FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 UWAGA! 1. Niniejszy formularz wypełnia Oferent we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: w rubryce nr 6 wartość netto należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5 należy wpisać wartość <cena jednostkowa po przemnożeniu przez ilość przeglądów>; od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8); w komórce Razem brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny Podane ceny jedn., wartości netto, wartość podatku VAT, wartości brutto należy zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Formularz cenowy oferty Przedmiot przetargu:... Cena jednorazow Lp. ego VAT Rodzaj urządzenia/ szt. Typ przeglądu Wartość netto Typ urządzeni urządzenia netto x ilość przeglądów (2) % wartość Pieczątka firmowa Razem netto: Razem brutto: Wartość brutto... Pieczątka i podpis Wykonawcy

2 PAKIET I Lp. Roboczogodziny Wartość netto zł % zł Wartość brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

3 PAKIET II APARATY DO ZNIECZULENIA Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów Wartość netto zł kol4 x kol5 % zł Wartość brutto zł Kol 6 + kol WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1 Aparat do znieczulenia N-7 Anestar - Chirana 1kpl ogólnego 2 Aparat do znieczulenia DATEX - Flexima III 1kpl ogólnego 3 Aparat do znieczulenia DATEX - Flexima II 1kpl ogólnego 4 Aparat do znieczulenia Excel 210SE - 2kpl ogólnego Ohmeda 5 Aparat do znieczulenia Aestiva S/5 - Ohmeda 1kpl ogólnego 6 Aparat do znieczulenia Penlon Prima SP-2 1kpl ogólnego 7 Aparat do znieczulenia S/5 Aespire - Ohmeda 3kpl ogólnego Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

4 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie II Wartość netto zł % zł Wartość brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet II 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet II Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

5 PAKIET III STERYLIZATORY Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów Wartość netto zł kol4 x kol5 % zł Wartość brutto zł Kol 6 + kol WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1 Sterylizator parowy STE Sterylizator parowy A Sterylizator parowy AS Sterylizator parowy PS-400 A 1 5 Sterylizator parowy ASVE 1 6 Destylator wody DE Zgrzewarka RS Zgrzewarka RS Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

6 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie III Wartość netto zł % zł Wartość brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet III 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet III Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

7 PAKIET IV APARATURA POMIAROWA Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów Wartość netto zł kol4 x kol5 % zł Wartość brutto zł Kol 6 + kol WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1. Mikroskop Biolar 5 2. Mikroskop Nikon Eclipse 2 3. Mikroskop Studard 2 4. Mikroskop 7 5. Waga niemowlęca elekt Waga stojąca 1 7. Waga szalkowa 3 8. Waga lekarska 2 9. Waga Aparaty do mierzenia Zegarowe i elektryczne 60 ciśnienia 11. Termometry Elektryczne i rtęciowe Glukometry 6 Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

8 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie IV Wartość netto zł % zł Wartość brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet IV 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet IV Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

9 PAKIET V SPRZĘT ENDOSKOPOWY Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów Wartość netto zł kol4 x kol5 % zł Wartość brutto zł Kol 6 + kol WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Wideoprocesor EPK-100p - Pentax 1 2 Wideogastroskop EG-290Kp - 1 Pentax 3 Wideokolonoskop EC-3890FK2-1 Pentax 4 Wideoduodenoskop ED-3490TK- 1 Pentax 5 Monitor NDS Radiance - 1 Pentax 6 Kolonoskop Video CF-Q165L - 1 Olympus 7 Rektoskop Olympus 1 8 Autom. Myjnia termii Mini Olympus MINI 1 ETD 9 Myjka ultradz. Intersonic 1 Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

10 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie V Wartość netto zł % zł Wartość brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

11 PAKIET VI RESPIRATORY Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów Wartość netto zł kol4 x kol5 % zł Wartość brutto zł Kol 6 + kol WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Respirator Noworodkowy Bear CUB Respirator Noworodkowy Fabian 1 3 Respirator Noworodkowy Sechrist IV - 100B 2 4 Respirator Noworodkowy Cepap - Kwapisz 2 5 Respirator Bear Respirator Bird 8400 ST 1 7 Respirator Stary BENNET Respirator Nowy Bennet 2 Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

12 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie V Wartość netto zł % zł Wartość brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

13 PAKIET VII SPRZĘT OKULISTYCZNY Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów Wartość netto zł kol4 x kol5 % zł Wartość brutto zł Kol 6 + kol WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Funduskamera FF450 Plus 1kpl 2 Lampa szczelinowa BQ Panel LCD z oprogramow. HPPC Lampa szczelinowa SL-990X5 CSO 1 5 Polomierz komputerowy Oculus 1 6 Tomometr aplanacyjny A900 CSO 1 7 Mikroskop spekularny Consultronix 1 8 Biometr optyczny IO Master Autorefraktometr Popcon KR kpl 10 Ultrasonofraf Aviso 1kpl 11 Tomograf okulistyczny Scot Compreview 1kpl Plus 154/105/k 12 Laser okulistyczny Visuals TAG III 1 13 Laser okulistyczny IQ Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

14 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie V Wartość netto zł % zł Wartość brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy