Metody HTA, finansowanie procedur wysokospecjalistycznych i inne zagadnienia polityki zdrowotnej.

Transkrypt

1 Raport TNO PG/VGZ Raport 3 Metody HTA, finansowanie procedur wysokospecjalistycznych i inne zagadnienia polityki zdrowotnej. Wassenaarseweg 56 P.O. Box CE Leiden Holandia T F Info-VGZ@pg.tno.nl Data Autor H.D. Banta Nazwa projektu ramach systemu opieki zdrowotnej w Polsce (kontrakt nr ) - Polska Numer projektu Projekt finansowany ze srodków kredytu Banku Swiatowego nr pozyczki 3466-POL na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, Biura ds Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie Zdrowia 2002 TNO

2 2 / 42 Raport TNO PG/VGZ Streszczenie! "!" #!! $ "% &" ' podejmowania decyzji refundacyjnych w Polsce.!!! o!' $ % ' %&"!"! ()!*! + ( $!!% '$!', 1 ""!- 2 ' - 3.!% /!! 0 #!!!!$ i *!'$ znych (health technology assessment HTA) przy decyzjach regulacyjnych i refundacyjnych. Aktywne korzystanie 123")('' 4(5*!! )! 4$5 '" *!$ )! $ )% &! $!! ' $ ' '! 123* $ regulacyjnych i refundacji. Ocena Technologii Medycznych ( )! 6ustrukturalizowana analiza technologii!* ' ' '* prowadzona na potrzeby decyzji w opiece zdrowotnej" (7*#0893#5% 123!!* "! $ "9 i! %: 123!!!'!!! % 123!!! (7*$#0893#5% 2 6* $ * ' organizacyjne i pomocnicze w ramach systemów opieki zdrowotnej". 123 )! $ $ '* z"+ %.!!! - "!'!' "! i rozpowszechnienie technologii medycznych; skutków decyzji politycznych ' - % &!!' $' 123! + " )

3 Raport TNO PG/VGZ / 42! % ;"! )"$+!%!$123!! **! ('$% 123 +($') "!'!!%!!'!!!%&!$!123'+$ '' ")!"+!!'!%8 " *!! 4% 1! 75 "+ ' ' %! ' * " *!$!%. ' ( ' ' '* %% " '* ) * "* ") "*$''*"!"%.*!+ <! " ) $!% szczególnej uwagi przy dopuszczaniu technologii medycznych na rynek. $! '!! ' + *!'( ' $ "! ' % $* + 123! '!* +(*+($$ %:+ 123' +(+ " *!'! * "!!$ +')%<+('$(!!!* + ( $! % "! $ " % W ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym z 1997 roku w artykule 31a(1)(7) stwierdza $*+!!'()% 7 "$!',6! -* <.!* '* $$ &! 8 =!% >')+%6 &!!)!!%& +*"!'()+ *+!"* "!+ (%

4 4 / 42 Raport TNO PG/VGZ !!*!')"*" "+ )? :* + ( % /"! +! Publicznego Ministerstwa Zdrowia. Dobór procedur nie jest przejrzysty, a niewiele "*!$! $% <!!! ** % %'!* '!! opracowania rzetelnej i przejrzystej procedury..!'!, +(!A"4< 5-2 > (66-3!- 4 <+()- 5 Wysoki poziom zaawansowania technicznego; 6 )- 7 B( % &! $ $ * + % + 123%C A!)(''* " 123%D+(% $( ( 123!!'!% % Inne zastosowania HTA na szczeblu centralnym (Ministerstwo Zdrowia) 123 ' "+* +!!*+"*!$" %!!" ) ' ')+%/) '$% $2&.!*"+" tej dziedziny. '" '!' '* ' $ +!''!%/"+" "% "!+! $ '$4 +!5%!!%

5 Raport TNO PG/VGZ / 42 ;" "!!!(%+! 123$!% D 123!% D' +!!+! "!% 8 + '% " ( * "!' ' 6'6$' %/'transkrypt )!* "!! E* ' projektem.

6 6 / 42 Raport TNO PG/VGZ Metody HTA, procedury wysokospecjalistyczne i inne zagadnienia polityki zdrowotnej $ >! 7 2 Holandia Tomografia komputerowa (CT) w Holandii ' 4<8F Intensywna opieka noworodków w Holandii Inne istotne oceny techologii przeprowadzone w Holandii 15 3 Wprowadzanie tomografów komputerowych w Szwecji 17 4 magnetycznego 19 5 Wprowadzenie litotrypsji we Francji 20 6 Dializa nerkowa w USA ! 25 9! " #$ % & ' Teoretyczny model oceny i planowania technologii medycznych Dyskusja Bibliografia 37 Aneksy

7 Raport TNO PG/VGZ / 42 1 Metody HTA, procedury wysokospecjalistyczne i inne zagadnienia polityki zdrowotnej 1.1 (! 9 $! % &!* +! %;"! "!!!% $ "+ < * "! $!! +!!!% : $!!!! zdrowotnej. <! ' ( * %! $!%!! $( + " " % + $! " %. " $ " "+ technologiami medycznymi.! ' (!% "! "!% D++123 ' "!" 4$"5*"! +"% $(! " )!!!!+*!%.*+!G7H8% 123 $* " % 2!!! ograniczania kosztów.!!!<!a")!*"$!% A" )!% 2 < "$2&.'! +'123 "+!* " )! %&!$! *!! < * " ' (!$ % 1.2 ) 0 EIIJ * + < $ ( " *! 6!6%!!*! )!

8 8 / 42 Raport TNO PG/VGZ ' < EIIK % 2 $ + ( * + +! "'$% Przeanalizowanie listy z 1998 roku przekonuje o braku jakichkolwiek racjonalnych! % =! *! $!'!!*! %& * *!! $ *! wszczepianie " %!! 9 ;* "! ' '% <!!! ** * %!% '!* '!!! przejrzystej procedury..!'!, +(!A"4< 5% 2 > (66-3!- 4 <+()- 5 Wysoki poziom zaawansowania technicznego; 6 )- 7 B( % F'' '!*+< *! $*$*" *"!''$" '" )! %< $$6!!!6*" $(! * $! $ )% &! *!% &!+!!! * $ +! $' $)(4(5% 2 $ $!* " $ * + % +123 %CA! )( ' '* " 123%D+(%!""+!"*!' " $ wykorzystanie ich wyników przy podejmowaniu konkretnych decyzji.

9 Raport TNO PG/VGZ / 42 2 Holandia 1 EK "! + wysokospecjalistycznych i zostanie szeroko omówiony. 0 EIJE $ 1% 47* 5%! ' regulacyjne w odniesieniu do wszelkich projektów budowy szpitali, domów opieki, itp. ;"! +< "!!! $ % 8 ( % 3 EK " "!' $ 4! * EK 5% kierownictwa szpitala akceptacji Ministra Zdrowia dla rozszerzenia oferty o takie %! <* + ) ( EK*!$ *" '*! % < $ '!$ 8 *!!!! ' opinii na temat aktualnego rozwoju danej technologii medycznej, aspektów * )!! " % 3 EK * ) * " ' $ " * " + ( " ' %! EK " " 4% + ) *$5*" "% D ' ' ( $ "* )*! " $!!!* )! 45 % &$! " $! '! * % in vitro 4FL@5%. EIKM + '!+$(*+ '!! $ % 0 "+!% /!! '!' * $! $ ' * % 8! $! *! '!! " 4% ) :2* ' <8F )5% 3EK*+!<#!&%'EIKN < #! "!' '* (

10 10 / 42 Raport TNO PG/VGZ )! EK% EII 0 szkolnictwie naukowym (Scientific Education Act5 0 ' ' < ' opieki zdrowotnej. (+EK!%! EK!! )!* $%/! ) +*"'$!! 4% 5%!!' EK ' ) Badawczego (Fund for Investigational Medicine5% :! zablokowanie rozprzestrzeniania w systemie opieki zdrowotnej nowych technologii *!!'% )'* EK wykorzystywany jest do odmowy innym szpitalom prawa do stosowania nowej technologii. W takich przypadkach decyzje podejmuje Minister Zdrowia po konsultacji 8' 0 4Health Insurance Council5 8' (Health Council5*!% ;EK%0 + +! % & ' $!! )!')!)%!!! % 2 $( ' oferowanych w systemie opieki zdrowotnej jest kontrolowanych poprzez ten program 4OP"!IP"5%. < $ $ % & * EIIK * $!! + "% $! ( ''4Bos, 2000). 2 +! EIIC% <+ +(* +!' 123% ' "+! *!$%.K9'123 *$ % 8! ) '+' 123! 18.

