojenia rany, wzmożone: odór, ból, wysięk) Infekcja głęboka Infekcja obejmuje głębokie tkanki oraz skórę otaczającą ranę (ropa, obrzęk, ból, zmniany w obrazie otaczającej skóry) Miejscowe antyseptyki* (np. chłonne opatrunki z jonami srebra AQUACEL Ag) Miejscowe antyseptyki* (np. chłonne opatrunki z jonami srebra AQUACEL Ag) Antybiotykoterapia systemowa Objawy zakażenia ustępują Objawy infekcji nie ustępują (ponad 15 dni) Pozytywny efekt kliniczny Objawy infekcji nie ustępują (ponad 15 dni) Stosuj nadal antyseptyki, wilgotne środowisko gojenia (np. opatrunki z jonami srebra AQUACEL Ag), monitoruj ranę** Dokonaj ponownej oceny Rozważ zastosowanie antybiotykoterapii systemowej * W przypadku biofilmu rozważyć oczyszczenie chirurgiczne ** Jeśli dojdzie do nawrotu infekcji, dokonaj ponownie oceny Rozważ zmianę rodzaju stosowanego miejscowo antyseptyku (np. na chłonne opatrunki z jonami srebra AQUACEL Ag) Utrzymaj stosowanie miejscowe antyseptyków (np. chłonne opatrunki z jonami srebra AQUACEL Ag) do pełnego ustąpienia infekcji Zaprzestań stosowania antyseptyków, utrzymuj wilgotne środowisko gojenia, monitoruj ranę** Ponownie oceń pacjenta: Kontrola choroby podstawowej Rozważ zmianę atybiotyku 14 Bezpłatna linia informacyjna:

15 gdy leczysz opatrunkiem Versiva XC Owrzodzenia goleni Zespół stopy cukrzycowej Odleżyny Miejsca po pobraniu skóry do przeszczepu Opatrunek Versiva XC zmienia rany Dzięki natychmiastowemu efektowi żelowania technologii Hydrofiber wysięk jest wchłaniany i zamykany w strukturach włókien opatrunku 1, bakterie są wychwytywane i blokowane oraz zapewnione jest optymalne wilgotne środowisko gojenia rany, dzięki czemu proces leczenia rozpoczyna się natychmiast. Opatrunek Versiva XC oczekuj więcej Więcej informacji na temat opatrunku Versiva XC znajdą Państwo na Piśmiennictwo: 1. Walker M, Hobot JA, Newman GR, Bowler PG. Scanning electron microscopic examination of bacterial immobilization in a carboxymethyl cellulose (AQUACEL ) and alginate dressings. Biomaterials 2003; 24: ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, Warszawa, tel. (22) , faks (22) , bezpłatna infolinia: , dzial.pomocy@convatec.pl, www. convatec.pl lub /TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie 2010 ConvaTec Inc.

16 Powstawanie biofilmu bakteryjnego jako przyczyna zakażeń ran przewlekłych Dr n. med. Marzenna Bartoszewicz Katedra Mikrobiologii AM we Wrocławiu 16 Od początku dziejów człowiekowi towarzyszą bakterie, które widzą w nim gospodarza gwarantującego dogodne warunki do życia i rozwoju, stając się tym samym bezpośrednią przyczyną wielu chorób. W toku ewolucji drobnoustroje przeszły zmiany i wytworzyły taktyki, dzięki którym ich wytępienie stało się w niektórych przypadkach bardzo ograniczone. Wiele bakterii wyhodowanych w zawiesinach wydaje się całkiem nieszkodliwymi albo przynajmniej wrażliwymi na działanie standardowych środków przeciwdrobnoustrojowych. Okazało się jednak, że znaczna większość bakterii ma możliwość związania się z powierzchnią stałą i na niej tworzy tzw. biofilmy, struktury niezwykle trwałe i często szkodliwe dla człowieka. Poznanie właściwości mikroorganizmów żyjących w biofilmie jest bardzo istotne, gdyż bakterie przechodzą znaczące zmiany, gdy tylko przyczepią się do powierzchni. Zmiany te polegają na modyfikacji genów, które nadają bakteriom zupełnie odmienne właściwości. Pod koniec lat 70. XX wieku zespół profesora J. W. Costertona stworzył podstawę teorii wyjaśniającej, jakie mechanizmy umożliwiają drobnoustrojom adhezję do żywych i nieożywionych powierzchni oraz jakie korzyści wynikają z tworzenia struktury biofilmu, jako swoistej niszy ekologicznej 1. Bakterie nie są jedynymi mikroorganizmami zdolnymi do tworzenia biofilmów. Zdolność tę wykazują także grzyby i pierwotniaki. Ogromny postęp w dziedzinie mikroskopii (przede wszystkim użycie skaningowego mikroskopu laserowego i mikroskopu konfokalnego) pozwala na coraz dokładniejsze poznanie struktury biofilmu. 2 Biofilm występuje powszechnie w środowisku naturalnym (rury kanalizacyjne, zbiorniki wodne), a także Bezpłatna linia informacyjna: powstaje na ogromnej liczbie różnych powierzchni, włączając uszkodzone żywe tkanki, takie jak rany przewlekłe, rany oparzeniowe, zespół stopy cukrzycowej, powierzchnie cewników i implantów. 