Leczenie immunosupresyjne u pacjentów po przeszczepie nerki ze szczególnym uwzględnieniem mykofenolanu mofetilu.
|
|
- Judyta Jakubowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Poznań, dnia r. Leczenie immunosupresyjne u pacjentów po przeszczepie nerki ze szczególnym uwzględnieniem mykofenolanu mofetilu. praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej mgr farm. Anna Hoehne opiekun specjalizacji: mgr farm. Barbara Hellich-Męczyńska
2 SPIS STSWANYCH SKRÓTÓW acmpag - acylowy glukuronid kwasu mykofenolowego AMP - adenozynomonofosforan ATG - poliklonalne przeciwciała antytymocytarne ATP - adenozynotrifosforan AZA - azatiopryna C 0 C maks CMV CNI CsA - stężenie początkowe - stężenie maksymalne - wirus cytomegalii - inhibitory kalcyneuryny - cyklosporyna CYP kompleks enzymatyczny cytochromu P-450 dadp - deoksyadenozynodifosforan datp - deoksyadenozynotrifosforan dgdp - deoksyguanozynodifosforan dgtp - deoksyguanozynotrifosforan DNA - kwas dezoksyrybonukleinowy GMP - guanozynomonofosforan GS - glikokortykosteroidy GTP - guanozynotrifosforan HLA - antygeny zgodności tkankowej IMP - inozynomonofosforan IMPDH - dehydrogenaza monofosforanu inozyny ins - syntaza tlenku azotu IL - interleukina MHC - kompleks zgodności tkankowej MMF - mykofenolan mofetylu MP - metyloprednizolon MPA - kwas mykofenolowy MPAG - glukuronid kwasu mykofenolowego - 2 -
3 MPS mrna N KT3 PRPP RNA Rybozo-5P t 0,5 TCR TK t maks UDP - mykofenolan sodu - matrycowy kwas rybonukleinowy - tlenek azotu - mysie przeciwciała monoklonalne - fosforybozylopirofosforan - kwas rybonukleinowy - rybozo-5-fosforan - biologiczny okres półtrwania - receptor komórek T - takrolimus - czas, w którym występuje stężenie maksymalne - urydynodifosforan - 3 -
4 I. WSTĘP Podstawową czynnością nerek jest utrzymanie stałego składu oraz objętości płynów w organizmie. Jednakże w przebiegu pierwotnych i wtórnych chorób nerek, obejmujących kłębuszki i (lub) tkankę śródmiąższową, może rozwijać się zespół chorobowy zwany przewlekłą niewydolnością nerek. Szansę powrotu do normalnego życia rodzinnego i społecznego stwarza tym chorym udany zabieg przeszczepienia nerki i leczenie immunosupresyjne. Celem immunosupresji klinicznej jest zahamowanie lub wyraźne zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej biorcy na antygeny przeszczepu. Wybór leku i schematu leczenia zależy od szeregu czynników. Należą do nich czynniki rokownicze zależne od dawcy i biorcy narządu, interakcja wybranego leku immunosupresyjnego z innymi stosowanymi lekami oraz spodziewane działania niepożądane. Należy również uwzględniać koszt leczenia pacjenta
5 II. HISTRIA PIERWSZYCH PRZESZCZEPÓW NEREK Pierwsze próby zastąpienia uszkodzonej nerki zdrową zostały podjęte w roku 1902 w Wiedniu przez Ullmana, a także w roku 1905 w Chicago przez Carella oraz Gutriego. Polegały one na przeszczepieniu nerki psa na szyję zwierzęcia, jednakże czynność przeszczepionego organu ustawała w okresie od kilku do 18 dni. Podobne doświadczenia wykonywano na innych zwierzętach. Zauważono jednak, że autoprzeszczepy wykonywane w ten sam sposób funkcjonowały dłużej. Nie potrafiąc wytłumaczyć tego zjawiska, uzależniono je od czynników biologicznych, których natury nie dało się poznać. Z tych też względów zaniechano dalszych doświadczeń w dziedzinie transplantologii i w ciągu kolejnych 30 lat nie opublikowano na ten temat żadnej pracy naukowej. Dopiero w latach 40-tych XX wieku chirurg z Bostonu dr Murray podjął kolejne próby w dziedzinie przeszczepiania nerek u psów, jednak i te próby kończyły się niepowodzeniem, podobnie jak te wykonane w latach Doktor Murray skojarzył wówczas ten fakt ze spostrzeżeniem dr Padgeta, który zauważył, iż skóra przeszczepiona choremu z rozległym poparzeniem pobrana od jego brata jednojajowego bliźniaka wygoiła się doskonale. Kolejnym przełomem w rozwoju transplantologii były wyniki badań dr Medawara. Badając zjawisko tzw. drugiego przeszczepu, udowodnił możliwość uzyskania w specyficznych warunkach tzw. czynnie nabytej tolerancji immunologicznej. Powstaje ona wtedy, gdy zwierzęciu w jego życiu płodowym wstrzyknie się komórki innego osobnika. Po urodzeniu zwierzę takie przyjmuje bez odrzucania przeszczepy od osobnika, którego komórki zostały mu wstrzyknięte przed urodzeniem. W tym też czasie dr Landsteiner, dr Hufnagel i dr Hume w Szpitalu Peter Bent Brigham w Bostonie przeszczepili ciężarnej kobiecie z bezmoczem, powstałym w wyniku zatrucia ciążowego, nerkę pobraną ze zwłok niedawno zmarłego człowieka. Gdy po 3 dniach powróciła prawidłowa czynność własnych nerek pacjentki, przeszczepioną nerkę usunięto. W wyniku kolejnych badań pod koniec roku 1956 wiedziano już, kto kwalifikuje się do przeszczepu nerki i jak należy chorego przygotować dializami do zabiegu. pracowano również najlepszy sposób przeprowadzenia samej operacji. Wiadomo też było, że nerka nie ulegnie odrzuceniu tylko wtedy, gdy będzie genetycznie identyczna
6 W 1954 roku jedyną możliwością wykonania stale i dobrze funkcjonującego przeszczepu nerki było pobranie jej od jednojajowego bliźniaka. Z tego też względu środowisko lekarskie podejmowało starania, aby transplantacja nerki była również możliwa u osobników różnych genetycznie. Na ówczesne czasy można to było zrealizować poprzez zniszczenie układu immunologicznego biorcy naświetlaniem promieniami rtg. Pierwszego udanego przeszczepienia nerki między bliźniętami jednojajowymi dokonali 23 grudnia 1953 roku w Bostonie, w Szpitalu Peter Bent Brigham dr J. Murray i dr J. Merill. Przeszczepiony narząd funkcjonował sprawnie przez 8 lat. Chirurg J. Murray, który przeprowadził wspomnianą transplantację, otrzymał w 1990 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Pierwszego zabiegu przeszczepienia nerki dokonał dr Michon 25 grudnia 1952 roku w Hospital Necker w Paryżu. Była to pierwsza transplantacja nerki pobranej od żywego dawcy. Przeszczepiony narząd funkcjonował jedynie przez trzy tygodnie. stateczne rozwiązanie problemu odrzucania przeszczepów u osobników genetycznie różnych przyniosły prace Schwartza i Dameshanka, którym za pomocą leków udało się w 1959 roku zahamować tworzenie przeciwciał
7 III. PRZESZCZEPIANIE NARZĄDÓW W PLSCE Pierwszego w Polsce udanego przeszczepu nerki pobranej ze zwłok dokonał prof. Jan Nielubowicz we współpracy z prof. Tadeuszem rłowskim 26 stycznia 1966 roku w I Klinice Chirurgicznej AM w Warszawie. Niewiele później prof. Wiktor Bross, kierownik Kliniki Chirurgicznej AM we Wrocławiu, rozpoczął przeszczepianie nerek pobranych od zmarłych, a rok później przeprowadził pierwszy w Polsce przeszczep nerki od dawcy rodzinnego. W tym okresie na świecie przeprowadzono około 600 podobnych zabiegów. Na owe czasy przeszczepienie narządu pobranego ze zwłok stanowiło duże osiągnięcie i było wyróżnieniem dla całego zespołu lekarskiego. Po pierwszym udanym zabiegu przeszczepienia nerki środowisko lekarskie było przekonane, że zabieg ten będzie rutynowym sposobem leczenia chorych z przewlekłą schyłkową niewydolnością nerek w Polsce. Niestety, ze względu na istniejące w tamtym czasie przepisy prawne, realizacja tego założenia była utrudniona. Pobranie nerek od osób zmarłych traktowano wtedy jako etap wstępny badania sekcyjnego. Wykonanie sekcji było wówczas obowiązkowe, aczkolwiek nie zachodziła konieczność proszenia rodzin zmarłych o wyrażenie zgody na pobranie narządów. Pomimo, że znano już wówczas koncepcję śmierci mózgowej opartej na kryteriach Harwardzkich opracowanych w 1968 roku, rozpoznanie zgonu oparte na tych zasadach było w Polsce prawnie zabronione. Nerki pobierano zatem zawsze po zatrzymaniu krążenia u chorego. Prowadziło to do niedokrwiennej niewydolności przeszczepionej nerki i konieczności okresowego leczenia biorcy przeszczepu dializami. Radykalna zmiana w polskiej transplantologii nastąpiła dopiero w 1976 roku po otwarciu nowego szpitala AM w Warszawie. Starano się wówczas przekonać środowisko lekarskie i pielęgniarskie, że przeszczepianie nerek pobranych ze zwłok po zatrzymaniu krążenia może stanowić bardzo skuteczny sposób leczenia chorych z przewlekłą schyłkową niewydolnością nerek. Na początku lat 80-tych XX wieku rozpoczęto w kraju program przeszczepiania nerek ze zwłok i od dawców rodzinnych, co pozwoliło na znaczne zwiększenie liczby wykonywanych transplantacji. d tego momentu rozpoczął się rozwój programu pobierania narządów w szpitalach terenowych, tzn. w miejscu zgonu chorego
