FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Uwaga!!! FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Uwaga!!! FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIED POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X INFORMACJE PODSTAWOWE: Imię (imiona) Nazwisko PESEL Płeć K M Strona 1 Miejsce urodzenia Data urodzenia Wiek 1 Telefon kontaktowy Miejsce zamieszkania 2 Miejscowość Ulica Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Adres Obszar zamieszkania obszar miejski obszar wiejski Adres korespondencyjny (należy wpisać jeżeli inny niż zamieszkania) Miejscowość Ulica Nr domu: Wykształcenie Nr lokalu: BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE POZIOM ISCED 1 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE POZIOM ISCED 2 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) PONADGIMNAZJALNE POZIOM ISCED 3 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej albo zasadniczej szkoły zawodowej) POLICEALNE POZIOM ISCED 4 (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym szkoły policealnej) 1 Wiek uczestników określony zostanie na podstawie daty urodzenia i ustalony w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie 2 Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 WYŻSZE KRÓTKIEGO CYKLU POZIOM ISCED 5 (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim) WYŻSZE LICENCJACKIE POZIOM ISCED 6 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) WYŻSZE MAGISTERSKIE POZIOM ISCED 7 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) WYŻSZE DOKTORANCKIE POZIOM ISCED 8 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich) STATUS NA RYNKU PRACY (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą) Strona 2 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym/Miejskim Urzędzie Pracy (należy dołączyć zaświadczenie z danego Urzędu Pracy) Za osobę bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym / Miejskim Urzędzie Pracy rozumie się osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, która jest zarejestrowana w Powiatowym / Miejskim Urzędzie Pracy. Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną czyli pozostaję bez zatrudnienia (należy dołączyć zaświadczenie z danego Urzędu Pracy). Za osobę długotrwale bezrobotną rozumie się osobę, która w zależności od wieku : - młodzież (do 25 lat) pozostaje osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy; dorośli (25 lat lub więcej) pozostaje osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy. Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo, tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany/-a w Powiatowym/Miejskim Urzędzie Pracy i nie poszukuję pracy Oświadczam, że jestem osobą pracującą. Wykonywany zawód to:. Nazwa zakładu pracy:. Branża: administracja rządowa administracja samorządowa MMŚP (mikro, małe i średnie przedsiębiorstwo) organizacja pozarządowa prowadzę działalność na własny rachunek pracuję w dużym przedsiębiorstwie inna (jaka?). INNE DANE MONITORUJĄCE (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą) Oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnością (należy dołączyć orzeczenie) Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dn. 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.) a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowa psychicznego (Dz. U. z 2011 r., Nr 231 poz. 1375) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących. Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, tj. wszyscy członkowie

3 gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu. Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Żyję w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat. Strona 3 Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem lub osobą obcego pochodzenia Jestem osobą bezdomną lub jestem dotknięta/-y wykluczeniem z dostępu do mieszkań Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach), 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane), 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą), 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do na mieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.). INFORMACJE DODATKOWE Źródło informacji o projekcie plakat ulotka informacja strona internetowa inne (jakie?) Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności: (jeśli dotyczy proszę w odpowiednim miejscu wpisać jakie) Alternatywne formy materiałów Inne Nie dotyczy