2 Istnieją trzy składowe biofilmu, bez których niemożliwe jest jego powstanie, są to drobnoustroje, macierz składająca się głównie ze śluzu oraz odpowiednia powierzchnia. 3 Zdolność mikroorganizmów do tworzenia biofilmu odgrywa istotną rolę w patogenezie zakażeń ran przewlekłych, jego tworzenie jest złożonym i wielostopniowym procesem i zachodzi w kilku fazach (ryc. 1). Warunkiem jego rozpoczęcia jest adhezja komórek bakteryjnych do powierzchni rany. Początkowo jest to adhezja nieswoista dzięki wykorzystaniu przez drobnoustroje sił elektrostatycznych i sił van der Wasala. Po przylepieniu się do powierzchni rany bakterie tworzą małe skupiska, zwane mikrokoloniami, i zajmują łącznie mniej niż 1/3 ich ogólnej objętości. Wydzielana przez komórki lepka substancja pozakomórkowa (macierz pozakomórkowa) łączy bakterie ze sobą, wchłania wodę i wychwytuje znajdujące się w niej cząsteczki oraz utrzymuje mikrokolonię w całości. Biofilm składa się z niezliczonej ilości takich mikrokolonii oddzielonych siecią otwartych kanalików i może być utworzony przez komórki należące do jednego lub też do kilku gatunków drobnoustrojów. Przepływająca przez nie ciecz omywa każde zgrupowanie mikroorganizmów, dostarczając im substancji odżywczych i usuwając zbędne produkty przemiany materii. W ten sposób nawet głębiej położone warstwy komórek mają zabezpieczone 1, 11, 12 dogodne warunki do przeżycia. Miejscowe warunki wpływają również na wytwarzanie przez bakterie wielu toksyn i innych substancji wywołujących objawy choroby oraz na wymianę genów oporności na antybiotyki. Czasami bakterie jednego gatunku żywią się zbędnymi metabolitami bakterii innego gatunku, z korzyścią dla obu. Dojrzały biofilm znajduje się w stanie dynamicznej równowagi. W czasie, gdy jedne komórki aktywnie namnażają się, inne ograniczają swoją aktywność i obumierają. Jednocześnie strukturę biofilmu opuszczają stale pojedyncze komórki lub agregaty komórek, które już jako organizmy planktonowe mogą zapoczątkować utworzenie biofilmu w innym miejscu. 3 Między komórkami drobnoustrojów w biofilmie istnieje system komunikacji, zwany quorum sensing (QS), opierający się na wytwarzaniu małych cząsteczek sygnalizacyjnych autoinduktorów (AI) 10, 14 i pozwalający na chemotaksję bakterii Gram- -dodatnich i Gram-ujemnych do formowania się struktury biofilmu. Dlaczego bakterie tworzą biofilm? Jest kilka teorii wzajemnie się uzupełniających. 1. Tworzenie biofilmu jako strategia obronna komórek przed zmieniającymi się ostrymi warunkami środowiska, jak ekstremalne temperatury, ph, ekspozycja na promieniowanie UV. 5 Opisywane skupiska drobnoustrojów są znacznie lepiej niż komórki planktonowe chronione przed czynnikami fizycznymi i chemicznymi, włącznie z układem immunologicznym i antybiotykami. Mechanizmy oporności biofilm uzyskuje poprzez utrudnienie dostępu antybiotyku do komórek, neutralizację leków przez polisacharyd śluzu, zagęszczenie zewnątrzkomórkowych enzymów inaktywujących antybiotyki, wymianę genów oporności i zwolniony metabolizm komórki. 6, 9 2. Tworzenie biofilmu jako sposób na skolonizowanie korzystnego miejsca pod względem panujących

17 warunków, głównie dostępności 3, 5, 12 składników odżywczych. 3. Życie w skupisku i płynące z niego korzyści: przede wszystkim wymiana materiału genetycznego między komórkami, co umożliwia przekazywanie istotnych dla przeżycia cech, w tym oporności na antybiotyki. 7, 9, 10 Badania dowodzą, że ponad 60% zakażeń bakteryjnych, w tym również zakażenia ran przewlekłych, jest związanych z tworzeniem biofilmu (tab.1, tab. 2). 