11 Raport TNO PG/VGZ / 42 Podlega kontroli od Stan obecny programu. (w milionach guldenów holenderskich) Dializa nerkowa 1976 Regulacja kontynuowana 525 Przeszczep nerek 1976 Regulacja kontynuowana 330 Radioterapia 1979 Regulacja kontynuowana 180 Tomografia komputerowa 1984 Regulacja zniesiona w 1988 roku - Medycyna nuklearna (diagnostyczna i terapeutyczna) 1984 Regulacja zniesiona w 1988 roku Skrining genetyczny 1984 Regulacja kontynuowana Regulacja zniesiona w 1991 roku Kardiochirurgia 1984 Regulacja kontynuowana 450 Kardiologia interwencyjna (PTCA, wszczepiany defibrylator) 1984 Regulacja kontynuowana 145 Neurochirurgia 1984 Zniesiona dla prostych przypadkach w 1991 roku Intensywna opieka medyczna noworodków (w tym ECMO) Regulacja kontynuowana 120 in vitro 1988 Regulacja kontynuowana 40 Przeszczep serca 1994 Regulacja kontynuowana Regulacja kontynuowana 14 Przeszczep Nowi kandydaci do regulacji w ramach Przeszczep szpiku kostnego (allogeniczny i autologiczny) Przeszczep trzustki Q",Bos (2000) 1991/1996 Regulacja kontynuowana & 0, "!( * * % 123 $ ( $'$+%8!$' ' +%?! 54 2

12 12 / 42 Raport TNO PG/VGZ '!$* ( " )! +"% 2.1 Tomografia komputerowa (CT) w Holandii 1 $ )!? " 2 8 ' 70-tych. Cz+*+1 ''(! )% " specjalistycznych szpitali i klinik (Bos, 1995). < " $ ' 8 )!% : + " EK% 8* ' ) $ * * + + ( wykonywania tomografii komputerowej w uzasadnionych przypadkach. 8 ' '4EIJC5%;"'$!', 1 2 ) (! EK powodu wysokich kosztów, tempa rozwoju technologicznego i wymaganej wiedzy specjalistycznej; 2 :2 '!' ( 4 "* nerwowy); 3 (:2!$!!- 4 2 ) ( " akademickich. D < ) $ ( 4 EIKE OJ "* *C "5% & koordynowano rozwoju i rozmieszczenia aparatów pomimo dwóch kolejnych raportów 8!'!'!$ 48 *EIJJ-EIKE5%<!EIKE*!''!'! )" " +!% $ +(""% /! EIKM $ + ) 130!*+! % 0 + " '% EIKM )"MN*EIKJ9MC%8) Philips $+! *"EIKI%! +( regulacyjne, i to nawet na bardzo wczesnym etapie rozwoju. Sama ocena jednak nie % 8' (!$ "! %& J9K91! 123* +!(%8! " "* $ % D+ '!

13 Raport TNO PG/VGZ / 42 EK " $* + radiologów. 2.2 * +,-./ Firma!' * " rezonansu magnetycznego (Magnetic Resonance Imaging<8F5*!' swojej fabryce w 1981 roku (7*EIIN5%3$ czterech szpitali uniwersyteckich. Drugi prototyp zainstalowano w szpitalu uniwersyteckim w = EIK '<8F%EIKO"$' do Ministerstwa Edukacji i Nauki o zezwolenie na zakup aparatury MRI. Minister #! $ < +! wprowadzania MRI. Niepowodzenie ocen i planowania w przypadku tomografów z ' $"!+% 8 <8F% EIKM 48 * EIKM5% &' $!''*!!! % 8 '!' " szpitali w ocenie tej technologii. W 1984 roku Ministrowie Zdrowia oraz Edukacji i &!' $ <8F% : ('<8F *! $ (!' + % ) "! <8F % 8" EK + $<8F%.EIKI* * " $% &! ' '* "! % dodatkowe fundusze na finansowanie tych zakupów. EIIE < + <8F*!' "* '! )(!' +% / EIIO OO <8F* * + ' RRF " <8F $ (K9I% " <8F '* )" * $ $!!!! % $ <8F $ $ % 1! $* +! EK!! ' %.! ) " 7* "! wspieranie HTA na potrzeby decyzji polityki zdrowotnej.

14 14 / 42 Raport TNO PG/VGZ Intensywna opieka noworodków w Holandii & ) " $ $!( EIJ % 8!! " " % / EIJK OE + "! "* % WEIJI *!! '$ * < 8!!! " ' % ;"!!"+!% 8!EIK%7$!',48 Zdrowia, 1982): 1 F "(E + " 4K i 29uniwersyteckie). 2 4EIKN9EII51 EM"+ opieki intensywnej (Intensive Care F:5 K "+ % High (HC) lub Medium (MC) Care. 3 < E"+F:*E1:E<:% 4 F " ( w E!EK% EIKO + * "! ( EIKJ +< * ) E "% $ EIKC EIIE < "! " * $+"!+!'"% :+"!* $!* +!% EIKI < 8$! "% EIIE 48 * EIIE5% "! " w1* " %."+)("$ + %.!" ECN9"+F:4KP +5EII9EIIN*!'E% 2 <,EIIO *" ECK"+4IP+5%<!"*" EK ( * + " + +!'E"4Bos, 1995).

15 Raport TNO PG/VGZ / 42 EII $ 1 Nijmegen University Hospital wprowadzono zabieg ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation5%!' " " $ "%8 EII *+' *! EP!"* " +* +! )!% 0* + #:<. ( 6' '6'!$+! " % 8 $ 123% < $ %EIIE+) #:<. " 7% % EIIO <! EK #:<. " " ' 123% '+"+''' "+ "! #:<.!N"%<!'!$ $! #:<. ) "!%'#:<. M!"* $!% 7)" ' $%/8 4EIKEIIE5$ +!< %123 #:<.!!)!% 2.4 Inne istotne oceny technologii przeprowadzone w Holandii EIKN ' $! 123 * ' in vitro%. $* "* analizowanych technologii. Ocen dokonano w dwóch szpitalach uniwersyteckich..!"eikkeiki%.!'$ < 8? : ' )! in vitro, a w przypadku '" % +)!$'%2! EK*! + obecnej (Bos, 2000). 7! * + < " $?!!'! % 8! ".! 42;5! % EIKJ 2; + +(! 6 6 % 3 ( $' $! * 1 $ ( ) * * ""4Banta i Gelijns, 1987).

16 16 / 42 Raport TNO PG/VGZ ' +% 8 EIKK*!''% EIKK ' 8? : & 7*!'(123%@ '( 123)%EIIE 8 6! "6* " * + "!!$1%;" *+ "+! ) "* " + +! (% 8 ' ' $ $ ' ' * + 123!%!!!''!6) 6!'!'123! * '! &!.! &! (National Organisation for Science). 123!)!1 EM%

17 Raport TNO PG/VGZ / 42 3 Wprowadzanie tomografów komputerowych w Szwecji Tomografia komputerowa (computed tomography :25 '! EIJO * 03 )%.!! CT do szpitali za prosty przypadek dodania nowej aparatury. CT potraktowano jak $*" +$'(*!* + +(!%/ ) Karolinska w Sztokholmie, $ * " (!!$ " dalszych tomografów. " F 8!! 4Swedish Planning and Rationalisation Institute 8F5 * " " ' :2 ) "! ))%,F)S )) + '( :2* ) T$$ $* * + "+ * ' ' (!%! )"! $! $ " regionalnym i centralnym (D*EIK5% + "+ "!! * "*" ( )% * " ( ") )) * (* $ ' :2% +! )* + % )!!$!% 2 $ *!! * %$(! '! % / w Szwecji zainstalowano tylko dwa tomografy. Do grudnia 1978 roku Szwecja )" *!'! *( )"*"!$ % + * + ) $' ) * " '% / ' zakupy tomografów. /!EIJK!E*C ) "* podczas gdy w USA 4,8 (Gaensler et * EIK5% 2 * ' $* +! ' $ % <+ $ + (* +!'! innowacji medycznej jak tomografia komputerowa.

18 18 / 42 Raport TNO PG/VGZ $ )"! *! $!% & '* + 123! ' ) %

19 Raport TNO PG/VGZ / 42 4 Wprowadzenie w Kanadzie aparatów do rezonansu magnetycznego. ' 4Magnetic Resonance Imaging <8F5? EIK % $$EIKN%! <8F% 2 ) $ (?* ' :2 <8F * $ (*+$<8F 4Battista et al, 1995). $ <8F +!% ($<8F )%.! ' " $ '!!%!K9 tendencje. W 1988 roku w kanadyjskiej prowincji U '!$ * '! 8. 2 <! 4Quebec Council of Evaluation of Health Technology, CETS z )%5%&$!!*+!!+!'% W prowincji Quebec w 1990 roku opublikowano raport dla Ministerstwa Zdrowia i > 4Ministry of Health and Social Services MHSS), w którym " $ ' 6$ '6 <8F <8F * " ( " % '!*"!+*!%"+'!* %%,E5 "!$!"<8F!*" 'F*!!'- 5 +" tworzenia nowych; 3) modelowanie w celu ustalenia optymalnego rozmieszczenia aparatów MRI (CETS, 1990). 2!(' $'<8F % D+!*+?+!"<8F" ' "+03%

20 20 / 42 Raport TNO PG/VGZ Wprowadzenie litotrypsji we Francji Litotrypsja ESWL (extra-corporeal shock wave lithotripsy5!$eik%!*!+*lionie (Weill, 1993) $'$')($!!* $%D+*+$EIK*EIK!$!)!%2 +'$!)!% "!!! ' 66 % + $ 6!6%*$ ' $!' < % 8' $! + =* ( $!!%+!%! Assistance Publique (AP, Szpitale 5 +% &$ ' $ 6:F#=6 &*"!E"%?+ 3 $!%" + $ ' $ +" % 7 )! ' "!% =! $ EP! chirurgicznej.! ' '$""! 4Weill, EIIO5%<!'EII')!'!$&!3!.2<43&/#<5%

21 Raport TNO PG/VGZ / 42

22 22 / 42 Raport TNO PG/VGZ Dializa nerkowa w USA =!!! * " ' 3 * "! ) federalnych w ramach programu <%? $!)4end-stage renal disease ESRD) w 1972 roku. Z !"EIJO "$* E "% $ $' #8/ )!*! "+! % " + #8/42Gelband, 1995). /!' #8/!! 4 KP!"5% )' ) ' *! +'+++*$P!" #8/ % D! #8/! %. ' * +! +% 7 +!"#8/"%( ''%! * " "+ " $ $ '% & "!' $!' ' '% NC"* 32 " %! " 64 "* " " O % /!$!!*+!!' +'!( + % + +! $!'! ambulatoryjnej i przeszczepów. Ponadto zaawansowany wiek uznawano pierwotnie za **+ "!%!" ' 42 Gelband, 1995). Kiedy w 1989 roku dopuszczono na rynek $* #8/*!!!' )! kosztowej. +''"% generalnie wprowadzono do programu. Program ESRD < + (! ' '!'$ '"123 %. )! $( * "!$ "'+!% #8/!!!! +!*$!' ' (!'%

23 Raport TNO PG/VGZ / 42 7 :"'" w Holandii '" '!!! $!%!! ", + " immunologicznym odbiorcy; wysoko wyszkolonego personelu (m.in. chirurdzy i $5- "!' A ' - +!% % / 1% " %!! ) $ (! N9 C9% / 1EICO*'!'EICJ % EICC +!' 9A 47* 5% &' * " 03% " " $ 1 EICJ % " '! $!! * " ' oceniane.? $ " 4 5* " Johannes Josep van Rood. Van 8 $ " $!'* utworzeniem w 1967 roku organizacji #*! $!! % # " " 4"* * * $5 1* 7* = * & * 3 % EIII!' E!"-)!ECON 5128 przeszczepów. # " '! *!'$123% '"* '* 1 w latach 80-tych. W ty 123 ( + 1% /"123'8$?: "'%8!EK " % " 8? :!!' $ '% 9 1 ' I9% /!$"!$ 123* "!" 4Bos, 2000). &"*"') $ % " '" "+! EK*

24 24 / 42 Raport TNO PG/VGZ ' (!* "!' odpowiedniej "licencji".! "!' $! )%.!* $(!%. " *9*9'!9%!!"% 3 $ ( 1 EICK roku, a 9EIK%. %&$" % 8 0 * "!) $% 8 '!'$( przeszczepów. &*E?!!' &'":L podania o wydanie licencji:! % =!$! %!% %.!$ 8 % <!'!$!! " "%!!" %. " '" 1! $ $ '! ' 123* "!!!$%

25 Raport TNO PG/VGZ / 42 8 :) i'' medycznych!!'' *! * 6!6 +!! %!'! ' %%! ESRD Medicare.! %+!'*+' * )* ' $! * $!$ %!!!'! ' )* $>!.! %!'+, 1 :!' ) )* " ' +T 2 : )* "! *!'123T 3 :! '(123T 4 : ) +!!' ) *'!'!T 2+!'#!';$8'%) (7*5%:$$*+$!) ' )(% ; 8 * + +! %.!' $ ' 4Canadian Task Force; Schaapveld oraz Hirasing, 1997; University of York; US Preventive Services $ J!! )% D+ '! % ( % 3! * $' <$! 3!. 2 < 4F&31235* +' $ *"!$"+*')%D! )* "!'* % D! '!% F! 4% '5' agencje HTA. ;8 "), 3!- $- S- Poradnictwo seksualne; Skrining w kierunku raka szyjki macicy; Skrining w kierunku raka jelita grubego; "+!'- Urazy komunikacyjne.

26 26 / 42 Raport TNO PG/VGZ !' ' * + + "!!!! )!% &$ $ " EN "0#!!!&*(*! ' 123!' $ '% 1234!*1*@! 75+ % $'"+%&!!!' $skriningowi w kierunku raka jelita grubego. Interwencje spoza!*!123% przeprowadzone przez inne ministerstwa, np. transportu. < "+ $% 7! ( $ < ) *!!%F! 123!'$)% Dokumentowanie rzeczywistego zakresu stosowania interwencji profilaktycznych w "+!!%&$*)! +"(!"%/ +( rzeczywistym zakresie stosowania interwencji profilaktycznych. &+ (* + ' $ )! )% 2 $(*+ "*"' EP +!% 8! " )!')!!!'% '*+!+) (0#!!%

27 Raport TNO PG/VGZ / 42 9 :) i +'' V1 1 '!'!' ( )%D!+ E!!* 1!123$ (!!!!! +" %. )!+!' 4Banta i Oortwijn, 2001). 8')% ' ) ( )*!!*!!% '!! $ )! )% 7 $ ' $( $%@'"+% "$)* ) ' % :$ "$*+!)!)! % 2! % D! *!!!!J4$!"" referencje bibliograficzne, zobacz Banta D. w druku). < )!!)! skriningowe wykonywane przez organizacje publiczne i prywatne. W Parlamencie w EIIC$!%0 $ * " ' ( + ) % $* + ) + ' (!$ < %! )!!,!!!!! *!' " " % 1!!' " * 'mammografii i skrining w kierunku raka szyjki macicy. Prawo wymaga, aby wszystkie propozycje skriningu!!!!* '! Holenderskiej Rady Zdrowia. Komisja doradza Ministrowi Zdrowia w zakresie m.in. * )* " *+'!'%&$<!!!$!% 0 +!+!!'!% 1 < '!$ ) " % 123! % 1!!! * " '!!'! 123 +!!'%

28 28 / 42 Raport TNO PG/VGZ D * + $( "! )47*5%! 1 )$ zadaniem priorytetowym. Jak napisano w raporcie do komponentu 1 niniejszego!* ' ) $ '* podejmowano w Polsce organizacji i promocji programów profilaktycznych. TNO!*+)!$!" Polsce.

29 Raport TNO PG/VGZ / !!7 Wielka Brytania to kolejny lider w dziedzinie HTA i jego wykorzystywania w decyzjach polityki zdrowotnej. I9$!!7' ' 4&?! * EIIK5% $!, '! $! + $ + $ T 2 * +! 7 )! O " * '+ % W! * + $ "% +" Wielkiej Brytanii (Gray, 2001): 1 F" - 2 B!)(!$*" + ( szkody z powodu zastosowania programu badania przesiewowego; 3 /$ ' ' '" - 4 "' $ + skutkami skriningu; oraz 5 <!'! ' ( $*!'!$)% 3 ''( + EIIJ &'?!$ (National Screening Committee&:5%;"&:$! w zakresie: 1 "!* " ' ) &!+ 4National Health Service); 2! )*!''+- 3 kontynuowania, modyfikowania lub zaprzestawania prowadzenia programów!*" "!'" ")(*!((''% D!$&: " * " *!!+ )!!'% * + " )!!' " '"!''!(% F + &:!)"4&:*EIIK5%$'$ &: "!% D! $!'" ' "skriningowych.

30 30 / 42 Raport TNO PG/VGZ &:$( ")!!* A"4* kierunku 5*+*"' "'% F)! &:* $* ' $ Departamentu Zdrowia (

31 Raport TNO PG/VGZ / 42 11! D(!! +!% ''!'* %%,)* )* "! * +)* "% :!! 6 "! * *! )! 6 4>.! * EIKK5% 123 ( * " (45%.! ""+!!!% / "! $ ' * " $ $! 4Banta i Luce, EIIO5% "! $ % /! $ *+123!(+!''%;"' '123! ""!% + ' '!! )* + ' ' % )!! $ * " %.4%"+$!'!! 5 +* +!! * $* %!! '+ $ ' $ * 66 * " * % :$! +%!$$)"*! %(! ' $! %D+!!$ + ' wynikami zdrowotnymi. Ocena wyników polega na oszacowaniu zdrowotnych skutków 4"+ " 5% ;" '+" $ * " ' charakterem tej oceny.!'' ) '! *!! ' % ' %7+!!'($ % '*+ % :$$*+!#!%D! +!* ' 123* ' akredytacji i licencjonowania (zobacz raport do komponentu 5), szczególnie w!%!' $ " "+!( *)!" %/(!!$*+''!'

32 32 / 42 Raport TNO PG/VGZ daleko w tyle za HTA w sensie implementacji na szczeblu krajowym i regionalnym. 2)' +' $ 123 '!% &!! "! '! $ *'$+!*"!' $%

33 Raport TNO PG/VGZ / Teoretyczny model oceny i planowania technologii medycznych 123!! $ " %! $(!* $ 123 $ )! %!!!'!!*% ('$'% 2 '!!*! 6$ 64technology driven5%&'! +* " " * $!' '!! %D+! +! 123 % 2 +! needs based HTA) (Feeny et all, 4EIKC5 6$ iteracyjnej oceny technologii" (zobacz rysunek 1). Pêtla iteracyjna oceny technologii 1!"# 7 Monitorowanie i ocena 2 Efektywnoœæeksperymentalna 3 Skrining i diagnostyka 6 Synteza i implementacja 4 Efektywnoœæspo³eczna 5 Wydajnoœæ 1999 Rysunek 1: Feeny et al (1986)