8 Wcześniej praktykowano przesyłanie tzw. potencjalnych dawców do ośrodków transplantacyjnych, gdzie dopiero w momencie zgonu chorego pobierano jego narządy. W celu poprawienia sytuacji w polskiej transplantologii powołano w lutym 1992 roku Zespół do spraw Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Narządów pod nazwą PLTRANSPLANT. Podstawowym celem tej organizacji jest podjęcie działań zmierzających do upowszechnienia w środowisku lekarskim oraz w społeczeństwie metody leczenia przeszczepianiem narządów. Główne zadania statutowe PLTRANSPLANTU stanowią: zwiększenie liczby pobrań narządów do przeszczepienia ze zwłok ludzi zmarłych w wyniku śmierci mózgowej; stworzenie i ciągła aktualizacja centralnego rejestru chorych oczekujących na przeszczep; dystrybucja pobranych narządów do przeszczepienia według ogólnie przyjętych kryteriów medycznych i moralnych; ujednolicenie typowania tkankowego i procedur zapobiegających przenoszeniu chorób zakaźnych od dawcy; propagowanie informacji dotyczących przeszczepiania narządów i ich wyników; współpraca z organizacjami transplantacyjnymi innych państw. Na podstawie aktualnie dostępnych danych w 2009 roku w Polsce przeszczepiono nerki 785 biorcom
9 IV. GÓLNE ZASADY LECZENIA IMMUNSUPRESYJNEG Stosowanie immunosupresji jest konieczne od momentu przeszczepienia narządu do czasu ustania jego funkcji w celu zahamowania odpowiedzi immunologicznej na przeszczep, zmniejszenia częstości i nasilenia procesu odrzucania ostrego, oraz uzyskania długotrwałego przeżycia przeszczepu i biorcy. Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu polega na równoczesnym stosowaniu kilku leków w określonych schematach, w zależności od przeszczepianego narządu, stopnia ryzyka immunologicznego, nasilenia zaburzeń metabolicznych, obecności schorzeń współistniejących oraz czynności przeszczepu. Terapia immunosupresyjna wymaga monitorowania stężeń leków we krwi lub efektów biologicznych. Należy dążyć do indywidualizacji leczenia immunosupresyjnego. Wybierając konkretne leczenie skojarzone bierze się pod uwagę stopień zgodności tkankowej, ryzyko immunologiczne, zaburzenia metaboliczne u biorcy, czynniki ryzyka dawcy narządu, czas niedokrwienia i ryzyko występowania swoistych powikłań. Pamiętać zawsze należy o ryzyku nadmiernej immunosupresji. Podstawą jest leczenie skojarzone kilkoma lekami. Pozwala to na stosowanie możliwie najniższych dawek terapeutycznych oraz eliminuje powstanie części działań toksycznych. W okresie okołooperacyjnym stosowane dawki leków są dużo wyższe, następnie zmniejsza się je. Zamianę podstawowego leku immunosupresyjnego na inny przeprowadza się w przypadku utraty skuteczności dotychczasowego leczenia lub pojawienia się ciężkich działań niepożądanych. W wybranych przypadkach uzasadnione jest stosowanie preparatów immunosupresyjnych poza zarejestrowanymi wskazaniami. Glikokortykosteroidy są lekiem z wyboru w leczeniu epizodów ostrego odrzucania. Podanie indukcji przeciwciałami zmniejsza częstość epizodów ostrego odrzucania
10 V. MECHANIZMY BIRĄCE UDZIAŁ W DRZUCANIU ALLPRZESZCZEPU Celem zapobieżenia odrzucenia przeszczepionego narządu należy poszukiwać najbardziej zgodnego genetycznie dawcy, co zapewnia w dzisiejszych czasach dobór w zakresie antygenów zgodności tkankowej. Zespół genów kodujących powierzchniowe struktury tkankowe umieszczone na powierzchni komórek, odpowiedzialny za rozpoznawanie obcości antygenowej, został opisany jako główny kompleks zgodności tkankowej (MHC). Jest on odpowiedzialny za produkcję antygenów zgodności tkankowej (HLA) klasy I oraz II. HLA klasy I są obecne na wszystkich komórkach organizmu. Natomiast HLA klasy II są dostrzegalne na limfocytach B, monocytach, makrofagach, pobudzonych limfocytach T, komórkach hemopoetycznych, dendrytycznych oraz komórkach śródbłonka. dpowiedź immunologiczna ma miejsce w momencie rozpoznania obcych antygenów HLA przez limfocyty T CD4. Antygeny HLA klasy II dawcy są prezentowane limfocytom T pomocniczym biorcy na dwa sposoby: albo przez komórki prezentujące antygen dawcy, takie jak makrofagi, monocyty, komórki dendrytyczne wszczepione razem z przeszczepianym narządem (rozpoznanie aloantygenu bezpośrednie), bądź też przez komórki biorcy prezentujące antygen (rozpoznanie aloantygenu pośrednie). Aby limfocyty T mogły ulec całkowitej aktywacji i proliferacji wymagany jest współudział 3 sygnałów. Pierwszy bodziec stanowi rozpoznanie antygenu przez jego związanie się z receptorem komórek T (TCR). W drugim pobudzającym sygnale, który jest niezależny od antygenu biorą udział molekuły CD28 na limfocytach T ulegające powiązaniu z cząsteczkami B7-1 albo B7-2 na komórkach prezentujących antygen. Kolejnym etapem jest interakcja między cząsteczką CD40 na komórce prezentującej antygen, a jej ligandem CD40L (CD154) ulegającym ekspresji na limfocycie T. W wyniku dotarcia obydwu bodźców dochodzi w limfocycie T do zaktywowania kalcyneuryny zależnej od jonów wapnia oraz do pobudzenia kinaz białkowych, których aktywność jest zależna od mitogenu (kinaza MAP). W dalszym etapie kalcyneuryna defosforyluje w cytoplazmie czynnik jądrowy pobudzonych limfocytów T (NF-AT), co powoduje z kolei przemieszczenie się tego czynnika do jądra komórkowego i związanie się ze specyficznym odcinkiem DNA. W wyniku tego procesu zostają aktywowane promotory
11 genów dla cytokin (IL-2, IFNγ ). Z kolei kinaza białkowa MAP przyczynia się do pobudzenia innych czynników transkrypcyjnych, takich jak Jun, Fos, które wspólnie budują kompleks AP1. W następnym etapie IL-2 wraz z innymi czynnikami wzrostowymi przekazuje tzw. sygnał 3 pobudzający cykl komórkowy. Jednym z ważniejszych enzymów biorących udział w tym etapie jest enzym TR, który ulega aktywacji po pobudzeniu receptora dla IL-2 (IL- 2R). Zadaniem tego enzymu jest kontrola transkrypcji mrna dla białek regulatorowych cyklu komórkowego. W cyklu komórkowym w limfocytach zużywane są zasady purynowe wytworzone de novo. Kluczowym enzymem współdziałającym w syntezie guanozynomonofosforanu (GMP) jest dehydrogenaza monofosforanu inozyny (IMPDH). Zawartość GMP znajduje się na niskim poziomie, ponieważ z jednej strony niedobór GMP, a z drugiej nadmiar AMP hamują biosyntezę puryn de novo
12 Ryc. 1. Aktywacja odpowiedzi immunologicznej i miejsca uchwytu działania leków immunosupresyjnych
13 VI. LEKI IMMUNSUPRESYJNE DSTĘPNE W PLSCE 1. Leki hamujące produkcję cytokin biorących udział w aktywacji komórek i ich klonalnej ekspansji. inhibitory kalcyneuryny (CNI): cyklosporyna (CsA) Neoral, Equoral, takrolimus (TAC) Prograf, takrolimus o przedłużonym uwalnianiu Advagraf inhibitory sygnału proliferacji PSIs (inhibitory mtr): sirolimus (RAPA) - Rapamune, everolimus (EVERL) - Certican glikokortykosteroidy (GS): prednizon Encorton, prednizolon Fenicort, Solupred, metylprednizolon (MP) Solumedrol, Medrol, Metypred 2. Leki hamujące podziały komórkowe. nieselektywne azatiopryna (AZA) Imuran selektywne mykofenolan mofetylu (MMF) CellCept mykofenolan sodu (MPS) Myfortic 3. Preparaty biologiczne blokujące receptory komórkowe. Przeciwciała poliklonalne globuliny antytymocytarne lub antylimfocytarne ATG Fresenius, Thymoglobuline (Genzyme) Przeciwciała monoklonalne antycd3 KT3 (mysie) /tylko w imporcie docelowym/ antycd25 (IL-2R) skierowane przeciwko łańcuchowi α receptora dla interleukiny-2 humanizowane daclizumab Zenapax, chimeryczne basiliximab Simulect antycd20 rituximab: Rituxan, MabThera - nie zarejestrowany w Polsce do stosowania w transplantologii anty CD52 alemtuzumab: Campath - nie zarejestrowany w Polsce do stosowania w transplantologii 4. Leki i procedury ponadstandardowe. ludzkie globuliny poliwalentne plazmafereza, immunoadsorpcja
