Oświadczenie do celów ubezpieczeń społecznych (wypełnia Wykonawca będący osobą fizyczną) Nazwisko..., Imiona: 1..., 2...,

Transkrypt

1 Wrocław Oświadczenie do celów ubezpieczeń społecznych (wypełnia Wykonawca będący osobą fizyczną) Dane osobowe Podatnika: Nazwisko..., Imiona: 1..., 2..., Imię ojca..., imię matki..., data i miejsce urodzenia:..., Nr PESEL... Nr NIP..., NR DOW.OSOB.... WYDANY PRZEZ......, DNIA... Miejsce zamieszkania: Ulica:..., nr domu..., nr mieszkania.., Gmina/dzielnica., Kod pocztowy., Miejscowość., Urząd Skarbowy. (w którym Pan/Pani się rozlicza) OŚWIADCZENIE Oświadczam, jako Zleceniobiorca umowy nr... z dnia., że: jestem równocześnie zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej (bez względu na wymiar czasu pracy i osobę pracodawcy) we... (podać nazwę i adres firmy) wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi: co najmniej minimalne wynagrodzenie - tak/nie* mniej niż minimalne wynagrodzenie tak/nie* jestem jednocześnie już ubezpieczony jako osoba wykonująca: pracę nakładczą - tak/nie* umowę zlecenie lub agencyjną - tak/nie* zawartą u innego zleceniodawcy...

2 (podać nazwę i adres firmy) jestem już ubezpieczony z innych tytułów niż w pkt 1 i 2:. (określić tytuł ubezpieczenia, nazwę i adres firmy, działalności itp.) jestem emerytem - tak/nie *, rencistą - tak/nie* (nr świadczenia i kto wypłaca)... jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłem 26 lat. pozostaję w rejestrze bezrobotnych tak/nie (nazwa i adres szkoły/u czelni wyższej, wydział, nr legitymacji ) Oświadczam, że o wszelkich zmianach dotyczących treści powyższego oświadczenia uprzedzę Zleceniodawcę na piśmie Wszelkie koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych środków Jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie kwoty, o której mowa w pkt.10 z należnego mi wynagrodzenia miejscowość, data podpis Wykonawcy

3 UMOWA Nr NP/ZPE/PSGR/2012/.. Wrocław, Zawarta w dniu...we Wrocławiu pomiędzy: Dolnośląską Wojewódzką Komendą Ochotniczych Hufców Pracy we Wrocławiu, ul. Wybrzeże Juliusza Słowackiego 9, Wrocław, działającą na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 30 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowych zadań i organizacji Ochotniczych Hufców Pracy (Dz.U. z 2005 nr 6 poz. 41) NIP : REGON: reprezentowanym przez: Pana Piotra Olchówkę Komendanta Wojewódzkiego Zwanym dalej Zamawiającym, a (nazwa lub imię i nazwisko oraz adres Wykonawcy) zwaną/ym dalej Wykonawcą, w wyniku postępowania prowadzonego poza ustawą prawo zamówień publicznych, zgodnie z art. 4 pkt 8 ustawy prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2010 r., nr 113, poz. 759 z późniejszymi zmianami) zostaje zawarta umowa o następującej treści. 1 Zamawiający zleca przeprowadzenie grupowego wsparcia psychologicznego w okresie od r. do r. stanowiącego element realizacji projektu Nowe Perspektywy współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Nr umowy projektu. z dn r. Zadanie nr 1 Zorganizowanie i przeprowadzenie grupowego wsparcia psychologicznego dla maksymalnie 20 osób (2 grupy po 10 osób) w siedzibie Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 9. Zadanie nr 2 Zorganizowanie i przeprowadzenie grupowego wsparcia psychologicznego dla maksymalnie 30 osób (3 grupy po 10 osób) w siedzibie Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w Wałbrzychu, al. Wyzwolenia 38 Zadanie nr 3 Zorganizowanie i przeprowadzenie grupowego wsparcia psychologicznego dla maksymalnie 30 osób (3 grupy po 10 osób) w siedzibie Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w Legnicy, ul. Żeglarska Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia stanowi integralną część niniejszej umowy. 2. Do szczegółowych zadań określonych w punkcie 1 należeć będą: a) Przeprowadzenie grupowego wsparcia psychologicznego w wymiarze 5 godzin/grupę b) Na zakończenie zajęć, sporządzenie indywidualnej, kodowanej opinii o uczestnikach, uczestniczących w zajęciach. c) Wspomaganie opiekunów grup w kontroli frekwencji i monitorowania zajęć. d) Sporządzenie harmonogramu oraz konspektu.

