Imię i nazwisko dziecka

Transkrypt

1 R Imię i nazwisko opiekuna prawnego dziecka Bałtów,. Miejscowość, data Adres. PISEMNA ZGODA - OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW / Ja niżej podpisana /ny / wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w projekcie Super Dzieci - zmniejszenie nierówno ci w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej w Gminie Ba tów" Imię i nazwisko dziecka Realizowanego przez Gminę Bałtów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, który będzie realizowany od r. do Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w projekcie. Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem zbiórki / PSP w Okole, budynek Biblioteki w Bałtowie /, a domem oraz codziennego dowozu i odbioru dziecka z miejsca zbiórki w wyznaczonych godzinach. Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wynikające z nie przestrzegania regulaminu w czasie zajęć realizowanych w trakcie realizacji projektu spowodowane przez moje dziecko. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie oraz akceptuję jego treść. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią umowy uczestnictwa w projekcie, akceptuję jej treść oraz wyrażam zgodę na zawarcie kontraktu na udział w projekcie (w przypadku zakwalifikowania się mojego dziecka do udziału w projekcie) przez moją córkę/mojego syna oraz złożenie przeze mnie niezbędnych oświadczeń i dokumentów Bałtów, dnia czytelny podpis rodzica / opiekuna / Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego.

2 R FORMULARZ ZG OSZENIOWY DO UDZIA U W PROJEKCIE Super Dzieci - zmniejszenie nierówno ci w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej w Gminie Ba tów" Projekt skierowany jest do: Dzieci z terenu gminy Ba tów (dzieci w przedziale wiekowym 3-5 lat). Prosimy o dok adne wype nienie wszystkich pól formularza zg oszeniowego danymi dziecka Imi (imiona) DANE OSOBOWE Nazwisko P e * Kobieta M czyzna Data urodzenia PESEL Sytuacja rodzinna Ilo dzieci w rodzinie Status rodziny (pe na/niepe na) Miesi czny dochód netto na jednego cz onka rodziny Zatrudnienie rodziców Ojciec Matka Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego.

3 DANE KONTAKTOWE Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy data i podpis opiekuna dziecka Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego.

4 R Imię i nazwisko opiekuna prawnego dziecka Bałtów,. Miejscowość, data Adres. O WIADCZENIE 1. O wiadczam, e: Spe niam wymogi kwalifikowalno ci udzia u w projekcie, Zosta em/ am poinformowany/na, e projekt jest finansowany ze rodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spo ecznego oraz w ramach wspó finansowania krajowego z bud etu pa stwa, Mam wiadomo, e cz dzia a mo e odbywa si w miejscowo ci innej od mojego miejsca zamieszkania, Wyra am zgod na udzia we wszelkich badaniach ankietowych, ewaluacyjnych przeprowadzanych w trakcie i po zako czeniu realizacji projektu..... data i podpis opiekuna prawnego dziecka

5 R Imię i nazwisko opiekuna prawnego dziecka Bałtów,. Miejscowość, data Adres. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, ni ej podpisana/y.... deklaruj udzia mojego dziecka...w projekcie pt. Super Dzieci - Zmniejszenie nierówno ci w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej" realizowanym przez Gmin Ba tów w ramach Priorytetu IX Rozwój wykszta cenia i kompetencji w regionie". Dzia anie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jako ci us ug edukacyjnych wiadczonych w systemie o wiaty. Poddzia anie Zmniejszenie nierówno ci w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej Programu Operacyjnego Kapita Ludzki od 1 sierpnia 2010 r. do 31 lipca 2012 r. data i podpis opiekuna dziecka

6 R Imię i nazwisko opiekuna prawnego dziecka Bałtów,. Miejscowość, data Adres. O WIADCZENIE OPIEKUNA DZIECKA 1. Wyra am dobrowoln zgod na: a) Gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka... zawartych w niniejszym formularzu i formularzu Zakres danych uczestników bior cych udzia w projektach realizowanych w ramach POKL" (zgodnie z Ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów zwi zanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu Super Dzieci..." b) przetwarzanie moich danych osobowych, obejmuj cych informacje wymienione w punkcie a) przez wi tokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego lub podmiot przez niego upowa niony do celów sprawozdawczych z realizacji us ugi szkolenia, w której bra em udzia oraz monitoringu i ewaluacji projektu. 2. O wiadczam, e zosta em poinformowany, e dane osobowe uczestników projektu zostan wprowadzone do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystaj cych ze wsparcia w ramach EFS, oraz okre lenie efektywno ci realizowanych zada w procesie bada ewaluacyjnych po zako czeniu realizacji projektu. 3. O wiadczam, e zosta em poinformowany o prawie dost pu do tre ci swoich danych osobowych oraz ich modyfikowania. data i podpis opiekuna dziecka