14 VII. CHARAKTERYSTYKA WYBRANYCH LEKÓW IMMUNSUPRESYJNYCH 1. MYKFENLAN MFETILU (CellCept) MMF jest estrem 2-morfolinoetylowym kwasu mykofenolowego otrzymywanym w wyniku fermentacji kilku gatunków Penicillium. Jest on prolekiem kwasu mykofenolowego (MPA), który z kolei stanowi aktywny metabolit MMF [5]. Pod względem chemicznym MMF jest to (E)-6-(1,3-dihydro-4-hydroksy-6-metoksy-7-metylo-3-okso-5- izobenzofuranylo)-4-metylo-4-heksenonian 2-morfolinoetylu (Ryc. 2.). H CH 3 N CH 3 CH 3 Ryc. 2. Wzór strukturalny MMF. Po podaniu doustnym MMF ulega szybkiemu i całkowitemu wchłonięciu z przewodu pokarmowego. Jego bezwzględna biodostępność po podaniu doustnym wynosi średnio 94%. MMF jest prolekiem, który uzyskuje swą aktywność terapeutyczną w organizmie w wyniku hydrolizy do MPA. Sam MPA ulega bardzo słabemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego, natomiast jego estryfikacja poprawia znacząco jego biodostępność. W wyniku podania leku z pokarmem opóźnia się jego absorpcja i ulega zmniejszeniu stężenie maksymalne (C maks ) nawet o 40%. U osób zdrowych biologiczny okres półtrwania leku (t 0,5 ) wynosi około 16h. Metabolizm MPA ma miejsce głównie w wątrobie, w mniejszym stopniu zachodzi w nerkach i jelitach. MPA jest metabolizowany przy współudziale glukuronylotransferazy
15 do fenolowego glukuronidu MPA (MPAG) pozbawionego aktywności immunosupresyjnej. Wśród pozostałych produktów metabolizmu MPA należy wyróżnić acylowy glukuronid MPA (acmpag), fenolowy 7--glukozyd (M-1) oraz produkt utleniania przy udziale cytochromu P-450 (CYP-450), którego struktury nie udało się ustalić (M-2) (Ryc.3.). Po podaniu doustnym MMF podlega szybkiemu metabolizmowi przy udziale osoczowych esteraz do MPA odpowiedzialnego za działanie immunosupresyjne. Stężenie maksymalne MPA po podaniu doustnym leku występuje w osoczu po ok. 1h. Po tym początkowym wzroście stężenie MPA maleje, jednakże po ok. 6-12h można zaobserwować drugi szczyt stężenia leku w organizmie, co świadczy o istnieniu recyrkulacji jelitowowątrobowej. Ponowny szczyt stężenia leku w osoczu można wytłumaczyć tym, iż główny produkt przemian metabolicznych MPA jakim jest MPAG jest wydzielany do żółci, a następnie w jelicie ponownie ulega rozprzęgnięciu do MPA przez jelitową glukuronidazę. W wyniku krążenia wątrobowo-jelitowego stężenie MPA przed przyjęciem kolejnej dawki leku (C 0 ) nie zawsze odpowiada najniższemu stężeniu w danym przedziale dawkowania. Schemat przemian MMF u ludzi obrazuje Ryc
16 H C H 3 N CH 3 CH 3 MMF esterazy H H C H H CH 3 transferaza H C H 3 C H UDP-glukuronylowa C H M-2 CYP450 CH 3 H CH 3 MPA transferaza UDP-glukozylowa H H C H 2 H transferaza UDP-glukuronylowa C H 3 CH 3 MPAG H C H 3 C H 3 C H 3 7--glukozyd M-1 C H H CH 3 CH 3 CH 3 C H acmpag H CH Ryc. 3. Metabolizm MMF
17 H CH 3 Kał MMF N. HCl Jelito CH 3 CH 3 Esteraza H CH 3 MPA CH Krew CH 3 CH 3 Β-glukuronidaza Transferaza glukuronylowa H Żółć MPAG H H CH Wątroba CH 3 CH 3 CH Mocz CH 3 Ryc. 4. Przemiany MMF i miejsca tych przemian zachodzących na etapach absorpcji, dystrybucji, metabolizmu i wydalania
18 MPA jest silnym, specyficznym, niekompetycyjnym, odwracalnym inhibitorem IMPDH, a tym samym ma zdolność hamowania syntezy nukleozydów guaninowych bez wbudowywani się w strukturę DNA (Ryc. 5.). Enzym ten odgrywa bardzo istotną rolę podczas syntezy nukleotydów purynowych de novo w limfocytach B i T. Dlatego też MPA wywiera dużo silniejsze działanie cytostatyczne wobec limfocytów w porównaniu z innymi komórkami. Przyjęcie MMF powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego w fazie G1, hamuje proliferację limfocytów T i ich migrację do przeszczepionych tkanek, rozplem komórek mięśni gładkich, hamuje dojrzewanie komórek dendrytycznych, produkcję przeciwciał stymulowanych mitogenami i antygenami, indukuje apoptozę aktywowanych limfocytów T. Lek ten jest skuteczny w indukcji, leczeniu podtrzymującym, jak również w terapii ostrego nawracającego i przewlekłego odrzucania. MPA posiada zdolność hamowania IMPDH poprzez związanie się z jej kofaktorem, jakim jest NAD, który przekształca inozynomonofosforan (IMP) w GMP. Szlak tego typu przemiany jest niezmiernie istotny podczas syntezy GMP w aktywowanych limfocytach, gdyż jest on źródłem nukleotydów, takich jak GTP i deoksyguanozynotrifosforan (dgtp), niezbędnych w syntezie DNA oraz glikoprotein. W stężeniach klinicznych MPA hamuje proliferację limfocytów T oraz powoduje deplecję wewnątrzkomórkowej puli GTP. W wyniku zmniejszenia puli nukleotydów guanylowych MPA przyczynia się również do zredukowania ilości tetrahydrobiopteryny będącej kofaktorem w syntezie tlenku azotu (ins). Rezultatem zahamowania syntezy N przy współudziale ins jest zmniejszenie uszkodzenia tkanek. Supresja IMPDH jako efekt działania MPA przyczynia się do hamowania syntezy puryn de novo skutkując w zatrzymaniu podziałów limfocytów i w rezultacie przyczyniając się do supresji odpowiedzi immunologicznej w przeszczepie
19 - 19 -
20 MMF jest obecnie stosowany wraz z CsA oraz kortykosteroidami w profilaktyce ostrego odrzucania u biorców allogenicznych przeszczepów nerek, serca i wątroby. MMF jest kojarzony również z innymi lekami immunosupresyjnymi, np. z TK. MMF znajduje również zastosowanie w terapii po transplantacji szpiku kostnego. Stwierdzono także, że MMF może wykazywać skuteczność immunosupresyjną nie tylko w leczeniu ostrego odrzucania przeszczepu, ale także w leczeniu tzw. opornego odrzucania. Ze względu na fakt, iż MMF w porównaniu z AZA bardziej wybiórczo i silniej hamuje proliferację limfocytów T oraz B, znajduje on coraz szersze zastosowanie w transplantologii nerek, wypierając z protokołów leczenia AZA. MMF wykazuje skuteczniejsze działanie, przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania epizodów ostrego odrzucania oraz polepsza funkcjonowanie przeszczepu, a także przedłuża przeżywalność samego chorego. MMF nie wykazuje działania neuro- i nefrotoksycznego, ponadto nie powoduje wzrostu stężenia lipidów, nie wywiera wpływu na ciśnienie tętnicze chorych, nie powoduje rozwoju cukrzycy ani osteoporozy. Z tych też względów MMF ma korzystny profil działania w przewlekłej nefropatii alloprzeszczepów nerek. Umożliwia zredukowanie dawek CsA i TK, które wykazują działanie nefrotoksyczne. MMF ze względu na brak wspomnianych wyżej niekorzystnych działań, a także brak wpływu na profil lipemii i ciśnienie tętnicze może być kojarzony z innymi lekami. W chwili obecnej w Europie i USA obserwuje się tendencję do częstszego korzystania z pochodnych kwasu mykofenolowego. dsetek chorych po przeszczepieniu nerki leczonych mykofenolanem mofetylu wynosi około 80%. Stosowanie CellCeptu zamiast azatiopryny zmniejsza o ok. 50% częstość ostrego odrzucania po przeszczepieniu nerki.. Lek ten zmniejsza ryzyko przewlekłej dysfunkcji przeszczepu a ponadto zmniejsza ryzyko występowania nowotworów w porównaniu z innymi schematami immunosupresji. Stosowanie CellCeptu umożliwia w wybranych przypadkach zmniejszenie dawek inhibitorów kalcyneuryny, zmniejszenie dawki steroidów, odstawienie GS lub wczesne zaniechanie ich stosowania
21 Postacie farmaceutyczne leku CellCept: kapsułki (250 mg) tabletki powlekane (500 mg) proszek do przygotowywania zawiesiny doustnej (1 g/5 ml) liofilizowany proszek do podania dożylnego w postaci soli chlorowodorku (500 mg/fiolkę), który rozpuszcza się w 5 % roztworze glukozy. MMF dostępny jest również jako preparat handlowy pod nazwą Mycophenolate mofetil firmy Apotem w postaci kaps 250 mg oraz tabl. powlekanych 500 mg. Wśród najistotniejszych działań niepożądanych występujących podczas leczenia MMF skojarzonego z CsA oraz kortykosteroidami należy wymienić: biegunkę, leukopenię, posocznicę, wymioty oraz zwiększoną podatność na zakażenia, szczególnie oportunistyczne (najczęściej zakażenia skóry i błon śluzowych Candida albicans, wiremia, objawowe zakażenie wirusem CMV, zakażenia wirusem Herpes simplex). W okresie stosowania MMF wzrasta także ryzyko wystąpienia chłoniaków i innych nowotworów, w tym szczególnie skóry. MPA jest zarejestrowany również w postaci soli sodowej powleczonej otoczką dojelitową (Myfortic) w celu zmniejszenia niekorzystnego działania MPA na błonę śluzową przewodu pokarmowego. W badaniach klinicznych rejestracyjnych i porejestracyjnych porównujących Myfortic z CellCeptem wykazano równoważność terapeutyczną obu leków. Lek posiada rejestrację wyłącznie do leczenia po przeszczepieniu nerki. Dawka Myforticu 360 mg odpowiada dawce 0,5g CellCeptu. Myfortic jest formułą o opóźnionym uwalnianiu substancji czynnej, dlatego t maks jest nieco opóźniony w stosunku do t maks CellCeptu, natomiast ekspozycja jest podobna. U pacjentów wymagających redukcji dawki CellCeptu z powodu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego należy rozważyć konwersję na Myfortic