4 3. Wykonawca ponadto zobowiązuje się do: a) Współpracy z pracownikami Biura projektu w DWK OHP. b) Prawidłowego opisywania i oznaczania sal wykładowych oraz dokumentacji dot. przeprowadzanych zajęć, oraz informowaniu o współfinansowaniu wynagrodzenia, zgodnie z Wytycznymi Ministra Rozwoju Regionalnego w sprawie informacji i promocji: Wytyczne dotyczące oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Odpowiednie logotypy zostaną dostarczone przez Zamawiającego. c) Prowadzenia dokumentacji w formie dzienników zajęć oraz list obecności dla każdej grupy. d) Umożliwienia Zamawiającemu wglądu w dokumenty w zakresie dotyczącym wykonywania zapisów niniejszej umowy. e) W przypadku przekroczenia przez uczestnika zajęć 10% absencji, Wykonawca zobowiązany jest do niezwłocznego, pisemnego poinformowania o tym fakcie Zamawiającego. f) Przekazania dokumentacji zdjęciowej z zajęć, po ich zakończeniu, w formie papierowej (min. 2 opisane zdjęcia). 4. Wykonawca ponosi wszystkie koszty niezbędne do prawidłowego wykonania zadania w tym między innymi: koszty dojazdów do Biura Projektu, koszty dojazdu na zajęcia, ewentualnych diet i/lub noclegów oraz koszty wytworzenia materiałów dydaktycznych niezbędnych dla uczestników projektu. 5. Wykonawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych w celach przetwarzania, monitoringu i ewaluacji projektu oraz Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz.926 z późn. zmianami). 2 Zamawiający powierza, a Wykonawca przyjmuje przetwarzanie danych osobowych pozyskanych w wyniku realizacji zadań związanych z udzieleniem wsparcia i realizacji Projektu objętego Umową Nr UDA-POKL. z dn. 2012r. zawartą pomiędzy Zamawiającym a Instytucją Pośredniczącą II stopnia. 3 Przed dopuszczeniem do pracy przy przetwarzaniu danych osobowych każdy Wykonawca powinien zaznajomić się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, podpisując stosowną umowę powierzenia przetwarzania danych osobowych Czynności, o których mowa w 1 będą wykonywane osobiście przez Wykonawcę świadczącego usługi na rzecz Zamawiającego. 2. Wykonawca nie może powierzać wykonywania zadania osobom trzecim bez pisemnej zgody Zamawiającego. W wypadku powstania okoliczności uniemożliwiających wykonanie zlecenia Wykonawca jest obowiązany powstrzymać się od realizacji określonych czynności i niezwłocznie powiadomić Zamawiającego o powstałej przeszkodzie. 3. Wykonawca zobowiązany jest wykonać czynności będące przedmiotem niniejszej umowy z należytą starannością, mając na względzie uzasadnione interesy Zamawiającego w zakresie powierzonych sobie czynności. 4. Wykonawca odpowiada materialnie za szkody wyrządzone przy wykonywaniu przedmiotu niniejszej umowy wynikające z niedołożenia należytej staranności. 5. Zamawiający ma prawo do kontroli przebiegu zajęć na każdym etapie wykonywania umowy. 6. Wykonawca zobowiązany jest, przed rozpoczęciem zajęć, przedstawić koordynatorowi wojewódzkiemu konspekt zajęć do zatwierdzenia. 7. W ramach kontroli, upoważnieni pracownicy Zamawiającego oraz uprawnionych instytucji, mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonania zadania oraz żądać udzielenia ustnie lub pisemnie informacji dotyczących wykonania zadania. Wykonawca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty lub inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego. Kontrola może być przeprowadzona zarówno w siedzibie Wykonawcy jak i w miejscu realizacji projektu. Wykonanie przedmiotu umowy nastąpi w okresie od dnia podpisania umowy do dnia r. 5

5 1. Za wykonywanie przedmiotu umowy określonego w 1 Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w wysokości Zadanie nr 1 (dla 2 grup = 20 osób we Wrocławiu) 6 Brutto: zł., słownie..zł. (w przypadku składania oferty przez osobę fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej kwota brutto zawierać będzie również pochodne od płacy (opłacane przez Zamawiającego). co stanowi że: szczegółowa kalkulacja ceny wynosi: zł brutto, za 1 godzinę kursu, zł. brutto/1 godz. x 5 godz. =. zł. brutto /1 uczest. 20 osób x..zł. / 1 uczestnika. =..zł brutto WARTOŚĆ BRUTTO zł Zadanie nr 2 (dla 3 grup=30 osób w Wałbrzychu) Brutto: zł., słownie..zł. (w przypadku składania oferty przez osobę fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej kwota brutto zawierać będzie również pochodne od płacy (opłacane przez Zamawiającego). co stanowi że: szczegółowa kalkulacja ceny wynosi: zł brutto, za 1 godzinę kursu, zł. brutto/1 godz. x 5 godz. =. zł. brutto /1 uczest. 30 osób x..zł. / 1 uczestnika. =..zł brutto WARTOŚĆ BRUTTO zł Zadanie nr 3 (dla 3 grup=30 osób w Legnicy) Brutto: zł., słownie..zł. (w przypadku składania oferty przez osobę fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej kwota brutto zawierać będzie również pochodne od płacy (opłacane przez Zamawiającego). co stanowi że: szczegółowa kalkulacja ceny wynosi: zł brutto, za 1 godzinę kursu, zł. brutto/1 godz. x 5 godz. =. zł. brutto /1 uczest. 30 osób x..zł. / 1 uczestnika. =..zł brutto WARTOŚĆ BRUTTO zł