7 R Imię i nazwisko opiekuna prawnego dziecka Bałtów,. Miejscowość, data Adres. DEKLARACJA UDZIA U DZIECKA W ZAJ CIACH PRZEDSZKOLA Prosimy o zaznaczenie krzyżykiem Deklaruj udzia w nast puj cych dzia aniach w ramach projektu Super Dzieci..." 1) Zaj cia wychowania przedszkolnego 2) Wycieczki (Pacanów, Ostrowiec w., Sandomierz, Opatów) 3) Uczestnictwo w zaj ciach logopedycznych 4) Uczestnictwo w zaj ciach z psychologiem 5) Uczestnictwo w zaj ciach rytmicznych 6) Uczestnictwo w zaj ciach z j zyka angielskiego data i podpis opiekuna dziecka

8 WYKAZ NIEZB DNYCH ZA CZNIKÓW DO FORMULARZA ZG OSZENIOWEGO 1. KOPIA AKTU URODZENIA DZIECKA. 2. KSEROKOPIA DOWODÓW OSOBISTYCH OBOJGA RODZICÓW - o ile dotyczy 3. ZAŚWIADCZENIE Z ZAKŁADU/ÓW PRACY RODZICÓW DZIECKA O DOCHODACH MIESIĘCZNYCH NETTO - o ile dotyczy 4. ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU GMINY W BAŁTOWIE O WYSOKOŚCI DOCHODU Z GOSPODARSTWA ROLNEGO LUB O NIE POSIADANIU GOSPODARSTWA. 5. ZAŚWIADCZENIA LUB INNE DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE WYSOKOŚĆ DOCHODÓW RODZINY DZIECKA (np. renta rodzinna, alimenty, zasiłek dla osób bezrobotnych itp.) - o ile takie występują.

9 UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W dniu... w Bałtowie została zawarta umowa pomiędzy: a 1. Gminą Bałtów, Bałtów 32, NIP: , REGON: reprezentowaną przez Wójta Gminy Bałtów Andrzeja Jabłońskiego, zwaną dalej REALIZATOREM PROJEKTU" 2... (imi i nazwisko opiekuna prawnego dziecka) zam.... PESEL... zwanym/-ną dalej BENEFICJENTEM OSTATECZNYM". 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest udział Beneficjenta Ostatecznego w projekcie Super Dzieci...", który realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki", Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionie". Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty. Poddziałanie Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej na podstawie umowy nr WND-POKL /10 zawartej pomiędzy Samorządem Województwa Świętokrzyskiego/Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach z siedzibą ul. Targowa 18, Kielce, a REALIZATOREM PROJEKTU. 1. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Projekt będzie realizowany w terminie od r. do r. 3. Udział Beneficjentów Ostatecznych w projekcie jest bezpłatny. 2.

10 3. 1. Przedstawiciel ustawowy Beneficjenta Ostatecznego przedkłada stosowne oświadczenie o wyrażeniu zgody na zawarcie kontraktu na udział w projekcie przez Beneficjenta Ostatecznego oraz złożenie przez niego niezbędnych oświadczeń i dokumentów. 2. Przedstawiciel Ustawowy oświadcza, że Beneficjent Ostateczny kwalifikuje się do objęcia wsparciem w ramach Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i na potwierdzenie tego faktu załącza stosowne dokumenty. 3. Przedstawiciel ustawowy ponosi konsekwencje, w tym finansowe, w przypadku nieuprawnionego skorzystania z udzielonego wsparcia wskutek złożenia nieprawdziwego oświadczenia, o którym mowa w pkt Przedstawiciel ustawowy może wybrać następujące działania dla Beneficjenta Ostatecznego w ramach Projektu, w których weźmie udział zgodnie z deklaracją R.02.06: 1) Zajęcia wychowania przedszkolnego 2) Wycieczki (Pacanów, Ostrowiec Św., Sandomierz, Opatów) 3) Uczestnictwo w zajęciach logopedycznych 4) Uczestnictwo w zajęciach z psychologiem 5) Uczestnictwo w zajęciach rytmicznych 6) Uczestnictwo w zajęciach z języka angielskiego 2. Miejsca i terminy organizacji warsztatów oraz wyjazdów zostaną podane beneficjentom w formie harmonogramu. Działania projektowe zostaną zrealizowane w okresie 1 października 2010 r czerwca 2012 roku. Realizator projektu zobowiązuje się do: 5. a) Przeprowadzenia zajęć edukacyjnych podatkowych zgodnie z przyjętym przez Zespół Zarządzający harmonogramem i tematyką. b) Udostępnienia nieodpłatnie Beneficjentom Ostatecznym niezbędnych materiałów szkoleniowych. c) Zapewnienia bezpłatnego wyżywienia dla Beneficjentów Ostatecznych w czasie trwania zadań projektowych. d) Prowadzenia dokumentacji szkolenia. e) Wydania Beneficjentom Ostatecznym zaświadczenia o ukończenia uczestnictwa w projekcie. f) Zapewnienia kadry projektu i pedagogicznej posiadającej niezbędne kwalifikacje i przygotowanie pedagogiczne.