22 Postacie farmaceutyczne leku Myfortic: tabl. powlekane dojelitowe 360 mg firmy Novartis tabl. powlekane dojelitowe 180 mg firmy Novartis 2. AZATIPRYNA Azatiopryna (AZA) to jeden z pierwszych leków immunosupresyjnych stosowany już od wczesnych lat 60-tych w transplantologii klinicznej. Jest nitroimidazolową pochodną 6-merkaptopuryny metabolizowaną po podaniu do aktywnego immunosupresyjnie metabolitu kwasu 6-tioinozynowego, który zastępuje cząsteczki zasad purynowych podczas syntezy kwasów nukleinowych DNA i RNA. Lek jest mielo- i hepatotoksyczny. Wymaga monitorowania liczby krwinek białych w krwi obwodowej. Głównym objawem niepożądanym jest mielosupresja. Azatiopryna jest również odpowiedzialna za ostrą, zależną od dawki, odwracalną cholestazę oraz zwężenie żył wątrobowych. Azatiopryna może wywoływać także śródmiąższowe zapalenie płuc. W przebiegu jej stosowania obserwuje się także częstsze występowanie chorób nowotworowych. Azatiopryna wykazuje słabsze działanie w stosunku do MMF. Postacie farmaceutyczne leku: Imuran tabl. 25 mg i 50 mg firmy Aspen Azathioprine VIS tabl 50 mg firmy VIS
23 3. CYKLSPRYNA (CsA) Neoral, Equoral Jest podstawowym lekiem immunosupresyjnym. Hamuje wytwarzanie i uwalnianie interleukin: -2, -4, -6 i interferonu-γ. Jej działanie hamuje różnicowanie się limfocytów, ich proliferację, oraz pośrednio ich zdolności adhezyjne. Lek ten wymaga monitorowania jego stężenia we krwi, gdyż obok działania immunosupresyjnego, jest nefro-, hepato- i neurotoksyczny. Stężenie leku we krwi powinno być wyższe bezpośrednio po przeszczepieniu, a niższe w kilka miesięcy po zabiegu i powinno odpowiednio wynosić ng/ml. Equoral jest produktem generycznym cyklosporyny A i został uznany przez Urząd Rejestracji Leków w Polsce jako lek równorzędny z Neoralem. Podczas stosowania Equoralu zaleca się takie samo dawkowanie i monitorowanie jak podczas stosowania Neoralu. W przypadku zamiany Neoralu na Equoral lub odwrotnie obowiązują zalecenia Konsultanta Krajowego ds. Transplantologii Klinicznej. Postacie farmaceutyczne leku: Sandimmun Neoral kaps firmy Novartis w dawce 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, Sandimmun Neoral płyn doustny 0,1g/ml Sandimmun koncentrat do sporządzania roztworu do wlewu i.v.0,05g/ml Equoral kaps firmy Teva w dawce 25 mg, 50 mg, 100 mg Equoral roztwór doustny 0,1 g/ml 4. TAKRLISMUS (TK) Prograf, takrolimus o przedłużonym uwalnianiu Advagraf Jest to lek konkurencyjny dla cyklosporyny. Chociaż posiada inny receptor wewnątrzkomórkowy hamuje również syntezę i uwalnianie interleukiny-2 oraz innych cytokin. Wykazano jej wyższość w stosunku do klasycznej postaci cyklosporyny (Sandimmune). Mimo że, nie ma pewnych dowodów wskazujących na przewagę TK w
24 porównaniu z cyklosporyną, stanowi jednak cenne uzupełnienie schematów leczenia immunosupresyjnego. TK jest bardziej neurotoksyczny i diabetogenny niż cyklosporyna, ma też podobne działanie nefrotoksyczne. Stosowane dawki są 100 razy mniejsze niż cyklosporyny. Konieczne jest również i w tym przypadku monitorowanie stężenia we krwi. W randomizowanych badaniach wykazano, iż skuteczność advagrafu jest porównywalna do prografu. Podawanie tej postaci farmaceutycznej o przedłużonym uwalnianiu nie zmienia zasad monitorowania stężenia takrolimusu we krwi, prowadzi natomiast do obniżenia stężenia maksymalnego po podaniu leku. Postacie farmaceutyczne leku: Prograf kaps 0,5 mg, 1 mg, 5 mg firmy Astellas Pharma Prograf konc. do sporz. roztw. do inf. 5mg/ml firmy Astellas Pharma Advagraf kaps 0,5 mg, 1 mg, 3 mg, 5 mg firmy Astellas Pharma 5. INHIBITRY SYGNAŁU PRLIFERACJI PSIs (inhibitory mtr): sirolimus (RAPA), Rapamune, everolimus (EVERL) Certican Są one stosowane jako podstawowy lek immunosupresyjny lub w skojarzeniu z inhibitorami kalcyneuryny. ba te leki mają podobną skuteczność terapeutyczną. Różnią się farmakokinetyką: maksymalne stężenie występuje szybciej po podaniu Certicanu, a t 0,5 jest krótszy niż podczas stosowania Rapamune, dzięki czemu łatwiej dobrać odpowiednie dawkowanie zwłaszcza przy podejrzeniu działań niepożądanych. Rapamune podaje się raz na dobę. Certican stosuje się w dwóch dawkach dobowych. Możliwość wystąpienia powikłań naczyniowych takich jak zakrzep tętnicy wątrobowej ogranicza zastosowanie rapamycyny w bezpośrednim okresie potranspalantacyjnym (zaleca się podawanie tego preparatu nie wcześniej niż 1 miesiąc po przeszczepie)
25 Postacie farmaceutyczne leku sirolismus: Rapamune tabl. 1mg firmy Wyeth Rapamune roztwór doustny 1mg/ml firmy Wyeth Postacie farmaceutyczne leku everolismus: Certikan tabl. 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg i 1 mg firmy Novartis Afinitor tabl. 5mg, 10 mg firmy Novartis Stosując te preparaty należy jednakże zwrócić uwagę na wskazania rejestracyjne. 6. STERIDY Glikokortykosteroidy (GS) to pierwsze leki immunosupresyjne zastosowane w transplantologii klinicznej już w latach sześćdziesiątych. Stosowane współcześnie preparaty glikokortykosteroidów są syntetycznymi pochodnymi hormonów kory nadnerczy. Spośród wielu syntetycznych preparatów tylko nieliczne takie jak prednizon, prednizolon i methylprednizolon znalazły zastosowanie jako leki immunosupresyjne Zmniejszając ekspresję drobin HLA, GS obniżają antygenowość przeszczepu, hamują wytwarzanie interleukin-l, -2, interferonu-γ, TNF i innych cytokin, Pośrednio, hamując uwalnianie cytokin, hamują ekspresję molekuł adhezyjnych, a więc np. przepuszczalność ściany naczyń. Steroidy zmniejszają liczbę krążących limfocytów i monocytów. Stosowane są zarówno bezpośrednio po zabiegu, jak i w leczeniu długotrwałym. Są one lekiem z wyboru w leczeniu epizodów ostrego odrzucania przeszczepu. Jednakże coraz częściej zauważa się tendencję do ograniczania stosowania glikokortykosteroidów. Istnieje szereg schematów, w których eliminuje się, ogranicza dawkę, lub też odstawia steroidy we wczesnym okresie po przeszczepieniu
26 7. PRZECIWCIAŁA PLIKLNALNE - ATG Przeciwciała poliklonalne są heterogenną mieszaniną przeciwciał otrzymanych przez immunizację zwierząt (królików lub koni). Przeciwciała te po oczyszczeniu zawierają głównie frakcję IgG. Globulina antytymocytarna jest mieszaniną przeciwciał skierowanych przeciwko różnym drobinom na powierzchni limfocytów T. Po raz pierwszy przeciwciała poliklonalne jako leki immunosupresyjne zaczęto stosować w latach siedemdziesiątych. dległe korzyści obserwowane podczas stosowania surowic poliklonalnych wynikają prawdopodobnie z długotrwałej deplecji limfocytów CD4(+) oraz generacji subpopulacji komórek CD8(+), CD57(+). W przeciwieństwie do innych leków immunosupresyjnych surowice poliklonalne eliminują komórki pamięci immunologicznej, które odgrywają kluczową rolę w odrzucaniu u chorych wysoko immunizowanych i w leczeniu odrzucania steroidoopornego. Przeciwciała poliklonalne antytymocytarne podawane są zwykle u chorych wysokiego ryzyka (drugie i dalsze przeszczepy, pacjenci wysoko uczuleni) w leczeniu immunosupresyjnym w okresie indukcji, a niekiedy w celu obniżenia dawek CsA w celu zmniejszenia jej nefrotoksyczności we wczesnym okresie po transplantacji. Stosuje się je również do leczenia ostrego odrzucania Podana w zbyt szybkim wlewie dożylnym może podobnie jak KT3, wywołać zespół uwalniania cytokin i dlatego przed pierwszym jej podaniem konieczna jest profilaktyka, podobnie jak przed stosowaniem KT3. Stosowanie ATG wymaga monitorowania we krwi liczby limfocytów CD3(+) lub ostatecznie CD2(+). Głównym objawem niepożądanym ich stosowania jest choroba posurowicza. Jej objawy występują 3-6 h po podaniu surowicy końskiej, rzadziej króliczej (dreszcze, gorączka, miejscowy rumień). Inne objawy niepożądane to trombocyropenia, leukopenia, niedokrwistość. U chorych leczonych surowicami poliklonalnymi obserwuje się również zwiększoną zapadalność na infekcje (CMV) oraz choroby limfoproliferacyjne