6 2. Wynagrodzenie współfinansowane jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Wypłata wynagrodzenia nastąpi po przyjęciu przez Zamawiającego szczegółowego rozliczenia wykonanego zadania, (oznaczonego zgodnie z Wytycznymi dotyczącymi oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki), najpóźniej do dnia, na podstawie: - oryginałów imiennych list obecności, potwierdzonych własnoręcznym podpisem uczestników zajęć, - konspektu zajęć (zatwierdzonego przez koordynatora terenowego) - ankiety ewaluacyjne przeprowadzone na koniec zajęć, - harmonogramu zajęć z uwzględnieniem ilości godzin, - oryginału dziennika zajęć (zawierającego m. in. ewidencję obecności uczestników na zajęciach), - dokumentacji zdjęciowej z zajęć, po ich zakończeniu tj. min.2 opisane zdjęcia w formie papierowej, - indywidualnej kodowanej opinii o uczestnikach, biorących udział w zajęciach. 4. Płatność nastąpi przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy, w terminie 30 dni od daty otrzymania poprawnego rachunku, przy czym 85% wartości zamówienia opłacone zostanie z rachunku bankowego Ministerstwa Finansów realizowanego przez Bank Gospodarstwa Krajowego, a pozostałe 15% z rachunku bankowego Zamawiającego. 5. Z przyczyn niezależnych od Zamawiającego, w przypadku opóźnienia przekazania środków finansowych z Europejskiego Funduszu Społecznego, Zamawiający zastrzega możliwość zapłaty w terminie późniejszym W przypadku niewykonania przedmiotu umowy określonego w 1 w terminie podanym w 5 lub wykonania go wadliwie lub w sposób nienależyty Zamawiający ma prawo do natychmiastowego rozwiązania umowy bez wypłaty wynagrodzenia. 2. Po rozwiązaniu umowy Wykonawca jest zobowiązany do niezwłocznego wydania Zamawiającemu wszelkich posiadanych przez siebie dokumentów związanych z wykonywaniem przedmiotowej umowy, a także innych rzeczy, w których posiadanie wszedł podczas wykonywania zlecenia. 3. Na każde żądanie Zamawiającego Wykonawca zobowiązany jest udostępnić lub wydać wszelkie dokumenty związane z wykonywaniem przedmiotowej umowy. 8 Strony zgodnie stwierdzają, że świadczenia określone w niniejszej umowie wyczerpują całkowicie zobowiązania Zamawiającego wobec Wykonawcy z tytułu pełnionych przez niego czynności objętych niniejszą umową. Wszystkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu, pod rygorem nieważności. 9 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron Ewentualne spory, po wyczerpaniu trybu polubownego rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. WYKONAWCA. ZAMAWIAJĄCY

7 Umowa jest realizowana w ramach projektu Nowe Perspektywy współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Nr um. z dn r. Kwota kwalifikowana wynosi zł. w tym: 1)..stanowi dofinansowanie ze środków EFS 2)..stanowi Krajowy Wkład Publiczny Zad. Nr, podzadanie nr..., nazwa RACHUNEK z dnia. Za zleconą pracę wykonaną przez Na podstawie umowy zlecenia Zawartej z firmą DWK OHP z dnia 1. WYNAGRODZENIE BRUTTO: 2. KOSZT UZYSKANIA PRZYCHODU: (poz.1 poz.4 )x20% 3.DOCHÓD: (poz.1 poz.2) 4.SKŁADKA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO (a+b+c) a) emerytalna (poz.1x 9,76) b) rentowa (poz.1x 1,50) c) chorobowa (poz.1x 2,45) 5.PODSTAWA OPODATKOWANIA: (poz.3 poz.4) z zaokrągleniem do pełnych złotych 6.PODATEK DOCHODOWY BEZ ULGI ZDROWOTNEJ (poz.5x18%) 7.SKŁADKA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (poz.1 poz.4)x 9% 8.ULGA ZDROWOTNA W PODATKU DOCHODOWYCH (poz.1 poz.4) x 7,75% 9.ZALICZKA NA PODATEK DOCHODOWY (poz.6 poz.8) zaokrąglona do pełnych złotych 10.KWOTA DO WPŁATY NETTO (poz.1 poz.4.- poz.7 poz.9) KWOTĘ ZŁ SŁOWNIE ZŁ Zatwierdzam wykonanie pracy zgodnie z umową i akceptuję do wypłaty Wypłacono.. Nazwa i nr konta bankowego na które proszę przelać wynagrodzenie:.