34 34 / 42 Raport TNO PG/VGZ $ " % &$! '+ '*! +!'!! )* $ %!! + ( $! " "!!$!+!*!!!!% 7 )!!'! % $ )! $!' % &+()('4community effectiveness5*"! + )!% & * ( $( + %&$ '(!)"% +)!"4 + 5 '! % 3 +($!%$$!' * +'% +! $!! 123 "'% 123!""!* M% ' + $ +!$( %&*' ' aktualnie oceniane w Holandii, Wielkiej Brytanii i Szwecji. 8' $!+ ( $ %. +!! )! % 7 * "+ % EIII! 7 %68+,& &"64Saving Lives: Our Healthier Nation), w którym priorytetowymi zagadnieniami w polityce zdrowotnej " X"!"Y 7!", * $ '* * % 8' 0? Cochrane Centre i NHS Centre for Reviews and / * " $ * ' ) "+ %. E '" systematycznych na temat tych interwencji, co podsumowano w obszernym raporcie (Cochrane :*5%8!! ' $ ' )$ % +!!! palenie papierosów oraz odpowiednie projektowanie samochodów w zapobieganiu!% 2! 123 " $ '+'%

35 Raport TNO PG/VGZ / Dyskusja W niniejszym raporcie podsumowano metody podejmowania decyzji w polityce!! 123% (!'$ %%!%!!!!' $ '* " $! $ 4% "5 ""4%!* $ 5%123 + "+% &(!* " $! 4 E5*!! %. ' $ tradycji, "* *! ' 123%. '!!! * "!' $ *! 123%!!!%<"! ( * " ( $! +( *+!)% + 123% ) "* "! $ $ *! + $ % D+! * 123 ( A' +'$(! % ' 6$ +6!"* +!$! 1% +!'$!', 1 ;"'!'!!! % $, " ) ' ( $"T 2.A ' * " %D '("+)! dla polityków zdrowotnych. 3 "!'' 123!!! % < $(*"!$!% 4 ' ( $* + ( 123 ( $!! % :+!' '!'( $!' " *! ) +!% * 123* "!!*% 5 ' 123!!! %! *

36 36 / 42 Raport TNO PG/VGZ !)'"%# 0 #!! $ * +!!'"123*"!(+!%* 123)$!' + "! kraju !!* + $"*"$%3"+'* jak np. wysoko zmotywowani i dobrze wyszkoleni ludzie. F!"+*($)!!% $(!!!! %@!6$ $ 6!!!% <+ "( 66 66* +!!! < %2 '' "% 123*+ ($$'!! % /!' ( ' $' < %! 6 6* "' + +( + +!!' $ ' '! * odbiorców. :$! 123 " #!! % &" 123 ' * '! % " ' "!! $ "+ * + 2&. narodowego programu HTA, finansowanego z funduszy publicznych i afiliowanego przy Ministerstwie Zdrowia.

37 Raport TNO PG/VGZ / Bibliografia Banta HD. Health promotion and disease prevention as a complement to community health indicators. Int J Technol Assess Health Care. [w druku]. Banta HD. Report from the EUR-ASSESS Project. Glossary. Int J Technol Assess Health Care 1997;13: Banta HD. Introduction to the EUR-ASSESS Report. Int J Technol Assess Health Care 1997;13: Banta HD, Gelijns AC. Anticipating and assessing health care technology. Report from the Scenario Commission on Future Health Care Technology. Dordrecht (etc.): Martinus Nijhoff, Vol Banta HD, Luce BR. Health care technology and its assessment: an international perspective. Oxford (etc.): Oxford University Press, Banta HD, Oortwijn W. Health technology assessment and screening in the Netherlands. Case studies of mammography in breast cancer, PSA screening in prostate cancer, and ultrasound in normal pregnancy. Int J Technol Assess Health Care 2001;17: Battista R, Jacob R, Hodge M. Health care technology in Canada. Washington, DC: US Government Printing Office, 1995: Bos M. Health care technology in the Netherlands. In: Banta HD, Gelband H, Battista R, Jonsson E, eds. Health care technology and its assessment in eight countries. Washington, DC: US Government Printing Office, 1995: Bos M. Health Technology Assessment in the Netherlands. Int J Technol Assess Health Care 2000;16: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, CETS - Conseil d'évaluation des Technologies de la Santé du Quebec. Magnetic resonance imaging. Montreal: CETS, Cochrane Collaboration and others. Evidence from systematic reviews of research, relevant to implementing the wider public health agenda, August $wersji elektronicznej ze strony NHS Centre for Reviews and Dissemination, Feeny D, Guyatt G, Tugwell P, Health Care Technology: Effectiveness, Efficiency, and Public Policy. Montreal: Institute for Research on Public Policy, 1986.

38 38 / 42 Raport TNO PG/VGZ Gaensler EHL, Jonsson E, Neuhauser D. Controlling medical technology in Sweden. In: Banta HD, Kemp KB, eds. The management of health care technology in nine countries. New York: Springer, 1982: Gray JAM. Evidence-based screening in the United Kingdom. Int J Technol Assess Health Care 2001;17: Health Council. Advisory report on computer tomography. The Hague: Health Council, Health Council. Advisory report on computer tomography. The Hague: Health Council, Health Council. Advisory report on computer tomography. The Hague: Health Council, Health Council. Advisory report on nuclear magnetic resonance imaging and spectroscopy. The Hague: Health Council, Health Council. Annual report on health care. The Hague: Health Council, Health Council. Medical practice at the crossroads. The Hague: Health Council, Health Council. Report on intensive care for the newborn. The Hague: Health Council, Health Council. Report on neonatal intensive care. The Hague: Health Council, Jonsson E. Studies in health economics. Stockholm: The Economic Research Institute of the Stockholm School of Economics, National Screening Committee. First report of the National Screening Committee. London: Health Departments of the United Kingdom, Schaapveld K, Hirasing R. Preventiegids: tweede, herziene druk. Assen: Van Gorcum, [w!$holenderskim] Tunis S, Gelband H. Health care technology in the United States. In: Banta HD, Gelband H, Battista R, Jonsson E, eds. Health care technology and its assessment in eight countries. Washington, DC: US Government Printing Office, 1995: US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. Baltimore: Williams & Wilkins, Weill C. Minimally invasive therapy: the French case study. In: Banta HD, ed. Minimally invasive therapy in five European countries: diffusion, effectiveness and cost-effectiveness. Amsterdam (etc): Elsevier, 1993: World Health Organization / Regional Office for Europe. Quality assurance of health services. Thirty-eighth Session, Technical Discussions. Copenhagen, September 1988 (Document no. EUR-RC38/Tech.Disc./1).

39 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.1/1 A Podstawy kalkulacji kosztów &! "!' jednostkowych danych kosztowych na potrzeby HTA..'!* 6" 6 4top-down5 6 "6 4bottom-up). Nie jest zamierzeniem "* %! ( "% ' ' " '! % &! ( w ramach projektu i przedstawionych w raportach do komponentów 6 i 7.!! +! "9 i * z! $ % " '$ '+ $!*!'! X!$ 'Y* "+ "% &! )! * + $* )!!$% Aneks dotyczy sposobów zastosowania 4'!+5perspektywy 4' $ 5%8"+ $ '$ $ $ % $!! $ " +*!'% "! + ' "!% :' ' 6"6! *! $! " % 3! "!$!'+ "!+)%# '$( + " 4 S '5% '! analizowaniem tzw. kosztów ogólnych (overhead-cost5* " ' ' *"$"+ + + % < 6 " 6! $! % " +!$%! 6 " 6!!$! % <6"6!$!+% $ *+!'! $! +! ' "+ "!*'"++!% D "+!! * ' $ )* + $(!$!$$%

40 Appendix A.2/2 Raport TNO PG/VGZ A.1 (?)! " $! '! +! % /!!$ ' *!$ +! 4diagnose-related groups /8;5 ' "! 4"!5%7 ) "*! " ()!$!!!"%/$' + % 2 $(!! 3! Udoskonalony System DRG (Australian Refined DRG System AR-DRG). F '!! % 7 8:2* " * '!! ' ' ' $ '!'! % 8:2 $ $ + % D + ( "!! 8:2 + ( * '%!%'!123$ " $ % '!' '$( w""+ych dyscyplin, np. epidemiologii, statystyki!*% 123 " ' " "!$!*! <% & '!!'%. "!"+!"!%! 123! * + + $ +'% 8'! + )!! $ ' 123% ;" ' )! 4cost-effectiveness analysis5 +! 4cost-benefit analysis). Zagadnienie oceny )! * + 3 < % "!! z"+!"! + ) % &! ( +!'! "+ "* %!* "!!!!% 8"! "! $ % ;"! "!'! * ' ' $'%D+!!