27 Postacie farmaceutyczne leku: ATG - Fresenius S konc. do sporz. roztw. do inf. doż. (20 mg/ml) 8. PRZECIWCIAŁA MNKLNALNE ANTYCD3 - KT3 Wybiórczo blokuje TCR, "oślepiając" limfocyty T. Niepożądanym skutkiem tego działania jest stymulacja wytwarzania interleukiny-l, inreferonu-γ, a szczególnie TNF. To gwałtowne uwalnianie cytokin wywołuje liczne objawy niepożądane, jak gorączka, duszność, biegunka, bóle brzucha, porażenia nerwu twarzowego i inne. Te objawy związane są zwykle z pierwszym dożylnym wstrzyknięciem leku i wymagają profilaktyki w postaci uprzedniego dożylnego podania metylprednizolonu, leków przeciwhistaminowych, przeciwgorączkowych i blokujących receptory H2. KT3 jest stosowane w pierwszym okresie po przeszczepieniu (do tzw. indukcji) lub do leczenia steroidoopornych epizodów ostrego odrzucania przeszczepu. Jego stosowanie wymaga monitorowania liczby limfocytów CD3(+) we krwi obwodowej. Lek ten dostępny jest tylko i wyłącznie w ramach importu docelowego 9. PRZECIWCIAŁA MNKLNALNE ANTY CD25 - daclizumab (Zenapax), basiliximab (Simulect) Preparaty te stosowane są wyłącznie w immunosupresji indukcyjnej. Wykorzystywane są zwykle u chorych podwyższonego ryzyka (wysoko uczuleni, drugie i kolejne przeszczepienie, planowane wczesne odstawianie GS, nerki od żywych dawców). Leki tej grupy cechują się wysoką specyficznością działania. Skierowane są przeciwko receptorom subpopulacji komórek immunologicznie kompetentnych (anty CD-25), kluczowych w inicjacji procesu ostrego odrzucania. Zenapax to specyficzne humanizowane przeciwciała skierowane przeciwko podjednostce Tac(IL-2Ralfa) receptora dla IL-2 obecnej tylko na zaktywowanych limfocytach T. Hamuje ich aktywację i proliferację klonalną zależną od IL-2, kluczowego procesu odpowiedzi komórkowej w reakcji odrzucania. Na podstawie dotychczasowych
28 obserwacji nie stwierdzono by dodany do standartowych schematów immunosupresyjnych zwiększał częstość infekcji czy ryzyko rozwoju chorób limfoproliferacyjnych. Simulect to preparat monoklonalnych chimerycznych (człowiek/mysz) przeciwciał przeciwko łańcuchowi alfa receptora dla IL-2. Preparat charakteryzuje się długim okresem półtrwania (1-2 tygodnie). Postacie farmaceutyczne leku Simulect : Proszek i rozp. do sporz. roztw do wstrz. lub infuzji (20 mg) firmy Novartis
29 VIII. PDSUMWANIE Transplantacja nerki stwarza chorym ze schyłkową niewydolnością nerek możliwość powrotu do normalnego trybu życia, wolnego od przewlekłych dializ. Dodatkowo zwiększa szansę przeżycia kolejnych dziesięciu lat w porównaniu z chorymi leczonymi dializami. Wiele schematów leczenia immunosupresyjnego wykazuje zbliżoną efektywność. Wskazana jest indywidualizacja leczenia w zależności od stanu zdrowia biorcy, współistniejących schorzeń, czynności nerki i występujących działań niepożądanych. W ciągu 3-6 miesięcy immunosupresja powinna skutecznie zapobiegać procesowi odrzucania. W późniejszym okresie należy ją jednakże minimalizować z założeniem jak najdłuższego zachowania dobrej czynności przeszczepu
30 PIŚMIENNICTW 1. rłowski T. (red.): Przeszczepianie nerek. PZWL, Warszawa, Wałaszewski J., Rowiński W. (red.): Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Przeszczepianie nerek. tom 6, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, Warszawa, Ingela Fehrman-Ekholm. Poranny dar. Doświadczenia, przemyślenia i fakty dotyczące oddawania nerki do przeszczepienia. Fujisawa. 4. Lao M.: Przeszczepianie nerek. Medycyna praktyczna, 1999, 12, Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L. (red.): Transplantologia kliniczna. PZWL, Warszawa, Behrend M.: Mycophenolate mofetil (CellCept ). Exp. pin. Invest. Drugs. 1998, 7, Moder K. G.: Mycophenolate mofetil: new applications for this immunosuppressant. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2003, 90, Shipkova M., Armstrong V. W., Wieland E., Niedmann P. D. et al.: Identification of glucoside and carboxyl-linked glucuronide conjugates of mycophenolic acid in plasma of transplant recipients treated with mycophenolate mofetil. Br. J. Pharmacol., 1999, 126,
31 10. Cox V. C., Ensom M. H. H.: Mycophenolate mofetil for solid organ transplantation: does the evidence support the need for clinical pharmacokinetic monitoring? Ther. Drug Monit., 2003, 25, Allison A. C., Eugui E. M.: Mycophenolate mofetil and its mechanisms of action. Immunopharmacology. 2000, 47, Allison A. C., Eugei E. M.: Purine metabolism and immunosupressive effects of mycophenolate mofetil (MMF). Clin. Transpl., 1996, 10, Allison A. C., Almquist S. J., Muller C. D., Eugui E. M.: In vitro immunosuppressive effects of mycophenolic acid and an ester pro-drug, RS Transplant. Proc., 1991, 23, Sollinger H. W.: Mycophenolates in transplantation. Clin. Transplant., 2004, 18, Canafax D.M.:Neoral Cyclosporine. Transpl.Proc.,1996,28, Nefrologia i Dializoterapia Polska 2004,8, Abramowicz D., Rial M., Vitko S. et al: Cyclosporine withdrawal from a mycophenolate mofetil-containing iimmunosuppressive regimen: results of a five-year, prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol 2005, 16,
32 20. Bączkowska T, Lao M: Leki immunosupresyjne, w Transplantologia Kliniczna Red: Rowinski W, Wałaszewski J, Pączek L. PZWL, Warszawa, 2004, str Flechner S.M., Kobashigawa J., Klintmalm G.: Calcineurin inhibitor-sparing regimens in solid organ transplantation: focus on improving renal function and nephrotoxicity. Clin Transplant 2008, 22, van Gelder T., Meur Y.L., Shaw L.M.: Therapeutic drug monitoring of mycophenolate mofetil in transplantation. Ther Drug Monit 2006, 28, Grenda R: Poli i monoklonalne przeciwciała antylimfocytarne we współczesnej praktyce klinicznej w transplantologii narządów unaczynionych. rdynator Leków 2003, 3, Shaw L., Korecka M., Venkateramanan R. et al: Mycophenolic acid pharmacodynamics and pharmacokinetics. Am J Transplant 2003, 3, Nashan B: Maximizing the clinical outcome with mtr inhibitors. Transplant International 2004, 17, Chapman T., Perry CM: Everolimus. Drugs 2004, 64, Dudley Ch., Pohanka E., Riad H. et al: Mycophenolate mofetil substitution for cyclosporine A in renal transplant recipients with chronic progressive allograft dysfunction: The Creeping Creatinine Study. Transplantation 2005, 79, Grynio J. and Cruzado JM.: Mycophenolate mofetil and sirolimus combination in renal transplantation. Am J Transplantation 2006, 6,
33 29. Formica R.N.Jr., Lorber K.M., Friedman A. et al: Sirolimus-based immunosupression with reduced dose cyclosporine or tacrolimus after renal transplantation. Transplant Proc 2003,35, Suppl 4A, 95S-98S. 30. Kaufman DB., Leventhal JR., Axelrod D. et al: Alemtuzumab induction and prednisonefree maintenance immunotherapy in kidney transplantation: comparison with basiliximab induction-long-term results. Am J Transplant 2005, 5, Molina M.G., Seron D., DelMoral R.G. et al.: Mycophenolate mofetil reduces deterioration of renal function in patients with chronic allograft nephropathy. Transplantation 2004, 77, Artz M.A., Boots JMM., Ligtenberg G. et al: Conversion from cyclosporine to tacrolimus. Am J Transplant 2004, 4,
Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu unaczynionego
Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu unaczynionego Cel leczenia Brak odrzucania czynnego przeszczepionego narządu Klasyfikacja odrzucania przeszczepionego narządu Leki immunosupresyjne
Bardziej szczegółowo17. Leki immunosupresyjne
17. Leki immunosupresyjne Do grupy leków immunosupresyjnych zaliczamy środki o różnej budowie chemicznej i mechanizmie działania, których wspólną cechę stanowi to, że zmniejszają one aktywność układu immunologicznego.