4 Biofilm powstaje powoli, w jednym lub wielu miejscach, a zakażenia z nim związane dają objawy miejscowe i ogólnoustrojowe 1. Są to infekcje szczególnie ciężkie do opanowania, ponieważ biofilm bakteryjny jest trudny do wykrycia w rutynowej diagnostyce i z natury jest oporny zarówno na siły obronne organizmu, jak i na stosowane antybiotyki 4. Zaobserwowano, że najczęstszą przyczyną infekcji związanych z zakażeniem ran jest Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis 9, 14. Spośród innych bakterii na uwagę zasługują Gram-ujemne: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa oraz gatunki z rodzaju Acinetobacter i Proteus. Badania ostatnich lat skupiają się na znalezieniu elementów struktur bakteryjnych i poznaniu procesów życiowych komórki bakteryjnej, które mogą okazać się atrakcyjnym punktem uchwytu dla związków o działaniu przeciwbakteryjnym. W odniesieniu do tworzenia przez bakterie biofilmu takim celem mogą być: adhezja oraz dalsze etapy powstawania biofilmu, a także komunikacja międzykomórkowa w obrębie skupiska 13. Proces adhezji może zostać potencjalnie zahamowany za pomocą przeciwciał skierowanych przeciwko bakteryjnym adhezynom oraz przeciwko ich receptorom. Celem może być również zablokowanie tworzenia macierzy oraz system quorum sensing. Rozważanych jest kilka potencjalnych sposobów przerywania komunikacji między komórkami, jak zahamowanie tworzenia sygnałów, zahamowanie ich sekrecji oraz niedopuszczenie do wiązania z receptorem 13. W odniesieniu do systemu quorum sensing gronkowców agr poszukuje się takich elementów, które mogłyby stać się celem dla nowych leków. Trwają intensywne poszukiwania środków przeciwdrobnoustrojowych o nowych punktach uchwytu w komórce bakteryjnej, które wykazywałyby skuteczność wobec biofilmu tworzonego powszechnie przez drobnoustroje 13. Leczenie zakażeń ran przewlekłych stanowi duże wyzwanie, ponieważ wytworzony na ich powierzchni biofilm jest oporny na antybiotyki. Terapią z wyboru pozostaje przestrzeganie zasad antyseptyki i stosowanie nowoczesnych opatrunków, które w znacznym stopniu ograniczają adhezję drobnoustrojów i redukują do poziomu bezpiecznego liczbę bakterii zasiedlających ranę 8. Tworzenie biofilmu przez Staphylococcus epidermidis na powierzchni cewnika. Zdjęcie w mikroskopie elektronowym ze zbioru Katedry Mikrobiologii. Ryc. 1. Etapy tworzenia biofilmu: 1. Wstępna adhezja komórek do powierzchni, 2. Produkcja śluzu, 3. Rozwój architektury biofilmu, 4. Dojrzewanie biofilmu, 5. Uwalnianie pojedynczych komórek z biofilmu 11. Tworzenie biofilmu przez Enterobacter na powierzchni implantu ortopedycznego. Zdjęcie w mikroskopie elektronowym ze zbioru Katedry Mikrobiologii. Biofilm S. epidermidis na powierzchni gazowego opatrunku. Zdjęcie ze zbioru Katedry Mikrobiologii AM we Wrocławiu. Mikroskop JSM 5800 LV firma Jeol powiększenie PIŚMIENNICTWO 1. Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P. Bacterial Biofilms: A Common Cause of Persistent Infections. Science 1999; 284: Donlan R.M. Biofilms: Microbial Life on Surfaces. Emerging Infectious Diseases 2002; 8(9): Dunne Jr. W.M. Bacterial Adhesion: Seen Any Good Biofilms Lately? Clinical Microbiology Reviews 2002; 15(2): Fux C.A., Costerton J.W., Stewart P.S., Stoodley P. Survival strategies of infectious biofilms. Trends in Microbiology 2005; 13(1): Hall-Stoodley L., Costerton J.W., Stoodley P. Bacterial bioflms: from the natural environment to infectious diseases. Nature Reviews Microbiology 2004; 2: Hall-Stoodley L., Stoodley P. Biofilm formation and dispersal and the transmission of human pathogens. Trends in Microbiology 2005; 13(1): Harraghy N., Kerdudou S., Herrmann M. Quorumsensing systems in Staphylococci as therapeutic targets. Anal. Bioanal. Chem. 2007; 387: Hetrick E.M., Schoenfisch M.H. Reducing implant-related infections: active release strategies. Chemical Society Reviews 2006; 35: Jefferson K.K. What drives bacteria to produce a biofilm? FEMS Microbiology Letters 2004; 236: Kong K., Vuong C., Otto M. Staphylococcus quorum sensing in biofilm formation and infection. International Journal of Medical Microbiology 2006; 296: Lasa I. Towards the identification of the common features of bacterial biofilm development. International Microbiology 2006; 9: Lindsay D., von Holy A. Bacterial biofilms within the clinical setting: what healthcare professionals should know. Journal of Hospital Infection 2006; 64: Marra A. Targeting Virulence for Antibacterial Chemotherapy. Drugs 2006; 7(1): Xu L., Li H., Voung C., Vadyvaloo V., Wang J., Yao Y., Otto M., Gao Q. Role of the luxs Quorum-Sensing System in Biofilm Formation and Virulence of Staphylococcus epidermidis. Infection and Immunity 2006; 74(1): www. convatec.pl 17