41 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.3/3!!!' + %?!' "+ ) $ publicznych. 3 $ $!!'! (clinic5% =!!' $ " $!*+ " $!!! % $(! ' "!!$!$ *"!' % &!$"+'"" * 6 " 6 4top-down5 6 góry" (bottom-up5%&! "*%! ( ( w raporcie do komponentu 6. A.1.1 Problemy kalkulacji kosztowej w polskiej opiece zdrowotnej /!! ' " $ $! 123% 0 + " ) "+ % Uwspólniona metodologia HTA +""% /$!! $!!+ 123!$ %&!! 9' "+ %!! + $ "9 *! $ % ' ' '$!!* "!! X!$ 'Y%! )!!' $ %&! )! $ * +* )!!$% A.1.2 Dane na potrzeby HTA / + ( "+ A"% 2 $!'!%D'! V'! + % /! V' $ % 8"+ $ ' $ $ $ % $!! $ " +*!'%

42 Appendix A.4/4 Raport TNO PG/VGZ ! ' ( $ % 2 ' ( $! + " "+ konkretnych sytuacjach. A.2 Struktura szacunkowej kalkulacji kosztowej 3!!!" ( przeprowadzona z wykorzystaniem tzw. perspektywy prawdziwych zasobów (true resource perspective5%/$'!+%! + *! 6 " 66"6%&' )!,!'*%!!'!"% ' * $'! *%' % Koszty zmienne *"!'$+ "9 $!* +% $ * "!' $ + przeprowadzanych zabiegów. 2E%"!"" Koszty zmienne Koszty Koszty Diagnostyka, leki, operacje chirurgiczne, $ %"&$ konsultanci '&&() %*$ % " &$ Czynsze, $ biblioteka szpitalna Z Laprè i Montfort: Bedrijfseconomie van de gezondheidszorg (zaadaptowano) zmienne + :! ( oraz % 2 '!! ' ( "+ "!" 4% 5* '!!" 4% "+5%.+'" *! % "" *+" '($!+!!%+!'!!'!*!'$ + *!!! * % /! $ * + '

43 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.5/5 " " +! % + (% A.3,0$0 :' ' 6 " 6! * "! $! " % 3! "! $!' + "!+)% % $ " (!! '! "'%!!! 6!6*!! '!( $ 666$6% &!!! "+!! $ % <+ ( )!!% + $!" % &$ $!"!!% D!! % * "+ $! + %2!'!!"+$ '%!'" %D+! "+ * + $* +!'!! ' + + % +! '*" '$"+(! pacjenta. Szpitale uniwersyteckie; Szpitale specjalistyczne; Szpitale podstawowe; " -!- Szpitale geriatryczne; Domy opieki; Hospicja. *"+$" $ "" "%.!$+" ($ * $+ + ( 4 +!5%?!'!!$'+*$!!" +**!!' $!% *!$"+ $" 4! $"+)5%8! '( " +!* "+ + A( pacjenta.

44 Appendix A.6/6 Raport TNO PG/VGZ !',D+$*+ '$"+( $ * (! +%! ( + S % / "+', Struktura regionalna4'5*!***%%%- Struktura geograficzna wiejskie, podmiejskie, miejskie...; Struktura specjalistyczna internistyczny, chirurgiczny, onkologiczny... <+!", Struktura chorób cholera, dur brzuszny, * + Shigella... (ICD-10); Struktura leczenia farmaceutyczne, chirurgiczne, radioterapia...; 1 przyczynowe, objawowe, paliatywne...; Struktura populacyjna**%%% + "( + +" % + 9!! +*!+ "! * % 3:# $ %! *!+ ' "*! "!'!! +($!'% A.4 Rozmieszczenie kosztów ogólnych + ""%# $ '(+"4S$5%'! liczne problemy z analizowaniem tzw. kosztów ogólnych (overhead-cost5*"' ' *"$"+ + + %2 '( %''"!"% '+$''' +' %!! +!'+!'' %! $!!' + + % 2 ( $ )!! '$)9!% <' $ (!* " + + $ *! $( " " (!% W$!' "+! " $66%2!! kosztów %.*+'' % F!', (%! $'$""%

45 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.7/7, " +equivalent method). Jest ona udoskonaleniem kalkulacji $!%, $ +depot method)%? ' )6"6"% Metoda umiejscowienia kosztów (cost-place method). Jest to rodzaj kalkulacji % A.5,0$0 <6"6!$! %! 6 "6 $ * +!'! $! +!'"+"!*' "++!%D"+!! '$)*+$(!$!$$% 6"6$$!'"*!!,? - )!* - Procedura diagnostyczna; Leczenie; Monitorowanie; Powrót do zdrowia; Rehabilitacja;...?+ "$!"%" +"+(, Leczenie szpitalne; Leczenie w opiece podstawowej; Leczenie farmakologiczne. Leczenie szpitalne + ( $ +! 4 niektórych rodzajów raka): Leczenie internistyczne; Konsultacje onkologiczne; Chemioterapia; Radioterapia; Leczenie antybiotykowe; =!'*% *% F'!*$leczenie internistyczne +(!, $! "$!-

46 Appendix A.8/8 Raport TNO PG/VGZ A.6 DRG " % 2! + ( + ) najbardziej podstawowych koncepcji zgodnych z 2 + *!!+*! '%?)! " $! '! +! % /!!$!$ +! 4diagnose-related groups /8;5 ' "! 4"!5% 7 ) "*! " ( )!$!!!"%/$'+% +!! /8; 4Australian 8)/8; +!389/8;$") *,!'$*"!+/8;- )! ' /8; $ "! diagnostycznej (Major Diagnostic Category), oraz obszar medycyny, do którego +'/8;-! A 4split indicator), który szereguje "'/8; "% 8"+ ) '! * "! +/8;*)6I67$/8;% ' $!', A01Z A02Z Przeszczepy & A03Z A04Z Przeszczep szpiku kostnego A05Z Przeszczep serca A06Z #%&" & A40Z Ecmo - kardiochirurgia A41Z,( &-./" B01Z Rewizja przecieku komorowego B02A Kraniotomia + Ccc B02B Kraniotomia + Smcc B02C Kraniotomia - Cc B03A *0Cscc B03B *1Cscc B04A Procedury 0Cscc B04B Procedury 1Cscc B05Z 2&......

47 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.9/9?/8;) ''*%73*777:9 '( +/8;% 3 )( * " +' pobliskie AR-DRG, wykorzystano trzy wydzielone zakresy - 01 do 39, 40 do 59 oraz CII*!'* %& * 389/8;JC/*FI7.M!'*++ **66% /8;! A (split indicator5 )! $! + + /8;!"%?+( +(, A B C D Z!+!""+/8;- $!" $!" $!" +/8; A + ( /8;% & * /8; ' + /8; </: E 4 5, B69A 2F3 $ przedmózgowe (Precerebral Occlusion) z katastrofalnym CC B69B 2F3 $ "$+ :: B69C 2F3 $ ")$+ :: (1) $!""!!$$/)!Australian Refined Diagnosis Related Groups wersja 4.1, tomy 1-3. A.7 -" A.7.1 Metody i modele /! + ( % /!!'!*"!!% <$ ' ' $!' ) "+ 66 % * +! "''48:25%!' + % 8:2 $! 6!! * " + (! 6 (Hennekens i 7* EIKJ5% 8:2 '! standard. &!(""+" przez Spitzera, (3):

48 Appendix A.10/10 Raport TNO PG/VGZ I!!! ''48:25% II-1 Z! 9*!!$!+!!% II-2Z" $! * interwencji. Zdecydowanie jednoznaczne wyniki w badaniach niekontrolowanych (np. " ' M9 RR 5 "+ + (!!% III Z. "* * "!% D! *!' *+!8:2!!''!$*!+ do rzeczywistej sytuacji w systemie opieki zdrowotnej. "Na wybór konstrukcji badania!!!'!')!* "*+!* " + (6 4Hennekens i 7* EIKJ5% +( " '+ $ ) "!!! S*"+)"%!!% 2 $ +( 8: F* +!% /!!!!'$!!8:2%8"+!!!47<D5% Dlatego przy badaniach HTA bezkrytyczne 8:2$! +!%?!! ten temat, szczególnie w zakresie metod i technik zbierania danych na potrzeby alokacji zasobów. Omówienia wymaga szczególnie zagadnienie precyzji. F!!*+!'! trudne do obrony. Dobrze znane powiedzenie "garbage in, garbage out6$!!* ' +( "% <!! ' $ *! "+! %*'+'$! % &! $ % '!' '$( " "+ * % *!% 123!$! $ +! modelowania. A.7.2 Analiza decyzyjna!! "* + *!* % &! +!!! polityki zdrowotnej w oparciu o ocenione opcje. Generalnie analiza jest '!%

49 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.11/11!" Sukces Leczenie lekiem fi Pozytywna Niepowo dzenie a Diagnoza Negatywna Diagnostyka Inne leczenie Sukces b Leczenie lekiem fi Niepowo dzenie c Inne leczenie "+$'', a. $4*"*5- b. '!!' $ 4!5 - c.!' $d. $*%*!(+%!!"* ' " + ( $!" )!' " * + % 3! + " )! $ " 4breakpoint5$!%/ + +("+! *!' +% /! + ( '!$ "!*! " % 0! ' '! * + $ ( "+ $% & $ ' ( )!$ *(% Pharmacoeconomics ' i sposobu wykorzystania analizy decyzyjnej: "Dobry model analityczny na potrzeby oceny ekonomicznej technologii medycznych $!',

50 Appendix A.12/12 Raport TNO PG/VGZ *! +(- +!*"!- natychmiast przekazywany dalej (Consensus statement 2000). <! ' *!!$%D!+*!(*"!( $'*("*()!'A % &* $ " $! % "A!!!! ( ("% A.7.3 Ekstrapolacja 7 $ $!!! '!$ + * " % 3 )!!! ' ' ' " *"+!!' $ %? ' ( % * ) 4! 5'!!'$"!!+)! %3 ++(!"*! osteoporotycznych. 3*+*8:2!* +( +! $ " % D '! 66 "przeciw", prawdopodobnych kosztów i efektów zdrowotnych. W wersji idealnej (! 4prediction interval 9 )! 5%''!! "!"!% "!! $ %! 3 4EIIE5%?(! *+ +(!!$* % 2 "!!!!% &!' +()*+!$'! '%. * + $!!!%!!!% D+! (! " % : + (!*!* +!!+ % A.7.4 Modele epidemiologiczne (modele Markowa)!$$$ '* ''! %!!' 6$ +6 4survival analysis), piramidy