Bardziej szczegółowoLeczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu nerki Magdalena Durlik, Marian Klinger, Mieczysław Lao, Andrzej Więcek, Wojciech Rowiński
Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu nerki Magdalena Durlik, Marian Klinger, Mieczysław Lao, Andrzej Więcek, Wojciech Rowiński Celem immunosupresji farmakologicznej jest zapobieganie i leczenie
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych Wydział Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Wydział Oceny Technologii Medycznych Profilaktyka odrzucenia przeszczepu u biorców allogenicznych przeszczepów nerek lub wątroby oraz leczenie w przypadkach odrzucenia
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych Wydział Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Wydział Oceny Technologii Medycznych Profilaktyka odrzucenia przeszczepu u biorców allogenicznych przeszczepów nerek, wątroby lub serca oraz leczenie w przypadkach
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych Wydział Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Wydział Oceny Technologii Medycznych Profilaktyka ostrego odrzucania przeszczepu u pacjentów, którzy otrzymali allogeniczny przeszczep nerki, serca lub wątroby przy
Bardziej szczegółowoZALECENIA DOTYCZĄCE LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO PO PRZESZCZEPIENIU NARZĄDÓW UNACZYNIONYCH
ZALECENIA DOTYCZĄCE LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO PO PRZESZCZEPIENIU NARZĄDÓW UNACZYNIONYCH Wydawca: Fundacja Zjednoczeni dla Transplantacji, Warszawa Index Copernicus International S.A. ISBN: 978-83-909231-9-2
Bardziej szczegółowoAneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej
Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną immunoglobulinę anty-t limfocytarną pochodzenia króliczego stosowaną u ludzi [rabbit anti-human thymocyte] (proszek
Bardziej szczegółowoProblemy przedstawione w prezentowanym przypadku: Odstawienie immunosupresji Przewlekłe odrzucanie Zwiększona immunosupresja Zakażenie
Problemy przedstawione w prezentowanym przypadku: Odstawienie immunosupresji Przewlekłe odrzucanie Zwiększona immunosupresja Zakażenie Pytania Co było przyczyną zgonu dziecka? 1. Odstawienie leków przez
Bardziej szczegółowoLeczenie biologiczne co to znaczy?
Leczenie biologiczne co to znaczy? lek med. Anna Bochenek Centrum Badawcze Współczesnej Terapii C B W T 26 Październik 2006 W oparciu o materiały źródłowe edukacyjnego Grantu, prezentowanego na DDW 2006
Bardziej szczegółowoABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby
ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby Mikołaj Teisseyre Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 marca 2010 r.
Dziennik Ustaw Nr 64 5552 Poz. 403 403 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 marca 2010 r. w sprawie szkoleń osób, których czynności bezpośrednio wpływają na jakość komórek, tkanek lub narządów,
Bardziej szczegółowoLECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY A. Leczenie infliksymabem 1. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chlc)
Bardziej szczegółowoZapobieganie gruźlicy u osób po. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Zapobieganie gruźlicy u osób po przeszczepieniach narządów Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Gruźlica u osób po przeszczepieniach narządów (solid organ transplant-
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W
Bardziej szczegółowoPRZESZCZEPY NARZĄDÓW
PRZESZCZEPY NARZĄDÓW TRANSPLANTACJE - zabiegi medyczne polegające na przeniesieniu organu lub tkanki z jednego osobnika na drugiego albo w ramach jednego organizmu na inne miejsce, wykonywane w celach
Bardziej szczegółowoUprawnienia związane z posiadaniem tytułu Zasłużony Dawca Przeszczepu
Biuro Prasy i Promocji Rzecznik Prasowy tel.: 22 831 30 71 faks: 22 826 27 91 e-mail: biuro-bp@mz.gov.pl INFORMACJA PRASOWA Zasłużony Dawca Przeszczepu Warszawa, 31 marca 2010 r. Tytuł Zasłużony Dawca
Bardziej szczegółowoLECZENIE PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51)
Załącznik B.55. LECZENIE PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO 1. Kryteria włączenia ŚWIADCZENIOBIORCY Do leczenia infliksymabem mogą
Bardziej szczegółowoOcena rozprawy doktorskiej lekarz Sławomira Milczarka. pt.: Polimorfizmy AIF-1 a częstość występowania ostrego odrzucania, opóźnienia
Ocena rozprawy doktorskiej lekarz Sławomira Milczarka pt.: Polimorfizmy AIF-1 a częstość występowania ostrego odrzucania, opóźnienia podjęcia funkcji graftu i przewlekłej dysfunkcji graftu u pacjentów
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji Bendamustini hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się
Bardziej szczegółowoMASZ DAR UZDRAWIANIA DRUGIE ŻYCIE
MASZ DAR UZDRAWIANIA DRUGIE ŻYCIE Organizm człowieka jest zbudowany z narządów i tkanek. Czasem mogą być uszkodzone od urodzenia (np. w skutek wad genetycznych), częściej w ciągu życia może dojść do poważnego
Bardziej szczegółowoPrzemysław Pyda. Przeszczepianie trzustki
Przemysław Pyda Przeszczepianie trzustki Przeszczepianie trzustki na świecie Wskazania i rodzaj przeszczepu (I) Cukrzyca powikłana nefropatią; podwójny przeszczep nerka trzustka jednoczasowo z nerką SPK
Bardziej szczegółowoKiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych?
Kiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych? prof. dr hab. med.. Piotr Fiedor Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bardziej szczegółowoPromotor: prof. dr hab. Katarzyna Bogunia-Kubik Promotor pomocniczy: dr inż. Agnieszka Chrobak
INSTYTUT IMMUNOLOGII I TERAPII DOŚWIADCZALNEJ IM. LUDWIKA HIRSZFELDA WE WROCŁAWIU POLSKA AKADEMIA NAUK mgr Milena Iwaszko Rola polimorfizmu receptorów z rodziny CD94/NKG2 oraz cząsteczki HLA-E w patogenezie
Bardziej szczegółowoLeki i protokoły immunosupresyjne u chorych po zabiegu przeszczepienia nerki
Leki i protokoły immunosupresyjne u chorych po zabiegu przeszczepienia nerki 1. Wstęp. Historia leków immunosupresyjnych. Kliniczna era przeszczepiania nerek rozpoczęła się w połowie lat 50.tych XX wieku,
Bardziej szczegółowoDr Jarosław Woroń. BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Krynica 11.XII.2009
Dr Jarosław Woroń BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Krynica 11.XII.2009 Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ Kraków Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce
Bardziej szczegółowoZALECENIA DOTYCZ CE LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO PO PRZESZCZEPIENIU NARZ DÓW UNACZYNIONYCH
ZALECENIA DOTYCZ CE LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO PO PRZESZCZEPIENIU NARZ DÓW UNACZYNIONYCH Opracowane przez Zespó³ ds. Leczenia Immunosupresyjnego Krajowej Rady Transplantacyjnej, Polskie Towarzystwo Transplantacyjne
Bardziej szczegółowoPRZEGLĄD AKTUALNYCH NAJWAŻNIEJSZYCH WYDARZEŃ W REUMATOLOGII
PRZEGLĄD AKTUALNYCH NAJWAŻNIEJSZYCH WYDARZEŃ W REUMATOLOGII Prof. dr hab. n med. Małgorzata Wisłowska Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA Cytokiny Hematopoetyczne
Bardziej szczegółowoNazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5,
Bardziej szczegółowoAkcja informacyjno-edukacyjna Drugie życie
Akcja informacyjno-edukacyjna Drugie życie Podstawa prawna Ustawa Transplantacyjna ustawa z 1 lipca 2005r o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów. Transplantologia to
Bardziej szczegółowoANEKS I CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
ANEKS I CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Simulect 20 mg proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Bardziej szczegółowoRodzaje autoprzeciwciał, sposoby ich wykrywania, znaczenie w ustaleniu diagnozy i monitorowaniu. Objawy związane z mechanizmami uszkodzenia.