11 g) Zachowania poufności wszelkich danych osobowych udostępnionych przez Przedstawicieli ustawowych, z zastrzeżeniem potrzeb sprawozdawczości projektu określonego w wymaganiach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Przedstawiciel ustawowy zobowiązany jest w imieniu Beneficjenta Ostatecznego do: Zgłaszania się na zajęcia edukacyjne w dniu, o godzinie i w miejscu wskazanym w harmonogramie zajęć. 2. Sumiennego uczestnictwa w zajęciach. 3. Zachowania zgodnego z ogólnie przyjętymi normami społecznymi podczas udziału w projekcie. 4. Wypełniania anonimowych ankiet oceniających projekt. 5. Udzielania REALIZATOROWI PROJEKTU informacji niezbędnych dla prawidłowego prowadzenia sprawozdawczości projektu. 6. Złożenia oświadczeń wymaganych od Beneficjenta Ostatecznego w założeniach programowych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Umowa zostaje zawarta na czas określony w 4 pkt Przedstawiciel ustawowy jest uprawniony do rozwiązania niniejszej umowy przed zakończeniem warsztatów za wypowiedzeniem złożonym na piśmie. 3. Wypowiedzenie określone w pkt.2 jest skuteczne od dnia akceptacji go przez REALIZATORA PROJEKTU. 4. W przypadku, o którym mowa w pkt.1 Przedstawiciel ustawowy może zostać zobowiązany do zwrotu REALIZATOROWI PROJEKTU poniesionych przez niego kosztów związanych z jego dotychczasowym udziałem w projekcie, o ile wypowiedzeniu nie będą towarzyszyły istotne i udokumentowane przesłanki. 1. REALIZATOR PROJEKTU może rozwiązać niniejszą umowę za wypowiedzeniem w sytuacji: nieusprawiedliwionego systematycznego niezgłaszania się Beneficjenta Ostatecznego na zajęcia projektowe; naruszenia przez Beneficjenta Ostatecznego ogólnie przyjętych norm społecznych w czasie trwania projektu w miejscu jego odbywania się. 2. Wypowiedzenie umowy jest skuteczne w momencie doręczenia go w formie pisemnej do Przedstawiciela ustawowego. 3. W przypadku, o którym mowa w pkt.1 Przedstawiciel ustawowy jest zobowiązany do zwrotu REALIZATOROWI PROJEKTU poniesionych przez niego kosztów związanych z jego dotychczasowym udziałem w projekcie. 8.

12 9. 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie akty wykonawcze Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, które stanowią integralną jej część oraz przepisy Kodeksu Cywilnego. 2. Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 3. W przypadku, gdy wskutek wykonywania niniejszej umowy dojdzie do sporu sądowego, właściwym sądem jest sąd właściwy dla siedziby REALIZATORA PROJEKTU. 4. Strony zgodnie oświadczają, że oprócz niniejszej umowy nie są związane żadnymi, a zwłaszcza ustnymi postanowieniami. 1. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 2. Załącznikami do niniejszego kontraktu są: R pisemna zgoda - oświadczenie rodziców/opiekunów R formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie 10. R oświadczenie o spełnienie wymogów kwalifikowalności udziału w projekcie, R deklaracja uczestnictwa w projekcie R oświadczenie o gromadzeniu, przetwarzaniu i przekazywaniu danych osobowych R deklaracja udziału w działaniach w ramach projektu... PRZEDSTAWICEL USTAWOWY BENEFICJENTA OSTATECZNEGO * REALIZATOR PROJEKTU *(opiekun prawny dziecka)