., dnia.. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna ul. M. Skłodowskiej-Curie 73/ Wrocław 1. lub

Transkrypt

1 ., dnia.. Miejscowość. Pieczęć nagłówkowa z nr Regon Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna ul. M. Skłodowskiej-Curie 73/ Wrocław 1 lub Państwowa Inspekcja Pracy Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu ul. Zielonego Dębu Wrocław 1 Znak: 2 W załączeniu przesyłam sprawozdanie Informacja o substancjach, preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym 3 1. w związku rozpoczęciem działalności, 2. w związku z rozszerzeniem zakresu prowadzonej działalności, 3. za rok. Podpis pracodawcy lub upowaŝnionej przez niego osoby Pouczenie: 1 wpisać tylko tego adresata, do którego kierowane jest pismo, 2 pracodawca sam decyduje, czy pismu nadaje znak, 3 wstawić X do kratki w odpowiednim wierszu, a w przypadku wybrania odpowiedzi trzeciej dopisać właściwy rok. Załącznik nr 2 1

2 W Z Ó R INFORMACJA O SUBSTANCJACH, PREPARATACH, CZYNNIKACH LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM A. DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Nazwa pracodawcy: NIP: Regon 4. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica):... Województwo:... Gmina:... Telefon:... Fax: Dział Gospodarki wg PKD:... B. SUBSTANCJE, PREPARATY, CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓśNYCH PROCESACH WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY Lp. I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kat. 1 lub kat. 2 Nazwa substancji lub preparatu Liczba osób naraŝonych kobiety męŝczyźni II. Promieniowanie jonizujące Lp. Rodzaj promieniowania Liczba osób naraŝonych kobiety męŝczyźni III. Biologiczne czynniki rakotwórcze Lp. Nazwa czynnika Liczba osób naraŝonych kobiety męŝczyźni IV. Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym Lp. Nazwa procesu produkcyjnego Liczba osób i naraŝonych kobiety męŝczyźni

3 Uzasadnienie konieczności stosowania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym: C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY Wykaz stanowisk pracy, na których występuje naraŝenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym: Wykaz stanowisk pracy, na których występuje naraŝenie na substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w wyniku procesów technologicznych lub wykonywanych prac: Dla kaŝdego stanowiska pracy naleŝy wypełnić część szczegółową D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE 1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny słuŝący informowaniu pracowników o zagroŝeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku naraŝenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym odpowiednio do sytuacji, czy naraŝenie to wystąpiło, występuje w bieŝącej działalności lub moŝe wystąpić. informacja o zagroŝeniach przekazywana jest w formie: [ ] instrukcji ustnej [ ] instrukcji pisemnej [ ] materiałów szkoleniowych 2. Czy stosowano niŝej podane środki profilaktyczne? - ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej moŝliwej liczby - stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieŝenia lub ograniczenia do minimum przedostawania się substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy - odprowadzanie substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania - stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji - stosowanie stałej kontroli stęŝeń lub natęŝeń umoŝliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu naraŝenia w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii - stosowanie środków ochrony indywidualnej 3

4 - wyznaczenie obszarów zagroŝenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy - sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym - zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania i niszczenia odpadów zawierających substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym - zmniejszenie ilości substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych - wprowadzenie biologicznego monitorowania naraŝenia - przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników - oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z naraŝeniem na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym jeśli oszacowano, naleŝy podać wielkość tego ryzyka dla kaŝdego czynnika - nazwa substancji, preparatu lub czynnika:... - wielkość ryzyka: [ ] małe [ ] średnie [ ] duŝe CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY Nazwa stanowiska pracy:... Liczba stanowisk pracy danego typu:... Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: Liczba osób naraŝonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy męŝczyzn... kobiet... w tym kobiet w wieku do 45 lat... Substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowiskach pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników Dla kaŝdej substancji chemicznej lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym naleŝy wypełnić charakterystykę według wzoru B. W przypadku naraŝenia na promieniowanie jonizujące naleŝy wypełnić charakterystykę według wzoru C. 4