Zakres zagadnień do poszczególnych tematów zajęć I Choroby układowe tkanki łącznej 1. Toczeń rumieniowaty układowy 2. Reumatoidalne zapalenie stawów 3. Twardzina układowa 4. Zapalenie wielomięśniowe/zapalenie
Bardziej szczegółowoStandardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010
Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną
Bardziej szczegółowoSymago (agomelatyna)
Ważne informacje nie wyrzucać! Symago (agomelatyna) w leczeniu dużych epizodów depresyjnych u dorosłych Poradnik dla lekarzy Informacja dla fachowych pracowników ochrony zdrowia Zalecenia dotyczące: -
Bardziej szczegółowoZakresy świadczeń. chirurgia naczyniowa - drugi poziom referencyjny. chirurgia szczękowo-twarzowa. dermatologia i wenerologia
Zakresy świadczeń Tryb realizacji świadczeń Lp. Kod produktu Nazwa świadczenia Uwagi 1 2 3 4 6 7 1 5.52.01.0000029 Hospitalizacja przed przekazaniem do ośrodka o wyższym poziomie referencyjnym 5 12 X X
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32.a. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE
Bardziej szczegółowoCIBA-GEIGY Sintrom 4
CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.
Bardziej szczegółowochorych na ITP Krzysztof Chojnowski Warszawa, 27 listopada 2009 r.
Współczesne leczenie chorych na ITP Krzysztof Chojnowski Klinika Hematologii UM w Łodzi Warszawa, 27 listopada 2009 r. Dlaczego wybór postępowania u chorych na ITP może być trudny? Choroba heterogenna,
Bardziej szczegółowoCo 5 dni w Polsce umiera jedna z osób oczekujących na przeszczepienie narządu. Umiera nie z powodu. powodu braku narządów do transplantacji
Akcja informacyjno-edukacyjna Drugie życie Co 5 dni w Polsce umiera jedna z osób oczekujących na przeszczepienie narządu Umiera nie z powodu braku leczenia, ale z powodu braku narządów do transplantacji
Bardziej szczegółowoDiagnostyka zakażeń EBV
Diagnostyka zakażeń EBV Jakie wyróżniamy główne konsekwencje kliniczne zakażenia EBV: 1) Mononukleoza zakaźna 2) Chłoniak Burkitta 3) Potransplantacyjny zespół limfoproliferacyjny Jakie są charakterystyczne
Bardziej szczegółowoNazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 12 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4,
Bardziej szczegółowoTerapia monitorowana , Warszawa
Terapia monitorowana Marian Filipek Pracownia Farmakokinetyki Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa 15.05.2009, Warszawa Wybór leku Dawka Droga podania
Bardziej szczegółowoZaobserwowano częstsze przypadki stosowania produktu leczniczego Vistide w niezatwierdzonych wskazaniach i (lub) drogach podawania.
Komunikat skierowany do fachowych pracowników ochrony zdrowia dotyczący występowania ciężkich działań niepożądanych związanych z stosowaniem produktu leczniczego Vistide (cydofowir) niezgodnie z zapisami
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta.
Aneks III Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta. Uwaga: Poszczególne punkty Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta są wynikiem zakończenia
Bardziej szczegółowoGlikokortykosterydy Okołodobowy rytm uwalniania kortyzolu
Kortyzol w osoczu [ng/ml] 2015-03-12 Glikokortykosterydy Okołodobowy rytm uwalniania kortyzolu 400 200 0 24 8 16 24 Pora doby 1 Dawkowanie GKS 1 dawka rano (GKS długo działające) 2 lub 3 dawki GKS krótko
Bardziej szczegółowoCel pracy Analiza porównawcza skuteczności i bezpieczeństwa stosowania rituximabu grupie dzieci steroidoopornym
Wieloośrodkowa analiza skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leczenia immunosupresyjnego rituximabem w grupie dzieci z idiopatycznym zespołem nerczycowym Zachwieja Jacek 1, Silska-Dittmar Magdalena
Bardziej szczegółowoCzęść VI: Streszczenie Planu Zarządzania Ryzykiem. dla produktu: Mycophenolic acid Accord, 180 mg/360 mg, tabletki dojelitowe
Część VI: Streszczenie Planu Zarządzania Ryzykiem dla produktu: Mycophenolic acid Accord, 180 mg/360 mg, tabletki dojelitowe VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczące produktu leczniczego
Bardziej szczegółowoLECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Nazwa programu: Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 załącznik nr 18 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Bardziej szczegółowoLp. tydzień wykłady seminaria ćwiczenia
Lp. tydzień wykłady seminaria ćwiczenia 21.02. Wprowadzeniedozag adnieńzwiązanychzi mmunologią, krótka historiaimmunologii, rozwójukładuimmun ologicznego. 19.02. 20.02. Wprowadzenie do zagadnień z immunologii.
Bardziej szczegółowoStrategia postępowania z niewydolnym przeszczepem nerki
Strategia postępowania z niewydolnym przeszczepem nerki Ilona Idasiak-Piechocka Andrzej Oko Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego
Bardziej szczegółowoWYCIECZKA DO LABORATORIUM
WYCIECZKA DO LABORATORIUM W ramach projektu e-szkoła udaliśmy się do laboratorium w Krotoszynie na ul. Bolewskiego Mieliśmy okazję przeprowadzić wywiad z kierowniczką laboratorium Panią Hanną Czubak Oprowadzała
Bardziej szczegółowoCo to jest 5-ASA? 5-ASA to: kwas 5-aminosalicylowy (mesalazyna, mesalamima) aktywna podjednostka sulfasalazyny. lek przeciwzapalny
Co to jest 5-ASA? 5-ASA to: kwas 5-aminosalicylowy (mesalazyna, mesalamima) aktywna podjednostka sulfasalazyny lek przeciwzapalny Jak działa 5_ASA? W jakiej postaci występuje 5-ASA? Tabletki powlekane
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 10 mg fitomenadionu (Phytomenadionum) - witaminy K 1.
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO VITACON, 10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 10 mg fitomenadionu (Phytomenadionum)
Bardziej szczegółowoLeczenie biologiczne w nieswoistych zapaleniach jelit - Dlaczego? Co? Kiedy? VI Małopolskie Dni Edukacji w Nieswoistych Zapaleniach Jelit
Leczenie biologiczne w nieswoistych zapaleniach jelit - Dlaczego? Co? Kiedy? VI Małopolskie Dni Edukacji w Nieswoistych Zapaleniach Jelit Co to są nieswoiste zapalenia jelit? Grupa chorób w których dochodzi
Bardziej szczegółowoPrzełom I co dalej. Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Przełom I co dalej Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Przełom miasteniczny Stan zagrożenia życia definiowany jako gwałtowne pogorszenie opuszkowe/oddechowe
Bardziej szczegółowoFARMAKOKINETYKA KLINICZNA
FARMAKOKINETYKA KLINICZNA FARMAKOKINETYKA wpływ organizmu na lek nauka o szybkości procesów wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania leków z organizmu Procesy farmakokinetyczne LADME UWALNIANIE
Bardziej szczegółowoKLINICZNE ZNACZENIE BADAŃ FARMAKOKINETYCZNYCH MYKOFENOLANU MOFETYLU I JEGO WPŁYW NA STAN ODśYWIENIA U CHORYCH PO PRZESZCZEPIENIU NERKI
UNIWERSYTET MEDYCZNY im. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Jolanta Kamińska KLINICZNE ZNACZENIE BADAŃ FARMAKOKINETYCZNYCH MYKOFENOLANU MOFETYLU I JEGO WPŁYW NA STAN ODśYWIENIA U CHORYCH PO PRZESZCZEPIENIU
Bardziej szczegółowoCewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Krzysztof Letachowicz Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Kierownik: Prof. dr hab. Marian Klinger Cewkowo-śródmiąższowe
Bardziej szczegółowoLECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 765 Poz. 42 Załącznik B.75. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) ŚWIADCZENIOBIORCY
Bardziej szczegółowoULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. FILOMAG B 6 40 mg jonów magnezu + 5 mg, tabletki Magnesii hydroaspartas + Pyridoxini hydrochloridum
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA FILOMAG B 6 40 mg jonów magnezu + 5 mg, tabletki Magnesii hydroaspartas + Pyridoxini hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem
Bardziej szczegółowoCele farmakologii klinicznej
Cele farmakologii klinicznej 1. Dążenie do zwiększenia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia farmakologicznego, poprawa opieki nad pacjentem - maksymalizacja skuteczności i bezpieczeństwa (farmakoterapia
Bardziej szczegółowoIMMUNOSUPRESJA PO PRZESZCZEPIENIU NERKI I WĄTROBY PUNKY WIDZENIA PEDIATRY
IMMUNOSUPRESJA PO PRZESZCZEPIENIU NERKI I WĄTROBY PUNKY WIDZENIA PEDIATRY Joanna Pawłowska Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia i Pediatrii IPCZD Warianty Transplantacja nerki i wątroby ARPK
Bardziej szczegółowoPodsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości
Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości Omówienie rozpowszechnienia choroby Rosnąca oczekiwana długość życia i starzejące się społeczeństwo
Bardziej szczegółowoLECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 764 Poz. 86 Załącznik B.75. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) ŚWIADCZENIOBIORCY
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E
załącznik nr 19 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E 75 Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania
Bardziej szczegółowoSYLABUS. Nazwa przedmiotu/modułu. Farmakologia Kliniczna. Wydział Lekarski I. Nazwa kierunku studiów. Lekarski. Język przedmiotu
Nazwa przedmiotu/modułu Wydział Nazwa kierunku studiów Poziom kształcenia Forma studiów Język przedmiotu Wydział Lekarski I Lekarski Jednolite magisterskie stacjonarne polski SYLABUS Farmakologia Kliniczna
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Thymoglobuline 5 mg/ml, 25 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Thymoglobuline 5 mg/ml, 25 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna fiolka z
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Thymoglobuline 5 mg/ml, 25 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Thymoglobuline 5 mg/ml, 25 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna fiolka z
Bardziej szczegółowoTerapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego
załącznik nr 16 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia I.