51 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.13/13!*! 4transition statistics5* $ %"'$!' <%!' +! 4 +!5 "! 45%!$$'$%. $!' % "!' 6$6'$%?( '+$ *+ +( (! + czasu. " "+!%?! $ ' ( *! "!!!!% D+ + )( ( % W $ $! $! % $ "!!!!%! $ )!!* +!' " $ % 8 $ ' +!' ) ' %.*+'! " $($+$ EP%&!!!!!( +(! % A A.8.1 # $ % $& ' " ($ vs koszty " $ * )(* + +!' " koszty rzeczywiste z punktu widzenia!'%3! (+ $%: '(4 5% &! '!! ''"+ $+ %! ++', 1$ $ '""' " o kosztach ogólnych. *$?+ *+ ) "*)!!+ $ "%*+ '(++"!) '$% 4 5"! +

52 Appendix A.14/14 Raport TNO PG/VGZ (*!$*+! $'% Podatki i subsydia +!$*')!!!) ''!!'!'% '(! osób w ramach akcji skriningowej. Monopol?!!!onym *)!'!!+! + * +!(++ "!'$!! $ %8 '!*+* '!% F' '!* (* + (! " *! "%D+! '!* $ + %/+ *+$*+ +("+T2 + "! badanie. A.8.2 ) * $+ 8! ' " % D $ $( " +( )!*!!!!%!!%!$ % D+ $! poziomie porównywalnym z godzinami pracy. Taka technika zwykle bywa nazywana "rachunkiem niewolnika" (slave calculus5 $ * +!' ( %?!!!!' *+!' *!+!'!$% 6?! "! % &" " '!! *!'!* (!! 45%?+!$ $ % $ " '!$! *! * *+*!,*)!%6 $"!!% '

53 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.15/15 "* +!!$ 6) 64*%O9M5% 3!+!' ( *! (T '+ $ wykorzystaniem $ %!$ dochodu dla ( +' (* '! +!( * + " " +%"+ +%D+ ($! $ * %!!+!" *! % &+ + ( $' brutto czy netto4 5%?""+$(T! '!$$!+ 40%. Ogromne znaczenie ma w tej sytuacji uzasadnienie dlaczego do analizy wybiera $ $*!'! * + $ $ $% *"') * %&+$+(*( $! *!! $ " czasie. " $ $ % 3! +"% A.8.3 # $ % $& / ' ( * ' %(4! 5!$!"* %% $! + 4"* * 5% 2 ' * +(( 45'$ ich skutków negatywnych.,$- ' * " +!'* + $ $( $+*+($ "+ %D* + ' %!$!'! ) ", 6'!' *! 6% D+ $ +!! '+ *$"+(*'% & '!!$ ' $ " %!' "$ $ ' ' (%. * +! (marginal rate of substitution<85!!%3*+!$ 4 5!!!$ % A "%

54 Appendix A.16/16 Raport TNO PG/VGZ $ (! (! netto pracownika. F!!!'*"!*! * +! 4 5% [ $+!'%D(!* +$(!%&+ ( ( '( '% 3 "!'*+ + ( ' (*!' )!!!%62!%62*+"!$!+%2!"+ $! % D+! ( * ' ( $ '* ' (! % (!'$% &+ + $( ( % < ( $! * +! 4 '! otrzymywaniem wynagrodzenia). $6'6*+ '(*!$! '%,$- (?!!* "! + (! ( '$ )! ( +% <+ (!!!* " % + ' ' "+%$"( "! * + % ( + )!!% D9= 4EIKN5 ( + USA na poziomie 1,6 "EIKN4*M mln dolarów w 2001). W (" $!"% +! ( (! ' +%D+ CN K*+(*+EN+- ( N$O%.!' $!+! %!! $ +* + " + ' % D ( O!!' ' EN!43<5%/+

55 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.17/17 A( ' (!' +* " ('(+%!! +*+(+K%!! +C y, suma wynosi L= fl.5 mln, zgodnie ze wzorem: L 80 y1 1 C y i y ' ( '! * C y * 100 "%?+ + + K!!* $! utraconej liczby lat. 2 " " +!%!! +! *! $ "+ + " wiekowych, jednak zasada pozostaje ta sama. A.9 Koszty szpitalne!! ( " "% "!( $!'!%! * + $ (!"T : ' sposoby na zaadaptowanie pracy wykonanej gdzie indziej do warunków polskich? Jest *!'"""!%. '*$" +%D!! "+*+!! '( %! $(* " $!% &!!$!', 1 8'!( ""* " +$)!!% 2 &+!'( $%<(! * $ $ "% "! $ ( $% 3 &+ '( " * )( % + (! 3 < % +!!$ zdrowotnej (Oostenbrink et al.): Doba hospitalizacji w klinice medycznej; Doba hospitalizacji w klinice chirurgii ogólnej; Koszt minuty sali operacyjnej;

56 Appendix A.18/18 Raport TNO PG/VGZ Koszt jednej godziny pracy lekarza w szpitalu;?!!$- 2 $ % E "%D'+'$!!'$* z oczekiwanymi rezultatami. " $ "!'!*! /8;% 2 " ( + " " % $)!!!"%F! * " $' $ % 2 )!!'!4Oostenbrink et al.). D'!!/8;, F20Z (%&$!$" ' warunków polskich. :! 3 ' JI "! 4 5 O IOM %!' ' ' $ '* $!'!+'!%2 "$ '* * + +! "+*! % + S* "+ " % D+ 3 ' $! ' $ "*9!* '%. *! *! ( " % ' '(*"!'* +$!'NP"% *! $+!' $ "+ ' "+ ( + "+ % : ' + $ + + " % ' + "%? +!!' $ " 45%!! " "!! V ($;"0$"!"% $!! " zdrowotnej, co z kolei wymaga wprowadzenia zmian na poziomie administracyjnym w $% $'!"'*! +$ 6"6% $'!'$!',

57 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.19/19 *$567 Jednostki kosztowe Wynagrodzenia netto Emerytury i renty < + zabiegu $+ 3!'! 0$45 $ Administracja ogólna Zaopatrzenie w krew Radiologia Patologia Bakteriologia Laboratorium chemiczne Laboratorium kliniczne [(!."+ Pralnia ' Konserwacja i utrzymanie budynków Energia... $ $ + / A.9.1 Koszty rodzajowe personelu?'$%( $* * *!'!! netto. * ' " * + (!$ $! % 8+ $!'% / +'!$ ''!' * "66%:P % D! $ * * +! %? * * "* ' % A(*+! ++ %! %? $ ' " % 2 ' ' ( pracowników jak inne tego typu.

58 Appendix A.20/20 Raport TNO PG/VGZ &++(*+ +!!*$(!' " $! "% / ( $ ) (%2 " $(% A.9.2 A.9.3 A.9.4. % *%? $ " *!+ (+!!!% ' $ *!+ $ 4 5% D+ + " % * + " $ '9NP"%. % % * F!'"" %* " + ( " * 4% $ " *!"* * "+5 % F" leczenie. Tego! '+ ' ( % $ /8;! 3%. $' * + +"!% Czynsze? $*!" " + (!!% D+ $(! * + ( * + $( %!! "+ "9!%D+!!! *! +(%% " %! *!+!" $ *!' ' +(%2'!! % $ *! ' 4! alternatywny).! $ "+ % D+ "! $ '! * ) $! % D+!! $ ) *! $ $! % W!! +$( % ' * + $( * " ' +% ' " '* * " ' ) ' +% 3' $ + ( $%"'"+'+$ *+!$* + ( % &!+ $ 4% " 5

59 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.21/21 * + +( % / $ " $ " " +!!% / )! + ( + % A.9.5 Administracja Przy zastosowaniu zasady kosztu alternatywnego do kosztów ogólnych, dyskusja $%D+!! *! +$!'! V! % D+ " $!* "+ "!'!!' *+!' )!!* % 2 ' % & " "! * + $ )! "% 2 " " + ( $ *! % $*! % D+ '! * (!% A.10 Koszty opieki podstawowej. '( *!!' $%'+$ % *'*$! choroby, tzw. epizod choroby (episode of illness5% "' "!" % /!' * " $ %. +!CN'$($ " ' % "!!"!J$!%:!' $! +! %. ' ( ) *!* + '! % *$(!!!$+%!(!$!!+ *! ( "* $ "+ *! $ )% D!"!!'!" *!'!"% '!"! " % ' "+'6!64total episode of care). W badaniu szwedzkim wykorzystano rejestry przypadków (Heibert-Arnlind M, André B, Ivarsson B, Lindmark J. Analysing Swedish psychiatry by using the total episode of care concept).