5 W przypadku naraŝenia na czynniki biologiczne wykazujące działanie rakotwórcze naleŝy wypełnić charakterystykę według wzoru D. B. CHARAKTERYSTYKA NARAśENIA NA SUBSTANCJE LUB PREPARATY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM Nazwa substancji lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku preparatów naleŝy podać nazwy substancji o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tym preparacie)... Ocena naraŝenia 1) rodzaj naraŝenia inhalacyjne [ ] kontakt ze skórą [ ] 2) średni czas naraŝenia... godz./zmianę roboczą... dni/rok 3) czy przeprowadzono pomiary stęŝeń w powietrzu 4) rodzaj metody analitycznej... - nr Polskiej Normy... - źródło metody, jeŝeli stosuje się metodę nie objętą Polską Normą... 5) poziom naraŝenia na substancje o działaniu rakotwórczym lub mutagennym najniŝsze stwierdzone średnie stęŝenie waŝone czasem 8-godzinnego naraŝenia... mg/m 3 granice przedziału ufności... najwyŝsze stwierdzone średnie stęŝenie waŝone czasem 8-godzinnego naraŝenia... mg/m 3 granice przedziału ufności... 6) poziom naraŝenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twardego. najniŝsze stwierdzone średnie stęŝenie waŝone czasem 8-godzinnego naraŝenia... mg/m 3 i... włókien/cm 3 granice przedziału ufności od... mg/m 3 do... mg/m 3 od... włókien/cm 3 do... włókien/cm 3 najwyŝsze stwierdzone średnie stęŝenie waŝone czasem 8-godzinnego naraŝenia... mg/m 3 i...włókien/cm 3 granice przedziału ufności od... mg/m 3 do... mg/m 3 od... włókien/cm 3 do... włókien/cm 3 7) ilość substancji (preparatu) o działaniu rakotwórczym lub mutagennym... kg/rok zuŝywanej/ego w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji (preparatu) naleŝy podać wartość szacunkową C. CHARAKTERYSTYKA NARAśENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE 5

6 Zaznacz rodzaje występującego promieniowania jonizującego: Zaznacz występujące typy źródeł promieniowani jonizującego: alfa [ ] beta [ ] gamma [ ] X [ ] neutrony [ ] izotopy urządzenia Naturalne [ ] wypełnij C1 [ ] wypełnij C2 [ ] wypełnij C3 Zaznacz występujące rodzaje napromienienia: zewnętrzne: - droga oddechowa [ ] - droga pokarmowa [ ] wewnętrzne: [ ] wpisz dla osób zaliczonych do kategorii B naraŝenia ogółem kobiety ogółem kobiety do 45 lat liczba osób średnia roczna dawka efektywna [msv] wpisz dla osób zaliczonych do kategorii A naraŝenia ogółem kobiety ogółem kobiety do 45 lat liczba osób średnia roczna dawka efektywna [msv] maksymalna roczna dawka efektywna [msv] IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA C1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł) nazwa izotopu Aktywność [Bq] na dzień typ źródła (otwarte/zamknięte) C2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE nazwa urządzenia typ urządzenia typ promieniowania 6

7 C3. WZMOśONE PROMIENIOWANIE NATURALNE nazwa izotopu stęŝenie promieniotwórcze [Bq/kg] [Bq/m 3 ] D. CHARAKTERYSTYKA NARAśENIA NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE WYKAZUJĄCE DZIAŁANIE RAKOTWÓRCZE Nazwa biologicznego czynnika rakotwórczego... Ocena naraŝenia 1) rodzaj naraŝenia inhalacyjne [ ] kontakt ze skórą [ ] inne (opisać) ) średni czas naraŝenia... godz./zmianę roboczą... dni/rok 3) czy przeprowadzono pomiary stęŝeń w powietrzu jeśli przeprowadzono pomiary, naleŝy wpisać wyniki: Uwaga: Do Państwowej Inspekcji Pracy we Wrocławiu dopuszcza się przekazywanie informacji o czynnikach rakotwórczych i mutagennych (koniecznie z pismem przewodnim) za pomocą poczty elektronicznej pod adres: kancelaria@wroclaw.oip.pl. Niniejsza uwaga dotyczy wyłącznie pracodawców, których jednostki organizacyjne znajdują się na terenie województwa dolnośląskiego. 7

8 8