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoASMAG FORTE 34 mg jonów magnezu, tabletki Magnesii hydroaspartas
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika ASMAG FORTE 34 mg jonów magnezu, tabletki Magnesii hydroaspartas Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ
Bardziej szczegółowoOstre infekcje u osób z cukrzycą
Ostre infekcje u osób z cukrzycą Sezon przeziębień w pełni. Wokół mamy mnóstwo zakatarzonych i kaszlących osób. Chorować nikt nie lubi, jednak ludzie przewlekle chorzy, jak diabetycy, są szczególnie podatni
Bardziej szczegółowoI. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)
Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia
Bardziej szczegółowoEDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT.
EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT. Prowadząca edukację: piel. Anna Otremba CELE: -Kształtowanie
Bardziej szczegółowoInformator dla Pacjenta. Przeszczepienie nerki od dawcy żywego
Informator dla Pacjenta Przeszczepienie nerki od dawcy żywego Dlaczego transplantacja nerki od dawcy żywego jest korzystniejsza dla Pacjenta? Przeszczepienie nerki od żywego dawcy uznane jest za najlepszą
Bardziej szczegółowoZalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Reumatologia 2016; supl. 1: DOI: /reum
Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Reumatologia 2016; supl. 1: 134 135 DOI: 10.5114/reum.2016.60016 Postępowanie okołooperacyjne w aloplastyce stawu biodrowego i kolanowego u chorych
Bardziej szczegółowoLiczba godzin dydaktycznych w roku akademickim 2016/2017 semestr IX (zimowy):
CHOROBY WEWNĘTRZNE WNM, rok akademicki 2016/2017; 5 rok studiów, kierunek lekarski Liczba godzin dydaktycznych w roku akademickim 2016/2017 semestr IX (zimowy): wykłady seminaria ćwiczenia 64 12 20 1 /
Bardziej szczegółowoNajwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku
Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku Gdańsk, dnia 10 listopada 2010 r. LGD-4101-018-02/2010 P/10/095 Pani Ewa Książek-Bator Dyrektor Naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku WYSTĄPIENIE
Bardziej szczegółowoTRANSPLANTACJA SERCA. Klinika Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
TRANSPLANTACJA SERCA Klinika Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu HISTORIA (1) Alexis Carrel ojcem transplantologii serca 1905-1907 heterotopowe przeszczepy
Bardziej szczegółowoNitraty -nitrogliceryna
Nitraty -nitrogliceryna Poniżej wpis dotyczący nitrogliceryny. - jest trójazotanem glicerolu. Nitrogliceryna podawana w dożylnym wlewie: - zaczyna działać po 1-2 minutach od rozpoczęcia jej podawania,
Bardziej szczegółowoZAKRES I ZASADY UDZIELANIA POZWOLEŃ MINISTRA ZDROWIA NA POBIERANIE, POZYSKIWANIE, PRZECHOWYWANIE I PRZESZCZEPIANIE NARZĄDÓW
ZAKRES I ZASADY UDZIELANIA POZWOLEŃ MINISTRA ZDROWIA NA POBIERANIE, POZYSKIWANIE, PRZECHOWYWANIE I PRZESZCZEPIANIE NARZĄDÓW Procedura udzielania pozwoleń Ministra Zdrowia na czynności polegające na pobieraniu,
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe Od czasu dopuszczenia produktu Esmya do obrotu zgłoszono cztery przypadki poważnego uszkodzenia wątroby prowadzącego do transplantacji wątroby. Ponadto zgłoszono
Bardziej szczegółowoAneks II. Wnioski naukowe i podstawy do zmiany charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta przedstawione przez EMA
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy do zmiany charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta przedstawione przez EMA 41 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej produktów leczniczych
Bardziej szczegółowoINTESTA jedyny. oryginalny maślan sodu w chronionej patentem matrycy trójglicerydowej
INTESTA jedyny oryginalny maślan sodu w chronionej patentem matrycy trójglicerydowej Dlaczego INTESTA? kwas masłowy jest podstawowym materiałem energetycznym dla nabłonka przewodu pokarmowego, zastosowanie,
Bardziej szczegółowoĆWICZENIE 3. Farmakokinetyka nieliniowa i jej konsekwencje terapeutyczne na podstawie zmian stężenia fenytoiny w osoczu krwi
ĆWICZENIE 3 Farmakokinetyka nieliniowa i jej konsekwencje terapeutyczne na podstawie zmian stężenia fenytoiny w osoczu krwi Celem ćwiczenia jest wyznaczenie podstawowych parametrów charakteryzujących kinetykę
Bardziej szczegółowoGl. '8X O ~~24 72 83, II, 817 40~ ~:;;, Pawia" 3418, te124 71 32. . Glaxo Sp. z 0.0..
Glaxo 111 N Gl.. Glaxo Sp. z 0.0.. Oddzial W warszaw\e Jana Pawia II 34/6 141 Warszawa, A. W PL fax 247129 '8X O ~~24 72 83, II, 817 40~ ~:;;, Pawia" 3418, te124 71 32 OZla. IInformacji.. Naukowej 00-141
Bardziej szczegółowoVI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną
Bardziej szczegółowoULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku.
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA KAMAGRA 100 mg, tabletki powlekane Sildenafil w postaci cytrynianu Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. 1- Należy zachować tę ulotkę,
Bardziej szczegółowoCzy mogą być niebezpieczne?
Diety wysokobiałkowe w odchudzaniu Czy mogą być niebezpieczne? Lucyna Kozłowska Katedra Dietetyki SGGW Diety wysokobiałkowe a ryzyko zgonu Badane osoby: Szwecja, 49 261 kobiet w wieku 30 49 lat (1992 i
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W
Bardziej szczegółowoperspektywa zastosowania ksenotransplantów na szerszą skalę
KSENOTRANSPLANTACJE KSENOTRANSPLANTACJE (gr. ksenos obcy; łac. transplanto przesadzam) przeszczepy międzygatunkowe, czyli transplantacje organów, tkanek lub komórek z organizmu jednego gatunku do organizmu
Bardziej szczegółowodr n. med. Jarosław Czerwioski
dr n. med. Jarosław Czerwioski Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wzory pozyskiwania narządów
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LE NIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LE NIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES WIADCZENIA GWARANTOWANEGO WIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH
Bardziej szczegółowoMoc Gatunki zwierząt. Postać farmaceutyczna. Samice psów. Enurace 50 Tabletki 50 mg
ANEKS I WYKAZ NAZW, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC PRODUKTU LECZNICZEGO, GATUNKI ZWIERZĄT, DROGA PODANIA I PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH
Bardziej szczegółowoLek od pomysłu do wdrożenia
Lek od pomysłu do wdrożenia Lek od pomysłu do wdrożenia KRÓTKA HISTORIA LEKU KRÓTKA HISTORIA LEKU KRÓTKA HISTORIA LEKU KRÓTKA HISTORIA LEKU KRÓTKA HISTORIA LEKU KRÓTKA HISTORIA LEKU KRÓTKA HISTORIA LEKU
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych www.aotm.gov.pl Rekomendacja nr 86/2011 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 21 listopada 2011 r. w sprawie usunięcia z wykazu świadczeń gwarantowanych
Bardziej szczegółowo