60 Appendix A.22/22 Raport TNO PG/VGZ :!!$ "*!!%6 W badaniu zdefiniowano epizod opieki!! ' ' %. "+* + ( % ' +!!!$!% D+! * '!( $ '!!%&!' %2!'$*$ $ "* + "! wiedzy w medycynie. W badaniu szwedzkim z rejestrów przypadków zbierano dane na temat wszystkich! 4!* ( dni hospitalizacji). Wykorzystano cztery zagregowane diagnozy: schizofrenia, zaburzenia nastroju, * oraz anoreksja% $" ' " ' )! '! "+!% &$ ' ( (% ) +!!""*$ + "+!%. A- + - (!!!!'4!!!'$5-("! 4( "5- (!!!4"!5%!'* +! " +!(! +! ' % 3 " * +!' "+ $! %?! "! ' + % " '(A*'A $+*'A+!'!(+% 6/ ' " '+' $!' " * ' +( )!$!"*"' %<+! "* "!!' $' ' ( 4ceteris paribus5% 7$ +(("*"!'"$'( % $ + '( )! ' kosztów." #+!!%!'$ $' *! "+ $' ( ""%! ' "

61 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.23/23!" 66 + % Z punktu widzenia HTA system opieki podstawowej w Polsce zdecydowanie!! z!'45% A.11 Wnioski &! " 123!'! %! ' ("!%D+! ' ( * "!%&!+!"'! % '"! *+'$"+%'+ $'$'*'rozliczane%&'!!t'!*",&'t: "+! *""% * +'!"!* 6"66"6%"$!* 9" "%!! /8;*" "! ' % [!(!! "!% 8'! " $ +! %!+% *! "!" "!% :$ A "+ $ $ 8:2 % 4"!*! <5% 8:2*! + ( + $ 8:2% *! " $ ( "! "!! % & ' przeszacowane w porównaniu z rzeczywistym wykorzystaniem zasobów. Opracowane!'$+% + opiece podstawowej. Zalecenia:!!!123+ $%

62 Appendix A.24/24 Raport TNO PG/VGZ '( $!*! 123*)!+%! ' (!!'!!'!! w opiece zdrowotnej.

63 Raport TNO PG/VGZ Appendix A.25/25 A.12 Bibliografia Altman, D.G. Practical statistics for medical research. Chapman & Hall Barton, S. Which clinical studies provide the best evidence? BMJ Editorial. BMJ 2000;321: Commonwealth Department of Health and Family Services. Development of the Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) Classification, Version 4, Volume 1 Summary of changes for the AR-DRG Classification Version 4.0. Consensus statement. Decision analytic modeling in the economic evaluation of health technologies. Pharmacoeconomics 17 (5): Drummond M, O Brien B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the economic evaluation of health care programmes. New York: Oxford University Press, Heibert-Arnlind M, André B, Ivarsson B, Lindmark J. Analysing Swedish psychiatry by using the total episode of care concept. CASEMIX Quarterly. Vol. 1 n. 3: Spitzer WO. Report of the task force on the periodic health examination. Canadian Medical Association Journal 1979; 121:

64 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.1/0 B Prezentacje i dyskusje na seminarium maj 2001 $< *!E*! ) "!% <. seminarium. / $ )% 7$ Dr. Brodina, 2&.* '!%+!) " seminarium. Min. Opala, /$!$ )!$ '' zdrowotnych. D"+ %:$$, "T + '!* $! "+ (%D! +* *"+ %$ * +! * + + ( $* (+$"!*"'*!(% Dorota Salaj, / * $ /Salaj. Jestem dyrektorem "!% $ *!'7>*) 2&.1%<!!!+!!!% * " (*! "+*"!""+ *!*! "+?! '? :% :!! "!$* " +"+ $!%<!$*+ ) ' ( $ "+ ' $ Unii Europejskiej. Prof. Banta: Szanowny Panie Ministrze, Panie i Panowie. 2&.!! < %$!$"*+!0!!!#>!!% EIIE!' 7 >* *"""+$!'% " +*E+ zmiany.!!! (+!(*!'!!!* na szczeblu unijnym i Komisji Europejskiej. Zasadniczy cel projektu polega na $(*" '(!$! w Polsce.

65 Appendix B.2/2 Raport TNO PG/VGZ (!!!* * +! $' ( $! $ %.*! *+ $'!! "! % ;" $! * " $ (*! 4Health Technology Assessment HTA), a +!'#7<4Evidence Based Medicine5%;"! ' ' $ 4 5% &! # " + ' ' medycznych.!!' "! "% +!!' % 2 "+,!% + '$$!%) %D$ $ 9 "$!* % 8' * + $! " 6(6!%2!'+$ )!!!% #)( * %! % #)( * " ' ) $*$!% / +! ( +! *+ +"*% + * +! ' $!* $! + " ' )!!% * " * +! ginekologicznej, opracowane w Europie w Oksfordzie. '$+*"! $ ' + % D + * * " ' ' + )( $ )(% $!!' $ * "'*"! (*+ *!!)(%F $! * $!$ )(!% D''+!+*"' $* )!"* % D (!* '+! * " +%2$*+!+ $$*+!! % *! ) '! ) *!) +*+'( * $!'! ) % D+ ' )* +! * ' ' % D(

66 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.3/3 + (!'*!+ )! ) % % $!' + *(*+ '+%#!! %/! $! '''*'!$' %!!$*!$!"*"* $'% &' )($*+!$!'! $*! % 2! definiowana w bardzo szeroki sposób: systematyczne zastosowanie wiedzy naukowej i! '$ % 2 $!$!!' $ +* "+ *! * ' ' ' 4% + )!5! * $ " ' % <! $ '* * "! $!'!* +! '** *!"9"+% F! + %!$! ' $ *!!* )$*!$ * * $* *!$ $!''% : ( % EICJ? %&"*$" +! "! %!' opiece zdrowotnej, otrzymujemy zwrot "ocena technologii medycznych". W opiece! "! )'!*+!! ) %. EIJN * % 0$. 2? % F technologii i wykorzystywania wyników analiz na potrzeby polityki zdrowotnej, (#%!! $! #!% (?* : <D. %2$$( '!$% *'+ $(*: ' '!!"!'% $!!*%, + $ % )(, ' ' )*! $!%,! %#)( %?* $*+

67 Appendix B.4/4 Raport TNO PG/VGZ '%#)('+!%<+!' ( ) %!! )( *!9%&$ +(,+ *+'!$!!!*++() '$ )!%F!****" '+% Proces oceny technologii medycznych jest zwykle prowadzony w odpowiednich!%2!! )!!'!#!%2 (* $ w dziedzinie HTA. )(*!'% &+$(%'(* %1!'! * " '%. $ EN '! )% F)!! $ * '!%&+!! "%?!! '!%;'! +%" ' *! $ $ % 2 $ *"!+*'!! nowsze. 3($%7')*! %!+ *!!! *'!!' *"( ' * " ' + % ' $! % &$!*" +(, % <+ ( "+!,! $$!"*!)"% "!!% )!' "* "!'* $!! informacja zwrotna. D!+ *! $! $ ubezpieczenia zdrowotnego. Jest ono wykorzystywane przy podejmowaniu decyzji o )! % F)! +!( ),6:$ $*! $!' (%6 F $! %$ badanie kliniczne. Na podstawie ostatecznej syntezy i wniosków instytucja )!!*()*!+*! "% D' +! )!! akceptacja refundowania technologii, ale tylko przy równoczesnym zbieraniu %2$!)!!66 "nie".

68 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.5/5 D!!% < + ( *!*!! % < (! % 3!!( )! *!( "( +"+(!% <!!*+123 +'(!' *!%9! ' *" '(%) %!! 123 $ '*" +($'%!*"+ *!'! '!! "* " "+ " '!' % &!!!!'!! %#!!"*!! 0 #!!%! $ % * *!$ *' ) %.! '! ) $% <+ (! $ * %%$ %.EIIE$ *!!$*+ *!!!!% '!%!'(123"! wnioskami z przeprowadzonych raportów ocen technologii medycznych. )!' $! )!!! * + *'(! *'!% EN +!*! "! #% * + "+!'#!% * EN! #0!' ) $! $ " "!' $ $ % *! % 2 + " +" " % 2!! $ "% 0 + +!$!!% > $ $ ' $$* %!!' $! + % <!*"9) ubezpieczeniowych. 2!( %!! " " ", ) % :)

69 Appendix B.6/6 Raport TNO PG/VGZ *!! ( #% " % : " programów jest promowanie regionalizacji systemu opieki, tak aby odpowiednie $!*!!!"+ "(% D!! *! * $ * % % $"! '+ $ 6+6!*!! *! "+ + % D +!, + (! 6 6% *"!'$!!''!(*! * % A!! chirurgii serca. :*!'*'!'+!% D!% &! ( *!*+ + (' %D!!!'"!"" " 03% & D ) *?)" %<+(*"!! )!*"+*! Nowym Jorku. 2!!!!% ' (!* ) )! * ( $ %!"*E9EN* < %D ++ %1 ' *!' *!' 0 % D EN!! "!%7!!'% $% 1 EN!!' $ 123*!! ' 123* " " % +! (* ' ( " '* ' ("!%. " 1*!* % ' *! % 3 ' $ *!' $% 8!!!' ) * rezonans magnetyczny i emisyjna tomografia #2% 8 * '", * * * '***+%&"), okulistyczna, neurochirurgia, kardiochirurgia i cewnikowanie serca, angioplastyka, "*%< $*"!! ' ( %! '!! "*in vitro.