4 Proszę zaznaczyć szkolenie, którym jest Pan/i zainteresowany/a angielski na poziomie A1+A2 z egzaminem TOEIC angielski na poziomie B1+B2 z egzaminem TOEIC angielski na poziomie A2 z egzaminem TOEIC niemiecki na poziomie A1+A2 z egzaminem WiDaF Strona 4 Osoba deklarująca poziom znajomości języka jest zobowiązana do wypełnienia testu plasującego przy wypełnianiu dokumentów rekrutacyjnych test decyduje o zakwalifikowaniu na dany poziom szkolenia. Ponadto deklaruje Pan/i chęć przystąpienia do zewnętrznego egzaminu językowego TOEIC lub WiDaF OŚWIADCZE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA/UCZESTNICZKĘ PROJEKTU Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Akademia kluczowych kompetencji i zgodnie z jego wymogami jestem uprawiona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. 2. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego. 3. Z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem umiejętności i kompetencji w obszarze znajomości języków obcych. 4. Zobowiązuję się do zaakceptowania ustaleń Komisji Rekrutacyjnej dotyczących zakwalifikowania mnie do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Polskiej Giełdy Pracy Sp. z o.o. z siedzibą w Lublinie, przy ul. Poznańskiej Zobowiązuję się do udzielania informacji związanych z realizacją Projektu i wypełnienia ankiet ewaluacyjnych. Dane te będą wykorzystane do sporządzenia sprawozdania z realizacji usługi oraz do oceny rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy. 6. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej, oraz nie jestem zarejestrowany/a w PUP jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy. 7. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata , Oś 10 Edukacja Działanie 10.3 Poprawa dostępności i wspieranie uczenia się przez całe życie. 8. Mam świadomość, że usługi mogą odbywać się w miejscowości innej niż moje miejsce zamieszkania. 9. Zostałem/am poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. 10. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy oraz egzaminach zewnętrznych oraz innych formach monitoringu realizowanych na potrzeby projektu. 11. Mam świadomość, że złożenie Formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 12. Mam świadomość, że wszystkie dokumenty przekazane PGP Sp. z o.o., stają się własnością firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu. 13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz.926 z późn. zm.) 14. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej). 15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora Projektu Polską Giełdę Pracy Sp. z o. o., Siedziba: ul. Poznańska 29, Lublin na potrzeby rekrutacji. 16. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. (data) (czytelny podpis Kandydatki/Kandydata)

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Dane osobowe: OŚWIADCZE POTWIERDZAJĄCE SPEŁ KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ Imię Nazwisko PESEL Oświadczam, że zamieszkuję (zgodnie z Kodeksem Cywilnym) na terenie województwa dolnośląskiego na obszarach powiatów lwóweckiego, jaworskiego, jeleniogórskiego ziemskiego, lubańskiego, złotoryjskiego, legnickiego ziemskiego, dzierżoniowskiego oraz wałbrzyskiego ziemskiego. Strona 5 Proszę o zaznaczenie krzyżykiem informacji dotyczących Pana/Pani sytuacji na rynku pracy Jestem osobą w wieku 18 lat i więcej Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej Jestem osobą pracującą *wymagane zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie Jestem osobą o niskich kwalifikacjach, czyli osobą posiadającą wykształcenie na poziomie podstawowym, gimnazjalnym lub ponadgimnazjalnym Zamieszkuję obszary wiejskie Jestem osobą niepełnosprawną* w świetle przepisów ustawy z dnia r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U nr 123 poz. 776) lub ustawy z dnia r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535), tj. posiadam odpowiednie orzeczeniem lub inny dokument poświadczający stan zdrowia. *wymagana kserokopia ww. orzeczenia lub innego dokumentu potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą. data czytelny podpis

6 ANKIETA REKRUTACYJNA BADAJĄCA MOTYWACJĘ I STATUS NA RYNKU PRACY Proszę o zaznaczenie krzyżykiem informacji dotyczących Pana/Pani Lp. 1. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ chcę zdobyć nowe kwalifikacje. 2. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ uważam, że pozwoli mi to lepiej wypełniać obowiązki w pracy. Strona 6 3. Chcę wziąć udział w projekcie, ponieważ lubię nowe wyzwania. 4. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo chcę zadbać o swoją przyszłość Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, bo wierzę, że udział w nim pomoże zmienić coś w moim życiu. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo uważam, że pozwoli mi on uwierzyć w swoje możliwości i podnieść samoocenę. Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, w celu nauki języka obcego, czyli rozwoju kompetencji kluczowych. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ znajomość języka obcego poszerzy moje perspektywy. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, gdyż znajomość języka obcego zwiększy moje szanse na wyższe zarobki. 10. Jestem przekonany/a, że ukończę cały cykl szkoleń językowych. 11. Jestem kobietą. 12. Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej. 13. Jestem osobą niepełnosprawną Jestem osobą o niskich kwalifikacjach, czyli osobą posiadającą wykształcenie na poziomie podstawowym, gimnazjalnym lub ponadgimnazjalnym. Jestem osobą z ograniczonym dostępem do usług szkoleniowo-edukacyjnych np. ze względu na miejsce zamieszkana (obszar wiejski/trudna sytuacja materialna/brak możliwości korzystania z kształcenia formalnego lub pozaformalnego) 16. Miałem/łam już możliwość uczestnictwa w szkoleniach w tym językowych. 17. Miałem/łam już możliwość podnoszenia lub uzupełniania kompetencji kluczowych. data czytelny podpis