70 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.7/7!$ 123 " % *+(*++ ' ')( *!' $ '% Celem jest stworzenie systemu, który motywuje do stosowania efektywnych technologii $ )% &! % * + '$'1!#! ' '!' % / " 6fee for service" i lekarzy!"%?!$ "$ "!"* $ ( $! * %7+ $" $!'!$ % D + *! + ( % 8' +(+"* " ' "+ ( % ;!'!!+ *"$!(%!' *! * '+ $ * + ( " "!*!' % 3 ( *(!*!! % 123!$"*!!$ %?$ " + ( $ + % ( ' technologii oraz wprowadzania nowych i lepszych. / " * "!! *" $!%;!)!!')$%"' " A*! % 2 % )!!' % & +!* +! $!! $*! $ % / % & 0 < $* + $ ' 6"!$64usual and customary5%f!)!% $, *!' *! % / "* ' %. ' ) 123%.*+'$" )(* +*%' ) + " % ' "*! % / " $) *! * %'!"*!' * * + (* "!"!'%

71 Appendix B.8/8 Raport TNO PG/VGZ "#0!'"+! *+(+ %! #!!' 123*!! '!7* ' * = 3% / 0 #! '!*!' (!!+ % 1! "!!! #0* $ $ )!!% )! % 0* +! ' $ + $ wymianie informacji na poziomie europejskim. F *123*#7<('$!!!! #% / '?! #!! *!! %!! $ )! #! * "!%!"A!!$! 123% 7$ ( $ " "!"% & $!! 3! =" =*! $! *! "!'!+ "123%? "! 123! 3! 123* %/+!*+$' '! % 2 $ + * $ * +(!$% D! * +!' % ' *'EN!$!+('(!"!%! 1EIKN*+123*" "!$! )! ' %/*' in vitro%!$(%.!!!! A ) *!!! $ 1* & "+!!' % 2!' '! % & ',!* ( * "!'* * " '*!! $%3 *!"')*% /! *!)!* %2$! *!! )

72 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.9/9 % $!' *! $!'!( % Do tego wymagane jest przeprowadzenie oceny, dopiero w oparciu o jej wyniki!! $!$ )!'%!*!'!$)*")(( %.* $ + ( "+ )!% &!+!!* + $ *! )! " "!"*!!!% D+ +* + * + (!%!"!+"*$ ( $ % Holandia ma zarówno pozytywne, jak i negatywne listy, podobnie jest w Hiszpanii. B!)(*+!'!!'( % ) ' )%B'!%2*!* + * "! "! $ ' '%!, ' % " % 0 '!*$ (*"!'('!''$%1'"*6' $ 6%2$! % EN * "EN*"'%:$( $'*$'+!)% '!$!$!' "% +)! ' *( %?! najbardziej szanowany profesor kardiologii w Holandii, prof. /*!! '' %!( ' $!' "% & ' ($*!+!!! +%D+!*! '%D+!' +!* (!! )(* "'! $! % D+ *! prospektywne, randomizowane badania kliniczne. 8'! ) % D+ + $ )* (*! *! % ) ) ' * " "!' )((% < $!, )( )( 4(5 +!'$!+%F!'*" ( )*"'(%&+' *"')%* 1*+$')(*+'! ' (*!+'("%

73 Appendix B.10/10 Raport TNO PG/VGZ ' % <$* + '+ 1%.* ' ( "*!" (+' % 0+ *++!', (+)!* $ ' " 4 $ 5%! ' * + (!"*(*!!!!'%0+ *+ +( %<!'$$(EN! (* ' % & + (* +! )! '! % 2!'!! )!%.* '(*')% ' ' ( % <+!!'! $* +!' *)!' *" '!%.!!'"+ % &+' % )!!"% * *" "9 % $+$%&+$!( *! "(! )! * "+ ' % <+ ( *!' + % $ * +!+! '!*+!!!(% % / ' " + " $!!% / " +! '!( $ %/!"!','* ' *!! "+ ) %D *+ $( + %/$!$$% H. Brodin: Panie Ministrze, Panie, Panowie. : ( " " * "! *! %$( '( 1%. ) $!% &! 6/ Holz". To nie jest %!!!%:*$"*"' ) ' % "+ * + /1 ) '' ''%

74 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.11/11.!! % 2!!( ) * "'! $ '% 3!! - +! "%.!(+ Holza. On produkuje inne typy % 8' )!!+ $( kolanowych, produkowanych przez dyrektora Holza. 3! $ ) % $ $!',0! % D+ ( )* $ ' (% / $ (T : $ <* )!* +!123T (*!' ( * * T D! + (TD'''!,6 * )!!+ $( * $ $!6% F + A, 6 ( )!* (*+!"%!+%6 2$1$ )!'$%!!*" ')!'! )" "% 7$ (* '!($! +'%;$ )!*% ( )!!$(**!)! (% ("!+!' *"!$( %! $ "!!!%! (T D('*%* %&+()!% +*+( )!%[)!% :"+* +%(*++% $* +! % D )!*! *' 6Rehabilitation and Quality of Life", który jest 8!% '!! %!!* % &* + (!'"*!% 2 $ $ 123 ' % D ) +%! ) % / '!' )! nowych technologii. Firma dyrektora 1! %3 % *)%7'") ) * "$*+ "%2!" %

75 Appendix B.12/12 Raport TNO PG/VGZ " "A!* 1 $ )!%.! $ *! % ' $ ' '% /!!!! % 3 $!% )! ' ) "*" '($!%?+*$!*"+*!$*% 2!A "% 1!*+ +$( "% $!* +(!!"* * "+ " %?!! % : *!! T '!"+!)!*"A! w procesie oceny technologii medycznych. & "$*! (*! "%!*"! )!% (!! +! )!* $ )!' " ' %. (% /! + $( '! % 8'!!* przechowywania i rozpowszechniania informacji na ten temat. F *!* "+ ) $ '$' % < $!'%. "!+!%.!' 123* "!% ' "+ ' %! "+%+!' $! *" ")%7%D!$!! ' 123%!! * (123%* projekcie zostanie opracowany raport na temat stosowania metodologii HTA. < $!+)!*$ $'*! %3*!! * + (%.!* " + ''( *!' ' $ % #7<%! "+*! '($' '% 2!!!!*!$* + $' (!'%/$!$% Dyskusja!$ '!' 123% +! " dyskusji.

76 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.13/13 Grabowski, / *! ;*! $' / Kozierkiewicza. Pracujemy w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. 8!' <!! X Y * gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenie zdrowotnego..! ( * /? '!*! %.! ")!%7'! +"+'" "*$* * %!! "'*! "'$!+ % 9 $ $* + *! *X+$ Y%!+XY9* " ( * " ( kasy chorych. $ ( %.)'("% ( + $ % 7 ' ( " +* * * '!* " % : $! (T <! "% <! ( +' '"%$*""+' trakcie konstruowania i tworzenia. Trzeci rodzaj reprezentuje ten projekt, który %! ' " "* " ' $ EIII * ( "!! +% 2 ( * + ( '!% D!!* " ' % <"$ *! $ * "+ "+ % :$( ' + "!"A! % :$(! * +! % '' * + * * + $ "% & " " *!$!! ( ( *! ' ("% 2! ' ""*"!!! )! % /

77 Appendix B.14/14 Raport TNO PG/VGZ ' * " + ( *! * " ' ' (! * * " ' ( * + $ * % "<("* $ $% M * K "!' * "% : $ "A! T &*!!* * ' "*!)!% /!"!"* ' $ jednymi i drugimi. '! + * ' $ zastosowanymi procedurami jest adekwatny, potrzebny, itp. Te standardy dla takich ' +*! (% ' + * '!+!+!'!*+ ( %!' "' '!'* +' "% $ "!!$*+! + "!* "! X+ $Y %!$ $ " $ % *"!+'$*!+! * " "+ profesjonalnych. Dla nas istotnym problemem jest to, czy zarówno jeden proces!*!! + '$ $!'!'$ *!! % & $(!! '!' ' % *+' '"($ * $ "* $!!+(' $*$ ( i efektywne metody terapeutyczne. $('!$#* ( +'!% /! $ + \! "!!' * " ' (!! % 2+!*! )((*+

78 Raport TNO PG/VGZ Appendix B.15/15 $ +"%7'!!%D+ rodzaju problemem zdrowotnym to w sposób najbardziej skuteczny i efektywny pod $ '!' *"' rekomendowane przez system.. $ ) 2&.*! * * $ * % ' *'! $(! (antyzakrzepowy. Co *+*! $ %2*+' + (! * "!' "! " % & + "!' ( %+ 'A! %!!! "!' (*! $ *!!*! $!! $! * +! * " "!%"'! " %&*+!$!*'$! (! % 7 ' * " ' $ $* ( $! * " % ' * + ( ' "! "+ * + ' "! % & )!!'!'*!"** * " '!'*! $' %+ 'A'! $"!(* * *! *!(! " * "A!"%<( * "!!! %.' proponowanego jest ocena technologii medycznych. :!!* T 7 ' ' ( * " '!' + *+$! ( + $*+! * + * ( % 0!$(! + *!$* $!!% 7 ' ( '!'' ' '* ( )! $ )!' % $ + $( "$ $! publicznym.

79 Appendix B.16/16 Raport TNO PG/VGZ ( * "((!! % 3$' (%<'( + % D!*! $ *!!!! )* " ) * )! "! $* "!' *$'$% 2(+" %:!! %7'*+ ($!% D!( *' (!'$'%2 *! $! )(* (" % Piróg,.$ *" % 0 $!+($ "%?*!* % 2!* obok nas mit, który nam najbardziej przeszkadza, mit najgorszej reformy prowadzonej '% 2 ( ' $!!* $!'*"!! " %!* $ +% 2*! '! *! $% /'''!!"*" priorytetów zdrowotnych. <$ + $ K 9* + * +* * %! " (!%2*+!$$ * + (% F *!I%*! * X! Y* " $ ponadstandardowy, pijany w pogotowiu co niestety jeszcze jest standardem, czy %2!!'*"!!'!$ ( '!$!% 2 '!!'')7%/! ( * + $ +* ( ) %!!!' < Zdrowia. Pan Profesor 7 "*" )% '' )! %2"*"!!*"$)!$!%/ '! '*+! < %<$*+ *+! *+X